Bab I-Iv

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pelayanan Kesehatan adalah upaya yang menyelenggarakan
perorangan atau bersama-sama dalam organisasi untuk mencegah dan
meningkatkan kesehatan, memelihara serta menyembuhkan penyakit
dan juga memulihkan kesehatan perorangan, kelompok, keluarga dan
ataupun publik masyarakat (Depkes RI, 2009).
Kesehatan adalah sejahtera dari badan, jiwa dan sosial yang
memungkinan setiap orang hidup produktif secara social dan ekonomi.
Upaya peningkatan kesehatan masyarakat di indonesia saat ini tengah
gencar dilakukan oleh pemerintah. Berbagai upaya di lakukan agar
taraf kesehatan masyarakat di Indonesia Meningkat. Salah satunya
dengan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di rumah sakit .
(Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2012)
Rumah Sakit adalah Institusi Pelayanan Kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna
yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat
darurat. (Permenkes 3 tahun 2020)
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan
1
tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai
tindakan-tindakan yang di lakukan kepada pasien dalam rangka
pelayaana kesehatan (PERMENKESNomor269/MENKES/PER/III/2008)
Menurut World Health Organization (WHO), rumah sakit adalah
bagian integral dari suatu organisasi sosial dan kesehatan dengan
fungsi menyediakan pelayanan paripurna, (kompherensif)
penyembuhan penyakit (kuratif) dan pencegahan penyakit (preventif)
kepada masyarakat. Rumah sakit juga merupakan pusat pelatihan bagi
tenaga kesehatan dan pusat penelitian medis. Selain itu, rumah sakit
adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan. (UU No.44 tahun 2009).
Menurut buku pedoman penyelenggaraan pelayanan rumah sakit,
rumah sakit adalah semua sarana kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan rawat inap, rawat jalan, gawat darurat, tindakan medik, yang
dilaksanakan selama 24 jam melalui upaya kesehatan perorangan.
World Health Organization (WHO), memberikan batasan tentang
pengertian rumah sakit adalah bagian menyeluruh atau integral dari
organisasi sosial dan medis, berfungsi memberikan pelayanan
kesehatan yang lengkap pada masyarakat, baik kuratif, maupun
rehabilitatif, dimana pelayanan keluarnya menjangkau keluarga dan
lingkungan, dan rumah sakit juga merupakan pusat latihan tenaga
kesehatan serta untuk penelitian bio-sosial.
2
Dalam peraturan pemerintah Nomor 21 Tahun 2021 tentang
penyelenggaraan rumah sakit dibuat sebagai tindak lanjut Undang-
Undang No. 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja. Peraturan Pemerintah
yang mengatur penyelenggaraan rumah sakit di Indonesia mengatur
dengan tegas tentang kriteria penetapan kelas rumah sakit dan
prosentase pemanfaatan tempat tidur (TT) rumah sakit, regulasi rumah
sakit ini berlaku sejak tanggal di undangkan pada tanggal 2 Februari
2021.
Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan perorangan
secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan
dan gawat darurat. Komponen pelayanan di rumah sakit mencakup 20
pelayanan, meliputi : (1) administrasi dan manajemen, (2) pelayanan
Medis, (3) pelayanan gawat darurat, (4) pelayanan kamar operasi, (5)
pelayanan intensif, (6) pelayanan perinatal resiko tinggi, (7) pelayanan
keperawatan, (8) pelayanan anastesi, (9) pelayanan radiologi, (10)
pelayanan farmasi, (11) pelayanan laboratorium, (12) pelayanan
rehabilitasi medis, (13) pelayanan gizi, (14) rekam medis, (15)
pengendalian infeksi di rumah sakit, (16) pelayanan sterilisasi sentral,
(17) keselamatan kerja, (18) pemeliharaan sarana, (19) pelayanan lain,
(20) perpustakaan. Dalam setiap institusi pelayanan kesehatan,
khususnya rumah sakit terdapat tenaga medis dan non-medis yang
harus dimiliki oleh masing-masing rumah sakit sesuai dengan standar
3
yang telah ditetapkan berdasarkan undang-undang atau peraturan yang
berlaku (Undang-Undang RI No. 44 tahun 2009)
Rumah Sakit diselenggarakan berasaskan Pancasila dan
didasarkan kepada nilai kemanusiaan, etika dan profesionalitas,
manfaat, keadilan, persamaan hak dan anti diskriminasi, pemerataan,
perlindungan dan keselamatan pasien, serta mempunyai fungsi sosial
(Pasal 2 Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009)
Tujuan penyelenggaraan rumah sakit tidak lepas dari ketentuan
bahwa masyarakat berhak atas kesehatan sebagaimana dirumuskan
dalam berbagai ketentuan undang-undang, salah satunya dalam
Undang-Undang 43 Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
Sementara itu pemerintah memiliki tanggung jawab untuk mewujudkan
derajat kesehatan yang setinggi-tingginya, diantaranya dengan
menyediakan fasilitas kesehatan sesuai kebutuhan, dan salah satu
fasilitas pelayanan kesehatan adalah Rumah Sakit. Adapun tujuan
penyelenggaraan rumah sakit adalah seperti dirumuskan dalam Pasal 3
Undang-undang Kesehatan, disebutkan bahwa, pembangunan
kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaraan, kemauan, dan
kemampuan hidup sehat, bagi setiap orang agar terwujud derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya, sebagai investasi
pembangunan sumber daya manusia yang produktif secara sosial dan
ekonomis.
4
penyelenggaraan rumah sakit bertujuan untuk mempermudah
akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan;
memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat,
lingkungan rumah sakit, dan sumber daya manusia di rumah sakit;
meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah
sakit; dan memberikan kepastian hukum kepada pasien, masyarakat,
sumber daya manusia rumah sakit (Pasal 3 Undang-Undang Nomor 44
Tahun 2009
Pada ketentuan Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang
rumah sakit, yang kemudian ditindaklanjuti dengan Permenkes
340/2010, lalu di ubah oleh Permenkes No 56/2014, lalu diubah oleh
Permenkes No. 30/2019, lalu diubah oleh Permenkes No. 3/2020 lalu
saat ini diatur oleh Peraturan Pemerintah No 47/2021. Pada konsep
sebelumnya pelayanan rawat inap terbagi menjadi rawat inap Kelas 3,
rawat inap Kelas 2, dan rawat Inap Kelas 1. Rumah sakit membuat
rawat inap kelas yang lain yaitu : Rawat Inap VIP, Rawat Inap VVIP,
bahkan ada juga Rawat Inap SVIP sampai dengan Rawat Inap SVVIP.
Melihat Permenkes No 3/2020 tentang Klasifikasi dan Perijinan Rumah
Sakit Pasal 43, dimana pertama, jumlah tempat tidur perawatan kelas
III paling sedikit 20% untuk rumah sakit swasta, 30% untuk rumah sakit
pemerintah. Dan kedua, jumlah tempat tidur perawatan di atas
perawatan kelas I paling banyak 30% (tiga puluh persen) dari seluruh
tempat tidur untuk Rumah Sakit milik Pemerintah Pusat, Pemerintah
5
Daerah, dan swasta. dari pasal 43 ini, maka terdapat kelas 2 dan
bahkan diijinkan kelas VIP sampai dengan VVIP atau bentukan lain
kelas perawatan dengan total 50% (atau sisa dari ketentuan Pasal 43).
Ketentuan rawat inap masih menggunakan pedoman tehnis rawat inap
dari kemenkes tahun 2012.
Dalam upaya untuk memberikan pelayanan kesehatan yang
bermutu, sepertinya sudah mendapat perhatian. Salah satu indikator
tentang perlunya memperhatikan pelayanan kesehatan, terlihat dari
tingkat pemanfaatan fasilitas kesehatan rumah sakit. Hingga saat ini,
tingkat pemanfaatan fasilitas rumah sakit di Indonesia sudah berjalan
dengan optimal.
RSUD Bahteramas merupakan Rumah Sakit pusat rujukan di
wilayah Sulawesi Tenggara. Status RSUD Bahteramas saat ini adalah
Rumah Sakit Pendidikan dengan status Paripurna dan juga berfungsi
sebagai Rumah Sakit Pendidikan dokter, serta tenaga kesehatan
lainnya. Keberhasilan pembangunan dan pengembangan serta
indikator/sarana untuk mewujudkan tercapainya rumah sakit paripurna
adalah dengan mempertahankan status Rumah Sakit, sehingga Rumah
Sakit Umum Daerah Bahteramas dapat terus berkembang dan dapat
dimanfaatkan sebagai tempat pendidikan maupun pelatihan bagi
profesi dokter dan tenaga kesehatan lainnya, serta terus
6
memperhatikan, mengembangkan, dan menyediakan sarana maupun
prasarana yang memadai.
B. TUJUAN
Adapun tujuan dari penyusunan laporan ini adalah :
1. Umum
Secara umum, tujuan kegiatan dari Praktek Kerja Lapangan
(PKL) ini yaitu agar mahasiswa mampu memenuhi standar
kompetensi klinik yang telah ditetapkan dalam kurikulum Program
Studi Diploma II Rekam Medis Informasi Kesehatan, serta
meningkatkan kemampuan mahasiswa sebagai perekam medis yang
sesuai dengan standar kompetensi dan etika profesi dalam Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan yang handal di sarana pelayanan
kesehatan khususnya Rumah Sakit.
2. Khusus
Berikut adalah tujuan khusus Praktek Kerja Lapangan II di
Rumah Sakit Umum Daerah Bahteramas Provinsi Sulawesi
Tenggara Tahun 2021 :
a. Mengetahui jenis kegiatan rekam medis pada Rumah Sakit Umum
Daerah Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara
b. Mengetahui pembahasan pelaksanaan kegiatan rekam medis pada
Rumah Sakit Umum Daerah Bahteramas Provinsi Sulawesi
Tenggara
7
c. Mengetahu faktor pendukung dan faktor penghambat kegiatan rekam
medis pada Rumah Sakit Umum Daerah Bahteramas Provinsi
Sulawesi Tenggara
C. MANFAAT
1. Bagi Mahasiswa
a. Dapat mengetahui alur dan proses pendaftaran pasien rawat
jalan, rawat inap dan gawat darurat yang ada di RSUD
Bahteramas.
b. Dapat mengetahui langsung bagaimana pelaksanaan pelayanan
rekam medis di RSUD Bahteramas
c. Mampu berlatih untuk terampil dan teliti dalam memberikan kode
(coding) sesuai dengan diagnosa dari dokter.
d. Mempunyai pengalaman dalam memberikan pelayanan rekam
medis yang baik bagi RSUD Bahteramas.
2. Bagi Institusi
a. Sebagai sarana komunikasi langsung antara pihak institusi untuk
memperoleh masukan dan umpan balik, guna memperbaiki dan
mengembangkan serta meningkatkan penyelenggaraan
pendidikan rekam medis dan informasi kesehatan agar dapat
disesuaikan dengan kebutuhan masyarakat.
b. Untuk mengetahui seberapa besar kemampuan mahasiswa dalam
menerapkan ilmu yang diperoleh di bidang manajemen informasi
8
kesehatan pada saat praktik kerja lapangan II di Rumah Sakit
Umum Daerah Bahteramas, sehingga dapat digunakan sebagai
dasar penilaian dalam penentuan mutu dari institusi pendidikan
3. Bagi Rumah Sakit
Dapat digunakan sebagai bahan acuan atau informasi dan
penilaian (evaluasi) bagi pelayanaan kesehatan dan penigkatan
kinerja petugas rekam medis di masa yang akan datang dan
menciptakan pelayanaan kesehatan yang bermutu dan efisien bagi
Rumah Sakit Umum Daerah Bahteramas
9
BAB II
GAMBARAN UMUM
A. LETAK GEOGRAFIS
Sejak tanggal 21 November 2012 RSUD Provinsi Sulawesi
Tenggara pindah lokasi dari di Jalan Dr. Ratulangi No. 151 Kelurahan
Kemaraya Kecamatan Mandonga ke Jalan Kapt. Pierre Tendean No.
40 Baruga, dan bernama Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)
Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara. Di lokasi yang baru ini mudah
dijangkau dengan kendaraan umum, dengan batas wilayah sebagai
berikut :
1. Sebelah Utara : Kantor Pengadilan Agama
2. Sebelah Timur : Balai Pertanian Provinsi Sulawesi Tenggara
3. Sebelah Selatan : Perumahan Penduduk
4. Sebelah Barat : Kantor Polsek Baruga
Gambar 1.
Peta Lokasi Wilayah Kerja RSUD
10
Bahteramas
Gambar 2.
Tampak Depan Rumah Sakit Umum Daerah Bahteramas
Gambar 3.
Tampak Samping Kanan Rumah Sakit Umum Daerah Bahteramas
11
Gambar 4.
Tampak Samping Kiri Rumah Sakit Umum Daerah Bahteramas
Gambar 5.
Tampak Halaman Tengah Rumah Sakit Umum Daerah Bahteramas
12
Gambar 6.
Tampak Belakang Rumah Sakit Umum Daerah Bahteramas
Gambar 7.
Tampak Atas Rumah Sakit Umum Daerah Bahteramas
13
B. Lingkungan Fisik
RSUD Bahteramas berdiri di atas lahan seluas 17,5 Ha. Luas
seluruh bangunan adalah 53,269 m2, Luas bangunan yang terealisasi
sampai dengan akhir tahun 2019 adalah 35,410 m2. Pengelompokan
ruangan berdasarkan fungsinya sehingga menjadi empat kelompok,
yaitu kelompok kegiatan pelayanan rumah sakit, kelompok kegiatan
penunjang medis, kelompok kegiatan penunjang non medis, dan
kelompok kegiatan administrasi.
C. Status Lahan
RSUD Provinsi Sulawesi Tenggara dibangun secara bertahap
pada tahun 1969/1970 dengan sebutan “Perluasan Rumah Sakit
Kendari” adalah milik Pemerintah Provinsi Sulawesi Tenggara dengan
klasifikasi type C berdasarkan SK Menkes No.51/Menkes/II/1979
tanggal 22 Februari 1979. Susunan Struktur Organisasi berdasarkan
SK Gubernur Provinsi Sulawesi Tenggara No. 77 tahun 1983 tanggal
28 Maret 1983.
Pada tanggal 21 Desember 1998, RSUD Provinsi Sulawesi
Tenggara meningkat klasifikasinya menjadi Type B (Non Pendidikan)
sesuai dengan SK Menkes No. 1482/Menkes/SK/XII/1998, yang
ditetapkan dengan Perda No. 3 tahun 1999 tanggal 8 Mei 1999.
Kedudukan Rumah Sakit secara teknis berada dibawah Dinas
Kesehatan Provinsi Sulawesi Tenggara, dan secara operasional berada
dibawah dan bertanggung jawab kepada Gubernur. Sesuai dengan
14
kebutuhan pendidikan medik di Sulawesi Tenggara maka sejak tahun
2013 RSU Bahtramas Prov. Sultra telah terakreditasi menjadi RS Type
B Pendidikan.
Pada tanggal 18 Januari 2005, RSUD Provinsi Sulawesi
Tenggara telah terakreditasi untuk 5 pelayanan yaitu Administrasi
Manajemen, Pelayanan Medik, Pelayanan Gawat Darurat, Pelayanan
Keperawatan dan Rekam Medis sesuai dengan SK Dirjen Yanmed No.
HK.00.06.3.5.139. Selanjutnya Akreditasi 12 Pelayanan sesuai dengan
SK Dirjen Yanmed No. HK.00.06.3.5.139. tanggal 31 Desember 2010,
yang meliputi pelayanan Administrasi dan Manajemen, Pelayanan
Medik, Pelayanan Gawat Darurat, Pelayanan Keperawatan, Pelayanan
Rekam Medis, Pelayanan Radiologi, Pelayanan Farmasi, Pelayanan
Laboratorium, Pelayanan Peristi, Pelayanan Kamar Operasi, Pelayanan
Pencegahan Infeksi, Pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja.
Sesuai dengan Undang-Undang Rumah Sakit No. 44 Tahun 2009 dan
untuk meningkatkan mutu pelayanan, maka RSUD Prov. Sultra telah
menjadi Badan Layanan Umum Daerah yang ditetapkan melalui Surat
Keputusan Gubernur Sulawesi Tenggara Nomor : 653 Tahun 2010
tanggal 15 Oktober 2010. Pada tanggal 21 November 2012 RSUD
Prov. Sultra pindah lokasi dan berubah nama menjadi Rumah Sakit
Umum Daerah Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara (RSUD
Bahteramas Prov. Sultra), yang diresmikan penggunaannya oleh
Menteri Koordinator Bidang Ekonomi dan Keuangan RI, Ir. H. Hata
15
Rajasa dan Gubernur Sulawesi Tenggara, H. Nur Alam SE. Dan Pada
tahun 2013 telah terakreditasi menjadi Rumah Sakit Pendidikan (SK
Mentri Kesehatan No. Tahun 2013)
Gambar 8.
Sertifikat Akreditasi Rumah Sakit Umum Daerah Bahteramas
D. ORGANISASI DAN MANAJEMEN
Struktur organisasi RSUD Bahteramas Provinsi Sulawesi
Tenggara ditetapkan berdasarkan PP Nomor 41 Tahun 2007 yang
dituangkan dalam Perda Provinsi Sulawesi Tenggara Nomor 5 Tahun
2008, Peraturan Gubernur Sulawesi Tenggara Nomor 65 Tahun 2008
dan Pola Tata Kelola RSUD Prov. Sultra. Pimpinan RSUD Bahteramas
Prov. Sultra disebut Direktur dan menduduki jabatan struktural eselon
II.b. Direktur dibantu oleh 3 (tiga) orang Wakil Direktur yaitu: Wakil
Direktur Pelayanan, Wakil Direktur Umum dan Keuangan, dan wakil
16
Direktur Perencanaan dan Diklat, masing-masing menduduki jabatan
struktural eselon III.a. Wakil Direktur Pelayanan membawahi 3 (tiga)
bidang, yakni Bidang Pelayanan Medis, Bidang Pelayanan
Keperawatan, dan Bidang Penunjang Pelayanan. Wakil Direktur Umum
dan Keuangan membawahi 3 (tiga) bagian, yakni Bagian Umum,
Bagian Sumber Daya Manusia dan Bagian Keuangan. Wakil Direktur
Perencanaan dan Diklat membawahi 3 (tiga) Bidang, yakni Bidang
Perencanaan dan Evaluasi, Bidang Informasi dan Rekam Medis,
Bidang Diklat dan Litbang. Kepala Bidang dan Kepala Bagian
menduduki jabatan struktural eselon III B. Kepala Seksi dan Kepala
Sub Bagian menduduki jabatan struktural eselon IV.a.
Wakil Direktur Pelayanan Medis membawahi :
1. Kepala Bidang Pelayanan Medik, yang membawahi Seksi Pelayanan
Fasilitas Medik, dan Seksi Pelayanan Mutu dan Pelayanan Medik,
2. Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan, yang membawahi Seksi
Asuhan Keperawatan dan Seksi Manajemen Keperawatan,
3. Kepala Bidang Penunjang Pelayanan, yang membawahi Seksi
Pelayanan Fasilitas Penunjang Medis dan Seksi Pengendalian Mutu
dan Medis.
Wakil Direktur Perencanaan dan Diklat membawahi :
1. Kepala Bidang Perencanaan dan Evaluasi, yang membawahi Seksi
Penyusunan Program dan Anggaran dan Seksi Evaluasi
Penyusunan Laporan,
17
2. Kepala Bidang Informasi dan Rekam Medis, yang membawahi Seksi
Sistim Informasi dan Pemsaran dan Seksi Rekam Medis,
3. Kepala Bidang Diklat dan Litbang, yang membawahi Seksi Diklat dan
Seksi Litbang dan Perpustakaan.
Wakil Direktur Umum dan Keuangan, membawahi :
1. Bagian Umum, yang membawahi Sub Bagian Administrasi dan
Ketatausahaan, Sub Bagian Perlengkapan dan Rumah Tangga, dan
Sub Bagian Humas dan Hukum,
2. Bagian Sumber Daya Manusia, yang membawahi Sub Bagian
