UAS - HBL RS Stella Duce

BAB I
MUKADIMAH
Perubahan paradigma rumah sakit dari lembaga sosial menjadi lembaga sosio-ekonomik
yang dapat dijadikan subyek hukum. Oleh karena itu perlu diantisipasi dengan adanya
kejelasan tentang hak dan tanggung jawab masing-masing pihak yang berkepentingan
dalam pengelolaan rumah sakit, yang akan diatur dalam Hospital bylaws ( HBL). Rumah
Sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan yang tenaganya multi disiplin syarat dengan
dana dan teknologi. Sehingga tidak menutup kemungkinan adanya konflik antar pihak
yang berkepentingan baik antara kustomer dengan pemberi palayanan, maupun antara
pemilik dengan pengelola atau pengelola dengan stafnya.
Hospital Bylaws ( HBL ) merupakan salah satu bentuk aturan tertulis yang berlaku di
suatu rumah sakit dengan tujuan untuk melindungi semua pihak yang terkait secara baik
dan benar berdasarkan rasa keadilan. Pengelola rumah sakit pada dasarnya ditentukan oleh
ketiga komponen pihak yang berperan besar yaitu Pemilik termasuk Dewan Pengurus,
Direksi dan Staf Medis Fungsional yang tergabung dalam Komite Medik. Oleh karena itu
dalam Hospital Bylaws (HBL) ini akan diatur hubungan, hak dan kewajiban , tanggung
jawab peran dari Dewan Pengurus, Direksi dan Komite Medik / Staf Medis di rumah sakit.
Meningkatnya kesadaran serta kepekaan hukum masyarakat akhir-akhir ini, mendorong

timbulnya tuntutan hukum terhadap rumah sakit, sehingga adanya Hospital Bylaws (HBL)
sebagai aturan tertulis di rumah sakit akan menjadi acuan tertulis yang sangat penting.
(1) Peraturan internal rumah sakit dimaksudkan sebagai pedoman dan sekaligus payung
hukum bagi rumah sakit dalam melaksanakan dan meningkatkan pelayanan
kesehatan perorangan dalam rangka memajukan kesejahteraan umum dan
mencerdaskan kehidupan bangsa.
(2) Peraturan internal sebagaimana dimaksud pada butir (1) bertujuan untuk:
a. mewujudkan kerja sama yang baik dan harmonis antara YAYASAN STELLA
DUCE sebagai pemilik, Dewan Pengawas sebagai pengarah dan pengendali,
Direksi sebagai pimpinan (leader) dan pengelola (manager), staf medis dan
keperawatan sebagai pelaksana layanan kesehatan (core business) sehingga
Peraturan Internal RS (Hospital By Laws) | RSU Universitas Stella Duce 1

tercipta tatakelola rumah sakit sebagai korporasi yang baik (good corporate
governance) dan tatakelola klinik yang baik (good clinical governance);
b. meningkatkan mutu pelayanan kesehatan kepada masyarakat, profesionalisme
dan tanggungjawab sehingga pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit dapat
dipertanggungjawabkan kepada semua pihak serta dapat memberikan manfaat
bagi YAYASAN STELLA DUCE sebagai pemilik;
c. memberikan acuan dalam menyelesaikan berbagai macam konflik yang terjadi
di rumah sakit; dan
d. memberikan landasan hukum bagi Direktur dalam menetapkan Peraturan
Pengurus tentang Kebijakan, Pedoman, Panduan, Petunjuk Teknis, dan SPO.
Bahwa dengan memahami latar belakang misi kehadiran Gereja dalam Bidang kesehatan
yang bertanggung jawab untuk menjalankan nilai-nilai Kristiani demi mencapai
kemakmuran,keadilan dan kesejahteraan manusia an memandang teladan Tuhan Yesus
Kristus, Fakultas Kedokteran Universitas Stella Duce (FK STELLA DUCE) mendirikan
satu pelayanan kesehatan bernama RS Stella Duce, maksud dan tujuan kehadiran Rumah
Sakit adalah sebagai bentuk pengabdian masyarakat disamping sebagai tempat mendidik
calon-calon dokter Indonesia.
Selanjutnya sejak tahun 2010, RS Stella Duce ditempatkan dalam naungan Yayasan Stella
Duce dalam rangka menyesuaikan dengan tuntutan Undang-Undang dan peraturan yang
berlaku dimana Rumah Sakit menjadi suatu institusi mandiri di bawah sebuah Yayasan.
Yayasan Universitas Stella Duce (YAYASAN STELLA DUCE) sebagai penyelenggara
melihat bahwa Rumah Sakit memerlukan suatu pendekatan baru untuk mencapai kinerja
yang lebih baik. Rumah Sakit harus mampu memenuhi tuntutan aspek kualitas dan
penyelenggaraan yang profesional untuk menghadapi persaingan pasar lokal dan global.
Untuk itu maka nama Rumah Sakit perlu disesuaikan menjadi Rumah Sakit Umum
Universitas Stella Duce(RSU-USD).
YAYASAN STELLA DUCE melalui Surat Keputusan Penetapan Nomor 125/YAYASAN

STELLA DUCE/RSU.402/06.09 tanggal 19 Juni 2009 menetapkan Rumah Sakit Umum
Fakultas Kedokteran Universitas Stella Duce diubah menjadi Rumah Sakit Umum

