PERJANJIAN KERSAMA

ANTARA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PURWOKERTO DAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOESELO KABUPATEN TEGAL

Nomor :
Nomor :
Nomor :

TENTANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOESELO KABUPATEN TEGAL
SEBAGAI RUMAH SAKIT PENDIDIKAN SATELIT BAGI PROGRAM
PENDIDIKAN KEDOKTERAN PADA FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

Pada hari ini Senin, tanggal Delapan Belas bulan April tahun Dua
Ribu Duapuluh Dua (18 - 4 - 2022 ), kami yang bertanda tangan
dibawah ini:
1. Dr. dr. Muhammad Mansyur Romi, SU, PA (K) dalam hal ini
bertindak serta sah mewakili Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Purwokerto yang berkedudukan di ...
berdasarkan Surat Keputusan Rektor Universitas Muhammadiyah
Purwokerto Nomor A5.IV/19-S.Kep/UMP/I/2020 tentang
Pemberhentian Dekan dan Pengangkatan Dekan di lingkungan
Universitas Muhammadiyah Purwokerto Masa Jabatan 2020-2023,
tertanggal 28 Februari 2020 , untuk selanjutnya disebut Pihak
Pertama. ---------------------------------------------------------------------
2. dr. Sri Pamuji Eko Sudarko, M.Kes, selaku Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Kota Salatiga yang berkedudukan di ...
berdasarkan Surat Keputusan Walikota Salatiga Nomor
821.22/305/503 tertanggal 13 April 2021 dalam hal ini bertindak
serta sah mewakili Rumah Sakit Umum Daerah Kota Salatiga,
untuk selanjutnya disebut Pihak Kedua. ------------------------------

3. dr. Guntur Muhammad Taqwin, M.Sc.,Sp.An, selaku Direktur

Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soeselo Kabupaten Tegal yang
berkedudukan di Slawi, Jalan dr. Soetomo No. 63 Slawi,
Kabupaten Tegal berdasarkan Surat Keputusan Bupati Tegal
Nomor : 821.2/750 Tahun 2019 tentang Pengangkatan Dalam
Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Tegal, tertanggal 28 Mei 2019, dalam hal ini bertindak
serta sah mewakili Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soeselo
Kabupaten Tegal, untuk selanjutnya disebut Pihak Ketiga. --------

Pihak Pertama, Pihak Kedua dan Pihak Ketiga selanjutnya secara

bersama-sama disebut Para Pihak, sedangkan secara sendiri-sendiri
disebut Pihak. -------------------------------------------------------------------

Para Pihak yang bertindak dalam kedudukannya sebagaimana

tersebut diatas terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut: ---------
1. bahwa Pihak Pertama merupakan institusi pendidikan
kedokteran yang menyelenggarakan Pendidikan Kedokteran bagi
mahasiswa/peserta didik.
2. bahwa Pihak Kedua merupakan Rumah Sakit Pendidikan
Utama bagi Pihak Pertama.
3. bahwa Pihak Ketiga merupakan Rumah Sakit Pendidikan Satelit
bagi Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Para Pihak sepakat mematuhi sebagaimana ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku maupun peraturan-peraturan
lain yang berhubungan dengan penyelenggaraan perjanjian kerja
sama ini dan tidak terbatas pada : ------------------------------------------
1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
sebagaimana telah diubah dengan Undang - Undang Nomor 11
Tahun 2020 tentang Cipta Kerja;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
sebagaimana telah diubah dengan Undang - Undang Nomor 11
Tahun 2020 tentang Cipta Kerja;
4. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2013 tentang Pendidikan
Kedokteran;
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah
6. Peraturan Pemerintah Nomor 93 Tahun 2015 tentang Rumah
Sakit Pendidikan;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat
Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 72 Tahun 2019 tentang Perubahan atas Peraturan
Pemerintah Nomor 28 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2017 tentang Peraturan
Pelaksana Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2013 tentang
Pendidikan Kedokteran;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang
Badan Layanan Umum Daerah;
11. Peraturan Bupati Tegal Nomor 83 Tahun 2021 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi, Serta Tata
Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Tegal;
12. Peraturan Bupati Tegal Nomor 22 Tahun 2022 tentang Peraturan
Internal Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soeselo Kabupaten
Tegal.
13. Keputusan Bupati Tegal Nomor 445/631/2008 tentang
Penerapan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah (PPK-BLUD) Penuh kepada Rumah Sakit Daerah Dokter
Soeselo Kabupaten Tegal;

* space tambahan untuk dasar hukum dari salatiga dan ump

Berdasarkan hal-hal tersebut, maka Para Pihak setuju dan sepakat

mengadakan Kerja sama tentang “Rumah Sakit Umum Daerah dr.
Soeselo Kabupaten Tegal Sebagai Rumah Sakit Pendidikan Satelit Bagi
Program Pendidikan Kedokteran Pada Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Purwokerto” dengan serta menempatkan kepentingan
masyarakat sebagai prioritas utama dan senantiasa memenuhi
legalitas yang mengikat bagi Para Pihak, dengan ketentuan dan
syarat-syarat pada pasal-pasal sebagai berikut: ---------------------------
 BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
1. Pendidikan Kedokteran adalah usaha sadar dan terencana
dalam pendidikan formal yang terdiri atas pendidikan akademik
dan pendidikan profesi pada jenjang pendidikan tinggi yang
program studinya terakreditasi untuk menghasilkan lulusan
yang memiliki kompetensi di bidang kedokteran atau kedokteran
gigi.
2. Pendidikan Akademik adalah pendidikan tinggi program sarjana
dan/atau program pascasarjana kedokteran dan kedokteran gigi
yang diarahkan terutama pada penguasaan ilmu kedokteran dan
ilmu kedokteran gigi.
3. Rumah Sakit Pendidikan adalah rumah sakit yang mempunyai
fungsi sebagai tempat pendidikan, penelitian, dan pelayanan
kesehatan secara terpadu dalam bidang pendidikan kedokteran
secara multiprofesi.
4. Rumah Sakit Pendidikan Utama adalah rumah sakit umum yang
digunakan Fakultas Kedokteran untuk memenuhi seluruh atau
sebagian besar Kurikulum dalam rangka mencapai kompetensi
di bidang kedokteran.
5. Rumah Sakit Pendidikan Afiliasi adalah rumah sakit khusus
atau rumah sakit umum dengan unggulan pelayanan
kedokteran tertentu yang digunakan Fakultas Kedokteran untuk
memenuhi Kurikulum dalam rangka mencapai kompetensi di
bidang kedokteran.
6. Rumah Sakit Pendidikan Satelit adalah rumah sakit umum yang
digunakan Fakultas Kedokteran untuk memenuhi Kurikulum
dalam rangka mencapai kompetensi di bidang kedokteran atau
kedokteran gigi
7. Institusi Pendidikan adalah perguruan tinggi yang
menyelenggarakan pendidikan akademik, profesi, dan/atau
vokasi di bidang kedokteran.
8. Fakultas Kedokteran adalah himpunan sumber daya pendukung
perguruan tinggi yang menyelenggarakan dan mengelola
pendidikan dokter.
9. Fakultas Kedokteran Univiersitas Muhammadiyah Purwokerto
adalah Institusi Pendidikan yang dipimpin oleh Dekan yang
merupakan penanggung jawab pelaksanaan tugas dan fungsi
Fakultas Kedokteran Univiersitas Muhammadiyah Purwokerto.
10. Rumah Sakit Umum Daerah Kota Salatiga merupakan
organisasi bersifat khusus yang memberikan layanan secara
profesional dan telah menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan
BLUD (PPK-BLUD) yang dipimpin oleh Direktur dan
berkedudukan sebagai Rumah Sakit Pendidikan Utama.
11. Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soeselo Kabupaten Tegal
merupakan organisasi bersifat khusus yang memberikan
layanan secara profesional dan telah menerapkan Pola
Pengelolaan Keuangan BLUD (PPK-BLUD) yang dipimpin oleh
Direktur dan berkedudukan sebagai Rumah Sakit Pendidikan
Satelit.
12. Perjanjian Kerja Sama adalah dokumen tertulis dalam hal
penggunaan rumah sakit sebagai tempat pendidikan untuk
mencapai kompetensi sebagai tenaga kesehatan.
13. Mahasiswa adalah mahasiswa kedokteran sebagai peserta didik
pada pendidikan akademik, profesi, dan vokasi yang
menjalankan pembelajaran klinik di rumah sakit pendidikan.
14. Mahasiswa Kedokteran atau Mahasiswa yang selanjutnya
disebut Mahasiswa adalah peserta didik yang mengikuti
Pendidikan Kedokteran.
15. Dokter adalah dokter, dokter layanan primer, dokter spesialis-
subspesialis lulusan pendidikan dokter, baik di dalam maupun
di luar negeri, yang diakui oleh Pemerintah.
16. Dosen Kedokteran yang selanjutnya disebut Dosen adalah
pendidik profesional dan ilmuwan dengan tugas utama
mentransformasikan, mengembangkan, dan menyebarluaskan
ilmu pengetahuan dan teknologi, humaniora kesehatan,
dan/atau keterampilan klinis melalui pendidikan, penelitian,
dan pengabdian kepada masyarakat.
17. Tenaga Kependidikan Pendidikan Kedokteran yang selanjutnya
disebut Tenaga Kependidikan adalah seseorang yang
berdasarkan pendidikan dan keahliannya mengabdikan diri
untuk menunjang penyelenggaraan Pendidikan Kedokteran.
18. Dokter Pendidik Klinis adalah Dokter Spesialis/Sub Spesialis
pada Rumah Sakit Pendidikan yang melaksanakan tugas
sebagai Pendidik, Pembimbing, Penguji dan/Atau Supervisor
Klinis bagi mahasiswa/peserta didik atas persetujuan Institusi
Pendidikan.
19. Komite Koordinator Pendidikan adalah unit fungsional yang
melaksanakan koordinasi terhadap seluruh proses pembelajaran
klinik dan berkedudukan di Rumah Sakit Pendidikan Utama .
20. Tim Koordinator Pendidikan adalah adalah unit fungsional
melaksanakan koordinasi terhadap seluruh proses pembelajaran
klinik dan berkedudukan di Rumah Sakit Pendidikan Satelit.
21. Kelompok Staf Medis adalah merupakan wadah non struktural
yang terdiri atas sejumlah pejabat fungsional dokter, dokter gigi,
dokter spesialis, dokter gigi spesialis dan dokter sub spesialis.
22. Penelitian adalah kegiatan pengembangan ilmu pengetahuan
dan teknologi serta inovasi bidang kedokteran, kedokteran gigi,
dan kesehatan lain.
23. Penelitian translasional merupakan penelitian integratif yang
menghubungkan antara ilmu dasar kedokteran dengan ilmu
klinik untuk mengembangkan suatu strategi baru dalam
pengembangan terapi di bidang kedokteran, kedokteran gigi dan
kesehatan lain.

