BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. RUMAH SAKIT
1. Pengertian Rumah Sakit

Menurut WHO (World Health Organization) rumah sakit adalah bagian integral dari
suatu organisasi sosial dan kesehatan dengan fungsi menyediakan pelayanan
paripurna (komprehensif), penyembuhan penyakit (kuratif) dan pencegahan penyakit
(preventif) kepada masyarakat. Rumah sakit juga merupakan pusat pelatihan bagi
tenaga kesehatan dan pusat penelitian medik.

menurut  Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

340/MENKES/PER/III/2010 adalah:

“Rumah sakit adalah institusi pelayanankesehatan yang

menyelenggarakanpelayanankesehatanperorangansecaraparipurna yang
menyediakanpelayananrawatinap, rawat jalan dan gawat darurat”.

2. Klasifikasi Rumah Sakit

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

340/MENKES/PER/III/2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit pasal 4, berdasarkan
fasilitas dan kemampuan pelayanan rumah sakit. Rumah sakit umum diklasifikasikan
menjadi:

1. Rumah sakit umum kelas A adalah rumah sakit yang mempunyai fasilitas

dan kemampuan pelayanan medik paling sedikit 4 (empat) spesialis dasar,

5 (lima) spesialis penunjang medik, 12 (dua belas) spesialis lain dan 13

(tiga belas) sub spesialis.

2. Rumah sakit umum kelas B adalah rumah sakit umum yang mempunyai

fasilitas dan kemampuan pelayanan medik paling sedikit 4 (empat)

 spesialis dasar, 4 (empat) spesialis penunjang medik, 8 (delapan) spesialis

lain dan 2 (dua) subspesialis dasar

3. Rumah sakit umum kelas C adalah rumah sakit umum yang mempunyai

fasilitas dan kemampuan pelayanan medik paling sedikit 4 (empat)

spesialis dasar dan 4 (empat) spesialis penunjang medik

4. Rumah sakit umum kelas D adalah rumah sakit yang mempunyai fasilitas

dan kemampuan pelayanan medik paling sedikit 2 (dua) spesialis dasar.

3. TUJUAN RS
Tujuan Rumah Sakit menurut Undang-Undang Republik Indonesia nomor 44 tahun
2009 tentang rumah sakit adalah:

1.    Mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.

2.   Memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan
rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah sakit.
3.   Meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah sakit.
4.   Memberikan kepastian hukum kepada pasien, masyarakat, sumber daya manusia
rumah sakit, dan Rumah Sakit

4. Fungsi Rumah Sakit

Menurut undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang rumah sakit, fungsi rumah sakit
adalah :
a.    Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan seuai dengan
standar pelayanan rumah sakit.
b.    Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan
kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai kebutuhan medis.
c.    Penyelenggaaan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia dalam rangka
peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatn.
d.   Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan teknologi bidang
kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan memperhatikan
etika ilmu pengetahan bidang kesehatan
 Dalam upaya menyelenggarakan fungsinya, maka Rumah Sakit umum
menyelenggarakan kegiatan :
a) Pelayanan medis
b) Pelayanan dan asuhan keperawatan
c) Pelayanan penunjang medis dan nonmedis
d) Pelayanan kesehatan kemasyarakatan dan rujukan
e) Pendidikan, penelitian dan pengembangan
f) Administrasi umum dan keuangan

B. Rekam Medis
1. Pengertian Rekam Medis
Menurut Gemala R. Hatta (2012:73) dalam buku yang berjudul Pedoman
Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan, rekam medis
adalah “berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien di sarana
pelayanan kesehatan”.Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang
kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit,
pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan
dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud

rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas
pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Menurut DEPKES Direktorat jenderal pelayanan medik 1997 Rekam Medis

adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas,
anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan
 medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap,
rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.(6)

2. Tujuan Rekam Medis

Menurut Gibony (1991), ada 6 (enam) tujuan rekam medis diantaranya yaitu:

Administrasi(Administration)
Suatu berkas rekam medis memiliki nilai administrasi karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan
paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
Hukum(Legal)
Suatu berkas rekam medis memiliki nilai hukum karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka
usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan
keadilan.
Keuangan(Financial)
Suatu berkas rekam medis memiliki nilai uang karena isinya menyangkut data dan
informasi yang dapat digunakan dalam menghitung biaya pengobatan/tindakan
dan perawatan.
Penelitian(Research)
Suatu berkas rekam medis memiliki nilai penelitian, karena isinya menyangkut
data/informasi yang bisa dipergunakan dalam penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan di bidang kesehatan.
Pendidikan(Education)
Suatu berkas rekam medis memiliki nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
data/informasi mengenai perkembangan/kronologis dan kegiatan pelayanan medis
yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut bisa dipergunakan sebagai
bahan/referensi pengajaran di bidang profesi kesehatan.
Dokumentasi(Documentation)
Suatu berkas rekam medis memiliki nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan digunakan sebagai bahan
pertanggungjawaban.