Administrasi Kepegawaian dan Penempatan, Sub Bagian
Pengembangan SDM, dan Sub Bagian Mutasi dan Akreditasi,
3. Bagian Keuangan, yang membawahi Sub Bagian Perbendaharaan,
Sub Bagian Akuntansi dan Verifikasi, dan Sub Bagian Mobilisai
Dana.
Selain jabatan struktural juga terdapat kelompok fungsi yang
terdiri dari Komite Medik, Komite Keperawatan, Komite Pencegahan
Infeksi, Komite Keselamatan dan Kesehatan Kerja, Komite
Keselamatan Pasien, Komite Etik dan Hukum, Staf Medis Fungsional
(SMF), Instalasi, dan jabatan fungsional lain. Untuk pengawasan,
terdapat Satuan Pengawas Intern dan Dewan Pengawas. Untuk
menunjang kegiatan pelayanan, terdapat 16 Instalasi di RSUD
Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara yaitu Instalasi Rawat Jalan,
18
Instalasi Rawat Inap, Instalasi Gawat Darurat (IGD), Instalasi
Perawatan Intensif (ICU), Instalasi Radiologi, Instalasi Patologi Klinik
(Laboratorium), Instalasi Patologi Anatomi, Instalasi Farmasi, Instalasi
Bedah Sentral, Instalasi Rehabilitas Medik, Instalasi Gizi, Instalasi
Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit (IPSRS), Instalasi Sanitasi,
Instalasi Binatu, Instalasi Sterilisasi dan Desinfeksi, dan Instalasi
Pemulasaran Jenazah (Lihat Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum
Provinsi Sulawesi Tenggara.
E. FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
1. Luas Lahan dan Bangunan
RSUD Bahteramas Prov. Sultra dengan luas lahan 17 Ha,
memiliki 17 Bangunan fisik yang sampai saat ini masih terus menerus
di tambah sesuai dengan master plan pembangunan rumah sakit. Luas
seluruh bangunan adalah 22.577,38 m2, dan halaman parker seluas
1.500 m2. Semua bangunan mempunyai tingkat aktivitas yang sangat
tinggi. Disamping kegiatan pelayanan kesehatan kepada pasien,
kegiatan yang tidak kalah pentingnya adalah kegiatan administrasi,
pengelolaan makanan, pemeliharaan atau perbaikan instalasi lstrik dan
air, kebersihan dan lain-lain.
2. Prasarana dan Peralatan
Prasarana Rumah Sakit Umum Daerah Bahteramas, antara lain
terdiri dari :
19
a. Listrik dari PLN tersedia 2000 KVA dibantu dengan 2 unit genset (2
x 250 KVA).
b. Air yang digunakan di RSUD Bahteramas berasal sumur dalam,
sumur bird an PDAM.
c. Sarana komunikasi berupa jaringan PABX dan jaringan internet.
d. Sentral Instalasi Oksigen Cair untuk ruangan yang membutuhkan.
e. Sistem Alarm Kebakaran, Hidrant, dan Tabung Pemadam Kebakaran
di semua gedung.
f. Pembuangan limbah :
1) Limbah padat : insenerator
2) Limbah cair : IPAL
Peralatan yang di miliki rumah sakit terdiri dari :
a. Peralatan Medis Umum :
1) Peralatan Emergency (IGD)
2) Peralatan ICU/PICU/ICCU
3) Peralatan Bedah (Operasi)
4) Peralatan Kebidanan dan Penyakit Kandungan
5) Peralatan Kesehatan Anak dan Bayi
6) Peralatan Penyakit Dalam
b. Peralatan Medis Khusus :
1) Peralatan untuk Penyakit Saraf
2) Peralatan untuk Penyakit Mata
3) Peralatan untuk Penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorokan (THT)
20
4) Peralatan untuk Penyakit Gigi dan Mulut
5) Peralatan untuk Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah
6) Peralatan untuk Penyakit Paru
7) Peralatan untuk Penyakit Kulit dan Kelamin
8) Peralatan untuk Bedah Tulang
9) Peralatan untuk Onkologi
10). Peralatan untuk Bedah Plastik
11). Peralatan untuk Bedah Digestive
12). Peralatan untuk Urologi
c. Peralatan Penunjang Medis :
1) Peralatan Patologi Klinik
2) Peralatan Radiologi
3) Peralatan Anestesi
4) Peralatan Patologi Anatomi
5) Peralatan Fisioterapi
6) Peralatan Akupuntur
d. Peralatan Non Medis :
1) Peralatan Gizi/Dapur
2) Peralatan Sterilisasi
3) Peralatan Laundry
4) Peralatan Pemulasaran Jenazah
5) Ambulans.
3. Fasilitas Pelayanan Kesehatan
21
Sampai dengan akhir tahun 2018 fasilitas/sarana pelayanan
kesehatan yang ada di RSUD Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara
adalah :
1. Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan
a. Instalasi Gawat Darurat (IGD)
b. Instalasi Rawat Jalan
1) Poliklinik Kebidanan dan Penyakit Kandungan
2) Poliklinik Kesehatan Anak
3) Poliklinik Penyakit Dalam
4) Poliklinik Bedah
5) Poliklinik Neurologi
6) Poliklinik Mata
7) Poliklinik Telinga, Hidung dan Tenggorokan (THT)
8) Poliklinik Gigi dan Mulut
9) Poliklinik Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah
10). Poliklinik Kulit dan Kelamin
11). Poliklinik Bedah Tulang
12). Poliklinik Gizi
13). Poliklinik Jiwa
14). Poliklinik Terpadu (klinik VCT)
15). Poliklinik Bedah Tumor
16). Poliklinik Paru
17). Poliklinik Bedah Plastik
22
18). Poliklinik Bedah Digestive
c. Instalasi Rehabilitasi Medik
1) Fisioterapi
2) Akupuntur
2. Pelayanan Kesehatan Rawat Inap
a. Perawatan Intensif (ICU, PICU, NICU, ICCU)
b. Perawatan Kebidanan dan Kandungan
c. Perawatan Inap lainnya :
1) Ruangan Asoka (Kelas III)
2) Ruangan Mawar (Kelas III)
3) Ruangan Anggrek (Kelas I, VIP dan VVIP)
3. Pelayanan Penunjang Medik
a. Patologi Klinik
b. Patologi Anatomi
c. Radiologi
d. Farmasi/Apotik
e. IKOS
f. Sterilisasi Sentral (CSSD)
g. Sentral Gas Medik
h. Gizi
i. Binatu
j. Pemulasaran Jenazah
23
k. UTD
l. Ambulance 118
4. Pelayanan Non Kesehatan
a. Instalasi Sanitasi
b. IPSRS
F. SUMBER DAYA MANUSIA
Sumber daya manusia (SDM) di RSUD Bahteramas Provinsi
Sulawesi Tenggara hingga 31 Desember 2019 berjumlah 981 orang
yang merupakan Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan pegawai kontrak,
terdiri atas tenaga medis, paramedis dan non medis.
Jumlah keseluruhan tenaga masih belum memenuhi standar
jumlah tenaga untuk tipe Rumah Sakit Umum Pendidikan Kelas B.
Beberapa tenaga dengan keterampilan tertentu masih sangat
diperlukan pada saat ini, sehingga disamping permintaan tambahan
tenaga, perlu juga pelatihan dan pendidikan formal lanjutan untuk
staff RSUD Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara.
Tabel 1.
Jenis dan Jumlah Ketenagaan RSUD Bahteramas Prov. Sultra
Tahun 2015 s/d 2019
Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
JENIS TENAGA
2015 2016 2017 2018 2019
Tenaga Medis 78 79 83 81 87
1.Dokter Spesialis (S-II) 40 42 48 46 45
24
- Dokter Spesialis Bedah 5 5 4 3 2
- Dokter Sub Spesialis
1 1 1 1 2
Bedah Tumor (Onkologi)
- Dokter Spesialis
6 6 6 6 6
Penyakit Dalam
- Dokter Spesialis Anak 2 3 3 3 3
- Dokter Spesialis Obgyn 3 3 3 4 3
- Dokter Spesialis
2 2 3 3 2
Radiologi
- Dokter Spesialis
2 2 6 6 5
Anastesi
- Dokter Spesialis Patologi
3 3 3 3 3
Klinik
- Dokter Spesialis Mata 2 2 2 1 2
- Dokter Spesialis THT 4 4 3 2 2
- Dokter Spesialis Kulit
1 1 1 1 1
dan Kelamin
- Dokter Spesialis Saraf 3 3 3 3 3
- Dokter Spesialis Patologi
1 1 1 1 1
dan Anatomi
- Dokter Spesialis Jantung
3 3 3 3 2
& Pembuluh Darah
- Dokter Spesialis
0 0 0 0 0
Kedokteran Gigi Anak
- Dokter Spesialis
2 2 2 2 3
Orthopedi
- Dokter Spesialis
0 0 0 0 0
Kesehatan Jiwa
- Dokter Sub Spesialis
0 0 2 2 1
Bedah Digestive
- Dokter Spesialis Bedah 0 0 1 1 1
Plastik
- Dokter Spesialis Paru 0 1 1 1 1
- Dokter Spesialis Urologi 0 0 0 0 1
- Dokter Sub Spesialis 0 0 0 0 1
Fetomaternal
2.Dokter Umum (S-I) 34 33 31 31 35
3.Doktr Gigi (S-I) 4 4 4 4 7
Paramedis Perawatan 357 349 343 455 478
1.Sarjana (S-I dan D-IV) 67 65 64 201 211
- S2 Keperawatan 1 1 1 2 2
- S2 Kebidanan 1 1 1 1 1
- Ners 12 12 12 154 167
- Sarjana Keperawatan 42 41 39 30 28
- D-IV Kebidanan 11 10 11 13 12
25
- D-IV Keperawatan Gigi 0 0 0 1 1
2.Akademi (D-III) 241 236 232 225 239
- D-III Keperawatan 161 154 150 143 145
- D-III Keperawatan 8 8 7 9 12
Anastesi
- D-III Kebidanan 70 71 71 69 77
- D-III Refraksionis 1 1 1 1 1
Optisien
- D-III Perawat Jiwa 0 0 0 0 0
- D-III Kesehatan Gigi 1 2 3 3 4
3.Diploma I (D-I) 4 3 3 1 1
- Bidan 4 3 3 1 1
4.SLTA 40 45 44 28 27
- SPK-Jiwa 0 0 0 0 0
- SPK 40 40 40 24 24
- SPRG 5 5 4 4 3
Paramedis Non Perawatan 214 222 215 241 251
1.Pasca sarjana (S-II) 34 34 33 33 35
- Magister Keperawatan 0 0 0 0 0
- Magister Kesehatan 17 10 11 12 12
Masyarakat
- Magister Hukum 0 0 0 0 0
Kesehatan
- Magister Manajemen 2 2 2 2 2
Rumah Sakit /Adm.RS
- Magister Kedokteran Lab 1 1 1 1 1
- Magister Gizi 1 1 1 1 0
- Magister Manajemen 3 3 3 4
- Magister Psikologi 0 1 1 1 1
- Magister Kesehatan 1 1 0 0
Sosial
- Magister Of Public Health 0 4 2 2 2
- Magister Sains 13 12 11 11 10
- Magister Apoteker 3
2.Sarjana (S-I dan D IV) 94 102 98 116 118
- Sarjana Farmasi 2 3 3 3 4
- Apoteker 12 15 15 29 27
- Sarjana Kesehatan 65 65 62 63 64
Masyarakat
- Sarjana Teknologi 2 2 2 2 2
Pangan
- Sarjana Biologi 2 2 2 2 2
- Sarjana Gizi 3 3 3 3 3
- Sarjana Rekam Medis 0 1 0 0 0
- Sarjana Fisiotrapi 3 3 3 4 5
26
- D-IV Teknik Elektromedik 1 1 1 1 1
- D-IV Penata Rontgen 1 2 2 2 2
- D-IV Fisiotrapi 3 3 3 3 3
- D-IV Perekam Medis Dan 1 1 0 1 2
Info
- D-IV Gizi 2 2 2 2 2
- D-IV Analis Kesehatan 1 1
3.Akademi (D-III) 74 71 69 78 84
- Aknes / Akpernes 0 0 0 0 0
- D-III Gizi 20 20 19 19 20
- D-III Fisiotrapi 3 3 3 4 3
- D-III Asisten Apoteker 17 15 15 19 19
- D-III Kesehatan 13 12 12 12 13
Lingkungan
- D-III Analis Kesehatan 13 12 12 13 17
- D-III Teknik Elektromedik 1 1 1 1 1
- D-III Perekam medik 0 0 0 2 1
- D-III Penata Rontgen 7 6 6 7 9
- D-III Manajemen 0 1 1 1 1
Pemasaran
4.Diploma (D-I) 8 8 8 7 7
- D-I Gizi /SPAG 3 3 3 3 3
- D-I Teknik Tranfusi 5 5 5 4 4
Darah
5.SLTA 7 7 7 7 7
- Analis Farmasi (SMF) 3 3 3 3 3
- SMAK 4 4 4 4 4
- SPPH 0 0 0 0 0
Non Medis 124 123 116 161 165
1.Sarjana (S-I) 39 42 44 51 49
- Sarjana Hukum 2 2 2 3 3
- Sarjana Ekonomi 18 18 16 18 19
- Sarjana Akuntansi 2 2 3 1 1
- Sarjana Akuntansi 1 1 1 3 3
Profesi Profesi Akuntan
- Sarjana Psikologi 2 1 1 1 1
- Sarjana FSIP/Sosial 5 5 6 6 6
- Sarjana Komputer 6 6 6 11 8
- Sarjana Teknik 2 2 1 1 1
- Sarjana Fisika Medik 2 2 2
- Sarjana Ilmu 1 1 1 1
Pemerintahan
- Sarjana Sistem Informasi 2 2 2 1 1
- Sarjana Pendidikan 0 0 0 0 0
- Sarjana Pertanian 0 0 0 0 0
27
- Sarjana Teknik 2 2 2
lingkungan
- Sarjana Teknik 1 1 1 1
Informatika
2.Akademi (D-III) 2 2 2 1 1
- D-III Hukum 2 2 2 1 1
- D-III Akuntansi 0 0 0 0 0
- D-III Humas 0 0 0 0 0
- D-III Komputer 1 1 1 1 1
- D-I Akuntansi 0 0 0 0 0
3.SLTA 79 75 68 106 112
- STM 3 3 3 3 3
- SMKK 3 3 3 3 3
- SKKA 0 0 0 0 0
- SPMA 0 0 0 0 0
- SMEA 1 1 1 3 3
- SMK 2 2 2 7 8
- SMPP 0 0 0 0 0
- SMA 70 66 59 90 95
4.SLTP 4 4 2 3 3
- SMP 4 4 2 3 3
5.SD 0 0 0 0 0
- SD 0 0 0 0 0
TOTAL 789 770 755 938 981
Perencanaan pengembangan Rumah Sakit Umum Daerah
Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara disusun berdasarkan skala
prioritas yang mengacu pada Visi dan Misi Rumah Sakit secara
bertahap dan berkelanjutan. Dalam mencapai hal tersebut, tentunya
beberapa langkah-langkah atau strategi yang dilakukan agar
rencana ini dapat terealisasi dengan baik, agar masyarakat mampu
menjangkau pelayanan kesehatan secara adil dan merata sehingga
terwujud derajat kesehatan yang baik dan optimal.
Visi :
28
Visi Pembangunan Pemerintah Provinsi Sulawesi Tenggara
adalah “MEWUJUDKAN SULAWESI TENGGARA SEJAHTERA,
MANDIRI DAN BERDAYA SAING TAHUN 2013-2018”.
RSUD Provinsi Sulawesi Tenggara dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat mengacu pada Visi dan Misi
Pemerintah Daerah dan Visi Pembangunan Kesehatan Provinsi
Sulawesi Tenggara. Visi RSUD Provinsi Sulawesi Tenggara adalah
“RUMAH SAKIT RUJUKAN PILIHAN DI INDONESIA TIMUR
TAHUN 2023”.
Misi :
Untuk mencapai Visi yang telah ditetapkan tersebut RSUD
Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara mempunyai Misi sebagai
berikut :
1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan paripurna dan bermutu
yang mengutamakan keselamatan pasien.
2. Menyelenggarakan pendidikan, pelatihan dan penelitian yang
berkualitas dan berdaya saing.
3. Mengembangkan sarana dan prasarana rumah sakit berbasis
teknologi terkini.
4. Meningkatkan kompetensi profesionalisme dan kesejahteraan
pegawai.
5. Mewujudkan suasana rumah sakit yang asri, nyaman, komunikatif
dan informatif.
29
Motto :
Dalam melakukan tugas dan fungsinya, RSUD Bahteramas
Prov. Sultra mempunyai motto “MELAYANI DENGAN HATI DAN
SENYUM”.
Nilai-Nilai Dasar :
Nilai-nilai yang mendasari pelayanan yang diberikan RSUD
Bahteramas Prov. Sultra adalah :
1. Empati Terhadap Pasien
Memahami dan ikut merasakan masalah yang dihadapi pasien.
Untuk itu, setiap pegawai RSUD Provinsi Sulawesi Tenggara dalam
menangani pasien harus bertekad bahwa: “keselamatan,
kesembuhan, dan kepuasan pasien adalah kebahagiaan kami”.
2. Keterbukaan dan Transparansi
Dengan keterbukaan diharapkan pemberian informasi secara
terbuka serta membuka diri juga terhadap kritik. Kritik harus dilihat
sebagai suatu partisipasi untuk perbaikan. Selain itu, perlu adanya
transparansi yaitu diketahuinya oleh banyak pihak (yang
berkepentingan) mengenai perumusan kebijaksanaan yang sudah
ditetapkan.
3. Akuntabilitas
30
Dengan akuntabilitas diharapkan kewajiban untuk memberikan
pertanggungjawaban atau menjawab dan menerangkan kinerja dan
tindakan seseorang/pimpinan suatu organisasi kepada pihak yang
memiliki hak atau berwenang meminta pertanggung jawaban.
4. Azas Kekeluargaan
Bekerja dalam kebersamaan jauh lebih baik daripada bekerja
sendiri-sendiri apalagi dalam bekerjasama berdasarkan
persahabatan yang saling menghormati serta saling menghargai.
Dengan azas kekeluargaan juga diharapkan agar dalam berinteraksi
senantiasa berperilaku santun, rendah hati serta memberikan
kesejukan bagi orang lain.
5. Bermental Pemenang (Play To Win)
Seluruh karyawan Rumah Sakit harus bermental pemenang.
Tidak ada hal yang tidak dapat diperbaiki, oleh karena itu hari ini
harus lebih baik dari kemarin dan hari besok harus lebih baik dari
hari ini.
6. Berjiwa Enterpreneur
Semua unsur-unsur pimpinan RSUD Provinsi Sulawesi
Tenggara harus berjiwa enterpreneurs yaitu rela mengotori tangan,
tahu memberikan pendelegasian, tapi sering turun langsung ke
bawah.
FILOSOFI :
31
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat RSUD
Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara mempunyai filosofi
“Melayani Dengan Baik Merupakan Ibadah.
BAB III
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. HASIL KEGIATAN
Pada kegiatan Praktik Kerja Lapangan II di Rumah Sakit Umum
Daerah Bahteramas Kota Kendari Provinsi Sulawesi Tenggara, terdapat
beberapa prosedur pelayanan kesehatan terkait Rekam Medis
Informasi Kesehatan. Adapun jenis kegiatan yang telah kami
laksanakan pada Praktek Kerja Lapangan II tahun 2021 di Rumah Sakit
Umum Daerah Bahteramas Kota Kendari adalah sebagai berikut :
1. Prosedur Penerimaan Pasien
Prosedur penerimaan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah
Bahteramas Kota Kendari terdapat tiga jenis prosedur penerimaan
pasien, yaitu :
a) Pasien Rawat Jalan
b) Pasien Rawat Inap
c) Pasien Gawat Darurat
Adapun pelaksanaan prosedur penerimaan pasien di Rumah Sakit
Umum Daerah Bahteramas Kota Kendari yang kami lakukan selama
kegiatan praktik kerja lapangan II, yaitu :
32
1) Pasien Rawat Jalan
Penerimaan pendaftaran pasien rawat jalan adalah penerimaan
pasien yang memerlukan proses penginputan data sosial ke dalam
sistem informasi rumah sakit.Prosedur pelaksanaan pendaftaran pasien
rawat jalan di Rumah Sakit Umum Daerah Bahteramas, antara lain
sebagai berikut :
(a) Petugas pendaftaran memberikan nomor antrian ke pasien dan
mempersilahkan pasien menuju ke bagian skrinning.
(b) Apabila pasien dapat diterima dan dirawat di rumah sakit, untuk
pasien baru petugas memberikan form data untuk diisi oleh pasien.
Sedangkan untuk pasien lama, petugas langsung mengarahkan ke
loket pendaftaran.
(c) Petugas loket pendaftaran memanggil pasien berdasarkan nomor
urut antrian kecuali untuk pasien yang sifatnya perlu disegerakan
akan dipanggil terlebih dahulu.
(d) Petugas pendaftaran meminta kartu berobat pasien dan
menanyakan poli yang akan dituju oleh pasien.
(e) Untuk pasien yang menggunakan asuransi, petugas pendaftaran
akan meminta kelengkapan syarat dan membuatkan SEP.
(f) Petugas mempersilahkan pasien menuju poliklinik yang dituju.
Adapun pasien yang di input di Rumah Sakit Umum Daerah
Bahteramas Kota Kendari terdiri atas pasien umum, pasien BPJS,
33
pasien Jamkesda, dan pasien asuransi lainnya, antara lain sebagai
berikut :
(1) Pasien Umum
(a) KTP Pasien (kecuali anak-anak);
(b) Kartu Pasien/Kartu berobat RS (pasien lama);
(c) Kartu Keluarga;
(d) Surat Rujukan (jika ada);
(2) Pasien BPJS
(a) Surat Rujukan;
(b) KTP Pasien/Kartu Berobat RS (pasien lama);
(c) Kartu BPJS;
(d) Kartu Keluarga;
(3) Pasien Jamkesda (Bahteramas/Gembira/Jampersal)
(a) Surat Rujukan;
(b) KTP Pasien (Kecuali anak-anak);
(c) Kartu Peserta;
(d) Kartu Pasien/Kartu Berobat RS (pasien lama);
(e) Kartu Keluarga;
(4) Pasien Asuransi Lainnya;
(a) Surat Rujukan;
(b) KTP Pasien (kecuali anak-anak);
(c) Kartu Kepesertaan (bagi peserta BPJS Ketenaga kerjaan/Mandiri
In health).
34
ALUR PELAYANAN INSTALASI RAWAT JALAN
PASIEN
SCREENING
PENDAFTARAN
ADMINISTRASI PENDAFTARAN RAWAT JALAN

