PERATURAN INTERNAL (HOSPITAL BY LAWS)

RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit Umum Cut Meutia merupakan rumah sakit umum dengan
pelayanan kesehatan mulai dari yang bersifat umum sampai dengan yang
bersifat spesialistik, yang dilengkapi dengan pelayanan penunjang medis 24 jam.
Rumah Sakit Umum Cut Meutia berlokasi di Jln Garuda No. 1 Kebun Baru,
Langsa, Nanggroe Aceh Darussalam, Indonesia. Telp: 0641– 4811339 dengan
alamat e-mail rscm.cmn@gmail.com.
Rumah Sakit Umum Cut Meutia diresmikan pada tanggal 04 Agustus 1984
oleh Riyad Suhadi selaku direktur utama. Terhitung 01 Juli 2013 PTP Nusantara
I melakukan spin off dengan membentuk anak perusahaan yang diberi nama PT.
Cut Meutia Medika Nusantara dan RSU. Cut Meutia merupakan unit kerja dari
PT. Cut Meutia Medika Nusantara. RSU. Cut Meutia adalah rumah sakit tipe C
dan pada saat ini RSU. Cut Meutia dipimpin oleh Kepala Rumah Sakit.
Rumah SakitUmum Cut Meutiamemiliki motto MELATI yaitu Mudah, Efisien,
Lembut, Aman, Terampil, dan Islami. Demikian juga visi, misi, dan nilai dasar
yang lama mengalami perubahan untuk menyusun rencana strategi Rumah Sakit
Umum Cut Meutia sesuai kebutuhan dan perkembangan Rumah Sakit Cut
Meutia.
Pada tahun 2012 Rumah Sakit Umum Cut Meutia sudah terakreditasi 5
pelayanan dasar untuk Pelayanan Administrasi, Pelayanan Administrasi Medis,
Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Pelayanan Medis dan Keperawatan.
Rumah Sakit Umum Cut Meutia memberikan beragam jenis pelayanan
medis, antara lain klinik umum, klinik gigi dan mulut, dan klinik spesialis, Instalasi
Gawat Darurat, Rawat Intensif, serta rawat inap yang terdiri dari ruangan
seulanga, teratai, jeumpa, melati, mawar, kasuari, apel, mangga, jeruk, jambu
yang dilengkapi pelayanan laboratorium, radiologi, farmasi, fisioterapi, anestesi.
Kapasitas tempat tidur pasien yang disediakan di RSU. Cut Meutia sebanyak
112 tempat tidur.

1
 Kebijakan umum rumah sakit adalah setiap pasien yang datang dilayani
kebutuhannya secara tuntas dengan menyediakan keperluan perawatan dan
pengobatan pasien, baik obat maupun alat yang diperlukan, tanpa memberi
resep yang harus dibeli oleh pasien, tanpa uang muka. Semua baru dibayar oleh
pasien setelah pasien siap pulang. Kebijakan ini merupakan kebijakan yang telah
ada sejak RSU. Cut Meutia berdiri dan merupakan nilai dasar bagi RSU. Cut
Meutia.

B. MAKSUD DAN TUJUAN HBL (Hospital Bylaws)

Penyusunan peraturan internal (Hospital Bylaws) ini dilandasi adanya
kesadaran bahwa kesehatan adalah hak individu setiap manusia sebagai
anugerah dan karunia Allah SWT, sehingga rumah sakit berupaya untuk
memberikan layanan kesehatan yang optimal di bidang kesehatan bagi setiap
individu yang mempercayakan layanan kesehatannya kepada Rumah Sakit
Umum Cut Meutia.
Rumah Sakit akan selalu memberikan layanan kesehatan yang optimal,
dengan mutu layanan yang terus ditingkatkan mengikuti kemajuan jaman, serta
sikap profesionalisme dari staf medis yang selalu mengutamakan keselamatan
pasien.
Perubahan paradigma rumah sakit dari lembaga sosial menjadi lembaga
sosio-ekonomi yang dapat dijadikan subyek hukum, hal ini perlu diantisipasi
dengan adanya kejelasan tentang hak dan tanggung jawab masing-masing pihak
yang berkepentingan dalam pengelolaan rumah sakit, yang akan diatur dalam
Hospital Bylaws (Statuta).
Rumah Sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan yang multi disiplin ilmu,
sarat dengan dana dan teknologi yang canggih serta resiko yang tinggi. Tidak
menutup kemungkinan adanya konflik antar pihakyang berkepentingan, baik
antara customer dengan pemberi pelayanan, maupun antara pemilik
denganpengelola atau pengelola dengan pemberi pelayanan yaitu semua Staf
Rumah Sakit.
Hospital Bylaws (Statuta) salah satu bentuk aturan tertulis yang merupakan
hasil dari kesepakatan dan evaluasi antara pihak Direktur PT Cut Meutia Medika
Nusantara selaku Representasi pemilik dari PTPN-I, dengan pihak Penggelola

2
dalam hal ini adalah Kepala Rumah Sakit, pejabat struktural dan seluruh Staf
Medis Fungsional Rumah Sakit Umum Cut Meutia.
Hospital Bylaws (Statuta) berlaku di suatu rumah sakit, dengan tujuan untuk
melindungi semua pihak yang terkait secara baik dan benar, berdasarkan rasa
keadilan dan Undang-undang, Peraturan yang berlaku di Indonesia. Pengelola
rumah sakit pada dasarnya ditentukan oleh ketiga komponen, pihak yang
berperan besar yaitu Pemilik termasuk Direktur PT Cut Meutia Medika
Nusantara, Kepala RS, pejabat struktural dan Staf MedisFungsional serta peran
dari Komite Medik dan Komite Keperawatan.
Oleh karena itu dalam HospitalBylaws (Statuta) ini akan diatur hubungan,
hak dan kewajiban, tanggung jawab peran dari Direktur PT Cut Meutia Medika
Nusantara,Kepala RS dan Staf Medis Fungsional serta Peran Komite Medik dan
Komite Keperawatan diRumah Sakit.
Seluruh tatanan hukum, peraturan, ketentuan, dan kebijakan yang
diberlakukan di internal RumahSakit Umum Cut Meutia harus tunduk dan
mengacu kepada peraturan internal (Hospital Bylaws),sebagai landasan hukum
dan merupakan peraturan tertinggi di Rumah Sakit Umum Cut Meutia.
Peraturan internal (Hospital Bylaws) harus ditaati oleh seluruh pihak yang
terkait dengan penyelenggaraan,pengelolaan dan pelaksanaan segala bentuk
kegiatan dan layanan di Rumah Sakit.
Hal-hal yang belum diatur dalam peraturan internal (Hospital Bylaws) ini
diatur secara lebih teknis sebagai bentuk kebijakan teknis operasional dan
mengacu pada Hospital Bylaws dan peraturan lain yangtelah ditetapkan terlebih
dulu sesuai dengan peraturan, perundangan yang berlaku.
Perlu diingat kembali dengan meningkatnya kesadaran serta kepekaan
hukum di masyarakat akhir-akhirini, mendorong timbulnya tuntutan hukum
terhadap rumah sakit, adanya Hospital Bylaws (Statuta)sebagai aturan tertulis di
rumah sakit akan menjadi acuan hukum dan perlindungan hukum yang sangat
penting.Walaupun begitu kita semua mengharapkan, apapun masalah yang
terjadi Rumah Sakit Umum Cut Meutia tetap mengedepankan azas kekeluargaan
dan kultur dari masyarakat yang ada dalam penyelesaiannya.

3
C. MANFAAT HBL (Hospital Bylaws)

PERTAMA
Sebagai "landasan hukum yang tertulis, jelas dan dapat mengatur hubungan segi
tiga yangseimbang antara Pemilik, Representasi Pemilik dengan Kepala RS
sebagai pengelola manajemen dan pelanggan dalam - pelanggan luar, baik hak-
hak maupun kewajibannya" untuk mengatisipasi kejadian internal dan
eksternalyang tidak diinginkan.
KEDUA
Melindungi hak dan kewajiban semua pihak (Pemilik, Representasi Pemilik
dengan Kepala RS sebagai pengelolamanajemen dan pelanggan luar dan
dalam) secara seimbang dilandasi keadilan, dalam rangka menujupelayanan
Rumah Sakit yang baik. (Good Corporate and Clinical Governance).

KETIGA
Merupakan pedoman baku bagi semua pihak, dapat sebagai perpanjangan
tangan/ acuan hukum bagi pihak-pihak yang berselisih, dapat merupakan sarana
peningkatan mutu pelayanan, serta merupakan salah satu syarat memperoleh
sertifikat akreditasi Rumah Sakit tingkat lanjut.

KEEMPAT
Mengatur hak dan kewajiban Pemilik, hak dan kewajiban Representasi
Pemilik ,hak dan kewajiban serta kewenangan Kepala Rumah Sakit, hak dan
kewajiban petugas Rumah Sakit dan pasien serta kewajiban RS terhadap
pemerintah dan aparat penegak hukum.

4
 BUKU KESATU
PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT
(HOSPITAL BY LAWS)

BAB I
KETENTUAN UMUM

A. Definisi
Hospital By Laws atau Statuta Rumah Sakit Umum Cut Meutia adalah aturan
dasar dalam hal pengelolaan rumah sakit yang ditetapkan oleh Representasi
pemilik rumah sakit dalam hal ini PT Cut Meutia Medika Nusantara.

B. Batasan
Dalam peraturan internal ini yang dimaksud dengan :
1. Statuta atau peraturan internal adalah aturan dasar rumah sakit (Hospital By
laws) yang ditanda tangani oleh Direktur PT Cut Meutia Medika Nusantara.
2. Peraturan perundangan adalah segala ketentuan yang berkaitan dengan
pelayanan kesehatan yang berlaku di Indonesia.
3. PT Cut Meutia Medika Nusantaraadalah Perusahaan yang bergerak di
bidang kesehatan, yang didirikan berdasarkan akta pendirian nomor 02
tanggal 27 Mei 2013 yang dibuat dihadapan notaris Zuhdi Madjid, SH di Kota
Langsa yang disahkan oleh Menteri Kehakiman dan HAM RI dengan surat
keputusan nomor: AHU-30380.AH.01.01 Tahun 2013 dan diubah dengan
Akta Notaris Nanda Fauz Iwan, Sh, Mka tanggal 28 september 2016 dan
disahkan dengan surat keputusan Menteri Hukum dan HAM Republik
Indonesia Nomor AHU-AHA 01.03-008472 tanggal 29 September 2016.
4. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Cut Meutia (RSUCM) yang
merupakan Badan Usaha Milik PT.Perkebunan Nusantara I dan
berkedudukan di jalan Garuda No. 1. Kebun Baru Kota Langsa dan dipimpin
oleh Kepala Rumah Sakit yang menyediakan sarana dan fasilitasnya untuk
dimanfaatkan oleh dokter atau profesi lain dalam menyelenggarakan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat Kota langsa.
5. Pemilik dan Pendiri adalah PT.Perkebunan Nusantara I

5
6. Pengelola Rumah Sakit adalah Kepala Rumah Sakit Umum Cut Meutia
beserta pejabat struktural Rumah Sakit.
7. Direktur PT Cut Meutia Medika Nusantara adalah pengawas untuk
membina, mengawasi dan memberikan masukan kepada Kepala Rumah
Sakit, baik teknis maupun keuangan dalam rangka penyelenggaraan Rumah
Sakit.
8. Kepala Rumah Sakit adalah seseorang yang ditunjuk oleh Direktur PT Cut
Meutia Medika Nusantara untuk menduduki jabatan sebagai pimpinan
tertinggi Rumah Sakit Umum Cut Meutia yang mengelola rumah sakit dan
bertanggung jawab kepada Direktur PT Cut Meutia Medika Nusantara serta
mewakili Rumah Sakit baik di dalam maupun diluar pengadilan. Dalam hal
yang bersangkutan tidak ada, maka pengertian ini juga meliputi orang-orang
yang akan ditunjuk oleh Direktur PT.Cut Meutia Medika Nusantara untuk
bertindak dalam jabatan tersebut untuk sementara waktu.
9. Staf medis adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigi
spesialis yang telah terikat perjanjian dengan rumah sakit maupun yang
ditetapkan berdasarkan surat keputusan penempatan di rumah sakit dari
Kepala Rumah Sakit dan memiliki kewenangan untuk melakukan tindakan
medis di rumah sakit, termasuk tindakan medis diagnostik maupun
terapeutik.
10. Staf medis pengganti adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan
dokter gigi spesialis yang telah terikat perjanjian dengan rumah sakit maupun
yang ditetapkan berdasarkan surat keputusan penempatan di rumah sakit
dari Kepala Rumah Sakit dan hanya memiliki kewenangan untuk melakukan
tindakan medis di rumah sakit dalam rangka menggantikan tugas profesi
seorang staf medis yang berhalangan.
11. Staf medis konsultan tamu adalah seorang dokter, dokter gigi, dokter
spesialis, dan dokter gigi spesialis yang telah diketahui memiliki reputasi
tinggi dibidang keahliannya yang dimintaoleh rumah sakit untuk melakukan
tindakan medis tertentu untuk jangka waktu tertentu.
12. Komite Medik adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata kelola
klinis (Clinical Governance) agar staf medis di rumah sakit terjaga
profesionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi
medis dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis. Merupakan

6
 organisasi non struktural yang dibentuk di Rumah Sakit oleh Kepala
RumahSakit.
13. Sub komite adalah kelompok kerja dibawah komite medik yang dibentuk
untuk menanggulangi masalah keprofesian medis tertentu.
14. Kelompok staf medis (KSM) adalah sekumpulan staf medis dengan
spesialisasi dan / atau keahlian yang sejenis, atau hampir sejenis.
15. Komite Keperawatan, merupakan perangkat rumah sakit yang berfungsi
sebagai wahana bagi tenaga keperawatan untuk berpartisipasi dalam
memberikan masukan tentang hal-hal yang terkait masalah profesi dan
teknis keperawatan.
16. Satuan Pengawas Internal (SPI) adalah karyawan rumah sakit yang
ditunjuk dan ditetapkan oleh Kepala Rumah Sakit untuk melakukan kegiatan
pengawasan secara internal terhadap program– program yang dijalankan.
17. Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) adalah aturan dasar
yang mengatur kewajiban, kewenangan, hak dan tanggung jawab pemilik
rumah sakit, Direktur ,Kepala Rumah Sakit dan staf medis dalam mengelola
rumah sakit sehingga dapat efektif, efisien, dan berkualitas serta ditetapkan
oleh Direktur PT Cut Meutia Medika Nusantara.
18. Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staf By Laws) aturan internal yang
mengatur tatakelola klinis (clinical governance) peran dan fungsi Pemilik,
Direktur , Direksi,manajemen dan staf medis untuk menjaga profesionalisme
staf medis di Rumah Sakit yang ditetapkan oleh Kepala Rumah Sakit dan
diketahui oleh Direktur PT Cut Meutia Medika Nusantara.
19. Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang staf
medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam
lingkungan rumah sakit untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan
berdasarkan penugasan klinis (clinical appointment).
20. Penugasan klinis (clinical appointment) adalah penugasan Kepala rumah
sakit kepada seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan
medis tertentu berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan.
21. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan
kelayakan diberikan kewenangan klinis (clinical privilege).

7
22. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis yang memiliki
kewenangan klinis(clinical privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian
kewenangan klinis tersebut.
23. Audit medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu
pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan
rekam medisnya yang dilaksanakan olehprofesi medis.
24. Mitra bestari (peer group) adalah sekelompok staf medis dengan reputasi
dan kompetensiprofesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait
dengan profesi medis.
25. Rapat rutin adalah setiap rapat terjadwal yang diselenggarakan oleh Kepala
Rumah Sakit yang bukan termasuk rapat tahunan dan rapat khusus.
26. Rapat tahunan adalah rapat yang diselenggarakan oleh direktur PT.Cut
Meutia Medika Nusantara setiap tahun.
27. Rapat khusus adalah rapat yang diselenggarakan oleh Kepala Rumah
Sakit, Direktur PT Cut Meutia Medika Nusantara, Direktur PTPN-I diluar
jadwal rapat rutin untuk mengambil putusan hal-hal yang dianggap khusus.
28. Pelaksana rumah sakit adalah seluruh karyawan RSU. Cut Meutia.

8
 BAB II
IDENTITAS

BagianPertama
Nama dan Kedudukan RumahSakit

1. Nama : Rumah Sakit Umum Cut Meutia disingkat RSUCM

2. Alamat : Jalan Garuda No. 1. Kebun Baru. Kota Langsa
3. Tipe :C
4. Pembiayaan : Swasta
5. Pemilik : PTPN-I
6. Dasar Pendirian : SIUP No : 011/01-20/PB/VI/2013
7. Tanggal Berdirinya : 4 Agustus 1984
8. Tanggal Diresmikan : 4 Agustus 1984
9. Izin penyelenggaraan : Nomor. 001/ 503 / RS / IV / 2019

Stempel
1. Di RSU. Cut Meutia ditentukan satu bentuk stempel induk dengan spesifikasi
bergambar 1 bulatan besar di bagian luar dan 1 bulatan kecil dibagian tengah.
Dua garis berada ditengah pada bulatan kedua. Tulisan PT CUT MEUTIA
MEDIKA NUSANTARA logo dan tulisan RSCM pada bagian garis tengah.
Bentuk bulat (lingkaran) dan garis tengah dengan menggunakan satu warna
Violet sebagaimana berikut :
1) Ukuran stempel ditetapkan dengan diameter 4 (empat) sentimeter yang
penempatannya di ruang kepala Bidang, Administrasi dan Tata Usaha
Kepala RSU. Cut Meutia.
2) Stempel induk digunakan untuk legalisasi surat yang ditanda tangani oleh
Kepala Rumah Sakit dan pejabat struktural lainnya ditempatkan di ruang
administrasi RSU. Cut Meutia.
3) Bentuk stempel unit pelayanan akan diatur lebih lanjut dalam surat
keputusan Kepala Rumah Sakit Umum Cut Meutia.
4) Penggunaan stempel rumah sakit diatur lebih lanjut oleh pejabat struktural
yang berwenang untuk itu.

