SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat (lengkap) :
Program Studi : Diploma Tiga Keperawatan Poltekkes Bhakti Mulia
Tingkat / Semester : III / V
NIM :

Dengan ini memberikan pernyataan yang sebenarnya, bahwa :

1. Saya bersedia melaksanakan kegiatan Praktik Klinik Keperawatan II di RSUD Karanganyar
tahun akademik 2022 – 2023
2. Saya bersedia mentaati semua peraturan yang berlaku selama melaksanakan Praktik Klinik
Keperawatan II di RSUD Karanganyar
3. Saya bersedia melaksanakan Rapid Antigen dan menyediakan Alat Pelindung Diri (APD)
sesuai standar yang diberlakukan dan ditetapkan oleh Institusi Lahan Praktik.
4. Saya bersedia menanggung segala risiko yang ditimbulkan selama praktik klinik keperawatan
ini dan tidak akan menuntut pihak institusi lahan praktik dan institusi pendidikan jika terjadi
sesuatu yang tidak diinginkan
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

…………………; ……, ……………., 2022

Mengetahui Yang membuat pernyataan
Orang Tua / Wali Mahasiswa

materai

……………………………. ………………………….
NIM