Pasal 2
(1) Perjanjian kerja sama ini menganut asas kesetaraan, itikad baik,
kepercayaan, keadilan, kemanfaatan, dan eksistensi dengan
saling menghormati, serta mengindahkan peraturan-perundang
undangan yang berlaku bagi Para Pihak.
(2) Para Pihak dalam penyelenggaraan pelayanan, pendidikan, serta
penelitian dan/atau dalam rangka peningkatan kinerja
pelayanan, pendidikan, dan penelitian, menganut asas
kebenaran ilmiah, tanggung jawab, manfaat, keseimbangan,
kesetaraan, relevansi, afirmasi dan etika profesi.

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN

Bagian Kesatu
Maksud

Pasal 3
(1) Perjanjian kerja sama ini bermaksud untuk memenuhi
kewajiban Pihak Ketiga selaku Rumah Sakit Pendidikan Satelit
untuk memiliki perjanjian kerja sama secara tertulis dengan
Pihak Kedua selaku Rumah Sakit Pendidikan Utama dan Pihak
Pertama selaku Institusi Pendidikan.
(2) Perjanjian kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diarahkan untuk meningkatkan sinkronisasi dan harmonisasi
pelayanan, pendidikan, serta penelitian dan/atau dalam rangka -
 peningkatan kinerja pelayanan, pendidikan, dan penelitian di
Pihak Ketiga selaku Rumah Sakit Pendidikan Satelit.
(3) Peningkatan kinerja pelayanan, pendidikan, dan penelitian di
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan melalui
integrasi fungsional dan/atau integrasi struktural.
(4) Integrasi fungsional sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
merupakan koordinasi dan kolaborasi antara Para Pihak dalam
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi dalam pendidikan,
pelayanan, penelitian, dan pengabdian kepada masyarakat.
(5) Integrasi struktural sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
merupakan penyatuan Para Pihak menjadi satu kesatuan kerja
dalam menjalankan fungsi pendidikan, pelayanan, penelitian,
dan pengabdian kepada masyarakat.

Bagian Kedua
Tujuan

Pasal 4
Perjanjian kerjasama ini, bertujuan untuk:
a. meningkatkan efektivitas, elisiensi, produktivitas,kreativitas,
inovasi, mutu, dan relevansi pelaksanaan Tridharma Perguruan
Tinggi untuk meningkatkan daya saing bangsa;
b. memberikan kontribusi nyata untuk bidang pendidikan,
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
dalam pembangunan bidang kesehatan di wilayahnya untuk
meningkatkan daya saing bangsa; dan
c. meningkatkan sinkronisasi dan harmonisasi pelayanan,
pendidikan, dan penelitian bidang kesehatan.
 BAB III
RUANG LINGKUP

Pasal 5
Ruang lingkup perjanjian kerja sama ini meliputi kegiatan
pendidikan, pelayanan, penelitian, dan pengabdian kepada
masyarakat bagi mahasiswa/peserta didik secara terencana,
terintegrasi, transparan, akuntabel, efektif dan efisien dalam
kegiatan untuk peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan
pendidikan pada Para Pihak.

BAB IV
TANGGUNG JAWAB BERSAMA

Bagian Kesatu
Umum

Pasal 6
(1) Para Pihak bertanggung jawab dalam penyediaan pendanaan,
proses pendidikan, pelayanan, penelitian, dan pengabdian
kepada masyarakat, perencanaan dan pelaksanaan pendidikan
kedokteran, pengendalian mutu, dan melakukan monitoring dan
evaluasi mahasiswa/peserta didik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
(2) Tanggung jawab bersama sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
memuat;
a. pengaturan dosen;
b. proses pendidikan;
c. manajemen dan administrasi pendidikan;
d. sarana dan prasarana penunjang pendidikan;
 e. jumlah mahasiswa/peserta didik pada setiap jenjang dan
program yang dapat melakukan pendidikan, penelitian, dan
pelayanan bidang kedokteran sesuai dengan daya dukung
dan daya tampung.

Bagian Kedua
Pengaturan Dosen

Pasal 7
Pengaturan dosen sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (2)
huruf a, sebagai berikut:
a. Umum
1. Dosen pada Pihak Ketiga selaku Rumah Sakit Pendidikan
Satelit melakukan pendidikan, penelitian, pengabdian kepada
masyarakat, dan pelayanan kesehatan.
2. Dosen pada Pihak Ketiga selaku Rumah Sakit Pendidikan
Satelit memiliki kesetaraan, pengakuan, dan angka kredit
yang memperhitungkan kegiatan pelayanan kesehatan.
3. Dosen pada Pihak Ketiga selaku Rumah Sakit Pendidikan
Satelit harus memenuhi kualifikasi sesuai dengan Standar
Nasional Pendidikan Kedokteran.
b. Pengakuan dan Kesetaraan
1. Pelayanan pada Pihak Ketiga yang mengikutsertakan
mahasiswa/peserta didik diakui sebagai kegiatan pendidikan.
2. Kegiatan Dosen pada Pihak Ketiga disetarakan dengan
kegiatan Dosen Pendidik pada Pihak Pertama yang
dilakukan melalui penilaian angka kredit.
c. Angka Kredit Dosen
1. Penilaian angka kredit Dosen pada Pihak Ketiga dilakukan
berdasarkan unsur kegiatan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
 2. Unsur utama penilaian angka kredit yang bersifat khusus
untuk Dosen pada Pihak Ketiga meliputi pelaksanaan
pelayanan profesi dan pelayanan spesialistik - subspesialistik.
d. Jenjang Jabatan, Penangkatan Alih Jabatan dan Inpassing
1. Jenjang jabatan akademik Dosen pada Pihak Ketiga terdiri
atas asisten ahli, lektor, lektor kepala, dan profesor.
2. Dosen pada Pihak Ketiga dapat diusulkan ke jenjang jabatan
akademik profesor dengan memenuhi persyaratan paling
sedikit:
a. memiliki pengalaman kerja 10 (sepuluh) tahun sebagai
Dosen;
b. berpendidikan doktor atau dokter spesialis subspesialis
yang setara dengan jenjang tertinggi dalam Kerangka
Kualifikasi Nasional Indonesia;
c. memiliki publikasi ilmiah inovatif yang diterbitkan dalam
peer reviewed journal; dan
d. mendapatkan pengakuan dari kelompok ahli sebidang
(peer group experts).
3. Seseorang yang diangkat untuk pertama kali dalam jabatan
Dosen pada Pihak Ketiga harus memenuhi Standar Nasional
Pendidikan Kedokteran.
4. Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil dari jabatan lain ke dalam
jabatan Dosen pada Pihak Ketiga dapat dipertimbangkan
dengan ketentuan paling sedikit:
a. memenuhi syarat sebagai Dosen sesuai Standar Nasional
Pendidikan Kedokteran;
b. usia paling tinggi 55 (lima puluh lima) tahun;
c. memiliki penilaian prestasi kerja pegawai bernilai baik
dalam 1 (satu) tahun terakhir;
d. mendapat rekomendasi dari Pihak Ketiga dan Pihak
Pertama; dan
e. mendapat persetujuan dari Kementerian.
 Bagian Ketiga
Proses Pendidikan