3. Manfaat Rekam Medis

 MenurutKonsilKedokteran Indonesia (2006),
manfaatrekammedisdiantaranyayaitu:

Pengobatan pasien
Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan
menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan
medis yang harus diberikan kepada pasien.

PeningkatanKualitasPelayanan
Membuatrekammedisbagipenyelenggaraanpraktikkedokterandenganjelasdanlengk
apakanmeningkatkankualitaspelayananuntukmelindungitenagamedisdanuntukpenc
apaiankesehatanmasyarakat yang optimal.

PendidikandanPenelitian
Rekammedis yang merupakaninformasiperkembangankronologispenyakit,
pelayananmedis, pengobatandantindakanmedis,
bermanfaatuntukbahaninformasibagiperkembanganpengajarandanpenelitian di
bidangprofesikedokterandankedokterangigi.

Pembiayaan
Berkas rekam medis bisa dijadikan
petunjukdanbahanuntukmenetapkanpembiayaandalampelayanankesehatanpadasar
anakesehatan.
Catatantersebutbisadigunakansebagaibuktipembiayaankepadapasien.

StatistikKesehatan
Rekammedisbisadigunakansebagaibahanstatistikkesehatan,
khususnyauntukmempelajariperkembangankesehatanmasyarakatdanuntukmenentu
kanjumlahpenderitapadapenyakittertentu.

Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik

Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam
penyelesaian masalah hukum, disiplin dan juga etik.

4. Kegunaan Rekam Medis

 1) Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang ikut
ambil bagian dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada
pasien.
2) Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang diberikan
kepada pasien.
3) Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit
dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat.
4) Sebagai bahan untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan pada pasien.
5) Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit dan juga dokter
serta tenaga kesehatan lainnya.
6) Menyediakan data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian
dan pendidikan.
7) Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis
pasien.Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan

5. Jenis-jenis Rekam Medis

1) Berkas Rekam Medis Aktif, yaitu berkas rekam medis yang masih aktif
digunakan di sarana pelayanan kesehatan seperti rumah sakit dan masih
tersimpan di tempat penyimpanan berkas rekam medis.
2) Berkas Rekam Medis In-aktif, yaitu berkas rekam medis yang jika telah
disimpan minimal selama lima tahun di unit kerja rekam medis dihitung sejak
tanggal terakhir pasien tersebut dilayani pada sarana pelayanan kesehatan atau
lima tahun setelah meninggal dunia.

6. Isi dan Pencatatan Rekam Medis

MenurutKonsilKedokteran Indonesia (2006),

rekammedismemuatduaisidiantaranyayaitu:

Catatan, yaituuraianmengenaiidentitaspasien, pemeriksaanpasien, diagnosis,

pengobatan, tindakandanpelayanan lain
baikdilakukanolehdokterdandoktergigimaupuntenagakesehatanlainnyasesuaidenga
 nkompetensinya.
Dokumen, yaitukelengkapandaricatatantersebut, sepertifotorontgen,
hasillaboratoriumdanketerangan lain sesuaidengankompetensikeilmuannya.

MenurutGuwandi (1992), ada 4 (empat) macam data yang

adadalamrekammedis, diantaranyayaitu:

1) Data pribadi, ini meliputi identitas penderita mulai dari nama, No.KTP,
alamat, tempat lahir, tanggal lahir, jenis kelamin, pekerjaan, keluarga dekat,
nomor register, dokter yang merawat, asal rujukan, tanggal masuk, dan tanggal
keluar.
2) Data finansial, yakni data dari penanggung jawab, alamat, perusahaan,
perusahaan asuransi yang menanggung, tipe asuransi dan nomor polis.
3) Data sosial, yakni data tentang kewarganegaraan, kebangsaan, hubungan
keluarga, penghidupan, kegiatan masyarakat dan data kedudukan sosial
penderita.
4) Data medis, yakni data medis penderita dari anamnesis, pemeriksaan fisik,
keadaan umum/nadi, tensi, diagnosis waktu masuk, catatan pengobatan,
kemajuan/kemunduran penderita, instruksi dokter, pemeriksaan penunjang,
laboratorium, rontgen foto, EKG, laporan perawat, konsultasi, operasi, dan
catatan tindakan lainnya selama penderita keluar dari Rumah Sakit dan nama
dokter yang menangani pasien dan tanggalnya.
C. Manajemen informasi kesehatan Kesehatan Rumah Sakit
1. Prosedur Identifikasi Pasien Rawat Jalan, Gawat Darurat,
danRawatInap
Identifikasi menurut (Budi,2011) adalah proses pengumpulan data dan
pencatatan segala keterangan tentang bukti-bukti dari seseorang
sehingga kita dapat menetapkan dan mempersamakan keterangan
tersebut dengan individu seseorang, dengan kata lain bahwa dengan
identifikasi kita dapat mengetahui identitas seseorang dan dengan
identitas tersebut kita dapat mengenal seseorang dengan membedakan
dari orang lain.
Identifikas dilakukan dengan tujuan:
a) Mengenali secara fisik:
 1) Melihat wajah/fisik seseorang secara umum
2) Membandingkan seseorang dengan gambar/foto
b) Memperoleh keterangan pribadi

