PT.

TIARA PERSADA SENTOSA

Jl. R. SUPRAPTO No. 23 MANDONGA KOTA KENDARI
Telp.(0401) 312142 Email : tiarapersadasentosa@gmail

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
RSU Tiara Sentosa adalah salah satu Rumah Sakit swasta yang ikut
berperan dalam pelayanan kesehatan di Kota Kendari pada khususnya dan
Propinsi Sulawesi tenggara pada umumnya. Didirikan pada tahun 2018 dengan
nama Rumah Sakit Umum Tiara Sentosa, dengan kapasitas 50 empat tidur
dengan spesifikasi perawatan kehamilan dan persalinan.
Atas dasar keinginan untuk mengembangkan menjadi Rumah Sakit
Umum, maka dibentuklah PT. Tiara Persada Sentosa tertanggal 17 Januari 2018
Nomor 03 didepan Notaris Agus Jaya, S.H yang berkantor di Jalan DR.Sam
Ratulangi No. 113, Kendari. PT. Tiara Persada Sentosa ini kemudian mengajukan
izin untuk mendirikan RSU Tiara Sentosa, sehingga pada tanggal 24 Januarri
2019 diresmikan berdirinya RSU Tiara Sentosa dengan diturunkannya Surat
Keputusan dari Dinas Kesehatan Kota Kendari No.56/IZN/VI/2013/002
mengenai Izin Penyelenggaran Operasional Sementara. Dengan terbitnya izin
tersebut, RSU Tiara Sentosa berkeinginan untuk lebih memperkenalkan
keberadaannya kepada masyarakat. Dan diharapkan memberikan pilihan
pelayanan kesehatan yang luas, dimana pada akhirnya bisa memenuhi keinginan
masyarakat Kota Kendari terhadap pelayanan kesehatan yang lebih baik lagi.

B. Maksud dan Tujuan Hospital Bylaws

Penyusunan peraturan internal ini dilandasi adanya kesadaran bahwa
kesehatan adalah hak individu sebagai anugrah dan karunia Allah SWT, sehingga
Rumah Sakit berupaya untuk memberikan layanan kesehatan yang optimal
dibidang kesehatan bagi setiap individu yang mempercayakan layanan
kesehatannya kepada RSU Tiara Sentosa. Rumah Sakit akan selalu memberikan
layanan kesehatan yang optimal dengan mutu layanan yang terus ditingkatkan
mengikuti kemajuan jaman, serta sikap profesionalisme dari staf medisyang selalu
mengutamakan kepentingan pasien.
Perubahan paradigma Rumah sakit dari lembaga sosio-ekonomi yang
dapat dijadikan subjek hukum, hal ini perlu diantisipasi dengan adanya kejelasan

-1-
tentang hak dan tanggung jawab masing – masing yang berkepentingan dalam
pengelolaan Rumah Sakit, yang diatur dalam Hospital Bylaws.
Rumah Sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan yang multidisiplin
ilmu, syarat dengan dana dan teknologi yang canggih serta resiko yang tinggi.
Tidak menutup kemungkinanadanya konflik antar pihak yang berkepentingan,
baik antara custumer dengan pemberi pelayanan, maupun antara pemilik dengan
pengelola dengan pemberi pelayanan yaitu semua staf Rumah Sakit.
Hospital Bylaws salah satu bentuk aturan tertulis yang merupakan hasil
dari kesepakatan dan evaluasi antara pihak PT. Tiara Persada Sentosa selaku
Pemilik dan pendiri RSU Tiara Sentosa dengan pihak pengelola dalam hal ini
adalah Direktur, pejabat struktural dan seluruh Staf Medis Fungsional RSU Tiara
Sentosa.
Hospital Bylaws berlaku disuatu Rumah Sakit, bertujuan untuk
melindungi semua pihak yang terkait secara baik dan benar. Berdasarkan rasa
keadilan dan Undang – Undang, Peraturan yang berlaku di Indonesia. Pengelola
Rumah Sakit pada dasarnya ditentukan oleh tiga komponen yang berperan besar
yaitu Pemilik, Dewan Pengawas, Direktur, Pejabat Struktural dan seluruh Staf
Medis Fungsional serta peran Komite – Komite Rumah Sakit. Oleh karena itu,
dalam Hospital Bylaws ini akan diatur hubungan, hak dan kewajiban, tanggung
jawab peran dari Dewan Pengawas, Direktur, Pejabat Struktural dan Seluruh Staf
Medis Fungsional serta peran Komite – Komite Rumah Sakit.
Seluruh tatanan hukum, peraturan, ketentuan, dan kebijakan yang
diberlakukan di internal RSU Tiara Sentosa harus tunduk dan mengacu pada
Peraturan Internal (Hospital Bylaws) sebagai landasan hukum dan merupakan
peraturan tertinggi di RSU Tiara Sentosa. Peraturan internal (Hospital Bylaws)
harus ditaati oleh seluruh pihak yang terkait dengan penyelenggaraan,
pengelolaan, dan pelaksanaan segala bentukkegiatan dan layanan di Rumah Sakit.
Hal – hal yang belum diatur dalam Hospital Bylaws ini diatur secara
lebih teknis sebagai bentuk kebijakan teknisoperasional dan mengacu pada
Hospital Bylaws dan peraturan lain yang telah ditetapkan terlebih dahulu sesuai
dengan peraturandan perundang – undangan yang berlaku.

-2-
C. Manfaat Hospital Bylaws
Manfaat Peraturan Internal (Hospital Bylaws) adalah :
1. Sebagai landasan hukum yang tertulis, jelas dan dapat mengatur hubungan
segitiga yang seimbang antara Pemilik dengan Direktur sebagai Pengelola
manajemen dan pelanggan dalam – pelanggan luar, baik hak – hak dan
kewajibannya untuk mengantisipasi kejadian internal dan eksternal yang tidak
diinginkan
2. Melindungi hak dan kewajiban semua pihak (Pemilik dengan Direktur
sebagai pengelola manajemen dan pelanggan dalam – pelanggan luar)secara
seimbang dilandasi keadilan, dalam rangka menuju pelayanan Rumah Sakit
yang baik
3. Merupakan pedoman baku bagi semua pihak, dapat sebagai perpanjangan
tangan/acuan hukum bagi pihak – pihak yang berselisih
4. Mengatur hak dan kewajiban pemilik, hak, kewajiban dan kewenangan
Direktur, hak dan kewajiban petugas Rumah Sakit dan pasien serta kewajiban
Rumah Sakit terhadap pemerintah dan aparat penegak hukum
5. Merupakan sarana peningkatan mutu pelayanan, serta merupakan salah satu
syarat memeperoleh sertifikat KARS

-3-
 BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Pengertian
1. Peraturan perundangan adalah segala ketentuan yang berkaitan dengan pelayanan
kesehatan yang berlaku di Indonesia
2. PT. Tiara Persada Sentosa adalah Badan Usaha Sosial kemasyarakatan bergerak
dibidang jasa layanan kesehatan yang berstatus Badan Hukum PT. Tiara Persada
Sentosa yang telah didaftar di Dinas Perindustrian, Perdagangan, Koperasi dan
UMKM Kota Kendari dengan Nomor 210558504508 yang berlaku s/d tgl 2
Agustus 2015 dan telah disahkan oleh Menteri Hukum Dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia dengan Nomor : AHU-49682.AH.01.01. Tahun 2012
3. RSU Tiara Sentosa merupakan Badan Usaha Milik PT. Tiara Persada Sentosa dan
berkedudukan di Jalan R. Suprapto No. 23 Mandonga dan dipimpin oleh Direktur
beserta Pejabat Struktural Rumah Sakit lainnya yang menyediakan sarana dan
fasilitasnya untuk dimanfaatkan oleh Dokter, Perawat atau profesi lain dalam
menyelenggarakan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. RSU Tiara Sentosa
diberikan izin sementara operasional dengan nomor izin 56/IZN/VI/2013/002.
4. Pemilik dan Pendiri adalah PT. Tiara Persada Sentosa
5. Pengelola Rumah Sakit adalah Direktur RSU Tiara Sentosa beserta Pejabat
Struktural Rumah Sakit
6. Dewan Pengawas adalah Dewan Pengawas RSU Tiara Sentosa yang terdiri
sekelompok orang yang ditunjuk oleh Rapat Pleno Anggota PT. Tiara Persada
Sentosa untuk membina, mengawasi dan memberikan masukan kepada Direktur
Rumah Sakit, baik teknis maupun keuangan dalam rangka penyelenggaraan
Rumah Sakit
7. Direktur adalah seseorang yang ditunjuk oleh PT. Tiara Persada Sentosa untuk
menduduki jabatan sebagai pimpinan tertinggi RSU Tiara Sentosa yang
mengelola Rumah Sakit dan bertanggung jawab kepada PT. Tiara Persada
Sentosa serta mewakili Rumah Sakit baik di dalam maupun diluar pengadilan.
Dalam hal yang bersangkutan tidak ada, maka pengertian ini juga meliputi orang-
orang yang akan ditunjuk oleh PT. Tiara Persada Sentosa untuk bertindak dalam
jabatan tersebut untuk sementara waktu

-4-
8. Staf Medis adalah Dokter Umum, Dokter Gigi, dan Dokter Spesialis yang telah
terikat perjanjian dengan Rumah Sakitmaupun yang ditetapkan berdasarkan surat
keputusan penempatan di Rumah Sakit dari Direktur dan memiliki kewenangan
untuk melakukan Tindakan Medis di Rumah Sakit, termasuk Tindakan Medis
diagnostik maupun terapuetik
9. Staf Medis Fungsional (SMF) adalah kelompok dokter dan/atau Dokter Spesialis
yang melakukan pelayanan dan telah disetujui serta diterima sesuai dengan aturan
yang berlaku untuk menjalankan profesi masing-masing di RSU Tiara Sentosa.
10. Staf Medis pengganti adalah Dokter Umum, Dokter Gigi, dan Dokter Spesialis
yang telah terikat perjanjian dengan Rumah Sakit maupun yang ditetapkan
berdasarkan surat keputusan penempatan di Rumah Sakit dari Direktur dan hanya
memiliki kewenangan untuk melakukan Tindakan Medis di Rumah Sakit dalam
rangka menggantikan tugas profesi seorang Staf Medis yang berhalangan
11. Staf medis konsultan tamu adalah seorang Dokter Umum, Dokter Gigi, dan
Dokter Spesialis yang telah diketahui memiliki reputasi tinggi dibidang
keahliannya yang diminta oleh Rumah Sakit untuk melakukan Tindakan Medis
tertentu untuk jangka waktu tertentu
12. Komite Medik adalah perangkat Rumah Sakit untuk menerapkan Tata Kelola
Klinis (Clinical Governance) agar Staf Medis di Rumah Sakit terjaga
profesionalismenya melalui mekanisme Kredensial, Penjagaan Mutu Profesi
Medis dan Pemeliharaan Etika Dan Disiplin Profesi Medis. Komite Medik
Merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di Rumah Sakit oleh Direktur
Rumah Sakit
13. Sub KomiteMedik adalah kelompok kerja dibawah Komite Medik yang dibentuk
untuk menanggulangi masalah keprofesian medis tertentu
14. Kelompok Staf Medis (KSM) adalah sekumpulan staf medis dengan spesialisasi
dan / atau keahlian yang sejenis, atau hampir sejenis
15. Komite Keperawatan merupakan perangkat Rumah Sakit yang berfungsi sebagai
wahana bagi tenaga keperawatan untuk berpartisipasi dalam memberikan
masukan tentang hal-hal yang terkait masalah profesi dan teknis keperawatan
16. Sub komite Keperawatan adalah kelompok kerja dibawah komite keperawatan
yang dibentuk untuk menanggulangi masalah keprofesian keperawatan tertentu
17. Komite Etik Rumah Sakit (KERS) adalah suatu perangkat organisasi non
struktural yang dibentuk dalam rumah sakit untuk membantu pimpinan Rumah
Sakit dalam melaksanakan Kode Etik Rumah Sakit.

-5-
18. Komite Farmasi dan Terapi adalah organisasi non struktural yang dibentuk dalam
rumah sakit yang berhubungan dengan pelayanan obat/perbekalan farmasi mulai
dari seleksi sampai dengan pemberian obat ke pasien
19. Satuan Pengawas Internal (SPI) adalah karyawan Rumah Sakit yang ditunjuk dan
ditetapkan oleh Direktur untuk melakukan kegiatan pengawasan secara internal
terhadap program – program yang dijalankan
20. Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) RSU Tiara Sentosa adalah
aturan dasar yang mengatur kewajiban, kewenangan, hak dan tanggung jawab
pemilik Rumah Sakit, Dewan Pengawas, Direktur dan Staf Medis dalam
mengelola Rumah Sakit sehingga dapat efektif, efisien, dan berkualitas serta
ditetapkan oleh PT. Tiara Persada Sentosa
21. Peraturan internal korporasi (corporate bylaws) adalah aturan yang mengatur
agar tata kelola korporasi (corporate governance) terselenggara dengan baik
melalui pengaturan hubungan antara pemilik, pengelola, dan Komite Medik di
Rumah Sakit
22. Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) RSU Tiara Sentosa adalah
aturan internal yang mengatur Tata Kelola Klinis (Clinical Governance) peran
dan fungsi Pemilik, Dewan Pengawas, Direktur, manajemen dan Staf Medis
untuk menjaga profesionalisme Staf Medis di Rumah Sakit yang ditetapkan oleh
Direktur dan diketahui oleh PT. Tiara Persada Sentosa
23. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) adalah hak khusus seorang Staf Medis
untuk melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam lingkungan Rumah
Sakit untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan Penugasan
Klinis (Clinical Appointment)
24. Penugasan Klinis (Clinical Appointment) adalah penugasan Direktur Rumah
Sakit kepada seorang Staf Medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis
tertentu berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan
25. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap Staf Medis untuk menentukan
kelayakan diberikan Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)
26. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap Staf Medis yang memiliki
Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian
kewenangan klinis tersebut
27. Audit Medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan
medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang
dilaksanakan oleh profesi medis

-6-
28. Mitra bestari (Peer Group) adalah sekelompok Staf Medis dengan reputasi dan
kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan
profesi medis
29. Rapat Rutin adalah setiap rapat terjadwal yang diselenggarakan oleh Dewan
Pengawas yang bukan termasuk rapat tahunan dan rapat khusus
30. Rapat Tahunan adalah rapat yang diselenggarakan oleh Dewan Pengawas setiap
tahun
31. Rapat Khusus adalah rapat yang diselenggarakan oleh Dewan Pengawas diluar
jadwal rapat rutin untuk mengambil putusan hal-hal yang dianggap khusus

-7-
 BAB II
IDENTITAS
Pasal 2
A. Nama dan Kedudukan Rumah Sakit
1. Nama : Rumah Sakit Umum Tiara Sentosa
2. Alamat : R. Suprapto No. 23 Mandonga
3. Tipe :D
4. Pembiayaan : Swasta
5. Pemilik : PT. Tiara Persada Sentosa
6. Dasar Pendirian : Keputusan Dinas Perindustrian, Perdagangan,
Koperasi dan UMKM Kota Kendari dengan Nomor : 210558504508 dan
telah disahkan oleh Menteri Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia dengan Nomor : AHU-49682.AH.01.01. Tahun 2012.
7. Tanggal Diresmikan: 24 Januari 2019
8. Ijin penyelenggaraan : Surat Keputusan dari Dinas Kesehatan Kota Kendari
No.56/IZN/VI/2013/002 mengenai Izin Penyelenggaran Operasional
Sementara

B. Stempel

1. Stempel RSU Tiara Sentosa ditentukan satu bentuk stempel induk dengan
spesifikasi bergambar Kerang yang berada dalam lingkaran dengan satu
bintang yang tepat berada diatas kerang tersebut dengan tulisan RSU Tiara
Sentosa yang berada di samping lingkaran dengan menggunakan warna biru
2. Ukuran stempel ditetapkan dengan diameter 4 (tiga) sentimeter yang
penempatannya di SubBagian Administrasi Umum dan SubBagian Keuangan
3. Stempel induk digunakan untuk legalisasi surat yang ditanda tangani oleh
Direktur Rumah Sakit dan Pejabat Struktural lainnya ditempatkan di
SubBagian Administrasi Umum, sedangkan untuk legalisasi administrasi
keuangan ditempatkan di SubBagian Keuangan
4. Penggunaan stempel Rumah Sakit diatur lebih lanjut oleh Pejabat Struktural
yang berwenang untuk itu

-8-
 Pasal 3
Visi, Misi, Tujuan dan Sasaran
A. Visi
Menjadi Rumah Sakit Pilihan Masyarakat Yang Memberi Pelayanan Kesehatan
Berkualitas Dan Penuh Kasih Sayang.
B. Misi
1. Memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas kepada masyarakat.
2. Memberikan pendidikan kesehatan yang berkualitas kepada masyarakat.
C. Tujuan
1. Melaksanakan lebih banyak dengan menambahkan dan memperbaiki sarana
dan prasarana bagi pelayanan kesehatan memadai
2. Melaksanakan pendidikan dan pelatihan yang berkesinambungan sesuai
kebutuhan sehingga tersedia tenaga medis yang professional
3. Melaksanakan pengembangan fisik penunjang sarana pelayanan kesehatan

Pasal 4
Nilai Dasar, Motto dan Logo
A. Nilai Dasar
1. Ikhlas
Sikap dan perilaku yang tulus, tanpa pamrih, dapat menerima kelebihan dan
kekurangan
2. Profesional
Sikap dan perilaku kerja yang menjunjung tinggi etika dan standar-standar
profesi
3. Kerja Sama
Sikap dan perilaku yang sanggup bekerja sama dalam sebuah tim, menghargai
perbedaan dan keragaman, serta menghargai kelebihan dan hak orang lain
B. Motto
We Care, and We Love

-9-
C. Logo
1. RSU Tiara Sentosa mempunyai lambang atau logo yang berbentuk sebagai
berikut :

