Hal : Permohonan Izin Belajar Madiun,29 Oktober 2013.

Kepada :
Yth. Bapak Direktur RSUD Caruban
Di
CARUBAN

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SUNARSIH .Amd Keb.

NIP : 19640111 198511 2 002
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Bidan Penyelia
Instansi : RSUD Caruban

Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar untuk melanjutkan studi pada :

Perguruan Tinggi : STIKES “HUSADA” JOMBANG

Jenjang : D 4 Kebidanan

Mengajukan permohonan ini untuk dapat diijinkan mngikuti program tersebut dengan tujuan
untuk lebih meningkatkan kemampuan dan ketrampilan guna kelancaran pelaksanaan tugas.
Adapun kesanggupan saya dalam kaitannya mengikuti program tersebut :
1. Tidak meninggalkan tugas dan tanggung jawab sebagai Bidan di RSUD Caruban.
2. Biaya pendidikan ditanggug sendiri.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan
ini diucapkan terima kasih.

Mengetahui Hormat saya

Kasi Perawatan

SULISTRIYANI ,S Kep Ners SUNARSIH ,Amd Keb

NIP.19640509 198409 2 001 NIP. 19640111 198511 2 002
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TUKAR SHIF JAGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
1. SRI WIDIASTUTI
2. WINDRI NINDI ASTUTI
3. DESI NURMANITASARI
4. RITA HENI NURYANTI
5. DESTRIANA DWI KUSUMAWATI
6. RIKA DWICAHYANI
7. WIWIK PURWATI
8. SESOTYA RAHAYU
Unit Kerja : RUANG PINANG RSUD CARUBAN
Dengan ini menyatakan bersedia tukar shif jaga dengan saudari SUNARSIH setiap hari sesuai dengan
keperluannya.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Penanggung jawab ruang PINANG