Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) Rumah Sakit Umum Pusat Nasional DR Cipto Mangunkusumo Jakarta PDF

Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital ByLaws) 2015
PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT

(HOSPITAL BYLAWS)
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT NASIONAL
DR CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Sejarah berdirinya RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo tidak terlepas dari sejarah
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia karena perkembangan kedua instansi ini
adalah saling mengisi satu sama lain. Pada tahun 1896, Dr. H. Roll ditunjuk sebagai
pimpinan pendidikan kedokteran di Jakarta, saat itu laboratorium dan sekolah Dokter
Jawa masih berada pada satu pimpinan. Kemudian tahun 1910, Sekolah Dokter Jawa
diubah menjadi STOVIA, dan pada tanggal 19 November 1919 didirikan CBZ (Centrale
Burgelijke Ziekenhus). Sejak disatukan CBZ dengan STOVIA, maka penyelenggaraan
pendidikan dan fasilitas semakin maju dan berkembang terutama pelayanan spesialistik
bagi masyarakat luas. Pada bulan Maret 1942, Indonesia diduduki oleh Jepang, saat itu
CBZ dijadikan rumah sakit perguruan tinggi (Ika Daigaku Byongin).
Pada tahun 1945, Ika Daigaku Byongin diubah namanya menjadi ”Rumah Sakit
Oemoem Negeri (RSON)”, dipimpin oleh Profesor Asikin Widjaya Koesoema dan
selanjutnya dipimpin oleh Profesor Tamija. Tahun 1950, RSON berubah nama menjadi
Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP).
Pada tanggal 17 Agustus 1964, Menteri Kesehatan Prof. Dr. Satrio meresmikan RSUP
menjadi Rumah Sakit Tjipto Mangunkusumo (RSTM) dengan mengabadikan nama
tokoh pergerakan kemerdekaan/kebangkitan nasional Dr. Tjipto Mangunkusumo.
Sejalan dengan ejaan baru Bahasa Indonesia, maka RSTM diubah menjadi RSUP
Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo. Pada tanggal 13 Juni 1994, sesuai Surat Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor 553/Menkes/SK/VI/1994, berubah namanya menjadi RSUP
1|Page
Paraf
Paraf
Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo yang merupakan rumah sakit pendidikan dan pusat
rujukan nasional (top referral hospital).
Sebagai rumah sakit rujukan nasional dan terakhir dalam sistem rujukan di Indonesia,
maka pelayanan utama di RSCM ditujukan kepada pelayanan spesialistik dan sub
spesialistik serta pelayanan tim sub spesilistik interdisiplin terhadap kasus-kasus medik
sulit dan kompleks.
Sebagai Rumah Sakit Pendidikan dan pusat rujukan nasional serta Center of Excellence
maka keberhasilan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo melayani kebutuhan
pasien adalah ”barometer” pelayanan medik rumah sakit di Indonesia.
Dengan berlakunya Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2003 tentang BUMN, maka

semua Instansi berbentuk Perusahaan Jawatan harus memilih menjadi “Perum” atau
“Persero”. Sehubungan dengan hal tersebut, pemerintah khususnya Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia dengan mengacu kepada Undang-undang Nomor 1
Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara telah mengambil langkah kebijakan sebagai
berikut :
1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1243/Menkes/SK/VIII/2005
tanggal 11 Agustus 2005 RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo ditetapkan sebagai
Unit Pelaksana Teknis (UPT) Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dengan
menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (PPK–BLU).
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor YM.01.10/III/2212/09 tanggal 16
Juni 2009, RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo memperoleh status Akreditasi
Penuh Tingkat Lengkap untuk 16 (enam belas) bidang pelayanan : Administrasi dan
Manajemen, Pelayanan Medik, Pelayanan Gawat Darurat, Pelayanan Keperawatan,
Rekam Medik, Farmasi, K3, Radiologi, Laboratorium, Kamar Operasi, Pengendalian
Infeksi, Prenatal Risiko Tinggi, Pelayanan Rehabilitasi Medik, Pelayanan Gizi,
Pelayanan Intensif dan Pelayanan Transfusi Darah.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor YM.01.06/III/7352/10
2|Page
Paraf
Paraf
tanggal 2 Desember 2010 sebagai Rumah Sakit Pendidikan Utama Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta, dapat menyelenggarakan pelayanan,
pendidikan dan penelitian secara terpadu dalam bidang pendidikan profesi
kedokteran, pendidikan kedokteran berkelanjutan dan pendidikan tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan standar rumah sakit pendidikan.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 035/MENKES/SK/II/2012
tanggal 9 Februari 2012 tentang Pemberian izn operasional tetap penyelenggaraan
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta.
5. Komisi Akreditasi Rumah Sakit Nomor KARS-SERT/01/VII/2012 memberikan
sertifikat sebagai pengakuan bahwa rumah sakit telah memenuhi standar akreditasi
rumah sakit dinyatakan LULUS TINGKAT PARIPURNA kepada RSUP Nasional Dr.
Cipto Mangunkusumo Jln. Diponegoro No. 71 Jakarta Pusat berlaku 16 Juli s/d 16
Juli 2015.
6. RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo DKI Jakarta telah memperoleh akreditasi
dari Joint Commission Internalasional (JCI) yang berlaku efektif sejak tanggal 20 April
2013 sampai dengan tanggal 10 April 2016.
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 123/MENKES/SK/IV/2014
tanggal 24 April 2014 tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit Pusat Nasional Dr.
Cipto Mangunkusumo ditetapkan sebagai Rumah Sakit Umum dengan klasifikasi A.
Pada dasarnya pengelolaan rumah sakit ditentukan oleh tiga unsur atau organ
fungsional yang berbeda kewenangan, tugas dan tanggung jawab masing-masing,
namun semua harus bekerja sama secara integratif dalam menjalankan misi rumah
sakit. Ketiga unsur tersebut adalah :
1. Pemilik atau yang mewakili pemilik (Dewan Pengawas) sebagai otoritas steering
bertanggung jawab untuk menetapkan kebijakan dan objektif rumah sakit, menjaga
penyelenggaraan asuhan pasien yang bermutu, dan menyediakan perencanaan serta
manajemen institusi;
2. Pengelola (Direktur Utama dan Para Direktur) dalam hal ini Pimpinan rumah sakit
mempunyai fungsi sebagai motor penggerak (diangkat oleh Pemilik dan bertanggung
3|Page
Paraf
Paraf
jawab untuk mengoperasikan rumah sakit dengan cara yang sesuai dengan
kewenangan yang diberikan oleh Pemilik);
3. Staf Medik sebagai pelaku utama core business rumah sakit, bertanggung jawab
secara menyeluruh atas mutu jasa profesional yang diberikan oleh staf medik yang
mendapatkan clinical privileges;
Tidak satupun dari ketiga unsur tersebut akan berfungsi, jika tidak ada dua yang lain.
Ketiganya merupakan tritunggal yang bersama-sama secara fungsional memimpin
rumah sakit dan bertanggung jawab terhadap pelayanan yang diberikan kepada
masyarakat (shared accountability).
Di masa lalu, rumah sakit sering dianggap sebagai lembaga sosial yang kebal
hukum berdasarkan doctrin of charitable immunity. Namun terjadi perubahan paradigma
rumah sakit dari lembaga sosial menjadi lembaga sosio-ekonomi yang berarti rumah
sakit tetap memiliki tanggung jawab sosial, tetapi dalam pengelolaan keuangannya
menerapkan prinsip-prinsip ekonomi. Perubahan ini diikuti dengan perubahan peraturan
mengenai penyelenggaraan rumah sakit yang membuat rumah sakit dapat dijadikan
sebagai subjek hukum, dan sebagai target gugatan atas perilakunya yang dinilai
merugikan oleh masyarakat yang semakin kritis. Oleh karena itu perlu diantisipasi
dengan adanya kejelasan tentang peran dan fungsi masing-masing pihak yang
berkepentingan dalam pengelolaan rumah sakit baik Pemilik, Pengelola dan Staf Medik
di Rumah Sakit, yang diatur dalam Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws)
yang merupakan konstitusi bagi pengelolaan organisasi.
Peraturan Internal Rumah Sakit, merupakan salah satu bentuk aturan tertulis yang
berlaku di rumah sakit dengan tujuan untuk melindungi semua pihak yang terkait secara
baik dan benar berdasarkan rasa keadilan. Pengelolaan rumah sakit ditentukan oleh
ketiga komponen yaitu Pemilik yang diwakili Dewan Pengawas, Direksi dan Staf Medik
Fungsional yang tergabung dalam Komite Medik. Oleh karena itu, dalam Peraturan
Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) ini akan diatur hubungan, hak dan kewajiban,
wewenang dan tanggung jawab Pemilik atau yang mewakili Pemilik, Pengelola atau
Direksi dan Staf Medik Fungsional yang terhimpun dalam Komite Medik di rumah sakit.
4|Page
Paraf
Paraf
Rumah Sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan dengan tenaga multi disiplin sarat
sumber daya, baik dana maupun teknologi yang kompleks. Sehingga tidak menutup
kemungkinan adanya konflik antara pihak yang berkepentingan baik antara pelanggan
(customer) dengan pemberi pelayanan, antara pemilik dengan pengelola maupun antara
pengelola dengan stafnya. Meningkatnya kesadaran serta kepekaan hukum masyarakat
akhir-akhir ini, mendorong timbulnya tuntutan hukum terhadap rumah sakit, sehingga
adanya Peraturan Internal Rumah Sakit sebagai aturan di rumah sakit akan menjadi
acuan tertulis yang sangat penting dan harus diikuti.
Peraturan Internal Rumah Sakit ( Hospital Bylaws ) :

• Merupakan perangkat hukum tertinggi dalam bentuk aturan tertulis yang disusun
sendiri dan berlaku internal, dengan tujuan untuk melindungi semua pihak yang
terkait secara baik dan benar berdasarkan rasa keadilan.
• Merupakan ‘perpanjangan tangan’ ketentuan-ketentuan hukum yang ada di atasnya,
dan karena itu tidak boleh bertentangan dengan ketentuan-ketentuan tersebut.
• Memuat ketentuan tentang tugas, fungsi, hak, wewenang, kewajiban, tanggung
jawab, serta hubungan kerja antara pemilik, pengelola dan staf medik/Komite Medik.
• Memuat Anggaran Rumah Tangga Rumah Sakit, yaitu seperangkat aturan atau
norma yang menjadi dasar bagi kegiatan harian rumah sakit yang bersangkutan.
• Menjadi efektif dan mempunyai kekuatan hukum setelah disetujui dan ditetapkan oleh
pemilik atau yang mewakili.
• Bukan kebijakan teknis manajerial/operasional, tetapi lebih mengatur Pemilik,
Pengelola dan Staf Medik dengan pengaturan yang jelas agar fungsi bisnis dan fungsi
ilmu pengetahuan dan teknologi (iptek) dapat berjalan selaras, sehingga pengelolaan
rumah sakit dapat dilaksanakan secara efektif, efisien, dan berkualitas.
RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo telah memiliki Peraturan Internal
Rumah Sakit yang disusun dengan berpedoman pada Keputusan Menteri Kesehatan
Republik lndonesia Nomor 772/MENKES/SK/VI/2002 tanggal 21 Juni 2002 tentang
Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) dan Keputusan Menteri
5|Page
Paraf
Paraf
Kesehatan RI Nomor 631/MENKES/SK/IV/2005 tanggal 25 April 2005 tentang Pedoman

Penyusunan Peraturan Internal Staf Medik, yang pemberlakuannya diatur dalam
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : HK.03.05/I/4134/2008 tanggal 14 November
2008. Revisi I dilakukan dengan mengacu pada Undang-Undang No.44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit pasal 29 ayat 1 huruf (r) yang menyatakan bahwa rumah sakit
berkewajiban menyusun dan melaksanakan Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital
Bylaws) dan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011
tanggal 11 April 2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit, yang
pemberlakuannya diatur dalam Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor:
HK.02.04/I/2612/2012 tanggal 29 November 2012 tentang Pemberlakuan Peraturan
Internal Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 10 Tahun 2014 tentang
Dewan Pengawas Rumah Sakit pada Pasal 7 menyebutkan ketentuan mengenai tata
kerja Dewan Pengawas diatur oleh pemilik rumah sakit dan dituangkan dalam Peraturan
Internal Rumah Sakit atau Dokumen Pola Tata Kelola, pada Pasal 16 disebutkan juga
bahwa seluruh rumah sakit harus menyesuaikan ketentuan dalam Peraturan Menteri
selambat-lambatnya 1 (satu) tahun sejak Peraturan Menteri diundangkan, maka perlu
dilakukan Revisi ke II Peraturan Internal RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo.
Penyusunan Revisi ke II Peraturan Internal RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo
berpedoman kepada Visi, Misi, Falsafah, dan Tujuan RSUP Nasional Dr Cipto
Mangunkusumo yang telah ditetapkan serta kesepakatan antara pemilik dan pengelola
yang pemberlakuannya ditetapkan oleh Menteri Kesehatan Republik Indonesia.
Dengan berlakunya Revisi ke II Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws)
RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo maka Peraturan Internal Rumah Sakit yang
terdahulu dinyatakan dicabut dan tidak berlaku. Penerapan Peraturan Internal Rumah
Sakit (Hospital Bylaws) RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo diharapkan dapat
mengakomodasi perubahan situasi dan perkembangan pelayanan RSUP Nasional Dr.
Cipto Mangunkusumo.
6|Page
Paraf
Paraf
B. Tujuan Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) RSUP Nasional Dr Cipto
Mangunkusumo.
1. Tujuan Umum :
Dimilikinya suatu tatanan peraturan dasar yang mengatur Pemilik, Pengelola dan
Staf Medik yang terhimpun dalam Komite Medik, sehingga pengelolaan rumah sakit
dapat berjalan secara efektif, efisien, dan berkualitas.
2. Tujuan Khusus :
a. Dimilikinya pedoman peraturan internal rumah sakit di RSUP Nasional Dr Cipto
Mangunkusumo yang mengatur hubungan antara Pemilik, Pengelola dan Staf
Medik.
b. Dimilikinya pedoman dalam pembuatan kebijakan teknis manajerial/ operasional
RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.
c. Dimilikinya pedoman dalam pengaturan staf medik.
C. Manfaat Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws)
Manfaat Peraturan Internal Rumah Sakit RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo
adalah :
1. Sebagai acuan bagi Pemilik rumah sakit dalam melakukan pembinaan dan
pengawasan terhadap RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo oleh Dewan
Pengawas.
2. Sebagai acuan bagi Pengelola (Direktur Utama dan para Direktur) dalam
mengelola RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo untuk menyusun kebijakan
yang bersifat teknis manajerial/operasional (rules and regulations) yang pada
umumnya terdiri atas kebijakan dan prosedur di bidang administrasi, klinik/medik,
penunjang medik, keperawatan, uraian tugas/job description tenaga kesehatan
dan petugas rumah sakit, technical task tertentu, dan perangkat peraturan
pengelola lainnya untuk menyelenggarakan kegiatan di RSUP Nasional Dr Cipto
Mangunkusumo.
3. Sarana untuk menjamin efektivitas, efisiensi, keselamatan, dan mutu pelayanan
7|Page
Paraf
Paraf
RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo.

4. Sarana perlindungan hukum bagi semua pihak yang berkaitan dengan RSUP
Nasional Dr Cipto Mangunkusumo.
5. Sebagai acuan bagi penyelesaian masalah di RSUP Nasional Dr Cipto
Mangunkusumo antara Pemilik atau yang mewakili, Pengelola dan Staf Medik.
6. Sebagai persyaratan akreditasi rumah sakit.
8|Page
Paraf
Paraf
BUKU KESATU
PERATURAN INTERNAL KORPORASI
(Corporate Bylaws)
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) ini, yang dimaksud dengan :
1. Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) adalah terdiri dari Peraturan Internal
Korporasi (corporate bylaws) dan Peraturan Staf Medik Rumah Sakit (medical staff
bylaws) yang disusun dalam rangka penyelenggaraan tata kelola rumah sakit yang baik
(good corporate governance) dan tata kelola klinik yang baik (good clinical governance).
2. Peraturan Internal Korporasi (Corporate Bylaws) adalah aturan yang mengatur agar
tata kelola korporasi (corporate governance) terselenggara dengan baik melalui
pengaturan hubungan antara Pemilik, Pengelola, dan Staf Medik di rumah sakit;
3. Peraturan Staf Medik Rumah Sakit (Medical Staff Bylaws) adalah aturan yang
mengatur tata kelola klinik (clinical governance) untuk menjaga profesionalisme staf medik
di rumah sakit;
4. Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo adalah Unit Pelaksana
Teknis dilingkungan Kementerian Kesehatan yang melaksanakan Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum (BLU) yang berkedudukan di Jalan Diponegoro No 71
Jakarta Pusat, yang selanjutnya disebut Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo Jakarta yang disingkat RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo;
5. Rumah Sakit Pendidikan adalah rumah sakit yang menyelenggarakan dan atau
digunakan untuk pelayanan, pendidikan dan penelitian secara terpadu dalam bidang
pendidikan profesi kedokteran dan pendidikan kedokteran berkelanjutan baik sebagai
Rumah Sakit Pendidikan Utama maupun Rumah Sakit Jejaring;
6. Pemilik adalah pemilik Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo
Jakarta yaitu Kementerian Kesehatan RI, dibawah Direktorat Jenderal Bina Upaya
9|Page
Paraf
Paraf
Kesehatan;
7. Badan Layanan Umum (BLU) adalah instansi di lingkungan pemerintah yang dibentuk
untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan/atau
jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan dan dalam melakukan
kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas;
8. Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (PPK–BLU) adalah pola
pengelolaan keuangan yang memberikan fleksibilitas berupa keleluasaan untuk
menerapkan praktek-praktek bisnis yang sehat untuk meningkatkan pelayanan kepada
masyarakat dalam rangka memajukan kesejahteraan umum dan mencerdaskan
kehidupan bangsa, sebagaimana diatur dalam peraturan perundangan sebagai
pengecualian dari ketentuan pengelolaan keuangan negara pada umumnya;
9. Fakultas Kedokteran (FK) adalah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (FKUI)
yang merupakan salah satu Fakultas dari Perguruan Tinggi Negeri Badan Hukum
Universitas Indonesia;
10. Menteri Kesehatan adalah Menteri yang bertanggung jawab di bidang Kesehatan;
11. Dewan Pengawas Rumah Sakit yang selanjutnya disebut Dewan Pengawas adalah unit
nonstruktural pada rumah sakit yang melakukan pembinaan dan pengawasan rumah
sakit secara internal yang bersifat nonteknis perumahsakitan yang melibatkan unsur
masyarakat.
12. Direksi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo adalah pimpinan RSUP Nasional Dr.
Cipto Mangunkusumo yang terdiri atas Direktur Utama dan beberapa Direktur yang
diangkat untuk suatu periode tertentu;
13. Direktur Utama adalah Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo yang
merupakan pimpinan eksekutif tertinggi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo yang
bertanggung jawab kepada Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian
Kesehatan RI;
14. Direktur adalah pejabat struktural (Eselon IIB) di rumah sakit yaitu seseorang yang
diangkat oleh Menteri Kesehatan Republik Indonesia untuk membantu Direktur Utama
dalam pengelolaan rumah sakit sesuai bidang tugasnya;
15. Direktur Keuangan adalah direktur yang mempunyai tugas mengelola kegiatan
10 | P a g e
Paraf
Paraf
keuangan, akuntansi, anggaran untuk kebutuhan operasional dan pengembangan rumah