2. Lambang atau logo Rumah Sakit Umum Aliyah mempunyai makna sebagai
berikut
a. Bunga anggrek mencerminkan keindahan dan perjuangan. Menuju
keindahan tidaklah mudah harus memerlukan perjuangan yang panjang.
Seperti halnya Rumah Sakit Umum Aliyah, perjuangan untuk memberikan
pelayanan secara terus menerus dan berkesinambungan bagi masyarakat
b. Warna ungu menyimbolkan daya tahan dan kekuatan. Maknanya adalah
Rumah Sakit Umum Aliyah memiliki kekuatan dan kemauan yang keras
untuk pelayanan kesehatan yang maksimal dan komitmen karyawan untuk
meningkatkan kualitas pelayanan
Pasal 5
Tugas dan Fungsi RSU Tiara Sentosa
A. Tugas
1. Melaksanakan upaya kesehatan secara berdaya guna serta dengan
mengutamakan upaya penyembuhan/pemulihan yang dilakukan secara serasi
terpadu dengan upaya peningkatan dan pencegahan serta fungsi rujukan
2. Melaksanakan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar pelayanan RSU
Tiara Sentosa.
B. Fungsi
Fungsi RSU Tiara Sentosa adalah sebagai berikut :
1. Pelayanan Medis
2. Pelayanan Penunjang Medis dan Non Medis
3. Pelayanan Asuhan Keperawatan dan Kebidanan
4. Pelayanan Rujukan
5. Pendidikan dan Pelatihan
6. Penelitian dan Pengembangan
7. Pelayanan Administrasi Umum dan Keuangan

-10-
 BAB III
PENGORGANISASIAN RUMAH SAKIT DAN
STRUKTUR ORGANISASI
Pasal 6
Pengorganisasian
A. Susunan organisasi RSU Tiara Sentosa, terdiri dari :
1. Pemilik
2. Dewan Pengawas
3. Direktur
4. Seksi – Seksi
5. SubBagian
6. Satuan Pemeriksa Internal (SPI)
7. Komite-komite
8. Kelompok Staf Medik Fungsional (KSM)
9. Instalasi-Instalasi
10. Kelompok Jabatan Fungsional
11. Unit – Unit
B. SubBagiansebagai mana dimaksud ayat (5) terdiri dari :
1. SubBagian Penunjang Medik
2. SubBagian Administrasi Umum
3. SubBagian Keuangan
SubBagiandipimpin oleh Kepala SubBagian dan bertanggung jawab kepada
Direktur.
C. Seksi – seksi, terdiri dari:
1. Seksi Pelayanan Medik
2. Seksi Keperawatan
Seksi dipimpin Kepala Seksi dan bertanggung jawab kepada Direktur
D. Komite-komite :
1. Komite Medik
2. Komite Keperawatan
3. Komite Etik Rumah Sakit (KERS)
4. Komite Farmasi dan Terapi
Komite dipimpin Kepala Komitedan bertanggung jawab langsung kepada
Direktur

-11-
E. Kelompok Staf Medis Fungsional :
1. Bedah Umum
2. Obs-Gyn
3. Interna
4. Anak
5. Anastesi
6. Dokter Umum
7. Gigi dan Mulut
Kelompok Staf Medis Fungsionaldipimpin Kepala Kelompok KSM dan
bertanggung jawab kepada Komite Medik
F. Instalasi-Instalasi:
1. Instalasi Rawat Inap, terdiri dari :
a. Ruang Sakura
b. Ruang Aster
c. Ruang Camelia
d. Ruang Lavender
Tiap ruangan dipimpin oleh Kepala ruangandan bertanggung jawab kepada
Kepala Instalasi Rawat Inap
2. Instalasi Rawat Jalan, terdiri dari :
a. Poliklinik Kandungan
b. Poliklinik Interna
c. Poliklinik Anak
d. Poliklinik Gigi dan Mulut
Tiap Poliklinik dipimpin oleh Kepala Poliklinik dan bertanggung jawab
kepada Kepala Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Rekam Medis
4. Instalasi Tata Usaha dan Kepegawaian
Instalasi dipimpin Kepala Instalasidan bertanggung jawab langsung kepada
Direktur
G. Unit – Unit terdiri dari :
1. Unit Kamar Bedah
2. Unit Gawat Darurat
3. Unit Laboratorium
4. Unit Gizi
5. Unit Farmasi

-12-
6. Unit Kerohanian
Unit dipimpin Kepala Unit dan bertanggung jawab langsung kepada Direktur

-13-
 Sesuai Permenkes nomor 1045/Menkes/PER/XI/2006 tentang struktur organisasi RSU Kelas D
Struktur Organisasi
Pasal 7
Pemilik

Dewan Pengawas

Direktur

Komite Medik Komite Komite-Komite Komite Etik Satuan Pemeriksa

Keperawatan RS Internal

Staf Medis Seksi Pelayanan Medik Seksi Keperawatan SubBagian Penunjang SubBagian Administrasi Sub Bagian Keuangan
Fungsional Medik Umum

Instalasi Rawat Inap Unit Kamar Bedah Instalasi Rawat Jalan Unit Laboratorium Unit Rekam Medis Unit Tata Usaha &
Kepegawaian

Ruang Bersalin Poliklinik Kandungan

Unit Gawat Darurat
Unit Gizi

Ruang Sakura Poliklinik Interna

Unit Farmasi Keterangan :

Ruang Aster Poliklinik Anak
Garis Komando
Unit Kerohanian
Ruang Lavender Poliklinik Gigi
Mulut -14- Garis Koordinasi
Ruang Camelia
 BAB IV
PEMILIK
Pasal 8
Kedudukan
Pemilik RSU Tiara Sentosa adalah PT. Tiara Persada Sentosa yang di pimpin oleh dr.
Indra Magda Tiara, SpOG (K), M.Kes
Uraian Tugas dan Wewenang Tugas Pemilik RSU Tiara Sentosa antara lain:
a. Menyediakan modal serta dana operasinal dan sumber daya lain yang
diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit dalam memenuhi visi dan misi
serta rencana strategis Rumah Sakit; dan
b. Menunjukan atau menetapkan direksi Rumah Sakit, dan mealkukan evaluasi
tahunan terhadap kinerja masing-masing individu direksi dengan
menggunakan proses dan kriteria yang sudah baku;
c. Menunjukkan dan menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan
wewenang dan melakukan penilaian kinerja representasi pemilik berkala,
minimal setahun sekali;
d. Menetapkan struktur organisasi Rumah Sakit;
e. Menetapkan regulasi pengelolaan keuangan Rumah Sakit dan pengelolaan
sumber daya manusia Rumah Sakit;
f. Bertanggung jawab dan berkewenangan memberikan arahan kebijakan Rumah
Sakit;
g. Bertanggung jawab dan berkewenangan menetapkan visi dam misi Rumah
Sakit dan memastikan bahwa masyarakat mengetahui visi dan misi Rumah
Sakit serta mereview secara berkala misi Rumah Sakit;
h. Bertanggung jawab dan berkewenangan menilai dan menyetuji rencana
anggaran;
i. Bertanggung jawab dan berkewenangan menyetujui rencana strategi Rumah
Sakit;
j. Bertanggung jawab dan berkewenangan mengawasi dan membina
pelaksanaan pelaksanaan rencana strategis;
k. Bertanggung jawab dan berkewenangan menyetujui diselengarakan
pendidikan profesional kesehatan dan dalam penelitian serta mengawasi
kualitas program-program tersebut;

-15-
 l. Bertanggung jawab dan berkewenangan menyetujui program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien serta menindaklanjuti laporan peningkatan mutu
dan keselamatan yang diterima;
m. Bertanggung jawab dan berkewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu
dan kendali biaya;
n. Bertanggung jawab dan berkewenangan mengawasi dan menjaga hak dan
kewajiban pasien dilaksanakan Rumah Sakit;
o. Bertanggung jawab dan berkewenangan mengawasi dan menjaga hak dan
kewajiban Rumah Sakit;
p. Bertanggung jawab dan berkewenangan mengawasi kepatuhan penerapan
etika Rumah Sakit, etika profesi, dan peraturan perundang-undangan.

Berdasarkan hal tersebut hal tersebut diatas, maka pemilik perlu mempunyai regulasi
yang dapat berbentuk corporat bylaws/peraturan interna Rumah Sakit atau dokumen
lainnya yang serupa yang mengatur:
a. struktur organisasi pemilik dan representasi pemilik sesuai dengan bentuk
badan hukum pemilik.
b. Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan representasi pemilik yang
meliputi 1) sampai 16 yang ada diatas,
c. Pendelegasian kewenangan dari pemilik kepada representasi pemilik atau
Direktur Rumah Sakit atau individu lainnya sesuai peraturan perundangan.
d. Pengangkatan/penetapan dan penilaian kinerja representasi pemilik
e. Pengangkatan penetapan dan Penilaian kinerja Direktur Rumah Sakit.
f. Penetapan kualifikasi, persyaratan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan
peraturan perundangan.
g. Struktur Organisasi Rumah Sakit.

DEWAN PENGAWAS
Pasal 9
Kedudukan dan Keanggotaan
A. Syarat Keanggotaan dan Unsur Pengurus Dewan Pengawas
1. Dewan Pengawas diangkat dan dapat diberhentikan oleh Pemilik.
Yang dapat diangkat sebagai Anggota Dewan Pengawas adalah sebagai
berikut:
a. Memiliki dedikasi, memahami masalah-masalah manajemen Rumah
Sakit, dan dapat menyediakan yang cukup untuk melaksanakan tugas

-16-
 b. Memiliki pengetahuan dibidang hukum kesehatan dan tidak pernah
menjadi anggota Direksi, Komisaris, atau Dewan Penasihat yang
dinyatakan bersalah sehingga menyebabkan suatu perusahaan yang
dipimpinnya pailit
c. Sehat Jasmani dan Rohani
2. Dewan Pengawas dapat terdiri dari unsur-unsur :
a. Kalangan masyarakat yang ditunjuk oleh Pemilik
b. Kalangan professional kesehatan, diutamakan perumasakitan
3. Jumlah Anggota Dewan Pengawas maksimal 5 (lima) orang, dengan ketua
merangkap anggota
4. Kepengurusan Dewan Pengawas Rumah Sakit terdiri dari :
a. Pengurus sekurang-kurangnya terdiri atas : Ketua, Sekertaris (bukan
anggota Dewan Pengawas), dan Anggota
b. Ketua Dewan pengawas dipilih dari dan oleh Dewan Pengawas
5. Dalam hal Ketua Dewan Pengawas berhalangan tetap, maka Dewan Pengawas
mengangkat satu orang diantara anggota Dewan Pengawas lainnya menjadi
Ketua Dewan Pengawas untuk masa jabatan hingga berakhirnya masa
kepengurusan Dewan Pengawas.
6. Dewan Pengawas bertanggung jawab kepada Pemilik.
B. Prosedur Pemilihan, Pengangkatan, dan Masa Bakti Dewan Pengawas
1. Dewan Pengawas diangkat dan ditetapkan oleh Pemilik berdasarkan kriteria
yang telah ditentukan dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku
2. Lama masa bakti Dewan Pengawas satu periode adalah 5 (lima) tahun dan
dapat diperpanjang kembali satu kali masa jabatan sepanjang memenuhi
kriteria perundang-undangan yang berlaku
C. Aturan Merangkap Jabatan
Dewan Pengawas tidak dibenarkan untuk memangku jabatan rangkap sebagai :
1. Direktur RSU Tiara Sentosa
2. Jabatan Struktural lainnya dalam RSU Tiara Sentosa
D. Pemberhentian Dewan Pengawas
1. Dewan Pengawas dapat diberhentikan oleh Pemilik
2. Pemberhentian Dewan Pengawas, oleh karena :
a. Telah habis masa jabatannya.
b. Melakukan tindakan yang melanggar Peraturan Internal Rumah Sakit atau
terkena kasus pidana.

-17-
E. Pemberhentian Sebelum Habis Masa Jabatannya
1. Tidak melaksanakan tugas dengan baik
2. Tidak melaksanakan ketentuan perundang-undangan
3. Terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit
4. Dipidana penjara karena melakukan perbuatan pidana kejahatan dan atau
kesalahan yang berkaiatan dengan tugasnya
5. Ada pemberitahuan secara tertulis dari Pemilik kepada anggota Dewan
Pengawas yang bersangkutan tentang rencana pemberhentian dan jenis
kesalahan yang dilakukannya
6. Yang bersangkutan diberi kesempatan membela diri sebelum diterbitkannya
Surat Keputusan Pemberhentiannya
7. Pembelaan diri dimaksud ayat (6) dilakukan secara tertulis, disampaikan
kepada Pemilik dalam jangka waktu 1 (satu) bulan sejak anggota Dewan
Pengawas yang bersangkutan diberitahukan secara tertulis
8. Bila dalam jangka waktu 1 (satu) bulan yang bersangkutan tidak
memberikan pembelaan sebagaimana yang dimaksud ayat (6), maka pemilik
dapat langsung membuat Surat Keputusan pemberhentiannya
9. Selama pemberhentiannya dalam proses, maka anggota Dewan Pengawas
yang bersangkutan dapat melanjutkan tugasnya
10. Bila dalam jangka waktu 2 (dua) bulan terhitung sejak tanggal penyampaian
pembelaan diri sebagaimana dimaksud ayat (6) Pemilik tidak memberikan
Keputusan tentang pemberhentian anggota Dewan Pengawas tersebut maka
rencana pemberhentian tersebut menjadi batal

Pasal 10
Tugas dan Wewenang
A. Tugas Pokok, Kewajiban, Hak dan Wewenang Dewan
1. Tugas Pokok Dewan Pengawas adalah :
a. Memberikan masukan dan nasehat kepada Direktur
b. Mengarahkan kepengurusan Direktur dalam hal :
1) Pelaksanaan fungsi Rumah Sakit
2) Rencana jangka panjang dan rencana jangka pendek
3) Ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
2. Kewajiban Dewan Pengawas dalam melaksanakan tugasnya yakni :
a. Mengikuti perkembangan kegiatan di Rumah sakit

-18-
 b. Memberikan pendapat dan saran kepada Pemilik tentang pelaksanaan
fungsi-fungsi Rumah Sakit
c. Melaporkan dengan segera kepada Pemilik, bila terjadi penurunan kinerja
Rumah Sakit
d. Menghormati otonomi profesi yang ada di Rumah Sakit
Dewan Pengawas melaporkan pelaksanaan tugasnya sebagaimana dimaksud
ayat (c) kepada Pemilik secara berkala (minimal 1 tahun sekali) dan sewaktu-
waktu apabila diperlukan
3. Hak Dewan Pengawas :
Dewan Pengawas berhak memperoleh anggaran pembiayaan yang diperlukan
dalam rangka pelaksanaan tugas Dewan Pengawas yang dibebankan dalam
anggaran operasional Rumah Sakit
4. Wewenang Dewan Pengawas adalah mengatur:
a. Menyediakan modal serta dana operasinal dan sumber daya lain yang
diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit dalam memenuhi visi dan misi
serta rencana strategis Rumah Sakit; dan
b. Menunjukan atau menetapkan direksi Rumah Sakit, dan mealkukan
evaluasi tahunan terhadap kinerja masing-masing individu direksi dengan
menggunakan proses dan kriteria yang sudah baku;
c. Menunjukkan dan menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan
wewenang dan melakukan penilaian kinerja representasi pemilik berkala,
minimal setahun sekali;
d. menetapkan struktur organisasi Rumah Sakit;
e. Menetapkan regulasi pengelolaan keuangan Rumah Sakit dan pengelolaan
sumber daya manusia Rumah Sakit;
f. Tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan Rumah
Sakit;
g. Tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dam misi Rumah Sakit
dan memastikan bahwa masyarakat mengetahui visi dan misi Rumah Sakit
serta mereview secara berkala misi Rumah Sakit;
B. Ketua Dewan Pengawas
Tugas Ketua Dewan Pengawas adalah :
1. Memimpin pertemuan yang diadakan Dewan Pengawas
2. Bekerjasama dengan Direktur untuk menangani berbagai hal mendesak yang
seharusnya ditetapkan oleh putusan Dewan Pengawas dalam hal rapat

-19-
 Dewan Pengawas belum sempat disenggarakan, dan memberikan wewenang
pada direktur untuk mengambil segala tindakan yang perlu sesuai dengan
situasi saat ini
3. Melaporkan pada rapat rutin berikut perihal tindakan yang diambil
berdasarkan Peraturan internal ini sebagaimana dimaksud dalam butir diatas,
disertai dengan penjelasan yang terkait dengan situasi saat tindakan tersebut
diambil
C. Sekertaris Dewan Pengawas
1. Dalam menjalankan tugasnya Dewan Pengawas dibantu oleh Sekertaris
Dewan Pengawas yang bukan anggota Dewan Pengawas
2. Tugas Sekertaris Dewan Pengawas mencakup administratif Dewan
Pengawas termasuk didalamnya adalah :
a. Membuat risalah rapat.
b. Mengatur rapat Dewan Pengawas
c. Menyiapkan undangan rapat
d. Menyiapakan kebutuhan Dewan Pengawas
Pasal 11
Rapat-Rapat
A. Rapat Rutin
1. Rapat Rutin Dewan Pengawas
a. Rapat rutin intern Dewan Pengawas dilaksanakan paling sedikit 1 (satu)
bulan sekali dengan interval yang tetap, pada waktu dan tempat yang
telah ditetapkan oleh Ketua Dewan Pengawas
b. Dewan Pengawas menyampaikan undangan kepada peserta rapat paling
lambat 3 (tiga) hari sebelum rapat tersebut dilaksanakan
c. Setiap undangan rapat yang disampaikan oleh Ketua Dewan Pengawas
sebagaimana diatur dalam butir diatas harus melampirkan :
1) Satu salinan agenda dan atau
2) Satu salinan risalah rapat rutin yang lalu
2. Rapat koordinasi dengan Direktur
Rapat koordinasi dengan Direktur paling sedikit dilaksanakan 1 (satu) bulan
sekali dengan interval yang tetap dan dilaksanakan di RSU Tiara Sentosa
dan setiap waktu apabila diperlukan serta apabila ada keperluan yang sangat
mendesak.