9
 BagianKedua
Visi, Misi, Falsafah, danTujuan

A. VISI
Rumah Sakit Umum Cut Meutia memiliki visi :
“Menjadi Rumah Sakit dengan pelayanan terbaik dan profesional yang
bernuansa islami dan sebagai rumah sakit rujukan di Provinsi Aceh”.

B. MISI
Rumah Sakit Umum Cut Meutia memiliki Misi:
1. Mengoptimalkan pelayanan sesuai standar norma, etika, dan perturan yang
berlaku
2. Melaksanakan pelayanan kesehatan yang terjangkau, bermutu, efisien,
efektif, komunikatif dan informatif.
3. Membangun sumber daya manusia Rumah Sakit yang profesional sesuai
standar yang islami dengan diiringi integritas yang tinggi dalam pelayanan.
4. Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di propinsi Aceh.
5. Menurunkan angka kematian ibu dan bayi.

C. FALSAFAH
Rumah Sakit Umum Cut Meutia memiliki falsafah:
1. Menjadikan Rumah Sakit Umum Cut Meutia pilihan utama masyarakat
Aceh.
2. Hak pasien untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang bermutu.
3. Sebagai tempat tenaga kesehatan mengabdi dan mengembangkan
profesionalisme.
4. Secara berkesinambungan meningkatkan kemampuan dan keterampilan
dalam berkarya.
5. Bekerja secara tim berdasarkan kebersamaan dan saling menghargai antar
profesi.
6. Memiliki komitmen untuk mencapai tujuan rumah sakit.
7. Keselarasan dalam melaksanakan tugas.

10
D. TUJUAN
Mewujudkan derajat kesehatan setinggi-tinggi bagi semua lapisan masyarakat
secara menyeluruh sesuai dengan peraturan perundang-undangan serta tidak
memandang suku, agama dan kedudukan. Serta berpartisipasi dalam
membangun kesehatan masyarakat demi peningkatan kualitas sumber daya
manusia indonesia secara rohani dan jasmani.

Bagian Ketiga
Motto, Logo

A. MOTTO
Rumah Sakit Umum Cut Meutia memiliki nilai-nilai :
M= Mudah
E = Efisien
L = Lembut
A = Aman
T = Terampil
I = Islami

B. LOGO
1. RSU. Cut Meutia mempunyai lambang atau logo yang berbentuk sebagai
berikut :

2. Lambang atau logo RSU. Cut Meutia mempunyai makna sebagai berikut
berikut:
 Bentuk Logo Oval : dengan pengertian mengikuti logo Perusahaan
Induknya (PTPN1)
 Simbol C ( ) singkatan dari Cut Meutia

 Simbol M ( ) singkatan dari Medika

11
 Simbol N ( ) singkatan dari Nusantara

 Tanda Tambah Merah dengan pulau Indonesia ( ):

Mencerminkansimbol kesehatan (core bisnis bidang kesehatan bertaraf
Nasional).
 Bola Dunia ( ): mencerminkan pelayanan berskala nasional untuktujuan
bertaraf Internasional dan siap menghadapi persaingan global.
 Warna dasar logo: Hijau dan Orange, mencerminkan bahwa PT.CMN
lahir dari perusahaan Perkebunan yaitu PTP Nusantara I.

12
 BAB III
PEMILIK RUMAH SAKIT

Pemilik Rumah Sakit adalah PTP Nusantara 1 berkedudukan di Kota Langsa.

PTP Nusantara 1 merupakan salah satu subsidiary/ Holding BUMN perkebunan
yang mengelola komuditas kelapa sawit dan karet, dengan wilayah usaha
tersebar di provinsi Aceh.

Anak perusahaan dan kerjasama operasional :

1. PT Agro Sinergi Nusantara (ASN) mengelola komuditas kelapa sawit di
daerah aceh barat.
2. PT.Cut Meutia Medika Nusantara (CMMN) bergerak dalam bidang kesehatan
dengan mengelola Rumah Sakit Umum Cut Meutia.
3. KSO PTPN-I – PTPN III (Persero) kerja sama operasional (KSO) yang
mengelola komuditas kelapa sawit dan karet diwilayah Aceh Timur.

13
 BAB IV
REPRESENTASI PEMILIK
Bagian Pertama
Kedudukan

A. Syarat Representasi Pemilik

1. Representasi Pemilik adalah Direktur PT Cut Meutia Medika Nusantara.
2. Representasi pemilik diangkat dan dapat diberhentikan oleh melalui RUPS.
3. Yang dapat diangkat sebagai Representasi Pemilik adalah sebagai berikut :
a. Memiliki integritas, dedikasi, dan memahami masalah yang berkaiatan
dengan perumasakitan, serta dapat menyediakan waktu yang cukup
untuk melaksanakan tugasnya.
b. Memiliki pengetahuan dibidang hukum dan tidak pernah menjadi anggota
Direksi, Komisaris, atau Dewan Penasehat yang dinyatakan bersalah
sehingga menyebabkan suatu perusahaan yang dipimpinnya failed;
c. Tidak pernah dihukum karena melakukan tindakan pidanan
d. Sehat Jasmani dan Rohani.
4. Direktur dapat terdiri dari unsur-unsur :
a. Karyawan PTPN-I yang ditunjuk oleh Pemilik.
b. Kalangan professional kesehatan.
5. Direktur bertanggung jawab kepada Pemilik.

B. Prosedur Pemilihan, Pengangkatan, dan Masa Bakti Direktur

1. Representasi Pemilik diangkat dan ditetapkan oleh pemilik berdasarkan RUPS
( Rapat Umum Pemegang Saham ) .
2. Representasi Pemilik untuk jangka waktu 5 tahun dengan tidak mengurangi
hak rapat umum pemegang saham untuk memberhentikannya sewaktu-waktu.

C. Aturan Merangkap Jabatan

Direktur tidak dibenarkan untuk memangku jabatan rangkap sebagai:
1. Pemilik dan Pengurus PTP Nusantara 1
2. Kepala RSU. Cut Meutia Langsa.

14
 3. Jabatan Struktural lainnya dalam RSU. Cut Meutia.

D. Pemberhentian Representasi Pemilik

1. Representasi Pemilik dapat diberhentikan oleh Pemilik melalui RUPS.
2. Pemberhentian Representasi Pemilik oleh karena:
a. Telah habis masa jabatannya.
b. Melakukan tindakan yang melanggar Peraturan Internal Rumah Sakit
atau terkena kasus pidana.

E. Pemberhentian Sebelum Habis Masa Jabatannya

1. Pemberhentian Representasi Pemilik sebelum masa jabatannya apabila:
a. Representasi Pemilik berhak mengundurkan diri dari jabatan nya dengan
memberitahukan secara tertulis kepada perseroan paling kurang 30 hari
sebelum tanggal pengunduran diri.
b. Tidak lagi memenuhi persyaratan perundang-undangan.
c. Meninggal dunia.
d. Diberhentikan berdasarkan keputusan RUPS.
e. Dipidana penjara karena melakukan perbuatan pidana kejahatan dan
atau kesalahan yangberkaitan dengan tugasnya.
2. Ada pemberitahuan secara tertulis dari Pemilik kepada Representasi Pemilik
ryang bersangkutan tentang rencana pemberhentian dan jenis kesalahan
yang dilakukannya.
3. Yang bersangkutan diberi kesempatan membela diri sebelum diterbitkannya
Surat KeputusanPemberhentiannya.
4. Pembelaan diri dimaksud ayat (3) dilakukan secara tertulis, disampaikan
kepada Pemilik dalam jangkawaktu 1 (satu) bulan sejak Direkturyang
bersangkutan diberitahukan secara tertulis.
5. Bila dalam jangka waktu 1 (satu) bulan yang bersangkutan tidak memberikan
pembelaan sebagaimanayang dimaksud ayat (3), maka pemilik dapat
langsung membuat Surat Keputusan pemberhentiannya.
6. Selama pemberhentiannya dalam proses, maka Representasi Pemilik yang
bersangkutan dapat melanjutkan tugasnya.

15
7. Bila dalam jangka waktu 2 (dua) bulan terhitung sejak tanggal penyampaian
pembelaan dirisebagaimana dimaksud ayat (2) Pemilik tidak memberikan
keputusan tentang pemberhentian representasi pemilik tersebut maka
rencana pemberhentian tersebut menjadi batal.

Bagian Kedua
Tugas dan Wewenang

A. Tugas Pokok, Kewajiban, Tanggung jawab dan Wewenang Direktur

1. Tugas Pokok Representasi Pemilik adalah:
a. Menyetujui dan mengakaji visi rumah sakit secara periodik dan
memastikan bahwa masyarakat mengetahui misi rumah sakit.
b. Menyetujui berbagai strategi dan rencana operasional rumah sakit yang
diperlukan untuk berjalannya rumah sakit sehari-hari.
c. Menyetujui partisipasi rumah sakit dalam pendidikan professional
kesehatan dan dalam penelitian serta mengawasi mutu dari program –
program tersebut.
d. Menyetujui dan menyediakan modal serta dana operasional dan sumber
daya lain yang diperlukan untuk menjalakan rumah sakit dan memenuhi
misi serta dan renstra rumah sakit.
e. Melakukan evaluasi tahunan kinerja Representasi Pemilik dengan
menggunakan proses dan kriteria yang telah di tetapkan.
f. Mendukung PMKP dan menyetujui program PMKP
g. Melakukan pengakajian laporan hasil pelaksanaan program setiap 3 bulan
sekali serta memberikan umpan balik perbaikan yang harus dilaksanakan
dan hasilnya dievaluasi kembali pada pertemuan berikutnya secara
tertulis.
h. Melakukan pengakajian laporan manajemen resiko setiap 6 bulan sekali
dan memberikan umpan balik yang harus di laksanakan dan hasilnya di
evaluasi kembali pada pertemuan berikutnya secara tertulis.

2. Kewajiban Representasi Pemilik dalam melaksanakan tugasnya yakni:

a. Mengikuti perkembangan kegiatan di Rumah sakit.

16
 b. Memberikan pendapat dan saran kepada Pemilik tentang pelaksanaan
fungsi-fungsi Rumah Sakit.
c. Melaporkan dengan segera kepada Pemilik, bila terjadi penurunan
kinerja Rumah Sakit.
d. Menghormati otonomi profesi yang ada di rumah sakit.
3. Representasi Pemilik melaporkan pelaksanaan tugasnya sebagaimana
dimaksud ayat (1) dan (2) kepada Pemilik secara berkala (minimal 1 tahun
sekali) dan sewaktu-waktu apabila diperlukan.

4. Wewenang Representasi Pemilik:

a. Representasi Pemilik berhak mewakili perseroaan didalam dan diluar
pengadilan tentang segala hal dan dalam segala kejadian, mengikat
perseroan dengan pihak lain dan pihak lain dengan perseroan, serta
menjalankan segala tindakan, baik yang mengenai kepengurusan maupun
kepemilikan dengan pembatasan bahwa untuk :
o Meminjam atau meminjamkan uang atas nama perseroan (tidak
termasuk mengambil uang perseroaan di bank) .
o Mendirikan suatu usaha atau turut serta dalam perusahaan lain baik
didalam maupun di luar negeri, haruslah dengan persetujuan dari atau
surat-surat yang bersangkutan turut di tanda tangani oleh pemilik.
b. Representasi Pemilik berhak dan berwenang bertindak untuk dan atas
nama Representasi Pemilik serta mewakili perseroaan.
c. Dalam hal Representasi Pemilik tidak hadir atau berhalangan karena
sebab apapun juga yang tidak perlu dibuktikan kepada pihak ketiga, maka
salah seorang anggota direksi lainnya berhak dan berwenang bertindak
untuk dan atas nama Representasi Pemilik serta mewakili perseroaan.
d. Dalam hal hanya ada seorang Representasi Pemilik maka segala tugas
dan wewenang yang diberikan kepada pimilik atau anggota direksi yang
lain dalam anggaran dasar ini berlaku pula bagi nya.
e. Perbuatan hukum mengalihkan, melepaskan hak atau menjadikan
jaminan hutang yang merupakan lebih dari 50% jumlah kekayaan bersih
perseroaan dalam 1 tahun buku baik dalam suatu transaksi atau beberapa
transaksi yang berdiri sendiri ataupun yang berkaitan satu sama lain harus
mendapat persejutauan RUPS.
17
 Bagian Ketiga
Rapat-rapat

A. Rapat Rutin
1. Rapat Rutin Direktur
a. Rapat rutin intern Direktur dilaksanakan paling sedikit 1 (satu) bulan sekali
denganinterval yang tetap, pada waktu dan tempat yang telah ditetapkan oleh
Direktur.
b. Direkturmenyampaikan undangan kepada peserta rapat paling lambat 3 (tiga)
harisebelum rapat tersebut dilaksanakan.
c. Setiap undangan rapat yang disampaikan oleh Direktursebagaimana
diaturdalam butir diatas harus melampirkan:
a) Satu salinan agenda dan atau,
b) Satu salinan risalah rapat rutin yang lalu.
2. Rapat koordinasi dengan Direktur PT Cut Meutia Medika Nusantara
Rapat koordinasi dengan Direktur paling sedikit dilaksanakan 1 (satu) bulan
sekali dengan interval yangtetap dan dilaksanakan di PT Cut Meutia Medika
Nusantara. Dan setiap waktu apabila diperlukan serta apabila ada
keperluanyang sangat mendesak.

B. Rapat Khusus
1. Direktur mengundang rapat khusus dalam hal:
a. Membahas masalah yang perlu penanganan segera.
b. Permintaan yang diajukan oleh Direktur dalam waktu duapuluh empat
jam sebelumnya.
2. Undangan rapat khusus harus disampaikan kepada peserta rapat paling
lambat dua puluh empat jamsebelum rapat tersebut diselenggarakan.
3. Undangan rapat khusus harus mencantumkan tujuan pertemuan secara
spesifik.

18
C. Rapat Tahunan
1. Rapat tahunan diselenggarakan sekali dalam satu tahun kalender.
2. Rapat tahunan Direktur membahas materi utama yaitu laporan Kepala
Rumah Sakit tentang hasil kegiatan RSU. Cut Meutia selama 1 (satu) tahun
termasuk laporan keuangan, sebagai pertanggungjawaban dansebagai
bahan pembuatan Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja (RAPB)
tahun berikutnya. Yang dipimpin Oleh Representasi pemilik.
3. Direktur menyampaikan undangan tertulis kepada para peserta dan
undangan lain palingsedikit 7 (tujuh) hari sebelum rapat diselenggarakan.

D. Undangan Rapat
Setiap rapat Direktur PT Cut Meutia Medika Nusantara dinyatakan sah hanya
bila undangan telah disampaikan secara pantas, kecuali seluruh anggota
Direktur PT Cut Meutia Medika Nusantara yang berhak memberikan suara
menolak undangan tersebut.

E. Peserta Rapat
1. Setiap rapat koordinasi Direktur dihadiri oleh anggota Representasi pemilik
dan Kepala Rumah Sakit dengan pejabat struktural lainnya, bila dianggap
perlu juga dihadiri oleh staf Manajemen rumah sakit yang telah ditentukan
oleh Kepala RSU. Cut Meutia.
2. Pada rapat tahunan Direktur dihadiri oleh Pemilik, Representasi pemilik dan
Kepala Rumah Sakit dengan pejabat struktural lainnya juga serta staf
Manajemen rumah sakit yang telah ditentukanoleh Kepala RSU. Cut Meutia.

F. Kuorum
1. Rapat Direkturhanya dapat dilaksanakan bila kuorum tercapai.
2. Kuorum dianggap tercapai bila dihadiri oleh paling sedikit setengah dari
seluruh anggota yangmempunyai hak suara.
3. Dalam hal kuorum tidak tercapai dalam waktu setengah jam dari waktu rapat
yang telah ditentukan,maka rapat dapat dilanjutkan sesuai dengan agenda

19
 yang telah ditentukan dan segala keputusan yangterdapat dalam risalah rapat
disahkan dalam rapat Direktur berikutnya.

G. Risalah Rapat
1. Penyelenggaraan setiap risalah rapat Direktur menjadi tanggung jawab
Sekretaris Direktur.
2. Risalah rapat Direktur harus disahkan dalam rapat berikutnya dan segala
putusan dalam risalah rapat tersebut tidak boleh disahkan sebelum disahkan
dalam rapat berikutnya.

H. Pengambilan Putusan Rapat

Kecuali diatur dalam Corporate Bylaws ini, maka:
1. Pengambilan keputusan rapat diupayakan melalui musyawarah dan mufakat.
2. Dalam hal tidak tercapai mufakat, maka putusan diambil melalui pemungutan
suara dengan tata carasebagai berikut :
a. Setiap risalah yang diputuskan melalui pemungutan suara dalam rapat
Representasi pemilik ditentukan dengan cara mengangkat tangan atau
dengan amplop tertutup.
b. Putusan rapat diambil berdasarkan pada suara terbanyak.
c. Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sama maka Pimpinan
rapat berwenang untuk menyelenggarakan pemungutan suara yang
kedua kalinya.