Universitas Stella Duce. Sesuai dengan perkembangan perumahsakitan dengan berbagai
regulasi yang mengatur fungsi dan organisasi rumah sakit serta menghadapi perubahan
paradigma sistem pelayanan kesehatan maka dianggap perlu untuk menyusun suatu bentuk
tata kelola yang disebut Peraturan Internal Rumah sakit dengan prinsip-prinsip sebagai
berikut :
1. Pengorganisasian dalam Peraturan Internal Rumah Sakit terdiri dari 3 (tiga) bagian
yaitu;
a. Pemilik (Pengurus Yayasan USD)
b. Pengelola (Direksi Rumah Sakit)
c. Staf Medis, yang terdiri dari Staf Medis Fungsional (SMF) dan Sub Komite
yang bertugas membantu tugas-tugas khusus Komite Medik.
2. Rumah sakit dikelola berdasarkan peraturan internal yang didalamnya memuat:
a. Struktur organisasi;
b. Prosedur kerja;
c. Pengelompokkan fungsi logis; dan
d. Pengelolaan sumber daya manusia.
3. Peraturan internal sebagaimana dimaksud pada butir (1) disusun dengan menganut
prinsip:
a. Transparansi;
b. Akuntabilitas;
c. Responsibilitas; dan
d. Independensi.
4. Struktur organisasi sebagaimana dimaksud dalam butir 2 huruf a menggambarkan
posisi jabatan, pembagian tugas, fungsi, tanggung jawab, kewenangan dan hak
dalam organisasi rumah sakit.
5. Prosedur kerja sebagaimana dimaksud dalam butir 2 huruf b menggambarkan
hubungan dan mekanisme kerja antar posisi jabatan dan fungsi dalam organisasi
rumah sakit.
6. Pengelompokkan fungsi logis sebagaimana dimaksud dalam butir 2 huruf c,
menggambarkan pembagian yang jelas dan rasional antara fungsi pelayanan dan
fungsi pendukung yang sesuai dengan prinsip pengendalian intern dalam rangka
efektivitas pencapaian organisasi rumah sakit.

7. Pengelolaan sumber daya manusia sebagaimana dimaksud dalam butir 2 huruf d,
merupakan pengaturan dan kebijakan yang jelas mengenai sumber daya manusia
yang berorientasi pada pemenuhan secara kuantitatif dan kompeten untuk
mendukung pencapaian tujuan rumah sakit secara efisien, efektif dan produktif.
8. Transparansi sebagaimana dimaksud dalam butir 3 huruf a, merupakan asas
keterbukaan yang dibangun atas dasar kebebasan arus informasi agar informasi
dapat secara langsung diterima bagi yang membutuhkan guna meningkatkan
kepercayaan dan sekaligus menghindari kecurigaan.
9. Akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam butir 3 huruf b, merupakan kejelasan
fungsi, struktur, sistem yang dipercayakan kepada rumah sakit agar pengelolaannya
dapat dipertanggungjawabkan dalam bentuk perencanaan, evaluasi dan laporan
pertanggungjawaban dalam sistem pengelolaan keuangan, hubungan kerja dalam
organisasi rumah sakit, manajemen SDM, pengelolaan aset dan manajemen
pelayanan.
10. Responsibilitas sebagaimana dimaksud dalam butir 3 huruf c, merupakan
kesesuaian atau kepatuhan dalam pengelolaan rumah sakit terhadap bisnis yang
sehat serta perundang-undangan.
11. Independensi sebagimana dimaksud dalam butir 3 huruf d, merupakan kemandirian
pengelolaan organisasi rumah sakit secara profesional tanpa benturan kepentingan
dan pengaruh atau tekanan dari pihak manapun yang tidak sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan prinsip bisnis yang sehat.
Dengan demikian disusunlah Peraturan Internal Rumah Sakit Umum Universitas

Stella Duce (HBL) dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

BAB II
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam peraturan ini yang dimaksud dengan :

1) "Peraturan Perundang-undangan" adalah Undang-Undang Republik Indonesia
Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144); dan ketentuan maupun peraturan- peraturan serta
perundang-undangan lain yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang berlaku
di Indonesia.
2) "Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga" disingkat AD/ART adalah
Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga YAYASAN Stella Duce.
3) "Peraturan Internal RSU USD " adalah aturan dasar yang mengatur tata cara
penyelenggaraan rumah sakit oleh Pengurus Yayasan dan Direksi yang ditetapkan
oleh Pengurus Yayasan dan ditanda tangani oleh Ketua dan Sekretaris.
4) Peraturan Internal (Hospital Bylaws) adalah peraturan dasar yang mengatur tata
kelola rumah sakit yang terdiri dari Peraturan Internal Korporasi (Corporate
Bylaws), dan Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws).
5) “Pembina“ adalah organisasi Yayasan yang mempunyai kewenangan yang tidak
diserahkan kepada Pengurus atau Pengawas
6) "Pengurus" adalah Pengurus Yayasan USD (YAYASAN STELLA DUCE)
sebagai pemilik Rumah Sakit USD yang membuat berbagai kebijakan dalam
rangka penyelenggaraan Rumah Sakit USD.
7) Peraturan Internal Korporasi (Corporate Bylaws) adalah peraturan dasar rumah
sakit yang mengatur tentang peran, tanggungjawab, tugas dan kewajiban,
kewenangan dan hak Pemilik (Pengurus), Dewan Pengawas, Direktur, Staf Medis
dan Keperawatan serta hubungan antar unsur-unsur tersebut.
8) Peraturan Internal Staf Medis adalah peraturan dasar rumah sakit yang mengatur
tentang peran, tanggungjawab, tugas dan kewajiban, kewenangan dan hak staf
medis rumah sakit serta hubungannya dengan Direktur.
9) Dewan Pengawas adalah suatu badan yang melakukan pengarahan dan pengawasan
terhadap operasional rumah sakit, dibentuk dengan keputusan Pemilik atas usulan
Direktur.

