Pelaksanaan Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan Melalui Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120
Telepon : (021) 724 5517 - 7279 7302 Faksimile : (021) 7279 7508
Laman (Website) : www.bppsdmk.depkes.go.id
Nomor : DP.01.01/1/4040/2021 08 September 2021

Lampiran : satu berkas
Hal : Pelaksanaan Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan Melalui
Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL)
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota di seluruh Indonesia
Sesuai dengan surat dari Direktur Pendidikan Tinggi Vokasi dan Profesi Kementerian Pendidikan,
Kebudayaan, Riset, dan Teknologi Nomor 2064/D3/PL.02.00/2021 Tanggal 30 Juli 2021 hal
Penetapan Perguruan Tinggi Penyelenggara Pendidikan Tenaga Kesehatan melalui RPL (terlampir),
dengan ini kami sampaikan bahwa hal-hal sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan Melalui

Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL) diatur di dalam Petunjuk Teknis (terlampir).
2. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan Provinsi dalam
melakukan identifikasi, pengumpulan, dan validasi data tenaga kesehatan dengan pendidikan
dibawah Diploma III.
3. Dinas Kesehatan Provinsi melakukan rekapitulasi calon peserta yang sudah divalidasi dengan
berkoordinasi dengan Perguruan Tinggi Penyelenggara.
4. Dinas Kesehatan Provinsi melakukan pembinaan dan pengawasan pada pelaksanaan Program
Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan Melalui Rekognisi Pembelajaran
Lampau (RPL).
Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Kepala Pusat Pendidikan Sumber

Daya Manusia Kesehatan,
*ttd*
Dr. Sugiyanto, M.App.Sc

NIP 196607221989031002
Tembusan :
1. Plt. Kepala Badan PPSDM Kesehatan
2. Kepala Badan Kepegawaian Daerah di seluruh Indonesia
Dokumen ini ditandatangani secara elektronik melalui Aplikasi TNDE menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE. (1/1)
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT atas rahmat dan karuniaNya sehingga Petunjuk
Teknis Penyelenggaraan Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan
Melalui Rekognisi Pembelajaran Lampau telah dapat diterbitkan.
Salah satu upaya yang dilakukan pemerintah sebagaimana diatur dalam Pasal 9 Undang-
Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan adalah dengan menetapkan
kualifikasi minimum, yakni Diploma III bagi tenaga kesehatan kecuali tenaga medis. Menurut
data dari Badan Kepegawaian Negara, sampai dengan bulan April 2015 masih terdapat sekitar
74.601 tenaga kesehatan yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan yang masih memiliki
kualifikasi pendidikan setara Jenjang Pendidikan Menengah dan Diploma I. Pemerintah dalam
hal ini Kementerian Kesehatan telah merumuskan upaya untuk mengatasi kondisi tersebut,
yakni dengan mengembangkan Program Peningkatan Kompetensi dan Kualifikasi Tenaga
Kesehatan dari Jenjang di Bawah Diploma III ke Jenjang Diploma III.
Petunjuk Teknis ini disusun sebagai acuan bagi Kementerian Kesehatan, Pemerintah Daerah
Provinsi/Kab/Kota, Badan Kepegawaian Daerah, Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota, Unit
Utama Kementerian Kesehatan, Lembaga TNI/Polri Bidang Pendidikan Kesehatan, Rumah
Sakit Umum Pusat/Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi/Kab/ Kota, Perguruan Tinggi
Penyelenggara dan instansi terkait lainnya dalam penyelenggaraan Program Peningkatan
Pendidikan bagi Tenaga Kesehatan melalui Rekognisi Pembelajaran Lampau.
Ucapan terima kasih disampaikan kepada semua pihak yang terlibat dalam penyusunan
Petunjuk Teknis ini.
Jakarta, Agustus 2021
i
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .................................................................................................................. i

DAFTAR ISI .............................................................................................................................. ii
DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................................................... iv
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................................ 1
A. Latar Belakang ................................................................................................................. 1
B. Tujuan.............................................................................................................................. 2
C. Definisi Operasional ......................................................................................................... 2
D. Dasar Hukum ................................................................................................................... 2
E. Sasaran ........................................................................................................................... 3
F. Ruang Lingkup................................................................................................................. 4
BAB II PENERIMAAN PESERTA PROGRAM PENINGKATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN
TENAGA KESEHATAN MELALUI RPL ................................................................................... 5
A. Persyaratan Peserta Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan
melalui RPL ........................................................................................................................... 5
1. Persyaratan Umum ..................................................................................................... 5
2. Persyaratan Khusus.................................................................................................... 5
B. Mekanisme Pendaftaran dan Pelaporan Calon Peserta Program Peningkatan Kualifikasi
Pendidikan Tenaga Kesehatan melalui RPL .......................................................................... 6
C. Mekanisme Penerimaan dan Penetapan Peserta Program Peningkatan Kualifikasi
Pendidikan Tenaga Kesehatan melalui RPL .......................................................................... 6
BAB III PENYELENGGARAAN PROGRAM PENINGKATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN
TENAGA KESEHATAN MELALUI RPL ................................................................................... 8
A. Institusi Penyelenggara Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan
melalui RPL ........................................................................................................................... 8
B. Jenis Pendidikan Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan
melalui RPL ........................................................................................................................... 8
C. Jangka Waktu Pendidikan Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga
Kesehatan melalui RPL ......................................................................................................... 8
D. Proses Pendidikan Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan
melalui RPL ........................................................................................................................... 9
E. Perpanjangan Waktu ....................................................................................................... 9
F. Pasca Pendidikan ............................................................................................................ 9
G. Pembiayaan ................................................................................................................... 10
BAB IV PEMBINAAN DAN PENGAWASAN .......................................................................... 11
Peran Pusat Pendidikan SDM Kesehatan ........................................................................... 11
ii
A. Monitoring dan Evaluasi ................................................................................................. 11
B. Pengendalian dan Pelaporan ......................................................................................... 11
BAB V PENUTUP ................................................................................................................... 13
iii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Mekanisme Penyelenggaraan Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan

Tenaga Kesehatan melalui RPL .......................................................................................................... 14
Lampiran 2. Format Rekap Usulan Calon Peserta Program Peningkatan Pendidikan melalui
RPL Faskes/AIP/OP/KL/Lembaga TNI/Polri ...................................................................................... 15
Lampiran 3. Format Usulan Calon Peserta Program Peningkatan Pendidikan melalui RPL dari
Faskes/AIP/OP/KL/Lembaga TNI/Polri TNI/Polri .............................................................................. 16
Lampiran 4. Format Usulan Calon Peserta Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan
melalui RPL Tahun 2021 dan Institusi/Universitas yang Dituju ..................................................... 17
Lampiran 5. Informasi Untuk Calon Peserta Program Peningkatan Pendidikan melalui RPL ... 18
Lampiran 6. Aplikasi Formulir RPL ...................................................................................................... 26
Lampiran 7. Formulir Asesmen Mandiri RPL ..................................................................................... 29
Lampiran 8. Format Surat Izin Belajar dari Pembina Kepegawaian .............................................. 30
Lampiran 9. Surat Pernyataan Calon Peserta .................................................................................. 31
Lampiran 10. Daftar Riwayat Hidup .................................................................................................... 32
iv
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pembangunan kesehatan adalah upaya yang dilaksanakan oleh semua komponen bangsa
yang sesuai dengan UU No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan yang bertujuan untuk
meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar
terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. Berbagai indikator
kesehatan masyarakat telah menunjukan terjadinya peningkatan derajat kesehatan
masyarakat Indonesia yang signifikan. Indikator tersebut antara lain adalah terjadinya
peningkatan umur harapan hidup, terjadinya penurunan angka kematian ibu melahirkan,
terjadinya penurunan angka kematian bayi dan balita serta terjadinya penurunan prevalensi
gizi kurang pada anak balita.
Pencapaian tersebut tidak lepas dari ketersediaan sumber daya yang memadai untuk
melaksanakan berbagai program pembangunan kesehatan, antara lain sumber daya
manusia kesehatan yang terdiri dari tenaga kesehatan. Tenaga kesehatan merupakan unsur
utama yang mendukung subsistem kesehatan lainnya.
Untuk menjawab tuntutan dan kebutuhan masyarakat serta mengantisipasi perkembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi, Pemerintah kemudian menetapkan bahwa tenaga
kesehatan adalah tenaga yang memiliki jenjang pendidikan minimum Diploma III. Hal
tersebut dituangkan dalam UU Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga kesehatan pasal 9
yang menyatakan bahwa Tenaga kesehatan harus memiliki kualifikasi minimum Diploma
Tiga kecuali tenaga medis. Sementara itu, harus diakui bahwa di lapangan saat ini masih
banyak tenaga yang bekerja di unit pelayanan, khususnya didaerah terpencil, tertinggal serta
perbatasan dan kepulauan (DTPK), yang memiliki jenjang pendidikan menengah (JPM) dan
jenjang pendidikan Diploma I (JPT D1), yang belum memperoleh kesempatan untuk
melanjutkan pendidikan formal sesuai profesinya karena berbagai kendala padahal mereka
telah memiliki pengalaman bekerja cukup lama, memiliki kompetensi yang diperoleh melalui
pelatihan, kursus, dan pendidikan non-formal lainnya.
Pada periode tahun 2017 sampai dengan 2020, Kementerian Kesehatan bekerjasama
dengan Kementerian Ristek Dikti telah mengembangkan Program Percepatan Peningkatan
Kualifikasi Tenaga Kesehatan melalui Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL) dengan
melibatkan 471 Program Studi pada Perguruan Tinggi Negeri dan Swasta yang ditunjuk
sebagai penyelenggara RPL berdasarkan Keputusan Menteri Riset, Teknologi dan
Pendidikan Tinggi Republik Indonesia, Nomor 113/M/KPT/2017 Tahun 2017, dan Nomor
181/M/KPT/2018 tentang Perguruan Tinggi Penyelenggara Percepatan Pendidikan Tenaga
Kesehatan melalui Rekognisi Pembelajaran Lampau. Dalam program tersebut, dilakukan
pengakuan capaian pembelajaran tenaga kesehatan dalam jabatan selama melaksanakan
tugasnya yang diperoleh dari pendidikan nonformal, informal, dan atau pengalaman kerja ke
dalam pendidikan formal jenjang kualifikasi Diploma Tiga. Dengan pengakuan capaian
pembelajaran ini, maka tenaga kesehatan dalam jabatan dapat melanjutkan pendidikannya
ke jenjang kualifikasi Diploma Tiga tanpa perlu mengikuti semua mata kuliah dalam jenjang
kualifikasi tersebut.
Tenaga kesehatan yang telah ditingkatkan kualifikasinya melalui Program Percepatan
Pendidikan Tenaga Kesehatan sampai dengan tahun 2020 berjumlah 34.628 orang. Namun
demikian, sampai dengan saat ini masih terdapat tenaga kesehatan yang masih bekerja dan
telah memiliki pengalaman selama beberapa tahun di beberapa fasilitas kesehatan tidak lagi
Juknis Penyelenggaraan RPL 2021 1

memenuhi syarat untuk bekerja sebagai tenaga kesehatan karena kualifikasinya belum
memenuhi syarat sebagai tenaga kesehatan (belum memiliki kualifikasi Diploma Tiga).
Selain itu, terdapat usulan dari Dinas Kesehatan, Organisasi Profesi, Asosiasi Institusi
Pendidikan, serta masyarakat untuk dapat mengikuti RPL.
Mengingat hal tersebut, Kementerian Kesehatan berencana untuk melanjutkan program
tersebut dengan melibatkan beberapa Perguruan Tinggi sebagai penyelenggara. Dengan
mengacu kepada peraturan perundangan yang berlaku maka untuk program lanjutan ini
perlu dibuat suatu pedoman, yaitu “Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Program
Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan melalui Rekognisi
Pembelajaran Lampau (RPL)” sebagai acuan untuk penyelenggaraannya.
B. Tujuan
Tujuan disusunnya petunjuk teknis Penyelenggaraan Pendidikan Tenaga Kesehatan melalui
RPL adalah sebagai acuan penyelenggaraan bagi pengelola di tingkat pusat, provinsi dan
kabupaten/kota serta unit pelaksana teknisnya dalam rangka peningkatan kompetensi dan
kualifikasi pendidikan tenaga kesehatan dari pendidikan Jenjang Pendidikan Menengah
(JPM) dan Jenjang Pendidikan Tinggi Diploma I (JPT-DI) ke Jenjang Diploma III.
C. Definisi Operasional
1. Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan melalui RPL ini adalah
kelanjutan dari Program Percepatan Peningkatan Kualifikasi Tenaga Kesehatan melalui
RPL dalam rangka meningkatkan kualifikasi pendidikan tenaga kesehatan melalui RPL
dari jenjang pendidikan menengah (JPM) dan Diploma I ke Diploma III.
2. Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan
serta memiliki pengetahuan dan/atau keterampilan melalui pendidikan dibidang
kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya
kesehatan.
3. Rekognisi Pembelajaran Lampau, yang selanjutnya disingkat RPL adalah pengakuan
atas capaian pembelajaran seseorang yang diperoleh dari pendidikan formal, non formal,
informal, dan /atau pengalaman kerja ke dalam pendidikan formal.
4. Perguruan Tinggi Penyelenggara Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga
Kesehatan melalui RPL adalah institusi pendidikan tinggi bidang kesehatan yang
ditetapkan oleh Keputusan Menteri Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi Nomor
113/M/KPT/2017 dan Nomor 181/M/KPT/2018 tentang Perguruan Tinggi Penyelenggara
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan Melalui Rekognisi Pembelajaran
Lampau, atau izin penyelenggaraan RPL dari Ditjen Vokasi Kemdikbud Ristek, atau
Perguruan Tinggi Kesehatan Negeri atau Swasta yang telah memenuhi persyaratan
penyelenggara RPL sesuai dengan Permenristekdikti nomor 26 tahun 2016.
5. Kepala Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan,
yang selanjutnya disebut Kepala Badan adalah Eselon I dilingkungan Kementerian
Kesehatan yang tugas dan tanggung jawabnya di bidang pengembangan dan
pemberdayaan sumber daya manusia kesehatan.
D. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembar Negara Nomor 5063);