Yang dimaksud dengan keterangan pribadi antara lain nama, nama

orang tua, nama suami/istri, pekerjaan, alamat, agama,
tempat/tanggal lahir, golongan darah, dan pendidiakan, serta dapat
juga ditambahkan keterangan pribadi yang spesifik lainnya.

c) Mengadakan penggabungan antara pengenalan fisik dengan

keterangan pribadi, penggabungan dua hal tersebut dapat lebih
dipercaya karena dikeluarkan oleh institusi yang mempunyai
kewenagan membuat serta mengeluarkan identitas seseorang yang
berupa : Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Mahasiswa, Pasport,
SIM, dsb

a. Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan

Tempat penerimaan pasien merupakan gerbang pelayanan pertama disuatu

fasilitas pelayanan kesehatan.Beberapan pasien memutuskan berobat disuatu
fasilitas pelayanan kesehatan dengan mempertimbangkan tempat penerimaan
pasien yang nyaman dan petugas yang memuaskan.Selain fasilitas yang
mendukung, petugas penerimaan pasien harus mengetahui alur pasien, atau berkas
rekam medis, dan prosedur penerimaan pasien, sehingga petugas dpat
memberikan pelayanan dan informasi yang tepat dan cepat. Alur pasien
menggambarkan tentang bagan tahapan pelayanan pasien dari pasien datang
sampai pelayanan berakhir/pulang dari fasilitas pelayanan kesehatan.

1) Penerimaan Pasien Rawat Jalan

Penerimaan pasien rawat jalan menurut Huffman dalam (Budi, 2011)
pelayanan rawat jalan adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien yang
tidak mendapatkan pelayanan rawat inap di fasilitas kesehatan. Kegiatan
tempat penerimaan pasien tertulis dalam prosedur penerimaan pasien
sebaiknya prosedur diletakkan di tempat yang mudah dibaca oleh petugas
penerimaan pasien.Hal ini dilakukan untuk mengontrol pekerjaan yang telah
 dilakukan sehingga pekerjaan yang dilakukan dapat konsisten dan sesuai
aturan.
2) Penerimaan Pasien Rawat Darurat
Penerimaan Pasien Rawat Darurat menurut (Budi,2011) adalah pasien yang
datang ketempat penerimaan pasien gawat darurat yang dibuka selama 24 jam
pelayanan, disini pasien ditolong lebih dahulu setelah itu kemudian
menyelesaikan administrasinya. Pasien yang diterima dipelayanan rawat
darurat dapat berasal dari rujukan fasilitas pelayanan kesehatan atau pasien
dating sendiri. Pasien rujukan adalah pasien yang dikirim atau diambil dari
fasilitas pelayanan kesehatan yang meminta merujuk sendiri.
3) Penerimaan Pasien Rawat Inap
Penerimaan pasien rawat inap menurut (Budi,2011) adalah penerimaan pasien
untuk mendapatkan lanjutan setelah mendapatkan surat pengantar dirawat dari
pihak yang berwewenang. Dalam hal ini pihak yang memberi surat pengantar
adalah dokter dari klinik atau pelayanan rawat darurat di fasilitas pelayanan
kesehatan tersebut bukan dari fasilitas pelayanan kesehatan yang
lain.kesehatan tersebut bukan dari fasilitas kesehatan yang lain.
2. Assembling
Assembling berarti merakit, tetapi untuk kegiatan assembling berkas
rekam medis di fasilitas pelayanan kesehatan tidaklah hanya sekedar
merakit atau mengurut satu halaman ke halaman yang lain sesuai dengan
aturan yang berlaku.
Kegiatan assembling termasuk juga mengecek kelengkapan pengisian
berkas rekam medis dan formulir yang harus ada pada berkas rekam
medis. Untuk keiatan pengecekan kelengkapan pengisian ini termasuk
bagian kecil dari analisis kuantitatif.
Berkas rekam medis dari unit pelayanan akan dikembalikan ke unit rekam
medis bagian assembling. Bagian assembling mencatat pada buku register
semua berkas yg termasuk sesuai tanggal masuk ke bagian assemblingdan
tanggal pasien pulang. Pada proses ini akan diketahui berkas yang kembali
tepat pada waktunya dan yang terlambat dikembalikan. Setelah itu berkas
rekam medis dianaisis untuk mengetahui kelengkapan pengisiannya.
Berkas yang tidak lengkap akan dikembalikan ke tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan pada pasien melalui unit kerjanya.
Berkas rekam medis akan ditinggal dalam waktu yang telah ditentukan dan
akan diambil kembali untuk diproses ke assembling. Menurut Huffman
(1994) pada again assembling ini diketahui tipe ketidak lengkapan berkas
rekam medis ada 2, yaitu:
a. Incomplete Medial Reord
Merupana tipe ketidak lengkapan berkas rekam medis ketika rekam
medis kembali ke unit pelayanan.
b. Delinguent Medical Record
Merupaka tipe ketidak lengkapan berkas rekam medis ketika berkas
sudah diminta kelengkapannya, dari tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan pada pasien dalam waktu yang telah
ditentukan, tetapi setelah diambil dan diproses ke assembling
ditemukan berkas rekam medis masih belum lengkap juga.
Analisis untuk mengetahui kelengkapan pengisian pada item-
item berkas rekam medis dilakukan melalui analisis kuantitatif berkas
rekam medis. Menurut Huffmant (1994) analisis kuantitatif adalah
review bagian tertentu dari isi rekm medis dengan maksud
menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan
pendokumentasian atau pencatatan pada BRM. Ada 4 komponen
utama pada analisis, yaitu:
1) Identifikasi pasien pada setiap BRM
2) Autentikasi dokter pada setiap tempat yang ditentukan,
3) Pengisian laporan yang penting pada BRM, dan
4) Pendokumentasian yang baik
Dari hasil analisis akan diketahui jumlah BRM yang terisi lengkap
dan yang tidak terisi lengkap.