-20-
B. Rapat Khusus
1. Dewan Pengawas mengundang rapat khusus dalam hal :
a. Diperintahkan oleh Pemilik PT. Tiara Persada Sentosa
b. Membahas masalah yang perlu penanganan segera
c. Permintaan yang diajukan oleh paling sedikit tiga anggota Dewan
Pengawas dalam waktu dua puluh empat jam sebelumnya
2. Undangan rapat khusus harus disampaikan kepada peserta rapat paling
lambat dua puluh empat jam sebelum rapat tersebut diselenggarakan
3. Undangan rapat khusus harus mencantumkan tujuan pertemuan secara
spesifik
C. Rapat Tahunan
1. Rapat tahunan diselenggarakan sekali dalam satu tahun kalender
2. Rapat tahunanDewan Pengawas membahas materi utama yaitu laporan
Direkturtentang hasil kegiatan RSU Tiara Sentosa selama 1 (satu) tahun
termasuk laporan keuangan, sebagai pertanggungjawaban dan sebagai bahan
pembuatan Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja (RAPB) tahun
berikutnya yang dipimpin Oleh Dewan Pengawas
3. Dewan Pengawas menyampaikan undangan tertulis kepada para peserta dan
undangan lain paling sedikit 7 (tujuh) hari sebelum rapat diselenggarakan
D. Undangan Rapat
Setiap rapat PT. Tiara Persada Sentosa dinyatakan sah hanya bila undangan telah
disampaikan secara pantas, kecuali seluruh anggota yang berhak memberikan
suara menolak undangan tersebut
E. Peserta Rapat
1. Setiap rapat intern Dewan Pengawas dihadiri oleh seluruh anggota Dewan
Pengawas
2. Setiap rapat koordinasi Dewan pengawas dengan Direktur dihadiri oleh
anggota Dewan pengawas dan Direktur Rumah Sakit dengan pejabat
struktural lainnya, bila dianggap perlu juga dihadiri oleh staf Manajemen
Rumah Sakit yang telah ditentukan oleh Direktur RSU Tiara Sentosa
3. Pada rapat tahunan Dewan Pengawas dihadiri oleh Pemilik, Dewan
pengawas dan Direktur Rumah Sakitdengan Pejabat Struktural lainnya juga
serta Staf Manajemen Rumah Sakityang telah ditentukan oleh Direktur RSU
Tiara Sentosa

-21-
F. Pejabat Ketua
Dalam hal Ketua atau yang diwakilkan Ketua Dewan Pengawas berhalangan
hadir dalam suatu rapat, maka dalam hal kuorum telah tercapai, anggota PT.
Tiara Sentosa memilih pejabat Ketua untuk memimpin rapat
G. Kuorum
1. Rapat Dewan Pengawas hanya dapat dilaksanakan bila kuorum tercapai
2. Kuorum dianggap tercapai bila dihadiri oleh paling sedikit setengah dari
seluruh anggota yang mempunyai hak suara
3. Dalam hal kuorum tidak tercapai dalam waktu setengah jam dari waktu rapat
yang telah ditentukan, maka rapat dapat dilanjutkan sesuai dengan agenda
yang telah ditentukan dan segala keputusan yang terdapat dalam risalah rapat
disahkan dalam rapat Dewan Pengawas berikutnya
H. Risalah Rapat
1. Penyelenggaraan setiap risalah rapat Dewan Pengawas menjadi
tanggungjawab Sekretaris Dewan Pengawas
2. Risalah rapat Dewan Pengawas harus disahkan dalam rapat berikutnya dan
segala putusan dalam risalah rapat tersebut tidak boleh disahkan sebelum
disahkan dalam rapat berikutnya
I. Pengambilan Putusan Rapat
Kecuali diatur dalam Corporate Bylaws ini, maka :
1. Pengambilan keputusan rapat diupayakan melalui musyawarah dan mufakat
2. Dalam hal tidak tercapai mufakat, maka putusan diambil melalui
pemungutan suara dengan tata cara sebagai berikut :
a. Setiap risalah yang diputuskan melalui pemungutan suara dalam rapat
Dewan Pengawas ditentukan dengan cara mengangkat tangan atau
dengan amplop tertutup
b. Putusan rapat diambil berdasarkan pada suara terbanyak
c. Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sama maka Pimpinan
rapat berwenang untuk menyelenggarakan pemungutan suara yang
kedua kalinya
J. Pembatalan Putusan Rapat
1. Dewan Pengawas dapat merubah atau membatalkan setiap keputusan yang
diambil pada rapat rutin atau rapat khusus sebelumnya, dengan syarat bahwa
usul perubahan atau pembatalan tersebut dicantumkan dalam pemberitahuan

-22-
 atau undangan rapat sebagaimana yang telah ditentukan dalam Corporate
Bylaws ini
2. Dalam hal usul perubahan atau pembatalan putusan Dewan Pengawas tidak
diterima dalam rapat tersebut, maka usulan tersebut tidak dapat diajukan lagi
dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak saat ditolaknya usulan
tersebut
Pasal 12
Peran Terhadap Staf Medis Fungsional
A. Dewan Pengawas berperan mendorong dan mendukung dalam bentuk kebijakan
dalam upaya memberdayakan Staf Medis Fungsional (SMF) untuk mencapai
tujuanRumah Sakitsesuai dengan Visi, Misi, dan Tujuan RSU Tiara Sentosa
B. Peran terhadap Staf Medis Fungsional (SMF) sebagaimana dimaksud pada ayat
(A), dilakukan melalui integrasi dan koordinasi secara terus-menerus dan
berkesinambungan.
C. Integrasi dan koordinasi sebagaimana dimaksud pada ayat (B), diselenggarakan
melalui pemberdayaan fungsi-fungsi dalam Organisasi Komite Medik Rumah
Sakit melalui Subkomite Kredensial, Subkomite Mutu Profesi dan Subkomite
Etika dan Disiplin Profesi.

-23-
 BAB V
PEJABAT PENGELOLA RUMAH SAKIT
Pasal 13
Pejabat Pengelola
A. Pejabat Pengelola Rumah Sakit adalah seluruh Pejabat Struktural baik Direktur,
Kepala Seksi, maupun Kepala pada Rumah Sakit yang sebutannya
disesuaikandengan nomenklatur yang berlaku pada RSU Tiara Sentosa.
B. Pejabat Pengelola Rumah Sakit diangkat dan diberhentikan oleh Pemilik PT.
Tiara Persada Sentosa
C. Direktur bertanggungjawab terhadap Operasional Rumah Sakit kepada Pemilik
PT. Tiara Persada Sentosa
D. Komposisi Pejabat Pengelola Rumah Sakit dapat dilakukan perubahan, baik
jumlah maupun jenisnya, setelah dilakukan analisis organisasi guna memenuhi
tuntutan perubahan dengan mengusulkan kepada Pemilik PT. Tiara Persada
Sentosa
E. Perubahan komposisi Pejabat Pengelola sebagaimana dimaksud pada ayat (D)
ditetapkan oleh Pemilik PT. Tiara Persada Sentosa

TUGAS POKOK PEJABAT PENGELOLA

DIREKTUR RUMAH SAKIT
Pasal 14
Pengangkatan, Persyaratan, Prosedur Perekrutan Direktur
A. Pengangkatan
1. Pengelola Rumah Sakit adalah Direktur Rumah Sakit yang diangkat oleh PT.
Tiara Persada Sentosa sebagai pimpinan tertinggi dalam pengelolaan Rumah
Sakit yang dalam pelaksanaannya dengan dibantu oleh jajaran Pejabat
Struktural
2. Direktur bertugas melaksanakan kebijakan pengelolaan Rumah Sakit yang
disetujui oleh Dewas Pengawas dan diketahui oleh PT. Tiara Persada Sentosa
3. Direktur diangkat dan diberhentikan oleh PT. Tiara Persada Sentosa sebagai
Pemilik
B. Persyaratan Direktur
1. Warga Negara Indonesia yang tidak tersangkut masalah hukum
2. Berakhlak baik
3. Sehat jasmani dan rohani

-24-
 4. Dokter Umum / Dokter Gigi / Dokter Spesialis
5. Diutamakan S2 Administrasi RS ( M.Kes / MARS )
6. Berstatus karyawan tetap / kontrak
7. Telah berpengalaman memimpin Rumah Sakit atau Institusi Kesehatan lain
yang setara dengan RSU Tiara Sentosa atau menjadi pejabat setingkat Wadir
minimal 4 (empat) tahun
8. Memiliki pengalaman berorganisasi
9. Mampu mengoperasikan komputer, minimal Microsoft Office
C. Prosedur Perekrutan Calon Direktur
1. Tenaga yang diusulkan sebagai calon Direktur dapat berasal dari tenaga Tetap
RSU Tiara Sentosa atau tenaga dari luar RSU Tiara Sentosa
2. Pemilik PT. Tiara Persada Sentosa mengusulkan calon direktur RSU Tiara
Sentosa maksimal 3 (tiga) calon melalui rapat koordinasi antara Pemilik PT.
Tiara Persada Sentosa dan Dewan Pengawas RSU Tiara Sentosa
3. Surat Keputusan pengangkatan Direktur dibuat dan ditanda tangani oleh
Pemilik PT. Tiara Persada Sentosa
D. Tes Kepatutan dan Kelayakan Calon Direktur dan Pejabat Struktural.
1. Test Kepatutan dan Kelayakan (Fit and Proper Test) Calon Direktur :
a. Semua calon Direktur yang diusulkan akan diuji Kepatutan dan
kelayakannya oleh PT. Tiara Persada Sentosa
b. Berdasarkan hasil Test Kepatutan dan Kelayakan serta pertimbangan
khusus, maka PT. Tiara Persada Sentosa meromendasikan salah satu calon
Direktur untuk menjadi Direktur di RSU Tiara Sentosa.
2. Test Kepatutan dan Kelayakan (Fit and Proper Test) Calon Pejabat Struktural :
a. Semua calon Pejabat Struktural yang diusulkan oleh Direktur RSU Tiara
Sentosa akan diuji Kepatutan dan Kelayakan oleh Direktur dan Dewan
Pengawas PT. Tiara Persada Sentosa
b. Calon Pejabat Struktural yang lulus Test Kepatutan dan Kelayakan
namanya akan direkomendasikan pada rapat koordinasi antara PT. Tiara
Persada Sentosa dengan Dewan Pengawas RSU Tiara Sentosa

-25-
 Pasal 15
Masa Bakti, Pengangkatan dan Pemberhentian Direktur
A. Masa Bakti Direktur
1. Lama masa jabatan atau masa bakti Direktur RSU Tiara Sentosa adalah 3
(tiga) tahun
2. Periode jabatan Direktur maksimal untuk 3 (tiga) kali masa jabatan berturut-
turut
3. Bila karena kebutuhan, Direktur RSU Tiara Sentosa dapat diangkat kembali
untuk 1 (satu) kali masa bakti setelah mendapat persetujuan dalam rapat
Dewan Pengawas PT. Tiara Persada Sentosa
B. Pengangkatan dan Pemberhentian Direktur
1. Direktur RSU Tiara Sentosa diangkat dan diberhentikan oleh PT. Tiara
Persada Sentosa.
2. Pemberhentian Direktur bisa dilaksanakan pada akhir masa bakti atau sebelum
masa baktinya berakhir
3. Direktur dapat diberhentikan dari jabatannya sebelum masa baktinya selesai
apabila:
a. Melakukan pelanggaran berat atau tindakan asusila.
b. Tidak cakap dalam memimpin Rumah Sakit
c. Mengundurkan diri
d. Cacat badan secara tetap yang tidak mungkin dapat melaksanakan
kegiatan sehari-hari
e. Meninggal dunia
4. Sebelum pemberhentian dilaksanakan sebagaimana yang dimaksud dalam
ayat 3 harus dilakukan pemeriksaan dan klarifikasi secara obyektif oleh
Dewan Pengawas PT. Tiara Persada Sentosa.
5. Ada pemberitahuan secara tertulis dari Pemilik kepada Direktur yang
bersangkutan tentang rencana pemberhentian yang disertai dengan alasan
pemberhentian dan jenis kesalahan yang dilakukan
6. Yang besangkutan diberi kesempatan membela diri sebelum Pemilik
mengeluarkan Surat Keputusan pemberhentian
7. Pembelaaan diri pada ayat 6 dilakukan secara tertulis dan disampaikan kepada
pemilik dalam jangka waktu 1 (satu) bulan sejak anggota Direktur yang
bersangkutan diberitahu secara tertulis

-26-
 8. Bila dalam jangka waktu 1(satu) bulan yang dimaksud tidak memberi
penjelasan dan pembelaan sebagai mana dimaksud ayat 7 maka Pemilik dapat
langsung membuat Surat Keputusan Pemberhentian
9. Selama rencana pemberhentian masih dalam proses, maka Direktur yang
bersangkutan dapat melanjutkan tugasnya
10. Bila dalam jangka waktu 2 (dua) bulan terhitung sejak tanggal penyampaian
pembelaan diri sebagai yang dimaksud ayat 8 Pemilik tidak memberikan
keputusan pemberhentian Direktur tersebut maka rencana pemberhentian
tersebut menjadi batal
11. Direktur yang karena sesuatu hal tidak dapat diangkat kembali sebagai
Direktur, maka yang bersangkutan dapat didayagunakan sebagai tenaga
struktural atau fungsional di RSU Tiara Sentosa.
12. Bila didayagunakan sebagai tenaga fungsional atau struktural sebagaimana
dimaksud dalam ayat 11, maka masa jabatan yang telah diembannya diakui
sebagai masa kerja efektif
Pasal 16
Aturan Merangkap Jabatan, Tugas dan Wewenang,
Tanggung Jawab dan Hak Direktur
A. Aturan Merangkap Jabatan
Direktur tidak dibenarkan untuk merangkap jabatan rangkap sebagai :
1. Direktur perusahaan atau badan hukum di luar Rumah Sakit
2. Jabatan lain yang berhubungan dengan pengurus perusahaan
B. Tugas, Wewenang, dan Tanggung jawab Direktur
Tanggung Jawab dan wewenang Direktur, ialah:
1. Bertanggung jawab dan berkewenangan menilai dan menyetuji rencana
anggaran;
2. Bertanggung jawab dan berkewenangan menyetujui rencana strategi Rumah
Sakit;
3. Bertanggung jawab dan berkewenangan mengawasi dan membina
pelaksanaan pelaksanaan rencana strategis;
4. Bertanggung jawab dan berkewenangan menyetujui diselengarakan
pendidikan profesional kesehatan dan dalam penelitian serta mengawasi
kualitas program-program tersebut;

-27-
 5. Bertanggung jawab dan berkewenangan menyetujui program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien serta menindaklanjuti laporan peningkatan
mutu dan keselamatan yang diterima;
6. Bertanggung jawab dan berkewenangan mengawasi pelaksanaan kendali
mutu dan kendali biaya;
7. Bertanggung jawab dan berkewenangan mengawasi dan menjaga hak dan
kewajiban pasien dilaksanakan Rumah Sakit;
8. Bertanggung jawab dan berkewenangan mengawasi dan menjaga hak dan
kewajiban Rumah Sakit;
9. Bertanggung jawab dan berkewenangan mengawasi kepatuhan penerapan
etika Rumah Sakit, etika profesi, dan peraturan perundang-undangan.
10. Bertanggung jawab kepada Pemilik melalui Dewan Pengawas
11. Direktur memberikan laporan pertanggung jawaban kepada Pemilik dan
Dewan Pengawas pada akhir masa jabatannya
12. Direktur wajib menyampaikan laporan pertanggung jawabannya setiap saat
diminta oleh Pemilik
C. Hak Direktur
1. Mendapat imbalan jasa/upah dan fasilitas Rumah Sakitsebagai pengelola
2. Mendapat imbalan jasa/upah lembur
3. Hak untuk memperoleh perlindungan atas kesehatan dan keselamatan kerja
4. Hak atas cuti
5. Hak atas jaminan sosial tenaga kerja
6. Hak atas Tunjangan Hari Raya Keagamaan
7. Hak untuk dipenuhi persyaratan minimal sarana dan prasarana Rumah Sakit
baik fisik mupun perijinan sesuai peratuan dan perundang-undangan yang
berlaku oleh PT. Tiara Persada Sentosa sebagai Pemilik Rumah Sakit
8. Memperoleh perlindungan dan bantuan hukum.
Pasal 17
Rapat – Rapat
Jenis-jenis atau bentuk-bentuk Rapat di RSU Tiara Sentosa yaitu :
A. Rapat Pimpinan RSU Tiara Sentosa
B. Rapat Staf RSU Tiara Sentosa
C. Rapat Komite Medik RSU Tiara Sentosa
D. Rapat Staf Medik Fungsional RSU Tiara Sentosa
E. Rapat Komite Keperawatan RSU Tiara Sentosa

-28-
F. Rapat Satuan Pengawas Internal RSU Tiara Sentosa
G. Rapat Pleno RSU Tiara Sentosa
Ketentuan Rapat dan Tata Cara Rapat diatur oleh Direktur RSU Tiara Sentosa

-29-
 BAB VI
KOMITE MEDIK DAN KOMITE KEPERAWATAN
A. Komite Medik
Komite Medik dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata kelola klinis
(clinical govermance) yang baik agar mutu dan keselamatan pasien lebih
terjamin dan terlindungi. Untuk mewujudkan pelayanan klinis yang baik, efektif,
profesional, dan aman bagi pasien, sering terdapat kegiatan pelayanan yang
terkait erat dengan masalah keprofesian. Direktur Rumah Sakit bekerja sama
dengan Komite Medik untuk menyusun pengaturan layanan medis agar
pelayanan yang profesional terjamin mulai saat pasien masuk Rumah Sakit
hingga keluar Rumah Sakit.
1. Komite Medik merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di Rumah
Sakit oleh Direktur
2. Komite Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bukan merupakan
wadah dari perwakilan staf medis
3. Susunan Organisasi dan Keanggotaannya, tugas dan fungsinya, kewenangan,
hubungan dengan Direktur dan lain hal yang berkaitan dengan Komite
Medik diatur di Pedoman Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff
Bylaws)
B. Komite Keperawatan
Komite Keperawatan merupakan wadah non struktural yang berkembang dari
struktur organisasi formal Rumah Sakit bertujuan menghimpun, merumuskan
dan mengkomunikasikan pendapat dan ide – ide perawat / bidan sehingga
memungkinkan penggunaan gabungan pengetahuan, ketrampilan, dan ide dari
staf profesional keperawatan. Komite Keperawatan merupakan perangkat Rumah
Sakit yang berfungsi sebagai wahana bagi tenaga keperawatan untuk
berpartisipasi dalam memberikan masukan tentang hal – hal terkait masalah
profesi dan teknis keperawatan. Komite Keperawatan dibentuk dibentuk dengan
tujuan untuk menyelenggarkan tata kelola klinis yang baik agar mutu dan
keselamatan pasien lebih terjamin dan terlindungi.
1. Komite Keperawatan merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di
Rumah Sakit oleh Direktur
2. Komite Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bukan merupakan
wadah dari perwakilan Staf Paramedis