10) "Rumah Sakit" adalah Rumah Sakit Umum Universitas Stella Duce (RSU
USD),dengan alamat Jalan Caritas et sapientia Nomor 2, Bulaksumur
11) "Ketua" adalah Ketua Pengurus Yayasan USD.
12) "Sekretaris" adalah Sekretaris Pengurus Yayasan USD.
13) "Bendahara" adalah Bendahara Pengurus Yayasan USD.
14) Direksi adalah Pimpinan Tertinggi dalam pengelolaan Rumah Sakit Umum USD
yang terdiri dari Direktur, Wakil Direktur Pelayanan Medik & Penunjang Medik ,
Wakil Direktur SDM, Administrasi dan Umum dan Wadir Keuangan serta Wadir
P4 yang diangkat dan diberhentikan oleh Pengurus Yayasan sebagai penyelenggara
Rumah Sakit.
15) Direktur adalah seseorang yang diangkat dan diberhentikan oleh Pengurus Yayasan
untuk menduduki jabatan sebagai pimpinan tertinggi Rumah Sakit.
16) Komite Medik adalah Komite Medik RSU USD yakni perangkat rumah sakit untuk
menerapkan tatakelola klinis (clininal governance) agar staf medis di rumah sakit
terjaga profesionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi
medis, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis.
17) Komite Medik adalah wadah non-struktul yang sedang diberi tugas
mengkordinasikan kegiatan Komite Medik dalam rangka menjaga mutu etika
profesi.
18) Komite Medik adalah wadah professional medis yang anggotanya terdiri dari
ketua-ketua staf Medik Fungsional dan atau yang mewakili disiplin ilmu tertentu.
19) Dekan adalah Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Stella Duce
20) Fakultas adalah Fakultas Kedokteran Universitas Stella Duce.
21) Rencana Bisnis Anggaran adalah dokumen perencanaan anggaran Tahunan Rumah
Sakit.
22) Rencana Strategik adalah dokumen rencana jangka panjang Rumah Sakit
23) "Dokter" atau Staf Medis adalah Dokter, Dokter Gigi, Dokter Spesialis dan Dokter
Gigi Spesialis yang bekerja purna waktu maupun paruh waktu di unit pelayanan
rumah sakit yakni staf medik yang memiliki ijin praktik di bidang kedokteran
sebagaimana dimaksud dalam peraturan pemerintah nomor 32 tahun 1996 tentang
tenaga kesehatan; yang memiliki ijin praktek dibidang kedokteran sebagaimana
dimaksud UU 29 tahun 2004 Praktek Kedokteran, dan yang telah terikat perjanjian
dengan rumah sakit baik sebagai Dokter Tetap atau Dokter Kontrak, Dokter Tamu

yang berdasarkan SK pengangkatan atau Perjanjian kerja dan oleh karenanya diberi
kewenangan untuk melakukan tindakan medik di Rumah Sakit Umum USD.
24) Wakil Direktur adalah seorang yang diangkat oleh Pengurus YAYASAN STELLA
DUCE untuk membantu Direktur menyelenggarakan kegiatan Rumah Sakit untuk
bidang tugas tertentu, sesuai dengan struktur organisasi RSU USD yang telah
ditetapkan oleh Pengurus YAYASAN STELLA DUCE.
25) Manajer madya atau Kepala Bidang/Bagian adalah posisi organisasi yang berada
di bawah masing masing Wakil Direktur yang melaksanakan kegiatan sesuai
dengan fungsi dan tugas di bawah Wakil Direktur seperti Kepala Bagian, Kepala
Bidang, Kepala Instalasi, Ketua Komite, Ketua Tim, dan Ketua Panitia.
26) Rapat Pengurus adalah rapat yang dilaksanakan oleh Pengurus YAYASAN
STELLA DUCE atau yang mewakili, dengan Direksi (Direktur & Wakil Direktur)
dalam rangka pengelolaan dan atau pengawasan Rumah Sakit.
27) Rapat Direksi adalah rapat yang diadakan Direksi dalam rangka pengelolaan
Rumah Sakit.
28) Jabatan Struktural adalah jabatan yang secara nyata dan tegas diatur dalam lini
organisasi rumah sakit.
29) Jabatan Fungsional adalah kedudukan yang menunjukkan tugas, tanggung jawab,
kewenangan dan hak seseorang staf dalam satuan organisasi yang dalam
pelaksanaan tugasnya didasarkan pada keahlian dan/ atau keterampilan tertentu,
dan bersifat mandiri.
30) Tokoh masyarakat adalah orang-perorang yang karena reputasi dan perilakunya
dapat dijadikan teladan dalam masyarakat.
31) Profesional kesehatan adalah mereka yang telah mendapat pendidikan formal
sehingga memiliki kompetensi untuk melaksanakan fungsi pelayanan kesehatan
berdasarkan ilmu, ketrampilan, dan prilaku sesuai dengan moral, etika, dan hukum.
32) Unit Pelayanan adalah unit yang menyelenggarakan upaya kesehatan; terdiri dari
rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, rawat intensif, kamar operasi, kamar
bersalin, radiologi, laboratorium, rehabilitasi medis dan lain-lain.
33) Pelayanan Kesehatan adalah setiap kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada perseorangan; terdiri atas upaya kesehatan promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif.
34) Pelayanan medis spesialistis dasar adalah pelayanan medis spesialis penyakit