2. Undang-Undang Nomor 12 tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5336);
3. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5494);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 74, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5135);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64/MENKES/PER/VIII/2015 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 1508);
7. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan
Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 41 Tahun 2016 tentang Program Peningkatan
Kompetensi dan Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan dari Pendidikan Jenjang
Pendidikan Menengah (JPM) dan Jenjang Pendidikan Tinggi Diploma I (JPT-DI) ke
Jenjang Diploma III;
9. Peraturan Menteri Ristek Dikti Nomor 26 Tahun 2016 tentang Rekognisi Pembelajaran
Lampau;
10. Keputusan Menteri Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi Nomor 113/M/KPT/2017
tentang Perguruan Tinggi Penyelenggara Program Percepatan Pendidikan Tenaga
Kesehatan Melalui Rekognisi Pembelajaran Lampau;
11. Keputusan Menteri Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi Nomor 181/M/KPT/2018
tentang Perguruan Tinggi Penyelenggara Program Percepatan Pendidikan Tenaga
Kesehatan Melalui Rekognisi Pembelajaran Lampau;
12. Keputusan Direktur Jenderal Pembelajaran dan Kemahasiswaan Kemeristek Dikti
Nomor 123/B/SK/2017 tentang Pedoman Tata Cara Penyelenggaraan Rekognisi
Pembelajaran Lampau.
E. Sasaran
Sasaran dalam petunjuk teknis ini adalah:
1. Pemerintah Daerah Provinsi/Kab/Kota;
2. Badan Kepegawaian Daerah;
3. Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota;
4. Unit Utama Kementerian Kesehatan;
5. Dinas Kesehatan Mabesal TNI AD/TNI AU/TNI AL dan Lembaga Pendidikan Polri;
6. Rumah Sakit Umum Pusat/Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi/Kab/ Kota;
7. Perguruan Tinggi Penyelenggara Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga
Kesehatan melalui RPL;
8. Instansi terkait lainnya.

F. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Petunjuk Teknis ini meliputi kebijakan, penerimaan peserta,
penyelenggaraan, hak dan kewajiban, pembiayaan, pengelolaan, pembinaan dan
pengawasan Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan melalui RPL.

BAB II
PENERIMAAN PESERTA
PROGRAM PENINGKATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN TENAGA KESEHATAN
MELALUI RPL
Proses penerimaan peserta Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan

melalui RPL meliputi persyaratan peserta, mekanisme pendaftaran, dan mekanisme penetapan
calon peserta.
A. Persyaratan Peserta Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan

melalui RPL
Persyaratan peserta Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan
melalui RPL terdiri dari persyaratan umum dan khusus.
1. Persyaratan Umum
a. Lulusan jenjang pendidikan menengah atau Diploma I Bidang Kesehatan;
b. Telah menjalankan pekerjaan keprofesiannya di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
paling sedikit 5 (lima) tahun pada saat dilakukan asesmen RPL;
c. Tenaga kesehatan yang bekerja di pelayanan kesehatan sesuai dengan profesinya
dengan kualifikasi pendidikan paling rendah:
1) Dipoma I Kebidanan bagi bidan;
2) Sekolah Menengah Farmasi (SMF) bagi tenaga teknis kefarmasian;
3) Sekolah Perawat Kesehatan (SPK) bagi perawat;
4) Sekolah Pengatur Rawat Gigi (SPRG) bagi terapi gigi dan mulut;
5) Sekolah Menengah Analis Kesehatan (SMAK) bagi ahli teknik laboratorium
medik;
6) Sekolah Pembantu Ahli Gizi (SPAG) bagi ahli Gizi;
7) Sekolah Pembantu Penilik Hygiene (SPPH) bagi sanitarian;
8) Sekolah Menengah Atas (SMA) atau sederajat yang telah mendapatkan pelatihan
rekam medis yang diakui oleh Organisasi Profesinya bagi perekam medis dan
informasi kesehatan;
9) Diploma Satu teknisi transfusi darah bagi teknisi pelayanan darah.
2. Persyaratan Khusus
Selain kriteria tersebut di atas, tenaga kesehatan yang mengikuti Program Peningkatan
Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan melalui RPL harus memenuhi persyaratan
administratif sebagai berikut :
a. Melampirkan surat izin belajar dari pejabat pembina kepegawaian untuk Pegawai
Negeri Sipil (PNS), atau pimpinan institusi/Lembaga tempat kerja;
b. Surat keterangan bekerja di fasyankes dan/atau pernah memiliki STR;
c. Melampirkan surat pernyataan kesediaan mengabdi di tempat tugas setelah selesai
pendidikan, dan diketahui pimpinan instansi;
d. Mendaftarkan pada program s t udi sesuai dengan profesi di pelayanan kesehatan;
e. Melampirkan ijazah terakhir;
f. Mengisi formulir pendaftaran yang telah disediakan oleh masing masing Perguruan
Tinggi penyelenggara..

B. Mekanisme Pendaftaran dan Pelaporan Calon Peserta Program Peningkatan
Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan melalui RPL
1. Calon Peserta
Mekanisme pendaftaran dan pelaporan calon peserta Program Peningkatan Kualifikasi
Pendidikan Tenaga Kesehatan melalui RPL dilaksanakan sebagai berikut:
a. Peserta mengajukan permohonan izin belajar kepada pimpinan unit kerja/organisasi
atau fasyankes sesuai dengan ketentuan dan persyaratan yang ditentukan oleh
masing-masing unit kerja/organisasi atau fasyankes.
b. Peserta yang telah memperoleh izin, mengajukan pendaftaran untuk mengikuti
Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan melalui RPL ke
Perguruan Tinggi penyelenggara sebagaimana yang tercantum dalam daftar
terlampir dan melaporkan kepada Dinas Kesehatan Kab/Kota/Provinsi setempat.
2. Dinas Kesehatan
a. Melakukan identifikasi, pengumpulan dan validasi data tenaga kesehatan dengan
pendidikan dibawah Diploma III
b. Melakukan rekapitulasi calon peserta yang sudah divalidasi
c. Mengajukan data jumlah calon peserta kepada Perguruan Tinggi Penyelenggara
3. Perguruan Tinggi Penyelenggara
a. Persyaratan untuk pendaftaran selain yang ditentukan pada butir A diatas, ditentukan
oleh masing-masing Perguruan Tinggi penyelenggara.
b. Perguruan Tinggi penyelenggara melaporkan daftar calon peserta yang telah
memenuhi syarat dan telah ditetapkan oleh pimpinan Perguruan Tinggi kepada
Kepala Badan PPSDM Kesehatan c.q Kepala Pusat Pendidikan SDM Kesehatan
untuk mendapatkan konfirmasi
C. Mekanisme Penerimaan dan Penetapan Peserta Program Peningkatan Kualifikasi

Pendidikan Tenaga Kesehatan melalui RPL
Proses penerimaan dan penetapan peserta Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan
Tenaga Kesehatan melalui RPL dilakukan dengan mekanisme sebagai berikut :
1) PT penyelenggara setelah mendapatkan konfirmasi dari Kepala Pusat Pendidikan SDM
Kesehatan, melakukan pemanggilan calon peserta sesuai data yang sudah dikirimkan
ke BPPSDMK c.q Kepala Pusat Pendidikan SDM Kesehatan untuk mengikuti penjelasan
dan proses penilaian RPL;
2) Calon peserta melakukan pendaftaran ulang dengan mengisi formulir dan melengkapi
dokumen untuk pelaksanaan RPL sebagai berikut:
a. Mengisi formulir aplikasi RPL
b. Mengisi formulir evaluasi diri
c. Melengkapi dokumen pendukung sebagai bukti bahwa pelamar telah memiliki
capaian pembelajaran, sebagian atau seluruhnya sesuai dengan kualifikasi Diploma
Tiga.
d. Jenis dokumen bukti pendukung yang diperlukan untuk mengajukan aplikasi RPL
terdiri dari:
a) Untuk Rekognisi dari Capaian Pembelajaran Formal sebelumnya
Yaitu untuk calon mahasiswa yang mengajukan rekognisi untuk Capaian
Pembelajaran sebelumnya dari pendidikan formal, lulusan diploma satu atau
pernah mengikuti kuliah di Perguruan Tinggi, tetapi tidak selesai/putus kuliah
dapat mengajukan bukti berupa Ijazah dan/atau Transkrip Nilai dari Mata Kuliah
yang pernah ditempuh di jenjang Pendidikan Tinggi sebelumnya;

b) Untuk Rekognisi dari Capaian Pembelajaran Nonformal, Informal dan
Pengalaman Kerja
Yaitu untuk calon mahasiswa yang mengajukan rekognsi Capaian Pembelajaran
yang diperoleh secara nonformal, informal dan pengalaman kerja dalam
kehidupannya sehari hari, dapat mengajukan bukti berupa:
 Daftar Riwayat Hidup/Pekerjaan dengan rincian tugas yang dilakukan;
 Sertifikat Kompetensi;
 Sertifikat pengoperasian/lisensi yang dimiliki (misalnya, operator forklift,
crane,dsb.);
 Dokumentasi pekerjaan yang pernah dilakukan (foto/video/produk/hasil tes,
dll);
 Buku harian/catatan harian pekerjaan yang dilakukan di tempat kerja;
 Lembar tugas / lembar kerja ketika bekerja di perusahaan;
 Dokumen analisis/perancangan (parsial atau lengkap) ketika bekerja di
perusahaan;
 Logbook (Buku Catatan pekerjaan);
 Sertifikat Pelatihan disertai dengan uraian materi pelatihan dan lamanya
pelatihan;
 Keanggotaan asosiasi profesi yang relevan;
 Referensi / surat keterangan/ laporan verifikasi pihak ketiga dari pemberi
kerja / supervisor;
 Penghargaan dari industri;
 Penilaian kinerja dari perusahaan; dan
 Dokumen lainnya yang relevan yang membuktikan bahwa calon telah
memiliki pengalaman/keahlian/pengetahuan tertentu yang relevan dengan
standar capaian pembelajaran/kompetensi yang diharapkan.
3) Calon peserta mengembalikan formulir dan kelengkapan dokumen pendukung ke PT
penyelenggara paling lambat 2 (dua) minggu setelah penjelasan proses penilaian RPL
4) PT penyelenggara melakukan asesmen RPL sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
kepada calon;
5) PT penyelenggara menetapkan hasil asesmen RPL;
6) PT penyelenggara menetapkan Surat Keputusan (SK) Peserta Program Peningkatan
Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan melalui RPL berdasarkan hasil asesmen RPL;
7) PT penyelenggara mengirimkan SK peserta Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan
Tenaga Kesehatan melalui RPL kepada Kepala Badan PPSDM Kesehatan c.q Kepala
Pusat Pendidikan SDM Kesehatan.
8) BPPSDMK mengkompilasi SK Peserta Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan
Tenaga Kesehatan melalui RPL;

BAB III
PENYELENGGARAAN
PROGRAM PENINGKATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN TENAGA KESEHATAN
MELALUI RPL
A. Institusi Penyelenggara Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga

Kesehatan melalui RPL
Penyelenggara Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan melalui
RPL adalah Perguruan Tinggi Kesehatan Negeri atau Swasta yang telah ditetapkan melalui
Keputusan Menteri Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi Nomor 113/M/KPT/2017 dan
Keputusan Menteri Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi Nomor 181/M/KPT/2018 tentang
Perguruan Tinggi Penyelenggara Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
Melalui Rekognisi Pembelajaran Lampau, atau izin penyelenggaraan RPL dari Ditjen Vokasi
Kemdikbud Ristek, atau Perguruan Tinggi Kesehatan Negeri atau Swasta yang telah
memenuhi persyaratan penyelenggara RPL sesuai dengan Permenristekdikti nomor 26
tahun 2016, serta Keputusan Direktur Jenderal Pembelajaran dan Mahasiswa nomor
123/B/SK/2017 tentang Pedoman Tata Cara Penyelenggaraan Rekognisi Pembelajaran
Lampau.
B. Jenis Pendidikan Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan

melalui RPL
Jenis pendidikan dalam Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan
melalui RPL terdiri dari 9 jenis pendidikan Diploma III Bidang Kesehatan yaitu :
a. Diploma III Keperawatan;
b. Diploma III Kebidanan;
c. Diploma III Farmasi;
d. Diploma III Kesehatan Gigi;
e. Diploma III Sanitasi;
f. Diploma III Gizi;
g. Diploma III Teknologi Laboratorium Medis;
h. Diploma III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan;
i. Diploma III Teknologi Bank Darah.
C. Jangka Waktu Pendidikan Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga

Jangka waktu pendidikan Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan
melalui RPL untuk semua Program Studi Diploma III Bidang Kesehatan paling singkat
ditempuh selama 1 (satu) semester. Lama studi untuk masing-masing peserta akan
bervariasi antara 1 (satu) semester sampai 4 (empat) semester tergantung pada jenis
pendidikan dan hasil asesmen RPL, dengan mengacu kepada Pedoman Kurikulum dan
Desain Pembelajaran Program Percepatan Pendidikan bagi Tenaga Kesehatan.
Peserta Program RPL diharapkan dapat menyelesaikan pendidikan selambat-lambatnya
2 (dua) tahun setelah jangka waktu yang harus ditempuh.

