BORANG-BORANG

Buku panduan ini mengandungi tiga (3) jenis borang seperti berikut :
1.

Borang-Borang Pendaftaran Muka Surat Hadapan Borang Pendaftaran Borang Maklumat Peribadi Pelajar BHEP1 Borang Laporan Pemeriksaan Kesihatan BHEP2 Borang Perakuan Kebenaran Bius dan Pembedahan BHEP3 Borang Ikrar Pelajar dan Lepas Tanggung BHEP4 Borang Akuan Pelajar BHEP5 Borang Akuan Ibu/ Bapa/ Penjaga BHEP6 Borang Pengesahan Pendaftaran Pelajar Baru BHEP7

2.

Borang-Borang Asrama (untuk dilengkapkan oleh pelajar yang ditawarkan asrama sahaja) Borang Maklumat Peribadi dan Pendaftaran Asrama KS02 Borang Akuan Pelajar (Dadah) KS04

3.

Borang AkuJanji Pelajar

BHEP1
NO. PENDAFTARAN KOD KURSUS (Untuk kegunaan pejabat)

Lekatkan Gambar Anda Yang Terkini berukuran paspot

POLITEKNIK PORT DICKSON Km 14, Jalan Pantai, 71050 Si Rusa, Port Dickson, Negeri Sembilan Darul Khusus (Tel: 06-6622000 & 6622111 / JHEP: 066622036 / 2014 / Faks: 06-6622027)

BORANG-BORANG PENDAFTARAN

ARAHAN : 1. 2. Lengkapkan SEMUA borang di bahagian ini dengan sempurna. Bawa semua borang ini di Hari Pendaftaran. ** SERAHKAN Borang-borang Pendaftaran (BHEP1 BHEP7 dan Borang AkuJanji yang telah lengkap pada hari pendaftaran) ** Sekiranya borang ini tidak diambil oleh petugas semasa hari pendaftaran, sila SERAHKAN KE PEJABAT JABATAN HAL EHWAL PELAJAR dua minggu selepas anda mendaftar. NAMA PELAJAR

Politeknik Port Dickson

BHEP1
BORANG MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR POLITEKNIK PORT DICKSON Sila berikan maklumat yang lengkap dan tepat. 1. Nama :

2. No. Kad Pengenalan (terbaru) : 3. Tarikh Lahir : 4. Jantina : 6. Jenis penyakit yang pernah/sedang dihidapi (jika ada) : 7. Nama Ibubapa/Penjaga : 8. Sekiranya penjaga, nyatakan kaitan dengan pelajar : 9. Alamat Kediaman Ibubapa/ Penjaga : / / 5. Bangsa :

10. Poskod :

11. Bandar :

12. Negeri :

13.No.Tel(r): No.Tel (pej): No.Tel (h/p):

14. Pekerjaan Ibubapa/Penjaga :

15. Tahap Pendidikan Ibubapa/ Penjaga : 16. Pendapatan Kasar Sebulan Ibubapa/ Penjaga : R M .

17. Nama dan alamat rumah kediaman waris yang tidak tinggal serumah dan boleh dihubungi selain daripada ibubapa/penjaga : Contoh waris : abang, kakak, bapa/ibu saudara atau saudara terdekat. (wajib diisi) Nama Waris : Hubungan dengan pelajar : Alamat :

No. Tel (r) : No. Tel (p) : No. Tel h/p :

Politeknik Port Dickson

BHEP2

LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN (REPORT OF HEALTH EXAMINATION)

BAHAGIAN A : (Untuk dilengkapkan oleh pemohon/To be completed by candidate)

Nama Penuh /Full Name

No. Kad Pengenalan/Identity Card No.

Tarikh Lahir/Birth Date

Umur/Age

Lelaki/Male

Perempuan/Female

Bujang/Single

Kahwin/Married

Kursus Pengajian/Course of Study

Nama Penuh Politeknik/Full Name of Polytechnic

Nama Penuh Penjaga/Full Name of Guardian

Alamat Surat Menyurat/Postal Address

No. Telefon Rumah/House Telephone No. Telephone No.

No. Telefon Pejabat/Office

No. Telefon Bimbit/Hand-phone No.