Pasien BPJS rujukan, Kartu BPJS, KTP,KK
Pasien Umum : Rujukan jika da, KTP
DI RUJUK KE
KLINIK POLIKLINIK FISIOTERAPI
SPESIALIS LAIN
INSTALASI PEMERIKSAAN
PENUNJANG) KASIR RAWAT INSTALASI
(Radiologi, Laboratorium, JALAN BANK FARMASI
dll) (APOTEK)
TEMPAT PENDAFTARAN PASIEN

RAWAT INAP 35
PULANG
RAWAT INAP
Gambar 9.
Alur Pelayanan Instalasi Rawat Jalan
Sumber: Loket Pendaftaran Rawat Jalan
Berdasarkan struktur alur pendaftaran rawat jalan di atas yaitu;
pertama, pasien akan mendaftar di screening dengan membawa
persyaratan yaitu kartu BPJS asli, membawa surat rujukan baik dari poli
maupun dari puskesmas atau surat rujukan dari rumah sakit lain, ini
untuk pasien lama sedangkan pasien baru persyaratannya di minta
BPJS asli, KTP asli, dan diberikan formulir untuk mengisi identitasnya
sesuai KTP, setelah lolos dalam pendaftaran screening pasien di
persilakan untuk mendaftar di loket pasien baru dan pasien lama untuk
di buatkan Surat Egibilitas Peserta (SEP) setelah itu diberikan kepada
pasien dan dipersilakan pasien menuju ke poli yang di tuju.
Tabel 2.
Jumlah Kunjungan Pasien Rawat Jalan di RSUD Bahteramas
Provinsi Sulawesi Tenggara Tahun 2015 s/d 2019
Jenis
2015 2016 2017 2018 2019
No
Kunjungan Jlh % Jlh % Jlh % Jlh % Jlh %
1. 61. 51, 64. 49, 68. 44, 78. 51,1 63. 51,1
Kunjungan
820 11 302 71 677 87 313 301
Kasus Baru
36
2. Kunjungan 59. 48, 65. 50, 84. 55, 80. 48,9 70. 48,9
Kasus 138 89 057 29 372 13 902 195
Lama
120. 100, 129. 100, 153. 100, 159. 133.