D. Proses Pendidikan Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan
melalui RPL
1. Peserta Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan melalui RPL
wajib mengikuti proses pendidikan yang ditetapkan oleh institusi pendidikan, dan
menyelesaikan pendidikan tepat waktu sesuai dengan masa studi yang telah ditentukan.
mengirimkan Kartu Hasil Studi (KHS) kepada Kepala Pusdik SDM kesehatan dan unit
teknis/institusi asal setiap 6 (enam) bulan sekali.
mengikuti kegiatan pembelajaran melalui 1:
a. Belajar mandiri, dengan menggunakan bahan ajar cetak dan bahan ajar non cetak.
b. Belajar terbimbing, melalui tutorial dan pembelajaran kolaboratif/ kelompok belajar.
c. Belajar praktik, meliputi praktik laboratorium dan praktik klinik di tempat kerja masing
masing atau di fasilitas pelayanan kesehatan terdekat dengan tempat kerja peserta.
Praktik laboratorium adalah serangkaian kegiatan yang memungkinkan peserta
menerapkan keterampilan atau mempraktekan kompetensi dengan menggunaan
phantoom, peralatan lain dan bahan praktikum yang diperlukan. Praktik klinik adalah
kegiatan praktek atau tindakan mandiri yang dilakukan peserta program secara
langsung kepada klien/pasien di rumah sakit, puskesmas atau fasyankes lainnya.
4. Penilaian hasil belajar peserta Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga
Kesehatan melalui RPL disesuaikan dengan peraturan akademik masing masing institusi
penyelenggara. Namun mengingat berbagai kendala yang akan dihadapi oleh peserta,
seperti, jarak geografis yang jauh antara tempat kerja dengan institusi penyelenggara
program, keterbatasan waktu yang dimiliki oleh para peserta karena pada umumnya
peserta adalah tenaga pelayan kesehatan yang dibutuhkan kehadirannya di tempat kerja
secara rutin, maka penilaian hasil belajar dapat dilakukan secara fleksibel di tempat kerja
atau di tempat lain yang sedapat mungkin tidak berjauhan dengan tempat kerja.
5. Uji Kompetensi.
Seluruh peserta program wajib mengikuti uji kompetensi. Uji kompetensi dilaksanakan
setelah peserta program menyelesaikan semua sks pada program studi . Ketentuan
mengenai uji kompetensi akan diatur lebih lanjut.
E. Perpanjangan Waktu
Peserta Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan melalui RPL yang
tidak dapat menyelesaikan pendidikan sesuai dengan masa studi yang ditetapkan pada butir
C karena sakit/alasan kesehatan atau alasan lainnya yang tidak bertentangan dengan
peraturan akademik Perguruan Tinggi penyelenggara , dapat mengusulkan perpanjangan
waktu paling lama 1 (satu) semester kepada Kepala Pusat Pendidikan SDM Kesehatan
melalui Pimpinan Perguruan Tinggi penyelenggara.
F. Pasca Pendidikan
Institusi pendidikan penyelenggara Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga
Kesehatan melalui RPL wajib melaporkan peserta program yang telah selesai mengikuti
1
Pada masa pandemi, kegiatan belajar dan mengajar disesuaikan dengan kebijakan PT penyelenggara dan kebijakan
Pemerintah.

pendidikan kepada Kepala Badan PPSDM Kesehatan dengan tembusan ke unit
utama/Dinas Kesehatan Provinsi/lembaga TNI/Polri, dengan melampirkan copy ijazah/surat
keterangan kelulusan dan transkrip yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
selambat-lambatnya 30 hari setelah pendidikan selesai (sesuai tanggal yang tercantum pada
ijazah).
G. Pembiayaan
Pembiayaan penyelenggaraan Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga
Kesehatan melalui RPL dibebankan kepada peserta program, instansi pengirim/sponsor,
atau sumber pembiayaan lain yang sah.

BAB IV
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Peran Pusat Pendidikan SDM Kesehatan

1. Melakukan koordinasi dengan institusi penyelenggara, unit utama, dinas kesehatan,
TNI/Polri, dan instansi terkait
2. Melakukan koordinasi dan sinkronisasi program dengan Kemendikbud Ristek.
3. Melakukan supervisi pelaksanaan Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga
Kesehatan melalui RPL, antara lain:
A. Monitoring dan Evaluasi

Menteri melalui Kepala BPPSDMK, dan pimpinan unit/instansi melakukan monitoring dan
evaluasi terhadap penyelenggaraan Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga
Kesehatan melalui RPL, yang dilaksanakan setiap semester.
1. Monitoring
Monitoring Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan melalui RPL
dilaksanakan oleh Badan PPSDMK c.q Pusdik SDM Kesehatan dan dapat
mengikutsertakan pimpinan unit/instansi pengusul.
Monitoring Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan melalui RPL
meliputi proses pengajuan usulan, seleksi administrasi, seleksi akademik.
Dalam melaksanakan monitoring di institusi pendidikan, perlu diperhatikan:
a. Hasil prestasi akademik peserta Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga
Kesehatan melalui RPL.
b. Dalam hal peserta memiliki Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) dibawah standar yang
ditetapkan institusi pendidikan, maka pimpinan unit/instansi pengusul wajib
memberikan teguran tertulis kepada peserta yang bersangkutan.
2. Evaluasi
Evaluasi terhadap penyelenggaraan Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan
Tenaga Kesehatan melalui RPL bertujuan:
a. Mengetahui keberhasilan penyelenggaraan Program Peningkatan Kualifikasi
Pendidikan Tenaga Kesehatan melalui RPL;
b. Mengetahui perkembangan akademik peserta Program Peningkatan Kualifikasi
Untuk dapat melakukan evaluasi tersebut diperlukan informasi:
a. Perkembangan kemajuan akademik peserta Program Peningkatan Kualifikasi
b. Ketepatan waktu peserta Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga
Kesehatan melalui RPL dalam menyelesaikan pendidikan;
B. Pengendalian dan Pelaporan

Agar penyelenggaraan Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan
melalui RPL lebih terarah, terpadu dan berkesinambungan, perlu dibuat mekanisme
pengendalian dan pelaporan sebagai bagian dari upaya monitoring dan evaluasi.
1. Pengendalian
a. Pengendalian penyelenggaraan Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan
Tenaga Kesehatan melalui RPL dilaksanakan oleh Pusdik SDM Kesehatan, yang

mencakup proses pengelolaan Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga
b. Pengendalian dilakukan secara berkala untuk mengetahui adanya permasalahan
terhadap penyelenggaraan Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga
c. Pengendalian dapat dilaksanakan antara lain dengan cara pengamatan langsung,
komunikasi formal dan informal, pemeriksaan laporan dan supervisi.
2. Pelaporan
Untuk menunjang kelancaran penyelenggaraan Program Peningkatan Kualifikasi
Pendidikan Tenaga Kesehatan melalui RPL, diperlukan laporan sebagai berikut:
a. PT Penyelenggara melaporkan SK penetapan peserta secara tertulis kepada Kepala
Pusat Pendidikan SDM Kesehatan
b. Laporan kemajuan akademik masing-masing peserta Program Peningkatan
Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan melalui RPL, disampaikan secara periodik
(tiap semester) oleh institusi pendidikan ke Pusdik SDM kesehatan dan penyandang
dana serta atasan langsung peserta Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan
Tenaga Kesehatan melalui RPL.
c. Laporan tentang keberhasilan penyelenggaraan Program Peningkatan Kualifikasi
Pendidikan Tenaga Kesehatan melalui RPL disampaikan secara berkala setiap tahun
oleh institusi penyelenggara pendidikan ke Pusdik SDM kesehatan.

BAB V
PENUTUP
Petunjuk teknis ini merupakan acuan dalam penyelenggaraan Program Peningkatan

Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan melalui RPL, diharapkan Program Peningkatan
Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan melalui RPL di lingkungan Kementerian Kesehatan
dapat dilaksanakan lebih tertata dengan memperhatikan segi efisiensi dan efektifitas proses
pelaksanaan guna pencapaian hasil yang optimal.
Pemahaman terhadap petunjuk teknis ini serta keterlibatan para pelaksana serta pihak terkait,
menjadi kunci utama keberhasilan dalam pengembangan Program Peningkatan Kualifikasi
Pendidikan Tenaga Kesehatan melalui RPL. Sehingga diharapkan jajaran pihak yang terkait
dapat memberikan kontribusi dalam operasional penyelenggara.

Lampiran 1. Mekanisme Penyelenggaraan Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan melalui RPL
Calon Peserta
Badan PPSDM Kesehatan: Calon peserta yang memiliki jenjang Calon peserta yang memiliki jenjang
Menentukan Perguruan Tinggi Penyelenggara dengan pendidikan tinggi (Diploma I) pendidikan menengah
berkoordinasi pada Direktorat Jenderal Vokasi,
Kemendikbud Ristek
Alih Kredit pengakuan CP pendidikan Asesmen dan Rekognisi pengakuan CP
formal melalui penilaian ekivalensi pendidikan non formal, informal, dan
Perguruan Tinggi Penyelenggara: (Program RPL) pengalaman kerja
Melaporkan daftar calon peserta yang telah
memenuhi syarat dan telah ditetapkan oleh pimpinan
Perguruan Tinggi kepada Kepala Badan PPSDM Perolehan kredit dan pembebasan
Kesehatan c.q Kepala Pusat Pendidikan SDM sebagian mata kuliah
Kesehatan
Proses pembelajaran di PT (1-2 Tahun)

Dinkes Kab/Kota/Provinsi:
 Melakukan identifikasi, pengumpulan dan validasi
data tenaga kesehatan dengan pendidikan
dibawah Diploma III
 Melakukan rekapitulasi calon peserta yang sudah
divalidasi Tidak
Lulus Lulus Ijazah
 Mengajukan data jumlah calon peserta kepada
Perguruan Tinggi Penyelenggara
14
Lampiran 2. Format Rekap Usulan Calon Peserta Program Peningkatan Pendidikan melalui RPL dari Faskes/AIP/OP/KL/Lembaga TNI/Polri
Jenis Tenaga yang Belum Diploma III (diisi dengan jumlah)

PROVINSI/ Perekam Teknisi
NO KAB/ Teknik
Asisten Perawat Medis Pelayanan
KOTA Perawat Bidan Sanitarian Lab Gizi Total
Apoteker Gigi dan Darah
Medik
Infokes
Jumlah Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi _______________,
_______________________
______
NIP. __________________
15
Lampiran 3. Format Usulan Calon Peserta Program Peningkatan Pendidikan melalui RPL dari Faskes/AIP/OP/KL/Lembaga TNI/Polri
TNI/Polri
PROVINSI/ UNIT TK.

KELOMPOK PENDIDIKAN LULUS MASA
NO KAB/ NAMA NIP GOL JK ORGANISASI PENDIDIKAN
JABATAN (2) AKHIR (4) TAHUN KERJA
KOTA (1) (3)
KET:
1 Unit Organisasi : RS, Puskesmas, Poskesdes, Labkesda, Dinas Kesehatan Kab/Kota, dll
Perawat, Perawat Gigi, Asistant Apoteker, Pranata Laboratorium Medik,

2 Kelompok Jabatan: Bidan, Nutrsionis, Epidemiolog Kesehatan, Fisioterapi, perekam medis, dll
3 Tk. Pendidikan: SLTA Kejurusan, Diploma I, Diploma II

D-I Bidan, SPK (Keperawatan), SMF (Farmasi), SMAK (TLM),
4 Pendidikan Akhir: DI Keperawatan, dll)
* Pada poin 1-4 dapat diiskan uraian seperti yang diatas (keterangan) atau lainnya yang
belum disebutkan pada contoh Mengetahui,
Provinsi _______________,
____________________________________
NIP. __________________
16
Lampiran 4. Format Usulan Calon Peserta Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan melalui RPL Tahun 2021 dan Institusi/Universitas
yang Dituju
FORMAT USULAN CALON PESERTA PROGRAM PENINGKATAN PENDIDIKAN MELALUI RPL

DINAS KESEHATAN PROVINSI……………………
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
UNIT KERJA MASA KERJA PENDIDIKAN INSTITUSI/UNIVERSITAS PROGRAM

NO NAMA NIP GOL ASAL TERAKHIR YANG DI TUJU STUDI KET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Mengetahui,
Provinsi _______________,
________________________________
NIP. __________________
17
Lampiran 5. Informasi Untuk Calon Peserta Program Peningkatan Pendidikan melalui RPL
INFORMASI UNTUK CALON PESERTA PROGRAM PENINGKATAN PENDIDIKAN

MELALUI REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)
I. Pendahuluan
Pendidikan tinggi diselenggarakan dengan prinsip satu kesatuan yang sistemik dengan
sistem terbuka dan multimakna. Dengan prinsip sistem terbuka ini maka kesempatan
peserta didik untuk melanjutkan pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi menjadi lebih
terbuka.
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2012 tentang Kerangka Kualifikasi
Nasional Indonesia dan Peraturan Menteri Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi
Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2016 Tentang Rekognisi Pembelajaran Lampau telah
memberikan akses yang lebih luas kepada masyarakat yang ingin melanjutkan pendidikan
ke perguruan tinggi melalui Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL).
Rekognisi Pembelajaran Lampau adalah proses pengakuan atas Capaian Pembelajaran
(CP) seseorang yang diperoleh melalui pendidikan formal atau nonformal atau informal,
dan/atau pengalaman kerja ke dalam pendidikan formal.
Pengakuan atas capaian pembelajaran ini bertujuan untuk:
1) Pengakuan capaian pembelajaran untuk pelanjutkan pendidikan formal
2) Pengakuan capaian pembelajaran untuk penyetaraan kualifikasi
Implementasi RPL di bidang peningkatan kualifikasi tenaga kesehatan adalah memberikan
kesempatan kepada tenaga kesehatan lulusan pendidikan jenjang menengah dan
pendidikan jenjang Diploma Satu yang sudah berpengalaman untuk meningkatkan
kualifikasinya menjadi kualifikasi Diploma Tiga sesuai dengan persyaratan kualifikasi
minimum tenaga kesehatan sebagaimana ditentukan dalam UU No, 36 tahun 2014 tentang
Tenaga kesehatan pasal 9.
Informasi berikut dimaksudkan untuk memberikan panduan kepada calon pelamar RPL
yang akan mengajukan RPL yang diselenggarakan oleh institusi pendidikan tinggi bidang
kesehatan yang memenuhi syarat sebagai penyelenggara RPL.
II. Mekanisme Penyelenggaraan RPL

