BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Menurut Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
340/MENKES/PER/III/2010 “Rumah Sakit adalah institusi pelayanan
kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara
paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan darurat”.
Sedangkan pengertian rumah sakit menurut Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia No. 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan
Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit, dinyatakan bahwa “Rumah Sakit
merupakan sarana pelayanan kesehatan, tempat berkumpulnya orang sakit
maupun orang sehat, atau dapat menjadi tempat penularan penyakit serta
memungkinkan terjadinya pencemaran lingkungan dan gangguan kesehatan”.
Instalasi Rekam Medis merupakan instalasi yang memberikan layanan
pengelolaan rekam medis mulai dari pendaftaran pasien, pencarian berkas,
pendistribusian berkas, penyimpanan kembali berkas, hingga pengelolaan data
dan laporan rumah sakit. Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis dijelaskan bahwa Rekam
Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas
pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Adapun yang dimaksud
dengan “catatan” adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi
tentang segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian
pelayanan kesehatan. Sedangkan yang dimaksud dengan dokumen adalah
catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil
pemeriksaan penunjang catatan observasi dan pengobatan harian dan semua
rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan
rekaman elektro diagnostik.
Menurut Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Kesehatan adalah
keadaan sehat, baik secara fisik, mental, spiritual maupun sosial yang
memungkinkan setiap orang untuk hidup produktif secara sosial dan ekonomis.
Sumber daya di bidang kesehatan adalah segala bentuk dana, tenaga,

1
perbekalan kesehatan, sediaan farmasi dan alat kesehatan serta fasilitas
pelayanan kesehatan dan teknologi yang dimanfaatkan untuk
menyelenggarakan upaya kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah,
pemerintah daerah, dan/atau masyarakat. Pembangunan kesehatan
diselenggarakan dengan berasaskan perikemanusiaan, keseimbangan, manfaat,
pelindungan, penghormatan terhadap hak dan kewajiban, keadilan, gender dan
nondiskriminatif dan norma-norma agama. Pembangunan kesehatan bertujuan
untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi
setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-
tingginya, sebagai investasi bagi pembangunan sumber daya manusia yang
produktif secara sosial dan ekonomis.
RSUD dr. Soedono Madiun adalah Rumah Sakit Umum Daerah
Pemerintah kelas B milik Provinsi Jawa Timur yang berada di bagian Barat
Selatan dari pusat Ibukota Provinsi Jawa Timur. Ijin Operasional RSUD dr.
Soedono Madiun nomor P2T/7/03.22/02/VI/2017 tanggal 5 Juni 2017 dengan
masa berlaku 5 (lima) tahun. RSUD dr. Soedono Madiun ditetapkan sebagai
Rumah Sakit Rujukan Regional dengan Keputusan Menteri Kesehatan RI
nomor HK.02.2/Menkes/391/2014 tentang Pedoman Penetapan Rumah Sakit
Rujukan Regional dan ditetapkan dengan Keputusan Gubernur Jawa Timur
nomor 188/359/KPTS/013/2015 tentang Pelaksanaan Regional Sistem Rujukan
Provinsi Jawa Timur sebagai rumah sakit rujukan RSUD dr. Soedono Madiun
mencakup wilayah kerja Badan Perwakilan Wilayah I (Baperwil) di Madiun.
Maka perlu ada Praktik Kerja Lapangan I di RSUD dr. Soedono Madiun
untuk dapat mengaplikasikan ilmu yang telah diperoleh di bangku perkuliahan
kedalam lingkungan kerja yang sebenarnya, serta mendapat kesempatan untuk
mengembangkan cara berfikir, menambah ide-ide yang berguna dan dapat
menambah pengetahuan mahasiswa terhadap apa yang ditugaskan kepadanya.
Sebagaimana diketahui bahwa teori merupakan suatu ilmu pengetahuan dasar
bagi perwujudan Praktek Kerja Lapangan. Mengingat sulitnya untuk
menghasilkan tenaga kerja yang terampil dan berkualitas maka banyak
perguruan tinggi berusaha untuk meningkatkan kualitas sumber daya manusia
dengan cara meningkatkan mutu pendidikan dan menyediakan sarana-sarana

2
 pendukung agar dihasilkan lulusan yang baik dan handal. Sehubungan dengan
itu maka ilmu-ilmu yang dipelajari dibangku perkuliahan dapat secara
langsung di praktekkan pada RSUD dr. Soedono Madiun, terutama pada bagian
Instalasi Rekam Medis.
B. Tujuan Praktik Lapangan
1. Tujuan Umum
Mengetahui pengelolaan rekam medis sesuai standar atau aturan
dalam penyelenggaraan pelayanan rekam medis di RSUD dr. Soedono
Madiun
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui sistem penamaan rekam medis
b. Mengetahui sistem penomoran rekam medis
c. Mengetahui sistem pendaftaran
d. Mengetahui sistem assembling
e. Mengetahui tata cara kodefikasi penyakit dan tindakan
f. Mengetahui indeksing, indeks dokter, pasien, penyakit, indeks operasi
g. Mengetahui penyimpanan dan pengambilan rekam medis
h. Mengetahui sistem retensi dan pemusnahan rekam medis
C. Manfaat Praktik Lapangan
1. Manfaat Bagi RSUD dr. Soedono Madiun
Bertukar pikiran, berbagi ilmu dan pengalaman dengan mahasiswa
yang melakukan Praktik Kerja Lapangan.
2. Manfaat Bagi STIKES Bhakti Husada Mulia Madiun
Menghasilkan kerja sama yang menguntungkan bagi pihak RSUD dr.
Soedono agar dapat mencari sumber daya manusia yang berkualitas di
STIKES Bhakti Husada Mulia Madiun
3. Manfaat Bagi Mahasiswa
a. Menerapkan segala pengetahuan sistem informasi yang didapatkan
selama perkuliahan serta meningkatkan pengetahuan dan pengalaman
mahasiswa tentang dunia kerja.

3
 b. Membuat mahasiswa dapat memahami proses dan sistem yang digunakan
pada pelayanan terutama dibidang rekam medis pada RSUD dr. Soedono
Madiun
c. Menambah ilmu, wawasan, pengalaman serta pengetahuan mahasiswa
dalam dunia kerja yang dilaksanakan melalui kegiatan Praktik Kerja
Lapangan.
D. Ruang Lingkup
Instalasi Rekam Medis RSUD dr. Soedono Madiun
E. Tempat dan jadwal Praktek Lapangan
Tempat melaksanakan Praktik Kerja Lapangan berada di RSUD dr.
Soedono Madiun Jl.Dr. Sutomo No.59, Kartoharjo, Kec. Kartoharjo, Kota
Madiun, Jawa Timur. Dilaksanakan pada tanggal 25 Juli 2022 sampai dengan
19 Agustus 2022

4
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA DAN GAMBARAN UMUM INSTANSI

A. Pengertian Rumah Sakit

Rumah Sakit menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 4 Tahun 2018 adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
Rumah Sakit adalah suatu organisasi yang dilakukan oleh tenaga medis
professional yang terorganisir baik dari sarana prasarana kedokteran, asuhan
keperawatan yang berkesinambungan, diagnosis serta pengobatan penyakit
yang diderita oleh pasien (Supartiningsih, 2017).
Rumah Sakit merupakan suatu fasilitas pelayanan kesehatan yang
melaksanakan upaya kesehatan secara berdayaguna dan berhasil guna pada
upaya penyembuhan dan pemulihan yang terpadu dengan upaya peningkatan
dan pencegahan serta melaksanakan upaya rujukan (Bramantoro, 2017).
B. Klasifikasi Rumah Sakit
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.340/Menkes/Per/III/2010, rumah sakit dapat diklasifikasikan berdasarkan
kepemilikan, jenis pelayanan, dan kelas.
1. Berdasarkan Kepemilikan
Rumah sakit yang termasuk ke dalam jenis ini adalah rumah sakit
pemerintah (pusat, provinsi, dan kabupaten), rumah sakit BUMN (ABRI),
dan rumah sakit yang modalnya dimiliki oleh swasta (BUMS) ataupun
rumah sakit milik luar negri (PMA).
2. Berdasarkan Jenis Pelayanan
Yang termasuk ke dalam jenis ini adalah rumah sakit umum, rumah
sakit jiwa, dan rumah sakit khusus (misalnya rumah sakit jantung, ibu dan
anak, rumah sakit mata, dan lain-lain).
3. Berdasarkan Kelas

5
 Rumah sakit bedasarkan kelasnya dibedakan atas rumah sakit kelas A,
kelas B (pendidikan dan non pendidikan), kelas C, kelas D.

a. Rumah Sakit Umum Tipe A

Rumah sakit tipe A merupakan rumah sakit yang mampu
memberikan pelayanan kedokteran spesialis dan subspesialis secara
luas. Rumah sakit umum tipe A sekurang-kurangnya terdapat:
1) 4 pelayanan medik spesialis dasar yang terdiri dari: pelayanan
penyakit dalam, kesehatan anak, bedah, obstetri dan ginekologi.
2) 5 spesialis penunjang medik yaitu: pelayanan anestesiologi,
radiologi, rehabilitasi medik, patologi klinik dan patologi anatomi.
3) 12 spesialis lain yaitu: mata, telinga hidung tenggorokan, syaraf,
jantung dan pembuluh darah, kulit dan kelamin, kedokteran jiwa,
paru, orthopedic, urologi, bedah syaraf, bedah plastik dan
kedokteran forensik.
4) 13 subspesialis yaitu: bedah, penyakit dalam, kesehatan anak,
obstetric dan ginekologi, mata, telinga hidung tenggorokan, syaraf,
jantung dan pembuluh darah, kulit dan kelamin, jiwa, paru,
onthopedi dan gigi mulut.
b. Rumah Sakit Umum Tipe B
Rumah sakit tipe B adalah rumah sakit yang mampu memberikan
pelayanan kedokteran spesialis luas dan subspesialis terbatas. Rumah
sakit umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan
medik paling sedikit yaitu :
1) 4 spesialis dasar yaitu: Pelayanan penyakit dalam Kesehatan anak
Bedah, obstetric dan ginekologi.
2) 4 spesialis penunjang medik: Pelayanan anastesiologi, radiologi,
rehabilitasi medik dan patologi klinik.
3) Dan sekurang-kurangnya 8 dari 13 pelayanan spesialis lain yaitu:
Mata, telinga hidung tenggorokan, syaraf, jantung dan pembuluh
darah, kulit dan kelamin, kedokteran jiwa, paru, orthopedic,
urologi, bedah syaraf, bedah plastik dan kedokteran forensik: mata,

6
 syaraf, jantung dan pembuluh darah, kulit dan kelamin, kedokteran
jiwa, paru, urologi dan kedokteran forensik.
4) Pelayanan medik subspesialis 2 dari 4 subspesialis dasar yang
meliputi: bedah, penyakit dalam, kesehatan anak, obstetric dan
ginekologi.
c. Rumah Sakit Umum Tipe C
Rumah sakit tipe C adalah rumah sakit yang mampu memberikan
pelayanan kedokteran spesialis terbatas, mempunyai fasilitas dan
kemampuan pelayanan medik paling sedikit yaitu:
1) 4 spesialis dasar yaitu: pelayanan penyakit dalam, kesehatan anak,
bedah, obstetri, dan ginekologi.
2) 4 spesialis penunjang medik yaitu: pelayanan anestesiologi,
radiologi, rehabilitasi medik dan patologi klinik.
d. Rumah Sakit Umum Tipe D
Rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan
pelayanan medik paling sedikit 2 dari 4 spesialis dasar yaitu: pelayanan
penyakit dalam, kesehatan anak, bedah, obstetric dan ginekologi.
C. Tugas dan Fungsi Rumah Sakit
Berdasarkan undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang rumah sakit, tugas
rumah sakit adalah melaksanakan upaya pelayanan kesehatan secara berdaya
guna dan berhasil guna dengan mengutamakan penyembuhan dan pemulihan
yang dilaksanakan secara serasi dan terpadu dengan peningkatan dan
pencegahan serta pelaksanaan upaya rujukan, rumah sakit juga mempunyai
tugas memberikan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna.
Sedangkan untuk fungsi rumah sakit adalah :
1. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai
dengan standar pelayanan rumah sakit.
2. Pemeliharaan dan peningkataan kesehatan perorangan melalui pelayanan
kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai kebutuhan medis.
3. Pelayanan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia dalam rangka
peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan.