I. Pembatalan Putusan Rapat

1. Direktur dapat merubah atau membatalkan setiap keputusan yang diambil
pada rapat rutinatau rapat khusus sebelumnya, dengan syarat bahwa usul
perubahan atau pembatalan tersebutdicantumkan dalam pemberitahuan atau
undangan rapat sebagaimana yang telah ditentukan dalam Corporate Bylaws
ini.
2. Dalam hal usul perubahan atau pembatalan putusan Direktur tidak diterima
dalam rapat tersebut, maka usulan tersebut tidak dapat diajukan lagi dalam
kurun waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak saat ditolaknya usulan tersebut.

20
 BAB V
KEPALA RUMAH SAKIT

Bagian Pertama
Pengangkatan, Persyaratan, Prosedur Perekrutan Kepala Rumah Sakit

A. Pengangkatan
1. Pengelola rumah sakit adalah Kepala Rumah Sakit yang diangkat oleh
Direktur PT. Cut Meutia Medika Nusantara Nusantara sebagai pimpinan
tertinggi dalam pengelolaan rumah sakit yang dalam pelaksanaannya
dengan dibantu oleh jajaran pejabat struktural.
2. Kepala bertugas melaksanakan kebijakan pengelolaan Rumah Sakit yang
disetujui oleh representasi pemilik .
3. Kepala diangkat dan diberhentikan oleh Direktur PT Cut Meutia Medika
Nusantara sebagai Representasi pemilik

B. Persyaratan Kepala
1. Persyaratan Kepala:
Kepala Rumah Sakit Umum Cut Meutia dipimpinan oleh karyawan pimpinan
starat V setingkat kepala urusan dengan nama jabatan Kepala Rumah Sakit
Umum Cut Meutia yang bertanggung jawab langsung kepada representasi
pemilik.

C. Prosedur Perekrutan Calon Kepala

1. Prosedur perekrutan calon Kepala:
a. Tenaga yang diusulkan sebagai calon Kepala berasal dari tenaga Tetap
RSU. Cut Meutia Kepala Rumah Sakit Umum Cut Meutia.
b. Direktur PT Cut Meutia Medika Nusantara mengusulkan calon Kepala
RSU. Cut Meutia Langsa maksimal 5 (Lima) melalui rapat koordinasi
antara PT Cut Meutia Medika Nusantara dan direksi PTPN-I.

21
 c. Surat Keputusan pengangkatan Kepala dibuat oleh DirekturPT Cut
Meutia Medika Nusantarayang ditandatangani oleh DirekturPT Cut
Meutia Medika Nusantara.

D. Tes Kepatutan dan Kelayakan Calon Kepala.

a. Semua calon Kepala Rumah Sakit yang diusulkan akan diuji Kepatutan
dan kelayakannya oleh PT Cut Meutia Medika Nusantara.
b. Berdasarkan hasil Test Kepatutan dan Kelayakan serta pertimbangan
khusus, maka PT Cut Meutia Medika Nusantara merekomendasikan
salah satu calon Kepala untuk menjadi Kepala di RSU. Cut Meutia.

Bagian Kedua
Masa Bakti, Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Rumah Sakit

A. Masa Bakti Kepala Rumah Sakit

1. Lama masa jabatan atau masa bakti Kepala Rumah Sakit Umum Cut Meutia
adalah 5 (Lima) tahun.
2. Periode jabatan Kepala maksimal untuk 3 (tiga) kali masa jabatan berturut-
turut.
3. Bila karena kebutuhan, Kepala RSU. Cut Meutia dapat diangkat kembali
untuk 1 (satu) kali masa bakti setelah mendapat persetujuan dalam rapat
PTPN-I.

B. Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala

1. Kepala RSU. Cut Meutia diangkat dan diberhentikan oleh Direktur PT Cut
Meutia Medika Nusantara.
2. Pemberhentian Kepala bisa dilaksanakan pada akhir masa bakti atau
sebelum masa berakhir.
3. Kepala dapat diberhentikan dari jabatannya sebelum masa baktinya selesai
apabila :
a. Melakukan pelanggaran berat atau tindakan asusila.
b. Tidak cakap dalam memimpin rumah sakit.
c. Mengundurkan diri.

22
 d. Cacat badan secara tetap yang tidak mungkin dapat melaksanakan
kegiatan sehari-hari.
e. Meninggal dunia.
4. Sebelum pemberhentian dilaksanakan sebagaimana yang dimaksud dalam
ayat (3) harus dilakukan pemeriksaan dan klarifikasi secara obyektif oleh
Direktur PT Cut Meutia Medika Nusantara.
5. Ada pemberitahuan secara tertulis dari Pemilik kepada Kepala yang
bersangkutan tentang rencana pemberhentian yang disertai dengan alasan
pemberhentian dan jenis kesalahan yang dilakukan.
6. Yang besangkutan diberi kesempatan membela diri sebelum Direktur PT
Cut Meutia Medika Nusantara mengeluarkan Surat Keputusan
pemberhentian.
7. Pembelaaan diri pada ayat (6) dilakukan secara tertulis dan disampaikan
kepada representasi pemilik dalam jangka waktu 1 (satu) bulan sejak Kepala
yang bersangkutan diberitahu secara tertulis.
8. Bila dalam jangka waktu 1(satu) bulan yang dimaksud tidak memberi
penjelasan dan pembelaan sebagai mana dimaksud ayat (7) maka
representasi pemilik dapat langsung membuat Surat Keputusan
Pemberhentian.
9. Selama rencana pemberhentian masih dalam proses, maka Kepala yang
bersangkutan dapat melanjutkan tugasnya.
10. Bila dalam jangka waktu 2 (dua) bulan terhitung sejak tanggal penyampaian
pembelaan dirisebagai yang dimaksud ayat (7) representasi pemilik tidak
memberikan keputusan pemberhentian Kepala tersebut maka rencana
pemberhentian tersebut menjadi batal.
11. Kepala yang karena sesuatu hal tidak dapat diangkat kembali sebagai
Kepala, maka yang bersangkutan dapat didayagunakan sebagai tenaga
struktural atau fungsional di RSU. Cut Meutia.
12. Bila didayagunakan sebagai tenaga fungsional atau struktural sebagaimana
dimaksud dalam ayat (11), maka masa jabatan yang telah diembannya
diakui sebagai masa kerja efektif.

23
 Bagian Ketiga
Aturan Merangkap Jabatan, Tugas dan Wewenang, Tanggung Jawab dan Hak
Kepala Rumah Sakit Cut Meutia

A. Aturan Merangkap Kepala RSU. Cut Meutia

Kepala tidak dibenarkan untuk merangkap jabatan rangkap sebagai:
1. Direktur perusahaan atau badan hukum di luar Rumah Sakit.
2. Jabatan lain yang berhubungan dengan pengurus perusahaan

B. Fungsi utama, Uraian Tugas dan Wewenang Kepala RS

1. Fungsi utama :
o Mempimpin pengelolaan rumah sakit dengan menyusun kebijakan
operasional.
o Memberikan pembinaan, mengkoordinasikan pengawasan dan
pengendalian pelaksanaan seluruh tugas dirumah sakit sesuai peraturan
perundang-undangan.
2. Uraian Tugas :
o Memimpin dan menyusun rencana kerja bidang administrasi,
keuangan, pelayanan serta pengembangan dengan menyesuiakan
renstra rumah sakit.
o Merumuskan kebijakan-kebijakan untuk pelaksanaan operasional
dilingkungan kepala bidang pelayanan medis dan keperawatan serta
kepala bidang administrasi dan keuangan dengan cara menganalisis
rancangan usulan program yang telah disusun oleh kepala bidang
pelayanan medis, bidang keperawatan, kepala bidang administrasi dan
keuangan serta kepala bidang penunjang operasional.
o Memberikan bimbingan dan pengarahan kepada kepala bidang dalam
hal pelakasanaan kegiatan operasional rumah sakit,
o Mengekoordinasikan penyusunan kebutuhan ketenagakerjaan rumah
sakit.

24
 o Merumuskan usulan peningkatan dan pengembangan rumah sakit.
o Kepala rumah sakit mengangkat kepala bidang, kasubid dan kepala
unit.
o Mengadakan hubungan kerja sama dengan instansi/lembaga lain untuk
penyelenggaraan kegiatan yang berkaitan dengan tugas pokok rumah
sakit.
o Mengupayakan anggaran belanja rumah sakit.
o Memimpin dan merumuskan rancangan usulan kebutuhan
pemeliharaan saran dan prasarana rumah sakit.
o Memimpin penyelenggaraan pengawasan dan pengendalian semua
kegiatan rumah sakit.
o Memimpin penyelenggaraan penyusunan rancangan usulan
penyesuaian tarif pelayanan rumah sakit dengan cara menganalisis
rancangan usulan anggaran yang telah di susun oleh kepala bidang
pelayanan medis, kepala keperawatan, kepala bidang administrasi dan
keuangan serta kepala bidang penunjang operasional.
o Menandatangani surat keputusan untuk kelancaran tugas rumah sakit
dan yang berhubungan dengan kepegawaian.
o Memimpin penyusunan laporan akuntabilitas dan kinerja rumah sakit.
o Melaksanakan tugas lain yang berhubungan dengan tugas rumah sakit.

Wewenang Kepala RS adalah:

1. Memimpin dan mengelola rumah Sakit sesuai dengan Visi dan Misi dan
Tujuan Rumah Sakit dan senantiasa berusaha meningkatkan daya guna dan
hasil guna.
2. Melaksanakan fungsi-fungsi manajemen Rumah Sakit secara terpadu,
efektif, efisien dan amanah sehingga sesuai dengan Visi, Misi dan Tujuan
penyelenggaraan RSU. Cut Meutia.
3. Melaksanakan upaya pelayanan kesehatan secara komprehensip sesuai
dengan StandarPelayanan Rumah Sakit, Standar Pelayanan Medis, Standar
Asuhan Keperawatan dan Standar Pelayanan Profesi lain yang telah
mendapat pengesahan dari Depkes RI atau pihak yang berwenang dalam
hal tersebut.

25
4. Melaksanakan kebijakan pengembangan usaha dalam mengelola Rumah
Sakit sebagaimanayang telah digariskan oleh Pemilik.
5. Mengusulkan Struktur organisasi dan tata kerja Rumah Sakit lengkap
dengan rincian tugasnya.
6. Mengelola, mengawasi dan mengendalikan seluruh aset Rumah Sakit
khususnya keuangan sehingga sesuai dengan RAPB yang telah ditetapkan.
7. Mengajukan dan menyiapkan Rencana Strategis dan Rencana Anggaran
Pendapatan dan Belanja Tahunan Rumah Sakit yang disampaikan ke PT Cut
Meutia Medika Nusantara untuk persetujuan pelaksanaannya.
8. Mengajukan rekomendasi dan atau persetujuan atau pertimbangan terhadap
pengambilan kebijakan atau keputusan yang memiliki dampak luas diluar
ketetapan yang telah diberlakukanoleh Penyelenggara.
9. Memberikan laporan secara tertib dan berkala kepada pihak-pihak yang
terkait sesuai dengan peraturan dan pedoman yang berlaku.
10. Memelihara hubungan baik dengan Instansi yang berwewenang, organisasi
perumah sakitan dan organisasi lainnya atas dasar kemanusiaan.
11. Mewakili segenap kepentingan Rumah Sakit untuk mengadakan perjanjian
kerjasama denganpihak ketiga sepanjang berkaitan dengan pengelolaan
Rumah Sakit dengan persetujuan Representasi pemilik.
12. Mengadakan dan memelihara pembukuan serta administrasi Rumah Sakit
sesuai dengan prinsip-prinsip tata kelola keuangan rumah sakit.
13. Menyiapkan, membuat dan menetapkan sistem kebijakan operasional dan
prosedur kerja Rumah Sakit.
14. Menetapkan hal-hal yang berkaitan dengan hak dan kewajiban pegawai
Rumah sakit, termasuk clinical previllegebagi dokter, sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
15. Mengangkat dan memberhentikan pegawai Rumah Sakit sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
16. Mengusulkan Pengangkatan dan Pemberhentikan pejabat struktural dan
pejabat fungsional Rumah Sakit kepada Direktur PT Cut Meutia Medika
Nusantara.
17. Mewakili Rumah Sakit di dalam dan diluar pengadilan dan dalam hubungan
kerja sama dengan pihak lain.

26
 18. Mendatangkan ahli, konsultasi atau lembaga independen apa bila
diperlukan.
19. Menjalin kemitraan dengan pihak lain dengan persetujuan Direktur PT Cut
Meutia Medika Nusantara.
20. Melaksanakan tugas-tugas lain yang berkaitan dengan Rumah Sakit dari PT
Cut Meutia Medika Nusantara.
21. Menyampaikan laporan tahunan dan laporan berkala ke PT Cut Meutia
Medika Nusantara.

C. Tanggung Jawab Kepala RS

1. Kepala RS bertanggung jawab kepada representasi pemilik;
2. Kepala RS memberikan laporan pertanggung jawaban kepada pemilik dan
representasi pemilik padaakhir masa jabatannya;
3. Kepala RS wajib menyampaikan laporan pertanggung jawabannya setiap
saat diminta oleh Pemilik.

D. Hak Kepala RS
1. Mendapat imbalan jasa/upah dan fasilitas Rumah Sakit sebagai pengelola.
2. Mendapat imbalan jasa/upah lembur.
3. Hak untuk memperoleh perlindungan atas kesehatan dan keselamatan kerja.
4. Hak atas cuti.
5. Hak atas jaminan sosial tenaga kerja.
6. Hak atas Tunjangan Hari Raya Keagamaan.
7. Hak untuk dipenuhi persyaratan minimal sarana dan prasarana Rumah Sakit
baik fisik maupun perijinan sesuai peraturan dan perundang undang yang
berlaku oleh Representasi pemilik.
8. Memperoleh perlindungan dan bantuan hukum.

Bagian Keempat
Rapat –Rapat

27
Jenis-jenis atau bentuk-bentuk Rapat di RSU. Cut Meutia yaitu :
a. Rapat Pimpinan RSU. Cut Meutia.
b. Rapat Staf RSU. Cut Meutia.
c. Rapat Komite Medik RSU. Cut Meutia.
d. Rapat Staf Medik Fungsional RSU. Cut Meutia.
e. Rapat Komite Keperawatan RSU. Cut Meutia.
f. Rapat Satuan Pengawas Internal RS. Cut Meutia.
g. Rapat Pleno RSU. Cut Meutia .
Ketentuan Rapat dan Tata Cara Rapat diatur oleh Kepala RSU. Cut Meutia.

28
 BAB VI
KOMITE MEDIS
Bagian Kesatu
UMUM
Pasal 19
Komite medis dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata kelola klinis
(clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien
lebih terjamin dan terlindungi.

Pasal 20
(1) Komite medis merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di rumah
sakit oleh Kepala Rumah Sakit;
(2) Komite medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bukan merupakan wadah
perwakilan dari staf medis.

Bagian Kedua
SUSUNAN ORGANISASI DAN KEANGGOTAAN
Pasal 21
Komite medis dibentuk oleh Kepala Rumah Sakit rumah sakit.

Pasal 22
(1) Susunan organisasi komite medis sekurang-kurangnya terdiri dari:
a. ketua;
b. sekretaris; dan
c. subkomite.
(2) Dalam keadaan keterbatasan sumber daya, susunan organisasi komite medis
sekurang-kurangnya dapat terdiri dari:
a. ketua dan sekretaris tanpa subkomite; atau

29
 b. ketua dan sekretaris merangkap ketua dan anggota subkomite.

Pasal 23
(1) Ketua komite medis ditetapkan melalui surat keputusan Kepala Rumah Sakit
rumah sakit dengan memperhatikan masukan dari staf medis yang bekerja di rumah
sakit tanpa pemilihan oleh ketua staf medis
(2) Sekretaris komite medis dan ketua subkomite ditetapkan oleh surat keputusan
Kepala Rumah Sakit rumah sakit berdasarkan rekomendasi dari ketua komite medis
dengan memperhatikan masukan dari staf medis yang bekerja di rumah sakit.

Pasal 24
Persyaratan untuk menjadi ketua komite medis:
a. Mempunyai kredibilitas yang tinggi dalam profesinya;
b. Menguasai segi ilmu profesinya dalam jangkauan, ruang lingkup, sasaran dan
dampak yang luas;
c. Peka terhadap perkembangan perumah sakitan dan demand masyarakat;
d. Bersifat terbuka, bijaksana dan jujur;
e. Mempunyai kepribadian dan perilaku (attitude) yang dapat diterima oleh
norma dan disegani di lingkungan profesinya;
f. Mempunyai integritas keilmuan dan etika profesi yang tinggi.

Pasal 25
Persyaratan sekretaris komite medis dan ketua subkomite adalah :
a. Sekretaris komite medis adalah staf medis tetap yang memiliki integritas;
b. Memiliki keilmuan, keterampilan dan perilaku yang sesuai dengan norma
umum;
c. Memiliki kredibilitas yang mamadai.

Pasal 26
(1) Anggota komite medis terbagi ke dalam subkomite.
(2) Subkomite sebagaimana dimaksud pada ayat 1) terdiri dari:
a. subkomite kredensial yang bertugas menapis profesionalisme staf
medis;

30
 b. subkomite mutu profesi yang bertugas mempertahankan kompetensi
dan profesionalisme staf medis; dan;
c. subkomite etika dan disiplin profesi yang bertugas menjaga disiplin,
etika, dan perilaku profesi staf medis.

Bagian Ketiga
TUGAS DAN FUNGSI
Pasal 27
(1) Komite medis mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medis
yang bekerja di rumah sakit dengan cara:
a. melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan
pelayanan medis di rumah sakit;
b. memelihara mutu profesi staf medis; dan
c. menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis.
(2) Dalam melaksanakan tugas kredensial komite medis memiliki fungsi sebagai
berikut:
a. penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai dengan
masukan dari kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang berlaku
b. penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian:
1. kompetensi;
2. kesehatan fisik dan mental;
3. perilaku;
4. etika profesi.
c. evaluasi data pendidikan profesional kedokteran/kedokteran gigi
berkelanjutan;
d. wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis;
e. penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat.
f. pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi
kewenangan klinis kepada komite medis;
g. melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis dan adanya permintaan dari komite medis; dan
h. rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis.