Capaian pembelajaran atau pengetahuan dan keterampilan masa lampau yang dapat
diakui pada RPL untuk melanjutkan ke pendidikan formal dapat berasal dari capaian
pembelajaran yang diperoleh dari pendidikan formal pada Program Studi di Perguruan
Tinggi yang sama atau Perguruan tinggi lain atau capaian pembelajaran yang diperoleh
dari pendidikan non-formal, informal dan/atau dari pengalaman kerja.
Secara umum prosedur penyelenggaraan RPL, sebagaimana dilukiskan pada Gambar 1,
dimulai dari tahapan dimana calon memperoleh penjelasan dan arahan dari Perguruan
Tinggi penyelenggara melalui konsultasi dengan Tim Ad-hoc RPL yang dibentuk oleh
Perguruan Tinggi, kemudian dilanjutkan dengan pengajuan aplikasi oleh pelamar
dilengkapi dengan dokumen portofolio yang membuktikan klaim bahwa pelamar telah
memilik kompetensi, selanjutnya diikuti dengan evaluasi dan terakhir adalah keputusan
hasilnya.
Tahapan penyelenggaraan RPL adalah sebagai berikut:
Tahap 1: Menghubungi Koordinator RPL untuk mengidentifikasi ruang lingkup bidang studi
yang sesuai.
18
Calon peserta yang ingin mengajukan pengakuan capaian pembelajaran yang telah
diperolehnya dari pendidikan nonformal, informal dan/atau pengalaman kerja dapat
menghubungi perguruan tinggi secara langsung, melalui email atau telepon. Rincian
kontak Koordinator RPL pada perguruan tinggi penyelenggara RPL harus tersedia di situs
web perguruan tinggi. Calon peserta dapat menghubungi Koordinator RPL untuk
memperoleh informasi mengenai apa itu RPL, tata cara dan persyaratan mengikuti RPL
dan lain sebagainya yang perlu diketahui oleh calon peserta. Koordinator RPL membantu
calon peserta untuk mengidentifikasi beberapa opsi pilihan program studi yang sesuai
dengan capaian pembelajaran yang telah mereka peroleh dari pengalaman kerja, pelatihan
atau pendidikan nonformal dan informal lainnya.
Konsultasi
Aplikasi
Asesmen
Rekognisi
Gambar 1: Tahapan Penyelenggaraan RPL
Tahap 2: Menghubungi Penasihat RPL untuk mengidentifikasi program studi dan mata
kuliah yang akan diikuti.
Setelah calon peserta memahami panduan pelaksanaan RPL dan daftar mata kuliah yang
ditawarkan oleh program studi, mereka harus menerima penjelasan dari Penasihat RPL
agar dapat mengidentifikasi dengan baik program studi, jenjang kualifikasi, dan program
pembelajarannya, yang sesuai dengan capaian pembelajaran yang telah mereka peroleh
sebagai hasil dari pembelajaran sebelumnya di tempat kerja, atau lainnya. Calon peserta
harus dibantu oleh Penasihat RPL, untuk menentukan program studi dan mata kuliah mata
kuliah yang akan dilamar oleh calon peserta. Setelah identifikasi program studi dan mata
kuliah-mata kuliah yang capaian pembelajarannya diharapkan sesuai dengan capaian
pembelajaran yang yang telah diperoleh calon peserta, dan diharapkan dapat diakui, maka
Penasihat RPL akan menunjuk seorang Asesor, yang bidang keahliannya sesuai dengan
kompetensi/capaian pembelajaran yang diajukan oleh calon peserta.
19
Tahap 3: Menyiapkan Lamaran RPL
Calon peserta harus menyesuaikan capaian pembelajaran yang telah diidentifikasi, yang
diperolehnya di luar pendidikan formal dengan program studi yang ditawarkan perguruan
tinggi yang paling sesuai. Jumlah mata kuliah yang dapat diajukan oleh calon peserta akan
sangat bergantung pada ruang lingkup capaian pembelajaran sebelumnya yang telah
dimiliki oleh calon. Pada tahap ini, calon peserta harus mengisi formulir permohonan RPL
disertai dengan dokumen bukti pendukung dan mengirimkannya ke Penasihat RPL.
(Dalam mempersiapkan lamaran dan mengumpulkan semua bukti yang diperlukan
diperlukan waktu yang panjang, untuk menyiapkan aplikasi dan mendapatkan bukti.)
Disarankan calon peserta mempersiapkan lamaran secara menyeluruh, karena kualitas
dan kelengkapan bukti dapat menentukan evaluasi yang dilakukan oleh Asesor. Tidak ada
tenggat waktu formal kapan dan berapa lama diberikan kepada calon peserta untuk
mempersiapkan aplikasi dan mengumpulkan bukti yang diperlukan. (Bukti apa pun dari
capaian pembelajaran sebelumnya yang berhubungan dengan mata kuliah yang dilamar
dengan RPL harus disortir dan diberi nomor dengan hati-hati. Bukti yang disusun secara
kacau akan membuat sulit atau bahkan tidak mungkin untuk dinilai).
Prinsip dari proses RPL adalah bahwa inisiatif untuk mempersiapkan dan mengajukan
lamaran selalu berada di pihak calon peserta.
Tahap 4: Penilaian oleh Asesor
Pelaksanaan asesmen umumnya dimulai dengan menilai formulir evaluasi diri atau formulir
asesmen mandiri beserta dokumen bulti pendukungmya. Apabila hasil dari asesmen
mandiri ini menunjukkan potensi untuk dapat direkognisi, maka asesmen dilanjutkan pada
tahap berikutnya, yaitu dengan merencanakan jadwal, metoda dan pelaksanaan asesmen
lainnya sehingga diperoleh keyakinan bahwa ruang lingkup capaian pembelajaran suatu
mata kuliah atau modul pembelajaran, atau kompetensi, atau klaster kompetensi telah
dipenuhi. Penilaian oleh Asesor dapat dilakukan dengan berbagai metoda. Metoda
tersebut antara lain, penugasan berbentuk proyek, melakukan interview/ujian lisan, ujian
seperti pembelajaran reguler, melakukan simulasi pekerjaan/observasi tugas praktik
(demonstrasi), atau portofolio (sekumpulan informasi pribadi yang merupakan catatan dan
dokumentasi atas pencapaian kompetensi tertentu, seperti rapor/ijasah, sertifikat, piagam
penghargaan, dan lain-lain sebagainya).
Tahap 5: Keputusan Hasil Asesmen RPL
Setelah semua asesmen dilakukan, Asesor RPL akan menginformasikan hasil asesmen
kepada Koordinator RPL, dan kemudian Koordinator RPL meneruskan permohonan RPL
yang dinyatakan lulus kepada Komite RPL untuk disetujui dan memastikan bahwa calon
peserta telah diberitahukan secara tertulis. Setelah disetujui oleh Komite RPL, surat
pernyataan pengakuan capaian pembelajaran mata kuliah yang diperoleh melalui RPL
harus didokumentasikan sebagai bagian dari kelulusan mata kuliah dalam proses
mengikuti pembelajaran untuk memperoleh gelar pada suatu program studi (prosedur RPL
adalah dimaksudkan untuk pengakuan sebagian mata kuliah dari semua mata kuliah yang
harus ditempuh untuk memperoleh gelar pada suatu program studi). Sebagai bukti
pengakuan, calon peserta akan menerima surat resmi yang mengkonfirmasikan
pengakuan pembelajaran sebelumnya mengacu pada program tertentu yang ditawarkan
oleh perguruan tinggi, lengkap dengan informasi tentang jumlah Mata Kuliah dan SKS yang
diperoleh dan jenjang Kerangka Kualifikasi Nasional yang diberikan kepada mereka.
20
III. TAHAPAN ASESMEN RPL
Tahapan pelaksanaan asesmen RPL sebagaimana ditunjukkan pada Gambar 3, terdiri dari
tahapan sebagai berikut:
Evaluasi diri calon peserta
Pada tahap ini, formulir evaluasi diri atau formulir asesmen mandiri yang telah diajukan
oleh calon peserta ini diverifikasi dan divalidasi oleh asesor. Dengan formulir evaluasi diri
ini calon peserta diberikan kesempatan untuk menentukan tingkat profesiensi
pengetahuan dan keterampilan yang telah mereka miliki, baik dari pendidikan nonformal,
informal, maupun dari pengalaman di industri yang relevan.
Dokumen dokumen portofolio untuk mendukung klaim calon atas pernyataan kriteria unjuk
kerja unit kompetensi atau klaster kompetensi, atau kriteria capaian pembelajaran mata
kuliah atau modul pembelajaran yang dilampirkan calon pada saat mengajukan lamaran
akan diverifikasi dan divalidasi oleh Asesor sesuai prinsip bukti, yaitu, sahih, cukup, terkini
dan otentik.
Gambar 2: Tahapan Asesmen RPL

Wawancara dengan Asesor
Jika, menurut informasi yang diberikan dalam evaluasi diri, calon tersebut menunjukkan
potensi untuk dapat mengikuti RPL, maka pada tahap berikutnya adalah pengumpulan
bukti lebih lanjut melalui wawancara. Dengan wawancara ini, calon dan asesor
berkesempatan untuk melakukan percakapan profesional tentang pengetahuan dan
keterampilan yang dibutuhkan. Wawancara ini dapat berupa serangkaian pertanyaan
langsung atau berupa daftar topik untuk diskusi yang diambil dari daftar keterampilan dan
pengetahuan yang dibutuhkan. Diskusi seputar topik dapat memberikan kesempatan bagi
calon untuk mendemonstrasikan bidang pengetahuan dan pengalamannya secara lebih
luas dan dapat memperoleh lebih banyak informasi daripada pertanyaan langsung.
Mendemonstrasikan pengetahuan dan keterampilan
Jika hasil wawancara menunjukkan pengetahuan verbal dan teoritis calon sudah memadai,
tahap selanjutnya adalah mengamati dan menilai kinerja calon dalam mendemonstrasikan
pengetahuan dan keterampilannya. Asesmen selanjutnya dapat dilakukan dengan metoda
bertanya, memberikan tugas terstruktur atau tugas praktek, atau jika diperlukan melakukan
observasi di tempat kerja calon.
21
Asesmen tugas terstruktur/praktik dapat dilaksanakan melalui observasi yang dilakukan di
tempat kerja atau di laboratorium atau bengkel yang disimulasikan seperti di tempat kerja.
Tugas praktik ini memberikan kesempatan kepada calon untuk mendemonstrasikan
penerapan pengetahuan dan keterampilan suatu unit kompetensi atau kualifikasi.
Asesmen praktik ini harus dirancang untuk mencerminkan tugas pekerjaan yang
dikembangkan dari unit kompetensi atau klaster dari beberapa unit kompetensi atau
capaian pembelajaran mata kuliah atau modul belajar.
Memberi kesempatan mengumpulkan bukti tambahan
Untuk melengkapi bukti yang telah diperoleh pada tahap tersebut diatas, calon dapat
diberikan kesempatan untuk mengumpulkan bukti dokumenter lebih lanjut untuk
mendukung pemenuhan klaim calon atas pernyataan kriteria unjuk kerja unit kompetensi
atau klaster kompetensi, atau kriteria capaian pembelajaran mata kuliah atau modul
pembelajaran yang masih dianggap kurang. Jenis bukti dokumenter yang dapat diberikan
untuk mendukung bukti lebih lanjut klaim calon sama dengan yang tercantum pada tahap
persiapan, yaitu antara lain, laporan verifikasi pihak ketiga, catatan pekerjaan atau forto
pekerjaan yang dilakukan.
Calon yang pada saat melamar telah memiliki kualifikasi pendidikan formal pada jenjang
pendidikan tinggi (saat ini sedang mengikuti kuliah pada suatu program studi di Perguruan
Tinggi atau telah menyelesaikan kuliah pada PT dengan kualifikasi tertentu) dapat
mengajukan bukti transkrip kelulusan atau bukti lainnya yang syah untuk dilakukan
asesmen dan rekognisi dengan cara alih kredit. Asesmen untuk capaian pembelajaran
yang diperoleh dari Pendidikan formal ini dilakukan dengan memeriksa ekivalensi ruang
lingkup capaian pembelajaran mata kuliah yang diajukan untuk RPL Sebagai acuan, mata
kuliah yang memiliki ekivalensi ruang lingkup capaian pembelajaran sekurang-kurangnya
70% dapat diakui kreditnya dan dialihkan (Transfer Satuan Kredit Semester). Ekivalensi
pemenuhan capaian pembelajaran didasarkan pada isi pengetahuan dan keterampilan
yang diperoleh yang tercakup dalam suatu mata kuliah, dan penilaian level didasarkan
kepada keluasan dan kekinian pengetahuan, pemahaman berpikir kritis, penyelesaian
masalah, relevansi dengan praktek, kemampuan bekerja secara independen, kepedulian
terhadap masalah sosial, etika, dan inovasi.Pengakuan tipe ini disebut juga dengan istilah
Transfer kredit (credit transfer).
Secara skematis prosedur asesmen RPL untuk capaian pembelajaran yang diperoleh dari
pendidikan formal dan capaian pembelajaran yang diperoleh dari pendidikan nonformal,
informal dan/atau pengalaman kerja ditunjukkan pada Gambar 3.
22
Gambar 3: Prosedur RPL dengan Asesmen RPL dan Asesmen Ekivalensi
IV. PERSYARATAN CALON PESERTA RPL

