PERAN TPKD PROVINSI DALAM

PENYELESAIAN KLAIM DISPUTE

COVID 19
Dr. YULIANTO PRABOWO MKes
KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH
Disampaikan pada
WEBINAR FINANSIAL PROBLEM RUMAH SAKIT DI MASA PANDEMI
SEMARANG, 11 SEPTEMBER 2021
SISTEMATIKA
PENDAHULUAN
PERAN TIM PENYELESIAN KLAIM DISPUTE PROVINSI
HASIL DAN PERMASALAHAN
RENCANA TINDAK LANJUT
KESIMPULAN
PENDAHULUAN
 KEBIJAKAN KLAIM COVID-19
24 APRIL 2020
22 JULI 2020
6 APRIL2020
13 JULI 2020
5 APRIL 2021 11 MEI 2021 21 MEI 2021
23 AGUST 2021
 KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 5673 TAHUN 2021
perlu disesuaikan dengan kebutuhan teknis klaim dan kriteria
pasien Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)
RS penyelenggara pelayanan COVID-19 sebagai acuan dalam pelaksanaan
Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah Provinsi, penggantian biaya pelayanan kasus KIPI
Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota, dan BPJS
vaksinasi COVID-19
Kesehatan
Penggantian biaya pelayanan pasien COVID-19
dibedakan untuk pasien yang mulai dirawat:
sejak tanggal 28 Januari sejak tanggal 15 Agustus 2020 sejak tanggal 20 April
2020 sampai dengan 14 Sejak 1 Oktober 2021
sampai dengan 19 April 2021 2021
Agustus 2020 s.d 30 September 2021
TARIF INA-CBG
mengacu pada pedoman pencegahan dan pengendalian COVID-19 dan/atau pedoman lain yang terkait
dengan upaya pencegahan dan pengendalian COVID-19 yang berlaku pada saat pasien mulai dirawat
 PERAN DAN FUNGSI (1)
KEMENTERIAN
KESEHATAN
• Melakukan penggantian/pembayaran
biaya pelayanan pasien COVID- 19
dan klaim terhadap pelayanan
kesehatan kasus kejadian ikutan pasca
vaksinasi COVID-19 peserta program
Jaminan Kesehatan Nasional nonaktif
dan selain peserta program Jaminan
Kesehatan Nasional.
• Melakukan penggantian/pembayaran
biaya pelayanan kepada rumah sakit
yang melakukan pelayanan COVID-19
atau pelayanan kesehatan kasus
kejadian ikutan pasca vaksinasi
COVID-19.
• Menyelesaikan klaim dispute rumah
sakit penyelenggara pelayanan
COVID-19, dengan membentuk Tim
Penyelesaian Klaim Dispute (TPKD)
Pusat dan berkoordinasi dengan Tim
Penyelesaian Klaim Dispute (TPKD)
Provinsi.
BPJS KESEHATAN
• Melakukan pengelolaan administrasi
klaim dengan menyelenggarakan tata
kelola data dan dokumen/berkas
klaim dari rumah sakit yang
melakukan pelayanan COVID-19 dan
klaim terhadap pelayanan kesehatan
kasus kejadian ikutan pasca
vaksinasi COVID-19 secara
transparan dan akuntabel.
• Melakukan verifikasi klaim pelayanan
pasien COVID-19 dari rumah sakit
yang melakukan pelayanan COVID-
19 dan klaim KIPI.
• Melakukan koordinasi dengan
Kementerian Kesehatan dalam
rangka proses pembayaran klaim
pelayanan pasien COVID-19 dan
klaim terhadap pelayanan kesehatan
kasus kejadian ikutan pasca
vaksinasi COVID-19 kepada rumah
sakit yang telah dilakukan proses
verifikasi.
• Melaporkan hasil proses verifikasi
berupa Berita Acara Hasil Verifikasi
kepada Kementerian Kesehatan.
DINKES PROVINSI
• Melakukan pembinaan, pengawasan, dan
evaluasi terhadap
• penyelenggaraan pelayanan dan
penyelesaian klaim pelayanan pasien
COVID-19 dan klaim terhadap pelayanan
kesehatan kasus kejadian ikutan pasca
vaksinasi COVID-19 pada rumah sakit di
wilayah kerjanya.
