Anda di halaman 1dari 2

FORM PENGANTAR DAN PENGAMBILAN ALAT TGL STERIL

KE DAN DARI CSSD EXP

RUANG RAWAT INAP RSU AVISENA

FORM PENGANTAR DAN PENGAMBILAN ALAT

UNIT KE DAN DARI CSSD

NAMA RUANG RAWAT INAP RSU AVISENA

TGL/JAM

TTD UNIT

CSSD NAMA

NAMA TGL/JAM

TTD TTD

CSSD
NO NAMA ALAT JUMLAH KET
NAMA
1 BAK INSTRUMEN
TTD

2 COM
NO NAMA ALAT JUMLAH KET

3 PINSET ANATOMIS
1 BAK INSTRUMEN

4 PINSET SIRUGIS

2 COM
5 GUNTING KASSA

3 PINSET ANATOMIS
6 GUNTING AFF
HACTING
4 PINSET SIRUGIS
7 GUNTING JARINGAN
5 GUNTING KASSA
8 KLEM
6 GUNTING AFF
HACTING

7 GUNTING JARINGAN

8 KLEM

PENGMBILAN

NAMA

JAM / TGL

TTD PENGMBILAN

CSSD NAMA

NAMA JAM / TGL

TTD TTD
CSSD

NAMA

TTD

TGL STERIL

EXP

Anda mungkin juga menyukai