Persyaratan peserta Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan
melalui RPL terdiri dari persyaratan umum dan khusus.
A. Persyaratan Umum
1 Lulusan jenjang pendidikan menengah atau Diploma I Bidang Kesehatan;
2 Telah menjalankan pekerjaan keprofesiannya di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
paling sedikit 5 (lima) tahun pada saat dilakukan asesmen RPL;
3 Tenaga kesehatan yang bekerja di pelayanan kesehatan sesuai dengan profesinya
dengan kualifikasi pendidikan paling rendah:
a. Sekolah kebidanan bagi bidan;
b. Sekolah Menengah Farmasi (SMF) bagi tenaga teknisi kefarmasian;
c. Sekolah Perawat Kesehatan (SPK) bagi perawat;
d. Sekolah Pengatur Rawat Gigi (SPRG) bagi terapi gigi dan mulut;
e. Sekolah Menengah Analis Kesehatan (SMAK) bagi ahli teknik laboratorium
medik;
f. Sekolah Pembantu Ahli Gizi (SPAG) bagi ahli Gizi;
g. Sekolah Pembantu Penilik Hygiene (SPPH) bagi sanitarian;
h. Sekolah Menengah Atas (SMA) atau sederajat yang telah mendapatkan
pelatihan rekam medis yang diakui oleh Organisasi Profesinya bagi perekam
medis dan informasi kesehatan;
i. Diploma Satu teknisi transfusi darah bagi teknisi pelayanan darah.
B. Persyaratan Khusus
Selain kriteria tersebut di atas, tenaga kesehatan yang mengikuti Program
Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan melalui RPL berasal dari
Aparatur Sipil Negara (ASN), atau anggota TNI/Polri atau Non ASN, harus memenuhi
persyaratan administratif sebagai berikut :
23
1) Melampirkan surat izin belajar dari pejabat pembina kepegawaian atau pimpinan
institusi/Lembaga tempat kerja;
2) Surat keterangan bekerja di fasyankes dan/atau pernah memiliki STR
3) Melampirkan surat pernyataan kesediaan : i) mengikuti pendidikan Program
Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan melalui RPL sesuai
dengan ketentuan yang berlaku; ii) mengabdi di tempat tugas setelah selesai
pendidikan, dan diketahui pimpinan instansi;
4) Program Studi yang diambil sesuai dengan profesi di pelayanan kesehatan;
5) Satu lembar copy Ijazah terakhir;
6) Mengisi biodata.
V. Dokumen yang Perlu Disiapkan

Calon peserta yang akan mengikuti RPL, sebelum mengikuti proses asesmen terlebih
dahulu harus mengajukan aplikasi dengan menyiapkan dokumen sebagai berikut:
a) Mengisi formulir aplikasi RPL
b) Mengisi formulir Asesmen Mandiri
c) Melengkapi dokumen pendukung sebagai bukti bahwa pelamar telah memiliki capaian
pembelajaran, sebagian atau seluruhnya sesuai dengan kualifikasi Diploma Tiga.
Jenis dokumen bukti pendukung yang diperlukan untuk mengajukan aplikasi RPL terdiri
atas:
a) Ijazah Pendidikan Terakhir (wajib disertakan untuk semua pelamar);
b) Transkrip Nilai (khusus untuk lulusan Diploma Satu dan atau pelamar yang saat ini
sedang mengikuti kuliah tetapi belum lulus) )
c) Daftar Riwayat Hidup (wajib disertakan untuk semua pelamar)
Sedangkan dokumen dokumen berikut disertakan sesuai dengan indikator kinerja mata
kuliah yang diajukan dengan RPL untuk membuktikan bahwa calon telah memiliki
pengalaman/keahlian/pengetahuan tertentu yang relevan dengan standar capaian
pembelajaran/kompetensi yang diharapkan
a) Daftar Riwayat Hidup/pekerjaan dengan rincian tugas yang dilakukan;
b) Sertifikat Kompetensi;
c) Sertifikat pengoperasian/lisensi yang dimiliki (misalnya, operator forklift, crane,dsb.);
d) Dokumentasi pekerjaan yang pernah dilakukan (foto/video/produk/hasil tes, dll);
e) Buku harian/catatan harian pekerjaan yang dilakukan di tempat kerja;
f) Lembar tugas / lembar kerja ketika bekerja di perusahaan;
g) Dokumen analisis/perancangan (parsial atau lengkap) ketika bekerja di perusahaan;
h) Logbook (Buku Catatan pekerjaan);
i) Sertifikat Pelatihan disertai dengan uraian materi pelatihan dan lamanya pelatihan;
j) Keanggotaan asosiasi profesi yang relevan;
k) Referensi / surat keterangan/ laporan verifikasi pihak ketiga dari pemberi kerja /
supervisor;
l) Penghargaan dari industri;
m) Penilaian kinerja dari perusahaan; dan
n) Dokumen lainnya yang relevan yang membuktikan bahwa calon telah memiliki
pengalaman/keahlian/pengetahuan tertentu yang relevan dengan standar capaian
pembelajaran/kompetensi yang diharapkan.
Semua berkas yang telah disiapkan kemudian diajukan ke institusi pendidikan yang
menyelenggarakan RPL.
Selanjutnya calon peserta menunggu informasi dari penyelenggara RPL untuk mengikuti
asesmen, yang terdiri dari wawancara, ujian tulis, mendemonstrasikan keterampilan, dan
jika diperlukan dilakukan kunjungan ke tempat kerja calon.
24
Calon yang pada saat melamar telah memiliki kualifikasi pendidikan formal pada jenjang
pendidikan tinggi (saat ini sedang mengikuti kuliah pada suatu program studi di Perguruan
Tinggi) dapat mengajukan bukti transkrip kelulusan atau bukti lainnya yang syah untuk
dilakukan asesmen dan rekognisi dengan cara alih kredit.
VI. Pengakuan Hasil Asesmen

Pengakuan hasil asesmen adalah berupa perolehan kredit dan pembebasan mata kuliah
sesuai hasil asesmen. Maksimal jumlah kredit yang diakui 85% dari total kredit yang
diperlukan untuk menyelesaikan kualifikasi Diploma III. Sisa kredit sebanyak 15% yang
meliputi 3 area kompetensi yaitu etika profesi, regulasi dan pembaruan IPTEK
keprofesian, harus ditempuh melalui proses pembelajaran di Perguruan Tinggi.
VII. Daftar Mata Kuliah Yang Dapat Direkognisi Melalui RPL

Daftar Mata Kuliah dan Kriteria Unjuk Kerja atau elemen Capaian Pembelajaran Mata
Kuliah agar diuraikan dalam tabel berikut dan ditentukan apakah dapat ditempuh melalui
RPL atau Tidak (wajib ditempuh melalui pendidikan di Perguruan Tinggi)
TABEL 1: Daftar Mata Kuliah Program Diploma III Program Studi : ..................
No Nama Mata Kode Capaian RPL/ TIDAK Kriteria Capaian
Kuliah (MK) MK Pembelajaran Pembelajaran
MK Mata Kuliah
1 .....................
.....................
.....................
2 ......................
3
Keterangan:
Tabel 1 agar diisi oleh masing-masing Program Studi sesuai dengan daftar mata kuliah dan
Capaian Pembelajaran Program Studi. Capaian Pembelajaran Mata Kuliah bersifat umum,
sedangkan kriteria Capaian Pembelajaran Mata Kuliah bersifat lebih rinci unuk setiap topik.
Unit RPL PT...........................................
25
Lampiran 6. Aplikasi Formulir RPL
FORMULIR APLIKASI REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)
Program Studi Diploma 3 _____________________________________

Politeknik Kesehatan Kemenkes ________________________________
Bagian 1 : Rincian Data Peserta / Calon peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan saudara
pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap : _________________________________

Tempat / tgl. lahir : ________ /________________________
Jenis kelamin : Pria / Wanita *)
Status : Menikah/Lajang/Pernah menikah *)
Kebangsaan : _________________________________
Alamat rumah : _________________________________
_________________________________
Kode pos :________________

No. Telepon/E-mail : Rumah : _____________________
Kantor : _____________________
HP : _____________________
e-mail : _____________________
*) Coret yang tidak perlu
b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan kualifikasi pendidikan formal tertinggi yang pernah
diikuti dan dilampiri foto kopi ijazah dan transkrip nilai)
Nama Sekolah/ Lembaga : __________________________________

Jurusan/Program : __________________________________
Strata : __________________________________
Tahun lulus : __________________________________
Bagian 2 : Daftar Mata Kuliah

Pada bagian 2 ini, cantumkan Mata Kuliah pada Program Diploma 3 (cantumkan Nama
Program Studi) yang saudara ajukan untuk memperoleh pengakuan berdasarkan kompetensi
yang sudah saudara peroleh dari pengalaman kerja, kursus, pelatihan kerja atau lainnya di
masa lampau (sebelum melamar RPL) dengan cara memberi tanda Ya atau Tidak.
26
Contoh daftar mata kuliah pada Program Studi Keperawatan
Kode Mata Mengajukan RPL
No Judul Mata Kuliah
Kuliah
1 Bd.203 Keterampilan Dasar Kebidanan Ya Tidak
Dasar
2 Bd.401 Konsep kebidanan Ya Tidak
3 Bd.501 Ilmu Sosial dan Budaya Dasar Ya Tidak
4 Bd.202 Komunikasi dalam Praktek Ya Tidak
Kebidanan
Dst
Bagian 3 : Daftar Pelatihan dan Pengalaman Kerja

a. Pelatihan
Pada bagian ini, diisi dengan data-data pelatihan yang pernah saudara ikuti yang relevan
dengan Mata Kuliah yang akan diajukan untuk memperoleh pengakuan. Tulislah data
pelatihan anda dimulai dari urutan paling akhir (terkini).
Tipe Bukti yang

Lembaga Selesai
Tanggal Nama Pelatihan disampaikan
Pelatihan
Ya Tdk
a. Pengalaman Kerja :
Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman kerja yang anda miliki yang relevan dengan
mata kuliah yang akan dinilai. Tulislah data pengalaman kerja saudara dimulai dari urutan
paling akhir (terkini).
b. Pengalaman Lain yang relevan :

c. Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman kerja yang anda miliki yang relevan dengan
mata kuliah yang akan dinilai. Tulislah data pengalaman kerja saudara dimulai dari
urutan paling akhir (terkini)..
No Uraian Pengalaman Tipe bukti yang disampaikan
27
Kode Bukti Tipe – tipe Bukti
SK = Sertifikat kompetensi
SR = Surat referensi dari supervisor/perusahaan mengenai uraian pekerjaan
yang saudara lakukan pada perusahaan tersebut
CP = Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk jadi)
JD = ‘Job description’ dari perusahaan mengenai pekerjaan anda
WS = Wawancara dengan supervisor, teman sejawat atau klien
De = Demonstrasi pekerjaan/keterampilan yang dipersyaratkan
Pe = Pengalaman Industri (on the job training, magang, kerja praktek, dll)
L = Bukti-bukti lainnya yang relevan
Pernyataan Pelamar
Saya telah membaca dan mengisi Formulir Pendaftaran untuk mengikuti perkuliahan di
Program Studi ........... pada PT ................................ dengan benar dan dengan ini saya
menyatakan:
1. Semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhnya benar dan saya bertanggung-
jawab atasseluruh data dalam formulir inidan apabila dikemudian hari ternyata informasi
yang saya sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka saya bersedia menerima sangsi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Saya memberikan ijin kepada pihak pengelola program RPL, untuk melakukan
pemeriksaankebenaran informasi yang saya berikan dalam formulir aplikasi ini kepada
seluruh pihak yang terkaitdengan jenjang akademik sebelumnya dan kepada perusahaan
tempat saya bekerja sebelumnyadan atau saat ini saya bekerja.
3. Saya bersedia melengkapi berkas yang dibutuhkan untuk pelaksanaan proses asesmen
dan rekognisi dan/atau alih kredit.
4. Saya akan mengikuti proses asesmen sesuai dengan kesepakatan waktu yang ditetapkan
dan sayaakan melunasi biaya pendaftaran setelah pengisian aplikasi ini selesai.
5. Saya akan mentaati seluruh hal yang tercantum dalam peraturan akademik dan hal-hal
terkait administrasi selama saya mengikuti perkuliahan di PT............
Tempat/Tanggal :
Tanda tangan Pelamar :
(........................................................)
28
Lampiran 7. Formulir Asesmen Mandiri RPL
FORMULIR EVALUASI DIRI
Nama Pelamar: _______________________
Program Studi : _______________________
Bacalah dengan seksama level profisiensi kompetensi/indikator kinerja berikut ini:
1. Saya tidak memiliki kompetensi ini