7
 4. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan teknologi
bidang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan
memperhatikan etika ilmu pengetahuan bidang kesehatan.
D. Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit
1. Penamaan Rekam Medis

Sistem penamaan adalah untuk memberikan identitas kepada seorang

pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien lainnya,
sehingga mempermudah dalam proses pemberian pelayanan kesehatan
kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit (Depkes RI, 2006).
Tata cara penulisan nama pasien di rumah sakit menurut prosedur
penyelenggaraan rekam medis Depkes RI 2006 antara lain :
a. Nama Pasien sendiri yang terdiri dari satu atau lebih
b. Penulisan nama sesuai dengan KTP/SIM/PASPOR yang masih berlaku
c. Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru yang
disempurnakan dengan menggunakan huruf cetak
d. Tidak diperkenankan adanya pencantuman title/jabatan/gelar
e. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan
nama pasien
f. Apabila pasien berkewarganegaraan asing maka penulisan namanya
harus disesuaikan dengan Paspor yang berlaku di Indonesia
g. Bila seorang bayi yang baru akhir hingga saat pulang belum
mempunyai nama, maka penulisan namanya adalah bayi Ny xxx
2. Penomoran Rekam Medis
Sistem penomoran adalah nomor rekam medis pasien saat masuk rumah
sakit (Admission Patient Number), sistem pemberian nomor manapun yang
dipakai, setiap rekam medis baru harus mendapat nomor yang diurut secara
kronologis dan nomor tersebut dapat digunakan di seluruh instalasi yang
terkait di dalam prosedur pemberian pelayanan kesehatan terhadap pasien
dirumah sakit (Depkes RI, 2006). Sistem penomoran rekam medis dibagi
menjadi 3 yaitu:
a. Pemberian Nomor Cara Seri ( Serial Numbering System)

8
 Sistem penomoran dimana setiap pasien yang berobat ke rumah
sakit selalu mendapatkan nomor baru.
b. Pemberian Nomor Cara Unit ( Unit Numbering System)
Sistem penomoran dimana setiap pasien diberikan hanya satu
nomor untuk berobat rawat jalan maupun pasien rawat inap dan gawat
darurat, setiap pasien yang datang berobat mendapatkan satu nomor
pada saat pertama kali pasien datang ke rumah sakit dan digunakan
selamanya untuk kunjungan berikutnya.
c. Pemberian Nomor secara Seri-Unit (Serial Unit Numbering System)
Sistem pemberian nomor ini menggabungkan sistem seri dan unit,
dimana setiap pasien datang berobat ke rumah sakit diberikan satu
nomor baru, tetapi berkas rekam medis terdahulu digabungkan dan
disimpan jadi satu dibawah nomor yang paling baru. Apabila satu
berkas rekam medis lama diambil dan dipindahkan tempatnya ke nomor
yang baru, ditempatnya yang lama tersebut harus diberi tanda petunjuk
yang menunjukkan kemana rekam medis tersebut telah dipindahkan.
3. Pendaftaran
Sistem Pendaftaran adalah pendaftaran pasien di rumah sakit dibagi
menjadi beberapa bagian antara lain pendaftaran pasien rawat jalan,
pendaftaran rawat inap dan pendaftaran pasien gawat darurat. Sedangkan
menurut kedatangan pasien, pendaftaran di rumah sakit terdiri dari
pendaftaran pasien lama dan pendaftaran pasien baru (Depkes RI, 2006).
a. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
Menurut Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI
No.560/Menkes/SK/IV/2003 tentang tarif perjan rumah sakit bahwa
rawat jalan adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis,
pengobatan,rehabilitasi medis dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa
menginap dirumah sakit.
Menurut Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis 2006,
penerimaan pasien rawat jalan dinamakan TPP RJ (Tempat Penerimaan
Pasien Rawat Jalan). Fungsi utamanya adalah menerima pasien untuk
berobat ke poliklinik yang dituju masing-masing pasien tersebut.

9
 b. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)
Tempat Pendaftran Pasien Rawat Inap atau admission office adalah
bagian informasi yang merupakan tempat dimana pengaturan pasien
rawat inap dilakukan (Depkes, 2007).
c. Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD)
Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat adalah salah satu bagian
dari rumah sakit yang kegiatannya mengatur penerimaan dan pendaftaran
pasien yang pada kasus-kasus gawat atau darurat atau gawat tidak darurat
atau darurat tidak gawat atau gawat dan darurat (Ghani Sajidah,2015).
4. Assembling
Assembling adalah kegiatan merakit berkas rekam medis pasien rawat
inap di fasilitas pelayanan kesehatan serta mengecek kelengkapan pengisian
berkas rekam medis dan form yang harus ada pada berkas rekam medis
pasien rawat inap (Sulistyawati, 2014).
Tugas pokok petugas assembling dalam unit rekam medis menurut
Anggar (2013) dalam Ardiana (2016) adalah sebagai berikut:
a. Mencatat segala penggunaan dokumen rekam medis kedalam buku
kendali.
b. Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi
duplikasi dalam penggunaan nomor rekam medis.
c. Mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam buku pnggunaan
rekam medis.
d. Meneima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian dari
unit pelayanan rekam medis.
e. Mencocokan jumlah dokumen rekam medis dengan jumlah pasien yang
pulang.
f. Meneliti kelengkapan isi dokumen dan merakit kembali rutan dokumen
rekam medis.

10
 g. Menyerahkan dokumen rekam medis yang telah lengkap ke fungsi
pengkodean dan pengindeksan.

5. Koding
Unit koding dalam pemberian kode menggunakan huruf atau angka atau
kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan
tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode
dan selanjutnya di indeks akan memudahkan pelayanan pada penyajian
informasi untuk menunjang fungsi perencanaan manajemen,dan riset bidang
kesehatan. Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban hak
dan tanggung jawab dokter yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya
harus diagnosis yang ada dalam rekam medis di isi dengan lengkap dan jelas
sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10. Untuk lebih
meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus
membuat kode sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode
penyakit, berbagai tindakan lain juga harus diberi kode sesuai dengan
klasifikasi masing-masing dengan menggunakan: ICD 10 dan ICD 9 CM.
Mengingat kode penyakit sangat penting agar kualitas data pasien
berkualitas, perlu adanya protap yang mengatur tentang kegiatan
pengolahan data di koding ini. Koding juga sebagai salah satu acuan dalam
paragraf tarif yang akan di kenakan kepada pasien. Kecepatan dan ketepatan
koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang
menangani rekam medis tersebut yaitu tenaga medis dalam menetapkan
diagnosis, tenaga rekam medis sebagai pemberi kode, tenaga kesehatan
lainnya (Depkes RI, 2006).
6. Indexsing
Indexsing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah
dibuat kedalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau
komputerisasi). Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama
pasien (Depkes RI, 2006). Jenis Indeks yang biasa dibuat:

11
 a. Indeks Pasien: Satu tabulasi kartu katalog yang berisi nama semua
pasien yang pernah berobat di rumah sakit.
b. Indeks Penyakit dan Operasi Tabulasi: Berisi kode penyakit dan kode
operasi yang berobat di rumah sakit.
c. Indeks Obat – obatan: Tabulasi data yang berisi mengenai obat – obat
yang sudah diberikan kepada pasien dalam suatu pelayan.
d. Indeks Dokter: Satu tabulasi data yang berisi nama dokter yang
memberikan pelayanan medis kepada pasien.
e. Indeks Kematian: Tabulasi data yang berisi pasien yang meninggal
beserta penjelasannya.
7. Filing
Ruang penyimpanan (filing) merupakan suatu tempat untuk menyimpan
berkas rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap dan merupakan salah
satu bagian dari unit rekam medis yang bertanggung jawab dalam
penyimpanan dan pengembalian kembali berkas rekam medis (Savitri C,
2011). Persyaratan ruang penyimpanan berkas rekam medis yaitu :
a. Ruangan letaknya harus strategis, sehingga mudah dan cepat dalam
pengambilan, penyimpanan dan distribusi.
b. Harus ada pemisahan ruangan rekam medis aktif dan in aktif
c. Hanya petugas penimpanan yang boleh berada di ruang penyimpanan
(Depkes RI, 2006)
8. Analising dan Reporting
Bahwa sesuai ketentuan Pasal 52 ayat (1) Undang – Undang Nomor 44
Tahun 2009 tentang Rumah sakit yang merupakan unit bagian rekam medis
yang berfungsi sebagai pembuat laporan tentang data-data yang masuk ke
unit rekam medis yang kemudian dilakukan analisa data-data tersebut
hingga menjadi sebuah informasi yang dapat disajikan dalam bentuk laporan
guna pengambilan keputusan manajemen rumah sakit.
9. Retensi
Retensi memiliki pengertian yaitu suatu kegiatan memisahkan atau
memindahkan antara dokumen rekam medis inaktif dengan dokumen rekam
medis yang masih aktif di ruang penyimpanan(filing). Selain itu retensi

12
 dapat diartikan juga sebagai pengurangan jumlah formulir yang terdapat di
dalam berkas RM dengan cara memilah nilai guna dari tiap-tiap formulir.
(Depkes RI, 2006).
Kegiatan retensi memiliki beberapa tujuan, diantaranya:
a. Mengurangi jumlah berkas rekam medis yang semakin bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan
rekam medis jika sewaktu waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan rekam medis yang bernilai guna tinggi serta
mengurangi yang tidak bernilai guna atau nilai guna rendah (Depkes
RI, 2006).
10. Pemusnahan
Pemusnahan adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik
arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya.
Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis,
mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal lagi isi
maupun bentuknya. Sebagai media penyimpanan dapat menggunakan
scanner dan mikrofilm sesuai dengan ketentuan yang pernah ditetapkan
(Depkes RI 2006). Berikut ketentuan pemusnahan berkas rekam medis:
a. Dibentuk tim pemusnah berkas rekam medis dengan surat keputusan
direktur yang beranggotakan sekurang-kurangnya dari: ketata usahaan
(administrasi), unit penyelenggara rekam medis, unit pelayanan rawat
jalan dan rawat inap dan komite medik.
b. Formulir rekam medis mempunyai nilai guna tertentu tidak
dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
c. Membuat pertelaan arsip bagi berkas rekam medis aktif yang telah
dinilai.
d. Daftar pertelaan berkas rekam medis yang akan dimusnahkan oleh tim
pemusnah, dilaporkan kepada direktur rumah sakit dan direktur jendral
pelayanan medik departemen kesehatan RI.

