RUMAH SAKIT MAWASANGKA

JL JAMBU METE BUTON TENGAH

TELP (0411)6218272
RUMAH SAKIT MAWASANGKA
JL JAMBU METE BUTON TENGAH
TELP (0411)6218272
RUMAH SAKIT MAWASANGKA
JL JAMBU METE BUTON TENGAH
TELP (0411)6218272
 RUMAH SAKIT MAWASANGKA
JL JAMBU METE BUTON TENGAH
TELP (0411)6218272

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Saya bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur/Jenis kelamin : /Laki-laki /perempuan
Alamat :
KTP :
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medic berupa :
Terhadap diri saya sendiri/anak/istri/suami/ayah/ibu saya dengan
Nama :
Umur/Jenis kelamin : /Laki-laki/Perempuan
Alamat :
Di rawat di :
Nomor Rekam Medis :

Yang tujuan, sifat dan perilaku tindakan medic tersebut di atas, serta resiko yang dapat
ditimbulkan dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya
mengerti sepenuhnya
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesedaran dan tanpa paksaan

Baubau, 28 februari 2019

Perawat yang membuat pernyataan

Andryeni Saputri A.Md kep Cintia

Saksi dari Rumah Sakit Saksi dari keluarga pasien

Naila Nurmawida
 RUMAH SAKIT MAWASANGKA
JL JAMBU METE BUTON TENGAH
TELP (0411)6218272

DATA PASIEN

1. Nama Pasien :

Alamat Lengkap : Jl. RT/RW:

Kel. Kec.
Kota/Kab.

No. Telpon : Rumah HP.

Pekerjaan :
Alamat Instansi / Perusaaan :

2. Nama Penanggung :
Alamat Lengkap : Jl. RT/RW.

Kel. Kec.
Kota/Kab.
No. Telpon : Rumah HP.
Pekerjaan
Alamat Instansi / Perusahaan :
Hubngan Penanggung dengan Pasien :
RUMAH SAKIT MAWASANGKA
JL JAMBU METE BUTON TENGAH
TELP (0411)6218272
RUMAH SAKIT MAWASANGKA
JL JAMBU METE BUTON TENGAH
TELP (0411)6218272

FORMULIR RAWAT JALAN