31
(3) Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medis, komite
medis memiliki fungsi sebagai berikut:
a. pelaksanaan audit medis;
b. rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan
berkelanjutan bagi staf medis;
c. rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan
berkelanjutan bagi staf medis rumah sakit tersebut; dan
d. rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang
membutuhkan.
(3) Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf
medis komite medis memiliki fungsi sebagai berikut:
a. pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran;
b. pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin;
c. rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit; dan
d. pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada
asuhan medis pasien.

Pasal 28
Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medis berwenang:
a. memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical
privilege);
b. memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appointment);
c. memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis
(delineation of clinical privilege);
d. memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis;
e. memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan;
f. memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring); dan
g. memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin;

Bagian Keempat
HUBUNGAN KOMITE MEDIS DENGAN Kepala Rumah Sakit
Pasal 29

32
(1) Kepala Rumah Sakit rumah sakit menetapkan kebijakan, prosedur dan
sumber daya yang diperlukan untuk menjalankan tugas dan fungsi komite medis.
(2) Komite medis bertanggung jawab kepada Kepala Rumah Sakit rumah sakit.

Bagian Kelima
PENDANAAN
Pasal 30
(1) Ketua dan sekretaris komite medis dapat diberikan honorarium sesuai dengan
kemampuan keuangan rumah sakit;
(2) Pelaksanaan kegiatan komite medis didanai dengan anggaran rumah sakit
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

33
 RAPAT

Bagian Kesatu
JENIS RAPAT
Pasal 31
(1) Rapat Komite Medis terdiri dari :
a. Rapat rutin;
b. Rapat bersama semua kelompok staf medis
c. Rapat bersama Kepala Rumah Sakit atau Wakil Kepala Rumah Sakit Pelayan;
d. Rapat Khusus
e. Rapat Tahunan
(1) Rapat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipimpin oleh ketua atau yang
mewakili berdasarkan kesepakatan para anggota;
(2) Rapat dinyatakan sah apabila dihadiri oleh 2/3 ( dua per tiga ) anggota hadir.
(3) Rapat rutin komite medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) poin a.
Merupakan rapat seluruh anggota Komite Medis dilakukan minimal 1 (satu) kali 1
( satu ) bulan;
(4) Rapat bersama dengan semua kelompok staf medis sebagaimana dimaksud
pada ayat 1) pon b, merupakan rapat dengan semua tenaga dokter dilakukan
minimal 1 ( satu ) kali 1 ( satu ) bulan;
(5) Rapat Komite Medis dengan Kepala Rumah Sakit rumah sakit sebagaimana
dimaksud pada ayat 1) poin c. dilakukan minimal 1 (satu) kali 1 (satu) bulan.
(6) Setiap undangan rapat rutin yang disampaikan ketua harus dilampiri dengan
salah satu salinan risalah rapat yang lalu.

Pasal 32

34
(1) Rapat khusus sebagaimana dimaksud pada ayat (1) poin d. diadakan dalam
hal :
a. adanya permintaan yang ditanda tangani oleh paling sedikit 3 (tiga) anggota
staf medis dalam waktu 48 (empat puluh delapan) jam sebelumnya.
b. adanya keadaan / situasi tertentu yang mendesak untuk segera dilaksanakan
rapat Komite Medis.
(2) Undangan rapat khusus harus disampaikan oleh Ketua kepada peserta rapat
paling lambat 24 (dua puluh empat) jam sebelum dilaksanakan.
(3) Undangan rapat khusus harus mencantumkan tujuan pertemuan spesifik.
(4) Rapat khusus yang diminta untuk anggota staf medis sebagaimana diatur
dalam ayat (1) dilakukan paling lambat 7 (tujuh) hari setelah diterimanya surat
permintaan tersebut.

Pasal 33
(1) Rapat tahunan komite medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) poin e.
diselenggarakan sekali dalam setahun;
(2) Ketua menyampaikan undangan tertulis kepada anggota dan laporan lain
paling lambat 7 (tujuh) hari sebelum rapat diselenggarakan.

Undangan Rapat
Pasal 34
Setiap anggota yang mendapat undangan rapat wajib memenuhi undangan tersebut
kecuali ada hal khusus yang tidak memungkinkan yang bersangkutan untuk hadir.

Peserta Rapat
Pasal 35
Setiap rapat khusus, rapat tahunan wajib mengundang Kepala Rumah Sakit, dan
atau Wakil Kepala Rumah Sakit Pelayanan dan pihak lain yang ditentukan oleh
komite medis.
Pejabat Ketua
Pasal 36
Dalam hal ketua berhalangan hadir dalam suatu rapat dan kuorum telah tercapai
maka anggota staf medis dan atau komite medis dapat memilih pejabat ketua untuk
memimpin rapat.

35
 SUB KOMITE KREDENSIAL

Bagian Pertama
TUJUAN
pasal 37
1) Tujuan umum untuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan
bahwa staf medis yang akan melakukan pelayanan medis dirumah sakit kredibel.
2) Tujuan Khusus, terdiri dari :
a. mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional dan
akuntabel bagi pelayanan di rumah sakit;
b. tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis (clinical privilege) bagi setiap
staf medis yang melakukan pelayanan medis di rumah sakit sesuai dengan
cabang ilmu kedokteran/ kedokteran gigi yang ditetapkan oleh Kolegium
Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia;
c. dasar bagi kepala/Kepala Rumah Sakit rumah sakit untuk menerbitkan
penugasan klinis (clinical appointment) bagi setiap staf medis untuk
melakukan pelayanan medis di rumah sakit;
d. terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan institusi rumah
sakit di hadapan pasien, penyandang dana, dan pemangku kepentingan
(stakeholders) rumah sakit lainnya.

Bagian Kedua
MEKANISME KREDENSIAL
Pasal 38
(1) Mekanisme kredensial dan rekredensial dirumah sakit adalah tanggung jawab
komite medis yang dilaksanakan oleh subkomite kredensial.

36
(2) Proses kredensial dilaksanakan dengan semangat keterbukaan, adil, obyektif,
sesuai dengan prosedur, dan terdokumentasi.
(3) Proses kredensial sebagaimana dimaksud pada ayat (2) subkomite kredensial
melakukan serangkaian kegiatan termasuk menyusun tim mitra bestari, dan
melakukan penilaian kompetensi seorang staf medis yang meminta kewenangan
klinis tertentu dan subkomite kredensial menyiapkan berbagai instrumen kredensial
yang disahkan kepala/Kepala Rumah Sakit rumah sakit
(4) Instrumen kredensial sebagaimana dimaksud pada ayat (3) paling sedikit
meliputi kebijakan rumah sakit tentang kredensial dan kewenangan klinis, pedoman
penilaian kompetensi klinis, serta formulir yang diperlukan;
(5) Pada akhir proses kredensial, komite medis menerbitkan rekomendasi kepada
Kepala Rumah Sakit rumah sakit tentang lingkup kewenangan klinis seorang staf
medis
Bagian Ketiga
KEANGGOTAAN
Pasal 39
(1) Subkomite kredensial di rumah sakit terdiri atas sekurang-kurangnya 3 (tiga)
orang staf medis yang memiliki surat penugasan klinis (clinical appointment) di
rumah sakit dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda;
(2) Pengorganisasian subkomite kredensial sekurang-kurangnya terdiri dari
ketua, sekretaris, dan anggota, yang ditetapkan oleh dan bertanggung jawab kepada
ketua komite medis.

Bagian Keempat
MEKANISME KREDENSIAL DAN PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS
BAGI STAF MEDIS
Pasal 40
(1) Kepala Rumah Sakit rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur bagi
staf medis untuk memperoleh kewenangan klinis dengan berpedoman pada
peraturan internal staf medis (medical staff bylaws);
(2) Dalam menetapkan kebijakan dan prosedur bagi staf medis sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) Kepala Rumah Sakit menggunakan instrumen, antara lain
daftar rincian kewenangan klinis untuk tiap spesialisasi medis, daftar mitra bestari

37
yang merepresentasikan tiap spesialisasi medis, dan buku putih (white paper) untuk
setiap pelayanan medis;
(3) Tahapan pemberian kewenangan klinis sebagai mana dimaksud pada ayat (1)
adalah sebagai berikut:
a. Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada Kepala
Rumah Sakit dengan mengisi formulir daftar rincian kewenangan klinis yang
telah disediakan rumah sakit dilengkapi bahan-bahan pendukung
b. Berkas permohonan staf medis yang telah lengkap disampaikan oleh
Kepala Rumah Sakit rumah sakit kepada komite medis.
c. kajian terhadap formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah
diisi oleh pemohon;Dalam melakukan kajian subkomite kredensial dapat
membentuk panel atau panitia ad-hoc dengan melibatkan mitra bestari dari
disiplin yang sesuai dengan kewenangan klinis yang diminta berdasarkan buku
putih (white paper);
(4) Subkomite kredensial melakukan seleksi terhadap anggota panel atau panitia
ad-hoc dengan mempertimbangkan reputasi, adanya konflik kepentingan, bidang
disiplin, dan kompetensi yang bersangkutan.
(5) Pengkajian oleh subkomite kredensial meliputi elemen:
a. kompetensi:
1) berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi yang disahkan oleh
lembaga pemerintah yang berwenang;
2) kognitif;
3) afektif;
4) psikomotor.
b. kompetensi fisik;
c. kompetensi mental/perilaku;
d. perilaku etis (ethical standing).
(6) Kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi dan cakupan
praktik.
(7) Daftar rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege) diperoleh
dengan cara:
a. menyusun daftar kewenangan klinis dilakukan dengan meminta
masukan dari setiap Kelompok Staf Medis.

38
 b. mengkaji kewenangan klinis bagi Pemohon dengan menggunakan
daftar rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege).
c. mengkaji ulang daftar rincian kewenangan klinis bagi staf medis
dilakukan secara periodik.
Daftar rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege) diperoleh dengan
cara:
a. menyusun daftar kewenangan klinis dilakukan dengan meminta masukan dari
setiap Kelompok Staf Medis.
b. mengkaji kewenangan klinis bagi Pemohon dengan menggunakan daftar
rinckian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege).
c. mengkaji ulang daftar rincian kewenangan klinis bagi staf medis dilakukan
secara periodik.
(8) Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh komite medis
berdasarkan masukan dari subkomite kredensial.
(9) Subkomite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medis yang
mengajukan permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan
klinis (clinical appointment), dengan rekomendasi berupa:
a. kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan;
b. kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah;
c. kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi;
d. kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentu;
e. kewenangan klinis yang bersangkutan diubah/dimodifikasi;
f. kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri.
(10) Bagi staf medis yang ingin memulihkan kewenangan klinis yang dikurangi
atau menambah kewenangan klinis yang dimiliki dapat mengajukan permohonan
kepada komite medis melalui Kepala Rumah Sakit rumah sakit. Selanjutnya, komite
medis menyelenggarakan pembinaan profesi antara lain melalui mekanisme
pendampingan.
(11) Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasi
kewenangan klinis:
a. pendidikan:
1) lulus dari sekolah kedokteran yang terakreditasi, atau dari sekolah kedokteran
luar negeri dan sudah diregistrasi;
2) menyelesaikan program pendidikan konsultan.

39
b. perizinan (lisensi):
1) memiliki surat tanda registrasi yang sesuai dengan bidang profesi;
2) memiliki izin praktek dari dinas kesehatan setempat yang masih berlaku.
c. kegiatan penjagaan mutu profesi:
1) menjadi anggota organisasi yang melakukan penilaian kompetensi bagi
anggotanya;
2) berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis.
d. kualifikasi personal:
1) riwayat disiplin dan etik profesi;
2) keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui;
3) keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk tidak terlibat penggunaan obat
terlarang dan alkohol, yang dapat mempengaruhi kualitas pelayanan terhadap
pasien;
4) riwayat keterlibatan dalam tindakan kekerasan;
5) memiliki asuransi proteksi profesi (professional indemnity Insurance).
e. pengalaman dibidang keprofesian:
1) riwayat tempat pelaksanaan praktik profesi;
2) riwayat tuntutan medis atau klaim oleh pasien selama menjalankan profesi.
(12) Kewenangan klinis akan berakhir bila surat penugasan klinis (clinical
appointment) habis masa berlakunya atau dicabut oleh Kepala Rumah Sakit.
(13) Masa berlaku surat penugasan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (13)
adalah 3 (tiga) tahun
(14) Pencabutan, perubahan/modifikasi, dan pemberian kembali kewenangan
klinis, didasarkan pada kinerja profesi dilapangan, dalam hal staf medis yang
bersangkutan terganggu kesehatannya, baik fisik maupun mental, dan atau bila
terjadi kecelakaan medis yang diduga karena inkompetensi atau karena tindakan
disiplin dari komite medis
(15) kewenangan klinis yang dicabut sebagaimana dimaksud pada ayat (15) dapat
diberikan kembali bila staf medis tersebut dianggap telah pulih kompetensinya
setelah dilakukan pembinaan oleh Komite medis melalui sub komite mutu profesi.

SUB KOMITE MUTU PROFESI

40
 Bagian Pertama
TUJUAN
pasal 41
(1) Tujuan dibentuk sub komite mutu profesi:
a. memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh
staf medis yang bermutu, kompeten, etis, dan profesional;
b. memberikan asas keadilan bagi staf medis untuk memperoleh kesempatan
memelihara kompetensi (maintaining competence) dan kewenangan klinis (clinical
privilege);
c. mencegah terjadinya kejadian yang tak diharapkan (medical mishaps);
d. memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis melalui
upaya pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan (on-going
professional practice evaluation), maupun evaluasi kinerja profesi yang terfokus
(focused professional practice evaluation).

Bagian Kedua
KEANGGOTAAN
pasal 42
(1) Keanggotaan subkomite mutu profesi di rumah sakit terdiri atas sekurang-
kurangnya 3 (tiga) orang staf medis yang memiliki surat penugasan klinis (clinical
appointment) di rumah sakit tersebut dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda.
(2) Pengorganisasian subkomite mutu profesi sekurang-kurangnya terdiri dari
ketua, sekretaris, dan anggota, yang ditetapkan oleh dan bertanggung jawab kepada
ketua komite medis.

Bagian Kedua
MEKANISME KERJA
pasal 43
(1) Audit medis yang dilakukan oleh rumah sakit adalah kegiatan evaluasi profesi
secara sistemik yang melibatkan mitra bestari (peer group) yang terdiri dari kegiatan
peer-review, surveillance dan assessment terhadap pelayanan medis di rumah sakit.
(2) Evaluasi kinerja profesi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilakukan
oleh rumah sakit, komite medis atau masing-masing kelompok staf medis yang
terfokus (focused professional practice evaluation);

41
(3) pelaksanaan audit medis harus dapat memenuhi 4 (empat) peran penting,
yaitu :
a. sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi masing-
masing staf medis pemberi pelayanan di rumah sakit;
b. sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis (clinical privilege) sesuai
kompetensi yang dimiliki;
c. sebagai dasar bagi komite medis dalam merekomendasikan pencabutan atau
penangguhan kewenangan klinis (clinical privilege); dan
d. sebagai dasar bagi komite medis dalam merekomendasikan
perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis seorang staf medis.

3) Audit medis dapat diselenggarakan dengan melakukan evaluasi

berkesinambungan (on-going professional practice evaluation), baik secara
perorangan maupun kelompok sesuai dengan peraturan yang berlaku
4) Evaluasi berkesinambungan sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
dilaksanakan melalui tahapan, pemilihan topik, penetapan standar dan kriteria,
penetapan jumlah kasus/sample, membandingkan standar kriteria dengan
pelaksanaan pelayanan, analisis kasus, menerapkan perbaikan dan rencana reaudit.
5) Komite mutu profesi memberikan rekomendasi kepada Kepala Rumah Sakit
melalui komite medis dalam hal pendidikan berelanjutan staf medis.

SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI

Bagian Pertama
TUJUAN
pasal 44
Subkomite etika dan disiplin profesi pada komite medis di rumah sakit dibentuk
dengan tujuan:
a. melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi syarat
(unqualified) dan tidak layak (unfit/unproper) untuk melakukan asuhan klinis (clinical
care).
b. memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medis di rumah
sakit.

42
 Pasal 45
(1) Subkomite etika dan disiplin profesi di rumah sakit terdiri atas sekurang-
kurangnya 3 (tiga) orang staf medis yang memiliki surat penugasan klinis (clinical
appointment) di rumah sakit dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda;
(2) Pengorganisasian subkomite etika dan disiplin profesi sekurang-kurangnya
terdiri dari ketua, sekretaris, dan anggota, yang ditetapkan oleh dan bertanggung
jawab kepada ketua komite medis.