13
 e. Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirim kepada pemilik rumah
sakit dan kepada Direktur Jendral Pelayanan Medik Departemen
Kesehatan RI.

E. Peraturan Terkait dengan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah

Sakit
Menurut Permenkes RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Bab 3 Berisi
Tata Cara Penyelenggaraan. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan
praktik kedokteran wajib membuat rekam medis, Rekam medis harus dibuat
segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan, Pembuatan rekam
medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama,
waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan secara langsung, Dalam hal terjadi kesalahan
dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan.
Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi
atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan. Dokter, dokter gigi atau
tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas catatan dan dokumen yang
dibuat pada rekam medis, sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan
fasilitas yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam medis.

14
F. Profil Rumah Sakit
RSUD dr. Soedono Madiun adalah Rumah Sakit Umum Daerah
Pemerintah kelas B milik Provinsi Jawa Timur yang berada di bagian Barat –
Selatan dari pusat Ibukota Provinsi Jawa Timur. Ijin Operasional RSUD dr.
Soedono Madiun nomor P2T/7/03.22/02/VI/2017 tanggal 5 Juni 2017 dengan
masa berlaku 5 (lima) tahun. RSUD dr. Soedono Madiun ditetapkan sebagai
Rumah Sakit Rujukan Regional dengan Keputusan Menteri Kesehatan RI
nomor HK.02.2/Menkes/391/2014 tentang Pedoman Penetapan Rumah Sakit
Rujukan Regional dan ditetapkan dengan Keputusan Gubernur Jawa Timur
nomor 188/359/KPTS/013/2015 tentang Pelaksanaan Regional Sistem Rujukan
Provinsi Jawa Timur sebagai rumah sakit rujukan RSUD dr. Soedono Madiun
mencakup wiayah kerja Badan Perwakilan Wilayah I (Baperwil) di Madiun.
Sebagai rumah sakit rujukan regional RSUD dr. Soedono Madiun mempunyai
2 (dua) pelayanan unggulan yaitu Haemodialisa dan Unit Stroke. Sebagai
Pelayanan Publik RSUD dr. Soedono Madiun melaksanakan pelayanan prima
di segala bidang, meliputi :
1. Pelayanan cepat, tepat, berkualitas dan transparan
2. Sistem Pelayanan terpadu (Pelayanan medis, penunjang medis dan
penunjang non medis)
3. Adanya Standar Prosedur Operasional yang jelas
Untuk memenuhi tuntutan masyarakat yang semakin tinggi dan mengikuti
perkembangan dunia kesehatan, peningkatan Status RSUD dr. Soedono
Madiun berubah menjadi Rumah Sakit Pendidikan Utama Fakultas Kedokteran
Universitas Islam Indonesia Jogjakarta berdasarkan Surat Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor YM.01.06 / III / 7351 /10 tanggal 2
Desember 2010. RSUD dr. Soedono Madiun terus menerus berbenah untuk
meningkatkan Kualitas Pelayanannya, tahun 2015 RSUD dr. Soedono Madiun
mendapatkan sertifikat Akreditasi Rumah Sakit dari Komisi Akreditasi Rumah
Sakit (KARS) sebagai pengakuan bahwa RSUD dr. Soedono telah memenuhi
Standar Akreditasi Rumah Sakit dan dinyatakan Lulus Tingkat Paripurna.
Tahun 2017 RSUD dr. Soedono Madiun memperoleh Piagam Penghargaan
atas prestasinya dalam penerapan Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintah

15
Tahun 2017 dengan predikat nilai Kategori “A” (memuaskan). Dengan
diterimanya piagam penghargaan diharapkan dapat meningkatkan dan
mempertahankan prestasi di masa – masa mendatang.
Pada Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
HK.01.07/Menkes/169/2020 berkaitan dengan Rumah Sakit sebagai Rujukan
Penanggulangan Penyakit Infeksi Emerging yang ditetapkan pada 10 Maret
2020, RSUD dr. Soedono Kota Madiun adalah salah satu dari beberapa Rumah
Sakit Acuan dalam Pencegahan penyakit Infekasi Emeging tertentu yang ada di
Jawa Timur dan RSUD dr. Soedono Madiun menjadi salah satu rumah sakit
rujukan virus corona di daerah Jawa Timur, khususnya wilayah Madiun.
Mempunyai Visi “Rumah Sakit Rujukan Terdepan dalam Pelayanan di
Jawa Timur Bagian Barat”
Mempunyai Misi
1. Meningkatkan kualitas rujukan pelayanan kesehatan dan pendidikan yang
mengedepankan kemudahan akses
2. Membangun RS dengan tata kelola pelayan publik yang profesional,
bermutu, dan akuntable yang berorientasi pada kepuasan pelanggan

16
G. Struktur Organisasi Rumah Sakit

Gambar 1 Struktur Organisasi RSUD dr. Soedono Madiun

17
H. Jenis Pelayanan Rumah Sakit
1. Instalasi Rawat Jalan
Instalasi Rawat Jalan (IRJA) RSUD dr. Soedono Madiun berada di
lantai 1 dan 2 dengan 23 klinik yang siap memberikan pelayanan setiap hari
kerja Senin – Jum’at mulai pukul 06.00 sampai dengan pukul 14.00 WIB.
Pelayanan rawat jalan dimulai dari pelayanan pendaftaran di TPP (Tempat
Pendaftaran Pasien) sampai dengan pasien mendapatkan pelayanan di
klinik, laboratorium, radiologi, pelayanan penunjang medis lainnya dan
diakhiri dengan pelayanan farmasi. Pasien yang ingin berobat harus melalui
tempat pendaftaran pasien (TPP), Tempat Pendaftaran Pasien dibagi
Menjadi 3 antara lain:
a. Pendaftaran Loket yaitu pendaftaran dengan cara pasien mengambil
nomor antrian dan menunggu panggilan dari loket
b. Pendaftaran Mandiri yaitu pendaftaran dengan cara pasien mendaftar
mandiri di rumah sakit dengan menggunakan mesin pendaftaran
c. Pendaftaran Online yaitu pasien bisa melakukan pendaftaran dengan cara
mendownload aplikasi digoggle playstore dengan kata kunci
“Pendaftaran online RSSM” atau melalui website
https://pendaftaran.rssoedonomadiun.co.id
Di lantai 1 terdapat beberapa klinik antara lain:
1) Klinik Penyakit Dalam
2) Klinik Paru
3) Klinik Jantung
4) Klinik Saraf
5) Klinik Bedah
a) Bedah Umum
b) Bedah Orthopedi
c) Bedah Syaraf
d) Bedah Urologi
Di lantai 2 terdapat beberapa klinik antara lain:
1) Klinik THT

18
 2) Klinik Anak
3) Klinik Mata
4) Klinik Gigi dan Mulut
5) Klinik Kulit dan kelamin
6) Klinik Kebidanan dan Kandungan
7) Klinik Psikiatri / Jiwa
8) Klinik Rehabilitasi Medik
2. Instalasi Gawat Darurat
Instalasi Gawat Darurat Terpadu terdiri dari beberapa unit kerja yaitu
IRD Umum/Bedah dan IRD Bersalin. Pelayanan rawat darurat melayani
pasien dengan kondisi tertentu yang memerlukan tindakan darurat/ segera
untuk menyelamatkan jiwa pasien.
3. Instalasi Haemodialisa
Instalasi Haemodialisa RSUD dr. Soedono Madiun merupakan pusat
rujukan pasien dengan terapi Haemodialisa di wilayah Jawa Timur bagian
barat, pasien haemodialisa berasal dari :
a. IRJA (paisen HD reguler terjadwal dan pasien tamu / travelling)
b. IRNA (pasien baru atau pasien reguler yang menjalani rawat inap)
c. IRD (pasien emergency yang memerlukan tindakan hemodialisa dengan
segera)
d. Rujukan dari rumah sakit/institusi kesehatan lain.
4. Pelayanan Rawat Inap
Pelayanan rawat inap dibagi dalam beberapa kelas perawatan meliputi
perawatan kelas utama (terdiri dari kelas VVIP dan VIP), kamar khusus,
kelas I, II dan III. Berdasarkan SK Direktur RSUD dr. Soedono Madiun
Nomor 445/17.488/102.9/2022 tanggal 21 April 2022 tentang
Penyempurnaan Penetapan Jumlah Tempat Tidur Pelayanan Rawat Inap,
total tempat tidur pasien RSUD dr. Soedono Madiun berjumlah 382 tempat
tidur. Pelayanan Rawat Inap RSUD dr. Soedono Madiun dibagi menjadi :
a. Irna Merpati terdiri dari 6 unit, yaitu:
1) Merpati A
2) Merpati B

19
 3) Merpati C
4) Merpati D
5) Merpati E
6) Merpati F
b. Irna Wijaya Kusuma Irna Wijaya Kusuma terdiri dari 4 unit, yaitu :
1) Wijaya Kusuma A
2) Wijaya Kusuma C
3) Wijaya Kusuma D
4) Wijaya Kusuma E
c. Unit Stroke adalah ruang khusus penanganan stroke akut dan
rehabilitasi dini diruang perawatan khusus.
d. Irna Mawar adalah salah satu instalasi rawat inap di RSUD dr.
Soedono Madiun bagian dari Irna Kebidanan dan Kandungan.
e. Irna Melati (Anak) Instalasi Rawat Inap Melati khusus merawat bayi
dan anak dari usia 29 hari sampai 14 tahun
f. Unit Perawatan Neonatus meruoakan ruang perawatan intensif untuk
bayi sampai usia 28 hari dan anak anak yang memerlukan
pengobatan dan perawatan khusus
5. Rawat Inap Obstetri Neonatal Emergency Komprehensive
a. PONEK
6. Rawat Inap Intensif
Rawat inap intensif dibagi menjadi:
a. Intensive Care Unit (ICU)
1) ICU dengan Ventilator
2) ICU tanpa Ventilator
b. Intensive Cardiac Care Unit (ICCU)
c. NICU (Neonatal Intensive Care Unit)
d. PICU (Pediatric Intensive Care Unit)
7. Rawat Inap Ruang Isolasi Khusus
Rawat inap isolasi khusus dibagi menjadi:
a. RIK B
b. RIK G

20
8. Instalasi Merpati
Instalasi Merpati RSUD dr. Soedono Madiun juga menyediakan
fasilitas khusus bagi masyarakat yang ingin mendapatkan pelayanan
kesehatan lebih, yaitu perawatan kelas utama di Instalasi Merpati. Pasien
akan mendapatkan pelayanan kelas utama yaitu ruang perawatan yang
nyaman. Pelayanan yang tersedia di Paviliun Merpati antara lain:
a. Poli Rawat Jalan Merpati
1) Klinik Eksekutif Mata
2) Klinik Eksekutif Syaraf
3) Klinik Eksekutif Jantung
4) Klinik Eksekutif Orthopedi
5) Klinik Eksekutif Anak
6) Klinik Eksekutif Gigi dan Mulut
7) Klinik Eksekutif Kulit dan kelamin
8) Klinik Eksekutif THT
9) Klinik Eksekutif Paru
10) Klinik Eksekutif Kebidanan dan Kandungan
11) Klinik Eksekutif Eksekutif Nyeri
12) Klinik Eksekutif Estetika
13) Klinik Eksekutif Psikiatri/Jiwa
14) Klinik Eksekutif Penyakit Dalam
b. Rawat Inap Paviliun Merpati
1) Kamar Merpati A sampai F
2) Unit Stroke
9. Pelayanan Penunjang
Pelayanan penunjang dibagi menjadi beberapa bagian antara lain:
a. Laboratorium Terpadu Laboratorium terpadu berlokasi di Gedung
Diagnostic Center
1) Laboratorium Patologi Klinik
2) Laboratorium Patologi Anatomi
3) Bank Darah