Beberapa parameter yang dapat dilihat untuk mengetahui mutu rekam

medis di rumah sakit khususnya yang melibatkan kegiatan assembling
diantaranya :

1) Ketepatan waktu pengambilan

2) Kelengkapan formulir pada berkas rekam medis
3) Kelengkapan pengisian pada berkas rekam medis
3. PENGKODEAN (Coding)
 Kegiatan pengkodean adalah memberi penetapan kode dengan
menggunakan huruf dan angka atau kombinasi antara huruf dan angka
yang meakili komponen data. Kegiatan yang dilakukan dalam coding
meliputi kegiatan pengkodean diagnosis penyakit dan pengkodean
tindakan medis. Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health
Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan
penyakit, cidera, gejala, dan faktor yang mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan Negara anggotanya termasuk
Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi 10 (ICD-10,
International Statistical Classification Of Disease and Related Health
Problem Tenth Revision).
Kecepatan nan ketepatan coding dari suatu diagnosis dipengaruhi oleh
beberapa faktor diantaranya tulisn dokter yang sulit dibaca, diagnosis
yang tidak spesifik, dan keterampilan petugas coding dalam memilih
kode. Dalam proses coding mungkin terjadi beberpa kemungkina,
yaitu:
a. Penetapan diagnosis yang salah sehinggamenyebabkan hasil
pengkodean salah.
b. Penetapan diagnosis yang benar tetapi petugas pengkodean
salah menentukan kode.
c. Penetapan diagnosis dokter kurang jelas, kemudian salah baca
oleh petugas pengkodean.
Oleh karena itu, kualitas hasil pengkodean bergantung pada
kelengkapan diagnosis, kejelasan tulisan dokter, serta profesionalisme
dokter dan petugas pengkodean.
4. Index
Indeks dalam arti bahasa yaitu daftar kata atau istilah penting yang
terdapat dalam buku tersusun menurut abjad yang memberikan
informasi tentang halaman tempat kata atau istilah tersbut ditentukan.
Kegiatan pengindekan adalah pembuatan tabulasi sesuai dengan kode
yang sudah dibuat kedalam kartu indeks. Hasil pengumpulan kode
berasal dari data penyakit, operasi pasien dan pengumulan data dari
indeks yang lain sebagai bahan untuk penyajian data statistik
 kesehatan. Beberapa macam indeks yang dibuat oleh bagian rekam
medis diantaranya:
a. Indeks utama pasien
Indeks utama pasien disebut juga master patient index (MPI) yaitu
indeks yang berisi data pokok mengenai identitas asien untuk
mengidentifikasikan semua pasien yang pernah berobat.
b. Indeks penyakit (rawat jalan atau rawat inap)
Indeks penyakit yaitu daftar tabulasi kode-kode penyakit yang disusun
dalam masing-masing daftar sesuai dengan kode penykitnya.
c. Indeks operasi
Indeks operasi tau tindakan medis yaitu indeks tentang tindakan medis
yang diberikan kepada pasien yang disusun kedalam daftar tabulasi
indeks sesuai dengan masing-masing kode tindakan medisnya.
d. Indeks kematian
e. Indeks dokter
Indeks dokter yaitu daftar tabulasi nama-nama pasien yang
mendapatkan pelayanan dari dokter tertentu.

5. Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Berkas rekam medis berisi data indifidual yang bersifat rahasia, maka
setiap lembar formulir berkas rekam medis harus dilindungi dengan
cara dimasukan kedalam folder atau map sehingga setiap folder berisi
data dan informasi hasil pelayanan yang diperoleh dari pasien. Untuk
penyimpanan berkas rekam medis disimpan dengan cara memberikan
“Lidah” yang digunakan untuk menulis nomor rekam medis dan
menempelkan kode warnanya.
Penyimpanan berkas rekam medis memiliki tujuan diantaranya:
a. Mempermudah dan mempercepat ditemukan kembali BRM yang
disimpan dalam rak filing
b. Mudah mengambil dari tempat penyimpanan
c. Mudah pengembaliannya
d. Meindungi berkas rekam medis dari bahaya pencurian, bahaya
kerusakan fisik, kimiawi, dan biologi.
 Ditinjau dari lokasi penyimanan BRM, mka cara penyimpanan dibagi
menjadi 2 cara yaitu:

1) Sentralisasi
Sistem penyimpanan BRM secara sentral yaitu sistem
penyimpanan dengan cara menyatukan BRM pasien rawat
jalan, gawat darurat, dan rawat inap kedalam satu folder
tempat penyimpanan.
2) Desentralisasi
Sistem penyimpanan berkas rekam medis secara desentralisasi
yaitu sistem penyimpanan BRM dengan memisahkan berkas
rekam medis rawat jalan, gawat darurat, dan rawat inap pada
folder tersendiri atau ruangan tersendiri

Pengaturan penyimpanan BRM menurut jenis sistem penyimpanan ada

5 yaitu:

1) Sistem penyimpanan alphabetic

Merupakan jenis penyimpanan BRM berdasarkan urutan abjad hurus
depan dari nama pasien akan dijadikan huruf kunci untuk mencari
pada arak penyimpanan.
2) Sistem penyimpanan numeric
Jenis penyimpanan berkas dengan numerik merupaka salah satu
jenis penyimpanan berkas rekam medis yang mengikuti urutan
nomor rekam medisnya. Terdapat 3 cara penyimpanan
berdasarkan numerik yaitu : (a) sistem nomor langsung (straight
numerical filing), (b) sistem angka tengah (middle digit filing), dan
(c) sistem angka terakhir (terminal digit filing). Untuk penjabaran
masing-masing cara penyimpanan dengan numeric antara lain:
a. Straight numerical filing
a) Sistem penjajaran dengn nomor langsung yaitu suatu sistem
berkas rekam medis dengan menjajarkan berkas rekam medis
berdasarkan urutan nomor rekam medisnya secara
langsungpada rak penyimpanan. Misalnya ada 4 buah rekam
 medis disimpan secara berurutan, yaitu 08-00-01, 08-00-02, 08-
00-03.
Adapun kelebihan dari jenis penyimpanan straight numerical
filing adalah:
1. Mudah dalam pengambilan BRM dengan nomor rekam
medis yang berurutn tanpa jeda beberapa nomor.
2. Mudah elatih petugas-petugas yang harus melaksanakan
pekerjaan penyimpanan tersebut.

Kekurangan sistem kekurangan numerik dengan straight

numerical filing adalah:

1. Sangat mungkin petugas akan berdesak-desakan

dalam satu rak jika berkas yang diambil merupakan
berkas yang belum lama disimpan di rak
penyimpanan.
2. Petugasnya harus memperhatikan seluruh angka
pada nomor rekam medis sehingga mudah terjadi
kekeliruan penyimpanan
3. Middle digit filing
b) Middle digit filing merupakan sistem penyimpanan BRM
berdasarkan numeric dengan urutan sistem angka tengah.
Sistem penyimpanan numerik dengan middle digit filling
memiliki kelebihan dan kekurangan yang hampir sama dengan
sistem penyimpanan terminal digit filing. Tetapi pada jenis
penyimpanan (penjajaran rekam medis) ini dikelompokkan
berdasarkan angka tengah menjaadi pusat pencarian rekam
medis dan akan dilanjutkn dengan kelopok angka yang lain.
c) Terminal Digit Filing
Terminal digit filing merupakan sistem penyimpanan BRM
numerik dengan sistem angak terakhir. Pada sistem ini,
penjajaran berkas rekam medis di rak filing dengan
menjajarakan berkas rekam medis berdasarkan urutan nomor
rekam medis kelompok terakhir artinya 2 angka pada kelompok
angkir dijadikan sebagai kunci penyimpanan BRM.
 Sistem penyimpanan numerik dengan terminal digit filing mempunyai
kelebihan antara lain :

a) Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar secara

merata ke 100 kelompok atau section didalam rak penyimpanan.
b) Petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desakan di satu
tempat.
c) Petugas dapat diserahi tnggung jawab untuk sejumlah section tertentu.
d) Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata
mengerjakan jumlah rekam medis yang hapir sama setiap harinya.
e) Rekam medis yang tidak aktif diambil dari rak penyimpanan dari setia
section, pada saat ditambahkannya rekam medis baru di section
tersebut.
f) Jumlah rekam medis untuk setian section terkontrol dan dihindari
timbulnya rak kosong
g) Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu memudahkan
perencanaan perawatan penyimpanan seperti rak.
h) Kekeliruan penyimpanan (misfile) dapat dicegah.