sakit;
16. Direktur Medik dan Keperawatan adalah direktur yang mempunyai tugas
menyelenggarakan pengelolaan pelayanan medik, keperawatan, dan keteknisian medik
yang bermutu melalui pengelolaan, pembinaan, dan pengembangan Departemen Medik,
dan Unit Pelayanan Terpadu dalam rangka mencapai tujuan dan sasaran rumah sakit;
17. Direktur Pengembangan dan Pemasaran adalah direktur yang bertugas
menyelenggarakan pengelolaan penelitian, perencanaan, dan pengembangan serta
pemasaran produk pelayanan, pelayanan pelanggan, dan hubungan masyarakat,
promosi kesehatan dan peningkatan/jaminan mutu, peningkatan kerja sama dan
pembentukan jejaring rumah sakit;
18. Direktur Sumber Daya Manusia dan Pendidikan adalah direktur yang mempunyai
tugas menyelenggarakan pengelolaan sumber daya manusia di rumah sakit, fasilitasi
kegiatan pendidikan dan pelatihan, serta pengelolaan kegiatan pelayanan hukum dan
organisasi;
19. Direktur Umum dan Operasional adalah direktur yang mempunyai tugas
menyelenggarakan pengelolaan administrasi, aset, dan inventaris, teknik, sarana dan
prasarana serta unit dan instalasi penunjang medik dalam rangka fasilitasi pengelolaan
operasional pelayanan rumah sakit;
20. Komite adalah wadah non struktural yang terdiri dari tenaga ahli atau profesi, dibentuk
untuk memberikan pertimbangan strategis kepada pimpinan rumah sakit dalam rangka
peningkatan dan pengembangan pelayanan rumah sakit;
21. Komite Medik adalah organisasi non struktural yang dibentuk oleh Direktur Utama rumah
sakit dengan tujuan menyelenggarakan tata kelola klinik (Clinical Governance) yang baik
agar mutu pelayanan medik dan keselamatan pasien lebih terjamin dan terlindungi;
22. Komite Etik dan Hukum adalah organisasi non struktural yang dibentuk oleh Direktur
Utama rumah sakit dengan tujuan membantu direktur dalam penyelesaian masalah etik
kedokteran, etik pelayanan rumah sakit dan medikolegal;
23. Komite Etik Penelitian Kesehatan adalah organisasi non struktural yang dibentuk oleh
Direktur Utama rumah sakit dengan tujuan melaksanakan penilaian terhadap proposal
11 | P a g e
Paraf
Paraf
penelitian yang diajukan oleh peneliti dari aspek etika penelitian melalui kajian etik
sebelum dikeluarkan hasil kaji etik;
24. Komite Mutu, Keselamatan dan Kinerja adalah organisasi non struktural yang dibentuk
oleh Direktur Utama rumah sakit dengan tujuan membangun sistem manajemen mutu,
risiko dan keselamatan pasien rumah sakit secara berkesinambungan sesuai dengan
standar mutu dan keselamatan rumah sakit yang berlaku ditingkat nasional dan
internalasional serta membangun sistem manajemen kinerja di RSUP Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo;
25. Komite Keperawatan adalah organisasi non struktural yang dibentuk oleh Direktur
Utama rumah sakit dengan tujuan melakukan kredensial, memelihara mutu profesi dan
menjaga displin, etika dan perilaku profesi bagi seluruh tenaga keperawatan yang akan
melakukan pelayanan, keperawatan, kebidanan dan keperawatan gigi;
26. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit adalah organisasi non
struktural yang dibentuk oleh Direktur Utama rumah sakit dengan tujuan
menyelenggarakan perencanaan, pemantauan, pencegahan dan pengendalian infeksi,
pengawasan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
rumah sakit dengan penerapan kewaspadaan standar di RSUP Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo;
27. Satuan Pemeriksaan Internal adalah satuan kerja fungsional yang bertugas
melaksanakan pemeriksaan internal rumah sakit dan berada dibawah serta bertanggung
jawab langsung kepada Direktur Utama;
28. Bidang/Bagian adalah perangkat struktural pendukung pengambil keputusan yang
bertanggung jawab kepada direktur masing-masing yang bertugas memberikan masukan
dan kajian sesuai tugas pokok dan fungsi masing-masing kepada direksi untuk bahan
pertimbangan/ pendukung dalam pengambilan keputusan;
29. Departemen Medik adalah unit kerja fungsional RSUP Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo, yang mempunyai tugas melaksanakan pengelolaan sumber daya untuk
penyelenggaraan pelayanan medik, pendidikan, dan penelitian kedokteran sesuai
standar, etika dan disiplin profesi serta standar mutu dan keselamatan;
30. Koordinator/Kasub adalah penanggung jawab masing – masing kelompok kegiatan
12 | P a g e
Paraf
Paraf
dalam lingkup Bidang/Bagian/Departemen/Unit Pelayanan Terpadu/Unit/Instalasi;

31. Divisi adalah kelompok keilmuan yang beranggotakan staf medik fungsional
subspesialistik atau konsultan disiplin ilmu tertentu yang berada di bawah departemen;
32. Unit Pelayanan Terpadu adalah unit pelayanan fungsional yang merupakan unit
pelayanan dengan multi disiplin ilmu kedokteran;
33. Instalasi adalah satuan kerja fungsional yang melakukan pengelolaan dan penyiapan
fasilitas serta pemeliharaan sarana dan prasarana dalam rangka menunjang pelayanan
medik, pendidikan dan penelitian;
34. Pelayanan Unggulan adalah jenis pelayanan medik tersier yang diajukan oleh
Departemen Medik yang merupakan pengembangan pelayanan medik baik tingkat Divisi,
Departemen, maupun interdisiplin yang dapat mengangkat citra RSUP Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo di tingkat Internalasional;
35. Pegawai RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo adalah Pegawai Negeri Sipil dan
Non Pegawai Negeri Sipil RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo;
36. Dokter RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo adalah dokter/dokter gigi yang terdiri
dari pegawai PNS dan non PNS termasuk staf medik kehormatan, dokter tamu, calon staf
medik serta peserta didik dan memiliki Surat Izin Praktik di RSUP Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo yang masih berlaku;
37. Staf Medik RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo adalah dokter dan dokter gigi
yang diberi lisensi untuk berpraktek secara mandiri (tanpa supervisi) dalam memberikan
pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif serta pelayanan medik penunjang di
RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo;
38. Tenaga Fungsional Kesehatan selain tenaga fungsional medik adalah kelompok
profesi yang menyelenggarakan pelayanan profesinya dalam jabatan fungsional di
Departemen Medik/Instalasi Medik di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo yaitu
tenaga keperawatan, tenaga kefarmasian, tenaga kesehatan masyarakat, tenaga gizi,
tenaga keterapian-fisik, tenaga keteknisian-medik dan tenaga kesehatan lainnya;
39. Kegiatan pendidikan kedokteran adalah semua kegiatan pendidikan kedokteran FKUI
yang diselenggarakan di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dan disetujui oleh
Direksi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo;
13 | P a g e
Paraf
Paraf
40. Kegiatan Penelitian adalah semua kegiatan penelitian kesehatan maupun manajemen
yang diselenggarakan di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dan telah disetujui
Direksi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo;
41. Aset Tetap adalah aset berwujud yang mempunyai masa manfaat lebih dari 12 bulan
untuk digunakan dalam kegiatan Badan Layanan Umum atau dimanfaatkan oleh
masyarakat umum sesuai dengan standar akuntansi yang berlaku;
42. Rencana Strategis RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo yang selanjutnya
disebut RENSTRA RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo adalah pedoman utama
bagi jajaran manajemen puncak RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dalam menilai
kemajuan status pencapaian visi dan target kinerja RSUP Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo jangka menengah;
43. Rencana Bisnis dan Anggaran RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo yang
selanjutnya disebut RBA RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo adalah dokumen
perencanaan bisnis dan penganggaraan tahunan yang berisi program, kegiatan, target
kinerja dan anggaran yang didasarkan pada RKT yang dibuat masing-masing unit kerja;
44. Rencana Kinerja Tahunan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo yang
selanjutnya disebut RKT RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo adalah dokumen
perencanaan kinerja tahunan yang dibuat oleh RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo
mengacu kepada RENSTRA RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo;
45. Pasien adalah tiap individu yang sedang memerlukan evaluasi diagnostik, atau konsultasi
medik untuk memperoleh pengobatan dan atau tindakan medik;
46. Pelayanan Medik adalah upaya pelayanan kesehatan perorangan melalui kegiatan
diagnosis, konseling, dan pengobatan, dalam bidang medik ataupun bedah;
47. Mitra Bestari (peer group) adalah sekelompok staf medik dengan reputasi dan
kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan profesi
medik;
48. Kewenangan Klinik (Clinical Privilege) adalah hak khusus seorang Staf Medik
Fungsional untuk melakukan pelayanan medik tertentu di RSUP Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinik (Clinical Appointment);
49. Penugasan Klinik (Clinical Appointment) adalah penugasan Direktur Utama kepada
14 | P a g e
Paraf
Paraf
seorang staf medik fungsional untuk melakukan pelayanan medik dirumah sakit dalam
waktu tertentu berdasarkan kewenangan klinik (Clinical Privilege) yang telah ditetapkan;
50. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medik fungsional untuk menentukan
kelayakan diberikan kewenangan klinik (Clinical Privilege);
51. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap Staf Medik Fungsional yang telah
memiliki kewenangan klinik (Clinical Privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian
kewenangan klinik tersebut;
52. Audit Klinik adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan klinik
yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medik yang dilaksanakan
oleh Komite Medik bersama dengan unsur-unsur terkait (Komite, Departemen,UPT,
Bidang/Bagian, Instalasi, Unit Kerja);
53. Profesional Kesehatan adalah praktisi bidang kesehatan dengan lisensi terbatas atau
penuh, baik yang memiliki wewenang klinik atau yang melakukan pelayanan di bawah
supervisi, yang tidak termasuk dalam staf medik;
54. Dokter Tamu adalah dokter yang mempunyai kompetensi tertentu yang dianggap
mampu untuk meningkatkan kualitas pelayanan di RSUP Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo dan mendapatkan persetujuan dari direksi RSUP Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo;
55. Dokter Peserta Pelatihan adalah dokter dari dalam atau luar RSUP Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo yang mengikuti pelatihan di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo
dalam waktu tertentu.
56. Investigasi berarti proses penyelidikan khusus yang dilakukan oleh Komite Medik untuk
menentukan kesahihan suatu keluhan atau kecurigaan terhadap anggota Staf Medik atau
pemegang wewenang klinik lainnya;
57. Tindakan Korektif berarti tindakan yang dilakukan oleh Komite Medik sebagai hasil
investigasi;
58. Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan
serta memiliki pengetahuan dan/atau keterampilan melalui pendidikan di bidang
kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya
kesehatan;
15 | P a g e
Paraf
Paraf
59. Peserta Program Pendidikan Dokter adalah mahasiswa program pendidikan profesi
jenjang pertama (first professional degree) setelah program pendidikan sarjana
kedokteran;
60. Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) adalah peserta program
pendidikan profesi jenjang kedua (second professional degree) setelah program
pendidikan dokter;
61. Peserta Program Pendidikan Dokter Sub-Spesialis adalah mahasiswa program
pendidikan profesi jenjang ketiga (third professional degree) setelah program pendidikan
spesialis;
62. Peserta Magang adalah tenaga kesehatan yang diijinkan oleh Direksi untuk melakukan
kegiatan klinik dibawah supervisi sesuai pendidikan profesinya;
63. Ex Officio berarti atas dasar posisi atau jabatan yang dipegang.
64. Asuhan Medik berarti tindakan keprofesian dalam rangka melakukan pelayanan
kesehatan di bidang medik;
65. Peer (Mitra Bestari) berarti individu dengan disiplin profesional yang kualifikasinya sama.
Semua dokter dianggap peers bagi semua dokter yang lain;
66. Peer Review adalah kajian prospektif atau retrospektif tentang kualifikasi, kompetensi,
dan perilaku profesional praktisi, untuk menentukan apakah kinerja praktisi memenuhi
standar profesional seperti yang disyaratkan dalam peraturan internal staf medik;
67. Staf Tamu adalah profesional non-dokter yang dianggap mampu untuk membantu
meningkatkan kualitas pelayanan di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo sesuai
dengan keahliannya dengan persetujuan Direksi;
68. Staf Kehormatan adalah staf medik purnabakti yang diangkat menjadi staf medik atas
usul departemen, mendapat rekomendasi dari subkomite kredensial dengan persetujuan
Direksi atau penunjukan langsung Direksi;
69. Mahasiswa adalah peserta didik dari Institusi Pendidikan yang telah bekerjasama
dengan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.
16 | P a g e
Paraf
Paraf
BAB II
IDENTITAS
Bagian Kesatu
Kedudukan Rumah Sakit
Pasal 2
(1) RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta adalah Unit Pelaksana Teknis di
lingkungan Kementerian Kesehatan yang melaksanakan Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum yang berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur
Jenderal Bina Upaya Kesehatan.
(2) Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo adalah rumah sakit
pendidikan utama FKUI dan sebagai tempat pendidikan bagi tenaga kesehatan lainnya.
RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo merupakan institusi yang melayani seluruh
pelayanan rujukan tersier dan kuartener ditingkat Nasional.
(3) Ruang lingkup kegiatan sebagai berikut :
a. pelayanan kesehatan bagi masyarakat baik dalam bentuk promotif, preventif, kuratif,
maupun rehabilitatif secara paripurna;
b. pendidikan tenaga kesehatan baik dokter, dokter gigi, dokter gigi spesialis, dokter
spesialis, dokter sub spesialis, tenaga perawat dan tenaga kesehatan lainnya;
c. Penelitian meliputi bidang kesehatan, dan manajemen;
d. pengembangan pelayanan, pendidikan dan penelitian proyek-proyek unggulan
kesehatan sesuai dengan fungsinya sebagai rumah sakit pemberi layanan tersier,
pendidikan dan rujukan nasional;
Pasal 3
Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo berkedudukan dan berkantor
di Jalan Diponegoro No. 71 Jakarta Pusat.
17 | P a g e
Paraf
Paraf
Bagian Kedua
Visi, Misi, Motto dan Nilai Budaya
Pasal 4
Visi dan Misi RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
VISI RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO adalah:
Menciptakan Pengalaman Istimewa untuk Semua melalui Academic Health System.