Politeknik Port Dickson

BAHAGIAN B: ( Sila tandakan dalam kotak berkenaan / Please tick the relevant box ) PENGAKUAN PERIHAL PENYAKIT SENDIRI DAN KELUARGA (Certification of Own And Family Illness) Jenis Penyakit/Ailments or illness Sendiri Keluarga Kalau ada nyatakan rawatan yang diterima (Self) (Family) If yes please state treatment received Penyakit Teruk (Serious Illness) Pembedahan (Surgery) Batuk Kering (Tuberculosis) Kencing Manis (Diabetes) Penyakit Otak (Mental Illness) Penyakit Jantung(Heart Disease) Lelah(Asthma) Alahan/Allergy Penagihan Dadah(Drug Addiction) HIV(AIDS) Kanser(Cancer) Buah Pinggang(Kidney Disease) Kecacatan Anggota(Deformities) Lain-lain Penyakit(Others) Saya dengan ini mengaku segala maklumat yang dilengkapkan di Bahagian A dan B adalah benar. (I hereby certify that the above information that have given in part A and B is correct) Tarikh (Date) . Tandatangan Pemohon (Signature of Candidate)

BAHAGIAN C : ( Untuk dilengkapkan oleh doktor yang memeriksa/To be completed by examining doctor) 1. Pemeriksaan Umum/General Examinations Tinggi/Height (cm) : Berat/Weight (kg) : Nadi/Pulse (seminit) :

Tekanan Darah/Blood Preasure (mmHg)

2. Pemeriksaan Anggota Tubuh ( Sila tandakan dalam kotak berkenaan / Please tick the relevant box ) : Jenis Pemeriksaan/Types of Examining Penglihatan mata tanpa kacamata/Unaided vision Penglihatan mata dengan kacamata/Aided vision Fundoscopy Penglihatan warna/Colour vision Kanan/Right Kiri/Left Catatan/Statement

Jenis Pemeriksaan/Types of Examining Pemeriksaan telinga/Examination of ears Ruang mulut/Oral Cavity Jantung/Heart Sistem respiratori/Respiratory system X-Ray

NORMAL

ABNORMAL

Catatan/Statement

Politeknik Port Dickson

Jenis Pemeriksaan/Types of Examining Abdomen & Rongga Hernia/Abdomen & Hernial Orifices Sistem Saraf /Nervous System Organ Penghadaman/Digestive Organ Keadaan dan Kecerdasan Otak/Mental Condition and Intelligence Rangka Tulang dan Sendi/Skeleton Bones and Joints Kulit/Skin Kecacatan/Deformities Sistem Muskuloskeletal/Musculoskeletel System Pemeriksaan Air Kencing/Examination of Urine : a) Gula/Sugar b) Albumin Lain-lain/Others

NORMAL

ABNORMAL

Catatan/Statement

BAHAGIAN D : PENGESAHAN DOKTOR/CERTIFICATION BY DOCTOR ( Sila tandakan di dalam kotak berkenaan/Please tick in the approriate box ) Saya mengesahkan bahawa pada hari ini (tarikh/date : ..) telah memeriksa individu yang bernama : I certify that this day examined person name as below : Nama Penuh /Full Name

No. Kad Pengenalan/Identity Card No. dan mendapati bahawa beliau : and found he/she Tidak mengidap apa-apa penyakit dan disahkan sihat (Good health condition) Mengidap penyakit .. (Has disease) Sedang menerima rawatan ................................................................. (Undergoing treatment)

Tandatangan Doktor/Doctor Signature :

Kelulusan & Cop rasmi Klinik/ (Qualification & official stamp of clinic)

.. Nama/Name : Tarikh/Date :

Politeknik Port Dickson

BHEP3
PERAKUAN KEBENARAN BIUS (ANAESTHESIA) DAN PEMBEDAHAN (AUTHORISATION FOR ANAESTHESIA AND SURGICAL PROCEDURE)
Pengarah, Politeknik Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia. Saya (Nama Ibu/Bapa/Penjaga) * Nombor Kad Pengenalan : ibu/bapa/penjaga * kepada pelajar bernama . yang ditawarkan pengajian/sedang belajar di Politeknik Port Dickson Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia (KPT), dengan ini memberi kuasa kepada tuan atau wakil tuan untuk menandatangani kebenaran bagi pihak saya jika pada pandangan doktor, calon ini memerlukan rawatan bius (anesthesia) atau/dan pembedahan, sedangkan saya tidak dapat hadir pada masa yang diperlukan.