Bagian Kedua
MEKANISME KERJA
pasal 46
(1) Kepala Rumah Sakit rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur
seluruh mekanisme kerja subkomite disiplin dan etika profesi berdasarkan masukan
komite medis dan bertanggung jawab atas tersedianya berbagai sumber daya yang
dibutuhkan;
(2) Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel yang dibentuk oleh
ketua subkomite etika dan disiplin profesi. Panel terdiri 3 (tiga) orang staf medis atau
lebih dalam jumlah ganjil dengan susunan sebagai berikut:
a. 1 (satu) orang dari subkomite etik dan disiplin profesi yang memiliki disiplin
ilmu yang berbeda dari yang diperiksa
b. b. 2 (dua) orang atau lebih staf medis dari disiplin ilmu yang sama dengan
yang diperiksa dapat berasal dari dalam rumah sakit atau luar rumah sakit, baik atas
permintaan komite medis dengan persetujuan Kepala Rumah Sakit atau Kepala
Rumah Sakit rumah sakit terlapor.
(3) Pengikutsertaan mitra bestari yang berasal dari luar rumah sakit sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) mengikuti ketentuan yang ditetapkan oleh rumah sakit
berdasarkan rekomendasi komite medis.
4) Mekanisme pemeriksaan pada upaya pendisiplinan perilaku profesional atas
dasar:
a. Sumber Laporan
(1) Notifikasi (laporan) yang berasal dari perorangan, antara lain:
(2) Notifikasi (laporan) yang berasal dari non perorangan.
b. Dugaan pelanggaran disiplin profesi

43
c. Hasil pemeriksaan oleh panel pendisiplinan profesi
d. Rekomendasi pemberian tindakan pendisiplinan profesi pada staf medis oleh
subkomite etika dan disiplin profesi di rumah sakit berupa:
(1) peringatan tertulis;
(2) limitasi (reduksi) kewenangan klinis (clinical privilege);
(3) bekerja dibawah supervisi dalam waktu tertentu oleh orang yang mempunyai
kewenangan untuk pelayanan medis tersebut;
d. pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege) sementara atau selamanya.
e. Keputusan subkomite etika dan disiplin profesi tentang pemberian tindakan disiplin
profesi diserahkan kepada Kepala Rumah Sakit rumah sakit oleh ketua komite medis
sebagai rekomendasi, selanjutnya Kepala Rumah Sakit melakukan eksekusi.
(5) Staf medis dapat meminta pertimbangan pengambilan keputusan etis pada
suatu kasus pengobatan di rumah sakit melalui kelompok profesinya kepada komite
medis.
(6) Atas permintaan pertimbangan pengambilan keputusan etis, sebagaimana
dimaksud pada ayat (6) Subkomite etika dan disiplin profesi mengadakan pertemuan
pembahasan kasus dengan mengikutsertakan pihak-pihak terkait yang kompeten
untuk memberikan pertimbangan pengambilan keputusan etis tersebut.

44
 BAB VII
KOMITE KEPERAWATAN

45
 BAB VIII
SATUAN PEMERIKSAAN INTERNAL
Bagian Pertama
Keanggotaan, syarat dan masa bakti

A. Komposisi
Satuan Pemeriksaan Internal terdiri dari :
a. Kepala Satuan Pengawas Internal merangkap Anggota.
b. Anggota Satuan Pengawas internal.
c. Jumlah Minimal Satuan Pengawas Internal 2 (dua) orang.

B. Syarat
Yang diangkat menjadi Satuan Pemeriksaan Internal adalah :
a. Memenuhi kriteria, integritas, dan pengalaman dibidang Perumahsakitan.
b. Berkelakuan baik, mampu bersikap obyektif dan independen.
c. Memiliki dedikasi tinggi untuk mengawasi dan menilai kegiatan Rumah Sakit.

C. Pengangkatan dan Masa bakti

1. Satuan Pemeriksaan Internal diangkat dan diberhentikan oleh Kepala RS.
2. Pembentukan Satuan Pemeriksaan Internal di Rumah Sakit ditetapkan
dengan Surat keputusan Kepala RSdengan Masa Bakti 3 (tiga) tahun.

Bagian Kedua
Tugas, Tanggung Jawab, Tugas Pokok dan Wewenang

A. Tugas dan Wewenang Satuan Pemeriksaan Internal

Tugas dan Wewenang Satuan Pemeriksaan Internal adalah :

46
 1. Mengawasi Dan Menilai Pelaksanaan Pelayanan Administrasi, Pelayanan
Medik, AdministrasiKeuangan, Dan Administrasi Kerumahtanggaan Rumah
Sakit.
2. Memberikan laporan hasil pengawasan dan penilaian kepada Kepala RS.

B. Tanggung Jawab
1. Satuan Pemeriksaan Internal bertanggung jawab terhadap pengawasan dan
penilaian pelaksanaanpelayanan medis, administrasi keuangan, dan
kerumahtanggaan rumah sakit.
2. Satuan Pemeriksaan Internal bertanggung jawab kepada Kepala RS.

C. Tugas Pokok dan Wewenang Kepala Satuan Pemeriksaan Internal

Tugas Pokok Dan Wewenang Satuan Pemeriksaan Internal adalah :
1. Membuat, menyusun dan menetapkan:
a. Standar prosedur kerja dalam kegiatan pengawasan internal Rumah
Sakit.
b. Rencana kegiatan pengawasan internal Rumah Sakit.
2. Melaksanakan, mengawasi dan menilai kegiatan:
a. Pengawasan internal rumah sakit.
b. Audit Medik, Audit Keuangan dan Audit Kegiatan Operasional Rumah
Sakit sertamenyampaikan rekomendasi kepada kepala RS berdasar
hasil audit.
c. Pemanfaatan kekayaan rumah sakit dan pertanggungjawabannya
termasuk pengendalian darisegala kemungkinan resiko kerugian dalam
pemanfaatan kekayaan.
d. Dampak sosial dan dampak lingkungan atas setiap kegiatan rumah sakit.
3. Menyampaikan laporan pertanggung jawaban pelaksanaan tugas dan
memberikan rekomendasi atashasil dari pengawasan secara periodik dan
tertulis kepada Kepala RS.

Bagian ketiga
Aturan Merangkap jabatan, Pemberhentian SPI

47
A. Aturan Merangkap Jabatan
Kepala Satuan Pemeriksaan Internal tidak dibenarkan untuk memangku jabatan
rangkap sebagai :
1. KepalaRSU. Cut Meutia
2. Pejabat Struktural RSU. Cut Meutia Langsa lainnya
3. Pejabat Struktural PT. Cut Meutia Medika Nusantara
B. Pemberhentian Kepala Satuan Pemeriksaan Internal
1. Pemberhentian Kepala Satuan Pemeriksaan Internal dilakukan bila yang
bersangkutan:
a. Diberhentikan sebelum habis masa berlakunya.
b. Habis masa jabatannya.
c. Mengundurkan diri.
d. Meninggal dunia.
2. Pemberhentian Kepala Satuan Pemeriksaan Internal ditetapkan dengan
Surat Keputusan Kepala RS.

C. Tata Cara pemberhentian Kepala Satuan Pemeriksaan Internal Sebelum

Habis Masa Jabatannya
1. Pemberhentian kepala satuan pemeriksaan internal sebelum habis masa
jabatannya bila yang bersangkutan:
a. Tidak melaksanakan tugas dengan baik.
b. Tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku
c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan rumah sakit.
d. Dipidana penjara karena melakukan perbuatan pidana kejahatan dan
atau kesalahan yangberkaitan dengan pengurusan rumah sakit;
2. Ada pemberitahuan secara tertulis dari Kepala RS kepada Kepala Satuan
pemeriksaan Internal tentang rencana pemberhentian yang disertai dengan
alasan pemberhentian dan jeniskesalahannya.
3. Yang bersangkutan diberi kesempatan membela diri sebelum Kepala RS
mengeluarkan Surat KeputusanPemberhentian.
4. Pembelaan diri dimaksud ayat (3) dilakukan secara tertulis dan disampaikan
kepada Kepala RS dalamjangka waktu 1 (satu) bulan sejak Kepala Satuan
Pemeriksaan Internal yang bersangkutan diberitahukansecara tertulis.

48
5. Bila dalam jangka waktu 1 (satu) bulan yang bersangkutan tidak memberikan
pembelaan sebagaimanadimaksud ayat (4), maka Kepala RS dapat
langsung membuat Surat keputusan Pemberhentiannya.
6. Selama rencana pemberhentian masih dalam proses, maka Kepala Satuan
Pemeriksaan Internal yangbersangkutan dapat melanjutkan tugasnya.
7. Bila dalam jangka waktu 2 (dua) bulan terhitung sejak tanggal penyampaian
pembelaan dirisebagaimana dimaksud ayat (4) Kepala RS tidak memberikan
keputusan pemberhentian Kepala SatuanPemeriksaan Internal tersebut
maka rencana pemberhentian menjadi batal.

49
 BUKU KEDUA
PEDOMAN PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS(MEDICAL STAFF BY LAWS)
RUMAH SAKIT CUT MEUTIA

BAB IX
PENGORGANISASIAN STAF MEDIS FUNGSIONAL

Bagian Kesatu
Kedudukan dan Keanggotaan Staf Medis Fungsional

A. Secara administratif, SMF berada dibawah Kepala RS namun secara

fungsional sebagai profesi bertanggungjawab kepada Komite Medik.
1. SMF dipimpin oleh seorang Kepala yang dipilih oleh anggotanya.
2. SMF paling sedikit terdiri dari 2 orang dokter.
3. Apabila ada dokter dengan spesialisasi tertentu hanya 1 (satu) orang maka
dokter tersebut dapatbergabung dengan dokter Spesialisasi yang fungsinya
hampir sama.
4. SMF ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala dengan masa kerja 3
(tiga) Tahun.
5. Tugas Ketua SMF adalah menyusun uraian tugas, wewenang dan tata kerja
SMF yangdipimpinnya.
6. Pengaturan SMF secara rinci diatur tersendiri oleh surat keputusan Kepala
Rumah Sakit.

B. Staf Medis Fungsional RS. Cut Meutia

Staf Medis Fungsional adalah kelompok-kelompok yang beranggotakan para
tenaga profesional medisyang memberikan pelayanan langsung secara mandiri

50
 dalam jabatan fungsional, seperti Dokter Umum,Dokter Spesialis, Dokter Gigi,
dan Apoteker.
Staf Medis Fungsional RS. Cut Meutia Langsa terdiri dari:
1. Staf Medis Fungsional Kebidanan dan Penyakit Kandungan.
2. Staf Medis Fungsional Bedah Umum.
3. Staf Medis Fungsional Gigi dan Mulut.
4. Staf Medis Fungsional Penyakit Dalam.
5. Staf Medis Fungsional Neurologi
6. Staf Medis Fungsional Penyakit Anak.
7. Staf Medis Fungsional Dokter Umum;

Bagian Kedua
Kewajibandan Kewenangan Kelompok Staf Medis Fungsional (SMF)

1. Semua dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis dan Apoteker yang memiliki
izin praktek danbekerja di Rumah Sakit Umum Cut Meutia dalam jabatan
fungsional, baik sebagai dokter tetap medis,maupun dokter paruh waktu, wajib
menjadi anggota Staf Medis Fungsional Rumah Sakit.
2. Penempatan dokter ke dalam Staf Medis Fungsional Rumah Sakit Umum Cut
Meutia, termasuk dokter kontrak, ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala
Rumah Sakit Umum Cut Meutia, denganketentuan, untuk dokter kontrak,
penempatannya ke dalam Staf MedisFungsional Rumah Sakit Umum Cut Meutia
harus dilengkapi dengan perjanjian kerja.

Bagian Ketiga
Staf Medis

Penerimaan,Penerimaan Kembali dan Pemberhentian

1. Untuk dapat bergabung dengan Rumah Sakit maka dokter harus memiliki
kompetensi yangdibutuhkan, berlisensi yang asli menurut Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku, sehat jasmanidan rohani serta memiliki perilaku dan
penampilan baik yang disaring melalui Komite Medis.
2. Secara administratif harus memenuhi ketentuan Peraturan Perundang-undangan
yang berlaku.

51
3. Mekanisme pemberhentian Staf Medis sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
oleh Rumah Sakitdan Peraturan Perundangan yang berlaku.
4. Staf Medis Dokter Kontrak dan Dokter Konsultan berhenti secara otomatis
sebagai staf medisRumah Sakit Cut Meutiatanpa hak pensiun manakala masa
kontraknya berakhir atau berhenti atas persetujuan bersama.

Bagian Keempat
Tugas, Fungsi, Wewenang dan Tanggung Jawab Staf Medis

Tugas Staf Medis Fungsional RS. Cut Meutia adalah:

1. Melaksanakan diagnosis, pengobatan, pencegahan akibat penyakit, peningkatan
dan pemulihankesehatan, penyuluhan kesehatan, pendidikan dan pelatihan serta
penelitian dan pengembangan.
2. Menyusun Prosedur Tetap (PROTAP) pelayanan medis bidang administrasi
/manajerial, meliputi antara lain pengaturan tugas rawat jalan, pengaturan tugas
rawat inap, pengaturanvisite, pertemuan klinik, presentasi kasus, kasus
kematian, prosedur konsultasi, dan lain-lain.
3. Menyusun Prosedur Tetap (PROTAP) pelayanan medis bidang keilmuan/
keprofesian.

Bagian Kelima
Kewajiban dan Hak Staf Medis

A. Kewajiban staf medisRumah Sakit Cut Meutia adalah sebagai berikut :

1. Mentaati semua peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Mentaati semua peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws).
3. Menyusun standar prosedur operasional pelayanan medis yang terdiri dari :
a. Standar Prosedur Operasional bidang administrasi / manajerial antara
lain meliputi pengaturantugas rawat jalan, pengaturan tugas rawat inap,
pengaturan tugas jaga, pengaturan tugas rawatintensif, pengaturan
tugas kamar operasi, kamar bersalin,pengaturan visite ronde,
pertemuanklinik, presentasi kasus (kasus kematian, kasus sulit, kasus
langka, kasus penyakit tertentu),prosedur konsultasi dan lain-lain.

52
 b. Standar Prosedur Operasional pelayanan medis bidang keilmuan/
keprofesian.
c. Standar Prosedur Operasional pelayanan medis bidang administrasi.
4. SMF yang bekerja sebagai Dokter Mitra, bertanggung jawab sepenuhnya
atas segala bentuk kerugianyang dialami pasien sebagai akibat dari
kesalahan medik yang dilakukan
B. Staf Medis yang bekerja di rumah sakit dengan status sebagai dokter RS. Cut
Meutia berhak memperolehhak sesuai peraturan yang berlaku, meliputi :
1. Penghasilan yang layak berupa gaji, tunjangan dan penghasilan lain yang sah
serta jasa pelayanansesuai dengan Sistem Remunisasi yang ditetapkan oleh
rumah sakit;
2. Kenaikan pangkat, pengembangan karir, cuti tahunan, cuti sakit, cuti hamil,
cuti khusus, cuti alasanpenting dan cuti lainnya; lingkungan kerja yang sehat
serta perlindungan terhadap kecelakaan kerja;
3. Pemeriksaan kesehatan berkala, rutin dan khusus sesuai ketentuan yang
ditetapkan oleh RS. Cut Meutia;
4. Uang duka bagi keluarganya apabila meninggal dunia;
5. Penghasilan setelah pensiun;
6. Menggunakan fasilitas yang dimiliki rumah sakit untuk melakukan layanan
kesehatan berdasarkanstandar mutu layanan yang optimal;
7. Meminta konsultasi kepada dokter lain yang tercatat sebagai staf medik
rumah sakit;dan
8. Mendampingi dokter tamu (visiting doctor) yang tidak tercatat sebagai staf
medis rumah sakit, baikuntuk kepentingan konsultasi atau untuk membantu
melaksanakan sebagian pekerjaan yang tidakdapat dilaksanakannya setelah
memperoleh izin dari Kepala RS atau pejabat lain yang ditunjuk.
C. Staf Medis yang bekerja di rumah sakit dengan status sebagai mitra (attending
physician) konsultanberhak atas :
1. Penghasilan yang layak sesuai peraturan yang berlaku atau kesepakatan
yang dibuat oleh pihakrumah sakit dengan staf medik yang bersangkutan;
2. Lingkungan kerja yang sehat mendapatkan perlindungan terhadap
kecelakaan kerja;
3. Kesempatan untuk merawat pasien di rumah sakit;

53
4. Penggunaan fasilitas yang dimiliki oleh rumah sakit melakukan layanan
kesehatan berdasarkanstandar mutu layanan yang tinggi;
5. Kesempatan untuk berkonsultasi dengan dokter lain yang tercatat sebagai
staf medik RS. Cut Meutia.
6. Kesempatan untuk mendatangkan dokter tamu (visiting doctor) yang tidak
tercatat sebagai staf medikrumah sakit, baik untuk kepentingan konsultasi
atau untuk membantu melaksanakan sebagianpekerjaan yang tidak dapat
dilaksanakarmya setelah mendapat izin dari Kepala RS atau Pejabat
yangditunjuk;dan
7. Kesempatan tidak bekerja untuk sementara waktu karena sakit atau karena
alasan-alasan lain yangdapat dipertanggungjawabkan.

54
 BAB X
KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE)

1. Pelayanan medis di RS. Cut Meutia hanya dilaksanakan oleh staf medis yang
telah diberikan kewenanganklinis (clinical privilege) yaitu izin dan hak khusus
untuk melakukan pelayanan medis tertentu atasrekomendasi darikomite medik
setelah dikredensial.
2. Pemberian rekomendasi kewenangan klinis (clinicalprivilege) kepada setiap staf
medis sesuai dengankompetensinya yang nyata.
3. Pemberian rekomendasi kewenangan klinis(clinical privilege) tersebut
harusmelibatkankomite medis yang dibantu oleh mitra bestarinya (peer group)
sebagai pihak yangpaling mengetahui masalah keprofesian yangbersangkutan.
4. Kewenangan klinis (clinical privilege) setiap staf medis dapat saling berbeda
walaupun mereka memilikispesialisasi yang sama dan harus dirinci lebih lanjut
(delineation of clinical privilege).
5. Rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege) setiap spesialisasi
dirumah sakit ditetapkan oleh komite medis dengan berpedoman pada
normakeprofesian yang ditetapkan oleh kolegium setiap spesialisasi.
6. Komite medis wajib menetapkan dan mendokumentasi syarat - syarat yang
terkait dengan kompetensiyang dibutuhkan dalam melakukan setiap jenis
pelayanan medis sesuai dengan ketetapan kolegiumsetiap spesialisasi ilmu
kedokteran. Dokumentasi syarat untuk melakukan pelayanan medis
tersebutdisebut sebagai “Buku Putih” (white paper).
7. Dalam keadaan tertentu, suatu pelayanan medis tertentu ternyata dilakukan oleh
para staf medis dari jenisspesialisasi yang berbeda maka komite medis wajib
menyusun “Buku Putih” (white paper) untukpelayanan medis tertentu tersebut
dengan melibatkan mitra bestari (peer group) dari beberapa spesialisasiterkait.