dalam, kebidanan dan penyakit kandungan, bedah, serta kesehatan anak.
35) Pelayanan medis spesialistis luas adalah pelayanan medis spesialis dasar ditambah
dengan pelayanan spesialis telinga, hidung dan tenggorokan, mata, syaraf, jiwa,
kulit dan kelamin, jantung, paru, radiologi, anestesi, rehabilitasi medis, patologi
klinis, gigi dan mulut, kedokteran forensik dan medikolegal, serta pelayanan
spesialis lain sesuai dengan kebutuhan.
36) Pelayanan medis subspesialistis luas adalah pelayanan sub spesialisasi yang ada
dalam pelayanan medis spesialis bedah, kesehatan anak, kebidanan dan penyakit
kandungan, penyakit dalam, telinga, hidung dan tenggorokan, paru dan pelayanan
sub spesialis lain sesuai dengan kebutuhan.
37) Pelayanan keperawatan adalah asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat
atau bidan guna menunjang pelayanan medis.
38) Unit kerja adalah tempat dimana staf medis fungsional menjalankan profesinya,
yang dapat berbentuk instalasi, bagian, atau bidang
39) Komite Etik Rumah Sakit (KERS) adalah suatu perangkat organisasi non struktural
yang dibentuk dalam rumah sakit untuk membantu pimpinan rumah sakit dalam
melaksanakan Kode Etik Rumah Sakit Indonesia (KODERSI).
40) Komite Keperawatan adalah wadah non-struktural rumah sakit yang mempunyai
fungsi utama mempertahankan dan meningkatkan profesionalisme tenaga
keperawatan melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi, dan
pemeliharaan etika dan disiplin profesi
41) Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang staf medis atau
staf keperawatan untuk melakukan sekelompok pelayanan kesehatan tertentu
dalam rumah sakit untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan
penugasan klinis (clinical appointment).
42) Penugasan klinis (clinical appointment) adalah penugasan oleh Pengurus kepada
seorang staf medis atau staf keperawatan untuk melakukan sekelompok pelayanan
medis di rumah sakit berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan
baginya.
43) Kredensial (credentialing) adalah proses evaluasi terhadap kompetensi staf medis
atau staf keperawatan untuk menentukan kelayakan diberikannya kewenangan

klinis (clinical privilege) di rumah sakit.
44) Satuan Pengawas Intern yang selanjutnya disingkat SPI adalah perangkat rumah
sakit yang bertugas melakukan pengawasan dan pengendalian internal dalam
rangka membantu direksi untuk meningkatkan kinerja pelayanan, keuangan dan
pengaruh lingkungan sosial sekitarnya (social responsibility) dalam
menyelenggarakan praktek bisnis yang sehat.
45) Audit medis adalah upaya berupa evaluasi secara profesional terhadap mutu
pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medis
yang dilaksanakan oleh profesi medis.
46) Audit keperawatan adalah upaya berupa evaluasi secara profesional terhadap mutu
pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medis
yang dilaksanakan oleh profesi medis.
47) Tenaga administrasi adalah orang-perorang atau sekelompok orang yang bertugas
melaksanakan administrasi perkantoran guna menunjang pelaksanaan tugas-tugas
staf medis, komite medis, dan sub komite khususnya yang terkait dengan etik dan
mutu medis.
48) Kebijakan (policy) adalah suatu cara atau metode tertentu yang dipilih untuk
dipakai sebagai dasar dalam membuat keputusan, baik sekarang maupun di masa
yang akan datang.
49) “RAPAT RUTIN” adalah setiap rapat terjadual yang diselenggarakan oleh
DEWAN PENGURUS yang bukan termasuk rapat tahunan dan rapat khusus.
50) “RAPAT TAHUNAN” adalah rapat yang diselenggarakan oleh PENGURUS
setiap tahun.
51) “RAPAT KHUSUS” adalah rapat yang diselenggarakan oleh PENGURUS diluar
jadual rapat rutin untuk mengambil keputusan hal-hal yang dianggap khusus.
52) Dokter tetap adalah dokter yang sepenuhnya bekerja di Rumah Sakit Umum USD.
53) Dokter Tamu adalah dokter yang bukan dokter tetap Rumah Sakit Umum USD.
54) Dokter Konsultan adalah Dokter Spesialis tertentu yang karena kompetensinya
diminta membantu pelayanan medis di Rumah Sakit Umum USD
55) Dokter Paruh Waktu adalah dokter yang mendapat izin tertulis dari Direksi untuk
melaksanakan pelayanan medis di Rumah Sakit Umum USD
56) Panitia / Sub Komite adalah kelompok kerja yang dibentuk oleh Komite Medik
untuk mengatasi masalah khusus Panitia ditetapkan dengan surat keputusan Direksi

atas usul Komite Medik.
57) Hak Klinis adalah kewenangan yang diberikan oleh Direktur Utama melalui
Komite Medis melalui surat Keputusan Direksi Rumah Sakit Umum USD.
58) Komite Keperawatan Dan Komite Tenaga Kesehatan Lain adalah Komite
Keperwatan Dan Komite Tenaga Kesehatan Lain yang Keanggotaannya ditunjuk
dari Anggota Staf Fungsional RSU USD.
BAB III
LANDASAN HUKUM
Pasal 2
Yang menjadi landasan hukum dalam penyusunan Peraturan Internal Rumah Sakit adalah:
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia. Tahun 2009 Nomor 153);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116).
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 Tentang
Keperawatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 307,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5612);
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 3637);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan
Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2005 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4502);