Kekurangan dari sistem numerik dengan terminal digit filing, antara lain :
a) Pelatihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem
angka akhir, mungkin lebih lama dibandingan latihan menggunakan
sistem nomor langsung, tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam
waktu yang tidak terlalu lama.
b) Membutuhkan biaya awal lebih besar karena harus menyiapkan rak
penyimpanan terlebih dahulu.
3) Sistem penyimpanan kronologis
Jenis penyimpanan kronologis merupakan jenis penyimpnan BRm
berdasarkan urutan peristiwa/ kejadian pasien dating ke fasilitas
pelayan kesehatan. Penyimpanan kronologis dilakukan dengan
menyimpan berkas sesuai dengan urutan waktu kejadian kedatangan
di fasilitas pelayanan kesehatan.
4) Simtem Penyimpanan Subjek
 Sistem penyimpanan subjek(kasus) merupakan jenis penyimpanan
BRM berdasarkan kasus penyakit yang diderita masing-masing
pasien, misalnya rak pertama untuk menyimpan BRM BRM pada
penyakit dalam, dan rak kedua menyimpan berkas edis pada kasus
penyait jantung, dan seterusnya.
5) Sistem Penyimpanann Wilayah
sistem penyimpanan berdasarkan wilayah merupakan jenis
penyimpanan rekam medis wilayah yang ada dilingkup fasilitas
pelayanan kesehatan berada.

Beberapa fasilitas di ruang penyimpanan BRM diantaranya:

1. Ruang dengan suhu ideal untuk menyimpn berkas dan keamanan ari serangan
fisik lainnya.
2. Alat penyimpanan berkas rekam medis, bisa menggunakan Roll o pack, dan filling
cabinet.
3. Tracer yang digunakan sebagai pengganti BRM dirak filling yang dapat
digunakan untuk menelusur keberadaan BRM .

6. SUBSISTEM RETENSI BERKAS REKAM MEDIS

Menurut DEPKES RI (1997), Pemusnahan adalah suatu proses
kegiatan menghancurkan secara fisik arsip Rekam medis yang telah
beakhir fungsi dan nilai gunanya rendah. Penghancuran harus
dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau
daur ulang sehingga tidak dapat dikenali lagi isi maupun bentuknya.
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari
rak penyimpanan dengan cara :
a. Memindahkan arsip rekam medis inaktif dari rak aktif ke rak
inaktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai
dengan tahun kunjungan.
b. Memikrofilnisasi berkam rekam medis inaktif sesuai ketentuan
yang berlaku.
c. Memusnahkan berkas rekam medis yang telat di microfilm
dengan cara tertentu sesuai ketentuan.
 d. Membuat berita acara, pemindahan dan pelaksanaan
pemusnahan arsip dilakukan setelah mendapatkan persetujuan
pimpinan untuk kerja.s

D. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit

1. Alur dan Prosedur coding

Menurut WHO ‘’Coding adalah prosedur penting. Data yang

dikumpulkan saat ini akan memberikan informasi kepada rumah sakit dan otoritas
pemerintah (mis. Kementerian Kesehatan) untuk tidak hanya meninjau layanan
semua rumah sakit yang berada di bawah kendali mereka, tetapi juga
merencanakan masa depan. Selain itu, pemerintah dapat mengumpulkan data
tentang status kesehatan masyarakat dan menyediakan statistik kesehatan nasional
yang terperinci. Di beberapa negara, Departemen Kesehatan menentukan apakah
diperlukan rumah sakit untuk memberikan informasi hanya pada diagnosis utama
atau pada semua diagnosis yang dirawat. Anda perlu mengetahui apa yang
diperlukan di negara Anda.’’(WHO,2002)