• Mempersiapkan kebutuhan dan rekapitulasi
data pasien penyakit COVID-19 dan kasus
kejadian ikutan pasca vaksinasi COVID-19,
serta data PE di wilayah kerjanya untuk
disesuaikan dengan pengajuan klaim dan
pengajuan KIPI di rumah sakit.
• Melakukan proses penyelesaian klaim
dispute pada rumah sakit penyelenggara
pelayanan COVID-19 di wilayah kerjanya
dengan melakukan koordinasi dengan
BPJS Kesehatan dan pihak terkait lain,
dengan membentuk Tim Penyelesaian
Klaim Dispute (TPKD) Provinsi.
 PERAN DAN FUNGSI (2)
DINKES KAB/KOTA
• Melakukan pembinaan, pengawasan,
dan evaluasi terhadap
penyelenggaraan pelayanan dan
penyelesaian klaim pelayanan pasien
COVID-19 dan klaim terhadap
pelayanan kesehatan KIPI pada RS di
wilayah kerjanya.
• Mempersiapkan kebutuhan dan
rekapitulasi data pasien penyakit
COVID-19 dan kasus KIPI , serta data
PE di wilayah kerjanya untuk
disesuaikan dengan pengajuan klaim
pelayanan pasien COVID-19 dan
pengajuan klaim KIPI di RS.
• Melakukan koordinasi dengan RS
dalam penyelesaian klaim pending RS
penyelenggara pelayanan COVID-19
di wilayah kerjanya.
• Melakukan proses penyelesaian klaim
dispute pada RS penyelenggara
pelayanan COVID-19 di wilayah
kerjanya dengan melakukan koordinasi
dengan BPJS Kesehatan dan pihak
terkait lain untuk selanjutnya
dikoordinasikan kepada TPKD
Provinsi.
RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT LAPANGAN/RUMAH
• Memberikan pelayanan kesehatan pasien SAKIT DARURAT
COVID-19 dan pelayanan kesehatan kasus
KIPI. • Memberikan pelayanan kesehatan pasien
COVID-19.
• Melakukan rekapitulasi data dan pengajuan
klaim pelayanan pasien COVID-19 dan • Melakukan koordinasi dengan Dinkes dalam
pasien KIPI yang dilayani. rangka pemberian pelayanan kesehatan
pasien COVID-19 dan dengan RS pengampu
• Melengkapi dan mengajukan berkas-berkas untuk pelaksanaan pengajuan klaim.
klaim pelayanan pasien COVID-19, dan
melakukan pengecekan ulang berkas klaim • Melakukan rekapitulasi data pasien COVID-
yang akan diajukan secara internal oleh tim
verifikator RS yang ditetapkan oleh 19 yang dilayani.
pimpinan/kepala RS sesuai dengan
pelayanan yang diberikan.
• Menyelesaikan klaim pending dengan BPJS
Kesehatan, berkoordinasi dengan Dinkes
kabupaten/kota setempat.
• Merespon kelengkapan dokumen/berkas
klaim yang dibutuhkan oleh BPJS
Kesehatan, TPKD)Pusat, dan TPKD Provinsi
sesuai ketentuan waktu melalui aplikasi E-
Klaim.