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
920/Menkes/Per/XII/1986 tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di
Bidang Medik;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013 (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 473);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
920/Menkes/Per/XII/1986 tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di
Bidang Medik;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1796/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 603);
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 49 Tahun 2013
Tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 49 Tahun 2013
Tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
772/Menkes/SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit
(Hospital By Laws);
631/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis
(Medical Staff Bylaws) di Rumah Sakit;
129/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
18. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 369/MENKES/SK/III/2007 tentang
Standar Profesi Bidan;
19. Peraturan Menteri Kesehatan N0 56 Tahun 2014 Tentang Klasfikasi &
Perijinan Rumah Sakit
20. Peraturan Menteri Kesehatan no 10 tahun 2014 Tentang Dewan Pengawas
Rumah Sakit

21. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Yayasan USD
BAB IV
PENGAKUAN & AZAS PENDIRIAN
NAMA, LOGO, TUJUAN VISI, MISI, MOTTO DAN NILAI-NILAI
Pasal 3
1) Rumah Sakit sebagai Institusi kesehatan dalam menyelenggarakan pelayanannya

mengaku TUHAN YESUS KRISTUS sebagai Kepala Gereja menurut kesaksian
Alkitab.
2) Rumah Sakit berlandaskan PANCASILA dan Undang-Undang Dasar 1945
sebagai Ideologi dan Dasar Hukum dalam kehidupan berbangsa dan berneggara.
3) Rumah Sakit mempunyai lambang yang ditetapkan dengan keputusan Yayasan
USD.
4) Lambang Rumah Sakit terdiri dari dua bagian dalam satu kesatuan dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. Bagian atas bertbentuk lingkaran 3600 dari bagian bawah terlepas dari
lingkaran ada berbentuk pita yang di dalamnya tercantum motto rumah sakit
”Caritas et Sapientia” dengan kedua ujung pita terlipat ke arah belakang dan
terbelah.
b. Jarak antara lingkaran dan pita adalah tiga perempat lebar pita.
c. Bentuk dan tata letak keua bagian termasuk selengkapnya adalah
sebagaimana yang ditetapkan menurut gambar di bawah ini:
5) Makna Lambang Rumah Sakit Umum USD sebagai berikut:

a. Tepi lingkaran sebelah dalam berbentuk 5(lima) gelombang ke sebelah dalam
lajur lingkar, mencerminkan rantai yang bermakna rumah sakit menjalankan
usaha-usahanya terikat dengan Pancasila sebagai asas dalam kehidupan
bermasyarakat,berbangsa dan bernegara.
b. Segitiga yang tercantum dalam ruang dalam dari lingkaran berbentuk
gelombang adalah segitiga sebagai inti makna lambang yang mengadung
makna pernyataan bahwa rumah sakit teguh dengan pengakuan Iman Rasuli
yang menyatakan adanya suatu Trinitas atau Allah Tritunggal yaitu Allah
Bapa, Allah Anak dan Allah Roh Kudus.
c. Di dalam segitiga terdapat gambar Asculap dalam bola dunia sebagai
lambang pengakuan bahwa kesembuhan hanya dari Allah untuk seluruh
bumi.
d. Lambang berbentuk pita yang membentang seputar bagian lingkaran bawah
adalah perlambang adanya suatu landasan kegiatan rumah sakit yang
sepenuhanya didorong oleh kesediaan melakukan pelayanan bagi
masyarakat.
e. Lajur lingkaran berwarna dasar biru tua mengkilap dengan huruf-huruf
berwarna putih dan merah,demikian juga pada bagian pita seperti berwarna
dasar dan huruf yang sama sebagai pertanda rasa kesetiaan, kesucian dan
keberanian dalam menjalankan tugas pelayanannya.
f. Garis dan lingkaran sebelah dalam berbentuk gelombang adalah warna
kuning tua, sebagai pertanda dunia kesehatan melalui berbagai kegiatan
kesehatan palayanan, pemndidikan dan penelitian.
g. Warna dasar ruang segitiga adalah putih sebagai pertanda ketulusan hati dan
warna lUSDsan Aesculap adalah biru terang yang melambangkan kehidupan
dunia kedokteran yang selalu solider dengan pelayanan penyembuhan.
6) Rumah Sakit Mempunyai :
a. Tujuan Umum, yaitu:
i. Rumah Sakit Umum USD ini bertujuan mencapai pelayanan kesehatan holistik
dan terpadu, yang memandang manusia secara utuh didalam semua aspek fisik,
mental, sosial dan spiritual yang meliputi pendekatan peningkatan (promotif),
pencegahan (preventif), pengobatan (kuratif) dan pemulihan (rehabilitatif); dan