2. Saya kurang memiliki kompetensi ini/belum memahami dan sedang belajar untuk
memahami
3. Saya sudah memiliki kompetensi ini dan mengimplementasikannya secara
mandiri/lebih memahami
4. Saya dapat mendemonstrasikan dan mengajarkan kepada orang lain/sangat
memahami
Peserta diharapkan mengisi setiap pertanyaan pada kompetensi-kompetensi dibawah ini

sebagai bentuk asesmen mandiri. Peserta harus memberi tanda X pada kolom “1,2,3,4”
sesuai penilaian diri sendiri. Apabila menjawab “2,3, dan 4”, peserta harus melampirkan bukti
yang valid, cukup, terkini dan otentik untuk mendukung pernyataan atas kompetensi/capaian
pembelajaran yang telah diperolehnya dari pendidikan nonformal, informal atau pengalaman
kerja di masa lampau.
Kemampuan Akhir yang Level Kode dan Diisi Asesor

diharapkan/Kriteria Profesiensi NOMOR
Capaian Pembelajaran Diisi Pelamar BUKTI
No
Mata Kuliah/Unjuk Kerja
Unit kompetensi 1 2 3 4 V A T M
1
Keterangan:
V : Valid, yaitu terdapat hubungan yang jelas antara bukti yang diperlukan dengan indikator
capaian pembelajaran yang akan dinilai;
A: Asli/Otentik, bukti yang disampaikan dapat diverifikasi di tempat kerja pelamar atau di
tempat lainnya yang relevan dengan bukti tersebut;
T: Terkini, bukti yang disampaikan mendemonstrasikan pengetahuan dan ketrampilan
terkini yang dimiliki calon pada saat melamar;
M: Mencukupi, bukti yang disampaikanharus menunjukkan kinerja indikator capaian
pembelajaran yang cukup untuk dinilai;
29
Lampiran 8. Format Surat Izin Belajar dari Pembina Kepegawaian
LOGO – KOP SURAT
SURAT IZIN BELAJAR

Nomor: ..........................
Sehubungan dengan Keputusan Kepala Badan PPSDM Kesehatan Nomor

HK.02.02/IV/000693/2017 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Program Peningkatan
Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan melalui RPL maka yang bertanda tangan dibawah
ini :
Nama : .............................................
Jabatan : .............................................
Intansi : .............................................
dengan ini mengizinkan kepada:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Instansi :
untuk mengikuti Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan melalui

RPL Tahun Ajaran ___________ pada Program Studi DIII________________ di Perguruan
Tinggi _________________, dengan persyaratan :
1. Bersedia tetap melaksanakan tugas sebagai Aparatur Sipil Negara;
2. Waktu belajar/kuliah tidak mengganggu jam kerja;
3. Bersedia untuk tidak menuntuk kenaikan pangkat atau penyesuaian ijazah kecuali jika
formasi dan pertimbangan-pertimbangan obyektif lainnya memungkinkan;
4. Melaporkan kepada pimpinan instansi/atasan setiap ada kegiatan pendidikan yang
menggunakan jam kerja
Demikian Surat Izin Belajar ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya dengan penuh
tanggung jawab.
...............,.........
Pembina Kepegawaian,
.......................
NIP ...................
30
Lampiran 9. Surat Pernyataan Calon Peserta
SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama :…………………………………………………………………
2. NIP :…………………………………………………………………
3. Pangkat/Golongan :…………………………………………………………………
4. Jabatan :…………………………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan menyelesaikan pendidikan pada

Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan melalui RPL sampai dengan
selesai dan bersedia untuk ditempatkan dan ditugaskan kembali pada jabatan
.............………………………… di Instansi
…………………………………………….......................
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………………………..,…………….
Saya yang menyatakan,
( )
NIP.
31
Lampiran 10. Daftar Riwayat Hidup
Formulir Daftar Riwayat Hidup (CURRICULUM VITAE)

IDENTITAS DIRI
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Telp./Faks. :
Alamat Rumah :
Telp./HP :
RIWAYAT PENDIDIKAN
Jurusan/
NO Nama Sekolah Tahun Lulus
Program Studi
PELATIHAN PROFESIONAL
Jenis Pelatihan
Tahun Penyelenggara Jangka waktu
(Dalam/ Luar Negeri)
32
KONFERENSI/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
Panitia/
Tahun Judul Kegiatan Penyelenggara
peserta/pembicara
PENGHARGAAN/PIAGAM
Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi
ORGANISASI PROFESI/ILMIAH
Jabatan/jenjang
Tahun Jenis/ Nama Organisasi
keanggotaan
33
DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN/PENGALAMAN KERJA
Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman kerja yang anda miliki yang relevan dengan mata kuliah yang akan dinilai. Tulislah data
pengalaman kerja saudara dimulai dari urutan paling akhir (terkini).
Periode
N Nama dan Alamat Posisi/ Uraian Tugas utama pada posisi Bukti yang
Bekerja disampaikan
o Institusi/Perusahaan jabatan 2 pekerjaan tersebut
(Tgl/bln/th)
2
Apabila berpindah posisi/jabatan dalam pengalaman pekerjaan tersebut maka posisi/jabatan tersebut harus dituliskan dalam tabel meskipun perubahan posisi/jabatan tersebut masih dalam perusahaan yang sama
34
Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam Curriculum Vitae ini adalah sepenuhnya benar
dan saya bertanggung-jawab atasseluruh data dalam formulir inidan apabila dikemudian hari
ternyata informasi yang saya sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka saya bersedia menerima
sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan apabila terdapat kesalahan, saya bersedia
mempertanggungjawabkannya.
-----------, -------------------------20
Yang Menyatakan,
35
LAMPIRAN 11: TAHAPAN PROSES RPL DAN MENYELESAIKAN KULIAH DI
PERGURUAN TINGGI.
Pemohon Pengecekan Ekivalensi -

PT melakukan Transfer Kredit/Transfer
(Perorangan) pemeriksaan SKS
kelengkapan dan (Asal CP: dari Pendidikan di
validitas dokumen PT sebelumnya)
dan penilaian CP
Calon melakukan
dengan cara
konsultasi dengan ASESMEN Asesmen dan Rekognisi-
Tim RPL pada PT Perolehan Kredit
yang dituju (Asal CP:
Nonformal/informal/
PT menetapkan pengalaman kerja)
jumlah sks/ Mata
Kuliah yang diakui
Calon menyiapkan
dan yang harus
kelengkapan
ditempuh oleh
dokumen portofolio
yang membuktikan
pemohon
bahwa pemohon
telah memiliki
pengetahuan/ Mengikuti
keahlian tertentu pendidikan formal
yang relevan pada prodi yang
dengan kualifikasi terkait
yang dituju.
Ijazah
36
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120
Telepon : (021) 724 5517 - 7279 7302 Faksimile : (021) 7279 7508
Laman (Website) : www.bppsdmk.depkes.go.id
Nomor : DP.01.01/1/3965/2021 02 September 2021

Lampiran : 2 (dua) berkas
Hal : Edaran Pelaksanaan Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan
Melalui Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL)
Yth. Pimpinan Perguruan Tinggi Penyelenggara
Sesuai dengan surat dari Direktur Pendidikan Tinggi Vokasi dan Profesi Kementerian Pendidikan,
Kebudayaan, Riset, dan Teknologi nomor 2064/D3/PL.02.00/2021 tanggal 30 Juli 2021 hal
Penetapan Perguruan Tinggi Penyelenggara Pendidikan Tenaga Kesehatan melalui RPL, dengan ini
kami sampaikan bahwa hal-hal sebagai berikut:
1. Perguruan Tinggi sebagaimana tercantum dalam Surat tersebut ditetapkan menjadi

penyelenggara Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan melalui
Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL) yang dapat mulai diselenggarakan pada tahun ajaran
2021/2022.
2. Penyelenggaraan Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan Melalui
Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL) diatur di dalam Petunjuk Teknis (terlampir).
3. Perguruan Tinggi Penyelenggara yang ditetapkan oleh Direktur Pendidikan Tinggi Vokasi dan
Profesi Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi setelah surat ini
dikeluarkan, maka tetap dapat menyelenggarakan Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan
Tenaga Kesehatan Melalui Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL) mengikuti ketentuan yang
berlaku.
Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Kepala Pusat Pendidikan Sumber

Daya Manusia Kesehatan,
*ttd*
Dr. Sugiyanto, M.App.Sc

NIP 196607221989031002
Dokumen ini ditandatangani secara elektronik melalui Aplikasi TNDE menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE. (1/1)
Ralat pada Surat Direktur Pendidikan Tinggi Vokasi dan Profesi nomor
2064/D3/PL.02.00/2021 tanggal 30 Juli 2021 hal Penetapan Perguruan Tinggi Penyelenggara
Pendidikan Tenaga Kesehatan Melalui RPL
No Program Semula Ralat

Studi
1 Keperawatan Politeknik Kesehatan Politeknik Kesehatan
Kementerian Kesehatan Banten Kementerian Kesehatan Banten
(Kampus Rangkas Bitung)
2 Kebidanan Politeknik Kesehatan Politeknik Kesehatan
Kementerian Kesehatan Malang Kementerian Kesehatan
(Kampus Malang) – Akreditasi B Malang (Kampus Malang) –
Akreditasi A
3 Teknologi Politeknik Kesehatan Politeknik Kesehatan
Laboratorium Kementerian Kesehatan Kementerian Kesehatan
Medik Denpasar – Akreditasi B Denpasar – Akreditasi A
Medik Bandung – Akreditasi B Bandung – Akreditasi A
Medik Mataram – Akreditasi B Mataram – Akreditasi A
6 Gizi Politeknik Kesehatan Politeknik Kesehatan
Kementerian Kesehatan Kementerian Kesehatan
Pontianak - Akreditasi B Pontianak - Akreditasi A
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN VOKASI
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270
Telepon (021) 5725061, Faksimile (021) 5725484
Laman www.vokasi.kemdikbud.go.id
Nomor : 2064/D3/PL.02.00/2021 30 Juli 2021

Lampiran : Satu berkas
Hal : Penetapan Perguruan Tinggi Penyelenggara Pendidikan Tenaga
Yth. Plt. Kepala Badan PPSDM Kesehatan

Jakarta
Sehubungan dengan surat Saudara Nomor DP.01.01/III/0959/2021 tanggal 30 Juni 2021 perihal
Penetapan Perguruan Tinggi Penyelenggara Pendidikan Tenaga Kesehatan melalui RPL, dengan hormat
kami sampaikan bahwa Direktorat Pendidikan Tinggi Vokasi dan Profesi pada prinsipnya tidak
berkeberatan atas usulan beberapa Perguruan Tinggi untuk menjadi penyelenggara Program RPL. Sesuai
dengan Peraturan Menteri Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi Nomor 26 Tahun 2016 tentang
Rekognisi Pembelajaran Lampau pada Pasal 6 ayat (2) yang menyebutkan bahwa Pengakuan CP untuk
melanjutkan pendidikan formal yang diperoleh melalui pendidikan nonformal, informal, dan/atau
pengalaman kerja dilakukan oleh Perguruan Tinggi pada program studi dengan peringkat akreditasi
paling rendah B atau sebutan lainnya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, serta ayat (5)
Dalam hal terdapat kebutuhan khusus untuk pengakuan CP sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat
(2), dan ayat (3) Menteri dapat menugaskan perguruan tinggi tertentu untuk menyelenggarakan RPL.
Berdasarkan peraturan sebagaimana tersebut di atas, kami sampaikan bahwa Perguruan Tinggi yang
Saudara usulkan telah memenuhi persyaratan untuk menyelenggarakan Rekognisi Pembelajaran Lampau
(RPL). Berikut kami lampirkan penetapan usulan Perguruan Tinggi Penyelenggara Pendidikan Tenaga
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Direktur Pendidikan Tinggi Vokasi dan Profesi,
Beny Bandanadjaja
Tembusan: NIP 197009302000031001
Kasubbag Tata Usaha Direktorat PTVP
Lampiran Surat
Nomor : 2064/D3/PL.02.00/2021
Tanggal : 30 Juli 2021
PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA PROGRAM PENDIDIKAN TENAGA

KESEHATAN MELALUI REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU
A. PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
NO KODE PT PERGURUAN TINGGI PROVINSI JENJANG AKREDITASI