21
b. Radiologi, fungsi dan tugas pelayanan Radiologi untuk membantu
didalam menegakkan diagnosa bagi pasien yang membutuhkan
pelayanan. Instalasi Radiologi dikepalai seorang Dokter Ahli
Radiologi dan dibantu beberapa Radiografer serta staf administrasi
lainnya.
c. Instalasi Gizi, Instalasi gizi RSUD dr. Soedono Madiun adalah unit
fungsional yang memberikan pelayanan gizi untuk masyarakat
rumah sakit.
d. Instalasi Farmasi, Instalasi Farmasi di RSUD dr. Soedono Madiun
adalah unit pelaksana fungsional yang menyelenggarakan seluruh
kegiatan pelayanan kefarmasian di rumah sakit.
e. Instalasi Rehab Medik, Rehabilitasi Medik melayani pasien yang
memerlukan pemulihan fungsi tubuh terutama yang berhubungan
dengan syaraf motorik dan kemampuan verbal untuk membantu
kemandirian pasien.
f. Instalasi Penyehatan Lingkungan (IPL), Instalasi Penyehatan
Lingkungan (IPL) adalah unit fungsional yang memberikan
pelayanan dalam penyediaan air bersih, pengelolaan limbah padat
dan limbah cair.
g. Instalasi Pemeliharaan Alat Medis & Elektronik (IPAM&E),
Instalasi IPAM – E adalah unit fungsional yang memberikan
pelayanan pemeliharaan dan pemantauan peralatan medis
kedokteran, alat elektrikal dan mekanikal.
h. Instalasi Sterilisasi Sentral (ISS) dan Laundry Instalasi Sterilisasi
Sentral (ISS) merupakan salah satu dari mata rantai dalam upaya
menekan kejadian infeksi terutama infeksi nosokomial. Instalasi
Sterilisasi Sentral (ISS) di RSUD dr. Soedono Madiun memberikan
pelayanan yang mengurus suplay dan peralatan bersih dan steril.
i. Instalasi Kedokteran Forensik (IKF) adalah salah satu pelayanan
penunjang yang ada di RSUD dr. Soedono Madiun. Fungsi dan
tugas pelayanan di IKF adalah memenuhi tuntutan hukum dan

22
 memperlancar kegiatan Visum Et Repertum sesuai dengan
permintaan pihak kepolisian.
j. Instalasi Teknologi Informasi dan Sistem Informasi (ITISI)
Pembentukan unit kerja atau ITISI ini sebagai pemenuhan
kebutuhan rumah sakit akan adanya unit kerja yang memfasilitasi
pengelolaan data secara elektronik, baik yang akan digunakan
untuk internal dan eksternal rumah sakit.
k. Instalasi Peduli Masyarakat dan Sekuriti (IPMS) adalah unit yang
memberikan pelayanan kepada pengguna rumah sakit dalam hal
memberi petunjuk, mengarahkan dan memberikan keamanan.
10. Pelayanan Unggulan
Pelayanan unggulan dibagi menjadi beberapa bagian antara lain:
a. Layanan kateterisasi jantung (Cathlab) adalah suatu pelayanan
yang di lakukan di laboratorium kateterisasi jantung & angiografi
untuk menentukan Diagnostik penyakit jantung dan pembuluh
darah dan untuk selanjutnya dilakukan Intervensi Non Bedah sesuai
indikasi secara invasive melalui pembuluh darah dengan
menggunakan kateter atau elektroda.
b. ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) ESWL
merupakan prosedur pemecahan batu dengan menggunakan
gelombang kejut. Batu dipecahkan menjadi butiran yang halus dan
keluar bersama urin. Untuk batu ginjal ukuran lebih dari 2 cm.
c. PCNL (Percutaneous Nephrolithotomy) merupakan tindakan
invasif minimal untuk dapat melakukan terapi langsung ke lokasi
adanya batu ginjal. Untuk batu ginjal ukuran lebih dari 2 cm.
d. RIRS (Retrograde Intra Renal Surgery) adalah sebuah prosedur,
baik untuk diagnostic maupun operasi, hingga ke dalam ginjal
e. ERCP(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography) adalah
teknik yang menggabungkan penggunaan endoskopi dan
fluoroskopi untuk mendiagnosa dan mengobati masalah tertentu
dari bilier atau sistem duktus pankreas

23
f. Unit Stroke merupakan salah satu layanan unggulan di RSUD dr.
Soedono Madiun. Pasien yang dirawat di Unit Stroke merupakan
pasien stroke haemoraghic dan infark yang masih dalam kondisi
akut serta pasien stroke dari rawat inap lain yang mengalami
penurunan kesadaran.

24
 BAB III
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Hasil Kegiatan Praktik
1. Sistem Penamaan Rekam Medis
Berdasarkan hasil dari kegiatan wawancara kami dengan petugas
rekam medis RSUD dr. Soedono Madiun sistem penamaan rekam medis
pasien yang digunakan yaitu menggunakan gelar kekeluargaan atau
kekerabatan misalnya:
a. Pasien bayi menggunakan (By)
Contoh: Clara Putri, By
b. Pasien bayi yang belum mempunyai nama menggunakan (By.Ny)
Contoh: Nining Pujiastuti, By. Ny
c. Pasien anak anak menggunakan (An)
Contoh: Anisa Aulianingrum, An
d. Pasien wanita belum menikah menggunakan (Nn)
Contoh: Amanda Nur, Nn
e. Pasien wanita sudah menikah menggunakan (Ny)
Contoh: Salma Dwi Putri, Ny
f. Pasien laki-laki sudah menikah menggunakan (Tn)
Contoh: Agus Suprianto, Tn
g. Pasien laki laki yang belum menikah menggunakan (Sdr)
Contoh: Taufik Devanto, Sdr
2. Sistem Penomoran Rekam Medis
Berdasarkan hasil dari kegiatan wawancara kami dengan Kepala
Instalasi Rekam Medis RSUD dr. Soedono Madiun dalam sistem
penomoran rekam medis menggunakan sistem Unit Numbering System
maka pasien hanya akan mendapatkan satu nomor rekam medis dan akan
digunakan di semua sistem pelayanan. Menurut SK Direktur RSUD dr.
Soedono Madiun No:445/103/303/2013 tentang Kebijakan Pelayanan
Rekam Medis RSUD dr. Soedono Madiun, prosedur penomoran yaitu:
a. Identifikasi dahulu riwayar pasien sebelum mencetak nomor baru
b. Pastikan tidak terjadi nomor rekam medis ganda pada satu pasien

25
 c. Cetak nomor baru pada modul penaftaran bila pasien belum memiliki
nomor rekam medis
3. Pendaftaran Pasien
a. Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
Pendaftaran rawat jalan di RSUD dr. Soedono Madiun
memberikan pelayanan setiap hari Senin – Jum’at mulai pukul 06.00
WIB sampai dengan 14.00 WIB. Pendaftaran pasien rawat jalan ada
tiga jenis yaitu loket, mandiri, dan online. Berdasarkan hasil dari
observasi kami alur di tempat pendaftaran pasien rawat jalan sebagai
berikut:
1) Pendaftaran Loket
a) Pasien datang mengambil nomor antrian di mesin pendaftaran
b) Setelah mendapatkan nomor antrian pasien menunggu di kursi
tunggu sampai petugas memanggil nomor antrian pasien sesuai
urutannya.
c) Kemudian petugas memanggil pasien menuju loket yang dituju.
d) Petugas menanyakan apakah sudah pernah berobat ke RSUD dr.
Soedono Madiun atau belum.
i. Jika belum pernah (pasien baru) maka petugas meminjam
kartu identitas untuk memasukkan data pasien dan
menerbitkan No. Rekam Medis.
ii. Jika sudah pernah (pasien lama) maka petugas meminjam
KIB, kemudian cek kelengkapan data pasien di SIMRS.
e) Petugas menanyakan poli mana yang akan dituju.
f) Petugas menanyakan jenis pembayaran yang akan dipakai.
i. Jika asuransi jaminan kesehatan, petugas meminjam kartu
asuransi jaminan kesehatan dan mengecek keaktifan
kepesertaan serta kelengkapan persyaratan administrasi
dalam 3x24 jam sebelum pasien pulang.
ii. Jika umum pasien/keluarga bisa langsung membayar ke kasir.
g) Petugas menyerahkan KIB dan barcode kepada pasien.
h) Pasien diarahkan untuk menunggu di ruang tunggu.

26
Gambar 2 Tampilan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan Dalam MediSmart

2) Pendaftaran Pasien Mandiri

Pendaftaran mandiri dikhususkan untuk pasien lama yang
sudah mempunyai nomor Rekam Medis
a. Pasien Umum
Pasien datang dan menuju mesin pendaftaran untuk
mendaftar secara mandiri
1) Pilih dan tekan penjamin
2) Tekan gambar RP di pembayaran tunai
3) Masukkan nomor rekam medis dengan cara tekan nomor
yang tertera dilayar monitor
4) Tekan accept dan pilih daftar
5) Pilih poli tujuan
6) Cek data lalu pilih daftar
7) Kemudian mengambil label barcode dan resi bukti
mendaftar
8) Menuju ke kasir untuk melakukan pembayaran

27
 9) Setelah itu menuju poliklinik dan menunggu panggilan di
poliklinik
b. Pasien BPJS
1) Pasien datang dan menuju mesin pendaftaran untuk
mendaftar secara mandiri.
2) Pilih dan tekan penjamin BPJS.
3) Masukkan nomor rekam medis dengan cara tekan nomor
yang tertera dilayar monitor.
4) Tekan accept dan pilih daftar
5) Kemudian pilih dan tekan asal rujukan.
6) Cek poli yang dituju sesuai sesuai rujukan lalu tekan daftar.
7) Cek data lalu tekan daftar.
8) Kemudian ambil label barcode dan kertas SEP.
9) Setelah itu menuju dan menunggu panggilan dari poliklinik
yang dituju.
c. Pasien Penjamin KAI
1) Pasien datang dan menuju mesin pendaftaran untuk
mendaftar secara mandiri.
2) Pilih dan tekan penjamin KAI.
3) Masukkan nomor rekam medis dengan cara tekan nomor
yang tertera dilayar monitor.
4) Tekan accept dan pilih daftar.
5) Kemudian pilih dan tekan asal rujukan.
6) Cek poli yang dituju sesuai sesuai rujukan lalu tekan
daftar.
7) Cek data lalu tekan daftar.
8) Kemudian ambil label barcode.
9) Setelah itu menuju dan menunggu panggilan dari
poliklinik yang dituju.
10) Pasien/keluarga pasien pergi ke kasir menyerahkan
pendaftaran administrasi rujukan dari KAI.