-30-
3. Susunan Organisasi dan Keanggotaannya, tugas dan fungsinya, kewenangan,
hubungan dengan Direktur dan lain hal yang berkaitan dengan Komite
Medik diatur di Pedoman Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff
Bylaws)

-31-
 BAB VII
SATUAN PENGAWAS INTERNAL
Pasal 18
Keanggotaan, Syarat dan Masa Bakti
A. Komposisi
Satuan Pengawas Internal terdiri dari :
1. Ketua Satuan Pengawas Internal merangkap Anggota
2. Anggota Satuan Pengawas internal
3. Jumlah Maksimal Satuan Pengawas Internal 3 (tiga) orang
B. Syarat
Yang diangkat menjadi Satuan Pengawas Internal adalah :
1. Memenuhi kriteria, integritas, dan pengalaman dibidang Auditor
Perumahsakitan
2. Berkelakuan baik, mampu bersikap obyektif dan independen
3. Memiliki dedikasi tinggi untuk mengawasi dan menilai kegiatan Rumah Sakit
C. Pangangkatan dan Masa bakti
1. Satuan Pengawas Internal diangkat dan diberhentikan oleh Direktur
2. Pembentukan Satuan Pengawas Internal di Rumah Sakit ditetapkan dengan
Surat keputusan direktur dengan Masa Bakti 3 (tiga) tahun
Pasal 19
Tugas, Tanggung Jawab, Tugas Pokok dan Wewenang
A. Tugas dan Wewenang Satuan Pengawas Internal
Tugas dan Wewenang Satuan Pengawas Internal adalah :
1. Mengawasi dan Menilai Pelaksanaan Pelayanan Administrasi, Pelayanan
Medik, Administrasi Keuangan, dan ketatausahaan Rumah Sakit
2. Memberikan laporan hasil pengawasan dan penilaian kepada Direktur
B. Tanggung JawabSatuan Pengawas Internal
1. Satuan Pengawas Internal bertanggung jawab terhadap pengawasan dan
penilaian pelaksanaan pelayanan medik, administrasi keuangan, dan
ketatausahaan Rumah Sakit
2. Satuan Pengawas Internal bertanggung jawab kepada Direktur
C. Tugas Pokok dan Wewenang Kepala Satuan Pengawas Internal
Tugas Pokok Dan Wewenang Satuan Pengawas Internal adalah :
1. Membuat, menyusun dan menetapkan :
a. Standar prosedur kerja dalam kegiatan pengawasan internal Rumah Sakit

-32-
 b. Rencana kegiatan pengawasan internal Rumah Sakit
2. Melaksanakan, mengawasi dan menilai kegiatan :
a. Pengawasan internal Rumah Sakit
b. Audit Medik, Audit Keuangan dan Audit Kegiatan Operasional Rumah
Sakitserta menyampaikan rekomendasi kepada Direktur berdasar hasil
audit
c. Pemanfaatan kekayaan Rumah Sakitdan pertanggungjawabannya
termasuk pengendalian dari segala kemungkinan resiko kerugian dalam
pemanfaatan kekayaan
d. Dampak sosial dan dampak lingkungan atas setiap kegiatan Rumah Sakit
3. Menyampaikan laporan pertanggung jawaban pelaksanaan tugas dan
memberikan rekomendasi atas hasil dari pengawasan secara periodik dan
tertulis kepada Direktur
Pasal 20
Aturan Merangkap jabatan, Pemberhentian SPI
A. Aturan Merangkap Jabatan
Kepala Satuan Pengawas Internal tidak dibenarkan untuk memangku jabatan
rangkap sebagai :
1. Direktur RSU Tiara Sentosa
2. Pejabat Struktural RSU Tiara Sentosa lainnya
B. Pemberhentian Kepala Satuan Pengawas Internal
1. Pemberhentian Kepala Satuan Pengawas Internal dilakukan bila yang
bersangkutan :
a. Diberhentikan sebelum habis masa berlakunya
b. Habis masa jabatannya
c. Mengundurkan diri
d. Meninggal dunia
2. Pemberhentian Kepala Satuan Pengawas Internal ditetapkan dengan Surat
Keputusan Direktur
C. Tata Cara pemberhentian Kepala Satuan Pengawas Internal Sebelum Habis
Masa Jabatannya
1. Pemberhentian kepala satuan pengawas internal sebelum habis masa
jabatannya bila yang bersangkutan :
a. Tidak melaksanakan tugas dengan baik
b. Tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku

-33-
 c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit
d. Dipidana penjara karena melakukan perbuatan pidana kejahatan dan atau
kesalahan yang berkaitan dengan pengurusan Rumah Sakit
2. Ada pemberitahuan secara tertulis dari Direktur kepada Kepala Satuan
Pengawas Internal yang bersangkutan tentang rencana pemberhentian yang
disertai dengan alasan pemberhentian dan jenis kesalahannya
3. Yang bersangkutan diberi kesempatan membela diri sebelum Direktur
mengeluarkan Surat Keputusan Pemberhentian
4. Pembelaan diri dimaksud ayat 3 dilakukan secara tertulis dan disampaikan
kepada direktur dalam jangka waktu 1 (satu) bulan sejak Kepala Satuan
Pengawas Internal yang bersangkutan diberitahukan secara tertulis
5. Bila dalam jangka waktu 1 (satu) bulan yang bersangkutan tidak memberikan
pembelaan sebagaimana dimaksud ayat 3, maka Direktur dapat langsung
membuat Surat Keputusan Pemberhentiannya
6. Selama rencana pemberhentian masih dalam proses, maka Kepala Satuan
Pengawas Internal yang besangkutan dapat melanjutkan tugasnya
7. Bila dalam jangka waktu 2 (dua) bulan terhitung sejak tanggal penyampaian
pembelaan diri sebagaimana dimaksud ayat 3 Direktur tidak memberikan
keputusan pemberhentian Kepala Satuan Pengawas Internal tersebut maka
rencana pemberhentian menjadi batal

-34-
 BAB VIII
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIK
(MEDICAL STAFF BYLAWS)
Pasal 21
Maksud Dan Tujuan
A. Maksud disusunnya Peraturan Internal Staf Medis adalah agar Komite Medik
dapat menyelenggarakan tata kelola klinis yang baik (Good Clinical
Governance) melalui mekanisme kredensial, peningkatan mutu profesi, dan
penegakan disiplin profesi
B. Tujuan dari Peraturan Internal Staf Medik meliputi :
1. Tercapainya kerjasama yang baik antara staf medik dengan pemilik Rumah
Sakit atau yang mewakilidiantara staf medis dengan Direktur Rumah Sakit
2. Tercapainya sinergisme antara manajemen dan profesi medis untuk
kepentingan pasien
3. Terciptanya tanggung jawab staf medik terhadap mutu pelayanan medis di
Rumah Sakit
4. Untuk memberikan dasar hukum bagiMitra Bestari (Peer Group) dalam
pengambilan keputusan profesi melalui Komite Medik yang dilandasi
semangat bahwahanya Staf Medikyang kompeten dan berperilaku
profesional saja yang boleh melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit
Pasal 22
Pengorganisasian Staf Medis Fungsional
A. Kedudukan dan Keanggotaan Staf Medis Fungsional (SMF)
1. Secara administratif, SMF berada dibawah Direktur namun secara fungsional
sebagai profesi bertanggungjawab kepada Komite Medik
a. SMF dipimpin oleh seorang Ketua yang dipilih oleh anggotanya
b. SMF paling sedikit terdiri dari 2 orang Dokter
c. Apabila ada Dokter dengan spesialisasi tertentu hanya 1 (satu) orang
maka dokter tersebut dapat bergabung dengan Dokter Spesialisasi yang
fungsinya hampir sama
d. SMF ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Direktur dengan masa kerja
3 (tiga) Tahun
e. Tugas Ketua SMF adalah menyusun uraian tugas, wewenang dan tata
kerja SMF yang dipimpinnya

-35-
 f. Pengaturan SMF secara rinci diatur tersendiri oleh surat keputusan
Direktur
2. Staf Medis Fungsional RSU Tiara Sentosa
Staf Medik Fungsional adalah kelompok-kelompok yang beranggotakan para
tenaga profesional medik yang memberikan pelayanan langsung secara
mandiri dalam jabatan fungsional, seperti Dokter Umum, Dokter Spesialis,
Dokter Gigi, dan Apoteker
Staf Medik Fungsional RSU Tiara Sentosa terdiri dari:
a. Staf Medik Fungsional Kebidanan dan Penyakit Kandungan
b. Staf Medik Fungsional Bedah Umum
c. Staf Medik Fungsional Penyakit Dalam
d. Staf Medik Fungsional Penyakit Anak
e. Staf Medik Fungsional Anastesi
f. Staf Medik Fungsional Umum
g. Staf Medik Fungsional Gigi dan mulut
Pasal 23
B. Kewajibandan Kewenangan Kelompok Staf Medis Fungsional (SMF)
1. Semua Dokter Umum, Dokter Gigi, Dokter Spesialis dan Apoteker yang
memiliki izin praktek dan bekerja di RSU Tiara Sentosa dalam jabatan
fungsional, baik sebagai Dokter tetap atau Dokter organik, Dokter tamu
maupun Dokter paruh waktu, wajib menjadi anggota Staf Medik Fungsional
RSU Tiara Sentosa
2. Penempatan Dokter ke dalam Staf Medik Fungsional RSU Tiara Sentosa,
termasuk dokter tamu maupun dokter paruh waktu, ditetapkan dengan Surat
Keputusan Direktur RSU Tiara Sentosa, dengan ketentuan, untuk Dokter
tamu dan Dokter paruh waktu, penempatannya ke dalam Staf Medik
Fungsional RSU Tiara Sentosa harus dilengkapi dengan perjanjian kerja
Pasal 24
C. Staf Medis
1. Penerimaan, Penerimaan Kembali dan Pemberhentian :
a. Untuk dapat bergabung dengan Rumah Sakit maka Dokter harus
memiliki kompetensi yang dibutuhkan, berlisensi yang asli menurut
Peraturan Perundang – undangan yang berlaku, sehat jasmani dan rohani
serta memiliki perilaku dan penampilan baik yang disaring melalui
Komite Medik

-36-
 b. Secara administratif harus memenuhi ketentuan Peraturan Perundang –
undangan yang berlaku
c. Mekanisme pemberhentian Staf Medis sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan oleh Rumah Sakit dan Peraturan Perundangan yang berlaku
d. Staf Medis Dokter Tamu dan Dokter Konsultan berhenti secara otomatis
sebagai staf medik RSU tanpa hak pensiun manakala masa kontraknya
berakhir atau berhenti atas persetujuan bersama
2. Tugas Staf Medis Fungsional
Tugas Staf Medik Fungsional RSU Tiara Sentosa adalah:
a. Melaksanakan diagnosis, pengobatan, pencegahan akibat penyakit,
peningkatan dan pemulihan kesehatan, penyuluhan kesehatan,
pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan pengembangan
b. Menyusun Prosedur Tetap (PROTAP) pelayanan medik bidang
administrasi / manajerial, meliputi antara lain pengaturan tugas rawat
jalan, pengaturan tugas rawat inap, pengaturan visite, pertemuan klinik,
presentasi kasus, kasus kematian, prosedur konsultasi, dan lain-lain
c. Menyusun Prosedur Tetap (PROTAP) pelayanan medik bidang
keilmuan/ keprofesian
3. Kewajiban dan Hak Staf Medis Fungsional
a. Kewajiban SMF RSU Tiara Sentosa adalah sebagai berikut :
1) Mentaati semua peraturan perundang-undangan yang berlaku
2) Mentaati semua Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws)
3) Menyusun standar prosedur operasional pelayanan medik yang terdiri
dari :
a) Standar Prosedur Operasional bidang administrasi / manajerial
antara lain meliputi pengaturan tugas rawat jalan, pengaturan
tugas rawat inap, pengaturan tugas jaga, pengaturan tugas rawat
intensif, pengaturan tugas kamar operasi, kamar
bersalin,pengaturan visite ronde, pertemuan klinik, presentasi
kasus (kasus kematian, kasus sulit, kasus langka, kasus penyakit
tertentu), prosedur konsultasi dan lain-lain
b) Standar Prosedur Operasional pelayanan medik bidang keilmuan
/ keprofesian
c) Standar Prosedur Operasional pelayanan medik bidang
administrasi

-37-
 4) SMF yang bekerja sebagai Dokter Mitra, bertanggung jawab
sepenuhnya atas segala bentuk kerugian yang dialami pasien sebagai
akibat dari kesalahan medik yang dilakukan
b. Staf Medik Fungsional yang bekerja di Rumah Sakit dengan status
sebagai Dokter RSU Tiara Sentosa berhak memperoleh hak sesuai
peraturan yang berlaku, meliputi :
1) Penghasilan yang layak berupa gaji, tunjangan dan penghasilan lain
yang sah serta jasa pelayanan sesuai dengan Sistem Remunisasi yang
ditetapkan oleh Rumah Sakit
2) Pengembangan karir, cuti tahunan, cuti sakit, cuti hamil, cuti khusus,
cuti alasan penting dan cuti lainnya
3) Lingkungan kerja yang sehat dan perlindungan terhadap kecelakaan
kerja
4) Pemeriksaan kesehatan berkala, rutin dan khusus sesuai ketentuan
yang ditetapkan oleh RSU Tiara Sentosa
5) Uang duka bagi keluarganya apabila meninggal dunia
6) Menggunakan fasilitas yang dimiliki Rumah Sakit untuk melakukan
layanan kesehatan berdasarkan standar mutu layanan yang optimal
7) Meminta konsultasi kepada dokter lain yang tercatat sebagai Staf
Medik Rumah Sakit
8) Mendampingi Dokter Tamu (visiting doctor) yang tidak tercatat
sebagai Staf Medik Rumah Sakit, baik untuk kepentingan konsultasi
atau untuk membantu melaksanakan sebagian pekerjaan yang tidak
dapat dilaksanakannya setelah memperoleh izin dari Direktur atau
pejabat lain yang ditunjuk
c. Staf Medik yang bekerja di Rumah Sakit dengan status sebagai mitra
(attending physician) konsultan atau Dokter Tamu (visiting doctor)
berhak atas :
1) Penghasilan yang layak sesuai peraturan yang berlaku atau
kesepakatan yang dibuat oleh pihak Rumah Sakit dengan staf medik
yang bersangkutan
2) Lingkungan kerja yang sehat mendapatkan perlindungan terhadap
kecelakaan kerja
3) Kesempatan untuk merawat pasien di Rumah Sakit

-38-
4) Penggunaan fasilitas yang dimiliki oleh Rumah Sakit melakukan
layanan kesehatan berdasarkan standar mutu layanan yang tinggi
5) Kesempatan untuk berkonsultasi dengan dokter lain yang tercatat
sebagai Staf Medik RSU Tiara Sentosa
6) Kesempatan untuk mendatangkan Dokter Tamu (visiting doctor)
yang tidak tercatat sebagai Staf Medik Rumah Sakit, baik untuk
kepentingan konsultasi atau untuk membantu melaksanakan sebagian
pekerjaan yang tidak dapat dilaksanakarmya setelah mendapat izin
dari Direktur atau Pejabat yang ditunjuk
7) Kesempatan tidak bekerja untuk sementara waktu karena sakit atau
karena alasan-alasan lain yang dapat dipertanggungjawabkan

-39-
 BAB IX
KOMITE MEDIK
Pasal 25
Pengorganisasian Komite Medik
A. Komite Medik merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di Rumah
Sakit
B. Komite Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (A) bukan merupakan
wadah perwakilan dari Staf Medik
Pasal 26
Organisasi dan Keanggotaan Komite Medik
A. Komite medik dibentuk oleh Direktur RSU Tiara Sentosa
B. Susunan organisasi Komite Medik sekurang-kurangnya terdiri dari:
1. Ketua
2. Sekretaris
3. Subkomite
C. Keanggotaan Komite Medik ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit dengan
mempertimbangkan sikap profesional, reputasi, dan perilaku
D. Jumlah keanggotaan Komite Medik disesuaikan dengan jumlah Staf Medis
di Rumah Sakit
E. Ketua Komite Medik ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit dengan
memperhatikan masukan dari Staf Medis yang bekerja di Rumah Sakit
F. Sekretaris komite medik dan ketua subkomite ditetapkan oleh Direktur
Rumah Sakit berdasarkan rekomendasi dari Ketua Komite Medik dengan
memperhatikan masukan dari staf medis yang bekerja di Rumah Sakit
G. Anggota Komite Medik terbagi ke dalam Subkomite
H. Subkomite sebagaimana dimaksud pada ayat (B) nomor 3 terdiri dari :
1. Subkomite Kredensial yang bertugas menapis profesionalisme Staf
Medis
2. Subkomite Peningkatan Mutu Profesi Pelayanan – Penelitian &
Pengembanganyang bertugas mempertahankan kompetensi dan
profesionalisme Staf Medis
3. Subkomite Etika dan Disiplin Profesi yang bertugas menjaga disiplin,
etika, dan perilaku profesi Staf Medis