a. Keputusan juga dibuat di masing-masing negara apakah akan menggunakan

kode kode tiga digit atau empat digit dari ICD-10. Keputusan ini harus dibuat
oleh ahli statistik kesehatan atau ahli epidemiologi dengan berkonsultasi
dengan Kementerian / Departemen Kesehatan, dan akan didasarkan pada
tingkat kekhususan yang dibutuhkan. Sekali lagi, Anda perlu tahu apa yang
diperlukan di negara Anda.
b. Sebelum melanjutkan ke kode, MRO harus memeriksa rekam medis untuk
memastikan semua formulir hadir dan dokter telah menyelesaikan catatan.
Artinya, diagnosis utama telah dicatat pada LEMBAR DEPAN dan dokter
telah menandatangani. MRO harus melanjutkan ke kode menggunakan ICD-
10 atau sistem yang digunakan di negara Anda jika berbeda.
c. Jika pemerintah telah menentukan bahwa hanya diagnosis utama yang akan
dikodekan, MRO harus menemukan nomor kode untuk diagnosis utama dan
mencatatnya pada LEMBAR DEPAN di tempat yang benarSistem Endokrin,
nutrisi dan metabolic
 d. Jika semua diagnosis / cedera harus dikodekan, MRO mengikuti prosedur
yang sama.
e. Suatu negara dapat memutuskan untuk tidak memberikan kode penyebab
eksternal dari cedera. Anda perlu tahu apakah ini kasus dan kode yang sesuai.
f. Seperti yang disebutkan, jika prosedur bedah dikodekan, ICPM sering
digunakan, tetapi beberapa negara sekarang memiliki klasifikasi prosedur
lokal. Jika hal ini terjadi di negara Anda, Anda harus menggunakan sistem
local.
g. Pastikan bahwa semua catatan medis pasien yang dipulangkan diberi kode
dan nama-nama pada daftar keluar dicentang ketika pengkodean selesai.
Untuk setiap nama yang tidak dicentang pada akhir bulan, rekam medis harus
ditemukan dan diberi kode.
h. Ketika rekam medis telah dikodekan, data statistik yang diperlukan oleh
rumah sakit atau Departemen Kesehatan Anda harus dikumpulkan. Biasanya,
data berkaitan, dengan kepala sekolah diagnosis pada semua pasien yang
keluar / meninggal adalah laporan atau format analisis statistik yang
ditentukan oleh rumah sakit / Kementerian.
i. Setelah selesai, masukkan di area pengarsipan Departemen Rekam Medis
diperlukan dan dicatat di tempat bulanan, rekam medis harus dipasang oleh
MRN di tempat yang benar di area pengarsipan Departemen Rekam Medis
2. Klasifikasi Kodifikasi Penyakit dan Masalah Terkait
a. Sistem endokrin menurut (Syaifuddin, 2013), adalah suatu sistem yang
bekerja dengan perantara zat-zat kimia (hormon) yang dihasilkan kelenjar
endokrin merupakaan kelenja buntu (sekresi interna) yang mengirim hasil
sekresinya langsung masuk kedalam darah dan cairan limfe, bereda dalam
jaringan kelenjar tanpa melewati duktus (saluran). Terdiri dari, Kelenjar
hipofise, Kelenjar Tiroid, Kelenjar paratiroid (kelenjar anak gondok),
Kelenjar adrenal (kelenjar anak ginjal), Kelenjar pankreas dan Kelenjar
reproduksi (kelenjar gonad).
Sistem endokrin di dalam bab ini dibagi menjadi 8 blok, yaitu :
E00-E07 Disorders of thyroid gland
E10-E14 Diabetes mellitus
E15-E16 Other disorders og glucose regulation and pancreatic internal
secretion
 E20-E35 Disorders of other endocrine gland
E40-E46 Malnutrition
E50-E64 Other nutritional deficiencies
E65-E68 Obesity and other hyperalimentation
E70-E90 Metabolic disorders
Pada bab ini terdapat beberapa kategori asterisk, antara lain:
E35* Disorders of endocrine glands in diseases classified elsewhere
E90* Nutrition and metabolic disorders in diseases classified
elsewhe
Sistem endokrin di dalam ICD-10 volume 1 dikode pada bab IV
(Endocrine, nutritional and metabolic diseases) dari E00-E90. Terdapat catatan
(note) dan pengecualian di dalam bab ini, yaitu :
Komplikasi pada saat kehamilan, persalinan dan masa nifas dikode pada (O00-
O99)
1) Simtoma, tanda-tanda dan temuan klinik, laboratorium yang tidak normal
dan tidak terklarifikasi di tempat lain (R00-R99)
2) Endokrin sementara dan metabolisme tertentu untuk janin dan bayi baru
lahir dikode pada (P70-P74)
3) Semua neoplasm,apakah fungsionalnya aktif atau tidak, diklasifikasikan
dalam BAB II. Kode yang tepat dalam BAB ini ( ) dapat digunakan, jika
diinginkan, seperti kode tambahan untuk menunjukkan baik aktivitas
fungsional pada Neoplasma dan ektopik jaringan endokrin atau kelebihan
fungsi dan kekurangan fungsi kelenjar endokrin yang berhubungan dengan
neoplasma dan kondisi lainnya yang diklasifikasikan di bab lain.
Terdapat kekhususan di bab IV Pada blok E10-E14 tambahan kode
karakter ke-4
.0 with coma
Diabetic :
coma with or without ketoacidosis
hyperosmolar coma
hypoglycaemic coma
Hyperglycaemic coma NOS
.1 With ketoacidosis
Diabetic :
 acidosis
ketoacidosis
.2+ With renal complications
Diabetic nephropathy (N08.3*)
Intracapillary glomerulonephrosis(N08.3*)
Kimmelstiel-Wilson syndrome (N08.3*)
.3+ With ophthalmic complications
Diabetic :
Cataract (H28.0*)
Retinopathy (H36.0*)
.4+ With neurological complications
Diabetic:
Amyotrophy (G73.0*)
Autonomic neuropathy (G99.0*)
Mononeuropathy (G59.0*)
Polyneuropathy (G63.2*)
-autonomic (G99.0*)
.5+ With peripheral circulatory complications
Diabetic:
Gangrene
Peripheral aangiopathy+ (I79.2*)
Ulcer
.6 With other spesified complications
Diabetic arthropathy+ (M14.2*)
Neuropathic diabetic arthropathy+ (M14.6*)
7. With multiple complications
8. With unspesified complications
9. Without complications

