SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKes CIREBON
DEPKES RI NO. KS.02.1.5.1358
SK. MENDIKNAS RI. 103/D/0/2001
TERAKREDITASI BAN-PT
Kampus : Jl. Brigjend Dharsono No. 12 B Cirebon
Telp/Fax. (0231) 247852 E-mail : STIKes_2005@yahoo.com
Website : http// : www.yasri.co.id
PERNYATAAN PERSETUJUAN

Mahasiswa Program Studi Kesehatan Masyarakat Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Cirebon yang saya bombing dalam pembuatan laporan Praktek Kesehatan Masyarakat :

Nama : ……………………………………………………
NIM : ……………………………………………………
Judul Laporan PKM : ……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

Bahwa laporan Praktek Kesehatan Masyarakatnya telah selesai dan siap diseminarkan.

Cirebon,………………………2008
Pembimbing

(…………………………………..)
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKes CIREBON
DEPKES RI NO. KS.02.1.5.1358
SK. MENDIKNAS RI. 103/D/0/2001
TERAKREDITASI BAN-PT
Kampus : Jl. Brigjend Dharsono No. 12 B Cirebon
Telp/Fax. (0231) 247852 E-mail : STIKes_2005@yahoo.com
Website : http// : www.yasri.co.id
KARTU KEGIATAN BIMBINGAN
PRAKTEK KESEHATAN MASYARAKAT
PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT
STIKes CIREBON T.A. 2007/2008

Nama : Am dad
NIM : 4102.0206.B2.006
Pembimbing Akademik : Suzana Indragiri, SKM

Tahap kegiatan yang Paraf

Tanggal Saran
Dibicarakan Pembimbing
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKes CIREBON
DEPKES RI NO. KS.02.1.5.1358
SK. MENDIKNAS RI. 103/D/0/2001
TERAKREDITASI BAN-PT
Kampus : Jl. Brigjend Dharsono No. 12 B Cirebon
Telp/Fax. (0231) 247852 E-mail : STIKes_2005@yahoo.com
Website : http// : www.yasri.co.id
KARTU KEGIATAN BIMBINGAN
PRAKTEK KESEHATAN MASYARAKAT
PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT
STIKes CIREBON T.A. 2007/2008

Nama : Am dad
NIM : 4102.0206.B2.006
Pembimbing Lapangan : H. Anang Yuwana, SKM. MS

Tahap kegiatan yang Paraf

Tanggal Saran
Dibicarakan Pembimbing
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKes CIREBON
DEPKES RI NO. KS.02.1.5.1358
SK. MENDIKNAS RI. 103/D/0/2001
TERAKREDITASI BAN-PT
Kampus : Jl. Brigjend Dharsono No. 12 B Cirebon
Telp/Fax. (0231) 247852 E-mail : STIKes_2005@yahoo.com
Website : http// : www.yasri.co.id
SURAT KESEDIAAN
PEMBIMBING LAPANGAN
PRAKTEK KESEHATAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………..
Tempat/Tanggal lahir : ……………………………………………………..
……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………..
Pangkat Golongan : ……………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi dosen Pembimbing Lapangan Praktek Kesehatan
Masyarakat Program Studi Kesehatan Masyarakat Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Cirebon.

Cirebon,…………………………2008
Pembuat Pernyataan

(……………………………………..)
 PERNYATAAN PERSETUJUAN

Laporan Praktek Kesehatan Masyarakat ini telah disetujui oleh

Pembimbing akademik dan pembimbing lapangan
Praktek Kesehatan Masyarakat
Program Sarjana Kesehatan Masyarakat (S 1)
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Cirebon

Cirebon, April 2008

Pembimbing Akademik

Suzana Indragiri, SKM

Pembimbing Lapangan
Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

H. Anang Yuwana, SKM, MS