Jumlah 100,00 100,00
958 00 359 00 049 00 215 496
Grafik 2
Jumlah Kunjungan Pasien Rawat Jalan di RSUD Bahteramas
Provinsi Sulawesi Tenggara Tahun 2015 s/d 2019
2) Pasien Rawat Inap
Pendaftaran pasien rawat inap adalah proses pendaftaran pasien
yang dinyatakan oleh DPJP untuk rawat inap, baik yang masuk melalui
rawat jalan maupun IGD/Obsgyne ke bagian Admisi/SO RSUD
Bahteramas dengan membawa surat pengantar dari DPJP.
Prosedur pelaksanaan pendaftaran pasien rawat inap di Rumah
Sakit Umum Daerah Bahteramas, antara lain sebagai berikut :
37
(a) Petugas SO melayani pasien/keluarga pasien yang datang ke
bagian admisi dengan membawa pengantar dari DPJP.
(b) Petugas SO mengecek ketersediaan tempat tidur di ruang
perawatan RSUD Bahteramas.
(c) Petugas admisi memberi informasi kepada pasien tentang :
(1) Hak dan kewajiban pasien
(2) Aturan dan tata tertib RSUD Bahteramas
(3) Pelayanan lain yang tersedia di rawat inap
(4) Perkiraan biaya bagi pasien umum.
(d) Apabila pasien setuju untuk dirawat di RSUD Bahteramas, maka
petugas SO akan meminta kelengkapan berkas administrasi yang
diperlukan kepada pasien.
(e) Untuk pasien asuransi
(1) Petugas admisi menanyakan Asuransi kesehatan yang dimiliki
dan mengecek masa berlakunya.
(2) Bila pasien masuk diluar jam kerja, pelaporan ke perusahaan
dilakukan keesokan harinya pada saat jam kerja dengan
meminta foto copy kartu asuransi sebagai pelengkap tagihan
(3) Bila syarat administrasi belum lengkap, keluarga/penanggung
jawab pasien diberi waktu maksimal 3x24 jam untuk memenuhi
persyaratannya (selama pasien dirawat), jika tidak dipenuhi
maka dianggap pasien umum.
38
(f) . Untuk peserta BPJS/JKN
(1) Petugas SO meminta Kartu BPJS, Surat rujukan (jika ada), foto
copy Kartu Keluarga, foto copy KTP jika masih di bawah umur
menggunakan KTP orang tua.
jawab pasien diberi waktu maksimal 3x24 jam untuk memenuhi
persyaratannya (selama pasien dirawat) jika tidak dipenuhi maka
dianggap pasien umum.
(g) Petugas SO mempersilahkan pasien/keluarga mengisi formulir
yang harus diisi (General Consent: Persetujuan opname, dll)
(h) Petugas SO menyiapkan berkas rekam medis pasien, gelang
identitas pasien yang mencantumkan nama lengkap dan no. rekam
medis, serta lampirkan surat pengantar rawat inap dan surat
rujukan (jika pasien rujukan)
(i) Petugas SO memberi informasi kepada petugas jaga rawat inap
bahwa aka nada pasien baru yang akan masuk ke bagian rawat
inap. Informasi tersebut berupa: nama pasien, jenis kelamin, dan
dokter yang merawat pasien
(j) Petugas SO memberikan surat kelengkapan administrasi ke
petugas pendamping pasien
39
(k) Seluruh berkas/status pasien yang telah rampung diberikan ke
petugas pendamping pasien untuk diserahkan ke petugas ruangan
yang dituju
(l) Petugas transporter/perawat pendamping (sesuai kriteria
pendamping transfer pasien) mengantar pasien untuk masuk ke
ruang rawat inap dan diterima oleh petugas jaga rawat inap.
3) Pasien Rawat Inap Dari Gawat Darurat
Penerimaan pasien rawat inap dari gawat darurat adalah proses
penerimaan pasien yang dilakukan diruangan rawat inap setelah pasien
mendapatkan pelayanan karena kasus yang dialaminya serta
mendapat pertolongan dengan cepat di gawat darurat dan dinyatakan
rawat inap oleh DPJP.Prosedur pelaksanaan pendaftaran pasien rawat
inap dari gawat darurat di Rumah Sakit Umum Daerah Bahteramas,
antara lain sebagai berikut :
(a) Semua pasien yang akan masuk rawat inap dilaksanakan melalui
proses pendaftaran di Sentral Opname
(b) Petugas admisi menginformasikan ke ruangan rawat inap bahwa
akan ada pasien baru
(c) Perawat ruangan memberikan informasi kepada petuga IGD bahwa
tempat sudah disiapkan
(d) Pasien distabilkan terlebih dahulu sebelum di transfer ke ruangan
perawatan
40
(e) Petugas Perawat IGD/transporter mengantarkan pasien keruangan
rawat inap sesuai kondisi pasien dengan membawa dokumen
berkas rawat inap pasien
(f) Perawat IGD/transporter melakukan serah terima klinis pasien
kepada perawat ruangan perawatan dengan menanda tangani
formulir transfer pasien intra RS yang berisikan :
(1) Anamnesa, riwayat penyakit, riwayat alergi
(2) Tanda-tanda vital, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
yang telah dilakukan
(3) Tindakan dan terapi yang telah dilakukan
(4) Alat yang telah terpasang, obat yang diserah terimakan
(5) Kondisi terakhir sebelum di transfer
(6) Kondisi selama transfer terutama bila terjadi penurunan kondisi
(7) Pemeriksaan atau rencana terapi / tindakan / instruksi dari
dokter yang masih harus dilakukan, dilanjutkan, diawasi.
(g) Perawat ruangan melaksanakan tindakan keperawatan dengan
mengacu pada petunjuk atau instruksi yang tercantum pada list
pasien
(h) Perawat melakukan kolaborasi kepada dokter bila membutuhkan
pelayanan lanjutan atau konsultasi
(i) Perawat melakukan pemantauan dan evaluasi serta memberi
informasi kepada petugas jaga lainnya apabila telah selesai jam
dinas/tugas
41
(j) Perawat mendokumentasikan secara baik dan benar setiap
tindakan yang diberikan kepada pasien.
4) Pasien Gawat Darurat
Admisi adalah suatu kegiatan yang berhubungan dengan proses
pendaftaran pasien yang dirawat di instalasi Gawat Darurat maupun
pasien yang akan rawat inap di rumah sakit.
Prosedur pelaksanaan pendaftaran pasien gawat darurat di
Rumah Sakit Umum Daerah Bahteramas, antara lain sebagai berikut :
(a) Pasien/keluarga atau pengunjung lain datang ke tempat admisi
dengan membawa pengantar/catatan dari petugas triase IGD
(b) Petugas menyapa dan memberi salam: selamat pagi/selamat
siang/selamat malam, lalu menanyakan tujuan pasien/keluarga
atau pengunjung lain datang ke admisi
(c) Bila pasien mau mendaftar sebagai pasien IGD maka petugas
menanyakan apakah baru pertama kali datang di rumah sakit atau
sudah pernah
(d) Bila baru pertama kali, petugas menanyakan kartu identitas pasien,
kartu BPJS atau asuransi lain serta surat rujukan bila ada dan
laporan polisi bila pasien kecelakaan lalu lintas, bila laporan polisi
belum ada, anjurkan pasien untuk mengurus dengan batasan 3x24
jam
42
(e) Petugas menyerahkan dan menjelaskan form general concent dan
form edukasi pasien
(f) Pasien/keluarga mengisi form general consent, dan bersama
petugas admisi membutuhkan tanda tangan pada form general
consent
(g) Petugas memberi edukasi kepada pasien/keluarga sesuai dengan
format yang ada, bila sudah mengerti maka pasien/keluarga
bersama petugas membutuhkan tanda tangan pada form edukasi
tersebut.
2. Dalam penerimaan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah
Bahteramas akan menghadapi berbagai kategori pasien, dimana
pasien yang datang ke Rumah Sakit Umum Daerah Bahteramas
dapat dibedakan ke dalam beberapa kategori yaitu:
a) Dilihat dari segi pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah
Bahteramas dapat dibedakan menjadi :
1) Pasien yang dapat menunggu
(a). Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian;
(b). Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2) Pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedangkan menurut jenis kedatangannya di Rumah Sakit
Umum Daerah Bahteramas, pasien dapat dibedakan menjadi :
43
1) Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang ke
Rumah Sakit Umum Daerah Bahteramas untuk mendapatkan
pelayanan dan/atau mendapatkan pengobatan.
2) Pasien lama adalah pasien yang sudah pernah datang
sebelumnya untuk mendapatkan pelayanan dan/atau mendapat
pengobatan.
a. Kedatangan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Bahteramas
dapat terjadi karena :
1) Dikirim oleh dokter praktek di luar Rumah Sakit Umum
Daerah Bahteramas;
2) Dikirim oleh rumah sakit lain, puskesmas atau jenis
pelayanan kesehatan lainnya;
3) Datang atas kemauan sendiri.
3. Sistem Penjajaran berkas rekam medis yang dilakukan di Rumah
Sakit Umum Daerah Bahteramas menggunakan angka akhir atau
Terminal Digit Filing yaitu suatu sistem penyimpanan dengan
menjajarkan urutan folder dokumen rekam medis berdasarkan
urutan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok akhir dan
sudah di lengkapi dengan tracer untuk menandai berkas rekam
medis yang telah di ambil.
44
Gambar 10.
Sistem Penjajaran Berkas Rekam Medis Terminal Digit Filling
4. Menurut pedoman penyelenggaraan Rekam Medis, sistem
pemberian nomor pasien terbagi menjadi 3 macam, yaitu cara
seri, unit, dan seri unit. Dalam penerapannya, Rumah Sakit
Bahteramas menerapkan pemberian nomor dengan cara unit,
dimana berkas Rekam Medis seseorang terkumpul dalam satu
berkas rekam medis yaitu seperti semua riwayat kunjungan pasien
dari awal pasien datang terkumpul menjadi satu.
5. Menurut pedoman penyelenggaraan Rekam Medis, dalam sistem
penamaan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Bahteramas
terdapat perbedaan pada penulisan nama pasien umum dan
pasien bayi. Di Rumah Sakit Bahteramas menerapkan
perbedaannya. Contohnya seperti :
45
a) Cara Penulisan Nama Pasien Umum
Nama pada kartu identitas, misal : Anwar Hijri
Penulisan nama pada kartu pasien, menjadi : Tn. Anwar Hijri
Penulisan nama pada data dasar pasien (KIUP / secara
komputerisasi), menjadi : Tn. Anwar Hijri
Penulisan nama pada Indeks KIUP, menjadi : Tn. Anwar Hijri.
b) Cara Penulisan Nama Pasien Bayi
Nama Ibu melahirkan, misal : Ny. Siti Juleha
Penulisan nama bayinya, misal : By. Ny. Siti Juleha.
6. Formulir dan cara pengisian Rekam Medis terbagi menjadi Rekam
Medis rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat. Selama
pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan II, kami telah melakukan
semua prosedur pengisian formulir rekam medis rawat jalan, rawat
inap, dan gawat darurat.
7. Menurut Pedoman penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit
Umum Daerah Kota Kendari, pada proses assembling atau
penataan berkas rekam medis pasien di susun secara berururtan,
yaitu : di mulai dari Rawat Jalan, Instalasi Gawat Darurat (IGD)
dan yang terakhir Rawat Inap.
8. Kebijakan penyusutan (Retensi) dan pemusnahan Rekam Medis
merupakan suatu kegiatan pengurangan berkas Rekam Medis
46
dari rak penyimpanan yang ada di Rumah Sakit Umum Daerah
Bahteramas. Selama pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan II, kami
tidak melakukan proses peretensian.
9. Sistem penyimpanan Rekam Medis (Filling System) terbagi
menjadi 2 macam, yaitu sentralisasi dan desentralisasi. Sistem
penyimpanan yang digunakan di Rumah Sakit Umum Daerah
Bahteramas adalah sentralisasi.
10. Indikator-indikator pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah
Bahteramas Kota Kendari meliputi : ( BOR, LOS, TOI, BTO, GDR
dan NDR).
a. BOR adalah presentase pemakaian tempat tidur pada satu
satuan waktu tertentu.
b. LOS adalah rata-rata lama seorang pasien di rawat.
c. TOI adalah suatu rata-rata yang menggambarkan interval
pemakain tempat tidur dari saat terakhir terisi ke saat terisi
berikutnya.
d. BTO adalah suatu nilai rata-rata berapa kali dalam satu periode
waktu tertentu (biasanya satu tahun), satu tempat tidur Rumah
Sakit terpakai.
e. GDR adalah angka kematian per seratus pasien keluar.
f. NDR adalah angka kematian pasien dalam waktu 48 jam ke
atas setelah pasien di rawat perseratus persen pasien keluar.
47
11. Pemberian kode penyakit (coding) sesuai ICD-10 adalah
kegiatan klasifikasi penyakit dan tindakan yang
mengelompokkan penyakit dan tindakan berdasarkan kriteria
tertentu. Selama pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan II di
Rumah Sakit Umum Daerah Bahteramas, kami telah
menyebutkan diagnosa pasien rawat jalan, rawat inap, dan
gawat darurat serta kode penyakitnya berdasarkan ICD-10
volume 3 dan volume 1, dan juga kode tindakan berdasarkan
ICD-9.
B. PEMBAHASAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN
1. Jenis Pasien
Berdasarkan pedoman penyelenggaraan Rekam Medis, pasien
dibedakan menurut :
a. Jenis kedatangannya
1) Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang dengan
keperluan untuk mendapatkan pelayanan.
2) Pasien lama adalah pasien yang sudah pernah datang sebelumnya
dengan keperluan untuk mendapatkan pelayanan.
b. Segi pelayanan
1) Pasien yang dapat menunggu.
2) Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
3) Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
48
4) Pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat).
c. Kedatangan pasien terjadi karena :
1) Dikirim oleh dokter praktik.
2) Dikirim oleh rumah sakit lain, puskesmas, dan atau jenis
pelayanan kesehatan lainnya.
3) Datang atas kemauannya sendiri.
Di Rumah Sakit Bahteramas, jenis pasien selain dilihat dari 3
aspek diatas, juga dapat dibedakan dari :
a. Pembiayaan
1) Pasien Umum adalah pasien harus membayar biaya sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
2) Pasien Jaminan adalah pasien yang mendapatkan jaminan
kesehatan karena telah membayar iuran atau ditanggung oleh
pemerintah.
3) Jaminannya
a) PBI (Penerima Bantuan Iuran) adalah peserta Jaminan
Kesehatan bagi fakir miskin dan orang tidak mampu,
sebagaimana diamanatkan UU SJSN yang iurannya dibayari
pemerintah sebagai peserta program Jaminan Kesehatan
Peserta PBI adalah fakir miskin yang ditetapkan oleh
pemerintah dan diatur melalui peraturan pemerintah.
b) Non PBI terdiri atas :
49
(1). Pekerja penerima upah (PNS, TNI, Polri, Pejabat Negara,
Pegawai Pemerintah non Pegawai Negeri, Pegawai Swasta,
dan Pekerja lain yang memenuhi kriteria pekerja penerima
upah) dan anggota keluarganya.
(2). Pekerja bukan penerima upah dan anggota keluarganya.
(3). Bukan pekerja (investor, penerima pensiun, veteran,
perintis kemerdekaan, pemberi kerja dan bukan pekerja lain
yang memenuhi kriteria) dan aggota keluarganya.
Perbedaan jenis pasien di atas, dimaksudkan untuk
mempermudah dalam pembuatan laporan di Rumah Sakit
Bahteramas. Berdasarkan perbandingan di atas, dapat
disimpulkan bahwa pembagian jenis pasien di Rumah Sakit
Bahteramas sudah sesuai dengan pedoman penyelenggaraan
rekam medis.
2. Prosedur Penerimaan
a. Penerimaan Pasien Rawat Jalan
1) Pasien Baru
Berdasarkan pedoman penyelenggaraan rekam medis, setiap
pasien baru yang akan diterima di Tempat Penerimaan Pasien (TPP)
dan kemudian akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan
informasi mengenai data identitas sosial pasien yang harus diisikan
pada lembaran formulir Poliklinik.
50
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang akan
digunakan sebagai kartu pengenal (kartu berobat), yang harus
dibawa pada setiap kunjungan berikutnya ke rumah sakit yang sama,
baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat
inap.
Setelah selesai dalam proses pendaftaran, pasien baru akan
dipersilahkan menunggu di Poliklinik yang dituju dan petugas Rekam
Medis mempersiapkan berkas Rekam Medisnya lalu dikirim ke
Poliklinik tujuan pasien.
Semua berkas Rekam Medis pasien yang telah selesai berobat
harus kembali ke instalasi rekam medis kecuali pasien yang harus
dirawat, rekam medisnya akan dikirim ke ruang perawatan
2) Pasien Lama
Berdasarkan pedoman penyelenggraan Rekam Medis untuk
pasien baru atau lama, atau pasien yang penah datang berobat
sebelumnya ke rumah sakit maka pasien mendatangi tempat
pendaftaran pasien lama atau ke tempat penerimaan pasien yang
telah ditentukan.Berikut merupakan SOP penerimaan pasien rawat
jalan di Rumah Sakit Bahteramas :
a) Petugas pendaftaran memberikan nomor antrian ke pasien dan
mempersilahkan pasien menuju ke bagian skrinning.
b) Apabila pasien dapat diterima dan dirawat di rumah sakit, untuk
pasien baru petugas memberikan form data untuk diisi oleh
51
pasien. Sedangkan untuk pasien lama petugas langsung
mengarahkan ke loket pendaftaran.
c) Petugas loket pendaftaran memanggil pasien berdasarkan nomor
urut antrian, kecuali untuk pasien yang sifatnya perlu disegerakan
akan dipanggil terlebih dahulu.
d) Petugas pendaftaran meminta kartu berobat pasien dan
menanyakan poli yang akan dituju oleh pasien.
e) Untuk pasien yang menggunakan asuransi, petugas pendaftaran
akan meminta kelengkapan syarat dan membuatkan SEP.
f) Petugas mempersilahkan pasien menuju poliklinik yang dituju.
Prosedur penerimaan pasien dapat disesuaikan dengan sistem
yang dianut Rumah Sakit. Jika dibandingkan dengan pedoman
penyelenggaraan Rekam Medis dan SOP pendaftaran di Rumah
Sakit Bahteramas, dapat disimpulkan bahwa prosedur penerimaan
pasien rawat jalan di Rumah Sakit Bahteramas sudah sesuai dengan
ketentuan yang ada.
b. Penerimaan Pasien Rawat Inap
Berdasarkan pedoman penyelenggaraan Rekam Medis,
penerimaan pasien rawat inap dinamakan TPPRI (Admitting Office).
Fungsi utamanya adalah menerima pasien untuk dirawat di rumah
sakit. Tata cara penerimaan pasien harus wajar sesuai dengan
keperluannya.
52
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien
dengan baik dapat menciptakan tanggapan yang baik dari pasien
yang baru masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-
catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk memperlancar
tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses
penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan .
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut ini :
1) Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya
mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenan dengan
diterimanya seorang pasien di Rumah Sakit.
2) Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-
bagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung,
setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat.
3) Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien,
apabila seorang pasien diijinkan meninggalkan Rumah Sakit.
4) Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang
terpakai dan yang tersedia di Rumah Sakit.
5) Rekam Medis yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan
oleh semua bagian selama pasien dirawat.
6) Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang
bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien.
Berikut merupakan SOP penerimaan pasien rawat inap yang
berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah Bahteramas :
53
a) Petugas SO melayani pasien/keluarga pasien yang datang ke
bagian admisi dengan membawa pengantar dari DPJP.
b) Petugas SO mengecek ketersediaan tempat tidur di ruang
perawatan RSUD Bahteramas.
c) Petugas admisi memberi informasi kepada pasien tentang :
(1) Hak dan kewajiban pasien
(2) Aturan dan tata tertib RSUD Bahteramas
(3) Pelayanan lain yang tersedia di rawat inap
(4) Perkiraan biaya bagi pasien umum.
d) Apabila pasien setuju untuk dirawat di RSUD Bahteramas, maka
petugas SO akan meminta kelengkapan berkas administrasi yang
diperlukan kepada pasien.
e) Untuk pasien asuransi
(1) Petugas admisi menanyakan Asuransi kesehatan yang dimiliki
dan mengecek masa berlakunya.
(2) Bila pasien masuk diluar jam kerja, pelaporan ke perusahaan
dilakukan keesokan harinya pada saat jam kerja dengan
meminta foto copy kartu asuransi sebagai pelengkap tagihan
jawab pasien diberi waktu maksimal 3x24 jam untuk
memenuhi persyaratannya (selama pasien dirawat), jika tidak
dipenuhi maka dianggap pasien umum.
f) Untuk peserta BPJS/JKN
54
(1) Petugas SO meminta Kartu BPJS, Surat rujukan (jika ada),
foto copy Kartu Keluarga, foto copy KTP jika masih di bawah
umur menggunakan KTP orang tua.
jawab pasien diberi waktu maksimal 3x24 jam untuk
memenuhi persyaratannya (selama pasien dirawat) jika tidak
dipenuhi maka dianggap pasien umum.
g) Petugas SO mempersilahkan pasien/keluarga mengisi formulir
yang harus diisi (General Consent: Persetujuan opname, dll)
h) Petugas SO menyiapkan berkas rekam medis pasien, gelang
identitas pasien yang mencantumkan nama lengkap dan no.
rekam medis, serta lampirkan surat pengantar rawat inap dan
surat rujukan (jika pasien rujukan)
i) Petugas SO memberi informasi kepada petugas jaga rawat inap
bahwa aka nada pasien baru yang akan masuk ke bagian rawat
inap. Informasi tersebut berupa: nama pasien, jenis kelamin, dan
dokter yang merawat pasien
j) Petugas SO memberikan surat kelengkapan administrasi ke
petugas pendamping pasien
k) Seluruh berkas/status pasien yang telah rampung diberikan ke
petugas pendamping pasien untuk diserahkan ke petugas
ruangan yang dituju
55
l) Petugas transporter/perawat pendamping (sesuai kriteria
pendamping transfer pasien) mengantar pasien untuk masuk ke
ruang rawat inap dan diterima oleh petugas jaga rawat inap.
Selama pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan II di Rumah Sakit
Umum Daerah Bahteramas, kami telah melakukan dan menjalankan
prosedur penerimaan pasien rawat inap.
c. Penerimaan Pasien Gawat Darurat
Berdasarkan pedoman penyelenggaraan Rekam Medis, pasien
datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat. Tempat
pendaftaran dibuka selama 24 jam. Berbeda dengan prosedur
pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini pasien
ditolong terlebih dahulu lalu kemudian melakukan penyelesaian
administrasinya.
Prosedur pelaksanaan pendaftaran pasien gawat darurat di
Rumah Sakit Umum Daerah Bahteramas, antara lain sebagai
berikut:
1) Pasien/keluarga atau pengunjung lain datang ke tempat admisi
dengan membawa pengantar/catatan dari petugas triase IGD
2) Petugas menyapa dan memberi salam: selamat pagi/selamat
siang/selamat malam, lalu menanyakan tujuan pasien/keluarga
atau pengunjung lain datang ke admisi
56
3) Bila pasien mau mendaftar sebagai pasien IGD maka petugas
menanyakan apakah baru pertama kali datang di rumah sakit atau
sudah pernah
4) Bila baru pertama kali, petugas menanyakan kartu identitas
pasien, kartu BPJS atau asuransi lain serta surat rujukan bila ada
dan laporan polisi bila pasien kecelakaan lalu lintas, bila laporan
polisi belum ada, anjurkan pasien untuk mengurus dengan
batasan 3x24 jam
5) Petugas menyerahkan dan menjelaskan form general concent dan
form edukasi pasien
6) Pasien/keluarga mengisi form general consent, dan bersama
petugas admisi membutuhkan tanda tangan pada form general
consent
7) Petugas memberi edukasi kepada pasien/keluarga sesuai dengan
format yang ada, bila sudah mengerti maka pasien/keluarga
bersama petugas membutuhkan tanda tangan pada form edukasi
tersebut.
Selama pelaksanaan kegiatan Praktik Kerja Lapangan II, kami
telah melakukan prosedur penerimaan pasien gawat darurat.
3. Sistem Pemberian Nomor Pasien
Berdasarkan pedoman pelayanan Rekam Medis, penyimpanan
berkas Rekam Medis pada setiap pelayanan kesehatan disimpan
57
berdasarkan nomor pasien, yaitu nomor Rekam Medis pasien pada
saat masuk rumah sakit (Admission Patien Number). Penyimpanan
secara alphabets menurut nama-nama pasien lebih menyulitkan dan
memungkinkan terjadinya kesalahan-kesalahan dibandingkan
dengan penyimpanan berdasarkan nomor pasien.
Jika kartu pasien hilang, nomor pasien masuk dapat diperoleh
dari data dasar pasien yang tersimpan didalam sistem. Dengan
mengetahui nama lengkap dan tanggal masuk pasien. Tetapi jika
menggunakan nomor kartu indeks pasien keluar tidak akan dapat
secara maksimal menemukan nomor keluar, sehingga lokasi Rekam
Medisnya sulit ditemukan.
Ada 3 macam sistem pemberian nomor pasien masuk
(Admission Numbering System), yakni :
a. Pemberian Nomor Cara Seri
Pemberian nomor cara seri dikenal dengan nama Serial
Numbering System (SNS) adalah suatu sistem penomoran dimana
setiap penderita yang berkunjung ke Rumah Sakit selalu mendapat
nomor yang baru. Pada sistem ini, KIB dan KIUP tidak diperlukan
karena seorang pasien dapat memiliki lebih dari satu nomor Rekam
Medis.
Keuntungan menggunakan sistem ini yaitu dapat memudahkan
petugas Rekam Medis dalam memberikan nomor kepada pasien,
dan petugas Rekam Medis lebih cepat dalam memberi pelayanan
58
kepada pasien. Sedangkan kerugiannya, dapat membutuhkan waktu
yang lama dalam proses pencarian berkas Rekam Medis lama
karena satu pasien dapat memperoleh lebih dari satu nomor,
informasi pelayanan klinis menjadi tidak berkesinambungan, dan
banyak menggunakan kertas formulir.
b. Pemberian Nomor Cara Unit
Pemberian nomor cara unit atau dikenal dengan Unit
Numbering System (UNS) adalah suatu sistem penomoran dimana
sistem ini memberikan satu nomor rekam medis pada pasien berobat
jalan maupun pasien rawat inap dan gawat darurat, serta bayi baru
lahir. Setiap pasien yang datang berkunjung mendapat satu nomor
pada saat pertama kali pasien datang ke Rumah Sakit dan berlaku
selamanya pada setiap kunjungan berikutnya. Sehingga berkas
Rekam Medis pasien tersebut hanya tersimpan di dalam satu folder.
Kelebihan pada sistem ini adalah informasi dapat
berkesinambungan karena semua data dan informasi mengenai
pasien dan pelayanan berada dalam satu folder, dan setiap pasien
hanya memiliki satu kartu berobat yang digunakan oleh seluruh
keluarga pada sarana pelayanan di Rumah Sakit.
Kekurangannya yaitu pelayanan pada pasien kunjungan ulang
memerlukan waktu yang cukup lama.
c. Pemberian Nomor Cara Seri Unit
59
Pemberian nomor cara seri unit atau dikenal dengan Serial Unit
Numbering System (SUNS) yaitu pemberian nomor dengan cara ini
menggabungkan sistem seri dan unit. Dimana setiap pasien datang
berkunjung ke Rumah Sakit diberikan nomor baru tetapi dokumen
Rekam Medis terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu di
bawah nomor yang baru.
Kekurangan dengan menggunakan sistem ini, yaitu petugas
Rekam Medis menjadi lebih sibuk setelah selesai pelayanan dan
informasi yang diberikan kepada pasien tidak berkesinambungan.
Kelebihan menggunakan sistem ini, yaitu pelayanan menjadi
lebih cepat karena tidak memilih antara pasien baru atau pasien
lama, semua pasien yang datang dianggap pasien baru, dan tidak
perlu mencari dokumen Rekam Medis.
Di Rumah Sakit Bahteramas, sistem pemberian nomor yang
digunakan hampir serupa dengan sistem unit, karena semua Rekam
Medis pasien tersimpan dalam satu folder.
4. Sistem Penamaan Pasien
Pada dasarnya, sistem penamaan digunakan untuk
memberikan identitas kepada seorang pasien, serta untuk
membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya.
Sehingga, dapat mempermudah dalam proses pemberian pelayanan
kesehatan kepada pasien yang datang berobat ke Rumah Sakit.Tata
cara penulisan nama pasien antara lain :
60
a. Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau lebih.
b. Penulisan nama sesuai dengan KTP/SIM/Paspor yang masih
berlaku.
c. Tidak diperkenankan untuk dicantumkan title/gelar/jabatan.
d. Perkataan Saudara, Bapak, Ibu, tidak dicantumkan dalam
penulisan nama berkas rekam medis.
e. Apabila pasien berkewenangan asing, maka penulisan namanya
harus disesuaikan dengan Paspor yang berlaku di Indonesia.
f. Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum
mempunyai nama, maka ditulis Bayi Ny. XX. Apabila pada
kunjungan berikutnya, bayi tersebut telah memiliki nama, maka
petugas yang berwenang dapat merubah nama bayi sesuai
dengan namanya yang sekarang.
g. Petunjuk Silang
Dengan penulisan nama pasien sesuai dengan
KTP/SIM/PASPOR serta diharapkan seorang pasien hanya memiliki
satu nomor pasien di Rumah Sakit. Apabila ditemukan seorang
pasien memiliki lebih dari satu nomor Rekam Medis, maka berkas
Rekam Medis tersebut harus digabungkan menjadi satu nomor
dimana berkas Rekam Medis pasien tersebut juga digabung,
biasanya nomor yang digunakan adalah nomor Rekam Medis yang
pertama. Tetapi terlebih dahulu harus dicocokkan antara tanggal
61
lahir, alamat, serta identitas lainnya apakah benar-benar sesuai
antara keduanya.
Di Rumah Sakit Umum Daerah Bahteramas menerapkan
sistem penamaan langsung, dengam mencantumkan (Tn.) Pada
pasien laki-laki dewasa, (Ny.) Pada pasien perempuan dewasa, (An.)
Pada pasien anak laki-laki maupun perempuan, (By.) Pada pasien
Bayi yang sudah memiliki nama, dan (By. Ny.) Pada pasien bayi baru
lahir dan belum memiliki nama. Penulisan nama pasien disesuaikan
dengan KTP/SIM yang berlaku.
5. Pencatatan Kegiatan Pelayanan Medis
a. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
Berdasarkan pedoman penyelenggaraan Rekam Medis, Rumah
Sakit Menurut WHO (World Health Organization) Rumah sakit
merupakan bagian integral dari suatu organisasi sosial dan
kesehatan dengan fungsi menyediakan pelayanan paripurna
(komprehensif), penyembuhan penyakit (kuratif) serta pencegahan
penyakit (preventif) kepada masyarakat, dan wajib membuat Rekam
Medis. Yang membuat atau mengisi Rekam Medis adalah dokter dan
tenaga kesehatan lainnya :
1) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi
spesialis yang melayani pasien.
2) Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.
62
3) Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis non
perawatan yang langsung terlihat di dalam antara lain: Perawat,
Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anestesi,
Penata Rontgen, Rehabilitasi Medik, dan lain sebagainya.
Rekam medis disebut lengkap apabila :
1) Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,
selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam
lembaran rekam medis.
2) Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh doktertenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangan klinis dan ditulis
nama terangnya serta diberi tanggal.
3) Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan
mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab
dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya.
4) Catatan yang dibuat oleh residens harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.
5) Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan
yang terjadi dengan wajar seperti mencoret kata/kalimat yang
salah dengan jalan memberikan satu garis lurus pada tulisan
tersebut. Diberi inisial singkatan nama orang yang menkoreksi tadi
dan mencantumkan tanggal perbaikan dan melakukannya pada
saat itu juga serta dibubuhi paraf.
63
6) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
(Boedihartono, 1991; Hatta, 2008)
a) Isi Rekam Medis Rawat Jalan
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan menurut
permenkes 269 tahun 2008, untuk sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat :
(1) Identitas pasien
(2) Tanggal dan waktu
(3) Hasil anamnese mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
(4) Hasil pemeriksaan fisik
(5) Diagnosis
(6) Rencana penatalaksanaan
(7) Pengobatan dan atau tindakan
(8) Pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien
(9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinis
(10) Persetujuan tindakan bila diperlukan.
b) Isi Rekam Medis Pasien Gawat Darurat
Isi rekam medis pasien gawat darurat menurut permenkes 269
tahun 2008, sekurang-kurangnya memuat :
(1) identitas pasien
(2) kondisi saat pasien tiba di Rumah Sakit
64
(3) Identitas pengantar pasien
(4) Tanggal dan waktu
(5) Hasil anamnese mencakup seluruh keluhan & riwayat penyakit
(6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
(7) Diagnosis
(8) Rencana penatalaksanaan
(9) Pengobatan dan atau tindakan
(10). Persetujuan tindakan bila diperlukan
(11). Catatan observasi klinis dan pengobatan
(12). Ringkasan pulang (discharge summary)
(11). Nama dan tanda tangan dokter dan dokter gigi dan tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
(12). Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
(13). Pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
Isi Rekam Meddis Lainnya
Isi RM pelayanan dokter dan dokter gigi spesialis dapat
dikembangkan sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan
dalam ambulans atau pengobatan massal dicatat dalam rekam
medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat (3=UGD) dan
disimpan di Rumah Sakit.
Yang bertanggung jawab dalam pengisian Rekam Medis di
Rumah Sakit Umum Daerah Bahtermas adalah Dokter Umum,
Dokter Spesialis, Dokter Anestesi, Dokter Gigi, Perawat, Perawat
65
Gigi, Perawat Anestesi, Bidan. Dari perbandingan di atas
menunjukkan bahwa penanggungjawab pengisian Rekam Medis di
RSUD Bahteramas sudah sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan dan prosedur Rekam Medis.
b. Ketentuan Pengisian Rekam Nedis
Berdasarkan pedoman penyelenggaraan Rekam Medis, Rekam
Medis harus segera dibuat dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,
selambat-lambatnya dalam waktu 1x24 jam harus ditulis dalam
lembaran Rekam Medis.
2) Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis
nama terangnya serta diberi tanggal.
3) Penghapusan tulisan dengan cara apapun juga tidak
diperbolehkan.
Di RSUD Bahteramas, sudah ada Standar Operasional
Prosedur (SOP) resmi terkait ketentuan pengisian Rekam Medis
sehingga dapat mengurangi terjadinya kesalahan dalam pengisian
berkas Rekam Medis. Dari perbandingan di atas, dapat disimpulkan
bahwa ketentuan pengisian Rekam Medis di RSUD Bahteramas
sudah sesuai dengan Pedoman Penyelenggaran dan Prosedur
Rekam Medis.
66
6. Penataan Berkas Rekam Medis Pasien (Assembling)
Assembling adalah proses perakitan terhadap lembar-lembar
Rekam Medis Pasien.Prosedur pelaksaaan Assembling Berkas
Rekam Medis Antara Lain :
a. Berkas Rekam Medis pasien pulang yang dikembalikan
petugas ruangan, diperiksa keadaanya/diperiksa kelengkapan
formulirnya.
b. Lembar Rekam Medis disusun dan dirapikan sesuai urutan
lembar RM, berdasarkan Formulir yang ada dengan urut–
urutan sebagai berikut :
Rekam Medis Rawat Jalan :
1) RM RJ 01 : Asesmen Keperawatan Rawat Jalan
2) RM RJ 02 : Asesmen Medis Rawat Jalan
3) RM RJ 03-05 : Odontongram Klinik (Khusus Polik Gigi dan
Mulut)
4) RM RJ 06 : Catatan perkembangan Terintegrasi Poliklinik
5) RM RJ 07 : Resume Pasien Rawat Jalan.
Pembatas Rekam Medis Poliklinik.