• Melakukan koordinasi dengan: BPJS
Kesehatan dan/atau TPKD Provinsi dan Tim
TPKD Pusat Klaim Dispute
 PERAN
TIM PENYELESIAN KLAIM
DISPUTE PROVINSI
• Klaim yang diajukan oleh rumah sakit dimana terdapat ketidaksesuaian
atau terjadi ketidaksepakatan antara BPJS Kesehatan dengan rumah sakit
atas klaim yang menyangkut pelayanan atau tindakan klinis yang
berdampak terhadap pembayaran klaim pelayanan pasien COVID-19 yang
dinyatakan oleh BPJS Kesehatan,
• Dituangkan dalam berita Acara Hasil Verifikasi Klaim Dispute antara BPJS
Kesehatan setempat dan Rumah Sakit
KLAIM DISPUTE
 TIM PENYELESAIAN KLAIM DISPUTE (TPKD) COVID-19
PROVINSI
Terdiri atas unsur:
1) Kementerian Kesehatan, terdiri atas dari Tim Verifikator Pusat dan Daerah;
2) Perwakilan Tim Pertimbangan Klinis (TPK) disesuaikan kebutuhan;
3) Dinas Kesehatan Provinsi dapat melibatkan Organisasi Profesi terkait COVID-19;
4) Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota;
DITETAPKAN:
Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
 RS UPLOAD
BERKAS KLAIM
U p l o a d K l ai m C O V I D - 1 9 :
• P e n g a j u an k l a i m
C o v id -1 9 d ia juka n
secara ko lektif p aling
banyak 2 k ali d alam 1
b u la n d e n g a n re n t an g
w aktu p en gajuan
k e d u a a d al a h 1 4 h a r i
k a l e n d er
Aplikasi e-klaim Aplikasi V Kla im Ve rifikasi oleh BPJS Ke sehatan
• ADMINISTRATIF : apabila ada unsur non adm akan
masuk ke tim dispute
• NON ADMINISTRATIF
• C 1 -C 1 0
TIDAK SESUAI
Pending klaim (dari awal verifikasi
D IS P U T E
( k l a im b e l u m SESUAI sudah ditentukan tidak layak
P e r l u p e m b a h as a n d e n g an B P J S
lengkap) Kesehatan. Jika ada kendala teknis
sistem (ex : gagal upload atau
upload 2x) tidak disebut tidak layak
• TPKD
COVID-19
• Maksimal 2 kali PROVIN SI
• RS harus merespon dalam jangka waktu 10 4 h a ri • TPKD
kerja sejak klaim dinyatakan pending COVID-19
• Jika tidak terpenuhi selama 10
4 hari tidak Sesua i PUS AT
Cluster Dispute adalah sebagai berikut :
• C1. Identitas tidak sesuai ketentuan (KTP,SIM,KK,Passport) • C6. Diagnosa penyakit penyerta/komplikasi
merupakan bagian dari diagnosa utama (sign
• C2. Kriteria peserta jaminan COVID-19 tidak sesuai
and symptom)
• C3. Pemeriksaan penunjang lab tidak sesuai ketentuan
• C7. Diagnosa Comorbid tidak sesuai ketentuan
• C4. Tata laksana isolasi tidak sesuai dengan ketentuan pada
pedoman penanggulangan & pencegahan penyakit COVID- • C8. Rawat inap dilakukan di luar ruangan isolasi
19 yg ditetapkan oleh Direktur RS
• C5. Berkas klaim tidak lengkap (tidak memenuhi unsur • C9. Pemeriksaan Penunjang Radiologi tidak
kelengkapan berkas pada pengajuan klaim) sesuai ketentuan
• C10. Klaim tidak sesuai karena permasalahan
pada Aplikasi (Aplikasi e klaim)
Diselesaikan BPJS Kesehatan sebagai
