TGL/JAM
TTD UNIT
CSSD NAMA
NAMA TGL/JAM
TTD TTD
CSSD
NO NAMA ALAT JUMLAH KET
NAMA
1 BAK INSTRUMEN
TTD
2 COM
NO NAMA ALAT JUMLAH KET
3 PINSET ANATOMIS
1 BAK INSTRUMEN
4 PINSET SIRUGIS
2 COM
5 GUNTING KASSA
3 PINSET ANATOMIS
6 GUNTING AFF
HACTING
4 PINSET SIRUGIS
7 GUNTING JARINGAN
5 GUNTING KASSA
8 KLEM
6 GUNTING AFF
HACTING
7 GUNTING JARINGAN
8 KLEM
PENGMBILAN
NAMA
JAM / TGL
TTD PENGMBILAN
CSSD NAMA
TTD TTD
CSSD
NAMA
TTD
TGL STERIL
EXP