-40-
 Pasal 27
Tugas, Wewenang, Tanggung Jawab dan Masa Kerja Komite Medik
A. Tugas Komite Medik :
1. Memberikan Saran dan Pertimbangan kepada Direktur berkaitan dengan
pelayanan medis dalam hal :
a. Pengawasan dan Penilaian Mutu Pelayanan Medis
b. Peningkatan Program Pelayanan, Pendidikan dan Pelatihan serta
Penelitian dan Pengembangan dalam Bidang Medis
c. Pengaturan permintaan cuti dan mengikuti acara-acara seminar di
luar RSU Tiara Sentosa
2. Mengkoordinasikan Pelayanan Medis dan Mengarahkan Pelayanan
Medis sesuai Visi – Misi Rumah Sakit
3. Menangani hal-hal yang berkaitan dengan Etika Profesi Kedokteran
serta memantau, mengevaluasi dan menilai pelaksanaan Konsep Etika
Profesi dalam semua aspek pelayanan medis
4. Membantu Direktur dalam menyusun kebijakan baku Standar Pelayanan
Medis yang harus dilaksanakan oleh semua Kelompok Staf Medis
(KSM) serta mengupayakan pengembangan program pelayanan serta
memantau pelaksanaannya
B. Wewenang Komite Medik
1. Memberikan usul rencana kebutuhan tenaga kelompok Staf Medis
2. Memberikan pertimbangan tentang rencana pengadaan, penggunaan dan
pemeliharaan instrument medis dan alat kesehatan lain
3. Memonitoring dan mengevaluasi proses pembuatan formularium serta
penggunaan obat di Rumah Sakit
4. Memonitoring dan mengevaluasi efektivitas dan effisiensi dari
penggunaan instrument kedokteran di Rumah Sakit
5. Melaksanakan pembinaan etika profesi serta mengukur kewenangan
profesi staf medis fungsional (Peer Review)
6. Membahas dan menyetujui standar pelayanan medis dan terapi yang
telah disusun oleh masing-masing KSM
7. Memberikan Rekomendasi tentang kerjasama antara Rumah Sakit
dengan pihak lain baik perorangan maupun lembaga yang berhubungan
dengan pelayanan medis

-41-
 8. Membentuk panitia-panitia untuk membantu pelaksanaan tugas Komite
Medik yang disesuaikan dengan keperluan dan kebutuhan Rumah Sakit
C. Tanggung Jawab
1. Ketua Komite Medik bertanggung jawab atas Pelaksanaan Tugas dan
Wewenangnya kepada Direktur Rumah Sakit
2. Ketua SubKomite bertanggung jawab atas Pelaksanaan Tugasnya
kepada Ketua Komite Medik
D. Masa Kerja Komite Medik
Masa Kerja Kepengurusan Komite Medik RSU Tiara Sentosa selama satu
periode adalah 3 (tiga) tahun. Selesai masa kepengurusan, Ketua Komite
Medik memberikan laporan kegiatan pada Rapat Anggota Komite Medik,
dan Ketua Komite Medik dapat dipilih kembali maksimal 2 (dua) kali
berturut-turut bila sebagian besar para anggota menghendaki
Pasal 28
SubKomite dan Panitia Khusus Komite Medik
A. Dalam melaksanakan tugasnya Komite Medik RSU Tiara Sentosa dibantu
oleh SubKomite dan Panitia Khusus yang terdiri dari:
1. SubKomite Kredensial
2. SubKomite Etika dan Disiplin Profesi
3. SubKomite Peningkatan Mutu Profesi Pelayanan-Penelitian &
Pengembangan
B. Panitia Khusus yang dibentuk untuk mengatasi masalah khusus yang
dibentuk untuk mengatasi masalah khusus, adalah :
1. Panitia Audit Medik
2. Panitia Patient Safety
C. Susunan keanggotaan SubKomite dan Panitia Khusus adalah sebagai berikut
1. Ketua merangkap anggota
2. Sekretaris merangkap anggota
3. Anggota
D. Dalam menjalankan tugas Ketua SubKomite dan Ketua Panitia Khusus
bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medik
1. Adapun Tugas dan Wewenang SubKomite dan Panitia Khusus secara
umum sebagai berikut :
a. Menerima tugas dari Komite Medik secara tertulis

-42-
 b. Mengidentifikasi, menganalisa dan mencari penyelesaian dari
masalah sesuai dengan bidang tugasnya
c. Menyampaikan pendapat dan rekomendasi tentang suatu masalah
kepada Ketua Komite Medik
d. Membuat laporan berkala mengenai hasil pelaksanaan tugas
e. Mengusulkan kepada Komite Medik untuk mengganti, menambah
atau mengurangi anggotanya
2. Tata kerja SubKomite dan Panitia Khusus :
1) SubKomite dan Panitia Khusus mengadakan pertemuan / rapat
intern minimal satu bulan sekali atau sesuai kebutuhan
2) SubKomite dan Panitia Khusus dapat mengundang Narasumber
atau Tenaga Ahli untuk membantu menyelesaikan masalah atas izin
Ketua Komite Medik
Pasal 29
Subkomite Kredensial
Tujuan
A. Tujuan umum penetapan SubKomite Kredensial adalah untuk melindungi
keselamatan pasien dengan memastikan bahwa Staf Medis yang akan
melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit secara kredibel
B. Tujuan khusus penetapan Subkomite Kredensial adalah :
1. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional dan
akuntabel bagi pelayanan di Rumah Sakit
2. Tersusunnya jenis-jenis Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) bagi
setiap Staf Medis yang melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit
sesuai dengan cabang ilmu kedokteran/kedokteran gigi yang ditetapkan
oleh kolegium kedokteran/kedokteran gigi indonesia
3. Dasar bagi Direktur Rumah Sakit untuk menerbitkan Penugasan Klinis
(Clinical Appointment) bagi setiap Staf Medis untuk melakukan
pelayanan medis di Rumah Sakit
4. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para Staf Medis dan institusi
Rumah Sakit di hadapan pasien, penyandang dana, dan pemangku
kepentingan (stakeholders) Rumah Sakit lainnya

-43-
 Pasal 30
Konsep Kredensial
A. Setiap pelayanan medis yang dilakukan terhadap pasien hanya dilakukan
oleh Staf Medis yang benar-benar kompeten, yang meliputi dua aspek,
kompetensi profesi medis yang terdiri dari pengetahuan, keterampilan, dan
perilaku profesional, serta kompetensi fisik dan mental
B. Komite Medik wajib melakukan verifikasi kembali keabsahan bukti
kompetensi seseorang dan menetapkan kewenangan klinis untuk melakukan
pelayanan medis dalam lingkup spesialisasi tersebut (credentialing)
C. Setelah dilakukan kredensial medis dinyatakan kompeten maka Komite
Medik akan menerbitkan rekomendasi kewenangan klinis
D. Dalam hal pelayanan medis seorang Staf Medis membahayakan pasien maka
Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) seorang Staf Medis dapat saja
dicabut sehingga tidak diperkenankan untuk melakukan pelayanan medis
tertentu di lingkungan Rumah Sakit tersebut
E. Pencabutan Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) tersebut dilakukan
melalui prosedur tertentu yang melibatkan Komite Medik
Pasal 31
Keanggotaan
A. Subkomite Kredensial di Rumah Sakit terdiri atas sekurang-kurangnya 3
(tiga) orang Staf Medis yang memiliki Surat Penugasan Klinis (Clinical
Appointment) di Rumah Sakit tersebut dan berasal dari disiplin ilmu yang
berbeda
B. Pengorganisasian Subkomite Kredensial sekurang-kurangnya terdiri dari
ketua, sekretaris, dan anggota, yang ditetapkan oleh dan bertanggung jawab
kepada Ketua Komite Medik
Pasal 32
Mekanisme Kredensial dan Pemberian Kewenangan Klinis
A. Direktur Rumah Sakit menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur bagi
Staf Medis untuk memperoleh kewenangan klinis
B. Tahapan pemberian kewenangan klinis meliputi :
1. Staf Medis mengajukan permohonan Kewenangan Klinis kepada
direktur dengan mengisi formulir daftar rincian kewenangan klinis yang
telah disediakan Rumah Sakit dengan dilengkapi bahan-bahan
pendukung

-44-
2. Berkas permohonan staf medis yang telah lengkap disampaikan oleh
Direktur Rumah Sakit kepada Komite Medik
3. Kajian terhadap formulir daftar rincian Kewenangan Klinis yang telah
diisi oleh pemohon
4. Dalam melakukan kajian Subkomite Kredensial dapat membentuk panel
atau panitia ad-hoc dengan melibatkan mitra bestari dari disiplin yang
sesuai dengan kewenangan klinis yang diminta berdasarkan buku putih
(white paper)
5. Subkomite kredensial melakukan seleksi terhadap anggota panel atau
panitia ad-hoc dengan mempertimbangkan reputasi, adanya konflik
kepentingan, bidang disiplin, dan kompetensi yang bersangkutan
6. Pengkajian oleh Subkomite Kredensial meliputi elemen :
a. Kompetensi :
1) Berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi yang
disahkan oleh lembaga pemerintah yang berwenang untuk itu
2) Kognitif
3) Afektif
4) Psikomotor
b. Kompetensi fisik
c. Kompetensi mental/perilaku
d. Perilaku etis (ethical standing)
7. Kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi dan
cakupan praktik
8. Daftar rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege)
diperoleh dengan cara :
a. Menyusun daftar kewenangan klinis dilakukan dengan meminta
masukan dari setiap Kelompok Staf Medis
b. Mengkaji kewenangan klinis bagi Pemohon denganmenggunakan
daftar rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege)
c. Mengkaji ulang daftar rincian kewenangan klinis bagi Staf Medis
dan dilakukan secara periodik
9. Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh Komite
Medik berdasarkan masukan dari Subkomite Kredensial

-45-
10. Subkomite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap Staf Medis
yang mengajukan permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku surat
Penugasan Klinis (Clinical Appointment), dengan rekomendasi berupa :
a. Kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan
b. Kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah
c. Kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi
d. Kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu
tertentu
e. Kewenangan klinis yang bersangkutan diubah/dimodifikasi
f. Kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri
11. Bagi Staf Medis yang ingin memulihkan kewenangan klinis yang
dikurangi atau menambah kewenangan klinis yang dimiliki dapat
mengajukan permohonan kepada Komite Medik melalui Direktur
Rumah Sakit. Selanjutnya, Komite Medik menyelenggarakan
pembinaan profesi antara lain melalui mekanisme pendampingan
(proctoring)
12. Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasi
kewenangan klinis :
a. Pendidikan :
1) Lulus dari sekolah kedokteran yang terakreditasi, atau dari
sekolah kedokteran luar negeri dan sudah diregistrasi
2) Menyelesaikan program pendidikan konsultan
b. Perizinan (lisensi) :
1) Memiliki surat tanda registrasi yang sesuai dengan bidang
profesi
2) Memiliki izin praktek dari dinas kesehatan setempat yang masih
berlaku
c. Kegiatan penjagaan mutu profesi :
1) Menjadi anggota organisasi yang melakukan penilaian
kompetensi bagi anggotanya
2) Berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis
d. Kualifikasi personal :
1) Riwayat disiplin dan etik profesi
2) Keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui

-46-
 3) Keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk tidak terlibat
penggunaan obat terlarang dan alkohol, yang dapat
mempengaruhi kualitas pelayanan terhadap pasien
4) Riwayat ketidakterlibatan dalam tindakan kekerasan
5) Memiliki asuransi proteksi profesi (professional
indemnityinsurance)
e. Pengalaman dibidang keprofesian :
1) Riwayat tempat pelaksanaan praktik profesi
2) Riwayat tuntutan medis atau klaim oleh pasien selama
menjalankan profesi
13. Berakhirnya kewenangan klinis :
a. Kewenangan klinis akan berakhir bila Surat Penugasan Klinis
(Clinical Appointment) habis masa berlakunya atau dicabut oleh
Direktur Rumah Sakit
b. Surat penugasan klinis untuk setiap Staf Medis memiliki masa
berlaku untuk periode tertentu
c. Pada akhir masa berlakunya surat penugasan tersebut Rumah Sakit
harus melakukan rekredensial terhadap Staf Medis yang
bersangkutan
d. Proses rekredensial ini lebih sederhana dibandingkan dengan proses
kredensial awal sebagaimana diuraikan diatas karena sudah
memiliki informasi setiap staf medis yang melakukan pelayanan
medis di Rumah Sakit tersebut
14. Pencabutan, perubahan/modifikasi, dan pemberian kembali kewenangan
klinis :
a. Pertimbangan pencabutan kewenangan klinis tertentu oleh Direktur
Rumah Sakit didasarkan pada kinerja profesi dilapangan,misalnya
Staf Medis yang bersangkutan terganggu kesehatannya, baik fisik
maupun mental
b. Pencabutan kewenangan klinis juga dapat dilakukan bila terjadi
kecelakaan medis yang diduga karena inkompetensi atau karena
tindakan disiplin dari Komite Medik
c. Kewenangan klinis yang dicabut sebagaimana dimaksud dalam
diktum a dan b diatas dapat diberikan kembali bila Staf Medis
tersebut dianggap telah pulih kompetensinya

-47-
 d. Dalam hal kewenangan klinis tertentu seorang Staf Medis diakhiri,
Komite Medik akan meminta Subkomite Mutu Profesi untuk
melakukan berbagai upaya pembinaan agar kompetensi yang
bersangkutan pulih kembali
e. Komite Medik dapat merekomendasikan kepada Direktur Rumah
Sakit pemberian kembali kewenangan klinis tertentu setelah melalui
proses pembinaan
Pasal 33
SubKomite Peningkatan Mutu Profesi
Pelayanan-Penelitian dan Pengembangan
Tujuan
Subkomite mutu profesi berperan dalam menjaga mutu profesi medis dengan tujuan :
A. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh Staf
Medis yang bermutu, kompeten, etis, dan profesional
B. Memberikan asas keadilan bagi Staf Medis untuk memperoleh kesempatan
memelihara kompetensi (maintaining competence) dan Kewenangan Klinis
(Clinical Privilege)
C. Mencegah terjadinya kejadian yang tak diharapkan (medical mishaps)
D. Memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh Staf Medismelalui
upaya pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan (on-
going professional practice evaluation), maupun evaluasi kinerja profesi yang
terfokus (focused professional practiceevaluation)
Pasal 34
Konsep Mutu Profesi
A. Kualitas pelayanan medis yang diberikan oleh Staf Medis sangat ditentukan
oleh semua aspek kompetensi Staf Medis dalam melakukan penatalaksanaan
Asuhan Medis (Medical Care Management)
B. Untuk mempertahankan mutu dilakukan upaya pemantauan dan pengendalian
mutu profesi melalui :
1. Memantau kualitas, misalnya morning report, kasus sulit, ronde ruangan,
kasus kematian (death case), audit medis, journal reading
2. Tindak lanjut terhadap temuan kualitas, misalnya pelatihan singkat (short
course), aktivitas pendidikan berkelanjutan, pendidikan kewenangan
tambahan

-48-
 Pasal 35
Keanggotaan
A. Subkomite Mutu Profesi di Rumah Sakit terdiri atas sekurang-kurangnya 3
(tiga) orang Staf Medis yang memiliki Surat Penugasan Klinis (Clinical
Appointment) di Rumah Sakit tersebut dan berasal dari disiplin ilmu yang
berbeda
B. Pengorganisasian subkomite mutu profesi sekurang-kurangnya terdiri dari
ketua, sekretaris, dan anggota, yang ditetapkan oleh dan bertanggung jawab
kepada Ketua Komite Medik
Pasal 36
Mekanisme Kerja
A. Direktur Rumah Sakit menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh mekanisme
kerja Subkomite Mutu Profesi berdasarkan masukanKomite Medik
B. Direktur Rumah Sakit wajib memfasilitasi agar seluruh kegiatan dalam
mekanisme menjaga mutu profesi medis yang meliputi :
1. Audit Medis
a. Dilaksanakan sebagai implementasi fungsi manajemen klinis dalam
rangka penerapan tata kelola klinis yang baik di Rumah Sakit dan tidak
digunakan untuk mencari ada atau tidaknya kesalahan seorang Staf
Medis dalam satu kasus
b. Audit medis dilakukan dengan mengedepankan respek terhadap semua
Staf Medis (no blaming culture) dengan cara tidak menyebutkan nama
(no naming), tidak mempersalahkan (no blaming), dan tidak
mempermalukan (no shaming)
c. Audit medis yang dilakukan dengan melibatkan Mitra Bestari (Peer
Group) yang terdiri dari kegiatan peer-review,surveillance dan
assessment terhadap pelayanan medis di Rumah Sakit
d. Evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focused professional practice
evaluation) dapat dilaksanakan di tingkat Rumah Sakit, Komite Medik,
atau masing-masing Kelompok Staf Medis
e. Pelaksanaan audit medis harus dapat memenuhi 4 (empat) peran
penting, yaitu :
1) Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi
masing-masing Staf Medis pemberi pelayanan di Rumah Sakit

-49-
 2) Sebagai dasar untuk pemberian Kewenangan Klinis (clinical
privilege) sesuai kompetensi yang dimiliki
3) Sebagai dasar bagi Komite Medik dalam merekomendasikan
pencabutan atau penangguhan Kewenangan Klinis (clinical
privilege)
4) Sebagai dasar bagi Komite Medik dalam merekomendasikan
perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis seorang Staf
Medis
f. Langkah-langkah pelaksanaan Audit Medis dilaksanakan sebagai
berikut :
1) Pemilihan topik yang akan dilakukan audit memperhatikan jumlah
kasus atau epidemiologi penyakit yang ada di Rumah Sakit dan
adanya keinginan untuk melakukan perbaikan
2) Pemilihan dan penetapan topik atau masalah yang ingin dilakukan
audit dipilih berdasarkan kesepakatan Komite Medik dan
Kelompok Staf Medis
3) Penetapan kriteria dan standar profesi yang jelas, obyektif dan
rinci terkait dengan topik tersebut
4) Penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit
5) Membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan pelayanan
6) Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria
7) Kasus-kasus tersebut di analisis dan didiskusikan apa
kemungkinan penyebabnya dan mengapa terjadi ketidaksesuaian
dengan standar
8) Tim pelaksana audit dan Mitra Bestari (Peer Group) melakukan
tindakan korektif terhadap ketidak sesuaian secara kolegial, dan
menghindari “blaming culture”. Hal ini dilakukan dengan
membuat rekomendasi upaya perbaikannya, cara-cara pencegahan
dan penanggulangan, mengadakan program pendidikan dan
latihan, penyusunan dan perbaikan prosedur yang ada dan lain
sebagainya
9) Rencana reaudit untuk topik yang sama untuk mengetahui apakah
sudah ada upaya perbaikan
10) Memilih topik yang lainnya