Saya juga tidak akan mendakwa atau mengambil sebarang tindakan terhadap Politeknik Port Dickson sekiranya berlaku sebarang kemungkinan yang timbul daripada prosedur tersebut. Dalam masa kecemasan, pihak tuan boleh menghubungi saya sepertimana maklumat berikut :a. b. c. d. e. Telefon rumah Telefon pejabat Telefon Bimbit Telefon waris/jiran Telefon Balai Polis/ Ketua Kampung/Penggawa *

Disahkan Oleh :

Disaksikan Oleh :

Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga * Nama : No. K/P : ... Tarikh : .

Tandatangan Saksi Nama : No.K/P : .. Tarikh :

Cop rasmi jawatan (Official stamp of Occupation)

* potong yang mana tidak berkaitan

Politeknik Port Dickson

BHEP4
IKRAR PELAJAR DAN LEPAS TANGGUNG (A) IKRAR
Bahawa sesungguhnya saya .. No. Kad Pengenalan

... berikrar akan mengikuti segala peraturan-peraturan yang ditetapkan oleh Politeknik Port Dickson KPT dari masa ke semasa serta syarat-syarat yang ditetapkan untuk sesuatu kursus yang saya ikuti. Saya juga berjanji tidak akan melibatkan diri dalam apa jua aktiviti yang tidak diingini, yang akan mencemarkan nama baik Politeknik Port Dickson KPT. Jika saya didapati melakukan kesalahan seperti di atas semasa saya masih menjadi pelajar, saya dengan rela hati sedia menerima sebarang hukuman yang diputuskan oleh pihak Politeknik Port Dickson KPT, termasuk diberhentikan dari menjadi pelajar, dan ibubapa atau penjaga saya, tidak akan membuat sebarang bantahan ke atas hukuman yang diambil terhadap saya.

(B) LEPAS TANGGUNG

I. Saya sebagai seorang pelajar Politeknik perlu mengikuti semua aktiviti pembelajaran dan kokurikulum yang berkaitan sepanjang pengajian saya di Politeknik. Aktiviti ini termasuk juga latihan industri dan lawatan sambil belajar anjuran Politeknik dari masa ke semasa.

II.

Saya faham bahawa semasa menjalani semua aktiviti pembelajaran dan kokurikulum yang berkaitan, sekiranya berlaku kecederaan pada diri saya dan/atau kehilangan atau kerosakan pada harta benda, adalah tanggungjawab saya sendiri. Saya dan ibubapa/penjaga saya tidak akan membuat sebarang aduan, bantahan dan tuntutan yang terbit daripada aktiviti tersebut. Maka dengan ini saya melepaskan tanggungan Politeknik Port Dickson dan Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia dan wakil-wakilnya, kakitangan dan pekerja-pekerja daripada dan terhadap segala tindakan dan tuntutan yang terbit daripada aktiviti tersebut.

* Potong yang tidak berkenaan.

Tarikh :. Disahkan Oleh : .... Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga* Nama : ... Nombor KP: ..... Tarikh : ..

..... Tandatangan Pelajar Disaksikan : . Tandatangan saksi Nama : . .. Cop rasmi jawatan Tarikh : . (Saksi hendaklah terdiri daripada Pegawai Kerajaan Kumpulan A/ Penghulu yang dilantik Kerajaan)

Politeknik Port Dickson

BHEP5
AKUAN PELAJAR
Saya (Nama pelajar) No. KP: dengan sesungguhnya sedar bahawa setelah saya mendaftar sebagai pelajar Politeknik Port Dickson KPT dan selagi saya masih menjadi pelajar Politeknik Port Dickson KPT, maka saya adalah tertakluk kepada semua peraturan bertulis Politeknik Port Dickson KPT dan Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib), 1976 (Akta 174) serta pindaan-pindaannya.

A.