28
3) Pendaftaran Online
Pendaftaran online bisa dilakukan 1 (satu hari) sebelum
kunjungan pada jam 06.00 sampai dengan 21.00 WIB. Check in
dapat dilakukan saat hari kunjungan pada jam 07.00 sampai
dengan 14.00 WIB. Berikut merupakan alur pendaftaran online:
a. Pasien mendaftar mandiri/online melalui website
https://rssoedonomadiun.co.id atau juga bisa melalui
aplikasi, yaitu dengan cara mendownload aplikasi terlebih
dahulu di google playstore dengan kata kunci "Pendaftaran
online RSSM".
b. Kemudian jalankan aplikasinya, lalu ikuti petunjuk, syarat,
dan ketentuan pada aplikasi.
c. Setelah itu pasien bisa menyimpan/mengunduh nomor
pendaftaran.
d. Lalu pasien bisa datang ke rumah sakit kemudian check in
di mesin pendaftaran dengan nomor pendaftaran yang sudah
didapatkan pada pendaftaran online.
e. Jika pasien umum, pasien mengambil cetakan resi dari
mesin pendaftaran kemudian pasien membayar ke kasir
dengan lampiran resi tersebut.
f. Setelah itu, pasien dipersilahkan menunggu di poli yang
dituju untuk menunggu panggilan dari petugas poli tersebut.
g. Jika pasien BPJS, pasien mengambil cetakan resi dari mesin
pendaftran lalu mengambil cetakan resi dan SEP BPJS.
h. Kemudian pasien dipersilahkan menuju ke poli yang dituju
untuk menunggu panggilan dari petugas poli tersebut.
i. Syarat dan ketentuan pendaftaran online, yaitu pendaftaran
online ini sementara diperuntukkan bagi pasien lama yang
telah memiliki nomor rekam medis (MEDREC) di RSUD
dr. Soedono Madiun. Untuk sementara waktu pendaftaran
online belum dapat dilaksanakan.

29
b. Pendaftaran Pasien IGD
Pendaftaran Pasien Gawat Darurat di RSUD dr. Soedono
Madiun melayani pendaftaran pasien 24 jam setiap hari. Terdapat
dua jenis pelayanan yaitu Rawat Jalan dan Rawat Inap. Berikut
merupakan hasil pengamatan kami di tempat pendaftaran pasien
IGD:
1) Pendaftaran Rawat Jalan
a) Pasien atau keluarga datang diarahkan menuju ke tempat
admisi atau pendaftaran.
b) Kemudian petugas admisi menyapa pasien atau keluarga
pasien dan menanyakan apakah sebelumnya sudah pernah
berobat ke RSUD dr. Soedono atau belum
i. Jika belum pernah (pasien baru) maka petugas
meminjam kartu identitas untuk memasukkan data
pasien dan menerbitkan No. Rekam Medis.
ii. Jika sudah pernah (pasien lama) maka petugas
meminjam KIB, kemudian cek kelengkapan data pasien
di SIMRS.
c) Jika tidak membawa kartu identitas apapun maka harus
mengisi form identitas pasien.
d) Kemudian cari nama pasien pada aplikasi MediSmart dan
sesuaikan dengan identitas pasien.
e) Petugas melakukan pengecekan data pasien sesuai nama,
alamat, tempat tanggal lahir di MediSmart terlebih dahulu
untuk memastikan apakah pasien tersebut sebelumnya
benar-benar sudah berobat ke RSUD dr. Soedono atau
belum.
f) Kemudian petugas admisi bertanya kepada pasien/keluarga
pasien ingin membayar dengan umum, BPJS atau dengan
asuransi penjamin.
g) Jika pasien mengunakan BPJS maka perlu dicek data BPJS
untuk mengetahui kelas golongan serta keaktifan dari kartu

30
 BPJS, jika dengan asuransi penjamin maka pasien harus
menunujukkan kartu asuransi penjamin.
h) Petugas admisi mencetak KIB (Kartu Identitas Berobat) dan
barcode yang berisi nomor rekam medis lalu di serahkan ke
pasien/keluarga pasien untuk diberikan keperawat.
i) Jika setelah diperiksa pasien tidak memerlukan perawatan
rawat inap maka dilakukan perawatan rawat jalan.
c. Pendaftaran Rawat Inap
Berdasarkan hasil pengamatan, pendaftaran rawat inap di
RSUD dr. Soedono Madiun melayani pendaftaran pasien untuk
rawat inap dan menerima pasien berdasarkan admission note yang
dibuat dokter bersama-sama pasien atau keluarga pasien,
menentukan kelas perawatan dan bangsal yang dituju serta
menjelaskan tarif dan fasilitas yang ada, menyiapkan formulir-
formulir rawat inap yang sesuai dengan kasus penyakitnya. Berikut
adalah alur pendaftaran pasien rawat inap:
1) Pasien menyerahkan surat pengantar rawat inap kepada
petugas admisi
2) Petugas admisi mengecek ketersediaan kamar
3) Setelah kamar tersedia petugas admisi menyiapkan dokumen
rekam medis
4) Petugas admisi menyampaikan hak dan kewajiban selama
mendapatkan pelayanan di RSUD dr. Soedono Madiun
5) Petugas admisi menyampaikan tarif dan fasilitas saat
mendapatkan pelayanan rawat inap.
6) Petugas admisi menyiapkan dokumen rekam medis.
7) Petugas admisi melakukan pendaftaran pasien rawat inap di
SIMRS.
8) Petugas admsi mencetak label barcode dan gelang pasien.
9) Petugas admisi mempersilahkan keluarga pasien kembali ke
ruang perawatan pasien.

31
 d. Daftar Penjamin dan Asuransi yang bekerjasama dengan RSUD dr.
Soedono Madiun
1) BPJS KESEHATAN
2) BPJS KETENAGAKERJAAN
3) PT. TASPEN
4) PT. KERETA API INDONESIA(KAI)
5) PT. INDUSTRI KERETA API(INKA)
6) PT.PERUSAHAAN LISTRIK NEGARA (PLN)
7) PT.PERTAMINA
8) PT.TELKOM
9) JAMPERSAL KAB.MADIUN
10) SPM/MASKIN/JAMPERSAL KAB.MAGETAN
11) JAMPERSAL KAB.NGAWI
12) SPM/MASKIN/JAMPERSAL KAB.NGANJUK
13) SPM/MASKIN/JAMPERSAL KAB.BOJONEGORO
14) ASURANSI INHEALTH
15) ASURANSI JASA RAHAJA
16) BIANKES MASKIN PROV.JATIM
17) PG REDJO AGUNG
18) PERHUTANI
19) BNI LIFE (dalam proses)
4. Pelaksanaan Assembling
Hasil dari pengamatan kami, rekam medis pasien rawat inap
pasien yang sudah pulang maka akan dikembalikan oleh petugas
ruangan ke ruang rekam medis dan petugas akan mencatatnya dibuku
ekspedisi, Pengurutan formulir rekam medis selama pasien dirawat
sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan oleh sesuai SK Kebijakan
Pelayanan Rekam Medis: No 445/1285/303/2018 RSUD dr. Soedono
Madiun setelah pasien keluar rumah sakit dokumen rekam medis akan
disetorkan ke rekam medis untuk dilakukan koding selanjutnya
petugas assembling akan melakukan review urutan dokumen rekam
medis yang terdiri dari:

32
 a. Assesment Awal: Lembar penilaian awal pasien
b. Inform Consent: Lembar pesetujuan tindakan
c. Observasi: Lembar pengamatan pasien
d. Farmasi: Lembar catatan pemberian obat
e. Visit: Lembar kunjungan pasien
f. Penunjang: Lembar pelayanan penunjang yang diberikan
g. Konsul: Lembar konsultasi pasien
h. Operasi: Lembar operasi yang diberikan kepada pasien
i. Asuhan Keperawatan: Lembar kegiatan keperawatan yang
diberikan kepada pasien
j. Summary dan Administrasi: Lembar ringkasan pulang dan
administrasi pembayaran
Setelah penerimaan rekam medis dari ruangan, maka kegiatan
selanjutnya yang dilakukan adalah melakukan pengevaluasian
Langkah-langkah evaluasi kelengkapan dokumen yaitu:
a. Petugas membuka Aplikasi SIMRS dan membuka menu penilaian
b. Cek berkas rekam medis Seperti :
1) Resume (dianggap lengkap apabila tertulis diagnosa dan ada tanda
tangan dokter)
2) Lembar Keluar Masuk (dianggap lengkap jika ada tanda tangan
dokter)
3) Assesment awal keperawatan (dianggap lengkap jika ada tanda
tangan perawat pada lembar ketiga)
4) Assesment awal medik (dianggap lengkap jika pada ada tanda
tanda dokter pada lembar kedua)
5) CPPT (dianggap lengkap jika terisi)
6) CTT (dianggap lengkap jika terisi)
7) Lembar observasi (dianggap lengkap jika terisi)
8) Catatan pemberian Obat (dianggap lengkap apabila ada tanda
tangan apoteker)
9) Lembar transfer (dianggap lengkap ada tanda tangan penerima
dan pengirim)

33
 10) Lembar gizi (dianggap lengkap apabila ada tanda tangan petugas
gizi)
11) Discharge Planning (dianggap lengkap apabila ada tanda tangan
perawat)
12) Lembar operasi (jika ada)
13) Lembar anastesi (jika ada)
c. Jika berkas memenuhi syarat maka pilih "lengkap", jika tidak lengkap
maka pilih "tidak lengkap"
d. Tanda tangan di bagian lembar operasi dan anastesi itu sangat penting
jadi jika pada berkas rekam medis belum ada maka beri kartu kendali
kelengkapan dan kemudian kembalikan ke ruanagan yang
bersangkutan untuk melengkapinya
e. Jika berkas rekam medis lengkap lalu pilih insert, maka data otomatis
akan tersimpan

Gambar 3 Tampilan Evaluasi Pada SIMRS

5. Pelaksanaan Tata Cara Kodefikasi Penyakit dan Tindakan

34
 Berdasarkan hasil pengamatan kegiatan koding di RSUD dr.
Soedono Madiun menggunakan ICD 10 dan tindakannya menggunakan
ICD 9 CM
a. Berikut langkah-langkah menggunakan ICD 9 CM:
1) Pertugas melihat jenis tindakan pada resume medis, lembar operasi,
CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dan CTT
(Catatan Tindakan Terintegrasi)
2) Tentukan lead team untuk tindakan
3) Petugas membuka ICD 9 CM
4) Kemudian baca dan ikuti semua catatan atau petunjuk dibawah kata
kunci
5) Baca setiap catatan dalam tanda kurung setelah kata kunci dan
penjelasan dibawah lead team sampai semua kata dalam diagnosis
tindakan tercantum
6) Ikuti setiap petunjuk rujukan silang (“see” dan “see also”) yang
ditemukan dalam indeks
7) Cek ketepatan kode yang telah dipilih pada Tabular List atau
volume 1
8) Baca setiap incusion atau exclusion dibawah kode yang dipilih
atau dibawah bab atau dibawah blok atau dibawah judul kategori
9) Tentukan kode dan petugas menulis kode pada lembar masuk dan
keluar
b. Berikut langkah-langkah menggunakan ICD-10:
1) Petugas melihat diagnosa pada lembar observasi dan lembar
penunjang yang yang terdapat diagnosis penyakit
2) Petugas menentukan lead term untuk diagnosis
3) Petugas membuka ICD 10
4) Baca setiap catatan dalam tanda kurung setelah kata kunci dan
penjelasan dibawah lead term
5) Ikuti setiap petunjuk rujukan silang (“see” dan “see also”) yang
ditemukan dalam indeks

35
 6) Baca setiap inclusion and exclusion dibawah kode yang dipilih
atau dibawah bab atau dibawah blok atau dibawah judul kategori
7) Tentukan kode dan petugas melulis kode pada lembar masuk dan
keluar