Klaim Pending Akan diselesaikan oleh TPKD Provinsi
COVID-19 sebagai klaim dispute
 ALUR PENYELESAIAN
KLAIM DISPUTE
BAHV SESUAI
BAHV SESUAI
 LANGKAH PENYELESAIAN DISPUTE (1)
BAGIAN ADMINISTRASI MENARIK DATA DARI APLIKASI OLEH IT/PI YANKES YANG DILANJUTKAN DENGAN
PENGECEKAN KELENGKAPAN DATA (KLAIM DATA HARUS TERBACA VERIFIKATOR)
PENDISTRIBUSIAN DATA KLAIM DISPUTE KE REVIEWER UNTUK DIVERIFIKASI
REVIEWER MENGKONFIRMASI, VERIFIKASI, DAN VALIDASI KE RUMAH SAKIT KLAIM DISPUTE
KLAIM DISPUTE YANG TELAH DIVERIFIKASI BPJS KESEHATAN DISERAHKAN KE KEMENKES KEMUDIAN
KE TPKD PROVINSI UNTUK DISELESAIKAN
KLAIM YANG MEMBUTUHKAN KLARIFIKASI ATAU PENAMBAHAN DATA AKAN TERBACA STATUS REVISI PADA
APLIKASI E-KLAIM
PIMPINAN RS PEMOHON KLAIM MELENGKAPI PERSYARATAN DATA PALING LAMBAT 10 HARI SEJAK
PEMBERITAHUAN KEKURANGAN PERSYARATAN YANG DISAMPAIKAN DI APLIKASI E-KLAIM KEMENKES
LANGKAH PENYELESAIAN DISPUTE (2)
REVIEWER MEMBUAT KEPUTUSAN PENYELESAIAN KLAIM DISPUTE (SESUAI, TIDAK SESUAI/DISPUTE)
DATA DIVALIDASI OLEH VALIDATOR SEBAGAI PERSIAPAN PENERBITAN BAHV. HASIL VERIFIKASI DENGAN
STATUS LAYAK DAPAT DIDOWNLOAD MELALUI APLIKASI UNTUK DIJADIKAN BAHV
RUMAH SAKIT MENGISI DATA BAHV DAN DITANDATANGANI OLEH PIMPINAN RS
DATA DIKIRIMKAN KEMBALI KE KEMENKES UNTUK DITANDATANGANI OLEH VERIFIKATOF DAN KETUA TIM
TEKNIS, VERIFIKATOR DARI TIM TEKNIS PENYELESAIAN YANG SELANJUTNYA DISERAHKAN SEKRETARIAT
KEPADA PPK
DATA SECARA RUTIN DILAPORKAN OLEH PENGOLAH DATA KEPADA PIMPINAN KEMENTERIAN KESEHATAN
PERAN TPKD PROVINSI (1)
IDENTIFIKASI OPERASIONAL DAN PERMASALAHAN
PENYELESIAN KLAIM DISPUTE
KONFIRMASI DAN KLARIFIKASI KLAIM DISPUTE RUMAH SAKIT
PENYELENGGARA PELAYANAN COVID 19
MELAKUKAN VERIFIKASI DAN VALIDASI KE RUMAH SAKIT
MELAKUKAN SUPERVISI PELAKSANAAN REVIEW SERTA
PENDAMPINGAN SESUAI KEBUTUHAN
MEMINTA PENJELASAN DARI PIHAK TERKAIT YANG TERLIBAT DALAM
KLAIM DISPUTE
PERAN TPKD PROVINSI (2)
MENETAPKAN HASIL BERDASARKAN HASIL VERIFIKASI
PENYELESAIAN KLAIM DISPUTE RUMAH SAKIT
MEMBUAT BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI PENYELESAIAN
KLAIM DISPUTE PELAYANAN COVID 19
MELAKUKAN RAPAT EVALUASI SETIAP MINGGU
MELAPORKAN HASIL PENYELESAIAN PENYELESAIAN KLIAM
DISPUTE KE KEMENTERIAN KESEHATAN SECARA ONLINE
PETUGAS IT MEMFASILITASI PENGGUNAAN APLIKASI DISPUTE
HASIL DAN PERMASALAHAN
DATA KLAIM DISPUTE COVID19 TAHUN 2020 – 2021 ( Sd. 30 Juni 2021)
TOTAL KLAIM TANPA C1 dan C5 :122,149 kasus ( Rp. 7.260.642.016.300,00)
N JUMLAH JUMLAH
PROVINSI BIAYA NO PROVINSI BIAYA
O KASUS KASUS
1 Jawa Barat 22,630 1,403,111,840,400 18 Nusa Tenggara Barat 1,091 43,975,286,200
2 DKI Jakarta 17,940 1,127,502,200,200 19 Kalimantan Tengah 914 56,825,044,300
3 Jawa Timur 17,567 971,484,402,400 20 Jambi 682 74,351,989,100
4 Jawa Tengah 13,221 738,469,352,300 21 Lampung 664 49,630,887,200