Paragraf 1
Umum

Pasal 8
(1) Proses Pendidikan, sebagai berikut:
a. Pihak Ketiga bersama Pihak Pertama dan Pihak Kedua
harus melakukan perencanaan pembelajaran
klinik/pendidikan klinik kepada mahasiswa/peserta didik
yang telah disesuaikan dengan pelayanan bidang
kedokteran.
b. Pembelajaran klinik/pendidikan klinik kepada
mahasiswa/peserta didik, paling sedikit memiliki:
1. target pembelajaran yang jelas;
2. kegiatan yang terstruktur dan berimbang; dan
3. sistem evaluasi yang jelas dan objektif.
c. Pelayanan pembelajaran klinik/pendidikan klinik dilakukan
dengan menugaskan Dosen dan/atau Dokter Pendidik
Klinis pada Pihak Ketiga sebagai penanggung jawab
pelayanan untuk memberikan pembelajaran
klinik/pendidikan klinik kepada mahasiswa/peserta didik.
d. Pembelajaran klinik/pendidikan klinik kepada
mahasiswa/peserta didik dilakukan melalui pelayanan yang
diberikan oleh Dosen dan/atau Dokter Pendidik Klinis pada
Pihak Ketiga dan/atau pelayanan yang diberikan oleh
mahasiswa/peserta didik dengan bimbingan dan
pengawasan Dosen dan/atau Dokter Pendidik Klinis pada
Pihak Ketiga sebagai penanggung jawab pelayanan.
e. Penugasan Dosen dan/atau Dokter Pendidik Klinis yang
diangkat oleh Pihak Pertama sebagai penanggung jawab
pelayanan ditetapkan oleh Pihak Ketiga.
(2) Pembelajaran klinik/pendidikan klinik sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), paling sedikit meliputi:
a. Bedside teaching/pelatihan khusus;
b. Kuliah;
c. Laporan Jaga;
d. Jurnal reading;
e. Visit;
f. Follow Up (konsulen);
g. Penilaian melalui mini CX, DOPS, CBD, OSLER, REFERAT,
MCQ; dan/atau
h. Kegiatan lain yang diperlukan sesuai dengan kesepakatan
Para Pihak.
(3) Proses Pendidikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
dilaksanakan oleh Dosen dan/atau Dokter Pendidik Klinis serta -
mahasiswa/peserta didik mengacu pada pedoman
penyelenggaraan yang ditetapkan bersama oleh Para Pihak.

Paragraf 2
Perhatian Rumah Sakit Pendidikan Satelit

Pasal 9
Pihak Ketiga melaksanakan pembelajaran klinik/pendidikan klinik
dengan baik, melalui:
1. Kehadiran dalam proses pendidikan
2. Pihak Ketiga melalui bagian/KSM yang bersangkutan harus
melaksanakan jadwal sesuai dengan rancangan program
pendidikan di bagian yang bersangkutan dengan mengacu pada
buku panduan yang ditetapkan Para Pihak.
3. Pihak Ketiga melalui bagian/KSM yang bersangkutan dalam
proses pendidikan terlibat aktif dalam proses pelaksanaan
pendidikan umpan balik dari mahasiswa/peserta didik mengenai
tenaga pendidik, logbook untuk memantau pertemuan Dosen
 dan/atau Dokter Pendidik Klinis dengan mahasiswa/peserta
didik, data wawancara staf.

Paragraf 3
Program Pendidikan Klinik

Pasal 10

Pihak Ketiga melalui pembelajaran klinik/pendidikan klinik, harus

memiliki target pencapaian pembelajaran yang jelas yang ditugaskan
dalam panduan pembelajaran, sehingga mahasiswa/peserta didik
dan Dosen dan/atau Dokter Pendidik Klinis dapat selalu memantau
pencapaian pembelajarannya, melalui:
1. Memberlakukan program pembelajaran klinik/pendidikan klinik
yang terstruktur yang ditetapkan bersama dan mengacu pada
kurikulum nasional dan/atau bukun panduan yang berlaku.
2. Memberlakukan tata tertib mahasiswa/peserta didik yang
bertujuan untuk mencapati tujuan pembelajaran.
3. Mengatur setiap pendidikan dan pelayanan menggunakan
prinsip pengetahuan berbasis bukti (evidence based medicine),
dan terdapat pertemuan ilmiah rutin minimal 1 (satu) bulan
sekali yang diikuti Dosen dan/atau Dokter Pendidik Klinis serta
mahasiswa/peserta didik maupun pihak lain yang terkait.
4. Menetapkan standar tertulis mutu pembelajaran
klinik/pendidikan klinik yang disosialisasikan secara merata.
5. Menetapkan tim penilai proses pendidikan belajaran
klinik/pendidikan klinik yang bertugas mengevaluasi kualitas
pendidikan secara merata.

Paragraf 4
Pelaksanaan Kegiatan Pendidikan Klinis
 Pasal 11
Pihak Ketiga melalui pelaksanaan kegiatan pendidikan klinis harus
sesuai dengan perencanaan dengan memperhatikan proses
pembelajaran yang efektif dan efisien sehingga mampu mencapai
tujuan/kualitas yang ditetapkan, antara lain:
1. Menetapkan jadwal pembelajaran klinik/pendidikan klinik
disusun oleh Tim Kordinator Pendidikan mengacu pada proporsi
yang telah ditentukan.
2. Mengatur mahasiswa/peserta didik melaksanakan sesuai
dengan kebijakan Pihak Ketiga tentang batasan kewenangan,
penanganan kasus/prosedur yang boleh dilakukan mengacu
pada buku panduan.
3. Mengatur mahasiswa/peserta didik untuk mengikuti peraturan
pelaksanaan dan peraturan teknis yang berlaku bagi -
mahasiswa/peserta didik sesuai dengan kebijakan Pihak Ketiga
mengenai batasan kewenangan penandangan kasus/prosedur
yang boleh dilakukan mahasiswa/peserta didik.
4. Melakukan koordinasi dalam bidang pendidikan dan penelitian
termasuk dalam pengeriman untuk mengikuti pelatihan -
evaluasi program dan hasil pembelajaran antara Pihak Ketiga
dan Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Paragraf 5
Evaluasi dan Hasil Pembelajaran

Pasal 12
(1) Pihak Ketiga bersama dengan Pihak Pertama dan Pihak Kedua
melakukan evaluasi pencapaian mahasiswa/peserta didik secara
bersama sama.
(2) Pihak Ketiga bersama dengan Pihak Pertama dan Pihak Kedua
merencanakan efektifitas dan perbaikan program dalam proses
evvaluasi program, antara lain:
 a. Menyelenggarakan mekanisme umpan balik bagi
mahasiswa/peserta didik mengenai program yang dilakukan
di akhir pendidikan.
b. Sistem penilaian mahasiswa/peserta didik ditetapkan oleh
Tim Koordinator pendidikan.