MENDAFTAR / MELAPOR DIRI PADA SETIAP SEMESTER PENGAJIAN BARU DI POLITEKNIK

Sekiranya saya LEWAT MENDAFTAR/MELAPOR DIRI di Politeknik Port Dickson KPT pada setiap semester pengajian baru pada tarikh, masa dan tempat yang ditetapkan tanpa sebarang sebab atau sebarang makluman berkaitan status saya kepada atau tanpa kebenaran daripada pihak Politeknik Port Dickson KPT, maka PIHAK POLITEKNIK PORT DICKSON KPT BERHAK MENJATUHKAN HUKUMAN YANG TELAH DITETAPKAN OLEH POLITEKNIK PORT DICKSON KPT DARI MASA KE SEMASA SELEPAS DARI TARIKH DAN MASA MENDAFTAR/ MELAPOR DIRI YANG TELAH DITETAPKAN dan ibu bapa atau penjaga saya tidak akan membuat sebarang bantahan ke atas hukuman yang di ambil terhadap saya. Dan sekiranya saya TIDAK MENDAFTAR ATAU MELAPOR DIRI sebagai pelajar Politeknik Port Dickson KPT pada setiap semester pengajian baru pada tarikh, masa dan tempat ditetapkan, tanpa sebab atau sebarang makluman berkaitan status diri saya kepada atau tanpa kebenaran daripada pihak Politeknik Port Dickson KPT , maka PIHAK POLITEKNIK PORT DICKSON KPT BERHAK MENAMATKAN PENGAJIAN SAYA SELEPAS DARIPADA TARIKH DAN MASA MENDAFTAR/MELAPOR DIRI YANG TELAH DITETAPKAN dan ibubapa atau penjaga saya tidak akan membuat sebarang bantahan ke atas hukuman yang diambil terhadap saya.

Politeknik Port Dickson

B.

KEHADIRAN KULIAH SEMASA PENGAJIAN DI POLITEKNIK PORT DICKSON KPT

Sekiranya selepas saya mendaftar/melapor diri sebagai pelajar Politeknik Port Dickson KPT dan didapati bahawa saya TIDAK MENGHADIRI KULIAH dalam tempoh tertentu, selepas dimaklumkan oleh pihak Politeknik Port Dickson KPT berdasarkan peraturan/prosedur semasa yang digunapakai oleh pihak Politeknik Port Dickson, maka PIHAK POLITEKNIK PORT DICKSON KPT BERHAK MENAMATKAN PENGAJIAN saya pada kadar segera/serta merta dan ibubapa atau penjaga saya tidak akan membuat sebarang bantahan ke atas hukuman yang diambil terhadap saya.

C. TAHAP KESIHATAN
Sekiranya tahap kesihatan saya didapati/disahkan oleh laporan Pegawai Perubatan Kerajaan/Klinik swasta tidak layak untuk meneruskan pengajian di mana-mana Politeknik Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia sebelum/semasa/selepas mendaftar atau semasa pengajian, maka PIHAK POLITEKNIK KPT BERHAK UNTUK MENAMATKAN PENGAJIAN saya pada kadar segera/serta merta dan ibubapa atau penjaga saya tidak akan membuat sebarang bantahan ke atas hukuman yang diambil terhadap saya.

Disahkan Oleh : .... Tandatangan Pelajar Nama : ... Nombor KP: .. Tarikh : ...

Disaksikan : .. Tandatangan saksi Nama : ..... .. Cop jawatan Tarikh : .. (Saksi hendaklah terdiri daripada Pegawai Kerajaan Kumpulan A/ Penghulu yang dilantik Kerajaan)

HHP-DS-005/07(iii)

Politeknik Port Dickson

10

BHEP6
AKUAN IBU/BAPA/PENJAGA

Saya *ibu/bapa/penjaga pelajar yang tersebut di atas bersetuju dan berjanji bahawa saya tidak akan membuat bantahan atas sebarang tindakan yang diambil oleh Politeknik Port Dickson KPT terhadap anak/jagaan saya berhubung dengan kes-kes pelanggaran peraturan-peraturan bertulis Politeknik Port Dickson KPT dan Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib), 1976 (Akta 174) serta pindaan-pindaannya.