-50-
2. Merekomendasikan Pendidikan Berkelanjutan bagi Staf Medis dengan
dengan rincian sebagai berikut :
a. Subkomite Mutu Profesi menentukan pertemuan-pertemuan ilmiah
yang harus dilaksanakan oleh masing-masing kelompok Staf Medis
dengan pengaturan-pengaturan waktu yang disesuaikan
b. Pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus tersebut
antara lain meliputi kasus kematian (death case), kasus sulit, maupun
kasus langka
c. Setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai notulensi, kesimpulan dan
daftar hadir peserta yang akan dijadikan pertimbangan dalam penilaian
disiplin profesi
d. Notulensi beserta daftar hadir menjadi dokumen/arsip dari Subkomite
Mutu Profesi
e. Subkomite mutu profesi bersama-sama dengan Kelompok Staf Medis
menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang akan dibuat oleh
Subkomite Mutu Profesi yang melibatkan Staf Medis Rumah Sakit
sebagai narasumber dan peserta aktif
f. Setiap kelompok Staf Medis wajib menentukan minimal satu kegiatan
ilmiah yang akan dilaksanakan dengan Subkomite Mutu Profesi
pertahun
g. Subkomite Mutu Profesi bersama dengan bagian pendidikan &
penelitian Rumah Sakit memfasilitasi kegiatan tersebut dan dengan
mengusahakan satuan angka kredit dari ikatan profesi
h. Subkomite Mutu Profesi menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang
dapat diikuti oleh masing-masing Staf Medis setiap tahun dan tidak
mengurangi hari cuti tahunannya
i. Subkomite Mutu Profesi memberikan persetujuan terhadap permintaan
Staf Medis sebagai asupan kepada Direktur
3. Memfasilitasi Proses Pendampingan (Proctoring) bagi Staf Medis yang
membutuhkan dengan dengan rincian sebagai berikut :
a. Subkomite Mutu Profesi menentukan nama Staf Medis yang akan
mendampingi Staf Medis yang sedang mengalami sanksi
disiplin/mendapatkan pengurangan Clinical Privilege

-51-
 b. Komite Medik berkoordinasi dengan Direktur Rumah Sakit untuk
memfasilitasi semua sumber daya yang dibutuhkan untuk proses
pendampingan (proctoring) tersebut
Pasal 37
Subkomite Etika dan Disiplin Profesi
Tujuan
Subkomite Etika dan Disiplin Profesi pada Komite Medik di Rumah Sakit
dibentuk dengan tujuan :
A. Melindungi pasien dari pelayanan Staf Medis yang tidak memenuhi syarat
(unqualified) dan tidak layak (unfit/unproper) untuk melakukan asuhan
klinis (clinical care)
B. Memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme Staf Medis di Rumah
Sakit
Pasal 38
Konsep Etika dan Disiplin Profesi
A. Setiap Staf Medis dalam melaksanakan asuhan medis di Rumah Sakitharus
menerapkan prinsip-prinsip profesionalisme kedokteran sehingga dapat
memperlihatkan kinerja profesi yang baik sehingga pasien akan memperoleh
asuhan medis yang aman dan efektif
B. Upaya peningkatan profesionalisme Staf Medis dilakukan dengan
melaksanakan program pembinaan profesionalisme kedokteran dan upaya
pendisiplinan berperilaku profesional Staf Medis di lingkungan Rumah Sakit
C. Dalam penanganan asuhan medis tidak jarang dijumpai kesulitan dalam
pengambilan keputusan etis sehingga diperlukan adanya suatu unit kerja
yang dapat membantu memberikan pertimbangan dalam pengambilan
keputusan etis tersebut
D. Pelaksanaan keputusan Subkomite Etika dan Disiplin Profesi di Rumah Sakit
merupakan upaya pendisiplinan oleh Komite Medik terhadap Staf Medis di
Rumah Sakit yang bersangkutan
E. Landasan kerja Subkomite ini antara lain :
1. Peraturan Internal Rumah Sakit
2. Peraturan Internal Staf Medis
3. Etik Rumah Sakit,norma etika medis dan norma-norma bioetika
F. Tolak ukur dalam upaya pendisiplinan perilaku profesional Staf Medis,
antara lain adanya :

-52-
 1. Pedoman Pelayanan Kedokteran di Rumah Sakit
2. Prosedur Kerja Pelayanan di Rumah Sakit
3. Daftar Kewenangan Klinis di Rumah Sakit
4. Pedoman Syarat-Syarat Kualifikasi Untuk Melakukan Pelayanan Medis
(white paper) di Rumah Sakit
5. Kode Etik Kedokteran indonesia
6. Pedoman Perilaku Profesional Kedokteran (buku penyelenggaraan praktik
kedokteran yang baik)
7. Pedoman Pelanggaran Disiplin Kedokteran
8. Pedoman Pelayanan Medik/Klinik
9. Standar Prosedur Operasional Asuhan Medis
Pasal 39
Keanggotaan
A. Subkomite etika dan disiplin profesi di Rumah Sakit terdiri atas sekurang-
kurangnya 3 (tiga) orang Staf Medis yang memiliki Surat Penugasan Klinis
(Clinical Appointment) di Rumah Sakit tersebut dan berasal dari disiplin
ilmu yang berbeda
B. Pengorganisasian subkomite etika dan disiplin profesi sekurang-kurangnya
terdiri dari ketua, sekretaris, dan anggota, yang ditetapkan oleh dan
bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medik
Pasal 40
Mekanisme Kerja
A. Direktur Rumah Sakit menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh
mekanisme kerja Subkomite Disiplin dan Etika profesi berdasarkan masukan
Komite Medik
B. Direktur Rumah Sakit menyediakan berbagai sumber daya yang dibutuhkan
agar kegiatan ini dapat terselenggara
C. Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel yang dibentuk oleh
Ketua Subkomite Etika dan Disiplin Profesi
D. Panel terdiri 3 (tiga) orang Staf Medis atau lebih dalam jumlah ganjil dengan
susunan sebagai berikut :
1. 1 (satu) orang dari Subkomite Etik dan Disiplin Profesi yang memiliki
disiplin ilmu yang berbeda dari yang diperiksa
2. 2 (dua) orang atau lebih staf medis dari disiplin ilmu yang sama dengan
yang diperiksa dapat berasal dari dalam Rumah Sakit atau luar Rumah

-53-
 Sakit, baik atas permintaan komite medik dengan persetujuan Direktur
Rumah Sakit.
3. Panel tersebut dapat juga melibatkan Mitra Bestari yang berasal dari
luar Rumah Sakit Pengikutsertaan Mitra Bestari yang berasal dari luar
Rumah Sakit mengikuti ketentuan yang ditetapkan oleh Rumah Sakit
berdasarkan rekomendasi Komite Medik.
E. Program atau kegiatan yang harus dilakukan Subkomite Etika dan Disiplin
Profesi meliputi :
1. Upaya Pendisiplinan Perilaku Profesional, dengan mekanisme
pemeriksaan sebagai berikut :
a. Sumber Laporan
1) Notifikasi (laporan) yang berasal dari perorangan, antara lain :
a) Manajemen Rumah Sakit
b) Staf Medis lain
c) Tenaga kesehatan lain atau tenaga non kesehatan
d) Pasien atau keluarga pasien
2) Notifikasi (laporan) yang berasal dari non perorangan berasal dari
a) Hasil konferensi kematian
b) Hasil konferensi klinis
b. Dasar Dugaan Pelanggaran Disiplin Profesi, dengan Keadaan dan
situasi yang dapat digunakan sebagai dasar dugaan pelanggaran
disiplin profesi oleh seorang Staf Medis adalah hal-hal yang
menyangkut, antara lain :
1) Kompetensi klinis
2) Penatalaksanaan kasus medis
3) Pelanggaran disiplin profesi
4) Penggunaan obat dan alat kesehatan yang tidak sesuai
denganstandar pelayanan kedokteran di Rumah Sakit
5) Ketidakmampuan bekerja sama dengan Staf Rumah Sakit yang
dapat membahayakan pasien
c. Pemeriksaan
1) Dilakukan oleh panel pendisiplinan profesi
2) Melalui proses pembuktian
3) Dicatat oleh petugas sekretariat Komite Medik
4) Terlapor dapat didampingi oleh personil dari Rumah Sakit tersebut

-54-
 5) Panel dapat menggunakan keterangan ahli sesuai kebutuhan
6) Seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh panel disiplin profesi
bersifat tertutup dan pengambilan keputusannya bersifat rahasia
d. Keputusan
1) Keputusan panel yang dibentuk oleh Subkomite Etika dan Disiplin
Profesi diambil berdasarkan suara terbanyak, untuk menentukan
ada atau tidak pelanggaran disiplin profesi kedokteran di Rumah
Sakit
2) Bilamana terlapor merasa keberatan dengan keputusan panel,
maka yang bersangkutan dapat mengajukan keberatannya dengan
memberikan bukti baru kepada Subkomite Etika dan Disiplin yang
kemudian akan membentuk panel baru
3) Keputusan ini bersifat final dan dilaporkan kepada Direktur
Rumah Sakit melalui Komite Medik
e. Tindakan Pendisiplinan Perilaku Profesional, pemberian
Rekomendasi tindakan pendisiplinan profesi pada Staf Medis oleh
Subkomite Etika dan Disiplin Profesi di Rumah Sakit berupa :
1) Peringatan tertulis
2) Limitasi (reduksi)Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)
3) Bekerja dibawah supervisi dalam waktu tertentu oleh orang yang
mempunyai kewenangan untuk pelayanan medis tersebut
4) Pencabutan Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) sementara
atauselamanya
f. Pelaksanaan Keputusan, Ketua Komite Medik memberikan
rekomendasi hasil Keputusan Subkomite Etika dan Disiplin Profesi
tentang pemberian tindakan disiplin profesi diserahkan kepada
Direktur Rumah Sakit untuk ditindaklanjuti
Pasal 41
Rapat Komite Medik
Jenis Rapat
A. Rapat Komite Medik terdiri atas rapat rutin, rapat khusus, dan rapat pleno
B. Setiap rapat Komite Medik dinyatakan sah hanya bila undangan telah
disampaikan secara pantas kecuali seluruh anggota Komite Medik yang
berhak memberikan suara menolak undangan tersebut
1. Rapat Rutin Komite Medik

-55-
 a. Komite menyelenggarakan rapat rutin satu bulan sekali pada waktu
dan tempat yang ditetapkan oleh Komite Medik
b. Sekretaris Komite Medik menyampaikan pemberitahuan rapat rutin
beserta agenda rapat kepada para anggota yang berhak hadir paling
lambat lima hari kerja sebelum rapat tersebut dilaksanakan
c. Rapat rutin dihadiri oleh pengurus Komite Medik
d. Ketua dapat mengundang pihak lain bila dianggap perlu
e. Setiap undangan rapat yang disampaikan oleh Sekretaris Komite
Medik sebagaimana diatur dalam ayat (b) harus melampirkan :
1) Satu salinan agenda rapat
2) Satu salinan risalah rapat rutin yang lalu
3) Satu salinan risalah rapat khusus yang lalu
2. Rapat Khusus Komite Medik
a. Rapat khusus komite medis diselenggarakan dalam hal :
1) Diperintahkan oleh ketua atau
2) Permintaan yang diajukan secara tertulis oleh paling sedikit
tiga pengurus Komite Medikdalam waktu empat puluh delapan
jam sebelumnya atau
3) Permintaan Ketua Komite Medik untuk hal-hal yang
memerlukan penetapan kebijakan Komite Medik dengan segera
b. Sekretaris Komite Medik menyelenggarakan rapat khusus dalam
waktu empat puluh delapan jam setelah diterimanya permintaan
tertulis rapat yang ditandatangani oleh seperempat dari jumlah
anggota Komite Medikyang berhak untuk hadir dan memberikan
suara dalam rapat tersebut
c. Sekretaris Komite Medik menyampaikan pemberitahuan rapat
khusus beserta agenda rapat kepada para pengurus yang berhak
hadir paling lambat dua puluh empat jam sebelum rapat tersebut
dilaksanakan
d. Pemberitahuan rapat khusus akan menyebutkan secara spesifik hal-
hal yang akan dibicarakan dalam rapat tersebut, dan rapat hanya
akan membicarakan hal-hal yang tercantum dalam pemberitahuan
tersebut
3. Rapat Pleno Komite Medik
a. Rapat pleno Komite Medik diselenggarakan satu kali satu tahun

-56-
 b. Rapat pleno dihadiri oleh seluruh Staf Medis RSU Tiara Sentosa
c. Agenda rapat pleno paling tidak memuat laporan kegiatan yang
telah dilaksanakan Komite Medik, rencana kegiatan yang akan
dilaksanakan Komite Medik, dan agenda lainya yang ditetapkan
oleh Komite Medik
d. Sekretaris Komite Medik menyampaikan pemberitahuan rapat
tahunan secara tertulis beserta agenda rapat kepada para anggota
yang berhak hadir paling lambat empat belas hari sebelum rapat
tersebut dilaksanakan
Pasal 42
Kuorum
A. Sekretaris komite medik menyampaikan pemberitahuan rapat tahunan
kepada seluruh anggota Komite Medik. Kuorum rapat tercapai bila rapat
dihadiri oleh paling sedikit setengah dari jumlah pengurus Komite Medik
ditambah satu yang berhak untuk hadir dan memberikan suara
B. Keputusan hanya dapat ditetapkan bila kuorum telah tercapat
Pasal 43
Pengambilan Putusan Rapat
Kecuali telah diatur dalam Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws)
ini, maka:
A. Pengambilan putusan rapat diupayakan melalui musyawarah dan mufakat
B. Dalam hal tidak tercapai mufakat, maka putusan diambil melalui
pemungutan suara berdasarkan suara terbanyak dari anggota yang hadir
C. Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sama maka ketua berwenang
membuat keputusan hasil rapat
Pasal 44
Tata Tertib Rapat
A. Setiap rapat Komite Medik berhak dihadiri oleh seluruh pengurus Komite
Medik
B. Rapat dipimpin oleh Ketua Komite Medik atau yang ditunjuk oleh ketua
Komite Medik
C. Sebelum rapat dimulai agenda rapat dan notulen dibacakan atas perintah
ketua
D. Setiap peserta rapat wajib mengikuti rapat sampai selesai

-57-
E. Setiap peserta rapat hanya dapat meninggalkan rapat dengan seijin pimpinan
rapat
F. Setiap peserta wajib menjaga ketertiban selama rapat berlangsung
G. Hal-hal lain yang menyangkut teknis tata tertib rapat akan ditetapkan oleh
ketua sebelum rapat dimulai
Pasal 45
Notulen Rapat
A. Setiap rapat harus dibuat notulennya
B. Semua notulen rapat Komite Medikdicatat oleh Sekretaris Komite Medik
atau penggantinya yang ditunjuk
C. Notulen akan diedarkan kepada semua peserta rapat yang berhak hadir
sebelum rapat berikutnya
D. Notulen rapat tidak boleh dirubah kecuali untuk hal-hal yang berkaitan
dengan keakuratan notulen tersebut
E. Notulen rapat ditandatangani oleh Ketua Komite Medik dan Sekretaris
Komite Medik pada rapat berikutnya, dan notulen tersebut diberlakukan
sebagai dokumen yang sah.
F. Sekretaris memberikan salinan notulen direktur paling lambat satu minggu
setelah ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris Komite Medik

-58-
 BAB X
KOMITE KEPERAWATAN
Pasal 46
Susunan Organisasi Komite Keperawatan
A. Komite Keperawatan dibentuk oleh Direktur Rumah Sakit
B. Susunan organisasi komite keperawatan sekurang-kurangnya terdiri dari :
1. Ketua
2. Sekretaris
3. Subkomite
C. Keanggotaan komite keperawatan ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit dengan
mempertimbangkan sikap profesional, reputasi, dan perilaku
D. Ketua Komite Keperawatan ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit dengan
memperhatikan masukan dari staf perawat yang bekerja di Rumah Sakit
E. Sekretaris Komite Keperawatan Dan Ketua Subkomite ditetapkan oleh Direktur
Rumah Sakit berdasarkan rekomendasi dari ketua Komite Keperawatan dengan
memperhatikan masukan dari Staf Keperawatan yang bekerja di Rumah Sakit
F. Anggota dipilih dari perwakilan bidang keahlian dan kelompok tenaga
keperawatan, misalnya medikal bedah, anak, kritikal dan kelompok Perawat
Klinik, peer manager dan lain – lain
Pasal 47
Prinsip Kegiatan, Tujuan dan Peran
A. Prinsip kegiatan Komite Keperawatan
Prinsip sinergisme yang memperlihatkan thinking power kelompok terpilih untuk
bersama-sama berupaya memperoleh keluaran yang lebih efektif. Tenaga
keperawatan profesional diberdayakan untuk berkontribusi secara kolektif
terhadap proses pengambilan keputusan yang berhubungan dengan pelayanan
keperawatan
B. Tujuan pembentukan Komite Keperawatan
Mewujudkan profesionalisme dalam pelayanan keperawatan :
1. Mengorganisasi kegiatan pelayanan keperawatan melalui penggabungan
pengetahuan, keterampilan dan ide-ide
2. Menggabungkan sekelompok orang yang menyadari pentingnya sinergi dan
kekuatan berpikir agar dapat memperoleh output yang paling efektif
3. Meningkatkan otonomi tenaga keperawatan dalam pengelolaan pelayanan
keperawatan di Rumah Sakit