Bagian Ketiga
Manajemen dan Administrasi
Pendidikan

Paragraf 1
Koordinasi Pendidikan
Profesi Kedokteran

Pasal 13
(1) Dalam rangka melaksanakan koordinasi terhadap seluruh
proses pembelajaran klinik dan/atau pelayanan, penelitian, dan
pengabdian kepada masyarakat bagi Para Pihak, Pihak Kedua
selaku Rumah Sakit Pendidikan Utama, dibentuk Komite
Koordinasi Pendidikan.
(2) Komite Koordinasi Pendidikan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dibentuk oleh Pihak Kedua bersama Pihak Kesatu selaku
Institusi Pendidikan dan bertanggung jawab kepada Pihak
Kedua.
(3) Komite Koordinasi Pendidikan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) merupakan unit fungsional dan berkedudukan di Pihak
Kedua selaku Rumah Sakit Pendidikan Utama.
(4) Pihak Ketiga selaku Rumah Sakit Pendidikan Satelit pada
Komite Koordinasi Pendidikan sebagaimana sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) berkedudukan sebagai anggota unsur
fasilitas pelayanan kesehatan jeraring.
 Pasal 14
(1) Dalam rangka melaksanakan koordinasi terhadap seluruh
proses pembelajaran klinik dan/atau pelayanan, penelitian, dan
pengabdian kepada masyarakat di Pihak Ketiga selaku Rumah
Sakit Pendidikan Satelit, dibentuk Tim Koordinasi Pendidikan.
(2) Tim Koordinasi Pendidikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dibentuk oleh Pihak Ketiga selaku Rumah Sakit Pendidikan
Satelit bersama Pihak Kesatu selaku Institusi Pendidikan dan
bertanggung jawab kepada Pihak Ketiga.
(3) Tim Koordinasi Pendidikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
merupakan unit fungsional dan berkedudukan di Pihak Ketiga.

Pasal 15
(1) Tim Koordinasi Pendidikan sebagaimana dimaksud dalam Pasal
14 ayat (1) mempunyai tugas:
a. memberikan dukungan administrasi proses pembelajaran
klinik di Pihak Ketiga;
b. menyusun perencanaan kegiatan dan anggaran belanja
tahunan pembelajaran klinik sesuai kebutuhan;
c. menyusun perencanaan kebutuhan sarana dan prasarana
yang diperlukan mahasiswa/peserta didik;
d. membentuk sistem informasi terpadu untuk menunjang
penyelenggaraan fungsi pelayanan, pendidikan, dan
penelitian bidang kedokteran;
e. melakukan koordinasi dalam rangka fasilitasi kepada
seluruh mahasiswa/peserta didik yang melaksanakan
pembelajaran klinik, serta dosen dan penyelia yang
melakukan bimbingan dan supervisi proses pembelajaran
klinik mahasiswa/peserta didik di Pihak Ketiga.
f. melakukan supervisi dan koordinasi penilaian kinerja
terhadap dosen atas seluruh proses pelayanan yang
dilakukan, termasuk yang dilakukan di jejaring rumah -
 sakit pendidikan satelit dan/atau yang terkait dengan
sistem rujukan;
g. melakukan pemantauan dan evaluasi penyelenggaraan
proses pembelajaran klinik mahasiswa/peserta didik; dan
h. melaporkan hasil kerja secara berkala kepada Pihak Ketiga
dan Pihak Kesatu.
(2) Sistem informasi terpadu sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf d merupakan wadah dan sarana komunikasi aktif antara
Pihak Ketiga dan Pihak Kesatu.

Pasal 16
(1) Tim koordinasi pendidikan paling sedikit terdiri atas:
a. Ketua merangkap sebagai anggota berasal dari unsur Pihak
Ketiga selaku Rumah Sakit Pendidikan Satelit;
b. Wakil Ketua merangkap sebagai anggota berasal dari unsur
Pihak Kedua selaku Institusi Pendidikan;
c. Sekretaris merangkap sebagai anggota berasal dari unsur
Pihak Ketiga selaku Rumah Sakit Pendidikan Satelit; dan
d. anggota yang mewaliki setiap unsur fasilitas pelayanan
kesehatan jejaring Rumah Sakit Pendidikan.
(2) Dalam melaksanakan tugasnya, Tim Koordinasi Pendidikan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibantu oleh Sekretariat.

Paragraf 2
Kebijakan Penyelenggaraan Pendidikan

Pasal 17
(1) Pihak Ketiga selaku Rumah Sakit Pendidikan Satelit memiliki
kebijakan, peraturan, ketetapan tertulis mengenai pembelajaran
klinik/pendidikan klinik sehingga menjamin terselengaranya
pendidikan yang berkualitas tinggi.
(2) Kebijakan, peraturan, ketetapan tertulis pada Pihak Ketiga,
paling sedikit meliputi:
 a. Kebijakan penerimaan peserta didik;
b. Kebijakan mengenai daya tampung peserta;
c. Peraturan tetntang sistem penyelenggaraan pendidikan,
penelitian dan pelayanan berserta berbagai unsur
penunjangnya termasuk reward dan pusnishment bagi Para
Pihak yang terlibat perjanjian kerja sama ini;
d. Kebijakan yang mengatur batasan kewenagnan prosedur
medis yang dilakukan oleh Mahasiswa/Peserta Didik;
e. Kebijakan, peraturan pelaksana dan peraturan teknis yang
disepakati oleh semua unsur yang terlibat dalam proses
Pendidikan Kedokteran.
(3) Kebijakan, peraturan, ketetapan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2), wajib diseminasikan dengan baik pada pelaksana dan
menjadi acuan pokok bagi Para Pihak.

Paragraf 3
Administrasi Pendidikan

Pasal 18
(1) Pihak Ketiga selaku Rumah Sakit Pendidikan Satelit memiliki
pengelolaan administrasi pendidikan yang berkaitan denga
penjadwalan, administrasi nilai, umpan balik dan surat
menyurat, sebagai berikut:
a. Adanya jadwal prapelaksanaan pendidikan yang berisi
tanggal masuk, tujuan bagian/KSM yang dituju, daftar
nama dan jumlah mahasiswa/peserta didik yang akan
masuk yang disusun oleh Para Pihak.
b. Adanya jadwal pelaksanaan yang sifatnya tetap sesuai
program di tiap bagian yang memuat (nama, kegiatan,
waktu, penanggung jawab ruangan) dan dilaksanakan
sesuai jadwat yang disusun oleh Para Pihak.
 c. Terdapat staf administrasi Pihak Ketiga untuk tiap bagian
yang bertanggung jawab mengelola surat-menyurat,
pengaturan jadwal, persiapan tempat dan alat, data -
dasar, pelaporan nilai dan laporan tahunan progress report
pendidikan.
d. Terdapat sistem informasi pendidikan yang terasuk
didalamnya berisi data-base mahasiswa/peserta didik
(meliputi indentitas dan hasil belajar).
e. Terdapat laporan kemajuan pendidikan setiap tahun
(jumlah peserta dirdik dan tingkat kelulusan) dari Tim
Koordinator Pendidikan kepada Para Pihak.

Paragraf 4
Pembiayaan Pendidikan

Pasal 19
(1) Pihak Ketiga dan Pihak Pertama bersama Pihak Kedua
mengelola sistem pembiayaan yang mendukung efektifitas,
efesiensi dan mutu pendidikan, sebagai berikut:
a. Adanya perhitungan satuan biaya pendidikan yang disusun
oleh Tim Koordinasi Pendidikan yang meliputi biaya
pendidikan langsung, seperti biaya sumber daya manisiap
pendidikan, biaya bahan habis pakai, biaya administrasi
dan biaya overhead operasional seperti biaya tidak
langsung.
b. Terdapat rencana anggaran biaya penyelenggaraan
pendidikan kedokteran ayng disusun 1 (satu) tahun sekal
oleh bagian/KSM dan disetujui oleh Pihak Ketiga dan
Pihak Pertama bersama Pihak Kedua.
c. Terdapat kesepakatan antara Pihak Ketiga dan Pihak
Pertama bersama Pihak Kedua mengenai pendanaan
pendidikan kedokteran.
 d. Terdapat laporan tahunan anggaran biaya pendidikan
kedokteran yang disahkan oleh antara Pihak Ketiga dan
Pihak Pertama bersama Pihak Kedua.

Paragraf 5
Pengendalian Mutu Pendidikan

Pasal 20
(1) Pihak Ketiga dan Pihak Pertama bersama Pihak Kedua
bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pengendalian mutu
pelayanan, pendidikan, dan penelitian dalam rangka pendidikan
klinis di Pihak Ketiga.
(2) Pengendalian mutu sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan secara internal dan eksternal.
(3) Pengendalian mutu secara internal sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) diimplementasikan dalam pemenuhan standar pada
Pihak Ketiga.
(4) Pengendalian mutu secara eksternal sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) dilakukan melalui proses akreditasi rumah sakit
untuk pengendalian terhadap mutu Pihak Ketiga yang
menyangkut unsur masukan (input), proses, keluaran (output),
dan hasil (outcome).