. Disahkan Oleh : ..... Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga* Nama : .... Nombor KP: .. Tarikh : * Potong yang tidak berkenaan.

Disaksikan : .. Tandatangan saksi Nama : ............. ...... Cop rasmi jawatan Tarikh : .. (Saksi hendaklah terdiri daripada Pegawai Kerajaan Kumpulan A/ Penghulu yang dilantik Kerajaan)

Politeknik Port Dickson

11

BHEP 7
Sila lekatkan gambar berukuran passport yang terkini

BORANG PENGESAHAN PENDAFTARAN PELAJAR BAHARU

___________________________________________________________________________________________________
NAMA :

NO. K/P :

NO. TELEFON :

DIISI OLEH PELAJAR

SESI PENGAJIAN :

BIL. KREDIT SPM :

SEMESTER :

S1 / S2 / S3 / S4 / S5 / S6 / S7 / S8 / S9
(Bulatkan yang berkaitan)

TANDATANGAN PELAJAR :

TARIKH :

YURAN PENGAJIAN :

JUMLAH BAYARAN :

RM

DIISI OLEH PEGAWAI DI KAUNTER

NO. SLIP BIMB :

NO. PENDAFTARAN :

TANDATANGAN PEGAWAI & COP RASMI :

Politeknik Port Dickson

12

BORANG-BORANG ASRAMA

ARAHAN: 1. Lengkapkan SEMUA borang Asrama (KS 02 dan KS 04) di bahagian ini dengan sempurna. Kepilkan borang-borang Asrama (KS 02 dan KS 04) yang telah lengkap dan SERAHKAN kepada Pegawai di Kaunter Pengambilan Kunci Asrama semasa Pendaftaran Asrama.

2.

Politeknik Port Dickson

13

Borang KS 02
POLITEKNIK PORT DICKSON BORANG MAKLUMAT PERIBADI DAN PENDAFTARAN ASRAMA (Sila serah kepada Pegawai/Petugas di Kaunter Asrama ketika mendapatkan kunci)

1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Nama Penuh : No. Kad Pengenalan : Tarikh Lahir : Umur Sekarang : Bangsa : Jantina : Kumpulan Darah : Agama :

Jenis Penyakit Yang Pernah / Sedang dihadapi : Nama Bapa/Penjaga : Alamat Bapa / Penjaga : No. Telefon :

9. 10.

Pekerjaan Bapa / Penjaga : Nama dan Alamat Institusi / Sekolah Terakhir :

Pendapatan Sebulan : RM

11.

Nama saudara mara yang tinggal dalam daerah Port Dickson atau yang berhampiran yang boleh dihubungi semasa kecemasan :

a. Nama :. _____________________________________ Alamat : _______________________________________ ______________________________________________ No. Telefon :____________________________________ Hubungan : ____________________________________

b. Nama : ______________________________________ Alamat : _______________________________________ ______________________________________________ No. Telefon :____________________________________ Hubungan :_____________________________________

12.

Ikrar Pelajar Saya No. K/P :

Mengaku akan mematuhi segala Peraturan Asrama Politeknik Port Dickson dan segala arahan dari masa ke semasa baik secara lisan atau pun bertulis yang telah, sedang dan akan diberikan semasa tinggal di Asrama dan juga sedia menerima hukuman sekiranya saya didapati melanggar peraturan Asrama tersebut.

Tarikh :

_______________________ (Tandatangan Pelajar )

Politeknik Port Dickson

14

13.

Pengakuan Bapa / Penjaga Saya No. K / P :

Sebagai ibubapa / penjaga kepada pelajar tersebut berjanji akan menjelaskan segala bayaran Asrama yang akan dikenakan pada masa yang ditetapkan. Saya juga memberi kebenaran kepada pihak berkuasa Asrama untuk mengambil sebarang tindakan yang perlu bersabit dengan kesalahan yang dilakukan oleh anak / jagaan saya semasa tinggal di Asrama.