(Creating Infinite Experience for All Through Academic Health System).
MISI RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO adalah:
1. Memberikan pelayanan kesehatan paripurna dan bermutu serta terjangkau oleh semua
lapisan masyarakat;
2. Menyelenggarakan pendidikan yang menghasilkan lulusan unggul, berbasis riset dalam

rumah sakit bertaraf internalasional;
3. Melaksanakan penelitian kedokteran dan pendidikan kedokteran bertaraf internalasional,

lintas disiplin, untuk mengatasi dan mengantisipasi masalah kesehatan di masa depan;
4. Berperan aktif membantu pemerintah pusat dan pemerintah daerah dalam bidang
pelayanan kesehatan, pendidikan kesehatan, dan penelitian kesehatan;
5. Menyelenggarakan tata kelola organisasi yang terintegrasi, efektif, efisien, dan akuntabel,
sehingga terwujud pertumbuhan finansial serta manajemen yang handal.
Pasal 5
Motto RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
Motto RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo adalah Menolong, Memberikan yang
Terbaik.
Pasal 6
Nilai-Nilai Budaya RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
Nilai-nilai Budaya di RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO adalah :
1. Integritas yaitu keselarasan antara perkataan dan perbutan sesuai etika, moral, dan
18 | P a g e
Paraf
Paraf
kemanusiaan;
2. Profesionalisme yaitu kompeten dan bertanggung jawab dalam menjalankan tugas;
3. Kepedulian yaitu melayani dengan empati, tulus dan peduli;
4. Kolaborasi yaitu bekerjasama secara terpadu dalam kesetaraan untuk mencapai tujuan
bersama;
5. Keunggulan yaitu menghasilkan yang terbaik secara kreatif, inovatif, dan berkelanjutan;
Perilaku Utama di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo adalah:

1. Beriman dan Bertakwa
2. Jujur dan Konsisten
3. Memegang Teguh Etika
4. Kompeten dan Belajar Berkelanjutan
5. Bertanggungjawab dan Berdedikasi
6. Disiplin dan Taat pada Aturan
7. Peduli dan Empati
8. Cepat Tanggap
9. Saling menghargai
10. Proaktif bekerjasama
11. Saling menolong dan bersinergi
12. Integrasi dalam kesetaraan
13. Berorientasi pada standar tertinggi
14. Inovatif, Kreatif, dan Mutakhir
15. Terbuka terhadap perubahan dan Berwawasan kedepan
Pasal 7
Sasaran Strategis Pencapaian RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO Periode
2015-2019
Sasaran Strategis pencapaian RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo untuk periode
19 | P a g e
Paraf
Paraf
tahun 2015-2019 adalah:
1. Terwujudnya kepuasan stakeholder;
2. Terwujudnya pelayanan, pendidikan dan riset yang ekselen;
3. Terwujudnya strategic public private partnership;
4. Terwujudnya cost-containment dalam pendidikan, layanan dan riset;
5. Terwujudnya kelembagaan AHC;
6. Terakreditasi internalasional;
7. Terwujudnya pusat unggulan riset, pelayanan dan pendidikan yang terintegrasi;
8. Terwujudnya sistem jaringan pelayanan dan pendidikan menuju RSUP Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo-FKUI sebagai acute academic tertiary care;
9. Terwujudnya pendidikan dokter spesialis dalam rangka menunjang layanan primer;
10. Terwujudnya sistem advokasi yang efektif kepada stakeholder;
11. Terwujudnya sistem tata kelola dan penjaminan mutu di tingkat unit kerja;
12. Terwujudnya proses bisnis yang seamless dan terintegrasi;
13. Terwujudnya percepatan integrasi IT;
14. Terwujudnya RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo -FKUI tobethebestplacetowork;
15. Terwujudnya budaya menolong dan berkinerja;
16. Terwujudnya staf yang memiliki kompetensi komprehensif yang unggul dengan
pendekatan integratif dan interdisipliner;
Pasal 8
Tujuan
(1) Tujuan yang akan dicapai manajemen RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo adalah
menjadikan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo sebagai rumah sakit pendidikan,
yaitu :
20 | P a g e
Paraf
Paraf
a. Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui penyelenggaraan pelayanan

kesehatan paripurna dan bermutu serta terjangkau oleh semua lapisan masyarakat.
b. Menghasilkan lulusan unggul, berbasis riset dalam rumah sakit bertaraf internalasional.
c. Menghasilkan penelitian kedokteran bertaraf internalasional, lintas disiplin, untuk

mengatasi dan mengantisipasi masalah kesehatan di masa depan.
d. Menghasilkan kebijakan, prosedur, maupun panduan pelayanan kesehatan nasional
e. Mewujudkan organisasi rumah sakit dengan tata kelola yang terintegrasi, efektif,
efisien, dan akuntabel, sehingga terwujud pertumbuhan finansial serta manajemen
yang handal.
(2) Untuk mencapai tujuan tersebut RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo berpedoman
pada :
a. Tujuan sistem kesehatan nasional.

b. Tujuan sistem pendidikan nasional.
c. Kaidah dan etika ilmu pengetahuan.
d. Tanggung jawab dan tanggung gugat secara profesional.
e. Harapan dan kebutuhan staf RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo yang selaras
dan seimbang dengan harapan dan kemampuan rumah sakit.
f. Harapan dan kebutuhan masyarakat yang selaras dan seimbang dengan kemampuan
masyarakat.
(3) Dalam upaya mencapai tujuannya, RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo
menekankan pada:
a. kegiatan peningkatan mutu pelayanan bertaraf internalasional, baik dalam menunjang

keseluruhan proses pendidikan, penelitian, dan pengembangan Iptek kedokteran &
kesehatan, maupun dalam menyelenggarakan perannya sebagai rujukan nasional;
b. kegiatan yang bertujuan untuk mengembangkan dan memantapkan otonomi
pengelolaan dan menekankan pelayanan prima (service excellence) untuk kepuasan
pelanggan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, baik pelanggan internal maupun
eksternal;
21 | P a g e
Paraf
Paraf
c. desentralisasi dan pendelegasian (decentralisation and delegation) atau disebut juga

otonomi yang merupakan suatu instrumen untuk melakukan alokasi atau pembagian
pekerjaan yang meliputi kebijakan, tanggung jawab, dan pertanggung jawaban kepada
tingkat manajemen yang lebih rendah.
Bagian Ketiga
Mars dan Logo
Pasal 9
Mars
Lagu resmi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo adalah Mars RSUP Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo dan Himne RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo yang lagu dan
syairnya ditulis oleh Prof. Dr Soedarto Pringgoutomo dan diresmikan pada tanggal 19
Nopember 1977.
Pasal 10
Logo RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
1. Logo RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo adalah sebagai berikut:
RSCM
2. Deskripsi Logo sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yaitu :
a. tulisan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dengan huruf Italic Tahoma
berwarna biru menggambarkan Visi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo yang
bergerak menuju Rumah Sakit Pendidikan dan pusat rujukan terkemuka serta
menciptakan pengalaman istimewa untuk semua melalui Academic Health System.
b. garis lengkung dinamis merah kearah atas tulisan RSUP Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo merupakan gambaran dinamika RSUP Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo dalam menyongsong perubahan untuk senantiasa meningkatkan
pelayanan prima, hasil pendidikan dan penelitian, produktifitas SDM dan posisi bisnis
22 | P a g e
Paraf
Paraf
c. lambang kesehatan putih dengan dasar biru, merupakan gambaran penyelenggaraan

misi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dalam memberikan pelayanan
kesehatan yang bermutu serta terjangkau oleh semua lapisan masyarakat serta
penyelenggaraan pendidikan dan penelitian yang bermutu, melalui manajemen yang
dinamis dan akuntabel.
23 | P a g e
Paraf
Paraf
BAB III
DEWAN PENGAWAS
Bagian Kesatu
Kedudukan dan Keanggotaan
Pasal 11
(1) Dewan Pengawas RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dibentuk oleh Menteri
Kesehatan sebagai pemilik rumah sakit.
(2) Dewan pengawas RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo adalah unit nonstruktural
yang bersifat independen yang berkedudukan di luar pengelola rumah sakit dan
bertanggung jawab kepada pemilik rumah sakit.
Pasal 12
Keanggotaan Dewan Pengawas
(1) Susunan Dewan Pengawas terdiri dari Ketua dan Anggota.
(2) Keanggotaan dewan pengawas rumah sakit terdiri dari unsur-unsur :
a. Pejabat Kementerian Kesehatan Republik Indonesia yang mewakili Pemerintah
sebagai pemilik rumah sakit;
b. Tenaga ahli/tokoh masyarakat yang sesuai dengan kegiatan rumah sakit;
c. Asosiasi perumahsakitan;
d. Organisasi profesi.
(3) Keanggotaan dewan pengawas rumah sakit berjumlah maksimal 5 (lima) orang terdiri
dari 1 (satu) orang ketua merangkap anggota dan 4 (empat) orang anggota.
(4) Persyaratan menjadi Dewan Pengawas adalah :
a. Warga Negara Indonesia;
b. Memiliki integritas, dedikasi, dan memahami masalah-masalah yang berkaitan

dengan perumahsakitan, serta dapat menyediakan waktu yang cukup untuk
melaksanakan tugasnya;
c. Mampu melaksanakan perbuatan hukum;
24 | P a g e
Paraf
Paraf
d. Tidak pernah dinyatakan pailit atau tidak pernah menjadi anggota direksi, komisaris
atau dewan pengawas yang dinyatakan bersalah sehingga menyebabkan suatu
rumah sakit dinyatakan pailit;
e. Tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana;
f. Tidak mempunyai benturan kepentingan dengan penyelenggaraan rumah sakit ; dan
g. Persyaratan lain yang ditetapkan rumah sakit.
Bagian Kedua
Pengangkatan dan Pemberhentian Dewan Pengawas
Pasal 13
Pengangkatan Dewan Pengawas
(1) Dewan Pengawas diangkat oleh Menteri Kesehatan Republik Indonesia atas
persetujuan Menteri Keuangan Republik Indonesia.
(2) Pengangkatan anggota Dewan Pengawas tidak bersamaan waktunya dengan

pengangkatan Direksi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.
(3) Dewan Pengawas terdiri dari unsur-unsur kementerian kesehatan yang membawahi
rumah sakit dan unsur lainnya yang kegiatannya berhubungan dengan perumah-
sakitan, serta tenaga ahli yang sesuai dengan kegiatan BLU.
(4) Dewan Pengawas diangkat untuk masa jabatan 5 (lima tahun) dan dapat diangkat
kembali untuk 1 (satu) kali masa jabatan berikutnya.
(5) Dalam hal terjadi kekosongan jabatan ketua atau anggota ditengah suatu masa
kepengurusan dewan pengawas, maka akan diangkat seorang pengganti untuk sisa
masa jabatan hingga saat penetapan susunan dewan pengawas berikutnya.
Pasal 14
Pemberhentian Dewan Pengawas
1. Keanggotaan Dewan Pengawas berakhir :
b. meninggal dunia;
25 | P a g e
Paraf
Paraf
c. masa jabatan anggota dewan pengawas berakhir;
d. diberhentikan berdasarkan keputusan menteri; dan atau
e. tidak lagi memenuhi persyaratan sebagai anggota dewan pengawas berdasarkan

ketentuan yang berlaku.
2. Dewan Pengawas dapat diberhentikan sebelum habis masa jabatannya oleh Menteri
Kesehatan atas persetujuan Menteri Keuangan.
3. Pemberhentian anggota dewan pengawas sebagaimana dimaksud ayat (2) pasal ini
dilakukan apabila anggota dewan pengawas terbukti:
a. Tidak melaksanakan tugasnya dengan baik;

b. Tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan;
c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan rumah sakit;
d. Mempunyai benturan kepentingan dengan rumah sakit; atau
e. Dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
hukum;
f. Dalam hal anggota dewan pengawas menjadi tersangka tindak pidana kejahatan,
yang bersangkutan diberhentikan sementara dari jabatannya oleh Menteri
Kesehatan.
Bagian Ketiga
Fungsi,Tugas, Kewajiban, Wewenang, dan
Tanggung jawab
Pasal 15
Fungsi
(1) Dewan Pengawas berfungsi sebagai governing body rumah sakit dalam melakukan
pembinaan dan pengawasan non-teknis perumahsakitan secara internal di RSUP
Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.
(2) Keputusan dewan pengawas bersifat kolektif kolegial.
26 | P a g e
Paraf
Paraf
Pasal 16
T ugas
(1) Dalam melaksanakan fungsi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 dewan pengawas
bertugas sebagai berikut:
a. Menyetujui dan mengawasi terhadap pengurusan rumah sakit yang meliputi
pelaksanaan RBA, Renstra Bisnis Jangka Panjang dan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
b. Menentukan arah kebijakan rumah sakit;
c. Menyetujui dan mengawasi pelaksanaan rencana strategis;
d. Menilai dan menyetujui pelaksanaan rencana anggaran;
e. Mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya;
f. Mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien;
g. Mengawasi pelaksanaan program quality and safety;
h. Mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban rumah sakit;
i. Mengawasi kepatuhan penerapan etika rumah sakit, etika profesi, dan peraturan
perundang-undangan;
(2) Dewan Pengawas secara berkala, paling sedikit 1 (satu) kali dalam satu semester
dan/atau sewaktu-waktu melaporkan pelaksanaan tugasnya kepada Menteri Kesehatan
dan Menteri Keuangan Republik Indonesia.
Pasal 17
Kewajiban
Dewan Pengawas dalam melakukan tugasnya berkewajiban:
a. Memberikan pendapat dan saran kepada Menteri Kesehatan dan Menteri Keuangan
Republik Indonesia mengenai rencana bisnis anggaran yang diusulkan oleh pejabat
pengelola;
b. Mengikuti perkembangan kegiatan rumah sakit, memberikan pendapat dan saran kepada
Menteri Kesehatan dan Menteri Keuangan Republik Indonesia mengenai setiap masalah
yang dianggap penting bagi pengurusan rumah sakit;
c. Memberikan nasihat kepada pengelola dalam melaksanakan pengurusan rumah sakit;
27 | P a g e
Paraf
Paraf
d. Melaporkan dengan segera kepada Menteri Kesehatan dan Menteri Keuangan Republik
Indonesia apabila terjadi gejala menurunnya kinerja rumah sakit;
e. Melakukan tugas pengawasan lain yang ditetapkan dalam Peraturan Pendirian Rumah
Sakit;
f. Menyelenggarakan rapat rutin dan rapat tahunan secara berkala dan rapat khusus apabila
dianggap perlu untuk mengambil keputusan dalam rangka menjalankan tugas
sebagaimana dimaksud dalam butir a;
g. Memberikan persetujuan yang menyangkut pengalihan, perubahan anggaran belanja oleh
Direktur Utama;
h. Melakukan hal-hal lain yang dianggap perlu sebagaimana diatur dalam peraturan
perundang-undangan dan peraturan pendirian rumah sakit;
i. Apabila Ketua Dewan Pengawas berhalangan hadir dapat didelegasikan kepada anggota
lainnya (tidak hanya pada rapat DEWAS).
Pasal 18
Wewenang
Dalam melaksanakan tugas dan kewajibannya, Dewan Pengawas mempunyai wewenang
sebagai berikut :
a. Menerima dan memberikan penilaian terhadap laporan kinerja dan keuangan RSUP
Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dari Direktur Utama;
b. Melihat buku-buku, surat-surat dan dokumen-dokumen lainnya, serta memeriksa kas untuk
keperluan verifikasi dan memeriksa kekayaan rumah sakit;
c. Meminta penjelasan dari pengelola dan/atau pejabat lainnya dengan sepengetahuan
Direktur Utama mengenai segala persoalan yang menyangkut pengurusan dan
pengelolaan rumah sakit;
d. Menerima laporan hasil pemeriksaan atau hasil pelaksanaan tugas Satuan Pemeriksaan
Internal Rumah Sakit dan hasil pemeriksaan eksternal dengan sepengetahuan Direktur
Utama dan memantau pelaksanaan rekomendasi tindak lanjut;
e. Setahun sekali menyetujui program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit;
f. Tiga bulan sekali menerima laporan program mutu dan keselamatan pasien, termasuk
28 | P a g e
Paraf
Paraf
laporan kejadian tidak diharapkan dan kejadian sentinel serta melakukan tindak lanjut;
g. Meminta pengelola dan/atau pejabat lainnya dengan sepengetahuan Direktur Utama untuk
menghadiri rapat Dewan Pengawas;
h. Pendelegasian wewenang apabila Ketua Dewan Pengawas berhalangan hadir dapat
didelegasikan kepada anggota lainnya (tidak hanya pada rapat Dewan Pengawas);
i. Menghadiri undangan rapat Direktur dan memberikan pandangan terhadap hal-hal yang
dibicarakan;
j. Memberikan persetujuan atau bantuan kepada pengelola dalam melakukan perbuatan
hukum tertentu;
k. Untuk melaksanakan tugas-tugas pengawasan huruf a dan b, Dewan Pengawas dapat
dibantu oleh Panitia Audit yang beranggotakan maksimal 2 (dua ) orang;
l. Panitia Audit diangkat dan diberhentikan oleh Dewan Pengawas yang dalam pelaksanaan
tugasnya bertanggung jawab kepada Dewan Pengawas.
Pasal 19
Tanggung Jawab
Dalam melaksanakan fungsi, tugas, kewajiban, wewenang Dewan Pengawas mempunyai
tanggung jawab sebagai berikut:
1. Tanggung jawab Dewan Pengawas adalah agar rumah sakit :
a. memiliki kepemimpinan yang jelas;
b. beroperasi secara efisien;
c. memberikan pelayanan kesehatan bermutu tinggi.
2. Tanggung jawab Dewan Pengawas mencakup :
a. memberikan persetujuan secara periodik untuk mengevaluasi misi rumah sakit dan
menjamin bahwa masyarakat sadar dengan misi tersebut;
b. persetujuan berbagai rencana strategis dan operasional rumah sakit dan kebijakan
serta prosedur yang diperlukan untuk operasional rumah sakit;
c. persetujuan partisipasi rumah sakit dalam pendidikan tenaga kesehatan dan
penelitian pengawasan program mutu;
d. persetujuan penyediaan modal dan anggaran operasional dan sumber daya lain untuk
29 | P a g e
Paraf
Paraf
operasional rumah sakit sesuai dengan kebutuhan misi dan rencana strategis rumah
sakit;
e. menunjuk atau menyetujui Direktur Utama rumah sakit dan memberikan evaluasi
tahunan kinerja direksi menggunakan kriteria dan proses yang telah ditetapkan;
Pasal 20
Sekretaris Dewan Pengawas
(1) Untuk mendukung kelancaran tugas dewan pengawas, diangkat seorang Sekretaris
Dewan Pengawas oleh Direktur Utama.
(2) Sekretaris Dewan Pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertugas :
a. bertanggungjawab dalam pengelolaan ketatausahaan dewan pengawas;
b. mengatur dan menyiapkan rapat dewan pengawas;
c. membuat notulen rapat;
d. menyebarkan risalah rapat;
e. menyiapkan bahan laporan kegiatan dewan pengawas.
(3) Sekretaris Dewan Pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (2) bukan merupakan
anggota Dewan Pengawas dan tidak dapat bertindak sebagai Dewan Pengawas.
(4) Masa jabatan Sekretaris Dewan Pengawas mengikuti masa jabatan dewan pengawas.
Pasal 21
Etika Jabatan Dewan Pengawas
(1) Etika berkaitan dengan Ketauladanan.

Dewan Pengawas harus mendorong terciptanya perilaku etis dan menjunjung etos kerja
di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, salah satu caranya adalah dengan
menjadikan dirinya sebagai tauladan yang baik bagi Direksi dan Pegawai RSUP Nasional
Dr. Cipto Mangunkusumo.
(2) Etika berkaitan dengan kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan.
Dewan Pengawas wajib mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dan
panduan good corporate governance serta kebijakan RSUP Nasional Dr. Cipto
30 | P a g e
Paraf
Paraf
Mangunkusumo yang telah ditetapkan.