Bagian Ketiga
Sumber Daya Manusia Untuk Program Pendidikan Klinik

Pasal 21
(1) Tersedianya Dosen dan/atau Dokter Pendidik Klinis dan Tenaga
Kependidikan sesuai dengan konteks pelayanan medis pada
Pihak Ketiga menjadi tanggung jawab bersama antara Pihak
Ketiga dan Pihak Pertama bersama Pihak Kedua.
(2) Tugas, tanggung jawab dan kewenangan Dosen dan/atau Dokter
Pendidik Klinis dan Tenaga Kependidikan dari Pihak Kedua dan
Pihak Ketiga yang ditempatkan pada Pihak Ketiga, diatur oleh
Para Pihak, meliputi:
a. Menetapkan keputusan penugasan dari Pihak Ketiga untuk
staf medik Pihak Pertama yang akan menjadi tenaga
pendidik di Pihak Ketiga, tercakup didalamnya
kebijakan tentang kategori, tanggung jawab, kewenangan
dan hak paruh/purna waktu.
b. Menetapkan keputusan penugasan dari Pihak Ketiga untuk
staf non medik Pihak Pertama yang akan menjadi Tenaga
Kependidikan di Pihak Ketiga, tercakup didalamnya
kebijkan tentang kategori, tanggung jawab, kewenangan
dan hak paruh/purna waktu.
c. Menetapkan staf medis (Dokter Umum/Dokter Spesialis)
yang ditetapkan Pihak Ketiga dan mendapat persetujuan
dari Pihak Pertama untuk diangkat sebagai Dosen
dan/atau Dokter Pendidik Klinis beserta dengan jabatan
akademiknya.
d. Terdapat kriteria kinerja Dosen dan Dokter Pendidik Klinis
serta Tenaga Kependidikan yang tersosialisasi dengan baik.
e. Terdapat panitia yang beranggotakan bagian/KSM
pendidikan kedokteran pada Pihak Ketiga dan panitia
evaluasi masing-masing yang menilai kinerja dosen
pendidik klinis dan tenaga kependidikan pada pembelajaran
klinik/pendidikan klinik.
(3) Pihak Ketiga melakukan sistem monitoring dan evaluasi Dosen
Pendidik Klinis dan/atau Dokter Pendidik Klinis serta Tenaga
Kependidikan yang bertujuan untuk menilai prestasi atau
kinerja Dosen Pendidik Klinis dan Tenaga Kependidikan
berdasarkan komitmen, kedisiplinan dan proses pengembangan
diri.
 Bagian Keempat
Sarana dan Prasarana Penunjang Pendidikan

Pasal 22
Pihak Ketiga menyediakan sarana, prasarana dan peralatan yang
memadai untuk pelaksanaan pembelajaran termasuk ketersediaan
jumlah dan variasi kasus atau pasien yang berinteraksi dengan
mahasiswa/peserta didik, melalui:
a. Pelaksanaan kesepakatan bersama mengenai penyediaan
fasilitas fisik, sarana dan prasarana serta penunjang lain untuk
pembelajaran klinik/pendidikan klinik oleh Pihak Ketiga dan
Pihak Pertama bersama Pihak Kedua.
b. Akomodasi untuk peserta didik yang memadai.
c. Kesesuaian antara data jumlah dan jenis kasus sesuai dengan
kompetensi.
d. Terdapat sarana pembelajaran klinik/pendidikan klinik,
meliputi:

No. Nama Ruang

1 Ruang Tim Koordinasi Pendidikan, terdiri dari:

a. Ruang Perpustakaan dan Peralatannya;

b. Ruang Diskusi dan Peralatannya;

c. Ruang Skill Lab dan Peralatannya;

d. Ruang Audiovisual dan Peralatannya.

e. Lawan Web Tim Koordinator Pendidikan dan

Peralatannya.
No. Nama Ruang

2 Ruang Rawat Inap, terdiri dari:

a. Ruang Anggrek I;

b. Ruang Anggrek II;

c. Ruang Bougenville;

d. Ruang Cempaka;

e. Ruang Dahlia;

f. Ruang Kemuning;

g. Ruang Mawar I;

h. Ruang Mawar II;

i. Ruang Nusa Indah;

j. Ruang Palm;

k. Ruang Pemulasaraan Jenazah.

3 Ruang Instalasi, terdiri dari:

a. Instalasi Gawat Darurat.

No. Nama Ruang

b. Instalasi Rawat Jalan.

c. Instalasi Rawat Inap.

d. Instalasi Bedah Sentral.

e. Instalasi High Care Unit (HCU), Intensive Care Unit

(ICU), Intensive Cardiologi Care Unit (ICCU).

f. Instalasi Pediatric Intensive Care Unit (PICU),

Neonatal Intensive Care Unit (NICU) dan Perinatal
Resiko Tinggi (PERISTI).

g. Instalasi Laboratorium.

h. Instalasi Radiologi.

i. Instalasi Rehabilitasi Medis.

j. Instalasi Bank Darah Rumah Sakit.

k. Instalasi Gizi.

l. Instalasi Haemodialisa.

m. Instalasi Farmasi.

n. Instalasi Rekam Medik.

o. Instalasi Pemeliharaan Sarana dan Prasarana

Rumah Sakit (IPSRS).
No. Nama Ruang

p. Instalasi Sanitasi dan Laundry.

q. Instalasi Pengolah Data Elektronik.

4 Ruang Jaga, terdiri dari:

a. Ruang Jaga Laki - Laki Instalasi Gawat Darurat;

b. Ruang Jaga Perempuan Instalasi Gawat Darurat;

c. Ruang Jaga Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency

Komprehensif (PONEK);

d. Ruang Jaga Laki - Laki dan Perempuan Anggrek II;

e. Ruang Jaga Perempuan Mawar I;

f. Ruang Jaga Laki - Laki Mawar II.

5 Ruang Diskusi, terdiri dari:

a. Ruang Diskusi Mawar II;

b. Ruang Diskusi Anggrek I;

c. Ruang Diskusi Anggrek II;

d. Ruang Diskusi Instalasi Bedah Sentral.

 Bagian Kelima
Jumlah Mahasiswa/Peserta Didik

Pasal 23
(1) Jumlah mahasiswa/peserta didik pada setiap jenjang dan
program yang dapat melakukan pendidikan, penelitian, dan
pelayanan bidang kedokteran, sebagai berikut:
a. Pihak Ketiga hanya dapat menerima mahasiswa/peserta
didik sesuai dengan:
1. rasio jumlah dosen dengan mahasiswa; dan
2. jumlah dan variasi jenis kasus penyakit.
b. Rasio jumlah Dosen dan/atau Dokter Pendidik Klinis pada
Pihak Ketiga dengan mahasiswa/peserta didik sesuai
dengan daya dukung dan daya tampung Pihak Ketiga,
yaitu dengan ketetapan batasan maksimal 1 : 5 (satu
banding lima).

BAB V
HAK DAN KEWAJIBAN

Bagian Kesatu
Hak dan Kewajiban Pihak Pertama

Pasal 24
Hak Pihak Pertama dalam perjanjian kerja sama, antara lain:
1. Mendapatkan pemenuhan kelengkapan administrasi guna
memenuhi persyaratan dan standar dari Pihak Kedua dan
Pihak Ketiga untuk memproses penetapan/akreditasi rumah
sakit pendidikan pada Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia.
2. Mahasiswa/peserta didik berhak mendapatkan bimbingan teori,
praktik maupun keterampilan klinik dari Dosen dan/atau Dokter
Pendidik Klinis pada Pihak Ketiga yang memenuhi kriteria -
 kompetensi yang dipersyaratkan selama melaksanakan
kepaniteraan klinik dalam rangka menjamin tercapainya standar
kompetensi profesi kedokteran.
3. Mahasiswa/peserta didik dapat menggunakan fasilitas
kesehatan, sarana dan prasarana pendidikan sepanjang
digunakan untuk keperluan pelaksanaan pendidikan, pelayanan,
penelitian, dan pengabdian kepada masyarakat pada Pihak
Ketiga.
4. Mahasiswa/peserta didik mendapatkan penilaian hasil evaluasi
kepaniteraan klinik selama mengikuti pendidikan, pelayanan,
penelitian, dan pengabdian kepada masyarakat pada Pihak
Ketiga.
5. Mengadakan evaluasi dan monitoring dalam proses manajemen
pendidikan, pelayanan, penelitian, dan pengabdian kepada
masyarakat yang diberikan Pihak Ketiga kepada
mahasiswa/peserta didik baik melalui supervisi atau diskusi
kelompok.
6. Memberikan bimbingan dan penerapan sanksi kepada
mahasiswa/peserta didik dalam pelaksanaan pendidikan,
pelayanan, penelitian, dan pengabdian kepada masyarakat
sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada Pihak Pertama.
7. Mendapatkan laporan penyelenggaraan pembelajaran klinik
dan/atau pelayanan, penelitian, dan pengabdian kepada
masyarakat pada Pihak Ketiga.