5 Banten 8,508 561,295,527,000 22 Kalimantan Barat 619 45,876,077,900
6 Sumatera Utara 6,767 426,348,708,300 23 Sulawesi Tengah 605 24,234,474,400
7 Sulawesi Selatan 4,774 288,021,691,500 24 Maluku 485 46,162,602,100
8 Riau 4,738 324,959,183,200 25 Papua 462 29,999,796,600
9 Sumatera Selatan 2,649 199,775,949,400 26 Sulawesi Tenggara 450 26,255,036,300
10 Bali 2,555 106,618,076,300 27 Nusa Tenggara Timur 408 20,202,301,900
11 DI Yogyakarta 2,464 142,987,810,200 28 Sulawesi Barat 307 14,317,178,300
12 Sumatera Barat 2,435 109,539,744,400 29 Gorontalo 291 12,711,433,000
13 Kalimantan Selatan 2,429 91,257,803,900 30 Bengkulu 273 12,054,252,700
14 Aceh 1,989 82,246,464,100 31 Papua Barat 225 9,469,440,700
15 Kalimantan Timur 1,261 63,221,271,500 32 Kalimantan Utara 148 8,752,762,600
16 Kepulauan Riau 1,219 76,379,948,700 33 Maluku Utara 148 6,919,586,100
20
17 Sulawesi Utara 1,154 61,151,546,100 34 Kep Bangka Belitung 77 4,532,347,000
PROGRES 7 PROVINSI TERATAS ( sd. 31 Agustus 2021)
PROGRES JAWA TENGAH TERKAIT DISPUTE ( sd 7 Agust2021)
TAHUN 2020 TAHUN 2021
LAYAK LAYAK
117 243
9% TIDAK 2% TIDAK
1285
LAYAK LAYAK
9% REVISI
REVISI
601
48%
547
43% 12510
89%
TOTAL : 15.303 KASUS
PROGRES KLAIM LAYAK TAHUN 2021
14000
12510
11872
12000
10000 8944
8000
6000
4000 2928
2000
629
0
KLAIM LAYAK BAHV UPLOAD BELUM UPLOAD PROSES
* BELUM UPLOAD (PROSES PENGAJUAN TDTGN KETUA TPKD, PROSES UPLOAD)
 Jumlah Revisi RS *
*) Total Revisi per 31 Agustus 2021 adalah 721 Dispute
 Jumlah Tidak Layak RS *
*) Total Tidak Layak per 31 Agustus 2021 adalah 1.278 Dispute
PERMASALAHAN
REVISI TIDAK LAYAK
• Berkas tidak lengkap (tidak ada hasil • Gejala tidak mengarah ke Covid 19
PCR/antigen, lab darah rutin, Foto Thorax dll) • RS tidak melakukan revisi sesuai permintaan
• Berkas tidak sesuai dengan hasil pengurang • Tidak dilakukan pemeriksaan swab selama
(hasil lab) perawatan
• Resume medis tidak terbaca dengan jelas • Terdapat double klaim
• Hasil perawatan lama tetapi tidak terlampir
CPPT
• Kategori comorbid yang tidak sesuai
• Akses Dinas Kesehatan ke sistem E Klaim terbatas ( Akses bersifat pribadi )
RENCANA TINDAK LANJUT
KOORDINASI DENGAN RS UNTUK SEGERA MELAKUKAN KLARIFIKASI
DAN VALIDASI MELALUI E KLAIM
MENGOPTIMALKAN PERAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN / KOTA
PENDAMPINGAN KE RUMAH SAKIT DAN DINAS KESEHATAN
KABUPATEN / KOTA
MENINGKATKAN KERJASAMA DENGAN ASSOSIASI DAN ORGANISASI
PROFESI
MELAKUKAN RAPAT EVALUASI RUTIN 2 MINGGU SEKALI DENGAN
PIHAK TERKAIT RUMAH SAKIT , DINAS KESEHATAN KAB/KOTA
KESIMPULAN
DISPUTE TIDAK BISA DIHINDARI
PERLU KOORDINASI DAN KERJASAMA YANG BAIK AGAR
DAPAT SEGERA MENYELESAIAN KLAIM DISPUTE
OPTIMALISASI PERAN MASING-MASING UNSUR SANGAT
BERPENGARUH PADA MUNCULNYA KLAIM DISPUTE DAN
PENYELESAINNYA
 TPKD PROVINSI JAWA TENGAH
terimakasih
TERIMAKASIH