Rekam Medis Gawat Darurat :
1) Lembar Triase
67
a) RM 01 c : Rekonsilitas Obat Saat Masuk RS
b) RM IGD 01a-01d : Asesmen Keperawatan IGD
c) RM IGD 02 : Asesmen Medis IGD
d) RM IGD 03 : Catatan Perkembangan Terintegrasi IGD
e) RM IGD 04 : Catatan Perawat IGD
f) RM IGD04a : Formulir Komunikasi SBAR
g) RM 12 : Lembar penempelan Hasil Penunjang.
Pembatas Rekam Medis IGD
Rekam Medis Rawat Inap Pasien Umum :
1) RM 01a : Ringkasan Masuk dan Keluar
2) RM 01 c : Formulir Rekonsiliasi Obat
3) LT 01 : Persetujuan Umum (General Consent)
4) LT 02 : Persetujuan Pasien Rawat Inap
5) RM 02 : Assesmen Medis
6) LT 06 : HemodialisaLT 03, LT 05, LT 06, LT 07, LT 08,
LT 10, LT 11, LT 12 : Persetujuan Tindakan kedokteran
dan persetujuan Tindakan lainnya, penolakan tindakan
kedokteran, penolakan pengobatan
7) Form Prosedur pengisian Internal Rumah Sakit LT 16
8) RM 03 a–RM 03 e : Rekam Medis Keperawatan
9) RM 03 f : Asesmen Akhir Kehidupan
68
10) RM 04 : Catatan Perkembagan pasien Terintegrasi
11) RM 04a : Formulir Komunikasi SBAR
12) RM 05 : Catatan Perawat
13) RM 06 : Assemen Informasi dan Edukasi pasien dan
kelurga Terintegrasi.
14) RM 07 : Grafik Perkembangan
15) RM 08 : Tabel Pemberian Obat, Cairan Infus dan Cairan
Par Enteral
16) RM 09 : Lembar Konsultasi
17) RM 12 : Formulir penempelan Hasil pemeriksan
penunjang
18) RM 13 a : Resume (Ringkasan Keluar)
19) RM 13 c : Resume Keperawatan
20) RM 14 : Formulir Rekonsiliasi Obat Saat Keluar Rumah
Sakit
21) LT 18 : Formulir Surveilans Infeksi RSUD Bahteramas
22) LT 19 : Permohanan Cuti Perawatan
23) LT 20 : Formulir Serah Terima Pasien
24) LT 21 : Formulir penetapan DPJP
25) LT 22 : Clinical Pathway
26) LT 23 : Formulir Second Opinion
69
27) Fotocopy Kartu Kepesertaan, Rujukan dan lainnya yang
tidak termasuk rekam medis.
Rekam Medis Pasien Bayi Baru Lahir :
1) RM 01b : Ringkasan Masuk dan Keluar Bayi Baru Lahir
4) LT 02 : Persetujuan Pasien Rawat Inap
6) LT 03, LT 05, LT 06, LT 07, LT 08, LT 10, LT 11, LT 12 :
Persetujuan Tindakan Kedokteran dan Persetujuan
Tindakan Lainnya penolakan tindakan kedokteran,
penolakan pegobatan.
7) RM 03 a–RM03 e : Rekam Medis Keperawatan
8) RM 03 f : Asesmen Akhir Kehidupan
9) RM 04 : Catatan Perkembangan pasien Terintegrasi
10) RM 04a : Formulir komunikasi SBAR
12) RM 06 : Asesmen Informasi dan Edukasi pasien dan
keluarga Terintegrasi
13) RM 07 : Grafik perkembangan
70
14) RM 08 : Tabel Pemberian Obat Cairan Infus dan Cairan
par Enteral
15) RM 09 : Lembar konsultasi
16) RM 11 : Formulir Identitas Bayi
17) RM 12 : Formulir Penempelan Hasil Pemeriksaan
penunjang
18) RM 13 b : Resume Bayi (Rigkasan Riwayat Medis
Perinatalogi)
19) RM 13 c : Resume Keperawatan
20) RM 14 : Formulir Rekonsiliasi Obat saat keluar Rumah
Sakit
22) LT 19 : Permohonan Cuti Perawatan
23) LT 29 : Formulir Serah Terima pasien
24) LT 21 : Formulir Penetapan DPJP
26) Fotocopy Kartu kepesertaan Rujukan dan lainya yang
Rekam Medis Pasien Kebidanan :
1) RM 01a : Ringkasan masuk dan keluar
71
4) LT 02 : Persetujuan pasien Rawat Inap
6) LT 03, LT 05, LT O6, LT 07, LT 08, LT 10, LT 11, LT 12 :
Persetujuan Tindakan Kedokteran dan persetujuan tindakan
lainnya, penolakan tindakan kedokteran, penolakan
pengobatan
7) RM 03 a–RM 03 e : Rekam Medis
8) RM f : Assesmen Akhir Kehidupan
9) RM 04 : Catatan perkembangan pasien Terintegrasi
12) RM 06 : Assesmen Informasi dan Edukasi Pasien dan
kelurga Terintregrasi
13) RM 07 : Grafik perkembangan
14) RM 08 : Tabel pemberian obat cairan infus dan cairan par
Enternal
16) RM 10 : Laporan persalinan
17) RM 12 : Formulir penempelan hasil pemeriksaan penunjang
18) RM 13a : Resume (Ringkasan Keluar)
72
19) RM 13c : Resume Keperawatan
20) RM 14 : Formulir Rekonsiliasi obat saat keluar Rumah Sakit
Rekam Medis Pasien Bedah (Umum) :
2) RM 01c : Formulir Rekosiliasi Obat
4) LT 02 : Persetujuan rawat Inap
5) RM 02 : Assesment Medis
Tindakan Lainnya, Penolakan Tindakan Kedokteran,
Penolakan Pengobatan.
73
Rekam Medis Paket Bedah :
1) RM 02b : Assesmen Bedah
2) LT 04 : Persetujuan Tindakan Bedah
4) RM 02c : Laporan Operasi
5) RM 02d : Laporan Tindakan dengan Anestesi Lokal
6) RM 02e : Assesment Pra Anastesidan Kajian Sistem
7) LT 05 : Persetujuan Tindakan Anastesi
8) LT 10 : Penolakan Tindakan Kedokteran
9) RM 02f : Asuhan Keperawata Pra Operatif
10) RM 02g : Checklist Keselamatan Operasi
11) RM 02h : Catatan Keperawatan Pre Operatif, Intra Operatif
dan Post Operatif
12) RM 02i : Status Anestesi
13) RM 02j : Formulir Post Anestesi (Recovery Room)
14) RM 02k : Evaluasi Pra Sedasi dan Laporan Sedasi di Luar
Kamar Operasi
15) RM 03a–RM 03e : Rekam Medis Keperawatan
16) RM 03f : Assesmen akhir Kehidupan
17) RM 04 : Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
74
Keluarga Terintegrasi
Par Enternal
Penunjang
Sakit
75
Rekam Medis Pasien Bedah Kebidanan :
2) RM 01c : Formulir Rekosiliasi Obat
4) LT 02 : Persetujuan rawat Inap
5) RM 02 : Assesment Medis
Tindakan Lainnya, Penolakan Tindakan Kedokteran,
Penolakan Pengobatan.
Rekam Medis Paket Bedah :
1) RM 02b : Assesmen Bedah
2) LT 04 : Persetujuan Tindakan Bedah
4) RM 02c : Laporan Operasi
5) RM 02d : Laporan Tindakan dengan Anestesi Lokal
6) RM 02 e : Assesment Pra Anastesi dan Kajian Sistem
7) LT 05 : Persetujuan Tindakan Anastesi
8) LT 10 : Penolakan Tindakan Kedokteran
9) RM 02f : Asuhan Keperawata Pra Operatif
76
10) RM 02g : Checklist Keselamatan Operasi
11) RM 02h : Catatan Keperawatan Pre Operatif, Intra
Operatif dan Post Operatif
12) RM 02i : Status Anestesi
13) RM 02j : Formulir Post Anestesi (Recovery Room)
14) RM 02k : Evaluasi Pra Sedasi dan Laporan Sedasi di
Luar Kamar Operasi
15) RM ASKEB IGD : Assesment Pengkajian Asuhan
Kebidanan Gawat Darurat
16) RM 03a–RM 03e : Rekam Medis Keperawatan
17) RM 03f : Assesmen akhir Kehidupan
18) RM 04 : Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Keluarga Terintegrasi
Par Enternal
25) RM 10 : Laporan Persalinan
77
Penunjang
Sakit
c. Lembar Rekam Medis yang kosong (tidak terpakai) tidak
dikeluarkan untuk mencegah kemungkinan hilangnya berkas
penting.
d. Fotocopy Kartu kepesertaan, rujukan dll yang lebih dari 1
rangkap dikeluarkan dari map.
e. Map rekam medis yang rusak di ganti dengan yang baru.
78
f. Map rekam medis pasien yang tebal dapat dibuat beberapa
jilid dengan di beri pembatas.
Penataan Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Berdasarkan pedoman penyelenggaraan Rekam Medis,
penataan berkas rekam Medis pasien rawat jalan meliputi :
1) Pembatas poliklinik
2) Lembar dokumen pengantar
3) Lembaran poliklinik
4) Hasil pemeriksaan penunjang
5) Salinan resep
Penataan berkas Rekam Medis di RSUD Bahteramas, sudah
meliputi semuanya. Ini menunjukkan bahwa penataannya sudah
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan dan prosedur Rekam
Medis.
Penataan Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Berdasarkan pedoman Rekam Medis, penataan berkas
Rekam Medis pasien rawat inap dapat dibagi menjadi :
1) Penataan berkas Rekam Medis pasien rawat inap untuk kasus
anak, meliputi :
a) Ringkasan (diisi oleh bagian Rekam Medis)
b) Pembatas masuk
c) Ringkasan masuk dan keluar
79
d) Surat dokumen pengantar
e) Instruksi dokter
f) Lembar konsultasi
g) Catatan perawat
h) Catatan perkembangan
i) Grafik suhu, nadi dan pernafasan
j) Pengawasan khusus
k) Hasil pemeriksaan laboratorium
l) Hasil pemeriksaan radiodiagnostik
m)Salinan resep
n) Resume/laporan kematian
kebidanan, meliputi :
a) Pembatas masuk
b) Ringkasan masuk dan keluar
c) Surat dokumen pengantar
d) Lembar obstetrik
e) Catatan persalinan
f) Lembaran bayi baru lahir
g) Instruksi dokter
h) Catatan perkembangan
i) Lembar konsultasi
j) Catatan perawat
80
k) Grafik nifas (grafik ibu)
l) Pengawasan khusus
m)Hasil pemeriksaan laboratorium
n) Hasil pemeriksaan radiodiagnostik
o) Salinan resep
p) Resume/laporan kematian
bayi lahir, meliputi :
a) Pembatas masuk
b) Ringkasan masuk dan keluar
c) Riwayat kelahiran
d) Instruksi dokter
e) Catatan perkembangan
f) Lembar konsultasi
g) Catatan perawat
h) Grafik bayi
i) Pengawasan khusus
j) Hasil pemeriksaan laboratorium
k) Hasil pemeriksaan radiodiagnostik
l) Salinan resep
m)Resume/laporan kematian
81
Selama pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan II, kami telah
melakukan penataan berkas Rekam Medis pasien rawat inap.
7. Sistem Penyimpanan (Filling System)
Berdasarkan pedoman penyelenggaraan dan prosedur
Rekam Medis, sebelum menentukan penggunaan sistem yang
akan dipakai perlu terlebih dahulu mengetahui bentuk
penyimpanan yang diselenggarakan di dalam pengelolaan
instalasi Rekam Medis.
Ada dua cara penyimpanan berkas Rekam Medis dalam
penyelenggaraannya, yaitu :
a. Sentralisasi
Sentralisasi adalah penyimpanan Rekam Medis seorang
pasien dalam satu kesatuan baik catatan-catatan kunjungan
poliklinik maupun catatan-catatan selama seorang pasien
dirawat.
Kelebihan sistem ini, yaitu :
1) Data dan informasi hasil-hasil pelayanan dapat
berkesinambungan karena menyatu dalam satu folder sehingga
riwayatnya dapat dibaca seluruhnya.
2) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan
penyimpanan Rekam Medis.
82
3) Mengurangi jumlah biaya yang dapat dipergunakan untuk
peralatan dan ruangan.
4) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis
mudah distandarisasi.
5) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas
penyimpanan karena dokumen Rekam Medis milik pasien
berada dalam satu folder.
6) Mudah menerapkan sistem unit.
Kekurangan sistem ini, yaitu :
1) Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit
rawat jalan dan unit rawat inap.
2) Filling (tempat penyimpanan) dokumen Rekam Medis harus
jaga 24 jam karena sewaktu-waktu diperlukan untuk pelayanan
di UGD yang buka 24 jam.
3) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam,
karena KIUP akan digunakan sewaktu-waktu jika pasien dating
dan tidak membawa KIB.
b. Desentralisasi
Sistem penyimpanan dokumen Rekam Medis secara
desentralisasi yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara
memisahkan milik seorang pasien antara dokumen Rekam Medis
83
rawat jalan, dokumen Rekam Medis gawat darurat dan rawat inap
pada folder tersendiri, tempat tersendiri, dan ruang tersendiri.
Kelebihan sistem ini, yaitu :
1) Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih
cepat.
2) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
Kekurangan sistem ini, yaitu :
1) Terjadi duplikasi dalam pembuatan Rekam Medis.
2) Banyak yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih
banyak.
Secara teori, cara sentralisasi lebih baik daripada
desentralisasi. Akan tetapi pada pelaksanaannya tergantung pada
situasi dan kondisi masing-masing Rumah Sakit. Penggunaan
sistem sentralisasi merupakan sistem yang paling tepat untuk
dipilih mengingat pelayanan akan mudah diberikan kepada
pasien. Sistem penyimpanan Rekam Medis menurut nomor yang
sering dipraktikkan, yaitu :
a) Penomoran Secara Langsung
Penyimpanan dengan sistem penomoran secara langsung
(Straight Numerical Filling) adalah penyimpanan Rekam Medis
dalam rak penyimpanan secara berturut sesuai dengan urutan
nomornya. Kelebihan dari sistem ini adalah memudahkan
84
petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan
tersebut. Namun, sistem ini mempunyai kekuranga yang tidak
dapat dihindari. Pada saat penyimpanan Rekam Medis, petugas
harus memperhatikan seluruh angka nomor sehingga mudah
terjadi kekeliruan penyimpanan.
Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan
dalam sistem penomoran langsung, dikarenakan kurangnya
petugas Rekam Medis pada bagian penanggungjawab terhadap
rak-rak penyimpanan.
b) Sistem Angka Akhir
Penyimpanan dengan sistem angka akhir (Terminal Digit
Filling System), digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang
dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2
angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak
paling kanan, angka kedua yang terletak di tengah dan angka
ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.
50 50 50
Angka ketiga Angka kedua Angka pertama
(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir ada 100
kelompok angka pertama yaitu 00 sampai dengan 99.
85
Pada waktu penyimpanan, petugas harus melihat angka-
angka pertama dan membawa Rekam Medis tersebut ke rak
penyimpanan sesuai kelompok angka-angka pertama yang
bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini, Rekam Medis
disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian
Rekam Medis disimpan didalam urutan sesuai dengan kelompok
angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan
nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah yang selalu
berlainan.
Sistem penomoran dengan menggunakan angka akhir lebih
banyak untuk dipilih karena secara umum dipakai lebih mudah,
efektif dan efisien.
Perhatikan contoh berikut ini :
26-32-01 98-05-26 98-99-30
27-32-01 99-05-26 99-99-30
28-32-01 00-06-26 00-00-30
29-32-01 01-06-26 01-00-30
30.32.2 02-06-26 02-00-30
c) Sistem Angka Tengah
Sistem angka tengah (Middle Digit Filling System) disini
penyimpanan rekam medis diurut dengan pasangan angka-angka
sama halnya dengan sistem akhir, namun angka pertama, angka
kedua, angka ketiga berbeda letaknya dengan sistem angka akhir.
86
Dalam hal ini angka yang terletak ditengah-tengah menjadi angka
pertama.
Pasangan angka yang terletak paling kiri menjadi angka
kedua dan pasangan angka paling kanan menjadi angka ketiga.
Perhatikan contoh berikut ini :
38-48-96 99-88-96
38-48-97 99-88-97
38-48-98 99-88-98
38-48-99 99-88-99
39-48-00 00-89-00
39-48-01 00-89-01
Sistem penyimpanan berkas Rekam Medis menurut nomor di
RSUD Bahteramas adalah menggunakan sistem penjajaran angka
Akhir (Terminal Digit Filling System), dengan tujuan untuk
memudahkan petugas dalam proses pencarian dan pengambilan
berkas rekam medis pasien.
Sistem penyimpanan berkas Rekam Medis di RSUD
Bahteramas yaitu secara sentralisasi.
Bentuk penyimpanan berkas Rekam Medis di RSUD
Bahteramas adalah tersimpan dalam satu ruangan, namun
terpisahkan oleh masing-masing rak penyimpanan. Contoh
misalnya berkas rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap
87
gawat darurat tersimpan di rak penyimpanan menggunakan rak
(Roll o’Pack) dan rak kayu. Berkas rekam medis pasien in aktif
tersimpan di rak kayu dan di beri label (RM In Aktif). Berkas
Rekam Medis pasien hemodialisa tersimpan di rak penyimpanan
kayu. Sedangkan berkas rekam medis pasien yang akan di retensi
dikumpul jadi satu tempat dan di taruh dalam karung, sambil
menunggu waktu untuk dilakukannya peretensian.
Dari penjelasan diatas dapat disimpulkan bahwa sistem
penyimpanan Rekam Medis di RSUD Bahteramas sudah sesuai
dengan pedoman penyelenggaraan dan prosedur Rekam Medis.
Berdasarkan Struktur Alur Percepatan Penyediaan Rekam
Medis Rawat Jalan, hal yang harus dilakukan adalah print/tulis
tracer yang di kirim dari loket rawat jalan masuk ke ruang filling
setelah itu dilakukan pencarian di ruang filling apabila map rekam
medis sudah di temukan maka dicatat pada form ekspedisi
distribusi kemudian di antar ke poli tujuan sedangkan apabila map
tidak ditemukan maka dilakukan cek riwayat kunjungan pasien
pada SIMRS, setelah itu di cek di agenda kemudian tracer dibagi
pada semua anggota tim percepatan pencarian untuk dicari
apabila di temukan langsung dibawa dan dicatat pada form
ekspedisi dan ke poli tujuan terakhir. Apabila cara kedua tadi tidak
ditemukan juga setelah dilakukan pencarian maka dibuatkan map
88
baru dan RTL (Rencana Tindak Lanjut). Berikut ini merupakan
Struktur Alur Percepatan Penyediaan Rekam Medis Rawat Jalan :
STRUKTUR ALUR PERCEPATAN PENYEDIAAN