Pasal 25
Kewajiban Pihak Pertama dalam perjanjian kerja sama, antara lain:
1. Menyediakan kelengkapan administrasi guna memenuhi
persyaratan dan standar dalam rangka membantu Pihak Kedua
dan Pihak Ketiga memproses penetapan/akreditasi rumah sakit
pendidikan pada Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.
2. Mengangkat Dokter Spesialis/Subspesialis yang diusulkan oleh
Pihak Ketiga sebagai Dosen Pendidik Klinis untuk
melaksanakan pendidikan, pelayanan, penelitian, dan
pengabdian kepada masyarakat bagi mahasiswa/peserta didik.
3. Menyediakan Nomor Induk Dosen Khusus (NIDK) bagi Dokter
Spesialis/Subspesialis yang diusulkan oleh Pihak Ketiga
sebagai Dosen dan/atau Dokter Pendidik Klinis dengan -
rasio yang dibutuhkan sesuai dengan ketentuan perundang
undangan yang berlaku.
4. Mengirim mahasiswa/peserta didik dan mengatur sesuai dengan
jumlah dan rasio yang disepakati Para Pihak untuk
melaksanakan kegiatan pendidikan, pelayanan, penelitian, dan
pengabdian kepada masyarakat pada Pihak Ketiga.
5. Menjamin kepatuhan dan kedisiplinan mahasiswa/peserta didik
dalam melaksanakan kegiatan pendidikan, pelayanan,
penelitian, dan pengabdian kepada masyarakat terhadap
ketentuan peraturan dan tata tertib yang berlaku pada Pihak
Ketiga.
6. Menyediakan sarana, prasarana dan dukungan untuk
pelaksanaan pendidikan, pelayanan, penelitian, dan pengabdian
kepada masyarakat guna menunjang kepentingan
mahasiswa/peserta didik, sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan untuk ditempatkan dan digunakan
sebagai sebagai fasilitas pendidikan pada Pihak Ketiga.
7. Membantu menyediakan Dokter Spesialis/Subspesialis untuk
mendukung kebutuhan pendidikan, pelayanan, penelitian, dan -
pengabdian kepada masyarakat bagi Mahasiswa/Peserta Didik
pada Pihak Ketiga.
8. Memberikan bantuan dalam hal terjadi permasalahan hukum
yang timbul akibat dari pelaksanaan perjanjian kerja sama ini.
 Bagian Kedua
Hak dan Kewajiban Pihak Kedua

Pasal 26
Hak Pihak Kedua dalam perjanjian kerja sama, antara lain:
1. Mendapatkan pemenuhan kelengkapan administrasi guna
memenuhi persyaratan dan standar dari Pihak Pertama dan
Pihak Ketiga untuk memproses penetapan/akreditasi -
rumah sakit pendidikan pada Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia.
2. Mendapatkan laporan penyelenggaraan pembelajaran
klinik/pendidikan klinik dan/atau pelayanan, penelitian, dan
pengabdian kepada masyarakat pada Pihak Ketiga.
3. Menetapkan kebijakan, persayaratan, cara dan metode
pembelajaran bagi Para Pihak.
4. Menetapkan kebijakan pendidikan, pelayanan, penelitian, dan
pengabdian kepada masyarakat bersama dengan Pihak Pertama
dan/atau Pihak Ketiga.
5. Mengusulkan kepala Para Pihak, pemberian sanksi atas setiap
pelanggaran yang dilakukan oleh Dosen dan/atau Dokter
Pendidik Klinis maupun mahasiswa/peserta didik yang
melanggar ketentuan yang berlaku pada Para Pihak.
6. Mendapatkan fasilitas sarana dan prasarana untuk keperluan
pendidikan bagi mahasiswa/peserta didik sesuai dengan
kemampuan Pihak Pertama dan/atau Pihak Ketiga.

Pasal 27
Kewajiban Pihak Kedua dalam perjanjian kerja sama, antara lain:
1. Menyediakan kelengkapan administrasi guna memenuhi
persyaratan dan standar dalam rangka membantu Pihak
Pertama dan Pihak Ketiga untuk memproses
penetapan/akreditasi rumah sakit pendidikan pada Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia.
2. Memberikan saran/rekomendasi dalam rangka perbaikan dan
peningkatan proses pembelajaran klinik dan/atau pelayanan,
penelitian, dan pengabdian kepada masyarakat sesuai dengan
standar yang telah ditetapkan oleh Para Pihak.
3. Mengajukan rencana program pembelajaran klinik/pendidikan
klinik dan/atau pelayanan, penelitian, dan pengabdian kepada
masyarakat yang akan dilaksanakan bersama Para Pihak.
4. Membantu menyelenggarakan peningkatan kemampuan/
kompetensi baik kepada Dosen dan/atau Dokter Pendidik Klinis
dan mahasiswa/peserta didik pada Para Pihak.
5. Memberikan supervise terhadap Pihak Ketiga selaku Rumah
Sakit Pendidikan Satelit bagi Pihak Pertama dalam pelaksanaan
kepaniteraan klinik.

Bagian Ketiga
Hak dan Kewajiban Pihak Ketiga

Pasal 28
Hak Pihak Ketiga dalam Perjanjian Kerja Sama, antara lain:
a. Mendapatkan pemenuhan kelengkapan administrasi guna
memenuhi persyaratan dan standar dari Pihak Pertama dan
Pihak Kedua memproses penetapan/akreditasi rumah sakit
pendidikan pada Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
b. Menerima mahasiswa/peserta didik untuk melakukan
pendidikan, pelayanan, penelitian, dan pengabdian kepada
masyarakat sesuai dengan daya dukung dan daya tampung pada
Pihak Ketiga.
c. Menerima pembayaran/kontribusi dana pendidikan dari Pihak
Pertama atas terselenggaranya pendidikan, pelayanan,
penelitian, dan pengabdian kepada masyarakat bagi
mahasiswa/peserta didik, sesuai dengan ketentuan yang berlaku
pada Pihak Ketiga.
d. Memperoleh sarana, prasarana, dan dukungan untuk
pendidikan, pelayanan, penelitian, dan pengabdian kepada
masyarakat dari Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan untuk ditempatkan dan
digunakan sebagai fasilitas pendidikan di Pihak Ketiga.
e. Mengatur mahasiswa/peserta didik yang melaksanakan
pendidikan, pelayanan, penelitian, dan pengabdian kepada
masyarakat pada Pihak Ketiga.
f. Mengatur kewenangan mahasiswa/peserta didik dan/atau
Dosen Pendidik Klinis dalam penyelenggaraan pendidikan,
pelayanan, penelitian, dan pengabdian kepada masyarakat pada
Pihak Ketiga.
g. Mendapatkan fasilitas untuk mengikuti seminar-seminar,
pelatihan, program pendidikan atau beasiswa baik didalam
maupun diluar negeri bagi Dosen dan/atau Dokter Pendidik
Klinis yang diselenggarakan oleh Pihak Pertama, dalam rangka
peningkatan mutu pendidikan, pelayanan, penelitian, dan
pengabdian kepada masyarakat pada Pihak Ketiga.