(3) Etika berkaitan dengan peluang bisnis RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.
Selama menjabat, Dewan Pengawas tidak diperkenankan untuk :
a. mengambil peluang bisnis RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo untuk dirinya
sendiri ataupun kepentingan orang lain;
b. menggunakan aset RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, informasi RSUP
Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo atau jabatannya selaku anggota dewan pengawas
untuk kepentingan orang lain, yang bertentangan dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan serta kebijakan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo;
(4) Etika berkaitan dengan keterbukaan dan kerahasiaan informasi.
Dewan Pengawas harus mengungkapkan informasi dan selalu menjaga kerahasiaan
informasi yang dipercayakan kepadanya sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku serta kebijakan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.
(5) Etika berkaitan dengan benturan kepentingan.
Definisi benturan kepentingan adalah suatu kondisi tertentu dimana kepentingan Anggota
Dewan Pengawas bertentangan dengan kepentingan RSUP Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo untuk meraih laba, meningkatkan nilai, mencapai visi dan menjalankan
misi, yang pada akhirnya akan merugikan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo; atas
hal tersebut maka Anggota Dewan Pengawas hendaknya senantiasa :
1. menghindari terjadinya benturan kepentingan;
2. berpedoman untuk tidak memanfaatkan jabatan bagi kepentingan pribadi atau bagi
kepentingan orang atau pihak lain yang terkait yang bertentangan dengan kepentingan
3. menghindari setiap aktivitas yang dapat memengaruhi independensinya dalam
melaksanakan tugas;
4. melakukan pengungkapan dalam hal terjadi benturan kepentingan, dan Anggota
Dewan Pengawas yang bersangkutan tidak boleh melibatkan diri dalam proses
pengambilan keputusan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo yang berkaitan
dengan hal tersebut.
31 | P a g e
Paraf
Paraf
Pasal 22
Evaluasi Kinerja Dewan Pengawas
(1) Kebijakan Umum.

a. Kinerja Dewan Pengawas dan Anggota Dewan Pengawas akan dievaluasi oleh
Menteri Kesehatan.
b. Secara umum, kinerja dewan pengawas ditentukan berdasarkan tugas kewajiban yang
tercantum dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku dan amanat menteri
selaku pemilik. Kriteria evaluasi formal disampaikan secara terbuka kepada anggota
dewan pengawas sejak tanggal pengangkatannya.
c. Hasil evaluasi terhadap kinerja dewan pengawas secara keseluruhan dan kinerja
masing-masing anggota dewan pengawas secara individual akan merupakan bagian
tak terpisahkan dalam skema kompensasi dan pemberian insentif bagi anggota
dewan pengawas.
d. Hasil evaluasi kinerja masing-masing anggota dewan pengawas secara individual
merupakan salah satu dasar pertimbangan bagi menteri selaku wakil pemilik untuk
pemberhentian dan/atau menunjuk kembali anggota dewan pengawas yang
bersangkutan. Hasil evaluasi kinerja tersebut merupakan sarana penilaian serta
peningkatan efektifitas dewan pengawas.
(2) Evaluasi kinerja dewan pengawas
Kriteria evaluasi kinerja dewan dan individu anggota dewan pengawas diajukan oleh Tim
Remunerasi kepada Dewan Pengawas untuk ditetapkan dengan setidak-tidaknya sebagai
berikut :
1. tingkat kehadirannya dalam rapat dewan pengawas;
2. konstribusinya dalam proses pengawasan dan penasehatan;
3. keterlibatannya dalam penugasan-penugasan tertentu;
4. komitmennya dalam memajukan kepentingan RSUP NASIONAL DR. CIPTO
MANGUNKUSUMO;
5. ketaatan terhadap peraturan perundang-undangan yang berlaku serta kebijakan
32 | P a g e
Paraf
Paraf
Pasal 23
Rapat Dewan Pengawas
(1) Rapat Dewan Pengawas adalah rapat yang diselenggarakan oleh Dewan Pengawas
untuk membahas hal-hal yang dianggap perlu dalam melakukan kegiatan pengawasan
dan memberikan nasehat kepada pengelola.
(2) Rapat Dewan Pengawas terdiri atas :
a. Rapat Rutin;
b. Rapat Khusus;
c. Rapat Tahunan;
Pasal 24
Rapat Rutin Dewan Pengawas
(1) Rapat rutin adalah setiap rapat terjadwal yang diselenggarakan dewan pengawas yang
bukan termasuk rapat tahunan dan rapat khusus.
(2) Rapat rutin merupakan rapat koordinasi yang dianggap perlu untuk mendiskusikan,
mencari klarifikasi atau alternatif solusi berbagai masalah di rumah sakit.
(3) Rapat Rutin Dewan Pengawas dilaksanakan paling sedikit sepuluh kali dalam setahun
dengan interval yang tetap pada waktu yang ditetapkan oleh Dewan Pengawas.
(4) Undangan rapat rutin disampaikan oleh Sekretariat Dewan Pengawas kepada peserta
rapat paling lambat 3 (tiga) hari sebelum rapat rutin dilaksanakan.
(5) Setiap undangan rapat yang disampaikan oleh Sekretaris Dewan Pengawas sebagaimana
diatur dalam ayat (4) harus melampirkan:
a. satu salinan agenda;
b. satu salinan risalah rapat rutin yang lalu;
c. satu salinan risalah rapat khusus yang lalu (bila ada).
(6) Setiap Rapat Rutin Dewan Pengawas selain dihadiri oleh ketua, sekretaris, anggota
dewan pengawas serta Direktur Utama juga dihadiri oleh Direktur lainnya dan apabila
33 | P a g e
Paraf
Paraf
diperlukan sesuai agenda rapat, Komite Medik dan pihak lain yang ada di rumah sakit
atau dari luar rumah sakit.
Pasal 25
Rapat Khusus Dewan Pengawas
1. Rapat khusus adalah rapat yang diselenggarakan oleh Dewan Pengawas untuk
menetapkan kebijakan hal-hal khusus yang tidak termasuk dalam rapat rutin maupun
rapat tahunan.
2. Dewan Pengawas mengundang untuk rapat khusus dalam hal ada permasalahan penting
yang harus segera diputuskan, atau ada permintaan yang ditandatangani paling sedikit
oleh 3 (tiga) orang anggota dewan pengawas.
3. Rapat khusus yang diminta oleh anggota dewan pengawas sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) harus diselenggarakan paling lambat 7 (tujuh) hari setelah diterimanya surat
permintaan tersebut.
4. Undangan rapat khusus disampaikan oleh Sekretaris Dewan Pengawas kepada peserta
rapat paling lambat 24 (dua puluh empat) jam sebelum rapat tersebut diselenggarakan.
5. Undangan rapat khusus harus mencantumkan tujuan pertemuan secara khusus.
Pasal 26
Rapat Tahunan Dewan Pengawas
(1) Rapat tahunan diselenggarakan sekali dalam satu tahun kalender diantara tanggal 1 Juli
dan 31 Desember.
(2) Dewan Pengawas menyiapkan dan menyajikan laporan umum keadaan rumah sakit
termasuk laporan keuangan yang telah diaudit.
(3) Undangan rapat tahunan disampaikan oleh Sekretariat Dewan Pengawas kepada peserta
rapat paling lambat 14 (empat belas hari) sebelum rapat tahunan diselenggarakan.
34 | P a g e
Paraf
Paraf
Pasal 27
1. Setiap rapat dewan pengawas dinyatakan sah bila undangan telah disampaikan sesuai
aturan, kecuali seluruh anggota dewan pengawas yang berhak memberikan suara
menolak undangan tersebut.
2. Dalam hal ketua dan berhalangan hadir dalam suatu rapat maka, dalam hal kuorum telah
tercapai, anggota dewan pengawas memilih pejabat ketua untuk memimpin rapat.
3. Pejabat ketua sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) berkewajiban melaporkan hasil
keputusan rapat kepada Ketua Dewan Pengawas pada rapat berikutnya.
Pasal 28
Kuorum Rapat Dewan Pengawas
(1) Rapat dewan pengawas hanya dapat dilaksanakan bila tercapai kuorum.
(2) Kuorum memenuhi syarat apabila dihadiri oleh 3 (tiga) orang dari seluruh anggota dewan
pengawas.
(3) Dalam hal kuorum tidak tercapai dalam waktu setengah jam dari waktu rapat yang telah
ditentukan maka rapat ditangguhkan untuk dilanjutkan pada suatu tempat pada waktu dan
hari yang sama minggu berikutnya.
(4) Dalam hal kuorum tidak juga tercapai dalam waktu setengah jam dari waktu rapat yang
telah ditentukan pada minggu berikutnya maka rapat segera dilanjutkan dan segala
keputusan yang terdapat dalam risalah rapat disahkan dalam rapat dewan pengawas
berikutnya.
Pasal 29
Risalah Rapat Dewan Pengawas
(1) Penyelenggaraan setiap risalah rapat dewan pengawas menjadi tanggung jawab
Sekretaris Dewan Pengawas.
(2) Risalah rapat dewan pengawas harus ditanda-tangani oleh seluruh anggota dewan
pengawas dalam waktu maksimal tujuh hari setelah rapat diselenggarakan, dan segala
putusan dalam risalah rapat tersebut tidak boleh dilaksanakan sebelum disahkan oleh
seluruh anggota dewan pengawas yang hadir.
35 | P a g e
Paraf
Paraf
Pasal 30
Putusan rapat Dewan Pengawas
(1) Pengambilan putusan rapat diupayakan melalui musyawarah dan mufakat.
(2) Dalam hal tidak tercapai mufakat, maka putusan diambil melalui pemungutan suara
dengan tata cara sebagai berikut:
a. Setiap masalah yang diputuskan melalui pemungutan suara dalam rapat dewan
pengawas ditentukan dengan mengangkat tangan, atau apabila dikehendaki oleh
para anggota dewan pengawas , pemungutan suara dapat dilakukan dengan amplop
tertutup.
b. Putusan dewan pengawas didasarkan pada suara terbanyak setelah dilakukan
pemungutan suara.
c. Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sama, maka ketua berwenang untuk
menyelenggarakan pemungutan suara yang kedua kalinya.
d. Suara yang diperhitungkan hanyalah berasal dari anggota dewan pengawas yang
hadir pada rapat tersebut.
Pasal 31
(1) Dewan Pengawas dapat mengubah atau membatalkan setiap keputusan yang diambil
pada rapat rutin atau rapat khusus sebelumnya dengan syarat bahwa usul perubahan
atau pembatalan tersebut dicantumkan dalam pemberitahuan atau undangan rapat
sebagaimana yang ditentukan dalam Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws).
(2) Dalam hal usul perubahan atau pembatalan putusan dewan pengawas tidak diterima
dalam rapat tersebut maka usulan tersebut tidak dapat diajukan lagi dalam kurun waktu
tiga bulan terhitung sejak saat ditolaknya usulan tersebut.
Pasal 32
Stempel Dewan Pengawas
(1) Dalam Peraturan Internal RSUP Nasional Dr.Cipto Mangunkusumo ini ditentukan dua
macam stempel, yaitu stempel Dewan Pengawas dan stempel Rumah Sakit;
36 | P a g e
Paraf
Paraf
(2) Stempel dewan pengawas hanya dapat gunakan untuk dokumen yang menyangkut hal-
hal yang diputuskan oleh Dewan Pengawas seperti yang tercantum dalam risalah rapat;
(3) Setiap dokumen yang dikeluarkan oleh Dewan Pengawas harus dibubuhi stempel dewan
pengawas;
(4) Dokumen yang dikeluarkan oleh Dewan Pengawas harus disertakan dengan risalah rapat
yang sah.
37 | P a g e
Paraf
Paraf
BAB IV
D I R E K SI
Bagian Kesatu
Kedudukan dan Keanggotaan Direksi
Pasal 33
Kedudukan
(1) Direksi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo adalah Pimpinan Rumah Sakit Umum
Pusat Nasional Dr.Cipto Mangunkusumo sebagai Unit Pelaksana Teknis (UPT) di
lingkungan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
(2) Direksi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo bertangungjawab kepada Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia Cq Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan.
Pasal 34
Keanggotaan
(1) Keanggotaan Direksi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo berjumlah 6 (enam)
orang, serta seorang di antaranya menjadi Direktur Utama.
(2) Direksi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo terdiri atas Direktur Utama, Direktur
Medik dan Keperawatan, Direktur Pengembangan dan Pemasaran, Direktur SDM dan
Pendidikan, Direktur Keuangan, dan Direktur Umum dan Operasional.
Pasal 35
Pengangkatan dan Pemberhentian Direksi
(1) Yang dapat diangkat menjadi Direksi adalah orang perorangan yang :
a. memenuhi kriteria keahlian, integritas, kepemimpinan, pengalaman di bidang

perumahsakitan, dan berkelakuan baik serta memiliki dedikasi untuk mengembangkan
usaha guna kemandirian rumah sakit;
b. mampu melaksanakan perbuatan hukum dan tidak pernah dinyatakan pailit atau
menjadi direksi atau komisaris atau dewan pengawas yang dinyatakan bersalah
38 | P a g e
Paraf
Paraf
menyebabkan suatu perusahaan dinyatakan pailit;
c. berkewarganegaraan Indonesia;
(2) Direksi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo diangkat dan diberhentikan oleh Menteri
Kesehatan Republik Indonesia.
(3) Pengangkatan dan pemberhentian jabatan Direksi RSUP Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo sesuai ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.
Bagian Kedua
Tugas, Fungsi, Kewajiban, Wewenang dan Tanggung Jawab Direksi
Pasal 36
(1) Direksi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo mempunyai tugas pokok untuk
memimpin pelaksanaan tugas pengelolaan rumah sakit sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
(2) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) Direksi RSUP
Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo mempunyai fungsi merumuskan kebijakan
manajerial/operasional, perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan,
pematauan/monitoring dan evaluasi pelaksanaan di bidang pelayanan medik, penunjang
medik dan non medik, pelayanan dan asuhan keperawatan, pengelolaan sumber daya
manusia rumah sakit, pelayanan rujukan pendidikan dan pelatihan dibidang kesehatan,
penelitian dan pengembangan, administrasi umum dan keuangan serta pelayanan umum.
(3) Direksi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo mengemban akuntabilitas tugas pokok
dan fungsi serta akuntabilitas keuangan, kepegawaian, perlengkapan dan administrasi
umum, bertanggung jawab atas terselenggaranya kegiatan pelayanan profesi dan
kegiatan administrasi.
(4) Direksi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo berkewajiban melaksanakan kebijakan,
ketentuan dan perundang-undangan.
(5) Dalam melaksanakan tugas, fungsi dan kewajibannya Direksi RSUP Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo mempunyai wewenang sebagai berikut :
39 | P a g e
Paraf
Paraf
a. memimpin dan mengurus rumah sakit sesuai tujuan RSUP Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo dengan senantiasa berusaha meningkatkan daya guna dan hasil
guna;
b. menetapkan kebijakan operasional RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo;
c. menetapkan hal-hal yang berkaitan dengan hak dan kewajiban tenaga non-PNS
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan yang berlaku;
d. menjaga , memelihara dan mengelola kekayaan RSUP Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo;
e. mewakili RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo di dalam dan di luar pengadilan;
f. menjatuhkan sanksi kepegawaian sesuai rekomendasi dari direktur terkait;
g. menyelesaikan tindak lanjut permasalahan yang berkaitan dengan bidangnya masing-
masing sesuai dengan rantai tanggungjawab.
(6) Direktur Utama melaporkan kepada Dewan Pengawas indikator mutu dan keselamatan
pasien setiap 3 (tiga) bulan sekali.
(7) Direktur Utama melaporkan melaporkan kejadian sentinel event setiap 6 (enam) bulan
sekali.
(8) Dalam melaksanakan tugas, fungsi, kewajiban, dan wewenangnya, Direksi RSUP
Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo bertanggung jawab kepada Menteri melalui Dewan
Pengawas dalam hal pengelolaan dan pengawasan rumah sakit beserta fasilitasnya,
personil dan sumber daya terkait.
Pasal 37
(1) Dalam menjalankan tugas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 maka;
a. Direktur Utama dapat bertindak atas nama rumah sakit berdasarkan persetujuan
para direktur lainnya;
b. para direktur berhak dan berwenang bertindak atas nama rumah sakit untuk masing-
masing bidang yang menjadi tugas dan wewenangnya berdasarkan surat tugas dari
Direktur Utama.
(2) Dalam menjalankan tugas dan kewenangan sebagaimana dimaksud pada Pasal 36,
40 | P a g e
Paraf
Paraf
Direktur Utama dapat melaksanakan sendiri atau menyerahkan kekuasaannya kepada :
a. seorang atau beberapa direktur;
b. seorang atau beberapa orang pejabat rumah sakit baik secara sendiri maupun
bersama - sama atau;
c. orang atau badan lain, yang khusus ditunjuk untuk hal tersebut.
(3) Apabila salah satu direktur atau beberapa direktur berhalangan tetap untuk menjalankan
pekerjaannya atau apabila jabatan itu terluang dan penggantinya belum memangku
jabatan, maka kekosongan jabatan tersebut dipangku oleh direktur lainnya yang
ditunjuk sementara oleh Menteri Kesehatan Republik Indonesia.
(4) Dalam jangka waktu paling lambat 2 (dua) bulan terhitung sejak terjadinya keadaan
sebagaimana dimaksud dalam ayat (3), Menteri Kesehatan dapat menunjuk direktur yang
baru untuk memangku jabatan yang terluang.
Bagian Ketiga
Rapat-Rapat Direksi
Pasal 38
(1) Rapat Direksi adalah yang diselenggarakan oleh direksi untuk mendukung rencana atau
membicarakan hal-hal yang berhubungan dengan kegiatan RSUP Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo sesuai dengan tugas, pokok dan fungsi (tupoksi), kewenangan dan
kewajiban.
(2) Rapat Direksi terdiri atas :
a. Rapat Pimpinan (RAPIM);

b. Rapat Pimpinan Lengkap (RAPIMKAP);
c. Rapat Kerja RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo (RAKER);
d. Rapat Pimpinan Terbatas (RAPIMTAS);
e. Rapat Koordinasi direksi dan staf (RAKOR);
(3) Semua keputusan baik profesional maupun administratif yang dihasilkan dalam berbagai
rapat koordinasi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan dan kedokteran di RSUP
41 | P a g e
Paraf
Paraf
Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, harus senantiasa didasari oleh komitmen

