UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

Terakreditasi A SK LAM-PTKes Nomor : 0419/LAM- PTKes/Akr/Sar/XI/2020
H. Kedungmundu Raya No. 18 Semarang, Telp. (024) 76740296, 76740297 Fax. (024)
76740291 email : fkm@unimus.ac.id website:http://fkm.unimus.ac.id

Nomor : 343/UNIMUS.A/KL/2021 Semarang, 11 Januari 2021

Lampiran
Perihal : Permohonan Perizinan Untuk Melaksanakan PBL

Kepada
Yth.

di .................................

Assalaamu’alaikum wa rahmatullahi wa bara kaatuh

Dengan hormat kami beritahukan bahwa dalam kurikulum pendidikan Fakultas Kesehatan
Masyarakat Universitas Muhammadiyah Semarang (FKM Unimus) terdapat mata kuliah Praktik
Belajar Lapangan I dan 2. Mata kuliah int bertujuan untuk melihat akar masalah kesehatan yang
berada di tingkat RT dikombinasikan dengan data profil puskesmas dan desa setempat.
Pada tahun akademik 2020/2021, kegiatan PBL dilaksanakan pada tanggal 25 Januari — 26
Februari 2021 di wilayah/domisili masing-masing mahasiswa secara individu dengan tetap
memperhatikan protokol kesehatan pencegahan penyebaran Covid-19.
Sehubungan dengan hal tersebut, perkenankanlah kami mengajukan permohonan izin
menyelenggarakan kegiatan PBL bagi mahasiswa berikut:

Nama
NIM
Lokasi PBL ...........................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perkenan dan kerjasamanya kami sampaikan
terimakasih.
Wa billahit taufiq wal hidayah
Wassalaamu’alaikum wa rahmatullahi wa bara kaatuh

no M.Kes. id
.6.1 6.077