a) Digestiv Sistem
Sistem pencernaan menurut ( Syaifuddin, 2013), adalah sistem organ
yang menerima makanan, mencerna untuk dijadikan energy dan nutrient,
serta mengeluarkan sisa proses tersebut. yang terdiri dari, Mulut, Lidah,
Kelenjar ludah, Gigi, Faring, Lambung, Usus halus, Usus besar, Rectum,
anus
Pada bab XI mempelajari tentang sistem pencernaan. Bab XI ini
terdiri dari 10 blokyaitu :
K00-K14 Diseases of oral cavity, salivary glands and jaws
K20-K21 Diseases of oesophagus, stomach and duodenum
K35-K38 Diseases of appendix
K40-K46 Hernia
K50-K52 Noninfective enteritis and colitis
K55-K63 Other diseases of intestines
K65-K67 Diseases of peritoneum
K70-K77 Diseases of liver
K80-K87 Diorders of gallbladder, biliary tract and prancreas
K90-K93 Other diseases of the digestive system
Pada bab ini terdapat beberapa kategori asterisk, antara lain:
K23* Disorders of oesophagus in diseases classified elsewhere
K67* Disorder of peritoneum in infectinous diseases classified
elsewhere
K77* Liver disorders in diseases classified elsewhere
K87* Disorders of gallbladder, biliary tract and pancreas in diseases
slassified elsewhere
K93* Disorder of other digestive organs in diseases classified
elsewhere
Perlu diingat bahwa beberapa penyakit sistem pencernaan tidak di
kode pada bab ini, penyakit tersebut meliputi:
1) Penyakit yang muncul pada saat perinatal (P00-P96)
2) Infeksi khusus dan karena infeksi parasite (A00-B99)
3) Penyakit sirkulasi yang muncul pada saat kehamilan, melahirkan dan
puerperium (waktu setelah melahirkan) (O00-O99)
4) Malformasi congenital, deformasi dan kelainan kromosom (Q00-
Q99)
5) Penyakit yang berkaitan dengan endokrin, nutrisi dan metabolism
(E00-E90)
6) Penyebab eksternal, cidera, keracunan dan konsekuensi lain (S00-
T98)
7) Gejala, tanda, temuan klinis dan laboratorium yang abnormal yang
tidak diklasifikasikan di tempat lain (R00-R99)
Kekhususan pada bab XI dalam sistem pencernaan ini adalah :
adalah :
1) Pada sub blok K25-K28 terdapat karakter ke empat
1. Acute with haemorrhage
2. Acute with perforation
3. Acute with both haemorrhage and perforation
4. Acute without haemorrhage or perforation
5. Chronic or unspecified with haemorrhage
6. Chronic or unspecified with perforation
7. Chronic or unspecified with both haemorrhage and
perforation
8. Chronic without haemorrhage or perforation
9. unspecified as acute or chronic, without haemorrhage or
perforation
2) Pada penyakit appendicitis ( K35-K38)
Disini jelas pada pada penyakit radang usus buntu memiliki
sebanyak 4 variasi, dari nomor kode K35, K36, K37, K38. Oleh
karena itu diagnosisappendicitishendaknya rinci, terutama apabila
pasien dioperasi atau dirawat di ICU.
3) Pada penyakit hernia (K40-K46)
Hernia dengan gangrene dan obstruksi diklasifikasikan ke
hernia with gangrene. Hernia inguinal (K40), hernia femoral (K41)
juga harus dirinci apakah unilateral atau bilateral, dengan atau tanpa
obstruksi atau gangrene. Pada bab K40-K46 hanya disatu side, tidak
ada kanan atau kiri.
C. Sistem Perkemihan
Sistem perkemihan tersebut di dalam ICD-10 volume 1 dikode pada
bab XIV(Diseases of the genitourinary system) dari N00-N99. Tetapi ada
pengecualian atau exclude yang terdapat pada bab ini, yaitu :
1) Kondisi tertentu terjadi pada masa perinatal dikode pada (P00-P96)
2) Penyakit infeksi dan parasit dikode pada (A00-B99)
3) Komplikasi pada saat kehamilan, persalinan dan masa nifas dikode
(O00-O99)
4) Malformasi congenital, deformasi dan kelainan kromosom dikode
pada (Q00-Q99)
5) Sistem endokrin, nutrisi dan penyakit metabolisme dikode pada (E00-
E90)
6) Cedera, keracunan dan konsekuensi tertentu lainnya dari penyebab
eksternal (S00-T98)
7) Neoplasm (C00-D84)
8) Simtoma, tanda-tanda dan temuan klinik, laboratorium yang tidak
normal dan tidak terklarifikasi di tempat lain (R00-R99)
Kekhususan pada bab XI dalam sistem pencernaan ini adalah :
Pada blok (N00-N08) terdapat karakter ke empat
.0 Minor glomerular abnormalityMinimal change lesion
.1 Focal and segmental glomerular lesions
Focal and segemental:
a) hyalinosis
b) sclerosis
Focal glomerulonephritis
.2 Diffuse membranous glomerulonephritis
.3 Diffuse mesangial proliferative glomerulonephritis
.4 Diffuse endocapillary proliferative glomerulonephritis
.5 Diffuse mesangiocapillary glomerulonephritis
Membranoproliferative glomerulonephritis, types 1 and 3, or
NOS
.6 Dense deposit diseaseMembranoproliferative
glomerulonephritis, type 2
.7 Diffuse erescentic glomerulonephritisExtracpillary
glomerulonephritis
.8 OtherProliferative glomerulonephritis NOS
.9 Unspecified