“menolong, memberikan yang terbaik”.
(4) Untuk setiap rapat harus dibuat risalah/notulen rapat.
Pasal 39
Rapat Pimpinan (RAPIM)
(1) Rapat Pimpinan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo untuk selanjutnya disebut
RAPIM adalah rapat pimpinan yang membicarakan hal – hal yang berhubungan dengan
kegiatan rumah sakit sesuai tugas kewenangan dan kewajibannya;
(2) RAPIM dihadiri oleh Direktur Utama dan para Direktur;
(3) RAPIM tertentu yang bersifat khusus, Direksi dapat mengundang Dewan Pengawas,
yang disampaikan secara tertulis;
(4) RAPIM diselenggarakan sekurang – kurangnya 1 (satu) minggu sekali;

(5) Penyelenggaraan setiap risalah/notulen rapat pimpinan menjadi tanggung jawab
Sekretaris pimpinan;
(6) Risalah/notulen rapat pimpinan ditandatangani oleh seluruh anggota Direksi RSUP
Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dalam waktu maksimal 3 (tiga) hari setelah rapat
diselenggarakan, dan segala putusan dalam risalah rapat dapat dilaksanakan setelah
disahkan oleh seluruh anggota Direksi yang hadir kecuali dinyatakan langsung berlaku
pada saat rapat pimpinan.
Pasal 40
Rapat Pimpinan Lengkap (RAPIMKAP)
1. Rapat Pimpinan Lengkap RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, untuk selanjutnya
disebut RAPIMKAP adalah forum untuk membahas masalah kebijakan dan pelaksanaan
kebijakan dalam rangka mencapai tujuan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo-
FKUI baik di bidang pelayanan, pendidikan, maupun penelitian, termasuk yang
menyangkut penyelenggaraan profesi maupun bidang administrasi/manajemen.
42 | P a g e
Paraf
Paraf
2. Rapat Pimpinan Lengkap RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, dihadiri oleh Direktur
Utama, Dekan, Dekanat FKUI para Direktur, para Kepala Bagian, Bidang, Departemen,
instalasi, Unit pelayanan dan para koordinator unit kerja dilingkungan RSUP Nasional Dr.
Cipto Mangunkusumo
3. Rapat Pimpinan Lengkap RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, diselenggarakan

sekurang – kurangnya 1 (satu) bulan sekali pada setiap awal bulan.
Pasal 41
Rapat Kerja (RAKER)
(1) Rapat Kerja RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, selanjutnya disebut RAKER
RSCM adalah rapat direksi dalam rangka penyusunan Rencana Strategi (Renstra) dan
Rencana Kerja Tahunan (RKT);
(2) Raker RSCM dalam rangka penyusunan RENSTRA dihadiri oleh seluruh pimpinan
rumah sakit dan Dekanat;
(3) Raker RSCM dalam rangka penyusunan Rencana Kerja Tahunan dihadiri Kepala
Bagian/Bidang/Instalasi/Unit/Departemen dan direksi;
(4) Rapat Kerja RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, diselenggarakan minimal 1 (satu)
tahun sekali.
Pasal 42
Rapat Pimpinan Terbatas (RAPIMTAS)
1. Rapat Pimpinan Terbatas selanjutnya disebut RAPIMTAS adalah rapat pimpinan
terbatas yang dihadiri oleh seluruh pimpinan rumah sakit, para Kepala
Bagian/Bidang/Departemen dan Koordinator.
2. RAPIMTAS dilaksanakan dalam rangka laporan kinerja masing-masing unit kerja.
3. RAPIMTAS dilaksanakan 1(satu) minggu sekali setiap bulannya.
43 | P a g e
Paraf
Paraf
Pasal 43
Rapat Koordinasi (RAKOR)
1. Rapat Koordinasi selanjutnya disebut RAKOR adalah rapat direktur dengan jajaran yang
ada di bawahnya dipimpin oleh Direktur terkait.
2. Rapat Koordinasi dilaksanakan dalam rangka evaluasi dan monitoring kinerja unit kerja.
3. Rapat Koordinasi diadakan paling sedikit 1 (satu) kali dalam satu minggu atau
disesuaikan dengan kebutuhan.
Pasal 44
Kontrak Kinerja
1. Kontrak Kinerja adalah kontrak yang telah disepakati antara Direktur Utama, Direktur
terkait dan Kepala Unit dalam rangka pencapaian target kerja yang dilaksanakan oleh
masing-masing unit kerja.
2. Kontrak Kinerja dilaksanakan setiap tahun, sebelum tahun anggaran.
44 | P a g e
Paraf
Paraf
BAB V
KOMITE DAN SATUAN PEMERIKSAAN INTERNAL
Bagian Kesatu
Komite
Pasal 45
(1) Komite adalah wadah non struktural yang terdiri tenaga ahli atau profesi, dibentuk untuk
memberikan pertimbangan strategis kepada pimpinan rumah sakit dalam rangka
peningkatan dan pengembangan pelayanan rumah sakit.
(2) Pembentukan komite di rumah sakit disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit yang
terdiri Komite Medik, Komite Etik dan Hukum, Komite Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi Rumah Sakit, Komite Mutu, Keselamatan dan Kinerja, Komite Etik Penelitian
Kesehatan, Komite Keperawatan, serta komite lainnya yang dibutuhkan oleh rumah
sakit.
(3) Komite berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur Utama rumah sakit.
(4) Komite dipimpin oleh seorang ketua yang diangkat dan diberhentikan oleh Direktur
Utama rumah sakit.
(5) Pembentukan dan perubahan jumlah dan jenis komite ditetapkan oleh Direktur Utama
rumah sakit setelah mendapat persetujuan dari Direktur Jenderal Bina Upaya
Kesehatan.
Pasal 46
(1) Tiap-tiap komite yang terdapat di rumah sakit mempunyai fungsi yang berbeda sesuai
dengan fungsi dan kewenangan yang ditetapkan oleh Direktur Utama.
(2) Setiap komite akan diatur dalam pasal tersendiri sesuai dengan fungsi dan
kewenangannya pada Buku Kesatu Peraturan Internal Korporasi.
45 | P a g e
Paraf
Paraf
Bagian Kedua
Komite Medik
Pasal 47
(1) Ketua dan Anggota Komite Medik diangkat dan diberhentikan oleh Direktur Utama
RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo untuk masa jabatan 3 (tiga) tahun.
(2) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Medik bertanggung jawab langsung
kepada Direktur Utama.
(3) Ketua dan Anggota Komite Medik dapat diberhentikan pada masa jabatannya
apabila:
a. tidak melaksanakan tugas dengan baik;
b. tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
c. terlibat dalam tindakan yang merugikan rumah sakit;
d. dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan pidana, kejahatan dan
atau kesalahan yang bersangkutan dengan kegiatan rumah sakit;
e. adanya kebijakan dari pemilik rumah sakit;
(4) Pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diberitahukan
secara tertulis oleh Direktur Utama kepada yang bersangkutan.
Pasal 48
Tugas Komite Medik
Secara umum Komite Medik bertugas meningkatkan profesionalisme staf medik RSUP
Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dengan cara :
(1) Melakukan proses kredensial dan re-kredensial bagi seluruh staf medik yang akan
melakukan pelayanan medik dirumah sakit.
(2) Memelihara mutu profesi staf medik.
(3) Menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi staf medik.
46 | P a g e
Paraf
Paraf
Bagian Ketiga
Komite Etik dan Hukum
Pasal 49
(1) Ketua dan Anggota Komite Etik dan Hukum diangkat dan diberhentikan oleh Direktur
Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo untuk masa jabatan 3 (tiga) tahun.
(2) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Etik dan Hukum bertanggung jawab
langsung kepada Direktur Utama.
(3) Ketua dan Anggota Komite Etik dan Hukum dapat diberhentikan pada masa
jabatannya apabila:
e. adanya kebijakan dari pemilik rumah sakit;
Pasal 50
Tugas Komite Etik dan Hukum
Tugas Komite Etik dan Hukum adalah sebagai berikut:
(1) Memberikan pertimbangan kepada Direktur Utama dalam hal :
a. menyusun dan merumuskan medikolegal dan etik pelayanan rumah sakit;
b. penyelesaian masalah etik kedokteran dan etik pelayanan rumah sakit;
c. penyelesaian pelanggaran terhadap kode etik pelayanan rumah sakit, pemeliharaan
etik rumah sakit, kebijakan yang terkait dengan “Hospital Bylaws” serta “Medical Staf
Bylaws”.
(2) Memberikan pertimbangan dalam penanganan masalah hukum.
47 | P a g e
Paraf
Paraf
Bagian Keempat
Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
Pasal 51
(1) Ketua dan Anggota Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
diangkat dan diberhentikan oleh Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo untuk masa jabatan 3 (tiga) tahun.
(2) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi Rumah Sakit bertanggungjawab kepada Direktur Utama.
(3) Ketua dan Anggota Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit dapat
diberhentikan pada masa jabatannya apabila:
e. adanya kebijakan dari pemilik rumah sakit.
Pasal 52
Tugas Komite Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi Rumah Sakit
Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit melaksanakan tugas sebagai
berikut :
a. menyusun program dan rencana kerja Komite PPIRS;
b. memantau pelaksanaan surveilans di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo;
c. membantu Direktur Utama dalam menyelesaikan masalah-masalah yang berkaitan
dengan infeksi rumah sakit.
48 | P a g e
Paraf
Paraf
d. membuat kebijakan, SPO yang berhubungan dengan kewaspadaan isolasi, sanitasi dan
lingkungan;
e. berkoordinasi dengan panitia pengendalian penggunaan antimikroba dalam membuat
kebijakan tentang penggunaan antimikroba;
f. membuat rekomendasi terkait dengan pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit;
g. membuat laporan secara berkala kepada Direktur Utama.
Bagian Kelima
Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja
Pasal 53
1) Ketua dan Anggota Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja diangkat dan diberhentikan
oleh Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo untuk masa jabatan 3
(tiga) tahun.
2) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Mutu, Keselamatan dan Kinerja
bertanggungjawab langsung kepada Direktur Utama.
3) Ketua dan Anggota Komite Mutu, Keselamatan dan Kinerja dapat diberhentikan pada
masa jabatannya apabila:
b. tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undanganyang berlaku;
e. adanya kebijakan dari pemilik rumah sakit.
4) Pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diberitahukan
Pasal 54
Tugas Komite Mutu, Keselamatan dan Kinerja
Komite Mutu, Keselamatan dan Kinerja melaksanakan tugas sebagai berikut :
(1) Membangun sistem manajemen mutu rumah sakit secara berkesinambungan dengan
49 | P a g e
Paraf
Paraf
melibatkan peran serta seluruh Bagian/Bidang, Departemen, Unit Pelayanan Terpadu,

Instalasi dan Unit Kerja RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo sesuai dengan standar
mutu rumah sakit yang ada ditingkat nasional dan internalasional.
(2) Membangun sistem manajemen risiko secara reaktif dan proaktif.
(3) Membangun sistem keselamatan pasien.
(4) Membangun sistem manajemen kinerja.
Bagian Keenam
Komite Etik Penelitian Kesehatan
Pasal 55
(1) Ketua dan Anggota Komite Etik Penelitian Kesehatan diangkat dan diberhentikan oleh
Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo bersama Dekan FKUI untuk
masa jabatan 3 (tiga) tahun.
(2) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Etik Penelitian Kesehatan
bertanggungjawab langsung kepada Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo dan Dekan FKUI.
(3) Ketua dan Anggota Komite Etik Penelitian Kesehatan dapat diberhentikan pada masa
jabatannya apabila:
b. tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undanganyang berlaku;
e. mempunyai benturan kepentingan dengan penyelenggaraan rumah sakit;
f. adanya kebijakan dari pemilik rumah sakit.
secara tertulis oleh Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo bersama
Dekan FKUI kepada yang bersangkutan.
50 | P a g e
Paraf
Paraf
Pasal 56
Tugas Komite Etik Penelitian Kesehatan
Komite Etik Penelitian Kesehatan melaksanakan tugas sebagai berikut :
a. memberikan rekomendasi kaji etik penelitian yang dilakukan di Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia dan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo;
b. menilai proposal penelitian yang diajukan oleh peneliti dari aspek kelayakan metodologi
penelitian, aspek etika penelitian melalui kajian etik sebelum dikeluarkannya hasil kaji etik;
c. melakukan pemantauan pelaksanaan etika penelitian yang dilakukan di Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia dan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo;
d. melakukan pembinaan penelitian dalam aspek etika penelitian.
Bagian Ketujuh
Komite Keperawatan
Pasal 57
(1) Ketua dan Anggota Komite Keperawatan diangkat dan diberhentikan oleh Direktur Utama
untuk masa jabatan 3 (tiga) tahun.
(2) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Keperawatan bertanggungjawab
kepada Direktur Utama.
(3) Ketua dan Anggota Komite Keperawatan dapat diberhentikan pada masa jabatannya
apabila:
e. mempunyai benturan kepentingan dengan penyelenggaraan rumah sakit;
f. adanya kebijakan pemilik rumah sakit.
51 | P a g e
Paraf
Paraf
Pasal 58
Tugas Komite Keperawatan
Komite Keperawatan melaksanakan tugas sebagai berikut :
a. melakukan kredensial bagi seluruh tenaga keperawatan yang akan melakukan pelayanan
keperawatan dan kebidanan dan re-kredensial bagi tenaga keperawatan yang telah
melakukan pelayanan keperawatan dan kebidanan;
b. memelihara mutu profesi tenaga keperawatan;
c. menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi tenaga keperawatan.
Bagian Kedelapan
Satuan Pemeriksaan Internal
Pasal 59
(1) Satuan Pemeriksaan Internal (SPI) adalah Satuan Pemeriksaan Internal RSUP
Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo yang mempunyai tugas pokok dan fungsi
melakukan pemeriksaan internal rumah sakit, beranggotakan staf pemeriksa internal
rumah sakit dan dimpimpin oleh Kepala SPI.
(2) Pemeriksa internal rumah sakit adalah orang yang melaksanakan tugas pemeriksaan
internal terhadap penyelenggaraan, pengelolaan dan tanggung jawab pelayanan
rumah sakit dan keuangan rumah sakit dan bekerja atas nama SPI.
(3) Pemeriksaan internal rumah sakit adalah kegiatan pemeriksaan yang dilakukan
secara sistematis, independen, objektif dan professional melalui tahap proses
identifikasi masalah, analisis, dan evaluasi berdasarkan standar pemeriksaan internal
rumah sakit, untuk menilai kebenaran, kecermatan, kredibilitas, dan keandalan
informasi mengenai penyelenggaraan kegiatan pelayanan rumah sakit, pengelolaan
dan tanggung jawab keuangan rumah sakit, sesuai dengan tolok ukur yang telah
ditetapkan secara efektif dan efisien untuk kepentingan pimpinan dalam mewujudkan
tata kelola penyelenggaraan rumah sakit yang baik.
(4) Kepala dan Anggota Satuan Pemeriksaan Internal diangkat dan diberhentikan oleh
Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo untuk masa jabatan 3 (tiga)
tahun.
52 | P a g e
Paraf
Paraf
(5) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Satuan Pemeriksaan Internal

bertanggungjawab kepada Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.
(6) Kepala dan Anggota Satuan Pemeriksaan Internal dapat diberhentikan pada masa
jabatannya apabila:
atau kesalahan yang bersangkutan dengan kegiatan RSUP Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo;
e. mempunyai benturan kepentingan dengan penyelenggaraan RSUP Nasional Dr.
Cipto Mangunkusumo;
f. adanya kebijakan dari Pemilik RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.
Pasal 60
Tugas Satuan Pemeriksaan Internal
(1) Tugas pokok Satuan Pemeriksaan Internal adalah melaksanakan pemeriksaan dan
penilaian terhadap pelaksanaan kegiatan di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo
agar dapat berjalan sesuai dengan rencana dan ketentuan yang berlaku;
(2) Dalam melaksanakan tugasnya sebagaimana dimaksud dalam ayat (1),
Satuan Pemeriksaan Internal berfungsi:
a. merancang sistem pemeriksaan dan sistem pengendalian internal;
b. melaksanakan pemeriksaan/audit keuangan dan audit manajemen operasional;
c. melakukan identifikasi risiko sebagai upaya membantu Direksi mencegah terjadinya
penyimpangan;
d. memberikan konsultasi dan pembinaan tentang manajemen risiko terkait dengan
pengendalian internal;
e. melakukan hubungan dengan auditor eksternal.
53 | P a g e
Paraf
Paraf
(3) Hasil pelaksanaan tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan (2)
disampaikan dalam bentuk laporan dan rekomendasi kepada Direktur Utama.
54 | P a g e
Paraf
Paraf
BUKU KEDUA
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIK
(Medical Staff Bylaws)
BAB VI
TUJUAN
Pasal 61
Tujuan dibentuk Peraturan Internal Staf Medik:
1. Sebagai pilar utama akuntabilitas kinerja profesional dan etika anggota;
2. Menjamin agar staf medik dan tata laksana klinis pasien di rumah sakit dilaksanakan
sesuai standar pelayanan dan dengan efisien yang tinggi;
3. Memungkinkan peran serta staf medik dalam pembuatan kebijakan serta perencanaan
rumah sakit;
4. Staf medik dapat berperan serta dalam pendidikan dan pelatihan dokter (mahasiswa,
peserta PPDS Sp-I, peserta PPDS Sp-II);
5. Staf medik dapat berperan serta dalam pendidikan profesional pelayanan kesehatan
secara berkelanjutan;
6. Menjamin bahwa tingkat pelayanan terus meningkat dengan menerapkan kaidah ilmiah
dalam praktik dengan pertimbangan etika.
55 | P a g e
Paraf
Paraf
BAB VII
KEANGGOTAAN STAF MEDIK
Pasal 62
(1) Staf Medik terdiri atas:
a. Dokter dan Dokter Gigi yang ditugasi oleh RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo
untuk melakukan tata laksana dan/ atau berperan-serta secara langsung dalam tata
laksana pasien.
b. Dokter Staf Pengajar FKUI yang ditunjuk oleh Dekan untuk bekerja di RSUP Nasional
Dr. Cipto Mangunkusumo dengan persetujuan Direksi.
(2) Staf Medik harus menjadi anggota organisasi profesi yang sesuai. Selain memberikan
pelayanan, staf medik harus berperan aktif dalam pendidikan, pelatihan, dan penelitian.
(3) Seluruh staf medik yang melaksanakan praktik kedokteran di RSUP Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo wajib memiliki Surat Izin Praktek (SIP).
Pasal 63
(1) Kualifikasi dan persyaratan sebagai Staf Medik:
a. Dokter dan dokter gigi spesialis atau sub-spesialis ;
b. Hadir di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo sesuai dengan jam kerja yang
ditentukan;
c. Secara teratur terlibat dalam tata laksana pasien;
d. Memberikan akses agar setiap saat dapat dihubungi untuk keperluan perawatan
pasien.
(2) Staf Medik berhak untuk:
a. Melakukan tata laksana pasien sesuai dengan kewenangan klinik yang