55
8. Pemberian rekomendasi kewenangan klinis seorang staf medis tidak hanya
didasarkan pada kredensialterhadap kompetensi keilmuan dan keterampilannya
saja, akan tetapi juga didasarkan pada kesehatanfisik, kesehatan mental, dan
perilaku (behavior) staf medis tersebut.

BAB XI
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)

Bagian Kesatu
Umum
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) adalah seorang dokter yang
bertanggung jawabterhadap pelayanan dan pengelolaan asuhan medis seorang
pasien :
1. DPJP melakukan pelayanan sesuai dengan keahliannya, dalam era saat ini,
pelayanan medis harus sesuai dengan kompetensinya.
2. Berkaitan dengan hal tersebut diatas, maka masing - masing SMF menetapkan
dan mengatur DPJP nya ,
3. Bila melakukan rawat bersama maka ditetapkan salah seorang dokter sebagai
Ketua Tim yangmengkoordinasikan kegiatan, sekaligus menjamin komunikasi
dan kesepakatan antar professionalyang menjamin keselamatan pasien
4. Dokter Spesialis wajib bertanggungjawab pada pelayanan dan pengelolaan
asuhan medis seorang pasien yang dirawatnya.
5. DPJP wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan
keluarga tentangrencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk
pasien termasuk terjadinya kejadianyang diharapkan dan tidak diharapkan.
6. Diterapkan metoda dan tata laksana agar rumah sakit mampu melakukan
evaluasi, analisis, dantindak lanjut dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) pada
pasien.
Bagian kedua
Tujuan
Asuhan medis / Pelayanan pasien dilakukan oleh dokter yang berkompeten sesuai
dengan kasusnya /penyakitnya.

56
 Bagian ketiga
Kebijakan
1. Ketua kelompok staf medis diberi wewenang untuk menetapkan dan mengatur
Jadwal dokterpenanggung jawab pelayanan (DPJP).
2. Bila rawat bersama maka Ketua tim adalah dokter yg pertama menerima pasien.
3. Dokter umum bisa sebagai DPJP bila mendapat izin dari dokter ygterkait
(pasien) dengan kasus bedah harusnya DPJP dokter bedah tapi rumah
sakitmemberi izin dokter umum sebagai dpjp atas izin dan tanggung jawab
dokter bedah tersebut.
4. Ketentuan kebijakan ditetapkan lebih rinci lagi dengan surat keputusan Kepala
Rumah Sakit.

57
 BAB XII
PENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT)

1. Kepala RS menerbitkan Penugasan Klinis (Clinical Appointment) yaitu suatu

surat keputusan untukmenugaskan staf medis yang bersangkutan untuk
melakukan pelayanan medis tertentu di rumah sakitsetelah mendapat
rekomendasi rincian kewenangan klinis dari komite medik.
2. Dalam keadaan tertentu Kepala Rumah Sakit dapat menerbitkan surat
penugasan klinis sementara (TemporaryClinical Appointment), misalnya untuk
konsultan tamu yang diperlukan sementara oleh rumah sakit.
3. Kepala Rumah Sakit Cut Meutia dapat mengubah, membekukan untuk waktu
tertentu, atau mengakhiri penugasanklinis (Clinical Appointment) seorang staf
medis berdasarkan pertimbangan komite medis atau alasantertentu.

58
 BAB XIII
KOMITE MEDIK

Bagian Kesatu
Nama dan Susunan Organisasi
1. Komite medis dibentuk oleh Kepala Rumah Sakit Cut Meutia
2. Susunan organisasi komite medis sekurang-kurangnya terdiri dari:
a. Ketua Komite;
b. Sekretaris;
c. Subkomite.
3. Keanggotaan komite medis ditetapkan oleh kepala rumah sakit dengan
mempertimbangkan sikapprofesional, reputasi, dan perilaku.
4. Ketua komite medis ditetapkan oleh kepala rumah sakit dengan memperhatikan
masukan dari stafmedis yang bekerja di rumah sakit.
5. Sekretaris komite medis dan subkomite ditetapkan oleh kepala rumah sakit
berdasarkanrekomendasi dari ketua komite medis dengan memperhatikan
masukan dari staf medis yang bekerja dirumah sakit.
6. Anggota komite medik terbagi ke dalam subkomite.
7. Subkomite sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c terdiri dari :
a. Subkomite kredensial yang bertugas menapis profesionalisme staf medis;
b. Subkomite mutu profesi yang bertugas mempertahankan kompetensi dan
profesionalisme stafmedis; dan
c. Subkomite etika dan disiplin profesi yang bertugas menjaga disiplin, etika,
dan perilaku profesistaf medis.

Bagian kedua
Tugas Dan Fungsi

59
1. Komite medis mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medis yang
bekerja di rumah sakitdengan cara:
a. Melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan
pelayanan medis di rumahsakit;
b. Memelihara mutu profesi staf medis; dan
c. Menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis
2. Dalam melaksanakan tugas kredensial komite medis memiliki fungsi untuk
melaksanakan hal berikut:
a. Penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai dengan
masukan darikelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang
berlaku.
b. Penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian:
1) Kompetensi;
2) Kesehatan fisik dan mental;
3) Perilaku;
4) Etika profesi.
c. Evaluasi data pendidikan profesional kedokteran/ kedokteran gigi
berkelanjutan;
d. Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis;
e. Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat;
f. Pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi
kewenangan klinis kepadakomite medis;
g. Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis danadanya permintaan dari komite medis; dan
h. Rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis.
i. Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medis komite
medis memiliki fungsi untukmelaksanakan hal berikut:
1) Pelaksanaan audit medis;
2) Rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan
berkelanjutan bagi staf medis;
3) Rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan
berkelanjutan bagi staf medis rumahsakit tersebut; dan
4) Rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang
membutuhkan.

60
4. Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf
medis komite medismemiliki fungsi untuk melaksanakan hal berikut:
a. Pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran;
b. Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin;
c. Rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit; dan
d. Pemberian nasehat/ pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis
padaasuhan medis pasien.
e. Dalam menjalankan tugas dan fungsinya, komite medik senantiasa
melibatkan mitra bestari untukmengambil keputusan profesional;

Bagian ketiga
Kewenangan Komite Medik

Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medis berwewenang:

1. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical
privilege);
2. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appointment);
3. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical privilege)
tertentu; dan
4. Memberikan rekomendasi perubahan/ modifikasi rincian kewenangan klinis
(delineation of clinicalprivilege);
5. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis;
6. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan;
7. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring); dan
8. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin.

Bagian Keempat
Pola Hubungan Komite Medik Dengan Kepala RS

1. Kepala RS menetapkan kebijakan, prosedur dan sumber daya yang diperlukan

untukmenjalankan tugas dan fungsi komite medis.
2. Ketua Komite Medis bertanggungjawab kepada Kepala Rumah Sakit
3. Komite medis wajib memberikan laporan tahunan dan laporan berkala tentang
kegiatan keprofesianyang dilakukan kepada Kepala RS.

61
4. Kepala RS bersama komite medik untuk menyusun pengaturan layanan medis
(medical staf rules andregulations) agar pelayanan yang profesional terjamin
mulai saat pasien masuk hingga keluar dari rumahsakit.

Rapat Komite Medik

Bagian Kesatu
Jenis Rapat

1. Rapat komite medik terdiri atas rapat rutin, rapat khusus, dan rapat pleno.
2. Setiap rapat komite medik dinyatakan sah hanya bila undangan telah
disampaikan secara pantas kecualiseluruh anggota komite medik yang berhak
memberikan suara menolak undangan tersebut.

A. Rapat Rutin Komite Medik

1. Komite menyelenggarakan rapat rutin satu bulan sekali pada waktu dan
tempat yangditetapkan oleh komite medik.
2. Sekretaris komite medik menyampaikan pemberitahuan rapat rutin beserta
agenda rapat kepada paraanggota yang berhak hadir paling lambat lima hari
kerja sebelum rapat tersebut dilaksanakan.
3. Rapat rutin dihadiri oleh pengurus komite medik.
4. Kepala RS dapat mengundang pihak lain bila dianggap perlu
5. Setiap undangan rapat yang disampaikan oleh sekretaris komite medis
sebagaimana diatur dalam ayat(2) harus melampirkan:
a. Satu salinan agenda rapat;
b. Satu salinan risalah rapat rutin yang lalu; dan
c. Satu salinan risalah rapat khusus yang lalu

B. Rapat Khusus Komite Medis

1. Rapat khusus komite medis diselenggarakan dalam hal:
a. Diperintahkan oleh Kepala RS atau;
b. Permintaan yang diajukan secara tertulis oleh paling sedikit tiga
pengurus komite medis dalamwaktu empat puluh delapan jam
sebelumnya atau;

62
 c. Permintaan Ketua komite medik untuk hal-hal yang memerlukan
penetapan kebijakan komitemedis dengan segera.
2. Sekretaris komite medik menyelenggarakan rapat khusus dalam waktu
empat puluh delapan jamsetelah diterimanya permintaan tertulis rapat yang
ditandatangani oleh seperempat dari jumlah anggotakomite medis yang
berhak untuk hadir dan memberikan suara dalam rapat tersebut.
3. Sekretaris komite medik menyampaikan pemberitahuan rapat khusus
beserta agenda rapat kepada parapengurus yang berhak hadir paling lambat
dua puluh empat jam sebelum rapat tersebut dilaksanakan.
4. Pemberitahuan rapat khusus akan menyebutkan secara spesifik hal-hal yang
akan dibicarakan dalamrapat tersebut, dan rapat hanya akan membicarakan
hal-hal yang tercantum dalam pemberitahuantersebut.

C. Rapat Pleno Komite Medik

1. Rapat pleno komite medik diselenggarakan satu kali satu tahun.
2. Rapat pleno dihadiri oleh seluruh staf medis RS. Cut Meutia .
3. Agenda rapat pleno paling tidak memuat laporan kegiatan yang telah
dilaksanakan komite medis,rencana kegiatan yang akan dilaksanakan komite
medis, dan agenda lainya yang ditetapkan oleh komitemedis.
4. Sekretaris komite medik menyampaikan pemberitahuan rapat tahunan
secara tertulis beserta agendarapat kepada para anggota yang berhak hadir
paling lambat empat belas hari sebelum rapat tersebut dilaksanakan.

Bagian Kedua
Kuorum

1. Sekretaris komite medis menyampaikan pemberitahuan rapat tahunan kepada

seluruh anggota komitemedis. Kuorum rapat tercapai bila rapat dihadiri oleh
paling sedikit setengah dari jumlah penguruskomite medis ditambah satu yang
berhak untuk hadir dan memberikan suara.
2. Keputusan hanya dapat ditetapkan bila kuorum telah tercapai.

Bagian Ketiga
Pengambilan Putusan Rapat

63
Kecuali telah diatur dalam Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staf By Laws) ini,
maka:
1. Pengambilan putusan rapat diupayakan melalui musyawarah dan mufakat;
2. Dalam hal tidak tercapai mufakat, maka putusan diambil melalui pemungutan
suara berdasarkan suaraterbanyak dari anggota yang hadir; dan
3. Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sama maka Kepala RS
berwenang membuat keputusan hasilrapat.

Bagian Keempat
Tata Tertib Rapat

1. Setiap rapat komite medis berhak dihadiri oleh seluruh pengurus komite medis.
2. Rapat dipimpin oleh Ketua komite medis atau yang ditunjuk oleh Ketua komite
medis.
3. Sebelum rapat dimulai agenda rapat dan notulen dibacakan atas perintah Kepala
RS.
4. Setiap peserta rapat wajib mengikuti rapat sampai selesai.
5. Setiap peserta rapat hanya dapat meninggalkan rapat dengan seizin pimpinan
rapat.
6. Setiap peserta wajib menjaga ketertiban selama rapat berlangsung.
7. Hal-hal lain yang menyangkut teknis tata tertib rapat akan ditetapkan oleh Kepala
RS sebelum rapat dimulai.

Bagian Kelima
Notulen Rapat

1. Setiap rapat harus dibuat notulennya.

2. Semua notulen rapat komite medis dicatat oleh sekretaris komite medis atau
penggantinya yangditunjuk.
3. Notulen akan diedarkan kepada semua peserta rapat yang berhak hadir sebelum
rapat berikutnya.
4. Notulen rapat tidak boleh dirubah kecuali untuk hal-hal yang berkaitan dengan
keakuratan notulentersebut.

64
5. Notulen rapat ditandatangani oleh Ketua komite medik dan sekretaris komite
medik pada rapat berikutnya, dan notulen tersebut diberlakukan sebagai
dokumen yang sah.
6. Sekretaris memberikan salinan notulen Kepada Kepala Rumah Sakit paling
lambat satu minggu setelah ditandatangani olehKetua Komite Medis dan
sekretaris komite Medis.

65
 BAB XIV
SUBKOMITE KREDENSIAL

Bagian Kesatu
Tujuan

1. Tujuan umum penetapan SubKomite Kredensial adalah untuk melindungi

keselamatan pasien denganmemastikan bahwa staf medis yang akan melakukan
pelayanan medis dirumah sakit kredibel.
2. Tujuan khusus penetapan Subkomite Kredensial adalah:
a. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional dan akuntabel
bagi pelayanan dirumah sakit;
b. Tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis (clinical privilege) bagi setiap staf
medis yangmelakukan pelayanan medis di rumah sakit sesuai dengan
cabang ilmu kedokteran/kedokterangigi yang ditetapkan oleh kolegium
kedokteran/kedokteran gigi indonesia;
c. Dasar bagi Kepala Rumah Sakit Cut Meutia untuk menerbitkan penugasan
klinis (clinicalappointment) bagi setiap staf medis untuk melakukan
pelayanan medis di rumah sakit;
d. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan institusi rumah sakit
di hadapan pasien,penyandang dana, dan pemangku kepentingan
(stakeholders) rumah sakit lainnya.

Bagian Kedua
Konsep Kredensial

1. Setiap pelayanan medis yang dilakukan terhadap pasien hanya dilakukan oleh
staf medis yang benar - benarkompeten, yang meliputi dua aspek, kompetensi
profesi medis yang terdiri dari pengetahuan,keterampilan, dan perilaku
profesional, serta kompetensi fisik dan mental.
2. Komite medik wajib melakukan verifikasi kembali keabsahan bukti kompetensi
seseorang danmenetapkan kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan
medis dalam lingkup spesialisasi tersebut(credentialing).

66
3. Setelah dilakukan kredensial medis dinyatakan kompeten maka komite medis
akan menerbitkanrekomendasi kewenangan klinis.
4. Dalam hal pelayanan medis seorang staf medis membahayakan pasien maka
kewenangan klinis(clinical privilege) seorang staf medis dapat saja dicabut
sehingga tidak diperkenankan untuk melakukanpelayanan medis tertentu di
lingkungan rumah sakit tersebut.
5. Pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege) tersebut dilakukan melalui
prosedur tertentu yangmelibatkan komite medik.

Bagian Ketiga
Keanggotaan

1. Subkomite kredensial di rumah sakit terdiri atas sekurang-kurangnya 3 (tiga)

orang staf medis yangmemiliki surat penugasan klinis (clinical appointment) di
rumah sakit tersebut dan berasal dari disiplinilmu yang berbeda.
2. Pengorganisasian subkomite kredensial sekurang-kurangnya terdiri dari Ketua,
sekretaris, dan anggota,yang ditetapkan oleh dan bertanggung jawab kepada
Ketua komite medik.

Bagian Keempat
Mekanisme Kredensial Dan Pemberian Kewenangan Klinis

1. Kepala rumah sakit menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur bagi staf
medis untuk memperolehkewenangan klinis.
2. Tahapan pemberian kewenangan klinis meliputi:
a. Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada kepala RS
dengan mengisiformulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah
disediakan rumah sakit dengan dilengkapi bahan-bahan pendukung.
b. Berkas permohonan staf medis yang telah lengkap disampaikan oleh Kepala
Rumah Sakit Cut Meutia kepadakomite medik.
c. Kajian terhadap formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah diisi oleh
pemohon.
d. Dalam melakukan kajian subkomite kredensial dapat membentuk panel atau
panitia ad-hocdengan melibatkan mitra bestari dari disiplin yang sesuai

67
 dengan kewenangan klinis yangdiminta berdasarkan buku putih (white
paper).
e. Subkomite kredensial melakukan seleksi terhadap anggota panel atau
panitia ad-hoc denganmempertimbangkan reputasi, adanya konflik
kepentingan, bidang disiplin, dan kompetensi yangbersangkutan.
f. Pengkajian oleh subkomite kredensial meliputi elemen:
1. Kompetensi:
a. Berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi yang disahkan
oleh lembagapemerintah yang berwenang untuk itu;
b. Kognitif;
c. Afektif;
d. Psikomotor.
2. Kompetensi fisik;
3. Kompetensi mental/perilaku;
4. Perilaku etis (ethical standing).
g. Kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi dan
cakupan praktik.
h. Daftar rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege) diperoleh
dengan cara:
1. Menyusun daftar kewenangan klinis dilakukan dengan meminta masukan
dari setiapKelompok Staf Medis;
2. Mengkaji kewenangan klinis bagi Pemohon denganmenggunakan daftar
rinciankewenangan klinis (delineation of clinical privilege);
3. Mengkaji ulang daftar rincian kewenangan klinis bagi staf medis; dan
dilakukan secaraperiodik.
i. Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh komite medik
berdasarkanmasukan dari subkomite kredensial.
j. Subkomite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medis yang
mengajukanpermohonan pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis (clinical appointment),dengan rekomendasi berupa:
1. Kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan.
2. Kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah.
3. Kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi.
4. Kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentu.