kehidupan yang sehat dalam keutuhan manusia ciptaaan Tuhan bagi setiap
individu demi terwujudnya derajad kesehatan masyarakat Indonesia yang baik;
b. Tujuan Khusus:
i. Menyediakan sarana pelayanan kesehatan kedokteran demi terselengaranya
pelayanan medis Indonesia yang baik
ii. Berperan dalam pendidikan kedokteran/kesehatan
iii. Memberikan pelayanan prima dan profesional berdasarkan standar yang
ditetapkan( standar akreditasi):
iv. Menjadi rumah sakit yang mampu mewujudkan fungsinya sebagai pelayanan
masyarakat, pendidikan dan penelitian.
v. Membina Sumber Daya Manusia profesional bidang kesehatan dan pengelolaan
rumah sakit yang baik.
vi. Menyelenggarakan pelayanan yang bermutu memuaskan dan professional
berdasarkan standar yang ditetapkan.
vii. Senantiasa mengikuti perkembangan IPTEK yang mutahir.
viii. Mengembangankan penelitian dasar dan terapan untuk meningkatkan mutu
pelayanan.
ix. Menggalang dan mengembangkan kemitraan dengan berbagai pihak untuk
menjalin jaringan kerjasama yang saling menguntungkan.
x. Mewujudkan tingkat kepuasan konsumer baik internal maupun eksternal secara
optimal.
xi. Memberdayakan seluruh potensi sumber daya yang ada di rumah sakit.
7) Strategi mencapai Tujauan Rumah Sakit Umum USD:
a. Program peningkatan posisi pasar
b. Program peningkatan pelayanan guna peningkatan pendidikan kedokteran
c. Program peningkatan pelayanan dengan cakupan canggih guna mendukung
peran sebagai RS Akademik
d. Diversifikasi pelayan kesehatan yang luas.
8) Nama Dokumen ini adalah PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT
UMUM USD (HOSPITAL BY LAWS).
9) Motto Rumah Sakit Umum USD adalah Caritas et Sapientia
10) Rumah Sakit memiliki Nilai-nilai :

a. Rendah Hati, yaitu komitmen rumah Sakit yang percaya bahwa rendah hati
dalam melayani adalah implementasi Iman Kristiani;
b. Berbagi dan Peduli, yaitu adalah komitmen Rumah Sakit Umum USD yag
percaya berbagi dan peduli yang tinggi adalah prinsip dasar pelayanan;
c. Profesional, yaitu komitmen Rumah Sakit Umum USD yang percaya bahwa
penyelenggaraan pelayan yang profesional adalah ujung tombak pencapaian
mutu terbaik;
d. Bertanggung jawab, yaitu komitmen Rumah Sakit Umum USD yang percaya
bahwa tanggung jawab adalah pilar proses pelayanan dan penyembuhan secara
holistik;
e. Berdisiplin dan Kejujuran, yaitu komitmen Rumah Sakit Umum USD sebagai
pemberi pelyanan percaya bahwa disiplin dan kejujuran adalah sifat hati yang
bersih untuk melahirkan kepercayaan masyarakat.
11) Visi RSU USD adalah : “Menjadi rumah sakit pendidikan utama yang
mempunyai keunggulan kompetitif dalam pelayanan, pendidikan dan
penelitian di bidang kesehatan”.
12) Misi RSU USD :
a. Membangun karakter dokter yang memiliki sistem nilai Kristen berdasarkan
kasih dalam menjalankan kompetensinya.
b. Menyelenggarakan dan mengembangkan pendidikan kedokteran, penelitian dan
pelayanan medis dasar dan spesialistik berkualitas sesuai dengan kebutuhan
pendidikan dengan keunggulan kompetitif khususnya dalam bidang trauma dan
penyakit tropis.
c. Menjalankan kegiatan operasional secara efektif dan efisien serta sinergis
sehingga menghasilkan nilai tambah bagi stakeholders (pelanggan, pekerja,
mitra kerja, pemilik dan masyarakat).
d. Mengembangkan dan memperkuat manajemen rs pendidikan yang mandiri dan
mempunyai tata kelola yang baik (Good Teaching Hospital Governance).
13) Kelembagaan RSU USD
Susunan Organisasi RSU USD terdiri dari :
a. Direktorat Pelayanan Medik dan Penunjang Medik.
b. Direktorat Pendidikan, Perencanaan dan Litbang.
c. Direktorat SDM, Administrasi & Umum

d. Direktorat Keuangan.
e. Unit-unit Non Struktural, Struktural, Fungsional, Komite, Panitia, dan Tim.
14) Kelas Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Pendidikan Utama Kelas B
15) Falsafah Rumah Sakit adalah Pelayanan Kesehatan sebagai jawaban dan kesaksian
iman pelayanan kesehatan kristiani.
BAB V
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 4
1) Maksud dari Peraturan Internal Rumah Sakit ini adalah untuk mengatur bagaimana
hubungan fungsional antara Pengurus, Direktur dan Staf Medik, yang ketiganya
berkerjasama untuk kelangsungan rumah sakit, bahwa direktur rumah sakit dan staf
medik dalam hal ini komite medik bertanggung jawab kepada Direktur.
2) Tujuan Peraturan Internal Rumah Sakit :

Umum:
Di milikinya suatu tatanan peraturan dasar yang mengatur hubungan antara Pengurus
Yayasan, Direksi dan Tenaga Medis sehingga penyelenggaraan Rumah Sakit dapat
efektif dan efisien serta berorientasi pada mutu (kualitas).
Khusus:
a. Dimilikinya pedoman oleh rumah sakit dalam hubungannya dengan Pengurus,
Direktur rumah sakit dan Staf Medis.
b. Sebagai pedoman dalam pembuatan kebijakan teknis operasional rumah sakit dan
aspek hokum rumah sakit.

c. Dimilikinya pedoman dalam pengaturan staf medis di rumah sakit
BAB VI
PENGORGANISASIAN
Pasal 5
Bagian Kesatu
PEMBINA
Susunan dan Keanggotaan Pembina
1) Pembina terdiri dari seorang atau lebih anggota Pembina.