direkomendasikan oleh Komite Medik dan ditetapkan oleh Direktur Utama ;
56 | P a g e
Paraf
Paraf
b. Menjalankan kewenangan klinik yang diberikan kepadanya;
c. Memberikan pendidikan, pelatihan, serta konsultasi dalam bidang keahlian dan

penugasannya;
d. Melaksanakan penelitian yang telah disetujui oleh Komite Etik Penelitian Kesehatan
(3) Kewajiban staf medik selain seperti yang disebut dalam kebijakan kredensial, juga harus:
a. Berperan serta dalam organisasi staf medik, termasuk penugasan dalam komite
medik, departemen, rumah sakit, dan bersungguh-sungguh menjalankan tugas pada
setiap posisi yang ditugaskan kepadanya;
b. Berperan serta dalam aktivitas peningkatan kualitas pelayanan pasien;
c. Bila terpilih, bersedia untuk bertugas dalam komite medik beserta panitia-panitia di
bawah komite medik, departemen, atau posisi lain;
d. Memahami fungsi keanggotaan staf medik seperti tercantum dalam PISM ini serta
kebijakan dan peraturan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo yang berlaku ;
e. Setiap staf medik baru harus mengikuti orientasi rumah sakit, orientasi tempat kerja,
dan orientasi pekerjaan.
Pasal 64
(1) Staf Tamu terdiri atas psikolog, ahli kesehatan masyarakat dan profesional kesehatan
lainnya yang dianggap mampu untuk membantu meningkatkan kualitas pelayanan di
(2) Seseorang yang dapat diangkat menjadi staf tamu adalah profesional non dokter yang
dianggap mempunyai kualifikasi untuk meningkatkan pelayanan kepada pasien sesuai
dengan keahliannya;
(3) Dalam melaksanakan tugasnya staf tamu harus berkerjasama dengan staf medik lainnya.
57 | P a g e
Paraf
Paraf
Pasal 65
Staf Tamu sebagaimana dimaksud pada Pasal 63 ayat (1) diangkat oleh Direktur Utama
dengan memperhatikan rekomendasi Komite Medik.
Pasal 66
Setiap staf tamu mempunyai hak:
a. Berperan serta dalam perawatan pasien sesuai dengan pembatasan yang disebutkan
dalam penugasan;
b. Berperan dalam manajemen departemen dan panitia bila diperlukan;
c. Menghadiri pertemuan staf medik, rumah sakit, atau program pendidikan departemen
serta pertemuan klinik yang berkaitan dengan keahliannya, namun tidak memiliki hak
suara;
d. Melaksanakan tugas sesuai dengan wewenang klinik yang diberikan dengan pembatasan
seperti yang tercantum dalam peraturan yang berlaku;
e. Menuliskan instruksi perawatan sesuai dengan hak yang dimilikinya seperti tercantum
dalam peraturan rumah sakit atau departemen.
Pasal 67
Staf tamu, selain harus memenuhi tanggung jawab dasar seperti tercantum dalam Peraturan
Kebijakan Kredensial juga harus:
a. Mengikuti orientasi rumah sakit, orientasi tempat kerja, dan orientasi pekerjaan;
b. Bertanggung jawab sesuai dengan keahliannya dalam merawat dan melakukan supervisi
terhadap pasien rumah sakit;
c. Memberikan rekomendasi kepada dokter yang merawat pasien tentang hal-hal yang dapat
dilakukan untuk kebaikan pasien;
d. Berperan dalam peningkatan kualitas pelayanan;
e. Menghadiri pertemuan klinik dan pendidikan di departemen dan dalam kepanitiaan yang
diikuti;
f. Dinilai kinerja pelayanannya sama seperti penilaian kinerja medik lainnya di RSUP
58 | P a g e
Paraf
Paraf
Pasal 68
(1) Anggota staf medik yang sudah pensiun dapat diusulkan untuk menjadi staf kehormatan
dengan wewenang dan tugas yang disebutkan dalam surat pengusulan.
(2) Staf kehormatan ditetapkan oleh Direktur Utama berdasarkan usulan departemen terkait.
(3) Staf kehormatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat untuk kurun waktu
tertentu sesuai dengan kemampuan dan kebutuhan rumah sakit.
Pasal 69
1. Staf Residen terdiri atas:
a. Peserta PPDS 1;
b. Peserta PPDS 2 Konsultan;
2. Staf Residen sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bukan merupakan anggota staf medik
dan tidak berhak mengikuti pertemuan staf medik.
Pasal 70
1) Dalam melaksanakan tugasnya staf residen berada dalam lingkup pengawasan Ketua
Departemen, melalui Ketua Program Studi (KPS) dengan supervisi staf medik (DPJP).
2) Staf residen dalam melaksanakan tugasnya bertanggung jawab untuk pelayanan yang
aman, efektif, dan penuh empati kepada pasien rawat inap, rawat jalan, dan pelayanan
medik lain sesuai dengan pengalaman dan pelatihan yang dimilikinya.
3) Rincian tugas dan wewenang staf residen diatur oleh Ketua Program Studi masing-masing
departemen.
4) Staf residen dalam melaksanakan tugasnya di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo
wajib memiliki SIP Program Pendidikan Dokter Spesialis atau Sub Spesialis di RSUP
59 | P a g e
Paraf
Paraf
Pasal 71
Staf medik peserta pelatihan yang berasal dari luar RSUP Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo, untuk mengikuti kegiatan pelatihan di Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo
wajib mendapatkan surat tugas dari Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo dan memiliki Surat Izin Praktek (SIP).
BAB VIII
WEWENANG KLINIK
Pasal 72
Tata cara penentuan wewenang klinik (clinical privilege) :

1. Wewenang klinik staf medik sesuai dengan kompetensinya ditetapkan oleh Direksi.
2. Dalam penetapan wewenang klinik tersebut, direksi mendapatkan rekomendasi dari
komite medik yang dibantu oleh mitra bestari (peer group) sebagai pihak yang paling
mengetahui masalah keprofesian yang bersangkutan.
3. Wewenang klinik setiap staf medik dapat berbeda, walaupun mereka memiliki spesialisasi
yang sama.
4. Wewenang klinik untuk setiap spesialisasi ilmu kedokteran harus dirinci lebih lanjut
(delineation of clinical privilege).
5. Rincian wewenang klinik setiap spesialisasi di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo
ditetapkan oleh Komite Medik, dengan berpedoman pada norma keprofesian yang
ditetapkan oleh kolegium setiap spesialisasi.
6. Komite Medik wajib menetapkan dan mendokumentasi syarat-syarat yang terkait
kompetensi yang dibutuhkan untuk melakukan pelayanan medik sesuai dengan
ketetapan kolegium setiap spesialisasi ilmu kedokteran.
7. Komite Medik menyusun “buku putih” (white paper) untuk pelayanan medik tertentu
dengan melibatkan mitra bestari (peer group) dari beberapa spesialisasi terkait.
Selanjutnya pemberian wewenang klinik (clinical privilege) kepada staf medik yang akan
melakukan tindakan tertentu tersebut mengacu pada “buku putih” (white paper) yang
telah disusun bersama.
60 | P a g e
Paraf
Paraf
8. Wewenang klinik seorang staf medik tidak hanya didasarkan pada kredensial terhadap
kompetensi keilmuan dan keterampilannya saja, akan tetapi juga didasarkan pada
kesehatan jasmani, kesehatan mental, dan perilaku (behavior) staf medik tersebut.
BAB IX
PENUGASAN KLINIK
(Clinical Appointment)
Pasal 73
Tata cara penentuan penugasan klinik (clinical appointment) :

1. Rumah sakit bertugas mengatur wewenang klinik setiap staf medik agar staf medik dapat
melaksanakan tugasnya dengan kualitas yang baik.
2. Untuk mewujudkan tata kelola klinik (clinical governance) yang baik, semua pelayanan
medik yang dilakukan oleh setiap staf medik di rumah sakit dilakukan atas penugasan
klinik oleh Direksi.
3. Penugasan klinik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa pemberian wewenang
klinik oleh Direksi melalui penerbitan surat penugasan klinik kepada staf medik.
4. Surat penugasan klinik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diterbitkan oleh Direksi
setelah mendapat rekomendasi dari Komite Medik.
5. Rekomendasi komite medik sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diberikan setelah
dilakukan proses kredensial.
6. Dengan memiliki surat penugasan klinik maka seorang staf medik tergabung dalam
anggota kelompok staf medik yang memiliki wewenang klinik untuk melakukan pelayanan
medik di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.
7. Dalam keadaan tertentu atau darurat Direksi dapat pula menerbitkan surat penugasan
klinik sementara (temporary clinical appointment) tanpa rekomendasi Komite Medik,
misalnya untuk konsultan tamu yang diperlukan sementara oleh RSUP Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo.
8. Direksi dapat mengubah, membekukan untuk waktu tertentu, atau mengakhiri penugasan
klinik seorang staf medik berdasarkan pertimbangan Komite Medik atau alasan tertentu.
61 | P a g e
Paraf
Paraf
Dengan dibekukan atau diakhirinya penugasan klinik, seorang staf medik tidak
berwenang lagi melakukan pelayanan medik di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo
BAB X
KOMITE MEDIK
Pasal 74
(1) Komite Medik merupakan organisasi non struktural yang dibentuk oleh Direktur Utama
RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dan bertanggung jawab kepada Direktur
Utama. Ketua Komite Medik ditetapkan oleh Direktur Utama, sedangkan Wakil Ketua,
Sekretaris dan anggotanya diusulkan oleh Ketua Komite Medik dan ditetapkan oleh
Direksi.
(2) Jumlah anggota Komite Medik paling sedikit 5 (lima) orang, paling banyak 9 (sembilan)
orang, termasuk Ketua, Wakil Ketua, dan Sekretaris. Anggota komite medik dipilih dari
staf medik yang memiliki reputasi baik dalam profesinya, meliputi kompetensi, sikap,
etika, dan hubungan interpersonal yang baik.
(3) Ketua sub komite diusulkan oleh Ketua Komite Medik dan ditetapkan oleh Direksi.
(4) Mekanisme pengambilan keputusan di bidang keprofesian dalam setiap kegiatan Komite
Medik dilaksanakan secara sehat dengan memerhatikan azas kolegialitas.
(5) Wakil Ketua, Sekretaris dan Anggota Sub komite direkomendasikan oleh Ketua Komite
Medik dan ditetapkan oleh Direksi.
(6) Dalam menjalankan tugas dan fungsinya komite medik melibatkan mitra bestari untuk
mengambil keputusan profesional.
(7) Rumah sakit bersama Komite Medik menyiapkan daftar mitra bestari yang meliputi
berbagai macam bidang ilmu kedokteran sesuai kebutuhan.
Pasal 75
Keanggotaan Komite Medik
(1) Susunan organisasi Komite Medik sekurang-kurangnya terdiri atas:

a. Ketua;
62 | P a g e
Paraf
Paraf
b. Sekretaris; dan
c. Sub komite.
(2) Keanggotaan Komite Medik ditetapkan oleh Direksi dengan mempertimbangkan sikap
profesional, reputasi dan perilaku.
(3) Anggota Komite Medik terbagi dalam sub komite.
(4) Sekretaris Komite Medik dan Ketua Sub Komite ditetapkan oleh Direksi berdasarkan
rekomendasi dari Ketua Komite Medik dengan memperhatikan masukan dari staf medik
yang bekerja di rumah sakit.
(5) Sub komite yang dimaksud adalah:
a. Sub Komite Kredensial bertugas menapis profesionalisme staf medik;
b. Sub Komite Mutu Profesi bertugas mempertahankan kompetensi dan
profesionalisme staf medik;
c. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi bertugas menjaga disiplin, etika dan perilaku
profesi staf medik.
Pasal 76
Tugas dan Fungsi Komite Medik
(1) Secara umum, Komite Medik bertugas meningkatkan profesionalisme staf medik RSUP
Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dengan cara:
a. melakukan proses kredensial dan re-kredensial bagi seluruh staf medik yang akan
melakukan pelayanan medik di rumah sakit;
b. memelihara mutu profesi staf medik;
c. menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi staf medik.
(2) Fungsi komite medik dalam melaksanakan tugas kredensial:
a. Menyusun dan mengkompilasi daftar wewenang klinik sesuai dengan masukan dari
kelompok staf medik berdasarkan norma profesi yang berlaku;
b. Menyelenggarakan pemeriksaan dan pengkajian:
1) kompetensi;
2) kesehatan jasmani dan mental;
3) perilaku;
4) etika profesi.
63 | P a g e
Paraf
Paraf
c. Melakukan evaluasi data pendidikan profesional kedokteran/kedokteran gigi

berkelanjutan;
d. Melakukan wawancara terhadap pelamar wewenang klinik;
e. Menilai dan memutuskan wewenang klinik yang adekuat;
f. Melaporkan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi wewenang
klinik kepada Direktur;
g. Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan
klinik;
h. Merekomendasi pemberian wewenang klinik dan penerbitan surat penugasan klinik.
(3) Fungsi Komite Medik dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi:
a. Melaksanakan audit klinik;
b. Merekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi
staf medik;
c. Merekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf
medik;
d. Rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medik yang membutuhkan.
(4) Fungsi Komite Medik dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika dan perilaku
profesi staf medik:
a. Membina etika dan disiplin profesi kedokteran;
b. Memeriksa staf medik yang diduga melakukan pelanggaran disiplin;
c. Merekomendasi disiplin staf medik profesional di rumah sakit; dan
d. Memberikan nasihat /pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada asuhan
medik pasien.
Pasal 77
Wewenang Komite Medik
Wewenang Komite Medik:
a. Memberikan rekomendasi rincian wewenang klinik;
b. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinik;
c. Memberikan rekomendasi penolakan wewenang klinik tertentu;
d. Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian wewenang klinik;
64 | P a g e
Paraf
Paraf
e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit klinik;

f. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan;
g. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring); dan
h. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin.
Pasal 78
Kedudukan Komite Medik
(1) Direksi menetapkan kebijakan, prosedur dan sumber daya yang diperlukan untuk
menjalankan tugas dan fungsi Komite Medik.
(2) Komite medik bertanggung jawab kepada Direktur Utama.
(3) Hubungan antara direksi dengan Komite Medik terbatas pada hal yang berkaitan dengan
profesionalisme staf medik.
(4) Hal-hal yang terkait dengan pengelolaan rumah sakit dan sumber dayanya dilakukan
sepenuhnya oleh Direksi.
(5) Direksi bekerja sama dengan Komite Medik menyusun peraturan layanan medik (medical
staff rules and regulation) agar menjamin pelayanan yang profesional mulai saat pasien
masuk rumah sakit hingga keluar rumah sakit.
Pasal 79
(1) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Medik dapat dibantu oleh panitia ad
hoc.
(2) Panitia ad hoc ditetapkan oleh Direksi berdasarkan usulan Komite Medik.
(3) Panitia ad hoc sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) berasal dari daftar mitra bestari
yang ditetapkan oleh rumah sakit.
(4) Mitra Bestari yang dimaksud dalam ayat (3) dapat berasal dari rumah sakit lain,
perhimpunan dokter/dokter gigi spesialis, kolegium dokter/dokter gigi, kolegium
dokter/dokter gigi spesialis dan atau institusi pendidikan kedokteran/kedokteran gigi.
65 | P a g e
Paraf
Paraf
Pasal 80
(1) Anggota komite medik berhak memperoleh insentif sesuai dengan kemampuan keuangan
(2) Pelaksanaan kegiatan Komite Medik didanai dengan anggaran RSUP Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Pasal 81
Pembinaan dan Pengawasan Komite Medik
(1) Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Komite Medik dilakukan oleh Direktur
Utama sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing.
(2) Pembinaan dan pengawasan diarahkan untuk meningkatkan kinerja Komite Medik dalam
rangka menjamin mutu pelayanan medik dan keselamatan pasien di rumah sakit dan
dilaksanakan melalui:
a. advokasi, sosialisasi dan bimbingan teknis;
b. pelatihan dan peningkatan kapasitas sumber daya manusia;
c. monitoring dan evaluasi.
Pasal 82
Rapat-Rapat Komite Medik
(1) Rapat Komite Medik terdiri atas rapat rutin, rapat khusus, dan rapat tahunan.
(2) Rapat rutin adalah rapat yang memantau dan mengendalikan seluruh kegiatan komite
medik yang diselenggarakan sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) kali dalam 1 (satu) tahun.
(3) Rapat khusus bertujuan untuk membahas dan memutuskan segala hal yang dianggap
perlu di luar rapat rutin dan dapat diselenggarakan setiap saat.
(4) Rapat tahunan bertujuan untuk melakukan evaluasi kinerja komite medik selama setahun
dan menetapkan kegiatan tahunan
(5) Rapat dianggap sah apabila dihadiri oleh lebih dari separuh anggota dan hal ini
dinyatakan sebagai sudah memenuhi kuorum.
(6) Bilamana rapat sudah dibuka secara resmi dan belum memenuhi kuorum maka rapat
ditunda selama 30 menit, selanjutnya rapat dinyatakan sah dengan tanpa memperhatikan
kuorum
66 | P a g e
Paraf
Paraf
(7) Hasil rapat dituangkan dalam risalah rapat.
BAB XI
SUB KOMITE KREDENSIAL
Pasal 83
Tujuan
(1) Tujuan Umum Sub komite Kredensial adalah untuk melindungi keselamatan pasien
dengan memastikan bahwa staf medik yang akan melakukan pelayanan medik di RSUP
Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo memiliki kompetensi sesuai dengan white paper.
(2) Tujuan Khusus Subkomite Kredensial adalah:
a. Memastikan staf medik yang profesional dan akuntabel bagi pelayanan di RSUP
b. Menyusun jenis-jenis wewenang klinik bagi setiap staf medik yang melakukan
pelayanan medik di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo sesuai dengan cabang
ilmu kedokteran/kedokteran gigi yang ditetapkan oleh Kolegium
Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia.
c. Memberikan masukan pada Komite Medik untuk merekomendasi penerbitan
penugasan klinik bagi setiap staf medik untuk melakukan pelayanan medik di rumah
sakit.
d. Menjamin terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medik dan institusi rumah sakit
di hadapan pasien, penyandang dana, dan pemangku kepentingan (stakeholders) lain
rumah sakit.
Pasal 84
(1) Sub Komite Kredensial terdiri atas sekurang-kurangnya 3 (tiga) orang staf medik yang
memiliki surat penugasan klinik (clinical appointment) di rumah sakit, berasal dari disiplin
ilmu yang berbeda.
(2) Pengorganisasian Sub Komite Kredensial sekurang-kurangnya terdiri dari ketua,
sekretaris, dan anggota, yang ditetapkan oleh dan bertanggung jawab kepada ketua
Komite Medik.
67 | P a g e
Paraf
Paraf
Pasal 85
Standar Kompetensi
(1) Untuk menjaga keselamatan pasien, maka dalam menjalankan tugas dan tanggung
jawabnya , seorang staf medik wajib menjaga standar kompetensi dengan melakukan uji
standar kompetensi sesuai ketentuan kolegium.
(2) Kompetensi meliputi 2 aspek:
a. Kompetensi profesi medik terdiri atas pengetahuan, ketrampilan dan perilaku
profesional.
b. Kompetensi fisik dan mental.
(3) Rumah sakit sebagai penyelenggara uji standar kompetensi staf medik, wajib melakukan
verifikasi sertifikat kompetensi terhadap keabsahan bukti kompetensi seseorang dan
menetapkan wewenang klinik untuk melakukan pelayanan medik dalam lingkup
spesialisasi tersebut.
(4) Seorang staf medik dinyatakan kompeten, wajib melalui suatu proses kredensial yang
dilakukan oleh rumah sakit.
(5) Apabila seorang staf medik dinyatakan kompeten maka rumah sakit berhak menerbitkan
ijin bagi yang bersangkutan untuk melakukan serangkaian pelayanan medik tertentu di
rumah sakit, sesuai dengan wewenang kliniknya (clinical privilege).
(6) Tanpa adanya wewenang klinik tersebut, seorang staf medik tidak diperkenankan
melakukan pelayanan medik di rumah sakit.
(7) Luasnya lingkup wewenang klinik seorang dokter/dokter gigi spesialis dapat berbeda
dengan sesama koleganya dalam spesialisasi yang sama berdasarkan hasil proses
kredensial.
(8) Apabila seorang staf medik telah melakukan pelayanan medik yang membahayakan
pasien, maka penugasan klinik seorang staf medik tersebut dapat diakhiri untuk suatu
periode tertentu (suspend), atau dilakukan modifikasi (perubahan) terhadap penugasan
kliniknya sehingga yang bersangkutan hanya diperkenankan untuk melakukan pelayanan
medik tertentu, atau diakhiri hubungan kerjanya.
(9) Tata cara usulan pengakhiran dan modifikasi penugasan klinik tersebut di atas ditetapkan
oleh Direktur atas usulan Komite Medik yang akan dituangkan dalam peraturan tersendiri.
68 | P a g e
Paraf
Paraf
(10) Apabila dipandang perlu, Direktur Rumah Sakit berhak menentukan kebutuhan dan
penambahan staf medik, dalam hal ini Direktur Rumah Sakit dapat meminta Komite
Medik untuk melakukan kajian kompetensi terhadap calon staf medik yang dibutuhkan.
Pasal 86
Kegiatan Kredensial
(1) Proses kredensial dilaksanakan dengan semangat keterbukaan, adil, objektif, sesuai
prosedur/ketentuan yg berlaku dan terdokumentasi dengan baik.
(2) Rangkaian kegiatan proses kredensial diatur sebagai berikut:
- Menyusun tim mitra bestari
- Melakukan penilaian kompetensi seorang staf medik yang meminta wewenang klinik
tertentu.
- Sub Komite Kredensial menyiapkan instrumen-instrumen, meliputi:
a. Kebijakan tentang kredensial dan wewenang klinik.
b. Pedoman penilaian kompetensi klinik
c. Formulir
(3) Ketentuan dan Peraturan Pelaksanaan sebagaimana tercantum dalam pasal 83 ayat 2
tersebut di atas, akan diatur dalam ketentuan tersendiri yang ditetapkan oleh Direktur
Utama.
(4) Pada akhir proses kredensial Komite Medik menerbitkan rekomendasi kepada Direktur
Utama tentang lingkup wewenang klinik seorang staf medik.
Pasal 87
(1) Subkomite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medik dalam hal:
a. masa berlaku surat penugasan klinik (clinical appointment) yang dimiliki oleh staf
medik telah habis masa berlakunya (paling lama 3 tahun)
b. staf medik yang bersangkutan diduga melakukan kelalaian terkait tugas dan
kewenangannya;
c. staf medik yang bersangkutan diduga terganggu kesehatannya, baik jasmani maupun
69 | P a g e
Paraf
Paraf
mental.
(2) Dalam proses rekredensial Sub Komite Kredensial dapat memberikan rekomendasi:
a. kewenangan klinik yang bersangkutan dilanjutkan;
b. kewenangan klinik yang bersangkutan ditambah;
c. kewenangan klinik yang bersangkutan dikurangi;
d. kewenangan klinik yang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentu;
e. kewenangan klinik yang bersangkutan diubah/dimodifikasi;
f. kewenangan klinik yang bersangkutan diakhiri.
(3) Subkomite kredensial wajib melakukan pembinaan profesi melalui mekanisme
pendampingan (proctoring) bagi staf medik yang kewenangan kliniknya ditambah atau
dikurangi.
70 | P a g e
Paraf
Paraf
BAB XII
SUBKOMITE MUTU PROFESI
Pasal 88
Tujuan
Tujuan Sub Komite Mutu Profesi dalam menjaga mutu profesi medik adalah:
(1) Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh staf medik
yang berkualitas, kompeten, etis, dan profesional;
(2) Memberikan azas keadilan bagi staf medik untuk memperoleh kesempatan memelihara
kompetensi (maintaining competence) dan wewenang klinik (clinical privilege);
(3) Mencegah terjadinya kejadian yang tak diharapkan (medical mishaps);
(4) Memastikan kualitas asuhan medik yang diberikan oleh staf medik melalui upaya
pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan (on-going professional
practice evaluation), maupun evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focused professional
practice evaluation).
Pasal 89
Keanggotaan Sub Komite Mutu Profesi
(1) Subkomite Mutu Profesi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo terdiri atas sekurang-
kurangnya 3 (tiga) orang staf medik yang memiliki surat penugasan klinik (clinical
appointment) di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dan berasal dari disiplin ilmu
yang berbeda.
(2) Subkomite Mutu Profesi sekurang-kurangnya terdiri atas Ketua, Sekretaris, dan anggota,
yang ditetapkan oleh dan bertanggung jawab kepada ketua Komite Medik.
Pasal 90
Audit Klinik
(1) Direktur berhak menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh mekanisme kerja
Subkomite Mutu Profesi berdasarkan atas masukan Komite Medik.
(2) Direktur bertanggungjawab atas tersedianya berbagai sumber daya yang dibutuhkan
agar kegiatan ini dapat terselenggara.
71 | P a g e
Paraf
Paraf
(3) Audit klinik

a. Audit klinik dilaksanakan sebagai implementasi fungsi manajemen klinik dalam
rangka penerapan tata kelola klinik yang baik di rumah sakit.
b. Audit klinik tidak digunakan untuk mencari ada atau tidaknya kesalahan seorang staf
medik dalam satu kasus.
c. Dalam hal terdapat laporan kejadian dengan dugaan kelalaian seorang staf medik,
mekanisme yang digunakan adalah mekanisme disiplin profesi, bukan mekanisme
audit klinik.
d. Audit klinik dilakukan dengan mengedepankan respek terhadap semua staf medik
(no blame culture) dengan cara tidak menyebutkan nama, tidak mempersalahkan,
dan tidak mempermalukan.
e. Audit klinik yang dilakukan oleh RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo
merupakan kegiatan evaluasi profesi secara sistemik yang melibatkan staf medik
yang terdiri atas kegiatan peer-review, surveillance dan assessment terhadap
pelayanan medik di rumah sakit.
f. Dalam pengertian audit klinik tersebut di atas, rumah sakit, Komite Medik atau
masing-masing kelompok staf medik dapat menyelenggarakan evaluasi kinerja
profesi yang terfokus (focused professional practice evaluation).
g. Pelaksanaan audit klinik harus dapat memenuhi 4 (empat) peran penting, yaitu:
1) Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi masing-masing
staf medik pemberi pelayanan di rumah sakit;
2) Sebagai dasar untuk pemberian wewenang klinik (clinical privilege) sesuai
kompetensi yang dimiliki;
3) Sebagai dasar bagi Komite Medik dalam merekomendasikan pencabutan atau
penangguhan wewenang klinik (clinical privilege);
4) Sebagai dasar bagi Komite Medik dalam merekomendasikan perubahan/
modifikasi rincian wewenang klinik seorang staf medik.
h. Langkah-langkah pelaksanaan audit klinik dilaksanakan sebagai berikut:
1) Pemilihan topik yang akan dilakukan audit.
2) Penetapan standar dan kriteria.
72 | P a g e
Paraf
Paraf
3) Penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit.

4) Membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan pelayanan.
5) Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria.
6) Menerapkan perbaikan.
7) Rencana re-audit.
(4) Tahapan Rekomendasi Pendidikan Berkelanjutan bagi staf medik:
a. Subkomite Mutu Profesi menentukan pertemuan-pertemuan ilmiah yang harus
dilaksanakan oleh masing-masing kelompok staf medik dengan pengaturan-
pengaturan waktu yang disesuaikan.
b. Pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus tersebut antara lain
meliputi kasus kematian (death case), kasus sulit, maupun kasus langka.
c. Setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai risalah (notulensi), kesimpulan dan daftar
hadir peserta yang akan dijadikan pertimbangan dalam penilaian disiplin profesi.
d. Notulensi beserta daftar hadir menjadi dokumen/arsip dari Sub Komite Mutu Profesi.
e. Subkomite Mutu Profesi bersama-sama dengan kelompok staf medik fungsional
menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang akan dibuat oleh subkomite mutu profesi
yang melibatkan staf medik rumah sakit sebagai narasumber dan peserta aktif.
f. Setiap kelompok staf medik wajib menentukan minimal satu kegiatan ilmiah yang akan
dilaksanakan dengan subkomite mutu profesi per tahun.
g. Subkomite Mutu Profesi bersama dengan Bagian Pendidikan dan Pelatihan rumah
sakit memfasilitasi kegiatan tersebut.
h. Subkomite Mutu Profesi menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang dapat diikuti oleh
masing-masing staf medik setiap tahun.
i. Subkomite Mutu Profesi memberikan persetujuan terhadap permintaan staf medik
sebagai asupan kepada direksi.
(5) Ketentuan dalam Proses Pendampingan (Proctoring) bagi Staf medik yang membutuhkan.
a. Subkomite mutu profesi menentukan nama staf medik yang akan mendampingi staf
medik yang sedang mengalami sanksi disiplin/mendapatkan pengurangan clinical
privilege.
b. Komite Medik berkoordinasi dengan Direksi memfasilitasi semua sumber daya yang
73 | P a g e
Paraf
Paraf
dibutuhkan untuk proses pendampingan (proctoring) tersebut.
BAB XIII
SUB KOMITE ETIK DAN DISIPLIN PROFESI
Pasal 91
Tujuan
Subkomite Etik dan Disiplin Profesi pada Komite Medik RSUP Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo dibentuk dengan tujuan:
1 Melindungi pasien dari risiko pelayanan staf medik yang tidak memenuhi syarat
(unqualified) dan tidak layak (unfit/unproper) untuk melakukan asuhan klinik (clinical care).
2 Memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medik di rumah sakit.
Pasal 92
Keanggotaan
(1) Subkomite etik dan disiplin profesi di rumah sakit terdiri atas sekurang-kurangnya 3 (tiga)
orang staf medik yang memiliki surat penugasan klinik (clinical appointment) di rumah sakit
tersebut dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda.
(2) Pengorganisasian subkomite etik dan disiplin profesi sekurang-kurangnya terdiri dari
ketua, sekretaris, dan anggota, yang ditetapkan oleh dan bertanggung jawab kepada ketua
komite medik.
Pasal 93
(1) Setiap staf medik dalam melaksanakan asuhan medik di rumah sakit harus menerapkan
prinsip-prinsip profesionalisme kedokteran yang baik, agar pasien memperoleh asuhan
medik yang aman dan efektif.
(2) Upaya peningkatan profesionalisme staf medik dilakukan dengan melaksanakan program
pembinaan profesionalisme kedokteran dan upaya peningkatan disiplin dan perilaku
profesional staf medik di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.
(3) Apabila dalam penanganan asuhan medik dijumpai kesulitan dalam pengambilan
74 | P a g e
Paraf
Paraf
keputusan etis maka dapat dibentuk Tim yang dapat membantu memberikan
pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis tersebut.
(4) Pelaksanaan dan keputusan Subkomite Etik dan Disiplin Profesi yang diatur dalam
ketentuan ini tidak terkait atau tidak ada hubungannya dengan proses penegakan disiplin
profesi kedokteran di lembaga pemerintah, penegakan etika medik di organisasi profesi,
maupun penegakan hukum.
(5) Pengaturan dan penerapan penegakan disiplin profesi bukan merupakan penegakan
disiplin kepegawaian sebagaimana diatur dalam tata tertib kepegawaian pada umumnya.
(6) Landasan kerja Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi adalah:
a. Peraturan internal rumah sakit;
b. Peraturan internal staf medik;
c. Etik rumah sakit;
d. Norma etika medik dan norma-norma bioetika.
(7) Tolok ukur dalam upaya pendisiplinan perilaku profesional staf medik, antara lain:
a. Pedoman pelayanan kedokteran di rumah sakit;
b. Prosedur kerja pelayanan di rumah sakit;
c. Daftar wewenang klinik di rumah sakit;
d. Pedoman syarat-syarat kualifikasi untuk melakukan pelayanan medik (white paper) di
rumah sakit;
e. Kode etik kedokteran Indonesia;
f. Pedoman perilaku profesional kedokteran (buku penyelenggaraan praktik kedokteran
yang baik);
g. Pedoman pelanggaran disiplin kedokteran yang berlaku di Indonesia;
h. Pedoman pelayanan medik/klinik;
i. Standar prosedur operasional asuhan medik.
Pasal 94
Kedudukan
(1) Direksi menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh mekanisme kerja Subkomite disiplin
dan etik profesi berdasarkan masukan Komite Medik.
75 | P a g e
Paraf
Paraf
(2) Direksi bertanggung jawab atas tersedianya berbagai sumber daya yang dibutuhkan agar
kegiatan ini dapat terselenggara.
(3) Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel yang dibentuk oleh ketua Sub
Komite Etik dan Disiplin Profesi.
(4) Panel sebagaimana dimaksud pada ayat (3) terdiri atas 3 (tiga) orang staf medik atau
lebih dalam jumlah ganjil dengan susunan 1 (satu) orang dari subkomite etik dan disiplin
profesi yang memiliki disiplin ilmu yang berbeda dari yang diperiksa dan 2 (dua) orang
atau lebih staf medik dari disiplin ilmu yang sama dengan yang diperiksa dapat berasal
dari dalam rumah sakit atau luar rumah sakit
(5) Anggota panel yang berasal dari luar rumah sakit ditetapkan atas persetujuan Direktur
Utama.
Pasal 95
(1) Upaya pendisiplinan prilaku profesional dilakukan melalui mekanisme pemeriksaan
berdasarkan laporan yang berasal dari perorangan maupun non perorangan.
(2) Laporan yang berasal dari perorangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) di
antaranya yaitu:
a. Manajemen rumah sakit.
b. Staf medik.
c. Tenaga kesehatan.
d. Tenaga non kesehatan.
e. Pasien atau keluarga pasien.
(3) Laporan yang berasal dari non perorangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diantaranya yaitu:
a. Hasil konferensi kematian.
b. Hasil konferensi klinik
Pasal 96
(1) Pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada Pasal 93 ayat (1) dilakukan oleh Panel
Pendisiplinan Profesi melalui proses pembuktian yang dicatat oleh petugas sekretariat
Komite Medik.
(2) Dalam proses pemeriksaan Panel dapat menggunakan keterangan ahli sesuai
76 | P a g e
Paraf
Paraf
kebutuhan.
(3) Seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh panel disiplin profesi sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dilakukan secara tertutup.
(4) Keputusan dan/atau hasil proses pemeriksaan bersifat internal dan rahasia.
Pasal 97
Dalam menentukan dugaan pelanggaran disiplin profesi, panel memeriksa data dan
keterangan yang bersumber dari:
a. Kompetensi klinik;
b. Penatalaksanaan kasus medik;
c. Pelanggaran disiplin profesi;
d. Ketidakmampuan bekerja sama dengan staf rumah sakit yang dapat membahayakan
pasien;
e. Penggunaan obat dan alat kesehatan yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit.
Pasal 98
(1) Keputusan panel yang dibentuk oleh Sub Komite Etik dan disiplin profesi diambil
berdasarkan suara terbanyak.
(2) Apabila terlapor keberatan dengan keputusan panel, maka yang bersangkutan dapat
mengajukan keberatan dengan memberikan bukti baru kepada Sub Komite Etik dan
disiplin profesi.
(3) Proses pemeriksaan atas keberatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan
oleh panel baru yang dibentuk oleh subkomite etika dan disiplin profesi.
(4) Keputusan dalam proses pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) bersifat
final.
Pasal 99
(1) Setiap keputusan panel dilaporkan kepada Direktur Utama dalam bentuk rekomendasi
melalui Komite Medik.
77 | P a g e
Paraf
Paraf
(2) Rekomendasi pemberian tindakan pendisiplinan profesi yang diberikan oleh Sub Komite
Etik dan Disiplin Profesi kepada Direktur Utama berupa:
a. Peringatan tertulis;
b. Limitasi (reduksi) wewenang klinik (clinical privilege);
c. Bekerja di bawah supervisi dalam waktu tertentu (proctoring); atau,
d. Pencabutan penugasan klinik (clinical appointment) untuk waktu tertentu.
Pasal 100
Pelaksanaan pembinaan profesionalisme kedokteran dapat diselenggarakan dalam bentuk
ceramah, diskusi, simposium, lokakarya, dsb yang dilakukan oleh unit kerja rumah sakit
terkait seperti Bagian Pendidikan dan Pelatihan, Komite Medik, dan sebagainya.
Pasal 101
(1) Staf medik dapat meminta pertimbangan pengambilan keputusan etis pada suatu kasus
pengobatan di rumah sakit melalui kelompok profesinya kepada komite medik.
(2) Subkomite etik dan disiplin profesi mengadakan pertemuan pembahasan kasus dengan
mengikutsertakan pihak-pihak terkait yang kompeten untuk memberikan pertimbangan
pengambilan keputusan etis.
Pasal 102
Tiap-tiap sub komite bertanggungjawab kepada Komite Medik mengenai pelaksanaan
tugas dan kewajiban yang dibebankan kepadanya.
78 | P a g e
Paraf
Paraf
BAB XIV
STAF MEDIK DEPARTEMEN DAN DIVISI
Bagian Kesatu
Departemen
Pasal 103
(1) Staf Medik dikelompokkan dalam departemen; tiap departemen diorganisasi sebagai
komponen Staf Medik yang terpisah, yang dipimpin oleh Ketua Departemen.
Departemen di lingkungan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo adalah:
1) Departemen Psikiatri
2) Departemen Obstetri Ginekologi
3) Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
4) Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif
5) Departemen Gigi dan Mulut
6) Departemen Patologi Anatomik
7) Departemen Patologi Klinik
8) Departemen Radiologi
9) Departemen Ilmu Penyakit Dalam
10) Departemen Rehabilitasi Medik
11) Departemen Akupuntur
12) Departemen Neurologi
13) Departemen Farmakologi Klinik
14) Departemen Telinga, Hidung, Tenggorok- Kepala Leher
15) Departemen Ilmu Kesehatan Mata
16) Departemen Ilmu Kesehatan Anak
17) Departemen Forensik dan Medikolegal
18) Departemen Ilmu Bedah
79 | P a g e
Paraf
Paraf
19) Departemen Urologi