1 405033 Politeknik Kesehatan kementerian Banten D3 A
Kesehatan Banten (Kampus Rangkas
Bitung)
2 041070 Universitas Feletehan Banten D3 A
3 405006 Politeknik Kesehatan Kementerian Bengkulu D3 A
Kesehatan Bengkulu
4 405006 Politeknik Kesehatan kementerian Bengkulu D3 A
Kesehatan Bengkulu
Kesehatan Bengkulu (Kampus Curup)
6 405015 Politeknik Kesehatan Kementerian DI Yogyakarta D3 A
Kesehatan Yogyakarta
7 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Panti DI Yogyakarta D3 A
Rapih Yogyakarta
8 405008 Politeknik Kesehatan Kementerian DKI Jakarta D3 A
Kesehatan Jakarta I
Kesehatan Jakarta III
10 031011 Universitas Muhammadiyah Jakarta DKI Jakarta D3 A
11 405005 Politeknik Kesehatan Kementerian Jambi D3 A
Kesehatan Jambi
12 405011 Politeknik Kesehatan Kementerian Jawa Barat D3 A
Kesehatan Bandung
Kesehatan Tasikmalaya
14 043301 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Santo Jawa Barat D3 A
Borromeus
15 405013 Politeknik Kesehatan Kementerian Jawa Tengah D3 A
Kesehatan Semarang
Kesehatan Semarang (Kampus
Pekalongan)
Kesehatan Semarang (Kampus
Purwokerto)
Kesehatan Surakarta
19 061026 Universitas Muhammadiyah Semarang Jawa Tengah D3 A
20 405017 Politeknik Kesehatan Kementerian Jawa Timur D3 A
Kesehatan Malang
Kesehatan Malang (Kampus Blitar)
Kesehatan Surabaya (Kampus Sutomo)
Kesehatan Surabaya (Kampus Sutopo)
24 071024 Universitas Muhammadiyah Malang Jawa Timur D3 A
25 071024 Universitas Muhammadiyah Malang Jawa Timur D3 A
26 071079 Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya Jawa Timur D3 A
27 405020 Politeknik Kesehatan Kementerian NTT D3 A
Kesehatan Kupang
28 405004 Politeknik Kesehatan Kementerian Sumatera D3 A
Kesehatan Padang Barat
Kesehatan Padang (Kampus Bukitinggi) Barat
Kesehatan Padang (Kampus Solok) Barat
Kesehatan Palembang (Kampus Lubuk Selatan
Linggau)
33 405001 Politeknik Kesehatan Kementerian Aceh D3 B
Kesehatan Aceh
Kesehatan Aceh (Kampus Langsa)
Kesehatan Aceh (Kampus Meulaboh)
36 131011 Universitas Sains Cut Nyak Dhien Langsa Aceh D3 B
37 082009 Institut Teknologi Dan Kesehatan Bali Bali D3 B
38 405018 Politeknik Kesehatan Kementerian Bali D3 B
Kesehatan Denpasar
39 024132 Akademi Keperawatan Pangkalpinang Bangka D3 B
Belitung
40 405045 Politeknik Kesehatan Kementerian Bangka D3 B
Kesehatan Pangkal Pinang Belitung
Kesehatan Pangkal Pinang (Kampus Kab. Belitung
Belitung)
42 405033 Politeknik Kesehatan Kementerian Banten D3 B
Kesehatan Banten
43 001030 Universitas Bengkulu Bengkulu D3 B
44 055012 Politeknik Kesehatan Karya Husada DI Yogyakarta D3 B
Yogyakarta
45 053040 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bethesda DI Yogyakarta D3 B
Yakkum
46 053048 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan DI Yogyakarta D3 B
Notokusumo Yogyakarta
47 034186 Akademi Keperawatan Hermina Manggala DKI Jakarta D3 B
Husada
48 033190 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan DKI Jakarta D3 B
Pertamedika
49 033220 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan RSPAD DKI Jakarta D3 B
Gatot Subroto
50 405032 Politeknik Kesehatan Kementerian Gorontalo D3 B
Kesehatan Gorontalo
51 405005 Politeknik Kesehatan Kementerian Jambi D3 B
Kesehatan Jambi
52 405012 Politeknik Kesehatan Kementerian Jawa Barat D3 B
Kesehatan Tasikmalaya (Kampus
Cirebon)
53 045034 Politeknik Kesehatan TNI AU Ciumbuleuit Jawa Barat D3 B
54 043315 Sekolah Tinggi Ilmu Keperawatan PPNI Jawa Barat D3 B
Jawa Barat
55 043212 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dharma Jawa Barat D3 B
Husada Bandung
56 043219 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Jawa Barat D3 B
Achmad Yani Cimahi
57 043286 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi Jawa Barat D3 B
58 071065 Universitas Pesantren Tinggi Darul Ulum Jawa Barat D3 B
59 405013 Politeknik Kesehatan Kementerian Jawa Tengah D3 B
Kesehatan Semarang (Kampus Blora)
Kesehatan Semarang (Kampus Magelang)
Kesehatan Semarang (Kampus Tegal)
62 072026 Institut Teknologi, Sains, dan Kesehatan Jawa Timur D3 B
RS.DR. Soepraoen Kesdam V/BRW
63 405017 Politeknik Kesehatan Kementerian Jawa Timur D3 B
Kesehatan Malang (Kampus Lawang)
Kesehatan Surabaya (Kampus Sidoarjo)
Kesehatan Surabaya (Kampus Tuban)
66 073180 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pamenang Jawa Timur D3 B
67 073178 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Panti Jawa Timur D3 B
Waluya Malang
68 071044 Universitas Muhammadiyah Ponorogo Jawa Timur D3 B
69 114093 Akademi Keperawatan Dharma Insan Kalimantan D3 B
Pontianak Barat
70 405021 Politeknik Kesehatan Kementerian Kalimantan D3 B
Kesehatan Pontianak (Kampus Barat
Singkawang)
71 113060 Sekolah Tinggi Ilmu Keperawatan Kalimantan D3 B
Muhammadiyah Pontianak Barat
Kesehatan Banjarmasin Selatan
73 111023 Universitas Muhammadiyah Banjarmasin Kalimantan D3 B
Selatan
Kesehatan Kalimantan Timur Timur
75 113094 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dirgahayu Kalimantan D3 B
Samarinda Timur
76 405036 Politeknik Kesehatan Kementerian Kep.Riau D3 B
Kesehatan Tanjung Pinang
77 405034 Politeknik Kesehatan Kementerian Lampung D3 B
Kesehatan Tanjung Karang
Kesehatan Tanjung Karang (Kampus Kota
Bumi)
79 405029 Politeknik Kesehatan Kementerian Maluku D3 B
Kesehatan Maluku
Kesehatan Maluku (Kampus Masohi)
Kesehatan Maluku (Kampus Tual)
82 405030 Politeknik Kesehatan Kementerian Maluku Utara D3 B
Kesehatan Ternate
83 405019 Politeknik Kesehatan Kementerian NTB D3 B
Kesehatan Mataram
Kesehatan Mataram (Kampus Bima)
85 405020 Politeknik Kesehatan Kementerian NTT D3 B
Kesehatan Kupang (Kampus Ende)
Kesehatan Kupang (Kampus Waingapu)
87 405031 Politeknik Kesehatan Kementerian Papua D3 B
Kesehatan Jayapura
Kesehatan Jayapura (Kampus Biak)
Kesehatan Jayapura (Kampus Kepulauan
Yapen)
Kesehatan Jayapura (Kampus Merauke)
Kesehatan Jayapura (Kampus Mimika)
Kesehatan Jayapura (Kampus Nabire)
Kesehatan Jayapura (Kampus Wamena)
94 405038 Politeknik Kesehatan Kementerian Papua Barat D3 B
Kesehatan Sorong
Kesehatan Sorong (Kampus Manokwari)
96 405003 Politeknik Kesehatan Kementerian Riau D3 B
Kesehatan Riau
97 103096 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Payung Riau D3 B
Negeri Pekanbaru
98 101018 Universitas Muhammadiyah Riau Riau D3 B
99 405027 Politeknik Kesehatan Kementerian Sulawesi D3 B
Kesehatan Makassar Selatan
Kesehatan Makassar (Kampus Pare-Pare) Selatan
Kesehatan Palu Tengah
Kesehatan Palu (Poso) Tengah
Kesehatan Kendari Tenggara
104 164022 Akademi Keperawatan Rumkit Tk.III Sulawesi D3 B
Manado Utara
Kesehatan Manado Utara
106 103082 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sumatera D3 B
Mercubaktijaya Padang Barat
107 103098 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yarsi Sumatera D3 B
Sumatera Barat Barat
108 101035 Universitas Perintis Indonesia Padang Sumatera D3 B
Barat
109 Akademi Keperawatan Kesdam II Sumatera D3 B
Sriwijaya Selatan
110 405007 Politeknik Kesehatan Kementerian Sumatera D3 B
Kesehatan Palembang Selatan
Kesehatan Palembang (Kampus Batu Selatan
Raja)
112 012006 Institut Kesehatan Helvetia Medan Sumatera D3 B
Utara
Kesehatan Medan Utara
114 013140 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Santa Sumatera D3 B
Elisabeth Medan Utara
115 011054 Universitas Imelda Medan Sumatera D3 B
Utara
116 011045 Universitas Sari Mutiara Indonesia Medan Sumatera D3 B
Utara
B. PROGRAM STUDI KEBIDANAN

1 405018 Politeknik Kesehatan Kementerian Bali D3 A
Kesehatan Denpasar
2 405033 Politeknik Kesehatan Kementerian Banten D3 A
Kesehatan Banten (Kampus Rangkas
Bitung)
Kesehatan Bengkulu
4 051022 Universitas Aisyiyah Yogyakarta DI Yogyakarta D3 A
5 053046 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Akbidyo DI Yogyakarta D3 A
Yogyakarta
6 405015 Politeknik Kesehatan Kementerian DI Yogyakarta D3 A
8 405005 Politeknik Kesehatan Kementerian Jambi D3 A
Kesehatan Jambi
Kesehatan Bandung
Kesehatan Bandung (Kampus Bogor)
Kesehatan Tasikmalaya (Kampus Cirebon)
Kesehatan Semarang (Kampus Semarang)
Kesehatan Semarang (Kampus Magelang)
15 001027 Universitas Sebelas Maret Surakarta Jawa Tengah D3 A
Kesehatan Surakarta (Kampus Klaten)
Kesehatan Surabaya (Kampus Sutomo)
Kesehatan Surabaya (Kampus Magetan)
19 071079 Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya Jawa Timur D3 A
20 405021 Politeknik Kesehatan Kementerian Kalimantan D3 A
Kesehatan Pontianak Barat
Kesehatan Aceh
Kesehatan Aceh (Kampus Langsa)
Kesehatan Aceh (Kampus Meulaboh)
27 133053 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Aceh D3 B
Muhammadiyah Banda Aceh
28 131010 Universitas Ubudiyah Indonesia Banda Aceh Aceh D3 B
29 134027 Akademi Kebidanan Munawarrah Bireuen Aceh D3 B
30 134020 Akademi Kebidanan Harapan Ibu Langsa Aceh D3 B
31 133053 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Aceh D3 B
Muhammadiyah Aceh
32 083050 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bina Usada Bali D3 B
Bali
34 021023 Universitas Dehasen Bengkulu Bengkulu D3 B
35 405006 Politeknik Kesehatan Kementerian Bengkulu D3 B
Kesehatan Bengkulu (Kampus Curup)
37 031011 Universitas Muhammadiyah Jakarta DKI Jakarta D3 B
38 405032 Politeknik Kesehatan Kementerian Gorontalo D3 B
Kesehatan Gorontalo
39 103077 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Baiturrahim Jambi D3 B
Jambi
40 104111 Akademi Kebidanan Amanah Muara Bungo Jambi D3 B
Jambi
41 043212 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dharma Jawa Barat D3 B
Husada Bandung
Kesehatan Bandung (Kampus Karawang)
43 043188 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bina Putera Jawa Barat D3 B
Banjar
44 065012 Politeknik Harapan Bersama Tegal Jawa Tengah D3 B
45 Politeknik Banjarnegara Jawa Tengah D3 B
46 061026 Universitas Muhammadiyah Semarang Jawa Tengah D3 B
Kesehatan Semarang (Kampus Purwokerto)
Kesehatan Semarang (Kampus Blora)
Kesehatan Malang (Kampus Malang)
Kesehatan Malang (Kampus Jember)
Kesehatan Malang (Kampus Kediri)
52 072026 Institut Teknologi, Sains, dan Kesehatan Jawa Timur D3 B
RS.DR. Soepraoen Kesdam V/BRW
53 115021 Politeknik Aisyiyah Pontianak Kalimantan D3 B
Barat
54 114098 Akademi Kebidanan Panca Bhakti Pontianak Kalimantan D3 B
Barat
55 111023 Universitas Muhammadiyah Banjarmasin Kalimantan D3 B
Selatan
Kesehatan Palangkaraya Tengah
Kesehatan Kalimantan Timur (Kampus Timur
Samarinda)
58 405036 Politeknik Kesehatan Kementerian Kep.Riau D3 B
Kesehatan Tanjung Pinang
Kesehatan Tanjung Karang (Kampus Metro)
61 Universitas Malahayati Bandar Lampung Lampung D3 B
Kesehatan Maluku (Kampus Ambon)
Kesehatan Maluku (Kampus Saumlaki)
Kesehatan Mataram
65 081038 Universitas Qamarul Huda Badaruddin Bagu NTB D3 B
Kesehatan Kupang
Kesehatan Jayapura (Kampus Biak)
Kesehatan Jayapura (Kampus Mamika)
Kesehatan Jayapura (Kampus Jayapura)
Kesehatan Jayapura (Kampus Nabire)
Kesehatan Sorong (Kampus Sorong)
72 405003 Politeknik Kesehatan Kementerian Riau D3 B
Kesehatan Riau
73 103061 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Hang Tuah Riau D3 B
Pekanbaru Riau
74 104091 Akademi Kebidanan Helvetia Pekanbaru Riau D3 B
Riau
75 104090 Akademi Kebidanan Sempena Negeri Riau D3 B
Pekanbaru
76 104136 Akademi Kebidanan Indragiri Hulu Riau Riau D3 B
78 201006 Universitas Islam Negeri Alauddin Makassar Sulawesi D3 B
Selatan
82 093207 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pelita Ibu Sulawesi D3 B
Kendari Tenggara
84 101009 Universitas Baiturrahmah Padang Sumatera D3 B
Barat
85 103082 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sumatera D3 B
Mercubaktijaya Padang Barat
86 103103 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Syedza Sumatera D3 B
Saintika Sumbar Barat
87 103089 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan YPAK Sumatera D3 B
Padang Sumbar Barat
88 101035 Universitas Perintis Indonesia Padang Sumatera D3 B
Barat
89 103098 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yarsi Sumatera D3 B
Sumatera Barat Barat
90 103076 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Alifah Sumatera D3 B
Padang Barat
91 023057 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bina Husada Sumatera D3 B
Palembang Selatan
92 024087 Akademi Kebidanan Budi Mulia Palembang Sumatera D3 B
Selatan
Kesehatan Medan (Kampus Padang Utara
Sidampuan)
Kesehatan Medan (Kampus Pematang Utara
Siantar)
96 012008 Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam Sumatera D3 B
Sumut Utara
97 012007 Institut Kesehatan Deli Husada Deli Tua Sumatera D3 B
Utara
98 011045 Universitas Sari Mutiara Indonesia Medan Sumatera D3 B
Utara
99 011054 Universitas Imelda Medan Sumatera D3 B
Utara
100 013140 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Santa Sumatera D3 B
Elisabeth Medan Utara
101 012006 Institut Kesehatan Helvetia Medan Sumatera D3 B
Utara
102 013190 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Mitra Sumatera D3 B
Husada Medan Utara
C. PROGRAM STUDI KESEHATAN GIGI