-59-
C. Peran Komite Keperawatan
1. Fasilitator pertumbuhan dan perkembangan profesi melalui kegiatan yang
terkoordinasi
2. Tim kendali mutu untuk mempertahankan pelayanan kesehatan yang
berkualitas dan aman
3. Problem solver dalam mengatasi masalah keperawatan yang terkait dengan
etik dan sikap moral perawat
4. Investigator, kelompok peneliti yang mengkaji berbagai aspek keperawatan
untuk meningkatkan pelayanan
5. Implementator, menjamin diterapkannya standar praktek, asuhan, dan
prosedur
6. Human relation team, menjamin hubungan kerja dengan staff
7. Designer/implementator/pemantau dan evaluator ide baru
8. Komunikator, edukator, negosiator, dan pemberi rekomendasi terhadap hasil
kerja staff
Pasal 48
Fungsi Komite Keperawatan
A. Dalam kaitan dengan pelayanan keperawatan di Rumah Sakit
1. Menjamin tersedianya norma-norma : standar praktek/asuhan/prosedur
keperawatan sesuai lingkup asuhan dan pelayanan serta aspek penting
asuhan di seluruh area keperawan
2. Menjaga kualitas asuhan melalui perumusan rencana peningkatan mutu
keperawatan tingkat Rumah Sakit: menetapkan alat-alat pemantauan, besar
sampel, nilai batas, metodologi pengumpulan data, tabulasi, serta analisis
data
3. Mengkoordinasi semua kegiatan pemantauan mutu dan evaluasi
keperawatan: jenis kegiatan, jadwal pemantauan dan evaluasi, penanggung-
jawab pelaksana
4. Mengintegrasikan proses peningkatan mutu keperawatan dengan rencana
Rumah Sakit untuk menemukan kecenderungan dan pola kinerja yang
berdampak pada lebih dari satu departemen atau pelayanan
5. Mengkomunikasikan informasi hasil telaah mutu keperawatan kepada semua
yang terkait

-60-
 6. Mengusulkan solusi kepada manajemen atas masalah yang terkait dengan
keprofesionalan tenaga dan asuhan dalam sistem pemberian asuhan,
misalnya sistem pelaporan pasien, penugasan staf
7. Memprakarsai perubahan dalam meningkatkan mutu asuhan keperawatan
8. Berpartisipasi dalam komite mutu tingkat Rumah Sakit
9. Mempertahankan keterkaitan antara teori, riset dan praktek
B. Dalam kaitan dengan anggota
1. Menetapkan lingkup praktek, kompetensi dan kewenangan fungsional tenaga
keperawatan
2. Merumuskan norma-norma: harapan dan pedoman perilaku
3. Menyediakan alat ukur pantau kinerja tenaga keperawatan
4. Memelihara dan meningkatkan kompetensi untuk meningkatkan kinerja
anggota
5. Membina dan menangani hal-hal yang berkaitan dengan etika profesi
keperawatan
6. Mewujudkan komunitas profesi keperawatan
7. Merumuskan sistem rekruitmen dan retensi staff
Pasal 49
Tugas dan Peran Komite Keperawatan
A. Garis besar tugas Komite Keperawatan
1. Menyusun dan menetapkan Standar Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit
2. Memantau pelaksanaan asuhan keperawatan
3. Menyusun model Praktek Keperawatan Profesional
4. Memantau dan membina perilaku etik dan profesional tenaga keperawatan
5. Meningkatkan profesionalisme keperawatan melalui peningkatan
pengetahuan dan keterampilan seiring kemajuan IPTEK yang terintegrasi
dengan perilaku yang baik
6. Bekerja sama dengan Direktur didang keperawatan dalam merencanakan
program untuk mengatur kewenangan profesi tenaga keperawatan dalam
melakukan asuhan keperawatan sejalan dengan strategi Rumah Sakit.
7. Memberi rekomendasi dalam rangka pemberian kewenangan profesi bagi
tenaga keperawatan yang akan melakukan tindakan asuhan keperawatan
8. Mengkoordinir kegiatan – kegiatan tenaga keperawatan secara berkala
(setahun sekali) kepada seluruh tenaga keperawatan Rumah Sakit

-61-
B. Pengorganisasian Komite Keperawatan
1. Ketua Komite
Tujuan : Memberi kepemimpinan dan arah kepada SubKomite
Lingkup Tugas :
a. Mereview berbagai isu yang disajikan dan merujuk ke SubKomite yang
sesuai
b. Menjaga dan merekomendasi perbaikan – perbaikan yang diperlukan
c. Memberi bimbingan dan dukungan kepada SubKomite
d. Memfasilitasi proses penetapan tujuan tahunan SubKomite
e. Mereview jadwal operasional tahunan
2. SubKomite Kredensial
Tujuan : Menetapkan mengimplementasikan dan menjaga standar praktek
klinik keperawatan tertinggi, konsisten dengan standar profesional yang
ditetapkan dan atau yang berkembang dan yang dipersyaratkan lembaga
pengatur
Lingkup tugas :
a. Menetapkan lingkup praktek dari perawat profesional dan vokasional :
peran dan tanggung jawab staf penunjang asuhan, dan kompetensi
umum dan khusus
b. Menyusun dan memperbaiki uraian tugas dari staf klinik
c. Berpartisipasi dalam tim kredensial dari para pelaksana praktek yang
ditetapkan
d. Mereview, menyetujui, dan memperbaiki standar asuhan klinik dibidang
dimana asuhan keperawatan diberikan
e. Menyusun format evaluasi dan mereview sejawat untuk semua perawat
klinik
f. Menggunakan teman – teman riset keperawatan kedalam praktek klinik
bila cocok
g. Menyusun dan merevisi sistem dokumentasi keperawatan
3. SubKomite Pengembangan Profesi
Tujuan : Menetapkan, mengimplementasikan, dan menjaga standar
kependidikan yang meningkatkan pertumbuhan keprofesian dan kompetensi
klinik tanpa henti

-62-
 Lingkup tugas :
a. Menetapkan dan mengevaluasi kebutuhan pendidikan keperawatan dan
menetapkan proses – proses untuk memenuhi kebutuhan kependidikan
staf bersmaan dengan pengembangan staf
b. Meningkatkan akuntabilitas individual para perawat untuk pendidikan
yang diwajibkan dan memfasilitasi proses kredensial / sertifikasi ulang
c. Menetapkan peran dan tanggung jawab preceptor
d. Memelihara limgkungan yang kondusif untuk peningkatan dan
pemanfaatan riset keperawatan
e. Berpartisipasi dalam program rekrutmen,pengakuan,dan retensi melalui
kolaborasi dengan bagian SDM/HRD
4. SubKomite Mutu Keperawatan
Tujuan: memantau ketepatan dan efektifitas asuhan yang di berikan oleh staf
keperawatan sekaligus mengkaji dan memastikan kepatuhan dengan standar
dan praktek yang ditetapkan
Lingkup Tugas:
a. Menyusun,merevisi,dan menyetujui rencana peningkatan mutu
keperawatan
b. Mengintegrasikan peningkatan mutu keperawatan dengan rencana
Rumah Sakit
c. Memantau dan memastikan kepatuhan terhadap standar yang telah di
tetapkan
d. Memastikan kepatuhan terhadap jadwal pelaporan untuk perbaikan
kinerja komite
e. Mensahkan dan memantau rencana peningkatan mutu unit

-63-
 BAB XI
KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
Pasal 50
Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)
A. Semua pelayanan medis hanya boleh dilakukan oleh Staf Medis yang telah diberi
Kewenangan Klinis oleh Direktur RSU Tiara Sentosa
B. Kewenangan Klinis seperti dimaksud pada ayat (A) adalah berupa Surat
Penugasan Klinis (SPK)
C. Kewenangan Klinis diberikan oleh Direktur RSU Tiara Sentosa atas rekomendasi
Komite Medik melalui Subkomite Kredensial sesuai dengan Prosedur
Penerimaan Anggota SMF
D. Kewenangan Klinis diberikan kepada seorang anggota SMF untuk jangka waktu
paling lama 3 (tiga) tahun
E. Kewenangan Klinis Sementara (KKS) adalah Kewenangan Klinis yang diberikan
Direktur RSU Tiara Sentosa berdasarkan Kewenangan Klinis yang dimiliki di
Rumah Sakit asal dengan menyesuaikan kondisi pelayanan yang ada di RSU
Tiara Sentosa kepada Dokter Tamu yang bersifat sementara
F. Pemberian Kewenangan Klinis ulang dapat diberikan setelah yang bersangkutan
memenuhi syarat dengan mengikuti prosedur Rekredensial dari Subkomite
Kredensial Komite Medik
Pasal 51
Proses Penilaian Kewenangan Klinis
Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasi Kewenangan
Klinis:
A. Pendidikan:
1. Lulus dari sekolah kedokteran yang terakreditasi
2. Menyelesaikan program pendidikan kedokteran
B. Perizinan (lisensi) :
1. Memiliki surat tanda registrasi yang sesuai dengan bidang profesi
2. Memiliki ijin praktek dari Dinas Kesehatan setempat yang masih berlaku
C. Kegiatan penjagaan mutu profesi :
1. Menjadi anggota organisasi yang melakukan penilaian kompetensi bagi
anggotanya
2. Berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis

-64-
D. Kualifikasi personal :
1. Riwayat disiplin dan etik profesi
2. Keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui
3. Keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk tidak terlibat penggunaan obat
terlarang dan alkohol yang dapat mempengaruhi kualitas pelayanan terhadap
pasien
4. Riwayat keterlibatan dalam tindakan kekerasan
5. Memiliki asuransi proteksi profesi
E. Pengalaman di bidang keprofesian :
1. Riwayat tempat pelaksanaan praktik profesi
2. Riwayat tuntutan medis atau klaim oleh pasien selama menjalankan profesi
Pasal 52
Pembatasan Kewenangan Klinis
A. Komite Medik bila memandang perlu dapat memberi rekomendasi kepada
Direktur Rumah Sakit agar Kewenangan Klinis anggota SMF dibatasi
berdasarkan atas keputusan dari Subkomite Kredensial
B. Pembatasan klinis ini dapat dipertimbangkan bila anggota SMF tersebut dalam
pelaksanaan tugasnya di RSU Tiara Sentosa dianggap tidak sesuai dengan
standar pelayanan medis dan standar prosedur operasional yang berlaku, dapat
dipandang dari sudut kinerja klinik, sudut etik dan disiplin profesi medis dan dari
sudut hukum
C. Subkomite kredensial membuat rekomendasi pembatasan Kewenangan Klinis
anggota SMF setelah terlebih dahulu
1. Ketua SMF mengajukan surat untuk mempertimbangkan pencabutan
Kewenangan Klinis dari anggotanya kepada Ketua Komite Medik
2. Komite Medik meneruskan permohonanan tersebut kepada Subkomite
Kredensial untuk meneliti kinerja klinis, etika dan disiplin profesi medis
anggota SMF yang bersangkutan
3. Subkomite Kredensial berhak memanggil anggota SMF yang bersangkutan
untuk memberikan penjelasan dan membela diri setelah sebelumnya diberi
kesempatan untuk membaca dan mempelajari bukti-bukti tertulis tentang
pelanggaran / penyimpangan yang telah dilakukan
4. Subkomite Kredensial dapat meminta pendapat dari pihak lain yang terkait

-65-
 Pasal 53
Pencabutan Kewenangan Klinis
A. Pencabutan Kewenangan Klinis dilaksanakan oleh Direktur RSU Tiara Sentosa
atas rekomendasi Komite Medik yang berdasarkan usulan dari Subkomite Etika
dan Disiplin Profesi dan Subkomite Kredensial
B. Pencabutan Kewenangan Klinis dilaksanakan apabila:
1. Adanya gangguan kesehatan (fisik dan mental)
2. Adanya kecelakaan medis yang diduga karena inkompetensi
3. Mendapat tindakan disiplin dari Komite Medik
Pasal 54
Pengakhiran Kewenangan Klinis
A. Pengakhiran Kewenangan Klinis dilaksanakan oleh Direktur RSU Tiara Sentosa
atas rekomendasi Komite Medik yang berdasarkan usulan dari Subkomite Etika
dan Disiplin Profesi dan Subkomite Kredensial
B. Pengakhiran Kewenangan Klinis dilaksanakan apabila Surat Penugasan Klinis
(SPK):
1. Habis masa berlakunya
2. Dicabut sesuai pasal 52 ayat (B)

-66-
 BAB XII
PENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT)
Pasal 55
A. Direktur menerbitkan Penugasan Klinis (Clinical Appointment) yaitu suatu surat
keputusan untuk menugaskan Staf Medis yang bersangkutan untuk melakukan
pelayanan medis tertentu di Rumah Sakit setelah mendapat rekomendasi rincian
Kewenangan Klinis dari Komite Medik
B. Dalam keadaan tertentu direktur dapat menerbitkan surat penugasan klinis
sementara (Temporary Clinical Appointment), misalnya untuk konsultan tamu
yang diperlukan sementara oleh Rumah Sakit
C. Direktur Rumah Sakit dapat mengubah, membekukan untuk waktu tertentu, atau
mengakhiri Penugasan Klinis (Clinical Appointment) seorang Staf Medis
berdasarkan pertimbangan Komite Medikatau alasan tertentu

-67-
 BAB XIII
PERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS
Pasal 56
Untuk melaksanakan tata kelola klinis diperlukan aturan- aturan profesi bagi Staf
Medis secara tersendiri diluarPeraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws).
Aturan profesi tersebut antara lain:
A. Pemberian pelayanan medis dengan standar profesi, standar pelayanan, dan
standar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien
B. Kewajiban melakukan konsultasi dan/atau merujukpasien kepada Dokter, Dokter
Spesialisdengan disiplin yang sesuai
C. Kewajiban melakukan pemeriksaan Patologi Anatomi terhadap semua jaringan
yang dikeluarkan dari tubuh dengan pengecualiannya

-68-
 BAB XIV
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)
Pasal 57
Umum
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) adalah seorang Dokter yang
bertanggung jawab terhadap pelayanan dan pengelolaan asuhan medis seorang pasien
A. DPJP melakukan pelayanan sesuai dengan keahliannya, dalam era saat ini,
pelayanan medis harus sesuai dengan kompetensinya
B. Berkaitan dengan hal tersebut diatas, maka masing – masing SMF menetapkan
dan mengatur DPJP nya
C. Bila melakukan rawat bersama maka ditetapkan salah seorang Dokter sebagai
Ketua Tim yang mengkoordinasikan kegiatan, sekaligus menjamin komunikasi
dan kesepakatan antar professional yang menjamin keselamatan pasien
D. Dokter Spesialis wajib bertanggungjawab pada pelayanan dan pengelolaan
asuhan medis seorang pasien yang dirawatnya
E. DPJP wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan
keluarga tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk
pasien termasuk terjadinya kejadian yang diharapkan dan tidak diharapkan
F. Diterapkan metode dan tata laksana agar Rumah Sakit mampu melakukan
evaluasi, analisis, dan tindak lanjut dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) pada
pasien
Pasal 58
Tujuan
Asuhan medis / Pelayanan pasien dilakukan oleh Dokter yang berkompeten sesuai
dengan kasusnya / penyakitnya.
Pasal 59
Kebijakan
A. Ketua KelompokStaf Medis diberi wewenang untuk menetapkan dan mengatur
Jadwal Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
B. Bila rawat bersama maka ketua tim adalah Dokter yg pertama menerima pasien
C. Dokter umum bisa sebagai DPJP bila mendapat izin dari dokter yg terkait (pasien
dengan kasus bedah harusnya DPJP dokter bedah tapi Rumah Sakit memberi izin
Dokter Umum sebagai DPJP atas izin dan tanggung jawab Dokter Bedah
tersebut)
D. Ketentuan kebijakan ditetapkan lebih rinci lagi dengan Surat Keputusan Direktur

-69-
 BAB XV
KERAHASIAAN INFORMASI MEDIS
Pasal 60
Kerahasiaan Pasien
A. Setiap pegawai Rumah Sakit wajib menjaga kerahasiaan informasi tentang pasien
B. Pemberian informasi medis yang menyangkut kerahasiaanpasien hanyadapat
diberikan ataspersetujuan Direktur/Kepala Seksi Pelayanan Medis.
Pasal 61
Informasi Medis
A. Hak-hak pasien yang dimaksud adalah Hak-Hak Pasien sebagaimana yang
terdapat didalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
B. Informasi medis yang harus diungkapkan dengan jujur dan benar adalah
mengenai :
1. Keadaan kesehatan pasien
2. Rencana terapi dan alternatifnya
3. Manfaat dan resiko masing-masing alternatif tindakan
4. Prognosis dan
5. Kemungkinan Komplikasi
Pasal 62
Hak dan Kewajiban Pasien
A. Hak pasien meliputi :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
RSU Tiara Sentosa
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan kesehatan yang manusiawi,adil, jujur, dan tanpa
dikriminasi
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutusesuai dengan standar profesi
dan standar prosedur oparasional
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik danmateri
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapat
7. Memilih Dokter dan kelas perawatan sesuai dengankeinginannya dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yangdideritanya kepada Dokter lain
yang mempunyaiSurat Ijin Praktik baik dalam maupun di luarRumahSakit

-70-
 9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yangdiderita termasuk data-
data medisnya
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosa dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis,alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenagakesehatan terhadap penyakit yang dideritanya didampingi keluarganya
dalam keadaan kritis
12. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaanyang dianutnya selama
hal itu tidak mengganggu pasien lainnya
13. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinyaselama dalam perawatan di
Rumah Sakit
14. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap
dirinya
15. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya
16. Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakitapabila Rumah Sakit diduga
memberikan pelayananyang tidak sesuai dengan standar baik secaraperdata
ataupun pidana
17. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui mediacetak dan elektronik sesuai dengan
ketentuanperaturan perundang-undangan
B. Kewajiban Pasien meliputi :
1. Mematuhi peraturan dan tata tertib yang berlaku di Rumah Sakit
2. Memberikan informasi yang akurat dan lengkap tentang keluhan riwayat
medis yang lalu,hospitalisme medikasi/pengobatan dan hal-hal lain yang
berkaitan dengan kesehatan pasien
3. Mengikuti rencana pengobatan yang diadviskan olehDokter termasuk intruksi
para perawat danprofesional kesehatan yang lain sesuai Dokter
4. MemberlakukanStaf Rumah Sakit dan pasien lain dengan bermartabat dan
hormat serta tidak melakukan tindakan yang mengganggu pekerjaan Rumah
Sakit
5. Menghormati privasi orang lain dan barang milikRumah Sakit
6. Tidak membawa alkohol dan obat-obat yang tidak mendapat