20) Departemen Radioterapi
21) Departemen Bedah Saraf
22) Departemen Orthopedi dan Traumatologi
23) Departemen Gizi Klinik
24) Departemen Mikrobiologi Klinik
(2) Departemen dapat dibentuk, digabungkan, atau dihapuskan, setelah mendapat kajian
dari Komite Medik.
(3) Komite Medik harus memastikan bahwa pembentukan, penggabungan atau

penghapusan Staf Medik departemen sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sesuai
dengan tujuan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dan kebutuhan masyarakat.
Pasal 104
(1) Setiap departemen dapat membentuk divisi sesuai dengan unit pelayanan subspesialistik
dari masing-masing departemen.
(2) Dasar utama pembentukan divisi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah aspek
efektivitas dan efisiensi pelayanan kepada pasien, dengan memperhatikan perkembangan
ilmu serta kecenderungan yang terjadi dalam pelayanan kedokteran modern.
Pasal 105
(1) Pengorganisasian departemen harus mengacu pada tujuan penyelenggaraan dan

pemantauan kualitas pelayanan pasien.
(2) Setiap departemen merupakan representasi dari kegiatan rumah sakit terhadap pelayanan
pasien.
80 | P a g e
Paraf
Paraf
Bagian Kedua
Pertemuan Departemen
Pasal 106
(1) Pertemuan Departemen adalah pertemuan yang diselenggarakan oleh departemen
untuk membahas hal-hal yang terkait dengan layanan dan/atau keprofesian.
(2) Pertemuan Departemen terdiri dari :
a. Pertemuan Rutin;
b. Pertemuan Khusus.
(3) Untuk setiap pertemuan dibuat daftar hadir dan risalah pertemuan.
(4) Pertemuan Rutin diselenggarakan minimal 4 (empat) kali dalam setahun.
Pasal 107
(1) Pertemuan khusus adalah pertemuan yang diselenggarakan di luar jadwal pertemuan
rutin untuk membahas hal-hal yang dianggap khusus atau insidentil.
(2) Pertemuan khusus dapat dilakukan atas inisiatif Ketua Departemen atau Divisi, Komite
Medik, atau atas dasar petisi dari setidaknya sepertiga anggota staf medik departemen
yang memiliki hak suara.
(3) Apabila dipandang perlu departemen dapat mengundang pihak lain untuk hadir dalam
pertemuan Khusus.
(4) Semua staf medik departemen harus diundang secara tertulis tentang pertemuan yang
mencakup waktu, tempat, dan agenda pertemuan minimal 48 jam sebelum pertemuan
dilaksanakan dengan disertai tujuan pertemuan secara spesifik.
Pasal 108
(1) Kuorum untuk pertemuan Rutin atau pertemuan Khusus Departemen adalah sepertiga
dari anggota departemen.
(2) Untuk pertemuan rutin yang tidak mengambil keputusan strategis tidak diperlukan kuorum.
Pasal 109
Risalah dan hasil keputusan pertemuan didistribusikan kepada semua anggota staf medik
81 | P a g e
Paraf
Paraf
paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah penyelenggaraan rapat.
Pasal 110
Ketua Departemen
(1) Ketua Departemen dijabat oleh staf medik yang belum memasuki masa pensiun dan/atau
habis masa kontrak.
(2) Ketua Departemen menjabat selama 4 (empat) tahun dan dapat dipilih kembali sebanyak-
banyaknya 2 (dua) kali masa jabatan berturut-turut.
Pasal 111
(1) Ketua Departemen dapat diusulkan untuk diberhentikan dari jabatannya oleh anggota
departemen atau Komite Medik.
(2) Usulan pemberhentian ketua departemen oleh anggota departemen sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dapat diusulkan apabila dua per tiga Staf Medik Departemen
yang memiliki hak suara dalam rapat rutin atau rapat khusus menyetujui usulan tersebut.
(3) Usulan pemberhentian ketua departemen oleh Komite Medik sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) dapat diusulkan apabila dua per tiga anggota Komite Medik menyetujui
usulan tersebut.
(4) Anggota Staf yang menyatakan tidak bersedia dicalonkan menjadi ketua departemen
dihapus dari daftar pencalonan.
(5) Anggota departemen yang berhalangan hadir, dapat memberikan suaranya secara
tertulis yang dibubuhi materai kepada pemimpin rapat.
(6) Rapat pemilihan Ketua Departemen dinyatakan sah bila dihadiri oleh sekurang-
kurangnya 50% anggota staf yang memiliki hak suara plus satu.
(7) Bila terdapat lebih dari 2 (dua) calon dan tidak terdapat mayoritas suara, maka
pemungutan suara diulang di antara 2 (dua) calon dengan nilai terbanyak.
82 | P a g e
Paraf
Paraf
Pasal 112
Ketua Departemen otomatis diberhentikan dari jabatannya bila ia pensiun dan/atau tidak lagi
memenuhi persyaratan untuk menjabat sebagai Ketua Departemen.
Pasal 113
Tugas Ketua Departemen
Ketua departemen sebagaimana dimaksud dalam pasal 107ayat (1) mempunyai tugas:
a. Pengawasan aktivitas klinik di departemen.

b. Semua aktivitas administratif departemen.
c. Pemantauan kinerja semua praktisi yang terlibat dalam tata laksana pasien.
d. Rekomendasi kriteria pemberian wewenang klinik dalam departemennya.
e. Penyelenggaraan mekanisme untuk menjamin bahwa para praktisi dengan wewenang

klinik hanya menjalankan wewenang klinik yang diberikan.
f. Telaah dan rekomendasi rumah sakit lain sebagai rujukan bila departemen tidak
menyelenggarakan jenis perawatan tertentu.
g. Koordinasi dan integrasi pelayanan antar dan intradepartemen.
h. Pengembangan dan penerapan kebijakan dan prosedur untuk menunjang pelayanan di
departemen.
i. Rekomendasi jumlah dan kualifikasi profesional untuk memberikan perawatan pasien.
j. Penentuan kualifikasi dan kompetensi anggota departemen yang tidak memiliki lisensi
namun memberikan perawatan kepada pasien.
k. Penilaian dan peningkatan kualitas perawatan pasien yang dilaksanakan di departemen.
l. Penerapan program kendali mutu yang dilakukan oleh Staf Medik dan/atau departemen.
m. CME/ CPD semua praktisi yang bekerja di departemen, termasuk diseminasi informasi
tentang revisi PISM, peraturan, kebijakan staf medik, serta pelbagai prosedur.
83 | P a g e
Paraf
Paraf
n. Pengajuan rekomendasi kepada Direksi tentang ruangan, peralatan, dan sumber daya
lain yang diperlukan oleh departemen.
o. Pengajuan rekomendasi kepada Direksi atau badan yang ditunjuk tentang pemberian
wewenang klinik sementara.
p. Membentuk panitia untuk melaksanakan tugas departemen sesuai dengan keperluan.

Komposisi, tugas, wewenang, serta prosedur lain yang relevan untuk panitia tersebut
dibuat oleh Ketua Departemen dengan memperhatikan Peraturan Internal Staf Medik,
serta peraturan yang berlaku di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.
Pasal 114
(1) Departemen dapat membuat atau mengembangkan peraturan serta kebijakan yang
berlaku bagi semua Staf Medik dalam departemen.
(2) Peraturan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak boleh bertentangan dengan
peraturan atau kebijakan Rumah Sakit.
84 | P a g e
Paraf
Paraf
BAB XV
PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIK
Pasal 115
Pelaksanaan tata kelola klinik akan diatur lebih lanjut di dalam Tata Tertib Staf Medik yang
tercantum dalam Pedoman Pengelolaan Organisasi Komite Medik.
BAB XVI
AMANDEMEN/ PERUBAHAN
Pasal 116
(1) Perubahan terhadap Peraturan Internal Rumah Sakit dapat dilakukan sesuai dengan
kebutuhan.
(2) Perubahan dapat dilakukan, apabila ada permohonan secara tertulis dari salah satu
pihak yang terkait dengan Peraturan Internal Rumah Sakit, yaitu Pemilik Rumah Sakit,
Direksi Rumah Sakit, Staf Medik, dan Komite Medik.
(3) Usulan untuk mengubah sebagaimana dimaksud pada ayat (2), hanya dapat
dilaksanakan apabila ada pemberitahuan tertulis dari salah satu pihak kepada pihak
lainnya, yang disampaikan paling lambat 3 (tiga) minggu sebelumnya.
(4) Perubahan dilakukan dengan menambah pasal baru (addendum) dan/atau mengubah
pasal yang telah ada (amandemen) dalam Peraturan Internal Rumah Sakit ini.
(5) Addendum dan/atau amandemens ebagaimana dimaksud pada ayat (4), merupakan
satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Peraturan Internal Rumah Sakit ini.
85 | P a g e
Paraf
Paraf
BAB XVII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 117
(1) Dengan diberlakukannya Peraturan Internal (Hospital ByLaws) RSUP Nasional Dr

Cipto Mangunkusumo ini, maka Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor :
HK.02.04/I/2612/2012 tentang Pemberlakuan Peraturan Internal (Hospital By Laws)
RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi;
(2) Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital ByLaws) ini secara berkala akan dievaluasi
oleh Tim yang dibentuk oleh Direksi;
(3) Apabila dalam evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2), ditemukan hal-hal yang
sudah tidak sesuai lagi, maka akan dilakukan perbaikan dan penyempurnaan, yang
selanjutnya ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Utama yang disahkan oleh
Menteri Kesehatan;
(4) Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital ByLaws) RSUP Nasional Dr Cipto
Mangunkusumo ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan oleh,
Direktur Utama
Dr.dr.C.H. Soejono, Sp.PD., K.Ger

NIP: 196006121985121001
86 | P a g e
Paraf
Paraf

Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) Rumah Sakit Umum Pusat Nasional DR Cipto Mangunkusumo Jakarta PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) Rumah Sakit Umum Pusat Nasional DR Cipto Mangunkusumo Jakarta PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital ByLaws) 2015

PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT

Dengan berlakunya Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2003 tentang BUMN, maka

tanggal 2 Desember 2010 sebagai Rumah Sakit Pendidikan Utama Fakultas

Peraturan Internal Rumah Sakit ( Hospital Bylaws ) :

Kesehatan RI Nomor 631/MENKES/SK/IV/2005 tanggal 25 April 2005 tentang Pedoman

RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo.

keuangan, akuntansi, anggaran untuk kebutuhan operasional dan pengembangan rumah

dalam lingkup Bidang/Bagian/Departemen/Unit Pelayanan Terpadu/Unit/Instalasi;

(3) Ruang lingkup kegiatan sebagai berikut :

VISI RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO adalah:

Menciptakan Pengalaman Istimewa untuk Semua melalui Academic Health System.

2. Menyelenggarakan pendidikan yang menghasilkan lulusan unggul, berbasis riset dalam

3. Melaksanakan penelitian kedokteran dan pendidikan kedokteran bertaraf internalasional,

Nilai-nilai Budaya di RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO adalah :

2. Profesionalisme yaitu kompeten dan bertanggung jawab dalam menjalankan tugas;

3. Kepedulian yaitu melayani dengan empati, tulus dan peduli;

Perilaku Utama di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo adalah:

tahun 2015-2019 adalah:

1. Terwujudnya kepuasan stakeholder;

2. Terwujudnya pelayanan, pendidikan dan riset yang ekselen;

3. Terwujudnya strategic public private partnership;

4. Terwujudnya cost-containment dalam pendidikan, layanan dan riset;

5. Terwujudnya kelembagaan AHC;

7. Terwujudnya pusat unggulan riset, pelayanan dan pendidikan yang terintegrasi;

9. Terwujudnya pendidikan dokter spesialis dalam rangka menunjang layanan primer;

10. Terwujudnya sistem advokasi yang efektif kepada stakeholder;

12. Terwujudnya proses bisnis yang seamless dan terintegrasi;

13. Terwujudnya percepatan integrasi IT;

14. Terwujudnya RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo -FKUI tobethebestplacetowork;

15. Terwujudnya budaya menolong dan berkinerja;

a. Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui penyelenggaraan pelayanan

c. Menghasilkan penelitian kedokteran bertaraf internalasional, lintas disiplin, untuk

d. Menghasilkan kebijakan, prosedur, maupun panduan pelayanan kesehatan nasional

a. Tujuan sistem kesehatan nasional.

a. kegiatan peningkatan mutu pelayanan bertaraf internalasional, baik dalam menunjang

c. desentralisasi dan pendelegasian (decentralisation and delegation) atau disebut juga

1. Logo RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo adalah sebagai berikut:

c. lambang kesehatan putih dengan dasar biru, merupakan gambaran penyelenggaraan

b. Memiliki integritas, dedikasi, dan memahami masalah-masalah yang berkaitan

c. Mampu melaksanakan perbuatan hukum;

(2) Pengangkatan anggota Dewan Pengawas tidak bersamaan waktunya dengan

1. Keanggotaan Dewan Pengawas berakhir :

c. masa jabatan anggota dewan pengawas berakhir;

d. diberhentikan berdasarkan keputusan menteri; dan atau

e. tidak lagi memenuhi persyaratan sebagai anggota dewan pengawas berdasarkan

a. Tidak melaksanakan tugasnya dengan baik;

Sekretaris Dewan Pengawas

(1) Etika berkaitan dengan Ketauladanan.

Mangunkusumo yang telah ditetapkan.

(1) Kebijakan Umum.

(2) Rapat Dewan Pengawas terdiri atas :

5. Undangan rapat khusus harus mencantumkan tujuan pertemuan secara khusus.

Pengangkatan dan Pemberhentian Direksi

a. memenuhi kriteria keahlian, integritas, kepemimpinan, pengalaman di bidang

menyebabkan suatu perusahaan dinyatakan pailit;

(1) Dalam menjalankan tugas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 maka;

Direktur Utama dapat melaksanakan sendiri atau menyerahkan kekuasaannya kepada :

a. seorang atau beberapa direktur;

(2) Rapat Direksi terdiri atas :

a. Rapat Pimpinan (RAPIM);

Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, harus senantiasa didasari oleh komitmen

(4) Untuk setiap rapat harus dibuat risalah/notulen rapat.