6. Pelaksanaan Indexing
Berdasarkan hasil pengamatan dan wawancara kami kepada
petugas rekam medis proses Indexing di RSUD dr. Soedono Madiun
dilakukan secara komputerisasi, Contoh kegiatan indexing adalah Entry
diagnosa dan tindakan
Berikut langkah-langkah Entry Rekam Medis:
a. Petugas membuka Aplikasi SIMRS
b. Memasukkan tanggal pengerjaan
c. Memasukkan tanggal masuk pasien
d. Memasukkan nomor rekam medis pasien
e. Mengisi kode penyakit dan kode tindakan yang sudah dikoding oleh

petugas
f. Memilih keterangan (trauma/non trauma)
g. Lalu mengisi nama dokter yang menangani pasien
h. Simpan

36
 Gambar 4 Tampilan Entry Pada MediSmart

7. Sistem Penyimpanan dan Pengambilan Rekam Medis di filing

Berdasarkan hasil dari pengamatan kami, jenis penyimpanan
yang digunakan pada RSUD dr. Soedono Madiun yaitu menggunakan
sistem penjajaran TDF (Terminal Digit Filing), sistem penyimpanan
yang digunakan yaitu sentralisasi, kegiatan petugas sebelum
penyimpanan yaitu melakukan stok rekam medis pada SIMRS. Berikut
langkah-langkah stok rekam medis pasien:
a. Petugas membuka aplikasi SIMRS
b. Memasukkan No RM
c. Nama pasien
d. Ruangan
e. Tanggal setor
f. Tanggal masuk dan keluar
g. Insert

37
Gambar 4
Tampilan Stok
Pada
SIMRS

Berdasarkan hasil pengamatan dan wawancara kami kepada petugas

rekam medis, Berikut cara pengambilan rekam medis pada arak filing
a. Petugas mendapat surat peminjaman
b. Petugas menuju rak filing sesuai deengan nomor rekam medis digit
terakhir
c. Kemudian petugas mengambil rekam medis yang sesuai dengan
nomor yang tercantum pada surat peminjaman
d. Jika sudah ketemu, petugas memasukkan nomor rekam medis pada
aplikasi peminjaman
e. Petugas menuliskan pada kertas bon peminjaman rangkap 2 (1
rangkap untuk petugas dan 1 rangkap untuk dilampirkan pada rekam
medis yang dipinjam)

38
 f. Petugas menyerahkan rekam medis kepada yang peminjam
g. Kemudian petugas meminta tanda tangan peminjam sebagai bukti
8. Pelaksanaan Retensi dan Pemusnahan Rekam Medis
Berdasarkan hasil wawancara kami kepada petugas rekam medis,
kegiatan Retensi di RSUD dr. Soedono Madiun terakhir dilakukan pada
tahun 2018, sedangkan kegiatan pemusnahan terakhir dilakukan pada
tahun 2015.
Berikut langkah-langkah melakukan retensi berdasarkan SK Direktur RSUD
dr. Soedono Madiun No: 445/19.742/102.9/2022 tentang Kebijakan
Pelayanan Rekam Medis RSUD dr. Soedono Madiun:
a. Pastikan dokumen rekam medis sudah memenuhi syarat untuk
diretensi
b. Dokumen rekam medis yang memiliki riwayat kejadian medis khusus
ketika dirawat di rumah sakit tidak diretensi sampai waktu yang tidak
ditentukan dan disimpan di tempat khusus
c. Dokumentasikan dokumen rekam medis dengan media scanner dan
disimpan ke dalam hard disk external
d. Lakukan seleksi formulir yang akan dilakukan proses retensi, antara
lain:
1) Formulir persetujuan tindakan atau perawatan pasien
2) Kartu rekam medis bayi
3) Status persalinan
4) Formulir laporan operasi
5) Formulir status anestesi
6) Lembar masuk dan keluar rawat inap
7) Resume medis
8) Surat kematian
e. Simpan dokumen rekam medis yang telah diretensi dalam tempat
khusus dokumen retensi
Langkah-langkah melakukan pemusnahan di RSUD dr. Soedono
Madiun menurut SK Direktur RSUD dr. Soedono Madiun No:

39
 445/103/303/2013 tentang Kebijakan Pelayanan Rekam Medis RSUD dr.
Soedono Madiun yaitu:
a. Pastikan dokumen sudah melalui proses retensi.
b. Potong dokumen menjadi 4 bagian dengan pemotong kertas.
c. Laksanakan pemusnahan dengan cara dibakar menggunakan.
Incenerator atau pencacahan atau dibubur disaksikan oleh tim
pemusnahan.
d. Tim pemusnahan membuat berita acara pemusnahan yang
ditandatangani tim pemusnahan.

B. Pembahasan
1. Analisis Sistem Penamaan Rekam Medis
Berdasarkan hasil pengamatan dan wawancara dengan petugas
rekam medis, Sistem penamaan yang digunakan di RSUD dr.
Soedono Madiun yaitu menggunakan gelar kekeluargaan atau
kekerabatan misalnya: Pasien bayi menggunakan (By), Pasien bayi
yang belum mempunyai nama menggunakan (By.Ny), Pasien anak
anak menggunakan (An), Pasien wanita belum menikah
menggunakan (Nn), Pasien wanita sudah menikah menggunakan
(Ny), Pasien laki-laki sudah menikah menggunakan (Tn), Pasien laki
laki yang belum menikah menggunakan (Sdr).
Sistem penamaan untuk memberikan identitas kepada seorang
pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien
lainnya, sehingga mempermudah dalam proses pemberian pelayanan
kesehatan kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit
(Depkes RI, 2006). Berdasarkan teori diatas sistem penamaan
digunakan untuk membedakan identitas pasien dan menurut hasil
pengamatan kami, sistem penamaan yang digunakan di RSUD dr.
Soedono Madiun sudah sesuai dengan SPO namun terkadang masih
ada nomor rekam medis pasien yang ganda, menghimbau untuk
petugas pendaftaran agar lebih teliti lagi untuk mengecek data pasien
agar tidak terjadi no rekam medis ganda.

40
 Berikut SPO Sistem Penulisan Identitas Pasien No. Dokumen
RM/SPO/002 Penulisan Nama Pasien:
a. Tulis nama pasien sesuai yang tercantum pada KTP/ Kartu
Identitas secara lengkap dan jelas.
b. Pada akhir dari nama, tambahkan identitas Ny/Nn/Tn/Sdr/An
sesuai dengan statusnya.
c. Cantumkan gelar/titel dan letakkan setelah nama pasien secara
lengkap.
Contoh: Siti Sundari. Ny
Diah Kumalasari. Nn
Imam Fauzi. Tn
Andri Firmansyah. Sdr
Rita Kusumawati. An
Sumarno Notonegoro, SH. Tn
d. Penulisan nama bayi baru lahir tulis nama ibunya, dan diakhir nama
tambahkan By. Ny
Contoh: Dewi Kartini, By. Ny
e. Pasien bayi yang pernah lahir di Rumah Sakit dan mendapatkan
perawatan ulang di Rumah Sakit yang menggunakan nama ibunya
(By. Ny) dapat diperbaiki sesuai nama anak dengan tambahkan An.
Contoh: Santi Nurhayati, By. Ny -> Salsa Azara. An
Penulisan Alamat:
1) Nama jalan/desa ditulis di depan.
2) Di akhir nama jalan/desa diberi keterangan Ds/Jl
Contoh: Perintis Kemerdekaan. Jl
Sumberjo. Ds
Soetomo. Dr. Jl
2. Analisis Sistem Penomoran Rekam Medis
Berdasarkan hasil pengamatan dan wawancara dengan petugas
rekam medis, sistem Penomoran yang digunakan di RSUD dr.
Soedono Madiun yaitu menggunakan sistem Unit Numbering System

41
 maka pasien hanya akan mendapatkan satu nomor rekam medis dan
akan digunakan di semua sistem pelayanan.
Sistem penomoran adalah nomor rekam medis pasien saat
masuk rumah sakit (Admission Patient Number), sistem pemberian
nomor manapun yang dipakai, setiap rekam medis baru harus
mendapat nomor yang diurut secara kronologis dan nomor tersebut
dapat digunakan di seluruh instalasi yang terkait di dalam prosedur
pemberian pelayanan kesehatan terhadap pasien dirumah sakit
(Depkes RI, 2006). Berdasarkan teori diatas sistem penomoran harus
urut sesuai kronologis dan menurut hasil pengamatan kami untuk
sistem penomoran sudah sesuai dengan SPO yang ada, dengan
menggunakan penomoran Unit Numbering System membuat sistem
penomoran menjadi efektif karena informasi pasien saling
berkesinambungan.
Berikut SPO Penomoran Menurut SK Direktur RSUD dr.
Soedono Madiun No:445/103/303/2013 tentang Kebijakan
Pelayanan Rekam Medis RSUD dr. Soedono Madiun, prosedur
penomoran yaitu:
a. Identifikasi dahulu riwayar pasien sebelum mencetak nomor baru
b. Pastikan tidak terjadi nomor rekam medis ganda pada satu pasien
c. Cetak nomor baru pada modul pendaftaran bila pasien belum
memiliki nomor rekam medis

3. Analisis Pendaftaran Pasien

Pendaftaran pasien Rawat jalan di RSUD dr.Soedono Madiun
dibagi menjadi menjadi 3 macam yaitu pendaftaran loket yaitu
pendaftaran dengan cara pasien mengambil nomor antrian dan
menunggu panggilan dari loket, pendaftaran mandiri yaitu
pendaftaran dengan cara pasien mendaftar mandiri di rumah sakit
dengan menggunakan mesin pendaftaran dan pendaftaran online
yaitu pasien bisa melakukan pendaftaran dengan cara mengunduh
aplikasi di Google Playstore dengan kata kunci “Pendaftaran online

42
RSSM” atau melalui website https://pendaftaran.rssoedonomadiun.co.id.
Sedangkan untuk pendaftaran rawat inap dan gawat darurat hanya
dapat dilakukan secara langsung menuju tempat petugas admisi.
Syarat melakukan pendaftaran yaitu membawa kartu identitas
seperti KTP, SIM, KK,atau KIA(untuk anak anak) jika tidak
membawa identitas maka akan diarahkan untuk mengisi formulir
identitas pasien, Kartu Identitas Berobat (untuk pasien lama yang
sudah pernah berkunjung), kartu penjamin antara lain BPJS
Kesehatan, BPJS Ketenagakerjaan, ASKES, PT. Pertamina, PT.
KAI, dan lain lain yang sudah bekerjasama dengan RSUD dr.
Soedono Madiun, untuk pasien BPJS yang ingin mendaftar di
pendaftaran rawat jalan harus membawa surat rujukan Faskes 1. Jika
tidak mempunyai kartu penjamin maka dapat melakukan
pembayaran secara umum.
Sistem Pendaftaran adalah pendaftaran pasien di rumah sakit
dibagi menjadi beberapa bagian antara lain pendaftaran pasien rawat
jalan, pendaftaran rawat inap dan pendaftaran pasien gawat darurat.
Sedangkan menurut kedatangan pasien, pendaftaran di rumah sakit
terdiri dari pendaftaran pasien lama dan pendaftaran pasien baru
(Depkes RI, 2006). Berdasarkan teori diatas pendaftaran pasien ada
tiga yaitu rawat jalan, rawat inap, UGD dan menurut hasil
pengamatan kami kegiatan pendaftaran di RSUD dr. Soedono
Madiun tidak sesuai dengan SPO kegiatan pendaftaran saat ini maka
perlu adanya pembaruan tentang SPO sistem pendaftaran, dan
setelah kami melakukan wawancara kepada petugas untuk sistem
pendaftaran online masih belum dapat dilaksanakan karena masih
terdapat kendala sistem yang belum stabil, alangkah baiknya jika
pendaftaran online dapat dilaksanakan untuk mempermudah pasien
mendaftar dari rumah dan untuk menghindari terjadi antrian yang
terlalu banyak di rumah sakit.

