SURAT PERNYATAAN MAHASISWA PESERTA PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)

PRODI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIS (D-3) FAKULTAS ILMU DAN

TEKNOLOGI KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL A YANI
CIMAHI TA 2021/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NPM :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Dengan ini menyatakan:
1. Saya dengan sadar dan tanpa paksaan siapapun mengajukan diri sebagai peserta PKL Prodi TLM
D-3 FITKes Universitas Jenderal Achmad Yani Cimahi TA 2021/2022.
2. Saya bersedia mematuhi segala peraturan, tata tertib dan protokol kesehatan yang ditetapkan
oleh Prodi TLM D-3 FITKes Universitas Jenderal Achmad Yani Cimahi dan lahan praktek
selama proses kegiatan PKL baik tertulis maupun tidak tertulis.
3. Saya bersedia untuk mematuhi peraturan protokol kesehatan pencegahan penyebaran COVID-19
dengan prinsip 5M (memakai masker, mencuci tangan, menjaga jarak, menjauhi kerumunan,
serta membatasi mobilisasi dan interaksi) baik di lingkungan lahan praktek ataupun di
lingkungan tempat tinggal.
4. Saya tidak akan menuntut atau meminta pertanggung jawaban pihak Prodi TLM D-3 FITKes
Universitas Jenderal Achmad Yani Cimahi dan lahan praktek PKL jika terjadi paparan COVID-
19.
5. Saya bersedia melaksanakan karantina dan pemeriksaan swab antigen, swab real time
polymerase chain reaction (RT-PCR) mandiri jika sewaktu-waktu diperlukan.
6. Saya bersedia menerima sanksi, jika saya melakukan pelanggaran tata tertib dan protokol
kesehatan yang telah ditetapkan oleh Prodi TLM D-3 FITKes Universitas Jenderal Achmad Yani
Cimahi dan lahan praktek kegiatan PKL berupa pemberhentian menjadi peserta kegiatan PKL
TA 2021/2022.
Demikian surat pernyataan ini saya isi dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun, serta saya telah memahami satu per satu isi dari pernyataan diatas dengan penuh
kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Dibuat/diisi di :
Pada tanggal :

Orang tua/Wali Peserta PKL

peserta PKL

Materai
Rp 10.000

(…………………………………..) (………………………………..)
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MAHASISWA PESERTA PRAKTEK
PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL) PRODI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIS
(D-3) FAKULTAS ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL A YANI
CIMAHI TA 2021/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :

Nama Ayah/Ibu : ……………………………………… /……………………………….
NIK : ………………………………………. /……………………………….
No. HP : ………………………………………. /………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………….
Adalah orang tua/wali dari :
Nama : ………………………………………….
NPM : ………………………………………….
Tempat/ Tanggal Lahir : ……………………………………….....
Dengan ini menyatakan:
1. Menyetujui dan mengizinkan anak kami untuk menjadi peserta dan mengikuti kegiatan PKL
Prodi TLM D-3 FITKes Universitas Jenderal Achmad Yani Cimahi TA 2021/2022.
2. Kami menyerahkan sepenuhnya anak kami untuk mengikuti segala peraturan dan tata tertib baik
tertulis maupun tidak tertulis yang ditetapkan oleh Prodi TLM D-3 FITKes Universitas Jenderal
Achmad Yani Cimahi dan lahan praktek selama proses kegiatan PKL berlangsung.
3. Kami bersedia dan menyetujui anak kami untuk melaksanakan karantina dan pemeriksaan swab
antigen, swab real time polymerase chain reaction (RT-PCR) mandiri jika sewaktu-waktu
diperlukan.
4. Kami bersedia turut serta memantau kondisi anak kami baik secara langsung maupun melalui
perangkat elektronik selama kegiatan PKL.
5. Kami tidak akan mengintervensi dan mengeluhkan hal-hal yang ditetapkan oleh pihak Prodi
TLM D-3 FITKes Universitas Jenderal Achmad Yani Cimahi dan PKL.
6. Kami tidak akan menuntut atau meminta pertanggung jawaban pihak Prodi TLM D-3 FITKes
Universitas Jenderal Achmad Yani Cimahi dan lahan praktek PKL jika terjadi paparan COVID-
19.
7. Kami bersedia bekerjasama dalam memajukan, mengembangkan dan meningkatkan kemampuan
anak kami sebagai calon tenaga laboratorium medik yang cerdas dan terampil sesuai dengan
visi, misi Prodi TLM D-3 FITKes Universitas Jenderal Achmad Yani Cimahi.
Demikian surat pernyataan ini saya isi dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun, serta saya telah memahami satu per satu isi dari pernyataan diatas dengan penuh
kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Dibuat/diisi di :
Pada tanggal :

Ayah/Wali Ibu/Wali
peserta PKL peserta PKL

Materai
Rp 10.000
(…………………………………..) (………………………………..)