68
 5. Kewenangan klinis yang bersangkutan diubah/dimodifikasi.
6. Kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri
k. Bagi staf medis yang ingin memulihkan kewenangan klinis yang dikurangi
atau menambahkewenangan klinis yang dimiliki dapat mengajukan
permohonan kepada komite medik melaluikepala/Kepala Rumah Sakit Cut
Meutia. Selanjutnya, komite medik menyelenggarakan pembinaan
profesiantara lain melalui mekanisme pendampingan (proctoring).
l. Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasi
kewenangan klinis:
1. Pendidikan:
a. Lulus dari sekolah kedokteran yang terakreditasi, atau dari sekolah
kedokteran luarnegeri dan sudah diregistrasi;
b. Menyelesaikan program pendidikan spesialis, konsultan.
2. Perizinan (lisensi):
a. Memiliki surat tanda registrasi yang sesuai dengan bidangprofesi;
b. Memiliki izin praktek dari dinas kesehatan setempat yangmasih
berlaku.
3. Kegiatan penjagaan mutu profesi:
a. Menjadi anggota organisasi yang melakukan penilaian kompetensi
bagianggotanya; dan
b. Berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis.
4. Kualifikasi personal:
a. Riwayat disiplin dan etik profesi;
b. Keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui;
c. Keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk
tidakterlibatpenggunaan obat terlarang dan alkohol, yang
dapatmempengaruhi kualitas pelayanan terhadap pasien;
d. Riwayat keterlibatan dalam tindakan kekerasan;
e. Memiliki asuransi proteksi profesi (professional indemnityinsurance).
5. Pengalaman dibidang keprofesian:
a. Riwayat tempat pelaksanaan praktik profesi;
b. Riwayat tuntutan medis atau klaim oleh pasien selama menjalankan
profesi.
m. Berakhirnya kewenangan klinis .

69
 1. Kewenangan klinis akan berakhir bila surat penugasan klinis (clinical
appointment) habismasa berlakunya atau dicabut oleh Kepala Rumah
Sakit Cut Meutia.
2. Surat penugasan klinis untuk setiap staf medis memilikimasa berlaku
untuk periodetertentu.
3. Pada akhir masa berlakunya surat penugasan tersebut rumah sakit
harusmelakukan rekredensial terhadap staf medis yang bersangkutan.
4. Proses rekredensial ini lebih sederhana dibandingkan dengan
proseskredensial awal sebagaimana diuraikan di atas karena sudah
memilikiinformasi setiap staf medis yang melakukan pelayanan medis di
rumahsakit tersebut.
n. Pencabutan, perubahan/modifikasi, dan pemberian kembali kewenangan
klinis.
1. Pertimbangan pencabutan kewenangan klinis tertentu oleh Kepala
Rumah Sakit Cut Meutiadidasarkan pada kinerja profesi
dilapangan,misalnya staf medis yang bersangkutanterganggu
kesehatannya, baik fisik maupun mental;
2. Pencabutan kewenangan klinis juga dapat dilakukan bila terjadi
kecelakaan medis yangdiduga karena inkompetensi atau karena
tindakan disiplin dari komite medis;
3. Kewenangan klinis yang dicabut sebagaimana dimaksud dalam diktum
1) dan 2) diatasdapat diberikan kembali bila staf medis tersebut dianggap
telah pulih kompetensinya.
4. Dalam hal kewenangan klinis tertentu seorang staf medis diakhiri, komite
medik akanmeminta subkomite mutu profesi untuk melakukan berbagai
upaya pembinaan agarkompetensi yang bersangkutan pulih kembali.
5. Komite medis dapat merekomendasikan kepada Kepala Rumah Sakit
Cut Meutia pemberiankembali kewenangan klinis tertentu setelah melalui
proses pembinaan

70
 BAB XV
SUBKOMITE MUTU PROFESI

Bagian Kesatu
Tujuan
Subkomite mutu profesi berperan dalam menjaga mutu profesi medis dengan tujuan:
1. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh staf
medis yang bermutu,kompeten, etis, dan profesional;
2. Memberikan asas keadilan bagi staf medis untuk memperoleh kesempatan
memelihara kompetensi(maintaining competence) dan kewenangan klinis
(clinical privilege);
3. Mencegah terjadinya kejadian yang tak diharapkan (medical mishaps);
4. Memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medismelalui upaya
pemberdayaan,evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan (on-going
professional practice evaluation), maupunevaluasi kinerja profesi yang terfokus
(focused professional practiceevaluation).

Bagian Kedua
Konsep Mutu Profesi
1. Kualitas pelayanan medis yang diberikan oleh staf medis sangat ditentukan oleh
semua aspekkompetensi staf medis dalam melakukan penatalaksanaan asuhan
medis (medical care management).
2. Untuk mempertahankan mutu dilakukan upaya pemantauan dan pengendalian
mutu profesi melalui :
a. Memantau kualitas, misalnya morning report, kasus sulit, ronde
ruangan,kasus kematian (deathcase), audit medis, journal reading;
b. Tindak lanjut terhadap temuan kualitas, misalnya pelatihan singkat(short
course), aktivitaspendidikan berkelanjutan, pendidikan kewenangan
tambahan.

71
 Bagian Ketiga
Keanggotaan

1. Subkomite mutu profesi di rumah sakit terdiri atas sekurang-kurangnya3 (tiga)

orang staf medis yangmemiliki surat penugasan klinis (clinical appointment) di
rumah sakit tersebut dan berasal dari disiplinilmu yang berbeda.
2. Pengorganisasian subkomite mutu profesi sekurang-kurangnya terdiri dari Ketua,
sekretaris, dan anggota,yang ditetapkan oleh dan bertanggung jawab kepada
Ketua komite medik.

Bagian Keempat
Mekanisme Kerja

1. Kepala Rumah Sakit menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh mekanisme

kerja subkomite mutuprofesi berdasarkan masukankomite medis.
2. Kepala Rumah Sakit wajib memfasilitasi agar seluruh kegiatan dalam
mekanisme menjaga mutu profesi medis yang meliputi:
A. Audit Medis
1. Dilaksanakan sebagai implementasi fungsi manajemen klinis dalam
rangka penerapan tatakelola klinis yang baik di rumah sakit dan tidak
digunakan untuk mencari ada atau tidaknyakesalahan seorang staf
medis dalam satu kasus.
2. Audit medis dilakukan dengan mengedepankan respek terhadap semua
staf medis (noblaming culture) dengan cara tidak menyebutkan nama (no
naming), tidak mempersalahkan(no blaming), dan tidak mempermalukan
(no shaming).
3. Audit medis yang dilakukan dengan melibatkan mitra bestari (peer group)
yang terdiri darikegiatan peer-review, surveillance dan assessment
terhadap pelayanan medis di rumah sakit.
4. Evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focusedprofessional practice
evaluation) dapatdilaksanakan di tingkat rumah sakit, komite medik, atau
masing-masing kelompok stafmedis.
5. Pelaksanaan audit medis harus dapat memenuhi 4 (empat) peran
penting, yaitu

72
 a. Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi
masing-masing stafmedis pemberi pelayanan di rumah sakit;
b. Sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis (clinical privilege)
sesuaikompetensi yang dimiliki;
c. Sebagai dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan
pencabutan ataupenangguhan kewenangan klinis (clinical privilege);
d. Sebagai dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan
perubahan/modifikasirincian kewenangan klinis seorang staf medis.
6. Langkah-langkah pelaksanaan audit medis dilaksanakan sebagai berikut:
a. Pemilihan topik yang akan dilakukan audit memperhatikan jumlah
kasus atauepidemiologi penyakit yang ada di rumah sakit dan
adanya keinginan untukmelakukan perbaikan;
b. Pemilihan dan penetapan topik atau masalah yang ingin dilakukan
audit dipilihberdasarkan kesepakatan komite medik dan kelompok
staf medis;
c. Penetapan kriteria dan standar profesi yang jelas, obyektif dan rinci
terkait dengantopik tersebut;
d. Penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit;
e. Membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan pelayanan;
f. Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria;
g. Kasus-kasus tersebut di analisis dan didiskusikan apa kemungkinan
penyebabnyadan mengapa terjadi ketidaksesuaian dengan standar;
h. Tim pelaksana audit dan Mitra bestari (peer group) melakukan
tindakan korektifterhadap ketidak sesuaian secara kolegial, dan
menghindari “blaming culture”. Hal inidilakukan dengan membuat
rekomendasi upaya perbaikannya, cara-cara pencegahandan
penanggulangan, mengadakan program pendidikan dan latihan,
penyusunan danperbaikan prosedur yang ada dan lain sebagainya;
i. Rencana reaudit untuk topik yang sama untuk mengetahui apakah
sudah ada upayaperbaikan.
j. Memilih topik yang lainnya.
B. Merekomendasikan Pendidikan Berkelanjutan bagi Staf Medis dengan
dengan rincian sebagaiberikut :

73
1. Subkomite mutu profesi menentukan pertemuan-pertemuan ilmiah
yangharus dilaksanakanoleh masing-masing kelompok staf medis
dengan pengaturan-pengaturan waktu yangdisesuaikan.
2. Pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus tersebut
antara lain meliputi kasuskematian (death case), kasus sulit,
maupunkasus langka.
3. Setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai notulensi, kesimpulan dan
daftar hadir pesertayang akan dijadikan pertimbangan dalam penilaian
disiplin profesi.
4. Notulensi beserta daftar hadir menjadi dokumen/arsip dari subkomite
mutu profesi.
5. Subkomite mutu profesi bersama-sama dengan kelompok staf
medismenentukan kegiatan – kegiatanilmiah yang akan dibuat oleh
subkomite mutu profesi yang melibatkan staf medisrumah sakit sebagai
narasumber dan peserta aktif.
6. Setiap kelompok staf medis wajib menentukan minimal satu kegiatan
ilmiah yang akandilaksanakan dengan subkomite mutu profesi pertahun.
7. Subkomite mutu profesi bersama dengan bagian pendidikan & penelitian
rumah sakitmemfasilitasi kegiatan tersebut dan dengan mengusahakan
satuan angka kredit dari ikatanprofesi.
8. Subkomite mutu profesi menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang
dapat diikuti olehmasing-masing staf medis setiap tahun dan tidak
mengurangi hari cuti tahunannya.
9. Subkomite mutu profesi memberikan persetujuan terhadap permintaan
staf medis sebagain asupan kepada direksi.
10. Memfasilitasi Proses Pendampingan (Proctoring) bagi Staf Medis yang
membutuhkan dengan dengan rincian sebagai berikut :
a. Subkomite mutu profesi menentukan nama staf medis yang akan
mendampingi staf medisyang sedang mengalami sanksi
disiplin/mendapatkan pengurangan clinical privilege.
b. Komite medik berkoordinasi dengan Kepala Rumah Sakit Cut Meutia
untuk memfasilitasi semuasumber daya yang dibutuhkan untuk
proses pendampingan (proctoring) tersebut.

74
 BAB XVI
SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI

Bagian Kesatu
Tujuan

Subkomite etika dan disiplin profesi pada komite medis di rumah sakit dibentuk
dengan tujuan:
1. Melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi syarat
(unqualified) dan tidak layak(unfit/unproper) untuk melakukan asuhan klinis
(clinical care); dan
2. Memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medis di rumah sakit.

Bagian Kedua
Konsep Etika Dan Disiplin Profesi

1. Setiap staf medis dalam melaksanakan asuhan medis di rumah sakitharus

menerapkan prinsip-prinsipprofesionalisme kedokteran sehingga dapat
memperlihatkan kinerja profesi yang baik sehingga pasienakan memperoleh
asuhan medis yang aman dan efektif.
2. Upaya peningkatan profesionalisme staf medis dilakukan dengan melaksanakan
program pembinaanprofesionalisme kedokteran dan upaya pendisiplinan
berperilaku profesional staf medis di lingkunganrumah sakit.
3. Dalam penanganan asuhan medis tidak jarang dijumpai kesulitan dalam
pengambilan keputusan etissehingga diperlukan adanya suatu unit kerja yang
dapat membantu memberikan pertimbangan dalampengambilan keputusan etis
tersebut.
4. Pelaksanaan keputusan subkomite etika dan disiplin profesi di rumah sakit
merupakan upaya pendisiplinan oleh komite medis terhadap staf medis di rumah
sakit yang bersangkutan.
5. Landasan kerja Subkomite ini antara lain:
a. Peraturan internal rumah sakit;
b. Peraturan internal staf medis;
c. Etik rumah sakit;norma etika medis dan norma-norma bioetika.

75
6. Tolak ukur dalam upaya pendisiplinan perilaku profesional staf medis,antara lain
adanya:
a. Pedoman pelayanan kedokteran di rumah sakit;
b. Prosedur kerja pelayanan di rumah sakit;
c. Daftar kewenangan klinis di rumah sakit;
d. Pedoman syarat-syarat kualifikasi untuk melakukan pelayanan medis(white
paper) di rumahsakit;
e. Kode etik kedokteran indonesia;
f. Pedoman perilaku profesional kedokteran (buku penyelenggaraan praktik
kedokteran yang baik);
g. Pedoman pelanggaran disiplin kedokteran;
h. Pedoman pelayanan medik/klinik;
i. Standar prosedur operasional asuhan medis.

Bagian Ketiga
Keanggotaan

1. Subkomite etika dan disiplin profesi di rumah sakit terdiri atas sekurang-
kurangnya 2 (dua) orang staf medis yang memiliki surat penugasan klinis (clinical
appointment) di rumah sakit tersebut dan berasaldari disiplin ilmu yang berbeda.
2. Pengorganisasian subkomite etika dan disiplin profesi sekurang-kurangnya terdiri
dari Direktur, sekretaris,dan anggota, yang ditetapkan oleh dan bertanggung
jawab kepada Ketua Komite Medik.

Bagian Keempat
Mekanisme Kerja

1. Kepala Rumah Sakit Cut Meutia menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh
mekanisme kerja subkomite disiplindan etika profesi berdasarkan masukan
komite medis.
2. Kepala Rumah Sakit Cut Meutia menyediakan berbagai sumber daya yang
dibutuhkan agar kegiatan ini dapatterselenggara.
3. Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel yang dibentuk oleh
subkomite etika dandisiplin profesi.

76
4. Panel terdiri 3 (tiga) orang staf medis atau lebih dalam jumlah ganjil dengan
susunan sebagai berikut :
a. 1 (satu) orang dari subkomite etik dan disiplin profesi yang memiliki disiplin
ilmu yang berbedadari yang diperiksa;
b. 2 (dua) orang atau lebih staf medis dari disiplin ilmu yang sama dengan yang
diperiksa dapatberasal dari dalam rumah sakit atau luar rumah sakit, baik
atas permintaan komite medik denganpersetujuan Kepala Rumah Sakit Cut
Meutia.
c. Panel tersebut dapat juga melibatkan mitra bestari yang berasal dari luar
rumah sakit.Pengikutsertaan mitra bestari yang berasal dari luar rumah sakit
mengikuti ketentuan yangditetapkan oleh rumah sakit berdasarkan
rekomendasi komite medik.
5. Program atau kegiatan yang harus dilakukan Subkomite Etika dan Disiplin
Profesi meliputi:
a. Upaya Pendisiplinan Perilaku Profesional, dengan mekanisme pemeriksaan
sebagai berikut:
1) Sumber Laporan
a. Notifikasi (laporan) yang berasal dari perorangan, antara lain:
a) Manajemen rumah sakit;
b) Staf medis lain;
c) Tenaga kesehatan lain atau tenaga non kesehatan;
d) Pasien atau keluarga pasien.
b. Notifikasi (laporan) yang berasal dari non perorangan berasal dari:
a) Hasil konferensi kematian;
b) Hasil konferensi klinis.
2) Dasar Dugaan Pelanggaran Disiplin Profesi, dengan Keadaan dan
situasi yang dapatdigunakan sebagai dasar dugaan pelanggaran disiplin
profesi oleh seorang staf medisadalah hal-hal yang menyangkut, antara
lain:
a. Kompetensi klinis;
b. Penatalaksanaan kasus medis;
c. Pelanggaran disiplin profesi;
d. Penggunaan obat dan alat kesehatan yang tidak sesuai
denganstandar pelayanankedokteran di rumah sakit;

77
 e. Ketidakmampuan bekerja sama dengan staf rumah sakit yang
dapatmembahayakan pasien.
3) Pemeriksaan
a. Dilakukan oleh panel pendisiplinan profesi;
b. Melalui proses pembuktian;
c. Dicatat oleh petugas sekretariat komite medik;
d. Terlapor dapat didampingi oleh personil dari rumah sakit tersebut;
e. Panel dapat menggunakan keterangan ahli sesuai kebutuhan;
f. Seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh panel disiplin profesi
bersifat tertutupdan pengambilan keputusannya bersifat rahasia.
4) Keputusan
a. Keputusan panel yang dibentuk oleh subkomite etika dan
disiplinprofesi diambilberdasarkan suara terbanyak, untuk
menentukan ada atau tidak pelanggarandisiplin profesi kedokteran di
rumah sakit;
b. Bilamana terlapor merasa keberatan dengan keputusan panel, maka
yangbersangkutan dapat mengajukan keberatannya dengan
memberikan bukti barukepada subkomite etika dan disiplin yang
kemudian akan membentuk panel baru;
c. Keputusan ini bersifat final dan dilaporkan kepada direksi rumah
sakit melaluikomite medik.
5) Tindakan Pendisiplinan Perilaku Profesional, pemberian Rekomendasi
tindakanpendisiplinan profesi pada staf medis oleh subkomite etika dan
disiplin profesi di rumahsakit berupa:
a. Peringatan tertulis;
b. Limitasi (reduksi) kewenangan klinis (clinical privilege);
c. Bekerja dibawah supervisi dalam waktu tertentu oleh orang yang
mempunyaikewenangan untuk pelayanan medis tersebut;
d. Pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege) sementara
atauselamanya.
6) Pelaksanaan Keputusan, Ketua Komite Medis memberikan rekomendasi
hasil keputusansubkomite etika dan disiplin profesi tentang pemberian
tindakan disiplin profesi diserahkankepada Kepala rumah sakit untuk
ditindaklanjuti.