1 405018 Politeknik Kesehatan Kementerian Bali D3 A
Kesehatan Denpasar
Kesehatan Jakarta I
Kesehatan Bandung
Kesehatan Semarang
Kesehatan Surabaya
7 405027 Politeknik Kesehatan Kementerian Sulawesi D3 A
Kesehatan Aceh
10 405015 Politeknik Kesehatan Kementerian DI Yogyakarta D3 B
11 034225 Akademi Kesehatan Gigi Ditkesad Jakarta DKI Jakarta D3 B
12 405005 Politeknik Kesehatan Kementerian Jambi D3 B
Kesehatan Jambi
Kesehatan Kupang
D. PROGRAM STUDI FARMASI

1 Politeknik Kesehatan Kementerian Jawa Barat D3 A
405012
2 Politeknik Kesehatan Kementerian NTT D3 A
405020
Kesehatan Kupang
3 Politeknik Kesehatan Kementerian Aceh D3 B
405001
Kesehatan Aceh
4 081003 Universitas Mahasaraswati Denpasar Bali D3 B
5 Politeknik Kesehatan Kementerian Bangka D3 B
405045
7 Politeknik Kesehatan Bhakti Setya DI Yogyakarta D3 B
055008
Indonesia
8 055009 Poltekkes Permata Indonesia Yogyakarta DI Yogyakarta D3 B
9 Politeknik Kesehatan Kementerian DKI Jakarta D3 B
405009
Kesehatan Jakarta II
10 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan IKIFA DKI Jakarta D3 B
033219
Jakarta
11 035017 Politeknik Hang Tuah Jakarta DKI Jakarta D3 B
12 Politeknik Kesehatan Kementerian Jambi D3 B
405005
Kesehatan Jambi
13 Politeknik Kesehatan Kementerian Jawa Barat D3 B
405011
Kesehatan Bandung
14 045034 Politeknik Kesehatan TNI AU Ciumbuleuit Jawa Barat D3 B
15 041068 Universitas Bhakti Kencana Bandung Jawa Barat D3 B
16 061022 Universitas Setia Budi Surakarta Jawa Tengah D3 B
17 Sekolah Tinggi Ilmu Farmasi Yayasan Jawa Tengah D3 B
063032
Pharmasi
18 065012 Politeknik Harapan Bersama Jawa Tengah D3 B
19 064153 Akademi Farmasi Nusaputera Semarang Jawa Tengah D3 B
20 063099 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Nasional Jawa Tengah D3 B
21 072015 Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri Jawa Timur D3 B
22 074122 Akademi Farmasi Jember Jawa Timur D3 B
23 Universitas Muhammadiyah Banjarmasin Kalimantan D3 B
111023
Selatan
24 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan ISFI Kalimantan D3 B
113099
Banjarmasin Selatan
25 Universitas Muhammadiyah Palangka Raya Kalimantan D3 B
111009
Tengah
26 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Samarinda Kalimantan D3 B
113095
Timur
27 Politeknik Kesehatan Kementerian Lampung D3 B
405034
28 081010 Universitas Muhammadiyah Mataram NTB D3 B
29 Universitas Qamarul Huda Badaruddin NTB D3 B
081038
Bagu
30 Politeknik Kesehatan Kementerian Papua D3 B
405031
Kesehatan Jayapura
31 103058 Sekolah Tinggi Ilmu Farmasi Riau Riau D3 B
32 Politeknik Kesehatan Kementerian Sulawesi D3 B
405027
33 Akademi Farmasi Yarsi Pontianak Sulawesi D3 B
114079
Selatan
34 Politeknik Kesehatan Kementerian Sulawesi D3 B
405025
35 Akademi Farmasi Ranah Minang Sumatera D3 B
104074
Barat
36 Politeknik Kesehatan Kementerian Sumatera D3 B
405007
37 Politeknik Kesehatan Kementerian Sumatera D3 B
405002
38 Institut Kesehatan Helvetia Sumatera D3 B
012006
Utara
E. PROGRAM STUDI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIS

Politeknik Kesehatan Kementerian
1 405033 Banten D3 A
Kesehatan Banten
2 405006 Bengkulu D3 A
Kesehatan Bengkulu
3 405015 DI Yogyakarta D3 A
4 405010 DKI Jakarta D3 A
5 405016 Jawa Timur D3 A
Kesehatan Surabaya
6 001004 Universitas Airlangga Jawa Timur D3 A
Politeknik Kesehatan Kementerian Kalimantan
7 405022 D3 A
Politeknik Kesehatan Kementerian Sulawesi
8 405025 D3 A
Politeknik Kesehatan Kementerian Sumatera
9 405007 D3 A
10 405002 D3 A
11 405018 Bali D3 B
Kesehatan Denpasar
12 405005 Jambi D3 B
Kesehatan Jambi
13 405011 Jawa Barat D3 B
Kesehatan Bandung
14 405013 Jawa Tengah D3 B
Kesehatan Semarang
15 063099 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Nasional Jawa Tengah D3 B
16 061022 Universitas Setia Budi Surakarta Jawa Tengah D3 B
17 405021 D3 B
Kalimantan
18 111009 Universitas Muhammadiyah Palangka Raya D3 B
Tengah
19 405024 D3 B
Kesehatan Kalimantan Timur Timur
20 405034 Lampung D3 B
21 405029 Maluku D3 B
Kesehatan Maluku
22 405030 Maluku Utara D3 B
Kesehatan Ternate
23 405019 NTB D3 B
Kesehatan Mataram
24 405031 Papua D3 B
Kesehatan Jayapura
25 405027 D3 B
26 405028 D3 B
Sumatera
27 101035 Universitas Perintis Indonesia Padang D3 B
Barat
F. PROGRAM STUDI GIZI

Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan
Yogyakarta
Jakarta II
3 405011 Jawa Barat D3 A
Bandung
4 405013 Jawa Tengah D3 A
Semarang
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Sulawesi
5 405027 D3 A
Makassar Selatan
6 405025 Sulawesi Utara D3 A
Manado
7 405001 Aceh D3 B
Aceh
8 405018 Bali D3 B
Denpasar
9 405006 Bengkulu D3 B
Bengkulu
10 405032 Gorontalo D3 B
Gorontalo
Tasikmalaya
12 405016 Jawa Timur D3 B
Surabaya
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Kalimantan
13 405021 D3 B
Pontianak Barat
14 405022 D3 B
Banjarmasin Selatan
15 405023 D3 B
Palangka Raya Tengah
Tanjung Karang
17 405029 Maluku D3 B
Maluku
18 405030 Maluku Utara D3 B
Ternate
19 405019 NTB D3 B
Mataram
20 405031 Papua D3 B
Jayapura
21 405003 Riau D3 B
Riau
22 405026 D3 B
Palu Tengah
23 405028 D3 B
Kendari Tenggara
24 405004 Sumatera Barat D3 B
Padang
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Sumatera
25 405007 D3 B
Palembang Selatan
26 405002 Sumatera Utara D3 B
Medan
G. PROGRAM STUDI SANITASI

1 405001 Aceh D3 A
Kesehatan Aceh
2 405018 Bali D3 A
Kesehatan Denpasar
3 405006 Bengkulu D3 A
Kesehatan Bengkulu
Kesehatan Jakarta II
6 405005 Jambi D3 A
Kesehatan Jambi
7 405011 Jawa Barat D3 A
Kesehatan Bandung
8 405013 Jawa Tengah D3 A
Kesehatan Semarang
Kesehatan Surabaya
10 405021 D3 A
11 405022 D3 A
12 405020 NTT D3 A
Kesehatan Kupang
13 405025 D3 A
14 405004 D3 A
Institut Ilmu Kesehatan dan Teknologi Sumatera
15 022005 D3 A
Muhammadiyah Palembang Selatan
Universitas Muhammadiyah Kalimantan Kalimantan
16 111024 D3 B
Timur Timur
18 405029 Maluku D3 B
Kesehatan Maluku
Sekolah Tinggi Teknik Lingkungan
19 083045 NTB D3 B
Mataram
20 405031 Papua D3 B
Kesehatan Jayapura
21 405037 D3 B
Kesehatan Mamuju Barat
22 405027 D3 B
23 405026 D3 B
24 405007 D3 B
25 405002 D3 B
H. PROGRAM STUDI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

1 031033 Universitas Esa Unggul DKI Jakarta D3 A
2 061047 Universitas Duta Bangsa Surakarta Jawa Tengah D3 A
Kesehatan Malang
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sapta Bakti
4 023140 Bengkulu D3 B
Bengkulu
5 055008 Politeknik Kesehatan Bhakti Setya Indonesia DI Yogyakarta D3 B
6 055009 Poltekkes Permata Indonesia Yogyakarta DI Yogyakarta D3 B
Universitas Jenderal Achmad Yani
7 051025 DI Yogyakarta D3 B
Yogyakarta
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
8 033214 DKI Jakarta D3 B
Tarumanagara
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Santo
Borromeus
Kesehatan Semarang
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan HAKLI
Semarang
13 073023 Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi Malang Jawa Timur D3 B
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Ngudia
14 073154 Jawa Timur D3 B
Husada Madura
15 072015 Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri Jawa Timur D3 B
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kapuas Kalimantan
16 113081 D3 B
Raya Sintang Barat
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Husada Kalimantan
17 113071 D3 B
Borneo Banjarbaru Selatan
Kalimantan
18 115016 Politeknik Unggulan Kalimantan D3 B
Selatan
19 085005 Politeknik Medica Farma Husada Mataram NTB D3 B
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Hang Tuah
20 103061 Riau D3 B
Pekanbaru Riau
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sulawesi
21 093152 D3 B
Panakkukang Selatan
Sumatera
22 104042 APIKes Iris Padang D3 B
Barat
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dharma Sumatera
23 103110 D3 B
Landbouw Padang Barat
Sumatera
24 011054 Universitas Imelda Medan D3 B
Utara
I. PROGRAM STUDI TEKNOLOGI BANK DARAH

1 053042 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Guna DI Yogyakarta D3 B
Bangsa Yogyakarta
2 055008 Politeknik Kesehatan Bhakti Setya DI Yogyakarta D3 B
Indonesia
3 034241 Akademi Bakti Kemanusiaan Palang Merah DKI Jakarta D3 B
Indonesia
Kesehatan Malang

Pelaksanaan Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan Melalui Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pelaksanaan Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan Melalui Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

Nomor : DP.01.01/1/4040/2021 08 September 2021

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota di seluruh Indonesia

1. Penyelenggaraan Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan Melalui

Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala Pusat Pendidikan Sumber

Dr. Sugiyanto, M.App.Sc

Jakarta, Agustus 2021

KATA PENGANTAR .................................................................................................................. i

Lampiran 1. Mekanisme Penyelenggaraan Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan

Juknis Penyelenggaraan RPL 2021 1

Juknis Penyelenggaraan RPL 2021 2

Juknis Penyelenggaraan RPL 2021 3

Juknis Penyelenggaraan RPL 2021 4

Proses penerimaan peserta Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan

A. Persyaratan Peserta Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan

Juknis Penyelenggaraan RPL 2021 5

C. Mekanisme Penerimaan dan Penetapan Peserta Program Peningkatan Kualifikasi

Juknis Penyelenggaraan RPL 2021 6

Juknis Penyelenggaraan RPL 2021 7

A. Institusi Penyelenggara Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga

B. Jenis Pendidikan Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan

C. Jangka Waktu Pendidikan Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga

Juknis Penyelenggaraan RPL 2021 8

Juknis Penyelenggaraan RPL 2021 9

Juknis Penyelenggaraan RPL 2021 10

Peran Pusat Pendidikan SDM Kesehatan

A. Monitoring dan Evaluasi

B. Pengendalian dan Pelaporan

Juknis Penyelenggaraan RPL 2021 11

Juknis Penyelenggaraan RPL 2021 12

Petunjuk teknis ini merupakan acuan dalam penyelenggaraan Program Peningkatan

Juknis Penyelenggaraan RPL 2021 13

Proses pembelajaran di PT (1-2 Tahun)

Jenis Tenaga yang Belum Diploma III (diisi dengan jumlah)

PROVINSI/ UNIT TK.

Perawat, Perawat Gigi, Asistant Apoteker, Pranata Laboratorium Medik,

3 Tk. Pendidikan: SLTA Kejurusan, Diploma I, Diploma II

FORMAT USULAN CALON PESERTA PROGRAM PENINGKATAN PENDIDIKAN MELALUI RPL

UNIT KERJA MASA KERJA PENDIDIKAN INSTITUSI/UNIVERSITAS PROGRAM

INFORMASI UNTUK CALON PESERTA PROGRAM PENINGKATAN PENDIDIKAN

II. Mekanisme Penyelenggaraan RPL

Gambar 1: Tahapan Penyelenggaraan RPL

Gambar 2: Tahapan Asesmen RPL

IV. PERSYARATAN CALON PESERTA RPL

V. Dokumen yang Perlu Disiapkan

VI. Pengakuan Hasil Asesmen

VII. Daftar Mata Kuliah Yang Dapat Direkognisi Melalui RPL

Unit RPL PT...........................................

FORMULIR APLIKASI REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)

Program Studi Diploma 3 _____________________________________

Bagian 1 : Rincian Data Peserta / Calon peserta

Nama lengkap : _________________________________

Kode pos :________________

Nama Sekolah/ Lembaga : __________________________________

Bagian 2 : Daftar Mata Kuliah

Bagian 3 : Daftar Pelatihan dan Pengalaman Kerja

Tipe Bukti yang

b. Pengalaman Lain yang relevan :

No Uraian Pengalaman Tipe bukti yang disampaikan

Tanda tangan Pelamar :

FORMULIR EVALUASI DIRI