Tarikh :

Tandatangan Ibubapa / Penjaga : Nama Ibu / Bapa / Penjaga :

Tandatangan Saksi : Nama : Tarikh : No. K / P :

Politeknik Port Dickson

15

Borang KS 04

AKUAN PELAJAR ( DADAH )

Saya ____________________________________________ No. K/P ____________________ Dengan sesungguhnya rela di berhentikan dari belajar di Politeknik Port Dickson dengan serta merta tanpa mengikut peruntukan Akta 174, jika didapati terlibat dalam salah satu daripada perkara berikut :a) Disahkan oleh Pegawai Perubatan bahaawa saya telah menyalahgunakan dadah. Didapati memiliki pada diri saya atau di tempat penginapan saya najis dadah merbahaya oleh pihak Politeknik Port Dickson atau pihak Polis. Politeknik mendapati laporan dari Polis bahawa saya telah menyalahgunakan dadah. Ditangkap dan ditahan oleh pihak Polis kerana kes-kes bersabit dengan dadah.

b)

c)

d)

_____________________ ( Tandatangan Pelajar )

______________________________ (Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga ) Nama : No. K / P :

Tarikh :

Tarikh :

AKUAN IBU / BAPA / PENJAGA

Saya ibu / bapa / penjaga pelajar bersetuju dan berjanji tidak akan membuat bantahan atau rayuan atas pemecatan / pemberhentian dari belajar yang dibuat oleh pihak Politeknik Port Dickson akibat penglibatan anak / jagaan saya dalam kes-kes tersebut di atas.

____________________ ( Tandatangan Pelajar)

____________________________ (Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga)

Tarikh : _________________

Tarikh : ___________________

Politeknik Port Dickson

16

BORANG AKUJANJI
ARAHAN : 1. Sila bawa borang ini semasa Program Minggu Suai Kenal. 2. Borang akan diisi dan ditandatangani di depan Pegawai Politeknik Port Dickson yang dilantik untuk mengendalikan slot menandatangani Akujanji

Politeknik Port Dickson

17

SALINAN INSTITUSI

NO PENDAFTARAN

POLITEKNIK PORT DICKSON KM 14, JALAN PANTAI, 71050 SI RUSA NEGERI SEMBILAN Tel : 06-6622000 Faks : 06-6622026

AKU JANJI PELAJAR Saya,(nama) ___________________________________________________________________________________________

No. Kad Pengenalan : __________________________________________________ dengan sesungguhnya dan sebenarnya berjanji bahawa saya akan mematuhi semua undang-undang, kaedah-kaedah, peraturan-peraturan dan apa-apa arahan yang terpakai kepada pelajar-pelajar Politeknik Port Dickson, yang kemudian ini disebut sebagai Institusi yang dibuat dari semasa ke semasa sepanjang saya menjadi seorang pelajar Institusi. Maka dengan ini saya berjanji bahawa saya antara lain:(a) akan mematuhi subseksyen 10(1) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 [Akta 174], untuk tidak menjadi ahli, atau dengan apa-apa cara bersekutu dengan, mana-mana persatuan, parti politik, kesatuan sekerja atau mana-mana jua pertubuhan, badan atau kumpulan orang yang lain, sama ada atau tidak ianya ditubuhkan di bawah mana-mana undang-undang, sama ada ianya di dalam Institusi atau di luar Institusi, dan sama ada ianya di dalam Malaysia atau di luar Malaysia, kecuali sebagaimana yang diperuntukkan oleh atau di bawah Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976, atau kecuali sebagaimana yang diluluskan terlebih dahulu secara bertulis oleh Menteri Pendidikan; (b) akan mematuhi subseksyen 10(3) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 untuk tidak menyatakan atau berbuat sesuatu yang boleh ditafsirkan sebagai menyatakan sokongan, simpati atau bangkangan terhadap mana-mana parti politik atau kesatuan sekerja atau sebagai menyatakan sokongan atau simpati dengan mana-mana pertubuhan, badan atau kumpulan orang yang haram; (c) akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib am sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedahkaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976 termasuklah :(i) tidak akan melanggar peruntukan berhubung dengan larangan-larangan am, yang antara lain

termasuklah:(A) tidak akan merosakkan atau mendatangkan mudarat kepada kepentingan, kesentosaan dan nama baik Institusi, mana-mana pelajar, kakitangan, pegawai atau pekerja Institusi; (B) tidak akan merosakkan atau mendatangkan mudarat kepada ketenteraman atau keselamatan awam, akhlak, kesopanan atau tatatertib; dan