78
 BAB XVII
KOMITE KEPERAWATAN

Bagian kesatu
Nama dan Susunan Organisasi

1. Komite keperawatan dibentuk oleh Kepala Rumah Sakit.

2. Susunan organisasi komite keperawatan sekurang-kurangnya terdiri dari:
a. Ketua Komite;
b. Sekretaris;
c. Subkomite.
3. Keanggotaan komite keperawatan ditetapkan oleh kepala rumah sakit
denganmempertimbangkan sikap profesional, reputasi, dan perilaku.
4. Ketua komite keperawatan ditetapkan oleh Kepala rumah sakit dengan
memperhatikanmasukan dari staf perawat yang bekerja di rumah sakit.
5. Sekretaris komite keperawatan dan subkomite ditetapkan oleh Kepala rumah
sakitberdasarkan rekomendasi dari Ketua komite keperawatan dengan
memperhatikan masukan daristaf keperawatan yang bekerja di rumah sakit.
6. Anggota dipilih dari perwakilan bidang keahlian dan kelompok tenaga
keperawatan, misalnyamedikal bedah, anak, kritikal dan kelompok Perawat
Klinik, peer manager dll.
Bagian kedua
Prinsip Kegiatan, Tujuan dan Peran

A. Prinsip kegiatan Komite Keperawatan

Prinsip sinergisme yang memperlihatkan thinking power kelompok terpilih untuk
bersama-sama berupaya memperoleh keluaran yang lebih efektif.
Tenaga keperawatan profesional diberdayakan untuk berkontribusi secara
kolektif terhadap prosespengambilan keputusan yang berhubungan dengan
pelayanan keperawatan.

B. Tujuan pembentukan Komite Keperawatan

Mewujudkan profesionalisme dalam pelayanan keperawatan :

79
 1. Mengorganisasi kegiatan pelayanan keperawatan melalui
penggabunganpengetahuan, keterampilan dan ide-ide.
2. Menggabungkan sekelompok orang yang menyadari pentingnya sinergi
dankekuatan berpikir agar dapat memperoleh output yang paling efektif.
3. Meningkatkan otonomi tenaga keperawatan dalam pengelolaan
pelayanankeperawatan di RS.

C. Peran Komite Keperawatan

1. Fasilitator pertumbuhan dan perkembangan profesi melalui kegiatan yang
terkoordinasi.
2. Tim kendali mutu untuk mempertahankan pelayanan kesehatan yang
berkualitas dan aman.
3. Problem solver dalam mengatasi masalah keperawatan yang terkait dengan
etik dan sikap moralperawat.
4. Investigator, kelompok peneliti yang mengkaji berbagai aspek keperawatan
untuk meningkatkanpelayanan.
5. Implementator, menjamin diterapkannya standar praktek, asuhan, dan
prosedur.
6. Human relation team, menjamin hubungan kerja dengan staf
7. Designer/implementator/pemantau dan evaluator ide baru.
8. Komunikator, edukator, negosiator, dan pemberi rekomendasi terhadap hasil
kerja staf.
Bagian Ketiga
Fungsi Komite Keperawatan

A. Dalam kaitan dengan pelayanan keperawatan di rumah sakit

1. Menjamin tersedianya norma-norma : standar praktek/asuhan/prosedur
keperawatan sesuai lingkupasuhan dan pelayanan serta aspek penting
asuhan di seluruh area keperawatan.
2. Menjaga kualitas asuhan melalui perumusan rencana peningkatan mutu
keperawatan tingkat rumahsakit: menetapkan alat-alat pemantauan, besar
sampel, nilai batas, metodologi pengumpulan data,tabulasi, serta analisis
data.

80
 3. Mengkoordinasi semua kegiatan pemantauan mutu dan evaluasi
keperawatan : jenis kegiatan, jadwalpemantauan dan evaluasi, penanggung-
jawab pelaksana.
4. Mengintegrasikan proses peningkatan mutu keperawatan dengan rencana
rumah sakit untukmenemukan kecenderungan dan pola kinerja yang
berdampak pada lebih dari satu departemen ataupelayanan.
5. Mengkomunikasikan informasi hasil telaah mutu keperawatan kepada semua
yang terkait, misalnyakomite mutu rumah sakit.
6. Mengusulkan solusi kepada manajemen atas masalah yang terkait dengan
keprofesionalan tenaga danasuhan dalam sistem pemberian asuhan,
misalnya sistem pelaporan pasien, penugasan staf.
7. Memprakarsai perubahan dalam meningkatkan mutu asuhan keperawatan.
8. Berpartisipasi dalam komite mutu tingkat rumah sakit.
9. Mempertahankan keterkaitan antara teori, riset dan praktek.

D. Dalam kaitan dengan anggota

1. Menetapkan lingkup praktek, kompetensi dan kewenangan fungsional
tenaga keperawatan.
2. Merumuskan norma-norma: harapan dan pedoman perilaku.
3. Menyediakan alat ukur pantau kinerja tenaga keperawatan.
4. Memelihara dan meningkatkan kompetensi untuk meningkatkan
kinerjaanggota.
5. Membina dan menangani hal-hal yang berkaitan dengan etika
profesikeperawatan.
6. Mewujudkan komunitas profesi keperawatan.
7. Merumuskan sistem rekruitmen dan retensi staf.

Bagian Keempat
Tugas dan Peran Komite Keperawatan

A. Garis besar tugas Komite Keperawatan

1. Menyusun dan menetapkan Standar Asuhan Keperawatan di RS
2. Memantau pelaksanaan asuhan keperawatan
3. Menyusun model Praktek Keperawatan Profesional

81
 4. Memantau dan membina perilaku etik dan profesional tenaga keperawatan
5. Meningkatkan profesionalisme keperawatan melalui peningkatan
pengetahuan dan keterampilanseiring kemajuan IPTEK yang terintegrasi
dengan perilaku yang baik.
6. Bekerja-sama dengan Bidang keperawatan dalam merencanakan program
untuk mengaturkewenangan profesi tenaga keperawatan dalam melakukan
asuhan keperawatan sejalan denganrencana strategi RS.
7. Memberi rekomendasi dalam rangka pemberian kewenangan profesi bagi
tenaga keperawatan yangakan melakukan tindakan asuhan keperawatan.
8. Mengkoordinir kegiatan-kegiatan tenaga keperawatan, menyampaikan
laporan kegiatan KomiteKeperawatan secara berkala (setahun sekali)
kepada seluruh tenaga keperawatan RS.

B. Peran organisasi Komite Keperawatan

1. Ketua Komite
Tujuan : Memberi kepemimpinan dan arah kepada sub komite
Lingkup tugas :
a. Mereview berbagai isu yang disajikan dan merujuk ke sub komite yang
sesuai.
b. Menjaga dan merekomendasi perbaikan-perbaikan yang diperlukan.
c. Memberi bimbingan dan dukungan kepada sub komite.
d. Memfasilitasi proses penetapan tujuan tahunan sub komite
e. Mereview jadwal operasional tahunan
2. Sub Komite Kredensial
Tujuan : Menetapkan, mengimplementasikan dan menjaga standar praktek
klinik keperawatan tertinggi,konsisten dengan standar profesional yang
ditetapkan dan atau yang berkembang dan yangdipersyaratkan lembaga
pengatur.Lingkup tugas :
a. Menetapkan lingkup praktek dari perawat profesional dan vokasional :
peran dan tanggung jawabstaf penunjang asuhan, dan kompetensi
umum dan khusus.
b. Menyusun dan memperbaiki uraian tugas dari staf klinik.
c. Berpartisipasi dalam tim kredensial dari para pelaksana praktek yang
ditetapkan.

82
 d. Mereview, menyetujui, dan memperbaiki standar asuhan klinik dibidang
dimana asuhankeperawatan diberikan.
e. Menyusun format evaluasi dan review sejawat untuk semua perawat
klinik.
f. Menggunakan temuan-temuan riset keperawatan kedalam praktek klinik
bila cocok.
g. Menyusun dan merevisi sistem dokumentasi keperawatan

3. Sub Komite Pengembangan Profesi

Tujuan : Menetapkan, mengimplementasikan, dan menjaga standar
kependidikan yang meningkatkanpertumbuhan keprofesian dan kompetensi
klinik tanpa henti.Lingkup tugas :
a. Menetapkan dan mengevaluasi kebutuhan pendidikan keperawatan dan
menetapkan proses - prosesuntuk memenuhi kebutuhan kependidikan
staf bersamaan dengan pengembangan staf.
b. Meningkatkan akuntabilitas individual para perawat untuk
pendidikanyang diwajibkan danmemfasilitasi proses kredensial/sertifikasi
ulang.
c. Menetapkan peran dan tanggung jawab preceptor
d. Memelihara lingkungan yang kondusif untuk peningkatan dan
pemanfaatan riset keperawatan.
e. Berpartisipasi dalam program rekruitmen, pengakuan, dan retensi
melalui kolaborasi denganbagian SDM/HRD.

4. Sub Komite Mutu Keperawatan

Tujuan : Memantau ketepatan dan efektifitas asuhan yang diberikan oleh staf
keperawatansekaligus mengkaji dan memastikan kepatuhan dengan standar
dan praktek yang ditetapkan.Lingkup tugas :
a. Menyusun, merevisi dan menyetujui rencana peningkatan mutu
keperawatan.
b. Mengintegrasikan peningkatan mutu keperawatan dengan rencana RS.
c. Memantau dan memastikan kepatuhan terhadap standar yang telah
ditetapkan.

83
 d. Memastikan kepatuhan terhadap jadwal pelaporan untuk perbaikan
kinerja komite.
e. Mengsahkan dan memantau rencana peningkatan mutu unit.

Bagian Kelima
Hubungan dengan Kepala Bidang Keperawatan

Hubungan Komite dengan Direktur/Bidang Keperawatan

Komite mempunyai peran yang sangat besar dalam membantu Kepala Bidang
Keperawatan dalam mencapai tujuan yangditetapkan. Hubungan Komite dengan
Bidang keperawatan bukan hubungan atasan-bawahan,melainkan hubungan
kerjasama, koordinasi, kemitraan, dan saling menguatkan.
Komite Keperawatan dapat menjadi :
a. Media utama untuk mengakomodasi dan memfasilitasi berkembangnya
profesional keperawatanyang dapat mempertahankan mutu pelayanan
keperawatan yang diberikan.
b. Menjadi mitra bidang keperawatan dalam mencapai visi dan misi serta tujuan
bidangkeperawatan.
c. Membantu fungsi-fungsi manajemen dan menyelesaikan persoalan operasional.
d. Memberi penasehatan terkait aspek profesi keperawatan.

84
 BAB XVIII
PEMBINAAN PROFESIONALISME DAN ETIKA

Pembinaan Profesionalisme Kedokteran :

1) Subkomite etika dan disiplin profesi menyusun materi kegiatan
pembinaanprofesionalisme kedokteran.
2) Pelaksanaan pembinaan profesionalisme kedokteran dapat diselenggarakan
dalam bentukceramah, diskusi, simposium, lokakarya, dsb yang dilakukan oleh
unit kerja rumah sakitterkait seperti unit pendidikan dan latihan, komite medik,
dan sebagainya.
a. Pertimbangan Keputusan Etis
1) Staf medis dapat meminta pertimbangan pengambilan keputusan etis
pada suatu kasuspengobatan di rumah sakit melalui kelompok
profesinya kepada komite medik;
2) Subkomite etika dan disiplin profesi mengadakan pertemuan
pembahasan kasus denganmengikutsertakan pihak-pihak terkait yang
kompeten untuk memberikan pertimbanganpengambilan keputusan etis
tersebut.

85
 BAB XIX
MUTU ASUHAN PROFESIONAL KEPADA PASIEN

Bagian Kesatu
Pemeliharaan Rekam Medis
1. Staf medis harus mengambil tindakan yang diperlukan untuk menjamin
kelengkapan rekam medis tiappasien yang ditanganinya di RS. Cut Meutia
terpelihara dengan baik, adekuat dan dalam waktu yangsecukupnya;
2. Pelanggaran atas ketentuan ini, staf medis dapat dikenakan sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundangundangan.

Bagian Kedua
Pengiriman Jaringan Untuk Pemeriksaan Patologi

1. Staf medis wajib mengirimkan jaringan yang dikeluarkan pada waktu operasi
untuk pemeriksaanpatologi.
2. Staf medis wajib melakukan pemeriksaan secara cermat dan teliti pada waktu
masuk rawat danmencatat diagnosa pra-bedah.

Bagian Ketiga
Kesempatan Konsultasi

Staf medis wajib memberikan kesempatan yang cukup bagi pasien yang hendak
melakukan konsultasimengenai penyakit dan/atau keluhan yang dideritanya sebelum
dilakukan upaya medis.

Bagian Keempat
Persetujuan Tindakan Medis

1. Semua tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien harus

mendapat persetujuan.

86
2. Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diberikan secara tertulis
maupun lisan.
3. Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan setelah pasien
mendapat penjelasan yangdiperlukan tentang perlunya tindakan kedokteran
dilakukan.
4. Setiap tindakan kedokteran yang mengandung risiko tinggi harus memperoleh
persetujuan tertulis yangdibuat dalam bentuk pernyataan yang tertuang dalam
formulir khusus yang dibuat untuk itu danditandatangani oleh yang berhak
memberikan persetujuan.
5. Tindakan kedokteran yang tidak termasuk dalam ketentuan sebagaimana
dimaksud pada ayat (4) dapatdiberikan dengan persetujuan lisan dan diberikan
dalam bentuk ucapan setuju atau bentuk gerakanmenganggukkan kepala yang
dapat diartikan sebagai ucapan setuju.
6. Dalam hal persetujuan lisan yang diberikan sebagaimana dimaksud pada ayat
(5) dianggap meragukan,maka dapat dimintakan persetujuan tertulis
7. Dalam keadaan gawat darurat, untuk menyelamatkan jiwa pasien dan/atau
mencegah kecacatan tidakdiperlukan persetujuan tindakan kedokteran, tindakan
yang dilakukan dicatat di dalam rekam medik,dan dokter atau dokter gigi wajib
memberikan penjelasan sesegera mungkin kepada pasien setelahpasien sadar
atau kepada keluarga terdekat
8. Dokter dan/atau staf medis yang akan melakukan tindakan medik mempunyai
tanggungjawab utamamemberikan informasi dan penjelasan yang diperlukan
kepada pasien dan/atau keluarga pasien.
9. Informasi dan penjelasan atas persetujuan sebagaimana dimaksud dalam ayat
(1) meliputi :
a. Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran;
b. Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan;
c. Altematif tindakan lain, dan risikonya;
d. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi; dan
e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
f. Perkiraan pembiayaan

87
 BAB XX
AMANDEMEN

1. Hospital By Law dan Medical staff bylaws akan ditinjau ulang secara periodik
untuk menilaiapakah masih relevan dengan kemajuan jaman dan perundang
undangan yang berlaku
2. Peninjauan ulang dapat dilakukan atas inisiatif dari PT. Cut Meutia Medika
NusantaraLangsa maupun dariKepala RS atas usulan dari Komite Medis
maupun dari Komite Keperawatan.
3. Hospital By Law dan Medical staff bylaws dapat diamendemen melalui rapat
Khusus dari PT. Cut Meutia Medika Nusantara Nusantaradan Kepala Rumah
Sakit.

88
 BAB XXI
PEMBIAYAAN

Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan peraturan ini dibebankan pada
anggaran Rumah SakitCut Meutia.

89
 BAB XXII
PENGESAHAN

1. Pengesahan Hospital By Law dan Medical staff bylaws dan amandemen Hospital
By Law danMedical staff bylaws dilakukan melalui Musyawarah dan mufakat di
Rapat Khusus dari PT. Cut Meutia Medika Nusantara Langsa dan Kepala Rumah
Sakit.

90
 BAB XXIII
ATURAN PERALIHAN

Hospital By Law dan Medical staff bylaws akan berlaku efektif paling lama setelah 30
harisejak di tetapkan secara sah oleh PT Cut Meutia Medika Nusantara Langsa.

91
 BAB XXIV
KETENTUAN PENUTUP

1. Hospital By Laws dan Medical Staff ByLaws ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
2. Semua peraturan Rumah Sakit yang ditetap sebelum berlakunya Hospital By
Laws dan Medical Staff ByLaws ini dinyatakan tetap berlaku sepanjang tidak
bertentangan denganPeraturan Internal ini.

Ditetapkan di : Langsa
Pada tanggal :
PT Cut Meutia Medika Nusantara

T. BAROSSA
Direktur

92