43
 Berikut SOP Pendaftaran Rawat Jalan RSUD dr. Soedono
Madiun menurut Kebijakan Penerimaan Pasien Rawat Jalan No
Dokumen RM/SPO/006
a. Tanyakan apakah pasien termasuk kelompok penjamin atau tidak
1) Arahkan kelompok pasien umum dan penjamin diluar BPJS
untuk mengambil no antrian A dan diarahkan ke pendaftaran
pasien umum
2) Arahkan kelompok pasien BPJS, jamkesda, dan pasien
lanjutan untuk mengambil no antrian B dan diarahkan ke
pendaftaran pasien penjamin
3) Arahkan pasien konsul dan pemeriksaan oenunjang untuk
mengambil no antrian C dan diarahkan ke pendaftaran pasien
penjamin
b. Pastikan terlebih dahulu apakah pasien sudah pernah berobat atau
belum
1) Jika pernah berobat pasien diminta menunjukkan KIB untuk
digunakan mencari dokumen rekam medis lama
2) Bila tidak membawa KIB tanyakan nama dan alamat untuk
dicari nomor rekam medisnya di komputer yang selanjutnya
untuk digunakan mencari dokumen rekam medis lama
3) Bila belum pernah berobat isilah KIB baru dan catata identitas
pasien dengan jelas, lengkap dan benar
c. Tanyakan apa pelayanan yang ingin didapatkan atau apa keluhan
yang dirasakan, pastikan jenis pelayanan atau keluhannya dapat
dilayani sesuai kemampuan pelayanan rumah sakit, apabila kurang
jelas tentang kemampuan pelayanan konsul ke duty manajer
d. Serahkan KIB kepada pasien dengan pesan agar dibawa setiap saat
berobat
e. Catat pendaftaran pasien dalam buku registrer pasien rawat jalan
f. Catat hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
pengobatan dan tindakan pada dokumen rekam medis rawat jalan

44
g. Isi dokumen rekam medis penunjang dan tambahan sesuai dengan
tugas dan kewenangan petugas
h. Masukkan dokumen rekam medis penunjang dan tambahan yang
telah diisi dengan jelas, lengkap dan benar dalam dokumen rekam
medis pasien rawat jalan.
Berikut SPO Pendaftaran Rawat Inap menurut SK Direktur
RSUD dr. Soedono Madiun No: 445/103/303/2013 tentang
Kebijakan Pelayanan Rekam Medis RSUD dr. Soedono Madiun
a. Pasien Baru
1) Mintakan kartu identitas pasien
2) pastikan pasien/wali telah mengisi formulir pendaftaran
3) pastikan modul pendaftaran pasien irna telah aktif
4) cari riwayat pasien sesuai dengan kartu identitas pasien
5) Klik 'BARU' pada modul pendaftaran pasien irna
6) masukkan data oasien pada modul pendaftaran pasien irna
7) simpan data pasien dan klik simpan
8) cetak label barcode pasien
9) cetak kartu pasien
b. Pasien lama
1) Sampaikan ketersediaan pelayanan yang terdapat di rumah sakit
2) Sampaikan hak dan kewajiban pasien
3) Siapkan dokumen rekam medis
4) Pastikan modul pendaftaran pasien rawat inap aktif
5) Klik 'BARU' pada modul pendaftaran pasien rawat inap
6) Masukkan data pasien pada modul pendaftaran pasien rawat
inap
7) Masukkan kelas inap pasien sesuai dengan hak dan permintaan
pasien
8) Simpan data pasien dengan klik 'SIMPAN'
9) Cetak label barcode pasien

45
4. Analisis Kegiatan Assembling
Berdasarkan hasil pengamatan, dokumen rekam medis rawat inap
pasien yang sudah pulang maka akan dikembalikan oleh perawat ke
ruang rekam medis dan petugas akan mencatatnya dibuku ekspedisi,
Pengurutan formulir rekam medis selama pasien dirawat sesuai dengan
kebijakan yang ditetapkan oleh sesuai SK Kebijakan Pelayanan Rekam
Medis: No 445/1285/303/2018 RSUD dr. Soedono Madiun setelah
pasien keluar rumah sakit dokumen rekam medis akan disetorkan ke
rekam medis untuk dilakukan pengurutan selanjutnya petugas
assembling akan melakukan review urutan dokumen rekam medis yaitu
Assesment Awal, Inform Consent, Observasi, Farmasi, Visit,
Penunjang, Konsul, Operasi, Asuhan Keperawatan, Summary dan
Administrasi, selain pengurutan untuk mengecek ketidaklengkapan
rekam medis yaitu dengan melakukan evaluasi pada aplikasi SIMRS.
Assembling adalah kegiatan merakit berkas rekam medis pasien
rawat inap di fasilitas pelayanan kesehatan serta mengecek kelengkapan
pengisian berkas rekam medis dan form yang harus ada pada berkas
rekam medis pasien rawat inap (Sulistyawati, 2014). Berdasarkan teori
diatas assembling merupakan kegiatan merakit rekam medis pasien,
menurut hasil pengamatan dan wawancara kami dengan petugas rekam
medis, kegiatan assembling secara manual belum sesuai SPO yang ada,
kegiatan assembling belum dapat dilakukan kembali karena terhalang
pandemi dan kurangnya petugas, namun disetiap ruangan sudah
diberikan pemberitahuan tata cara urutan lembar rekam medis yang
benar, walaupun sudah ada pemberitahuan alangkah baiknya jika
kegiatan perakitan rekam medis secara manual tetap dilakukan agar
mempermudah pengelolaan dokumen rekam medis selanjutnya.
Berikut SPO assembling menutut SK Kebijakan Pelayanan Rekam
Medis: No 445/1285/303/2018 RSUD dr. Soedono Madiun setelah
pasien keluar rumah sakit dokumen rekam medis akan disetorkan ke
rekam medis untuk dilakukan koding selanjutnya petugas assembling
akan melakukan review urutan dokumen rekam medis yang terdiri dari:

46
 a. Assesment Awal
b. Inform Consent
c. Observasi
d. Farmasi
e. Visit
f. Penunjang
g. Konsul
h. Operasi
i. Asuhan Keperawatan
j. Summary dan Administrasi
5. Analisis Pelaksanaan Kodefikasi Penyakit dan Tindakan
Berkas rekam medis sudah melewati proses evaluasi kemudian
petugas rekam medis mengkoding penyakit dan tindakan. Di RSUD dr.
Soedono Madiun petugas megkoding penyakit menggunakan ICD 10 dan
tindakannya menggunakan ICD 9 CM
Pemberian kode adalah pemberian penetapan kode dengan
menggunakan huruf dan angka atau kombinasi huruf dan angka yang
mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang
ada didalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya di index agar
memudahkan pelayanan data penyajian informasi untuk menunjang
fungsi perencanaan, manajemen, dan riset bidang kesehatan (Dirjen
Yanmed, 2006:59). Berdasarkan teori diatas pemberian kode digunakan
untuk memudahkan penyajian informasi dan menurut hasil pengamatan
kami, kegiatan kodefikasi dan tindakan sudah sesuai dengan SPO dan
ketentuan yang ada bahwa setiap berkas rekam medis harus diberi
koding, pemberian kode atas penyakit berdasarkan ICD 10 dan tindakan
pembedahan berdasarkan ICD 9 CM. Namun terkadang masih terjadi
kendala saat koding karena tidak jelasnya penulisan diagnosa oleh
dokter, menghimbau kepada dokter dan perawat untuk lebih
memeperjelas tulisannya agar mempermudah koder untuk membaca dan
menentukan kode diagnosa penyakit.

47
 Berikut SPO Penggunaan ICD 10 dan ICD 9 CM No. Dokumen
RM/SPO/014
a. Lihat diagnosis penyakit dari dokumen rekam medis induk di dalam
formulir Discharge Summary (Ringkasan) kolom diagnosa akhir.
b. Cari kode penyakit di buku ICD 10 volume 3.
c. Tulis kode penyakit disampul depan dokumen rekam medis induk, di
kolom kode.
d. Lihat tindakan dari dokumen rekam medis induk formulir Discharge
Summary (Ringkasan) kolom pengobatan/ tindakan.
e. Cari kode tindakan di buku ICD 9 CM. Tulis kode tindakan
disampul depan dokumen rekam medis induk, di kolom kode.
6. Analisis Pelaksanaan Indexing
Pelaksanaan indexing dilakukan secara komputerisasi seperti entry
dokumen rekam medis, kegiatan entry yaitu mengisikan tanggal masuk
pasien, tanggal pengerjaan, nomor rekam medis, kode penyakit dan
tindakan, dan mengisi nama dokter dengan melalui aplikasi MediSmart.
Pengindeksan adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang telah
dibuat dalam indeks-indeks dapat menggunakan kartu indeks atau
komputerisasi (Permenkes, 2008). Berdasarkan teori indexing adalah
kegiatan membuat tabulasi sesuai kode yang telah dibuat dan menurut
hasil pengamatan kami kegiatan indexing di RSUD dr. Soedono Madiun
sudah sesuai dengan SPO yang ada dengan adanya kegiatan indexing
maka akan memudahkan dalam menyusun data morbitas, statistik,dan
manajemen Rumah Sakit.
Berikut SPO Indexs Operasi No. Dokumen RM/SPO/015
a. Kelompokkan dokumen rekam medis yang kode operasinya sama.
b. Lakukan print indexs operasi sesuai kode operasi.
c. Simpan print out indexs operasi secara numerix.
d. Lakukan pelaporan secara berkala sesuai kebutuhan.
Berikut SPO Indexs Penyakit No. Dokumen RM/SPO/016
a. Kelompokkan dokumen rekam medis yang kode penyakitnya sama.
b. Lakukan print indexs penyakit sesuai kode penyakit.

48
 c. Simpan print out _ indexs penyakit secara _alfabetik.
d. Lakukan pelaporan secara berkala sesuai kebutuhan.
7. Analisis Penyimpanan Rekam Medis
Penyimpanan rekam medis yang digunakan pada RSUD dr.
Soedono Madiun yaitu sistem sentralisasi sedangkan sistem
penjajarannya yaitu menggunakan TDF (Terminal Digit Filing),
Sentralisasi yaitu penyimpanan berkas rekam medis seorang pasien
dalam satu kesatuan, baik pasien rawat jalan, rawat darurat, dan rawat
inap dalam sebuah tempat penyimpanan. Rekam medis disimpan didalam
sebuah map tebal.
Untuk melindungi catatan dikarenakan penggunaan berkali-kali,
catatan medis seharusnya diberi pelindung yang dilengkapi dengan
keterangan tentang pasien dan kode warna (Huffman, 1994). Berkas
rekam medis sebaiknya disimpan dalam folder,semisal menggunakan
kertas manila, Jika memungkinkan dapat menggunakan bahan yang lebih
kuat (WHO, 2006). Menurut hasil pengamatan kami, Kegiatan
penyimpanan rekam medis di RSUD dr. Soedono sudah sesuai dengan
SPO yang dan map rekam medis yang digunakan sudah memenuhi aturan
yang ada namun tempat penyimpanan rekam medis yang digunakan
sudah hampir penuh membuat map rekam medis mudah robek saat
dilakukan penyimpanan dan pengambilan, robeknya map rekam medis
dapat mempengaruhi proses pendistribusian rekam medis, alangkah
baiknya jika map rekam medis pasien yang sudah robek dan rusak diganti
agar mempercepat dan mempermudah proses pengambilan rekam medis.
Berikut SPO Penyimpanan Dokumen Rekam Medis Menurut SK
Direktur RSUD dr. Soedono Madiun No: 445/103/303/2013 tentang
Kebijakan Pelayanan Rekam Medis RSUD dr. Soedono Madiun
Dilakukan oleh petugas penyimpanan rekam medis
a. Pakai alat pelindung diri (masker).
b. Buka pintu ruang penyimpanan dokumen.
c. Pastikan dokumen rekam medis pada kolom nomor rekam medis telah
terisi dengan lengkap dan benar.