REKAM MEDIS RAWAT JALAN
PRINT/TULIS TRACER
PENCARIAN
DITEMUKAN TIDAK DITEMUKAN
CATAT PADA FORM CEK RIWAYAT KUNJUGAN

EKSPEDISI DISTRIBUSI PASIEN PADA SIMRS
ANTAR KE POLIKLINIK CEK DI AGENDA
TRACER DI BAGI PADA

SEMUA ANGGOTA TIM
PERCEPATAN PENCARIAN
UNTUK DICARI
89
DITEMUKAN TIDAK DITEMUKAN
MAP BARU
Gambar 11. RTL

(Rencana tindak lanjut)
Struktur Alur Percepatan Rekam Medis Rawat Jalan
8. Kebijakan dan Pengambilan Rekam Medis (Retrival)
Permintaan-permintaan rutin terhadap Rekam Medis yang
datang dari poliklinik, dari dokter yang melakukan riset harus
ditujukan ke bagian Rekam Medis setiap hari pada jam yang telah
ditentukan.
Poliklinik yang meminta Rekam Medis untuk melayani pasien
perjanjian yang datang pada hari tertentu bertugas membuat
(mengisi) “Kartu Peminjaman Rekam Medis”. Petugas harus
menulis dengan benar dan jelas nama penderita dan nomor
Rekam Medisnya.
Untuk permintaan-permintaan langsung dari dokter dan
bagian administrasi, surat permintaan dapat diisi langsung oleh
petugas bagian Rekam Medis sendiri
90
Di RSUD Bahteramas, penggunaan kartu peminjaman
Rekam Medis sudah dimanfaatkan dengan baik sehingga
pengendalian berkas Rekam Medis mudah dilakukan. Ini
menunjukkan bahwa pengendalian berkas Rekam Medis di RSUD
Bahteramas sudah sesuai dan sudah berjalan berdasarkan
dengan pedoman penyelenggaraan dan prosedur Rekam Medis.
9. Indikator-Indikator Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah
Bahteramas (BOR, LOS, TOI, BTO, GDR dan NDR)
g. Angka Penggunaan Tempat Tidur/Bed Occupancy Rate (BOR)
Angka penggunaan tempat tidur atau Bed Occupancy
Rate (BOR) adalah presentasi pemakaina tempat tidur pada
satu satuan tertentu. Indikator ini memberi gambaran tinggi
rendahnya pemanfaatan tempat tidur Rumah Sakit. Nilai ideal
BORadalah 60-85%.
Tabel 3.
Angka Penggunaan Tempat Tidur (BOR) Menurut
Kelas Perawatan di RSUD Bahteramas Sulawesi Tenggara
Tahun 2015 s/d 2019
Kelas
No BOR(%)
Perawatan
2015 2016 2017 2018 2019
1. Super VIP 82,60 82,28 71,23 69,48 23,56
2. VIP 79,68 71,25 68,53 54,66 58,24
91
3. Kelas I 60,69 58,58 57,96 66,39 59,85
4. Kelas II 35,16 42,03 36,01 45,99 52,30
5. Kelas III 69,90 75,83 72,83 64,58 65,93
6. Non Kelas 37,73 40,69 48,50 47,88 37,81
Rumah Sakit 54,94 58,51 59,16 58,49 56,02
Keterangan:
- BOR = Jumlah Hari Perawatan di RS pada waktu tertentu
Jumlah TT x Jumlah hari pada periode waktu yang sama
- BOR ideal antara 60-85%
Grafik 3.
Angka Penggunaan Tempat Tempat Tidur (BOR)
menurut ruang perawatan di RSUD Bahteramas Sulawesi
Tenggara Tahun 2015 s/d 2019
92
a. Angka Rata-Rata Lama Parawatan / Length Of Stay (LOS)
Angka rata-rata lama perawatan atau length of stay adalah
rata-rata lama seorang pasien di rawat. Indikator ini di
samping memberi gambaran mutu pelayanan apabila di
terapkan pada diagnosis tertentu yang dijadikan tracert (yang
perlu pengamatan lebih lanjut ). LOS yang ideal adalah 6-9
hari.
Angka rata-rata lama perawatan atau LOS RSUD
Bahteramas di tahun 2019 sedikit berbeda dengan tahun
sebelumnya yakni 4,9 hari menjadi 4,7 hari dan masih di
bawah kategori ideal menurut kemenkes yakni 6-9 hari.
Tabel 3.1
Angka Rata-Rata Lama Perawatan (LOS) Menurut kelas
perawatan di RSUD Bahteramas Sulawesi Tenggara
Tahun 2015 s/d 2019.
Kelas LOS (Hari)
No 2015 2016 2017 2018 2019
Perawatan
1. Super VIP 4,5 4,3 4,2 4,2 3,8
2. VIP 5,3 5,0 5,1 5,1 5,2
3. Kelas I 4,7 4,9 5,2 5,2 5,1
4. Kelas II 4,5 4,6 4,8 4,8 4,4
5. Kelas III 5,2 4,8 5,2 5,2 4,6
6. Non Kelas 4,3 4,3 4,5 4,8 4,9
Rumah Sakit 4,8 4,7 5,0 4,9 4,7
Keterangan :
LOS = Jumlah hari perawatan pasien rawat inap (h+m) di RS
Jumlah pasien rawat inap yang keluar (h+m) di RS
93
LOS ideal adalah 6-9 hari
Grafik 3.1
Angka Rata-Rata Lama Perawatan (LOS) Menurut Kelas
Perawatan di RSUD Bahteramas Sulawesi Tenggara
Tahun 2015s/d 2019.
b. Angka Selang Waktu Antara Penggunaan Tempat Tidur/ Turn
Over Interval (TOI)
Angka selang waktu antara Penggunaan Tempat Tidur
atau Turn Over Interval (TOI) adalah suatu rata-rata hari
yang menggambarkan interval pemakaian tempat tidur dari
saat terakhir terisi berikutnya. Sama halnya dengan BTO,
indicator ini di gunakan untuk menilai tingkat efisiensi
penggunaan tempat tidur Rumah Sakit bersama-sama
94
dengan BOR, LOS, dan BTO. Nilai ideal TOI adalah 1-3 hari
atau idealnya tempat tidur kosong 1-3 hari.
Tabel 3.2
Angka Selang Waktu Antara Penggunaan Tempat Tidur
(TOI) Menurut Kelas Perawatan di RSUD Bahteramas
Sulawesi Tenggara Tahun 2015s/d 2019.
Kelas TOI (Hari)

No 2015 2016 2017 2018 2019
Perawatan
1. Super VIP 0,95 0,7 1,7 1,8 12,4
2. VIP 1,36 2,00 2,4 4,5 3,7
3. Kelas I 3,03 3,50 3,7 2,6 3,4
4. Kelas II 8,38 6,40 8,6 5,1 4,0
5. Kelas III 2,22 1,50 1,9 2,7 2,4
6. Non Kelas 7,10 6,20 4,8 5,2 8,0
Rumah Sakit 3,96 3,35 3,5 3,5 3,7
Keterangan :
TOI = (Jumlah Hari x Jumlah TT)– HP periode waktu tertentu
Jumlah pasien keluar hidupdan mati
TOI ideal adalah antara 1-3 hari.
95
Grafik 3.2
Angka Selang Waktu Antara Tempat Tidur (TOI) Menurut Kelas
Perawatan di RSUD Bahteramas Sulawesi Tenggara Tahun
2015 s/d 2019.
c. Angka Frekuensi Pemakaian Tempat Tidur / Bed Turn Over
(BTO)
Angka frekuensi Pemakaian Tempat Tidur atau Bed Turn
Over (BTO) adalah suatu nilai rata-rata berapa kali dalam
satu periode waktu tertentu (biasanya satu tahun), satu
tempat Tidur Rumah Sakit terpakai. Penggunaan BTO tidak
96
berdiri sendiri tapi bersama-sama dengan indicator BOR,
LOS, dan TOI melalui analisa Barber Johnson dapat di
gunakanuntuk menilai tingkat efisiensi penggunaan tempat
tidur Rumah Sakit dan lebih banyak di pakai pada Rumah
Sakit Umum. Nilai ideal BTO selama satu tahun untuk satu
tempat tidur di pakai sebanyak 40-50 kali.
Tabel 3.3
Angka Frekuensi Pemakaian Tempat Tidur (BTO) Menurut Kelas
Perawatan di RSUD Bahteramas Sulawesi Tenggara Tahun 2015 s/d
2019
Kelas BTO (Kali)
No 2015 2016 2017 2018 2019
Perawatan
1. Super VIP 66,75 72,49 62,60 61,80 22,50
2. VIP 54,73 51,87 48,82 37,21 41,18
3. Kelas I 47,52 43,70 40,93 47,94 42,76
4. Kelas II 28,25 33,02 27,22 38,79 43,01
5. Kelas III 49,4 57,67 51,51 47,29 52,19
6. Non Kelas 32,02 34,65 38,93 36,62 28,41
Rumah Sakit 41,51 45,27 42,97 43,61 42,85
Grafik 3.3
Angka Frekuensi Pemakaian Tempat Tidur (BTO) Menurut
Kelas Perawatan di RSUD Bahteramas Sulawesi
TenggaraTahun 2015 s/d 2019.
97
d. Angka Kematian Umum (Gross Death Rate / GDR)
Angka Kematian Umum atau Gross Death Rate (GDR)
adalah angka kematian perseratus pasien keluar. Angka
normal standar GDR adalah tidak lebih dari 4,5 perseratus
pasien keluar. Secara umum GDR di gunakan sebagai
indikator untuk menilai mutu pelayanan walaupun di anggap
kurang tajam.
Tabel 3.4
Menurut kelas perawatan di RSUD Bahteramas Sulawesi
Tenggara Tahun 2015 s/d 2019
Kelas GDR%
No
Perawatan 2015 2016 2017 2018 2019
1. Super VIP 1,69 1,03 1,29 0,33 0,00
2. VIP 2,84 2,43 1,91 3,02 2,41
3. Kelas I 1,54 1,84 2,20 1,76 2,41
4. Kelas II 1,12 1,44 1,12 0,95 2,02
5. Kelas III 2,42 2,10 2,84 2,09 2,01
6. Non Kelas 21,20 23,53 27,53 24,11 29,96
98
Rumah Sakit 5,12 4,87 4,85 4,95 5,14
Keterangan :
GDR = Jumlah seluruh kematian pasien di RS dalam perode
waktu tertentu x 100%
Jumlah pasien keluar hidup dan mati dari RS dalam periode
waktu tertentu
Angka ideal GDR adalah tidak lebih dari 4,5%
Grafik 3.4
Tenggara tahun 2015 s/d 2019
e. Angka Kematian NETTO (Net Death Rate / NDR)
Angka Kematian Netto atau Net Death Rate (NDR) adalah
angka kematian pasien dalam waktu 48 jam ke atas setelah
pasien di rawat per serratus pasien keluar. NDR yang masih
99
dapat di tolerir adalah kurang dari 2,5 per serratus pasien
keluar.
NDR di pandang cukup bermakna dalam penilaian mutu
pelayanan karena menggunakan indikator 48 jam ke atas
setelah pasien di rawat. Hal ini memberi gambaran upaya
petugas Rumah Sakit, yakni dokter dan perawat serta
penunjang pelayanan lain dalam menyelamatkan jiwa pasien.
Jika pasien meninggal di bawah 48 jam setelah di rawat mal
hal ini lebih di pengaruhi oleh tingkat keparahan penyakit
pasien pada saat masuk Rumah Sakit.
Tabel 3.5
Angka Kematian Netto atau Net Death Rate (NDR)
Tenggara Tahun 2015 s/d 2019.
Kelas NDR%
No 2015 2016 2017 2018 2019
Perawatan
1. Super VIP 1,13 0,34 0,32 0,33 0,00
2. VIP 2,32 2,14 1,41 1,88 1,84
3. Kelas I 0,83 1,27 1,56 1,27 1,80
4. Kelas II 0,70 0,77 0,97 0,68 1,70
5. Kelas III 1,60 1,37 2,08 1,66 1,59
6. Non Kelas 9,87 10,14 13,34 13,58 16,60
Rumah Sakit 2,60 2,48 2,92 3,01 3,28
Keterangan :
NDR = Jumlah pasien di RS yang meninggal lebih dari 48 jam
dalam periode waktu tertentu x 100%
100
Jumlah pasien keluar hidupdan mati dari RS dalam
Periode waktu tertentu
Angka ideal NDR adalah tidak lebih dari 2,5%
Grafik 3.5
Angka Kematian Netto atau Net Death Rate (NDR) Menurut
Kelas Perawatan di RSUD Bahteramas Sulawesi Tenggara
Tahun 2015 s/d 2019
10. Kebijakan Penyusutan (Retensi) dan Pemusnahan Rekam