-71-
 persetujuan/senjata kedalam Rumah Sakit
7. Menghormati bahwa Rumah Sakit adalah area bebas rokok
8. Mematuhijam kunjungan dari Rumah sakit
9. Meninggalkan barang berharga di Rumah danmembawa hanya barang-
barang yang penting selama tinggal di Rumah Sakit
10. Memastikan bahwa kewajiban finansial atas asuhanpasien sebagaimana
kebijakan Rumah Sakit, melunasi/ memberikan imbalan jasa atas
pelayananRumah Sakit / Dokter
11. Bertanggung jawab atas tindakan-tindakannyasendiri bila mereka menolak
pengobatan atau advis Dokternya dan
12. Memenuhi hal-hal yang telah disepakati/perjanjian yang telah dibuat
Pasal 63
Hak dan Kewajiban Dokter
A. Hak dokter meliputi :
1. Hak memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai
dengan Standar Profesi dan Standar Prosedur Operasional
2. Hak memberikan pelayanan medis sesuai dengan Standar Profesi dan
Standar Prosedur Operasional
3. Hak memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari pasien dan
4. Hak menerima imbalan jasa sesuai denganperaturan yang berlaku di RSU
Tiara Sentosa
B. Kewajiban Dokter meliputi :
1. Memberikan pelayanan medis sesuai denganStandar Profesi dan Standar
Prosedur Operasional serta kebutuhan medis
2. Merujuk ke Dokter lain, bila tidak mampu
3. Merahasiakan informasi pasien, meskipun pasien sudah meninggal
4. Melakukan pertolongan darurat, kecuali bila yakin ada orang lain yang
bertugas dan mampu dan
5. Menambah IPTEK dan mengikuti perkembangan
Pasal 64
Hak dan Kewajiban Rumah Sakit
A. Hak Rumah Sakit meliputi :
1. Menentukan jumlah, jenis, dan kualifikasi sumberdaya manusia sesuai
denganklasifikasi Rumah Sakit
2. Menerima imbalan jasa pelayanan serta menentukan remunerasi/jasa

-72-
 pelayanan, insentif danpenghargaan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
3. Melakukan kerjasama dengan pihak lain dalamrangka mengembangkan
pelayanan
4. Menerima bantuan dari pihak lain sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
5. Menggugat pihak yang mengakibatkan kerugian
6. Mendapatkan perlindungan hukum dalam melaksanakan pelayanan
kesehatan
7. Memprosmosikan layanan kesehatan yang ada di RSU Tiara Sentosa sesuai
denganketentuan peraturan perundang-undangan dan
8. Mendapatkan insentif pajak bagi Rumah Sakit publik dan Rumah Sakit yang
ditetapkan sebagai Rumah Sakit Pendidikan
B. Kewajiban Rumah Sakit meliputi :
1. Memberikan informasi yang benar tentang pelayanan Rumah Sakit kepada
masyarakat
2. Memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu,antidiskriminasi, dan
efektif dengan mengutamakanpasien sesuai dengan standar pelayanan
Rumah Sakit
3. Memberikan pelayanan gawat darurat kepada pasiensesuai dengan
kemampuan pelayanannya
4. Berperan aktif dalam memberikan pelayanan dengankemampuan
pelayanannya
5. Menyediakan sarana pelayanan bagi masyarakat tidak mampu atau miskin
6. Melaksanakan fungsi sosial antara lain dengan memberikan fasilitas
pelayanan pasien tidakmampu/miskin, pelayanan gawat darurat tanpauang
muka, ambulan gratis, pelayanan korban bencana dan kejadian luar biasa,
atau bakti sosial bagi misi kemanusian
7. Membuat, melaksanakan, dan menjaga standarmutu pelayanan kesehatan di
RSU Tiara Sentosa sebagai acuan dalam melayani pasien
8. Menyelenggarakan Rekam Medis
9. Menyediakan sarana dan prasarana umum yanglayak antara lain sarana
ibadah,parkir, ruangtunggu, sarana untuk orang cacat, wanita
menyusui,anak-anak, lanjut usia
10. Melaksanakan sistem rujukan

-73-
11. Menolak keinginan pasien yang bertentangandengan standar profesi dan etika
serta peraturan perundang-undangan
12. Memberikan informasi yang benar, jelas dan jujur mengenai hak dan
kewajiban pasien
13. Menghormati dan melindungi hak-hak pasien
14. Melaksanakan etika Rumah Sakit
15. Memiliki sistem pencegahan kecelakaan dan penanggulangan bencana
16. Melaksanakan program pemerintah dibidang kesehatan baik secara regional
maupun nasional
17. Membuat daftar Tenaga Medis yang melakukanpraktik kedokteran dan tenaga
kesehatan lainnya
18. Menyusun dan melaksanakan Peraturan InternalRumah Sakit (Hospital
Bylaws)
19. Melindungi dan memberikan bantuan hukum bagisemua petugas Rumah Sakit
dalam melaksanakan tugas dan
20. Memberlakukan seluruh lingkungan Rumah Sakit sebagai kawasan tanpa
rokok

-74-
 BAB XVI
MUTU ASUHAN PROFESIONAL KEPADA PASIEN
Pasal 65
Pemeliharaan Rekam Medis
A. Staf Medis harus mengambil tindakan yang diperlukan untuk menjamin
kelengkapan Rekam Medis tiap pasien yang ditanganinya di RSU Tiara Sentosa
terpelihara dengan baik, adekuat dan dalam waktu yang secukupnya
B. Pelanggaran atas ketentuan ini, Staf Medis dapat dikenakan sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang – undangan
Pasal 66
Persetujuan Tindakan Medis
A. Semua tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat
persetujuan
B. Persetujuan sebagaimana yang dimaksud pada ayat A dapat diberikan secara
tertulis maupun lisan
C. Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat A diberikan setelah pasien
mendapat penjelasan yang diperlukan tentang perlunya tindakan kedokteran
dilakukan
D. Setiap tindakan kedokteran yang mengandung resiko tinggi harus memperoleh
persetujuan tertulis yang dibuat dalam bentuk pernyataan yang tertuang dalam
formulir khusus yang dibuat untuk itu dan ditandatangani oleh yang berhak
memberikan persetujuan
E. Tindakan kedokteran yang tidak termasuk dalam ketentuan sebagaimana
dimaksud pada ayat D dapat diberikan dengan persetujuan lisan dan diberikan
dalam bentuk ucapan setuju atau bentuk gerakan menganggukan kepala yang
dapat diartikan sebagai ucapan setuju
F. Dalam hal persetujuan lisan yang diberikan sebagaimana dimaksud pada ayat E
dianggap meragukan, maka dapat dimintakan persetujuan tertulis
G. Dalam keadaan Gawat Darurat, untuk menyelamatkan jiwa pasien dan / atau
mencegah kecacatan tidak diperlukan persetujuan tindakan kedokteran, tindakan
yang dilakukan dicatat didalam Rekam Medik, dan Dokter atau Dokter Gigi
wajib memberikan penjelasan sesegera mungkin kepada pasien setelah pasien
sadar atau kepada keluarga terdekat

-75-
H. Dokter dan / atau Staf Medis yang akan melakukan tindakan medik mempunyai
tanggungjawab utama memberikan informasi dan penjelasan yang diperlukan
kepada pasien dan / atau keluarga pasien
I. Informasi dan penjelasn atas persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat H
meliputi :
a. Diagnosis dan tatacara tindakan kedokteran
b. Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
f. Perkiraan pembiayaan

-76-
 BAB XVII
KEBIJAKAN, PEDOMAN DAN PROSEDUR
Pasal 67
A. Kebijakan, Pedoman/Panduan, dan Prosedur merupakan kelompok dokumen
regulasi Rumah Sakit sebagai acuan untuk melaksanakan kegiatan
B. Kebijakan merupakan regulasi tertinggi di Rumah Sakit kemudian diikuti dengan
Pedoman/Panduan dan selanjutnya Prosedur / Standar Prosedur Operasional
(SPO)
C. Review dan persetujuan atas kebijakan pedoman / panduan dan prosedur dalam
SubBagian Administrasi Umum yang berwenang sebelum diterbitkan
D. Proses dan frekuensi review serta persetujuan berkelanjutan atas kebijakan,
pedoman/panduan dan prosedur dilakukan minimal setiap 3 (tiga) tahun
sekalidan atau bila terdapat perubahan atas Peraturan Perundang-undangan yang
berlaku
E. Pengendalian untuk menjamin bahwa hanya kebijakan, pedoman/panduan dan
prosedur terkini, dengan versiyang relevan tersedia pada unit pelaksana
dilakukan melalui dokumen terkendali
F. Identifikasi perubahan dalam kebijakan, pedoman/ panduan dan prosedur
dilakukan oleh Unit Pelaksana secara berjenjang sesuai hirarkhi struktural
G. Pemeliharaan identitas dan dokumen yang bisa dibacaharus diletakkan ditempat
yang mudah dilihat, mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana
H. Pengelolaan kebijakan, pedoman/panduan dan prosedur yang berasal dari luar
Rumah Sakit yang dijadikan acuan dikendalikan dengan mempergunakan
Dokumen melalui catatan formulir Master List Dokumen Eksternal
I. Retensi dari kebijakan, pedoman/penduan dan proseduryang sudah tidak berlaku
mengacu pada Keputusan Direktur Rumah Sakit tentang Retensi Dan Penyusutan
Arsip Non Rekam Medis
J. Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh kebijakan dan prosedur
mempergunakan buku registrasi dan Master List

-77-
 BAB XVIII
KERJASAMA / KONTRAK
Pasal 68
A. Direktur Rumah Sakit menjamin keberlangsungan pelayanan klinis dan
manajemen yang memenuhi kebutuhan pasien yang dapat dilakukan dengan jalan
melalui perjanjian kerjasama/ kontrak
B. Para pihak dapat memprakarsai atau manawarkan rencana kerjasama/ kontrak
mengenai objek tertentu
C. Apabila para pihak sebagaimana dimaksud pada ayat (B) menerima rencana
kerjasama/kontrak tersebut dapat ditingkatkan dengan membuat kesepakatan
bersama dan menyiapkan rancangan perjanjian kerjasama/kontrak yang paling
sedikit memuat :
1. Subjek kerjasama/ kontrak
2. Objek kerjasama/ kontrak
3. Ruang lingkup kerjasama/ kontrak
4. Hak dan kewajiban para pihak.
5. Jangka waktu kerjasama/ kontrak
6. Pengakhirankerjasama/ kontrak
7. Keadaan memaksa
8. Penyelesaian perselisihan
D. Isi materi perjanjian kerjasama/kontrak dikoreksi dan disepakati melalui
pembubuhan paraf/fiat para pejabat yang berwenang yaitu :
1. Kontrak klinis diajukan oleh unit pelayanan secara berjenjang kepada
pejabat berwenang sesuai hirarkhi pelayanan. Bidang Pelayanan RSU Tiara
Sentosa dalam seleksi kontrak klinis dan bertanggung jawab atas kontrak
klinis
2. Kontrak manajemen diajukan oleh unit yang mengelola administrasi sumber
daya secara berjejang kepada pejabat berwenang sesuai hirarkhi administrasi
sumber daya,SubBagian Administrasi RSU Tiara Sentosa berpartisipasi
dalam seleksi kontrak manajemen dan bertanggung jawab atas kontrak
manajemen
E. Setelah dibubuhi paraf/fiat pada kedua belah pihak dan lanjut diberi nomor oleh
para pihak
F. Penandatanganan dilakukan oleh Direktur dan para pihak yang berwenang
dengan pemberian materai yang cukup

-78-
G. Hasil kerjasama / kontrak dapat berupa uang, surat berharga, barang,hasil
pelayanan, pengobatan, laboratorium, jasa lainnya dan atau nonmaterial berupa
keuntungan
H. Hasil kerjasama/kontrak sebagaimana dimaksud pada ayat (G) berupa uang harus
menjadi pendapatan rumah sakit sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku
I. Hasil kerjasama/kontrak sebagaimana dimaksud pada ayat (G) berupa barang
harus dicatat sebagai aset Rumah Sakit secara proporsional sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku
J. Hasil kerjasama/kontrak sebagaimana dimaksud pada ayat (G) berupa hasil
pelayanan, pengobatan, laboratorium dan jasa lainnya harus sesuai dengan
kesepakatan yang tertuang didalam perjanjian kerjasama/kontrak yang telah
ditandatangani atau sesuai hasil addendum
K. Evaluasi kerjasama/kontrak dilaksanakan oleh unit pelaksana yang diketahui
secara berjenjang sesuai hirarkhi pejabat yang berwenang
L. Bila hasil evaluasi kerjasama/kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri, unit
pelaksana dan para pejabat secara berjenjang menjaga kontinuitas pelayanan
kepada pasien

-79-
 BAB XIX
PERENCANAAN DAN PENGANGGARAN
Pasal 69
Perencaanaan
A. Rumah sakit menyusun Rencana Strategis (Renstra) Bisnis Rumah Sakit
B. Renstra Bisnis Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (A), mencakup
pernyataan visi misi, program strategis, pengukuran pencapaian kinerja, rencana
pencapaian lima tahunan dan proyeksi keuangan lima tahunan Rumah Sakit
C. Visi sebagaimana dimaksud ayat (B), memuat suatu gambaran yang menantang
tentang keadaan masa depan yang berisikan cita-cita yang ingin diwujudkan
D. Misi sebagaimana dimaksud ayat (B), memuat sesuatu yang harus diemban atau
dilaksanakan sesuai visi yang ditetapkan, agar tujuan Rumah Sakit dapat
terlaksana sesuai dengan bidangnya dan berhasil dengan baik
E. Program strategis sebagaimana dimaksud pada ayat (B), memuat program yang
berisi proses kegiatan yang berorientasi pada hasil yang ingin dicapai sampai
dengan kurun waktu 1 (satu) sampai dengan 5 (lima) tahun dengan
memperhitungkan potensi, peluang, dan kendala yang ada atau mungkin timbul
F. Pengukuran pencapaian kinerja sebagaimana dimaksud pada ayat (B), memuat
pengukuran yang dilakukan dengan menggambarkan pencapaian hasil kegiatan
dengan disertai analisa dan faktor-faktor internal dan eksternal yang
mempengaruhi tercapainya kinerja
G. Rencana pencapaian lima tahunan sebagaimana dimaksud pada ayat (B), memuat
rencana capaian kinerja pelayanan tahunan selama 5 (lima) tahun
H. Proyeksi keuangan lima tahunan sebagaimana dimaksud pada ayat (B), memuat
perkiaraan capaian kinerja keuangan tahunan selama 5 (lima) tahun
Pasal 70
Penganggaran
A. Rumah Sakit menyusun Rencana Bisnis dan Anggaran tahunan yang berpedoman
kepada renstra bisnis Rumah Sakit
B. Penyusunan Renstra Bisnis dan Anggaran sebagaimana dimaksud pada ayat (A)
disusun berdasarkan prinsip anggaran berbasis kinerja, perhitungan akuntansi
biaya menurut jenis layanan, kebutuhan pendanaan dan kemampuan pendapatan
yang diperkirakan akan diterima dari masyarakat, badan lain, Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara dan sumber-sumber pendapatan Rumah Sakit
lainnya

-80-
 Pasal 71
Persetujuan
A. Renstra bisnis Rumah Sakit sebagaimana dimaksud Pasal 69 ayat (A) mendapat
persetujuan Dewan Pengawas dan dipergunakan sebagai dasar penyusunan
Rencana Bisnis dan Anggaran serta evaluasi kinerja
B. Rencana Bisnis dan Anggaran Pasal 69 ayat (A) mendapat persetujuan Dewan
Pengawas dan merupakan penjabaran lebih lanjut dari program dan kegiatan
Rumah Sakit dengan berpedoman pada pengelolaan keuangan Rumah Sakit

-81-
 BAB XX
TUNTUTAN UMUM
Pasal 72
A. Dalam hal pegawai RSU Tiara Sentosa dituntut berkaitan dengan hukum pidana,
maka itu didasarkan pada tuntutannya
B. Apabila tuntutan yang diajukan adalah kesalahan yang berkaitan dengan institusi,
maka RSU Tiara Sentosa bertanggungjawab selama kesalahan yang dilakukan
masih mengikuti aturan atau Standar Prosedur Operasional (SPO)
C. Apabila tuntutan yang diajukan adalah kesalahan yang berkaitan dengan
individu, maka RSU Tiara Sentosa tidak bertanggung jawab selama kesalahan
yang dilakukan tidak mengikuti aturan atau SPO yang diberlakukan

-82-
 BAB XXI
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 73
A. Struktur, nama, jumlah, dan fungsi satuan organisasi fungsional lain yang tidak
tercantum di dalam Hospital Bylaws ini ditetapkan dengan Keputusan Direktur
RSU Tiara Sentosa sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
B. Perubahan terhadap struktur, nama, jumlah dan fungsi satuan organisasi
fungsional di lingkungan RSU Tiara Sentosa ditetapkan Direktur RSU Tiara
Sentosa sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan

-83-
 BAB XXII
PENGESAHAN
Pasal 74
A. Pengesahan Hospital Bylawsdan amandemen Hospital Bylawsdilakukan melalui
musyawarah dan mufakat di rapat khusus dari PT. Tiara Persada Sentosa dan
Direktur RSU Tiara Sentosa
B. Bila tidak didapatkan kata sepakat akan dilakukan voting dengan suara terbanyak
C. Hospital Bylawsditetapkan dan ditanda tangani oleh Pemilik PT. Tiara Persada
Sentosa

-84-
 BAB XXIII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 75
A. Hospital Bylawsini berlaku sejak tanggal ditetapkan
B. Semua peraturan Rumah Sakit yang ditetap sebelum berlakunya Hospital Bylaws
ini dinyatakan tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan Peraturan
Internal ini

A.n. Pemilik PT. Tiara Persada Sentosa

dr. Indra Magda Tiara, M.Kes, SpOG(K)

-85-