2) Dalam hal terdapat lebih dari seorang anggota Pembina, maka seorang diantaranya
diangkat sebagai ketua Pembina
3) Yang dapat diangkat sebagai anggota Pembina adalah orang perseorangan sebagai
pendiri Yayasan dan/atau mereka yang berdasarkan keputusan rapat anggota Pembina
dinilai mempunyai dedikasi yang tinggi untuk mencapai maksud dan tujuan Yayasan
4) Dalam hal Yayasan oleh karena sebab apapun tidak lagi mempunyai anggota Pembina,
maka dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sejak terjadinya kekosongan tersebut wajib
diangkat anggota Pembina berdasarkan keputusan rapat gabungan anggota pengawas
dan anggota Pengurus
Masa Jabatan Pembina

Pasal 6
1) Masa jabatan Pembina ditentukan 5 (lima) tahun lamanya dan dapat dipilih kembali
maksimal 2 (dua) periode berturut-turut
2) Jabatan anggota Pembina akan berakhir dengan sendirinya apabila anggota pembina
tersebut:
a. Meninggal dunia
b. mengundurkan diri mengundurkan diri secara tertulis
c. tidak lagi memenuhi persyaratan peraturan perundag-undangan yang berlaku
d. diberhentikan berdasarkan keputusan Rapat Pembina

e. dinyatakan pailit atau di taruh di bawah pengampuan (curatele) berdasarkan
suatu penetapan pengadilan; dilarang untuk menjadi anggata Pembina karena
peraturan perundang-undangan yang berlaku
Tugas dan Wewenang Pembina

Pasal 7
1) Pembina berwenang bertindak untuk dan atas nama Pembina

2) Kewenangan Pembina meliputi :
a. Keputusan mengenai perubahan Anggaran Dasar
b. Pengangkatan dan pemberhentian anggota pengurus dan anggata pengawas
c. Penetapan kebijakan umum Yayasan berdasarkan Anggaran Dasar Yayasan
d. Pengesahan program kerja dan rancangan anggaran tahunan Yayasan
e. Penetapan keputusan mengenai penggabungan atau pembubaran Yayasan
f. Pengesahan laporan tahunan
g. Penunjukan likuidator dalam hal yayasan dibubarkan
Rapat Pembina
Pasal 8
1). Rapat pembina diadakan paling sedikit sekali dalam 1 (satu) tahun, paling lambat dalam
waktu 5 (lima) bulan setelah akhir tahun buku sebagai rapat tahunan, sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 13. Pembina dapat juga mengadakan rapat setiap waktu bila
dianggap perlu atas permintaan tertulis dari seorang atau lebih anggota Pembina,
anggota Pengurus, atau anggota Pengawas.
2). Penggilan rapat Pembina dilakukan oleh Pembina secara langsung, atau melalui surat
dengan mendapat tanda terima, paling lambat 7 (tujuh) hari sebelum rapat diadakan

dengan tidak memperhi tungkan tanggal panggi Ian dan tanggal rapat
3). Rapat Pembina adalah sah dan berhak mengambil keputusan yang mengikat, apabila:
a. Dihadiri paling sedikit 2/3 (dua per tiga) dari jumlah anggota
b. Dalam hal korum sebagaimana diamksud dalam ayat 3 huruf a tidak tercapai , maka
dapat diadakan pemanggilan Rapat Pembina kedua.
Bagian kedua
BADAN PENGURUS
Susunan dan Keanggotaan Badan Pengurus
Pasal 9
1) Badan Pengurus terdiri dari sekurang-kurangnya 7 (tujuh) orang dan sebanyak-

banyaknya 15 (lima belas) orang, yang didalamnya terdapat seorang ketua, sebanyak-
banyaknya 2 orang wakil ketua, seorang sekretaris, seorang bendahara dan sebanyak-
banyaknya 10 (sepuluh) orang anggota.
2) Salah satu dari wakil ketua tersebut pada butir satu di atas adalah seorang dokter yang
telah berpengalaman dan berkarya di RS USD
3) Apabila wakil ketua hanya satu orang, maka wakil ketua tersebut harus memenuhi
ketentuan tersebut pada ayat 2 diatas.
Persyaratan Untuk Menjadi Anggota Badan Pengurus

Pasal 10
1) Yang dapat menjadi anggota Badan Pengurus Yayasan adalah warga gereja yang:
a. Memiliki keahlian, perhatian dan waktu untuk mengembangkan Yayasan
b. Memiliki jiwa pelayanan dengan melihat Yayasan sebagai alat kesaksian dan
pelayanan kristen ditengah masyarakat
c. Memiliki tanggung jawab secara oikumenis

d. Berdomisili di Jabodetabek
e. Terpandang dan warga dari gereja anggota PEMBINA
2) Dalam menentukan orang-orang yang akan ditunjuk menjadi anggota badan pengurus
Yayasan, selain memenuhi syarat pada butir a di atas memperhatikan juga hal-hal
sebagai berikut :
a. Berkesinambungan dalam arti dalam setiap pergantian pengurus masih
mempertahankan minimal 60% dari pengurus Yayasan sebelumnya untuk duduk
dalam pengurusan Yayasan yang baru
b. Adanya unsur wanita.
c. Sedapat mungkin ahli dibidangnya atau menguasai bidang tertentu.
d. Harus ada unsur profesi kesehatan
e. Sedapat mungkin ada dari unsur pegawai
Pengangkatan dan Pemberhentian