Medis
a. Kebijakan Penyusutan (Retensi)
Pengertian Penyusutan Rekam Medis adalah suatu
kegiatan pengurangan berkas Rekam Medis dari rak
penyimpanan dengan cara :
101
1. Memindahkan berkas Rekam Medis in-aktif dari rak file aktif
ke rak file in-aktif dengan cara memilah pada rak file
penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
2. Memusnahkan berkas Rekam Medis dengan cara tertentu
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b. Tujuan Penyusutan/Retensi Rekam Medis
Adapun tujuan penyusutan atau retensi pada berkas
rekam medis pasien, adalah :
1) Mengurangi jumlah berkas Rekam Medis yang semakin
bertambah.
2) Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan berkas Rekam Medis yang baru.
3) Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat
penyiapan Rekam Medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
4) Menyelamatkan Rekam Medis yang bernilai guna tinggi,
serta mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah
atau nilai gunanya telah menurun.
c. Jadwal Retensi Rekam Medis
Salah satu elemen yang diperlukan dalam
retensi/penyusutan Rekam Medis adalah jadwal retensi rekam
medis. Jadwal retensi rekam medis merupakan daftar yang
berisikan daftar formulir Rekam Medis yang akan disimpan dan
jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya yang
102
wajib oleh setiap badan pemerintah sebagai pedoman dalam
penyusutan berkas Rekam Medis.
Penentuan jangka waktu penyimpanan berkas Rekam Medis
ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap berkas Rekam
Medis. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai
kegunaannya tersebut, sebaiknya jadwal retensi Rekam Medis
disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite
Rekam Medis dan unit Rekam Medis yang benar-benar
memahami Rekam Medis, fungsi dan nilai Rekam Medis.
d. Pemusnahan Berkas Rekam Medis
Pemusnahan berkas Rekam Medis adalah suatu proses
kegiatan penghancuran secara fisik arsip Rekam Medis yang telah
berakhir fungsi dan nilai gunanya.
Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara
membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat
diketahui atau dikenal lagi isi maupun bentuknya.
Selama pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan II di RSUD
Bahteramas, kami tidak melakukan proses retensi atau pemusnahan
karena sudah di lakukan pemusnahan berkas rekam medis pada
bulan februari tahun 2021.
11. Pemberian Kode (Coding) Sesuai ICD-10
Penetapan diagnosis pasien merupakan kewajiban, hak dan
tanggungjawab dokter (tenaga medis) yang terkait dan tidak boleh
103
diubah. Oleh karenanya, harus diagnosis yang ada dalam Rekam
Medis diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang
ada pada buku ICD-10 dan ICD-9 (jika terdapat tindakan yang
dilakukan).
Tenaga Rekam Medis sebagai pemberi kode
bertanggungjawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang
sudah ditetapkan. Oleh karenanya, untuk hal yang kurang jelas atau
yang tidak lengkap, sebelum kode ditetapkan, komunikasikan
terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut.
Setiap pasien yang telah selesai mendapatkan pelayanan baik rawat
jalan maupun rawat inap, maka dokter yang memberikan pelayanan
harus segera membuat diagnosis akhir.
Kelancaran dan kelengkapan pengisian Rekam Medis di
instalasi rawat jalan dan rawat inap atas kerja sama tenaga medis
dan tenaga kesehatan lain yang ada di masing-masing instalasi kerja
tersebut. Hal ini seperti dijelaskan pada pasal 3 dan 4 yakni
Permenkes RI No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
Untuk meningkatkan informasi dalam Rekam Medis, petugas
Rekam Medis harus membuat kode sesuai dengan klasifikasi yang
tepat. Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus
diberi kode sesuai dengan klasifikasi masing-masing dengan
menggunakan ICD-10 dan ICD 9 CM. Berikut adalah tabel diagnosa
penyakit pasien di RSUD Bahteramas
104
Tabel 4
Diagnosa Penyakit Pasien ICD-10 Sistem Panca Indera
No. Diagnosa Penyakit Kode
Sistem Panca Indera
1 Katarak tua (mature) H25.2
2 Celulitis orbita H05.0
3 Cholazion H00.1
4 Edema eyelid mata H02.8
5 Endophthalmitis H44.O
105
Tabel 5
Diagnosa Penyakit Pasien ICD-10 Sistem Syaraf
Sistem Syaraf
1 Encelopathi G93.4
2 Gangguan tidur G47.9
3 Nypsomnia G47.9
4 Epilepsy G40.0
5 Communicating hydrocepalos G91.0
Tabel 6
Diagnosa Penyakit Pasien ICD-10 Sistem Gangguan Mental
Perilaku
106
Sistem Gangguan Mental Perilaku
1 Gangguan mental akibat F14.8
penggunaan kokain
2 Gangguan skizoafektif F25.9
3 Gangguan mental akibat penggunaan F15.9

stimulansia
Panik disorder
4 F41.0
Gangguan prevensi seksual

5 F52.9
Tabel 7
Diagnosa Tindakan Pasien ICD-9
No. Diagnosa Tindakan Pasien Kode
1 Lobectomy tiroid urilated 06.2
2 Biopsi nasopharynx 29.12
107
3 Paratiroidectomy total 06.81
4 Sialolithotomy 26.0
5 Labyrinthectomy (transtympanic) 20.79
Di RSUD Bahteramas, pengidentifikasian kode penyakit sudah
sesuai dengan berdasarkan pada buku ICD-10, dan penggunaan ICD-9
untuk diagnosa tindakan pasien.
Hal ini dapat menunjukkan bahwa pemberian kode berdasarkan
ICD-10 dan ICD-9 di RSUD Bahteramas sudah sesuai dengan
pedoman penyelenggaraan dan prosedur Rekam Medis.
C. FAKTOR PENDUKUNG DAN FAKTOR PENGHAMBAT
1. Faktor Pendukung
a. Keramahan petugas Rumah Sakit Umum Daerah Bahteramas dalam
melayani pasien dan membimbing kami saat Praktik Kerja Lapangan
II Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di Rumah Sakit.
b. Menggunakkan sistem komputerisasi yang mempercepat kinerja
petugas di loket pendaftaran.
c. Tersedianya data yang menunjang selama pelaksanaan kegiatan
praktik kerja lapangan II.
108
d. Kami diberi kepercayaan dalam melakukan proses pendaftaran
(pendaftaran Rawat Inap, Rawat Jalan, dan Gawat Darurat),
pencatatan, penginputan data pasien, pengklaiman BPJS pasien,
membuat SEP pasien rawat jalan dan rawat inap, penyusunan
berkas rekam medis pasien baru dan lama, mengembalikan berkas
rekam medis pasien kembali ke rak penyimpanan, dan memberi
penanda (treaser) pada berkas rekam medis pasien yang keluar dari
rak penyimpanan, dan lain-lain.
e. Adanya jaringan WIFI.
f. Berkas rekam medis yang tersusun secara berurutan memudahkan
kami dalam pencarian berkas rekam medis pasien.
2. Faktor Penghambat
a. Penulisan diagnosa penyakit dan diagnosa tindakan yang kurang
jelas.
b. Tidak tersedianya tangga pada ruang penyimpanan berkas rekam
medis sehingga mempersulit kami mahasiswa praktik dalam
mengambil berkas yang tempatnya tinggi.
109
BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Pada kegiatan Praktik Kerja Lapangan II di Rumah Sakit Umum
Daerah Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara, terdapat beberapa
prosedur pelayanan kesehatan terkait Rekam Medis Informasi
Kesehatan. Adapun jenis kegiatan yang telah kami laksanakan pada
Praktek Kerja Lapangan II tahun 2021 di Rumah Sakit Umum Daerah
Bahteramas Kota Kendari adalah sebagai berikut :
1. Prosedur penerimaan pasien rawat jalan
2. Prosedur penerimaan pasien rawat inap
3. Prosedur perimaan pasien gawat darurat
Dalam penerimaan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah
Bahteramas akan menghadapi berbagai kategori pasien yaitu :
110
1. Dilihat dari segi pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Bahteramas
2. Jenis kedatangan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Bahteramas
3. Kedatangan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Bahteramas
2. Formulir dan cara pengisian Rekam Medis terbagi menjadi Rekam
Medis rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat. Pengisi Rekam
Medis adalah dokter, resident sebagai pelaksana kepaniteraan klinik,
tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis non
perawatan. Salah satu ketentuan pengisian Rekam Medis adalah
setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,
selambat-lambatnya dalam waktu 1x 24 jam harus ditulis dalam
lembaran Rekam Medis.
3. Assembling adalah proses perakitan trehadap lembar-lembar Rekam
Medis pasien. Berdasarkan pedoman penyelanggaraan Rekam
Medis, penataan berkas Rekam Medis dibagi menjadi 3 yaitu:
a. Penataan berakas Rekam Medis rawat jalan
b. Penataan berkas Rekam Medis gawat darurat
c. Penaatan berkas Rekam Medis rawat
4. Filling system atau penyimpanan berkas rekam medis di Rumah
Sakit Umum Daerah Bahteramas menerapkan sentralisasi, dimana
berkas rekam medis rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap di
simpan dalam satu ruangan.
5. Sistem pemberian nomor pasien menggunakan Terminal Digit
System (menggunakkan angka akhir).
111
6. Retensi dan pemusnahan Rekam Medis merupakan kegiatan
pengurangan berkas berkas Rekam Medis di Rumah Sakit Umum
Daerah Bahteramas. Pemusnahan berkas rekam medis di RSUD
Bahteramas telah di lakukan pada bulan Februari tahun 2021.
7. Penetapan diagnosis pasien merupakan kewajiban, hak dan dan
tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait dan tidak boleh
diubah. Oleh karenanya, diagnosis dalam Rekam Medis diisi dengan
lengkap sesuai dengan yang ada pada buku ICD-10 dan ICD-9 (jika
ada tindakan yang di lakukan). Di RSUD Bahteramas,
pengidentifikasian kode penyakit sudah sesuai dengan buku ICD-10
dan ICD-9 untuk tindakan pasien.
B. Saran
Dari beberapa hal yang kami amati selama Praktik Kerja
Lapangan (PKL) II di RSUD Bahteramas Kota Kendari Sulawesi
Tenggara, masih perlu adanya perbaikan dalam beberapa hal. Adapun
hal-hal tersebut yaitu :
1. Sebaiknya dokter yang mengisi diagnosa dapat memperjelas tulisan
agar memudahkan kami mahasiswa praktik dalam melakukam
pengkodean diagnosa dengan tepat tanpa kendala dalam membaca
tulisan dokter pada berkas rekam medis pasien.
2. Sebaiknya tangga yang ada di ruang penyimpanan (filling) harus di
lengkapi masing-masing satu tangga untuk setiap satu deret rak
penyimpanan.
112
3. Sebaiknya petugas yang berada di tempat sentral opname (SO),
pendaftaran rawat jalan dan rawat inap lebih di siplin waktu agar
pelayanan lebih efektif lagi
DAFTAR PUSTAKA
Permenkes No 3 Tahun 2020 Tentang Klasifikasi Dan Perizinan Rumah

Sakit
Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis
UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
UU No. 36 Tahun 2012 Tentang Kesehatan
Permenkes No. 21 Tahun 2021 Tentang Penyelenggaraan Rumah Sakit
Profil RSUD Bahteramas 2015 s/d 2019
113
1

Bab I-Iv

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I-Iv

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

Pelayanan Kesehatan adalah upaya yang menyelenggarakan

perorangan atau bersama-sama dalam organisasi untuk mencegah dan

meningkatkan kesehatan, memelihara serta menyembuhkan penyakit

dan juga memulihkan kesehatan perorangan, kelompok, keluarga dan

ataupun publik masyarakat (Depkes RI, 2009).

Kesehatan adalah sejahtera dari badan, jiwa dan sosial yang

memungkinan setiap orang hidup produktif secara social dan ekonomi.

Upaya peningkatan kesehatan masyarakat di indonesia saat ini tengah

gencar dilakukan oleh pemerintah. Berbagai upaya di lakukan agar

taraf kesehatan masyarakat di Indonesia Meningkat. Salah satunya

dengan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di rumah sakit .

(Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2012)

Rumah Sakit adalah Institusi Pelayanan Kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna

yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat

darurat. (Permenkes 3 tahun 2020)

Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan

pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan

tindakan-tindakan yang di lakukan kepada pasien dalam rangka

pelayaana kesehatan (PERMENKESNomor269/MENKES/PER/III/2008)

Menurut World Health Organization (WHO), rumah sakit adalah

bagian integral dari suatu organisasi sosial dan kesehatan dengan

fungsi menyediakan pelayanan paripurna, (kompherensif)

penyembuhan penyakit (kuratif) dan pencegahan penyakit (preventif)

kepada masyarakat. Rumah sakit juga merupakan pusat pelatihan bagi

adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan

pelayanan kesehatan perorangan. (UU No.44 tahun 2009).

Menurut buku pedoman penyelenggaraan pelayanan rumah sakit,

rumah sakit adalah semua sarana kesehatan yang menyelenggarakan

dilaksanakan selama 24 jam melalui upaya kesehatan perorangan.

World Health Organization (WHO), memberikan batasan tentang

pengertian rumah sakit adalah bagian menyeluruh atau integral dari

organisasi sosial dan medis, berfungsi memberikan pelayanan

kesehatan yang lengkap pada masyarakat, baik kuratif, maupun

rehabilitatif, dimana pelayanan keluarnya menjangkau keluarga dan

lingkungan, dan rumah sakit juga merupakan pusat latihan tenaga

kesehatan serta untuk penelitian bio-sosial.

penyelenggaraan rumah sakit dibuat sebagai tindak lanjut Undang-

Undang No. 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja. Peraturan Pemerintah

yang mengatur penyelenggaraan rumah sakit di Indonesia mengatur

dengan tegas tentang kriteria penetapan kelas rumah sakit dan

prosentase pemanfaatan tempat tidur (TT) rumah sakit, regulasi rumah

sakit ini berlaku sejak tanggal di undangkan pada tanggal 2 Februari

Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan perorangan

secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan

dan gawat darurat. Komponen pelayanan di rumah sakit mencakup 20

pelayanan, meliputi : (1) administrasi dan manajemen, (2) pelayanan

pelayanan intensif, (6) pelayanan perinatal resiko tinggi, (7) pelayanan

keperawatan, (8) pelayanan anastesi, (9) pelayanan radiologi, (10)

pelayanan farmasi, (11) pelayanan laboratorium, (12) pelayanan

rehabilitasi medis, (13) pelayanan gizi, (14) rekam medis, (15)

pengendalian infeksi di rumah sakit, (16) pelayanan sterilisasi sentral,

(17) keselamatan kerja, (18) pemeliharaan sarana, (19) pelayanan lain,

(20) perpustakaan. Dalam setiap institusi pelayanan kesehatan,

khususnya rumah sakit terdapat tenaga medis dan non-medis yang

harus dimiliki oleh masing-masing rumah sakit sesuai dengan standar

berlaku (Undang-Undang RI No. 44 tahun 2009)

Rumah Sakit diselenggarakan berasaskan Pancasila dan

didasarkan kepada nilai kemanusiaan, etika dan profesionalitas,

manfaat, keadilan, persamaan hak dan anti diskriminasi, pemerataan,