49
 d. Pastikan dokumen telah melalui proses coding dan entry diagnosa
dengan sistem informasi RSSM.
e. Entry dokumen rekam medis IRNA dengan sistem informasi stok
dokumen rekam medis.
f. Pisahkan dokumen rekam medis yang memiliki riwayat kejadian
khusus ketika dirawat rumah sakit, simpan pada tempat khusus dan
tidak diretensi.
g. Masukkan dokumen rekam medis kedalam filing sesuai terminal digit.
h. Kunci kembali pintu rekam medis dan simpan kunci pada tempat
penyimpanan kunci.
8. Analisis Retensi dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis
Berdasarkan hasil wawancara kami dengan Kepala Instalasi Rekam
Medis Retensi di RSUD Soedono dilakukan 5 tahun sekali dan terakhir
melakukan retensi pada tahun 2018. sedangkan kegiatan pemusnahan
terakhir dilakukan pada tahun 2015. Sebelum melakukan retensi petugas
harus memastikan berkas rekam medis sudah memenuhi syarat yang
diberlakukan, seperti berkas rekam medis yang memiliki riwayat
kejadian medis khusus ketika dirawat tidak diretensi sampai waktu yang
ditentukan setelah waktu simpan retensi selesai maka akan diadakan
pemusnahan, langkah langkah melakukan pemusnahan yaitu membentuk
tim pemusnah dari anggota rekam medis dan tata usaha, membuat
pertelaan, setelah itu pelaksanaan pemusnahan, selanjutnya rekam medis
dibakar biasa dengan disaksikan pihak ketiga dari tim pemusnah, lalu tim
pemusnah membuat berita acara pemusnahan yang disetujui oleh ketua
dan sekretaris yang diketahui oleh direktur dari rumah sakit.
Retensi yaitu suatu kegiatan memisahkan atau memindahkan antara
dokumen rekam medis inaktif dengan dokumen rekam medis yang masih
aktif di ruang penyimpanan(filing). Selain itu retensi dapat diartikan juga
sebagai pengurangan jumlah formulir yang terdapat di dalam berkas RM
dengan cara memilah nilai guna dari tiap-tiap formulir (Depkes RI 2006).
Pemusnahan adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik
arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya.

50
 Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis,
mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal lagi isi
maupun bentuknya. Sebagai media penyimpanan dapat menggunakan
scanner dan mikrofilm sesuai dengan ketentuan yang pernah ditetapkan
(Depkes RI, 2006). Kegiatan retensi dan pemusnahan yang dilakukan di
RSUD dr. Soedono Madiun sudah sesuai dengan SPO dan ketentuan
menurut Depkes RI.
Berikut SPO retensi berdasarkan SK Direktur RSUD dr. Soedono
Madiun No: 445/19.742/102.9/2022 tentang Kebijakan Pelayanan Rekam
Medis RSUD dr. Soedono Madiun:
a. Pastikan dokumen rekam medis sudah memenuhi syarat untuk
diretensi
b. Dokumen rekam medis yang memiliki riwayat kejadian medis khusus
ketika dirawat di rumah sakit tidak diretensi sampai waktu yang tidak
ditentukan dan disimpan di tempat khusus
c. Dokumentasikan dokumen rekam medis dengan media scanner dan
disimpan ke dalam hard disk external
d. Lakukan seleksi formulir yang akan dilakukan proses retensi, antara
lain:
1) Formulir persetujuan tindakan atau perawatan pasien
2) Kartu rekam medis bayi
3) Status persalinan
4) Formulir laporan operasi
5) Formulir status anestesi
6) Lembar masuk dan keluar rawat inap
7) Resume medis
8) Surat kematian
e. Simpan dokumen rekam medis yang telah diretensi dalam tempat khusus
dokumen retensi
Berikut SPO pemusnahan di RSUD dr. Soedono Madiun menurut SK
Direktur RSUD dr. Soedono Madiun No: 445/103/303/2013 tentang
Kebijakan Pelayanan Rekam Medis RSUD dr. Soedono Madiun yaitu:

51
a. Pastikan dokumen sudah melalui proses retensi.
b. Potong dokumen menjadi 4 bagian dengan pemotong kertas.
c. Laksanakan pemusnahan dengan cara dibakar menggunakan. Incenerator
atau pencacahan atau dibubur disaksikan oleh tim pemusnahan.
d. Tim pemusnahan membuat berita acara pemusnahan yang ditandatangani
tim pemusnahan.

52
 BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Sistem penamaan rekam medis menggunakan gelar kekeluargaan atau
kekerabatan.
2. Sistem penomoran rekam medis menggunakan Nomor Cara Unit ( Unit
Numbering System).
3. Sistem pendaftaran pasien ada tiga yaitu rawat jalan, rawat inap dan UGD,
untuk pendaftran rawat jalan dibagi menjadi menjadi 3 macam yaitu
pendaftaran loket, pendaftaran mandiri dan pendaftaran online.
4. Pelaksanaan kegiatan assembling secara manual belum dapat dilaksanakan
kembali dikarenakan kurangnya petugas dan terhalang masa pandemi.
5. Pelaksanaan kegiatan koding menggunakan ICD 10 dan kode tindakannya
menggunakan ICD 9 CM. .
6. Pelaksanaan kegiatan indexing dilakukan secara komputerisasi melalui
MediSmart.
7. Sistem penyimpanan menggunakan penimpanan sentralisasi, sistem
penjajaran menggunakan Terminal Digit Filling (TDF).
8. Pelaksanaan kegiatan Retensi di RSUD dr. Soedono Madiun sudah sesuai
dengan SPO dan aturan yang ada, kegiatan retensi terakhir dilakukan pada
tahun 2018, sedangkan kegiatan pemusnahan terakhir dilakukan pada tahun
2015.

B. Saran
1. Petugas pendaftaran harus lebih teliti dalam mendaftarkan pasien agar tidak
terjadi nomor rekam medis ganda
2. Perlu adanya pembaruan SPO pendaftaran pasien agar sesuai dengan kegiatan
pendaftaran yang dilaksanakan saat ini
3. Pendaftaran online sebaiknya dapat dilaksanakan kembali agar
mempermudah pasien mendaftar dari rumah dan untuk menghindari
terjadinya antrian yang terlalu banyak di rumah sakit.

53
4. Kegiatan assembling atau perakitan rekam medis secara manual sebaiknya
dilakukan kembali agar mempermudah tahapan pengelolaan dokumen rekam
medis selanjutnya.
5. Menghimbau kepada dokter dan perawat untuk lebih memeperjelas
tulisannya agar mempermudah koder untuk membaca dan menentukan kode
diagnosa penyakit.
6. Map rekam medis pasien yang sudah robek dan rusak sebaiknya diganti agar
mempercepat dan mempermudah proses pengambilan rekam medis.

54
 DAFTAR PUSTAKA

Amirullah Latarissa. 2015. “Istilah dan Petunjuk Pengkodean dalam Menggunakan

ICD-10.(pikesstikpan.blogspot.com)”.Diakses pada 8 Agustus 2022 dari
https://www.slideshare.net/LatarissaTomarala/istilah-dan-
petunjukpengkodeandalammenggunakanicd20150427232506875

Clinical Modification. 2014. “Langkah-Langkah Koding Menggunakan ICD-9-CM.

(Internasional Classification of Diseases Ninth Revision)”. Diakses pada 8
Agustus 2022 dari https://text-id.123dok.com/document/7qvmw34gq-
langkah-langkah-koding-menggunakan-icd-9-cm-international-classification-
of-diseases-ninth-revision-clinical-modification-permenkes-no-27-thn-2014-
ttg-juknis-sistem-ina-cbgs-1.html

Dea Erfianti. 2018. Materi Retensi dan Pemusnahan Dokumen Rekam Medis diakses
pada 12 Agustus 2022 dari
http://perpustakaan.poltekkes-malang.ac.id/assets/file/kti/1604000027/
Lembar_Lampiran.pdf

Depkes RI. 2006. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah
Sakit di Indonesia. Jl.HR Rasuna Said Blok X5 Jakarta. Direktoral Jendral
Bina Pelayanan Medik

Hakam Fahmi. 2015. Sistem indeksing dokumen Rekam Medis diakses pada 8
Agustus 2022 dari https://www.slideshare.net/FahmiHakam/sistem-indexing-
dokumen-rekam-medis

Kemenkes RI. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/MENKES/PER/III/2008. 2008.

Kusnadi, D., Yuli Kusumawati, Sri Sugiarsi. 2018. Analisis Penyimpanan Dokumen
Rekam Medis RS. Ortopedi. Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta (Doctoral
dissertation, Universitas Muhammadiyah Surakarta).

Nurul Hidayah, Aep. 2009. “Pengelolaan Rekam Medis dan Konsep Pendaftaran
Rawat Jalan” Diakses pada 5 Agustus 2022” dari
https://aepnurulhidayat.wordpress.com/2019/05/22/konsep-pendaftaran-
rawat-jalan

Permenkes No 340/ Menkes/ per / III /2010, Tentang Klasifikasi Rumah Sakit,2010.

55
Pramuditya Yoga Ajie, Dra. Rawi Miharti, MPH. 2015. Perancangan
StandarProsedur Operasional Assembling Bagian Rekam Medis dI RSPAU
dr. HardjolukitoYogyakarta. Perpustakaan Universitas Gadjah Mada
Bulaksumur,Yogyakarta

Santi. 2021. Pelaksanaan Assembling Rekam Medis di Rawat Inap. Makassar.

Diakes
darihttps://stikespanakkukang.ac.id/assets/uploads/alumni/8a903b107eb313b
4d16e285d35c6af65.pdf

Setiawan Ardhi. 2016. Perancangan Map Rekam Medis. Yogyakarta: Academia.edu

Sholikah Dewi Salfana. 2021. “Tinjauan Pengelolaan Rekam Medis Pasien Covid-19
di RSUD dr. Soedono Kota Madiun”. KTI. Madiun:STIKES BHM MADIUN

Suprianto Taufik. 2021 . Rekam Medis: Bagaimana Aturannya di Indonesia?. Jl.

Raya Pondok Cabe Blok B5 No. 6 Kav. 77 Tangerang Selatan . PT. Prawira
Bahagia Selalu . Heylaw Edu

Undang-Undang Republik Indonesia. UU Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan.2009

Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Jakarta 2009.

Guru Merry. 2022 . "Sistem Penomoran Rekam Medis". Diakes pada 2 September,
dari https://majalahpendidikan.com

56
LAMPIRAN

57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80