Politeknik Port Dickson

18

(C)

tidak akan melanggar mana-mana peruntukan mana-mana undang-undang bertulis, sama ada di dalam atau di luar kampus;

(ii)

peruntukan berkenaan dengan kehadiran dalam kuliah, latihan amali, pakaian dan penampilan diri, menduduki peperiksaan, sekatan mengenai penggunaan teks kuliah;

(iii)

peruntukan berkenaan dengan mengorganisasi perhimpunan, penggunaan pembesar suara, panjipanji dan plakad-plakad;

(iv) (v)

peruntukan berkenaan dengan penerbitan, pembahagian dan pengedaran dokumen-dokumen; peruntukan berkenaan dengan aktiviti pelajar di luar kampus dan penglibatan pelajar dalam apa-apa pekerjaan;

(vi)

peruntukan berkenaan dengan larangan berjudi, minum atau memiliki minuman keras, memiliki bahan lucah, memiliki dan menggunakan dadah dan racun; dan

(vii) peruntukan berkenaan dengan kebersihan di dalam kampus, kawasan larangan dan kad pelajar; (d) akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatertib Kamsis sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976 dan (e) akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib lalu lintas jalan sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976. Saya sesungguhnya faham bahawa sekiranya saya tidak mematuhi mana-mana peruntukan dalam undang-undang, kaedah-kaedah, peraturan-peraturan atau arahan tersebut, maka tindakan boleh diambil ke atas saya menurut peruntukan undang-undang, kaedah-kaedah, peraturan-peraturan atau arahan berkenaan, termasuklah disingkirkan daripada Institusi.

_______________________ Tandatangan Pelajar Nama Pelajar : No. Pendaftaran : No. Kad Pengenalan : Jurusan :

Tarikh :

_______________________ Tandatangan Saksi Pelajar Nama Saksi : Jawatan Saksi : * Saksi pelajar terdiri daripada Pegawai Institusi yang menyaksikan pelajar menandatangani Aku Janji Pelajar ini.

Politeknik Port Dickson

19

SENARAI SEMAK SEBELUM HADIR PADA HARI PENDAFTARAN

Semak dan tandakan pada petak yang berkenaan dan DOKUMEN ASAL seperti di bawah hendaklah dibawa bersama pada hari pendaftaran.

1.

Dokumen Asal 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 Kad Pengenalan Surat Tawaran ke Politeknik Sijil atau Slip Keputusan Peperiksaan SPM/SPM(V) Sijil Konvokesyen (bagi Lulusan Sijil Politeknik/Kolej Komuniti) Transkrip Rasmi Peperiksaan (bagi Lulusan Sijil Politeknik/Kolej Komuniti) Dokumen-dokumen/Sijil-sijil Ko-Kurikulum (jika berkaitan terutamanya yang mewakili negara dan negeri) Sijil Berhenti Sekolah Surat Akuan/Testimonial Sekolah (jika berkaitan)

1.7 1.8

2.

Borang-Borang Pendaftaran (Pastikan kesemuanya telah lengkap diisi) 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 Borang Maklumat Peribadi Pelajar BHEP1 Laporan Pemeriksaan Kesihatan BHEP2 Perakuan Kebenaran Bius (Anaesthesia) dan Pembedahan- BHEP3 Ikrar Pelajar & Lepas tanggung BHEP4 Akuan Pelajar BHEP5 Akuan Ibu/Bapa/Penjaga BHEP6

3.

Borang-Borang Asrama 3.1 3.2 Borang Maklumat Peribadi dan Pendaftaran Asrama Borang KS 02 Akuan Pelajar (Dadah) Borang KS 04

4. 5. 6. 7. 8.

Borang Pengesahan Pendaftaran Pelajar Baru - BHEP7 Borang Aku Janji Pelajar Gambar warna terbaru (saiz pasport) 8 keping Salinan sijil-sijil yang telah disahkan untuk tujuan permohonan biasiswa/pinjaman pendidikan. Slip Pendaftaran (dicetak daripada laman web e-daftar)

Politeknik Port Dickson

20