Pasal 29
(1) Kewajiban Pihak Ketiga dalam perjanjian kerja sama, antara
lain:
a. Menyediakan kelengkapan administrasi guna memenuhi
persyaratan dan standar dalam rangka membantu Pihak
Pertama dan Pihak Kedua memproses
penetapan/akreditasi rumah sakit pendidikan pada
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
b. Menyiapkan fasilitas dan peralatan pendidikan bidang
kedokteran sesuai dengan perkembangan teknologi
kedokteran berdasarkan standar nasional pendidikan dan
kebutuhan masyarakat untuk mendukung proses
pendidikan, pelayanan, penelitian, dan pengabdian kepada
 masyarakat dalam rangka memenuhi standar kompetensi
mahasiswa/peserta didik.
c. Memberikan dukungan untuk penelitian bagi
mahasiswa/peserta didik di bidang kedokteran pada Pihak
Ketiga.
d. Menyediakan Dosen dan/atau Dokter Pendidik Klinik yang
berasal dari Dokter Spesialis/Subspesialis Dasar dan/atau
Dokter Spesialis lainnya dalam pendidikan, pelayanan, -
penelitian, dan pengabdian kepada masyarakat bagi
mahasiswa/peserta didik, yang terdiri dari:
a. Kelompok Staf Medis Penyakit Dalam;
b. Kelompok Staf Medis Bedah;
c. Kelompok Staf Medis Kebidanan dan Kandungan
d. Kelompok Staf Medis Anasthesi;
e. Kelompok Staf Medis Saraf, Jiwa dan Kedokteran Fisik
Rehabilitasi;
f. Kelompok Staf Medis Kesehatan Anak;
g. Kelompok Staf Medis Mata, Telinga Hidung
Tenggorokan - Kepala Leher dan Kulit Kelamin;
dan/atau
h. Kelompok Staf Medis lainnya
e. Menjamin Dokter Spesialis/Subspesialis Dasar dan/atau
Dokter Spesialis lainnya yang diangkat sebagai Dosen
dan/atau Dokter Pendidik Klinis dapat memenuhi 12
(duabelas) SKS (ekuivalen waktu mengajar penuh) dalam 1
(satu) semester termasuk memberikan proses pembelajaran
di dalam kegiatan kuliah, tutorial dan skills lab pada Pihak
Pertama.
f. Menerapkan prisip pengetahuan kedokteran berbasis bukti
(evidence based medicine) dalam penyelenggaraan
mendukung proses pendidikan, pelayanan, penelitian, dan
pengabdian kepada masyarakat bagi mahasiswa/peserta
Didik.
 g. Memberikan evaluasi dan laporan terhadap pelaksanaan
kegiatan pendidikan, pelayanan, penelitian, dan pengabdian
kepada masyarakat yang dilakukan oleh
mahasiswa/peserta didik.
h. Memberikan bantuan dalam hal terjadi permasalahan
hukum yang timbul akibat dari pelaksanaan perjanjian
kerja sama ini.
(2) Pihak Ketiga dalam perjanjian kerja sama memiliki kewajiban
lainnya berdasarkan ketetentuan peraturan perundang-
undangan, antara lain:
a. meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien/klien;
b. meningkatkan kompetensi sumber daya manusia secara
terus menerus sesuai dengan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi kedokteran;
c. menyelenggarakan jejaring pelayanan rujukan dan
membina fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama;
d. menjalankan tata kelola organisasi dan tata kelola klinis
yang efektif, efisien, dan akuntabel;
e. meningkatkan fasilitas peralatan pendidikan bidang
kedokteran sesuai dengan perkembangan teknologi dan
kebutuhan masyarakat berdasarkan fungsi dan
klasifikasinya;
f. meningkatkan penelitian klinis dan penelitian lain di bidang
kesehatan; dan
g. memberikan insentif bagi peserta program dokter layanan
primer dan spesialis-subspesialis.
 BAB VI
PENDANAAN

Pasal 30
(1) Pendanaan untuk penyelenggaraan fungsi Pihak Ketiga selaku
Rumah Sakit Pendidikan Satelit merupakan tanggung jawab
bersama antara Pihak Pertama dan Pihak Ketiga.
(2) Pendanaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan
untuk pendidikan, pelayanan, penelitian, dan pengabdian
kepada masyarakat dalam rangka pembelajaran klinik sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(3) Selain Pihak Ketiga dan Pihak Kesatu, pendanaan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berasal dari sumber
lain yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Pasal 31
(1) Biaya penyelenggaraan Pihak Ketiga selaku Rumah Sakit
Pendidikan Satelit harus tertuang dalam Rencana Bisnis
Anggaran Pihak Ketiga.
(2) Usulan kebutuhan biaya penyelenggaraan Pihak Ketiga selaku
Rumah Sakit Pendidikan Satelit sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dikoordinasikan dan diusulkan oleh Tim Koordinasi
Pendidikan kepada Pihak Ketiga dan Pihak Pertama.

BAB VII
PENELITIAN

Pasal 32
(1) Pihak Ketiga selaku Rumah Sakit Pendidikan Satelit dalam
menjalankan fungsi penelitian bertugas;
a. melaksanakan penelitian translasional dan/atau penelitian
di bidang ilmu dan teknologi kedokteran;
 b. menilai, menapis, dan/atau mengadopsi teknologi
kedokteran;
c. mengembangkan pusat unggulan bidang kedokteran
spesialistik-subspesialistik;
d. mengembangkan penelitian dengan tujuan untuk kemajuan
pendidikan kedokteran.
e. mengembangkan kerjasama dengan pelaku industri bidang
kesehatan dan pihak lain yang terkait .
(2) Penelitian bidang kedokteran, dilakukan oleh Para Pihak dengan
memperhatikan etika penelitian sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
(3) Hasil penelitian bidang kedokteran, sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) wajib disebarluaskan dengan cara diseminarkan
dan/atau dipublikasikan dalam jurnal ilmiah nasional dan/atau
international yang terakreditasi kecuali hasil penelitian yang
bersifat rahasia, berpotensi mengganggu, dan/atau
membahayakan kepentingan umum.

Pasal 32
(1) Setiap kegiatan penelitian disamping bermanfaat untuk
kepentingan pendidikan kedokteran, juga bermanfaat bagi Para
Pihak.
(2) Mahasiswa/peserta didik dan/atau Dosen dan/atau Dokter
Pendidik Klinis yang hendak melakukan penelitian secara
sendiri-sendiri maupun bersama-sama sebelum memulai
penelitian harus terlebih dahulu mendapat persetujuan dan lulus
kaji laik etik dari Komite Etik Penelitian pada Pihak Ketiga
untuk mendapatkan surat laik etik (ethical clearance)
sebagaimana ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
(3) Hak atas kekayaan intelektual yang timbul dari hasil penelitian
yang dilakukan mahasiswa/peserta didik dan/atau Dosen
dan/atau Dokter Pendidik Klinis pada Pihak Ketiga diatur sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

BAB VIII
REKRUITMEN DOSEN DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Pasal 33
(1) Rekrutmen Dosen dan/atau Dokter Pendidik Klinis dan/atau
Tenaga Kependidikan pada Pihak Ketiga dalam perjanjian kerja
sama ini dilaksanakan melalui pedoman yang ditetapkan
bersama oleh Para Pihak.
(2) Rekrutmen Dosen dan/atau Dokter Pendidik Klinis dan/atau
Tenaga Kependidikan pada Pihak Ketiga dilaksanakan dengan
dengan mempertimbangkan kriteria dan kompetensi yang
diperlukan sesaui dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
(3) Rekrutmen Dosen dan/atau Dokter Pendidik Klinis dan/atau
Tenaga Kependidikan pada Pihak Ketiga dilakukan secara
bertahap dengan memperhatikan peningkatan pelayanan
pendidikan pada Para Pihak.

BAB IX
KERJASAMA DENGAN PIHAK KETIGA

Pasal 34
(1) Dalam rangka meningkatkan mutu kegiatan pendidikan,
pelayanan, penelitian, dan pengabdian kepada masyarakat serta
pengembangan sumber daya Para Pihak dapat mengadakan
kerjasama dengan Pihak lainnya.
(2) Kerja sama denga Pihak lainnya sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dapat dilakukan Para Pihak sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

BAB X
TANGGUNG JAWAB HUKUM

Bagian Kesatu
Pertanggung Jawaban Hukum

Pasal 35
(1) Pihak Ketiga bertanggung jawab secara hukum terhadap semua
kerugian yang ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan di dalam pelaksanaan tugas-tugas dalam
perjanjian kerjasama ini melalui:
a. memberikan konsultasi hukum;
b. memfasilitasi proses mediasi dan proses peradilan;
c. memberikan advokasi hukum;
d. memberikan pendampingan dalam penyelesaian sengketa
medik; dan
e. mengalokasikan anggaran untuk pendanaan proses hukum
dan ganti rugi.
(2) Tenaga kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
merupakan Dosen dan/atau Dokter Pendidik Klinis yang
ditetapkan oleh Pihak Ketiga dan melaksanakan tugas-tugas
dalam perjanjian kerja sama ini.
(3) Dalam hal terjadi tuntutan pidana terhadap kelalaian medis
dan/atau gugatan wanprestasi maupun perbuatan malawan
hukum dalam hukum perdata yang disebabkan oleh
mahasiswa/peserta didik pada Pihak Pertama dan/atau Dosen
dan/atau Dokter Pendidik Klinis pada Pihak Ketiga dalam
pelaksanaan ketentuan-ketentuan perjanjian kerja sama ini,
maka Para Pihak sepakat untuk menanggung pertanggung -
 jawaban hukum (liability) yang timbul tersebut baik secara
sendiri-sendiri maupun secara bersama-sama (tanggung renteng)
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Bagian Kedua
Aspek Medikolegal

Pasal 36
(1) Medikolegal pada standar pelayana medis dan standar pelayanan
operasional dalam bidang kedokteran dan hukum-hukum yang
berlaku pada umumnya dan hukum yang bersifat khusus pada
bidang kedokteran.
(2) Aspek medikolegal sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
mencakup keselamatan pasien, keselamatan mahasiswa/peserta
didik, keselamatan Dosen dan/atau Dokter Pendidik Klinis,
Institusi Pendidikan maupun penyedia layanan kesehatan dalam
hal ini Para Pihak.
(3) Pelayanan medikolegal sebagaimana dimaksud dalam ayat (2)
adalah bentuk pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Dosen
dan/atau Dokter Pendidik Klinis selaku penanggung jawab
pelayanan atas dasar kewenangan yang dimiliki untuk -
kepentingan hukum dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
(4) Pelayanan medikolegal pada Pihak Ketiga, antara lain:
a. visum et repertum dan kaitannya dengan rahasia
kedokteran;
b. Pemeriksaan kedokteran terhadap tersangka;
c. Pemberian keterangan ahli pada masa persidangan
dan/atau dalam persidangan; dan/atau
d. Pelayanan lainnya yang ditetapkan oleh Pihak Ketiga.
(5) Para Pihak bertanggung jawab secara etika dan hukum untuk
melindungi rahasia kedokteran serta menjamin peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
(6) Mahasiswa/peserta didik memiliki kewenangan medis yang
dibatasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku yang diatur oleh Para Pihak.
(7) Para Pihak wajib memberikan perlindungan hukum kepada
mahasiswa/peserta didik maupun Dosen dan/atau Dokter
Pendidik Klinis selama mengikuti pembelajaran
klinik/pendidikan klinik.
(8) Para Pihak wajib bertanggung jawab apabila mahasiswa/peserta
didik maupun Dosen dan/atau Dokter Pendidik Klinis
mengalami kecelakaan kerja selama mengikuti pembelajaran
klinik/pendidikan klinik.
(9) Persetujuan tindakan kedokteran (informed consent) dari Pasien
harus diperoleh dalam setiap kegiatan yang melibatkan interaksi
antara mahasiswa/peserta didik maupun Dosen dan/atau
Dokter Pendidik Klinis selama mengikuti pembelajaran
klinik/pendidikan klinik.
(10) Pemenuhan aspek medikolegal untuk menghindari masalah
medikolegal yang berpotensi menyebabkan masalah hukum
merupakan tanggung jawab Para Pihak.

BAB XI
KEADAAN MEMAKSA

Pasal 37
(1) Keadaan memaksa (force majeure) sebagaimana dimaksud
dalam perjanjian kerja sama ini adalah terjadinya sesuatu
peristiwa diluar kemampuan Para Pihak yang mengakibatkan
tidak dapat dilaksanakannya sesuai kerja sama ini, antara lain:
adanya bencana alam, seperti gempa bumi, banjir, angin topan ,
wabah penyakit, perang, peledakan, sabotase, revolusi,
 pemberontakan, huru hara, adanya tindakan pemerintah dalam
bidang ekonomi dan moneter yang secara nyata berpengaruh
terhadap pelaksanaan perjanjian ini.
(2) Dalam hal terjadi salah satu Pihak mengalami keadaan
memaksa (force majeure) sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
masing-masing Pihak dibebaskan dari tanggung jawab atas
keterlambatan atau kegagalan dalam memenuhi kewajiban yang
tercantum dalam perjanjian kerja sama ini, yang disebabkan
atau diakibatkan oleh kejadian di luar kekuasaan masing-
masing Pihak yang digolongkan sebagai keadaan memaksa
(force majeure).
(3) Pihak yang mengalami keadaan memaksa (force majeure),
sebagaimana dimaksud pada ayat (2), berkewajiban
memberitahukan peristiwa yang menimpanya kepada Pihak
lainnya dengan melampiri pernyataan tertulis pihak berwenang
selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari terhitung mulai
terjadinya peristiwa tersebut.
(4) Keadaan memaksa (force majeure) sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) tidak mengakibatkan berakhirnya perjanjian kerjasama
ini, dalam hal setelah keadaan memaksa (force majeure)
berakhir dan kondisi fasilitas penunjang kerjasama ini masih
dapat dipergunakan maka Para Pihak akan melanjutkan kerja
sama sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini.

BAB XII
KETENTUAN PELAKSANAAN KERJASAMA

Pasal 38
(1) Pelaksanaan kerja sama dilakukan oleh Para Pihak sesuai
dengan komitmen yang diatur dalam perjanjian kerja sama ini.
(2) Para Pihak sesuai komitmen yang terdapat dalam perjanjian
kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung
jawab atas pelaksanaan kerja sama.
(3) Para Pihak dapat melakukan perubahan atas materi perjanjian
kerja sama berdasarkan kesepakatan Para Pihak.
(4) Perubahan atas materi perjanjian kerja sama dapat berupa
mengurangi dan/atau menambah/addendum materi perjanjian
kerja sama.
(5) Materi perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
disiapkan oleh masing-masing Pihak dan berkoordinasi dengan
Komite Koordinasi Pendidikan dan Tim Koordinasi Pendidikan.

BAB XIII
JANGKA WAKTU KERJASAMA

Pasal 39
(1) Perjanjian ini berlaku selama ... (...) Tahun, terhitung mulai
tanggal ... bulan ... tahun ... (...) sampai dengan tanggal ... bulan
... tahun ... (...).
(2) Perjanjian ini dapat diperpanjang masa berlakunya oleh Para
Pihak, konfirmasi pengajuan perpanjangan jangka waktu
perjanjian tersebut disampaikan secara tertulis oleh salah satu
Pihak kepada Pihak lainnya paling lambat 3 (tiga) bulan
sebelum berakhirnya perjanjian.
(3) Perjanjian kerja sama ini akan dievaluasi secara kelembagaan
dengan menghormati dan mengindahkan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku bagi masing-masing Pihak.

BAB IX
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Pasal 40
(1) Perselisihan yang timbul dalam pelaksanaan isi dokumen
perjanjian kerja sama ini akan diselesaikan secara musyawarah
untuk mufakat antara Para Pihak.
(2) Bila musyawarah dan mufakat tidak tercapai kesepakatan maka
Para Pihak sepakat memilih penyelesaian sesuai domisili hukum
pada kepaniteraan Pengadilan Negeri Semarang untuk
menyelesaikannya menurut ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

BAB X
KORESPONDENSI

Pasal 41
Setiap pemberitahuan dan komunikasi lainnya, terkait dengan
perjanjian ini dan kegiatan lainya yang akan melakukan, wajib
dilakukan secara tertulis dan dikirimkan dengan surat elektronik
(email/pos surat/faximili atau diserahkan secara langsung ke
alamat masing-masing Pihak berikut ini:

a. Pihak Pertama

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Nomor Telepon :

Email :

b. Pihak Kedua

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Nomor Telepon :

Email :
c. Pihak Ketiga

Jabatan :
Alamat :

Nomor Telepon :

Email :

BAB XII
KETENTUAN LAIN-LAIN Comment [u1]:

Pasal 42
Dalam hal terdapat penambahan dan/atau pengurangan/perubahan
dalam perencanaan kerja sama ini, akan diatur dalam perubahan
(addendum) berdasarkan kesepakatan Para Pihak, dan/atau dalam
hal dibutuhkan ketentuan pelaksanaan teknis maka dapat ditetapkan
melalui keputusan bersama Para Pihak yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari perencanaan kerja sama ini.

BAB
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 43
(1) Dalam hal terdapat mengurangi dan/atau
menambah/addendum materi perjanjian kerja sama ini, akan
diatur berdasarkan kesepakatan Para Pihak, dan menjadi
bagian tidak terpisahkan dari perjanjian kerja sama ini.
(2) Dengan ditandatanganinya perjanjian kerja sama ini, maka
perjanjian kerja sama lain yang telah dibuat sebelumnya oleh
Para Pihak yang secata substantif mengatur hal yang sama
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
(3) Perjanjian kerja sama ini dibuat dalam ... ( ... ) rangkap
bermaterai cukup yang masing-masing sama bunyinya dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH DAERAH KOTA SALATIGA
PURWOKERTO

... ...

PIHAK KETIGA
DIREKTUR RSUD dr. SOESELO
KABUPATEN TEGAL

...