Pasal 11
1) Anggota badan pengurus diangkat dan diberhentikan oleh PEMBINA berdasarkan usul
Badan Pengurus Yayasan.
2) Pelantikan dilakukan oleh pimpinan PEMBINA dan dilaksanakan dengan berita acara
pelantikan.
3) Serah terima tugas, tanggung jawab dan wewenang dilakukan pada saat pelantikan dan
dinyatakan dengan berita acara serah terima
4) Keanggotaan badan pengurus Yayasan berakhir karena:
a. Masa jabatannya berakhir 5 (lima) tahun.
b. Permintaan sendiri
c. Diberhentikan karena partisipasinya tidak memuaskan.
d. Diberhentikan karena tindakan-tindakannya nyata-nyata merugikan Yayasan.
e. Dikenai siasat gereja
f. Bertindak melawan hukum sesuai putusan pengadilan negeri yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap.
g. Pindah tempat tinggal diluar wilayah Jabotabek.
h. Meninggal dunia
5) Penetapan dan pengisian lowongan yang terjadi karena anggota berhenti sebelum

berakhir masa jabatannya seperti tercantum dalam butir d di atas. Dilaporkan dan
diusulkan pengangkatannya oleh Badan Pengurus Yayasan kepada PEMBINA untuk
ditetapkan.
Kewajiban dan Wewenang Pengurus

Pasal 12
1) Kewajiban Badan Pengurus antara lain;

a. Badan Pengurus menyusun dan menetapkan rencana kerja Yayasan yang
didasarkan pada pola program 5 (lima) tahunan serta dijabarkan dalam rencana
kerja tahunan.
b. Rencana kerja tahunan disusun sekaligus dengan Rencana Anggaran Pendapatan
dan Belanja (RAPB).
c. Program lima tahunan dan rencana kerja tahunan dan rencana anggaran pendapatan
belanja disusun dan ditetapkan oleh badan pengurus bersama dengan badan
pengawas. .
d. Dalam segala tindakannya, Pengurus dilarang melakukan sesuatu yang
bertentangan dengan anggaran dasar Anggaran Rumah Tangga (AD/ART)
Yayasan dan berkewajiban memajukan Yayasan serta berusaha agar tujuan
Yayasan seperti tertuang dalam pasal 4.
2) Wewenang Badan Pengurus antara lain;

a. Pengurus mewakili Yayasan di dalam dan di luar pengadilan, yang dalam hal ini
diwakili oleh ketua bersama-sama sekretaris.
b. Untuk hal-hal yang berkaitan dengan keuangan, pengurus diwakili oleh ketua
bersama-sama sekretaris dan bendahara.
c. Pengurus dapat membentuk satuan kegiatan / direktorat, kelompok (tim) kerja atau
panitia.

d. Pengurus dapat meminta akuntan publik melakukan pemeriksaan (audit) atas
penatalaksanaan keuangan Yayasan dan satuan kegiatan - satuan kegiatan atau
direktorat-direktorat yang ada di bawah Yayasan.
e. Pengurus dapat mengeluarkan peraturan-peraturan tertentu mengenai hal-hal yang
belum diatur dalam Anggaran Dasar / Anggaran Rumah Tangga dengan ketentuan
tidak bertentangan dengan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga
Yayasan.
Uraian Tugas Ketua dan Wakil Ketua

Pasa13
1) Ketua memimpin dan mengendalikan semua kegiatan Yayasan secara keseluruhan.

2) Dalam hal ketua tidak dapat rnenjalaakan tugasnya, maka Wakil Ketua bertindak
mewakili Ketua.
3) Wakil Ketua mendampingi dan membatu Ketua dalam pelaksanaan tugasnya.
4) Apabila Wakil Ketua berhalangan, maka rapat pengurus dapat menunjuk salah
seorang
Uraian Tugas Sekretaris

Pasal 14
1) Sekretaris membina dan mengendalikan administrasi Yayasan, baik intern maupun

ekstern.
2) Sekretaris mengendalikan administrasi pelaksanaan keputusan-keputusan badan
pengurus.
3) Sekretaris membina administrasi kekayaan Yayasan.
4) Apabila Sekretaris tidak dapat melaksanakan tugasnya, rapat pengurus menunjuk
salah seorang anggota pengurus untuk melaksanakan tugas Sekretaris.

Uraian Tugas Bendahara
Pasal 15
1) Bendahara mempunyai tugas untuk mengelola keuangan Yayasan.

2) Bendahara merencanakan pengadaan dana, mengendalikan tatalaksana kekayaan dan
keuangan Yayasan, mengawasi penyusunan rencana dan pelaksanaan rencana
keuangan, menyusun pedoman pembelian dan meneliti kebenaran dan keabsahan
dokumen yang berhubungan dengan kekayaan/ keuangan Yayasan, bukti penerimaan
dan pengeluaran, bukti penyimpanan, serta melakukan pembukuan.
3) Bendahara secara berkala / triwulan menyampaikan laporan keuangan kepada badan
pengurus.
4) Apabila bendahara tidak dapat melaksanakan tugasnya, maka pengurus menunjuk

salah seorang anggota pengurus untuk melaksanakan tugas bendahara.
Bagian Ketiga
PENGURUS HARIAN
Pasal 16
Pengurus Harian terdiri dan ketua, para wakil ketua,. sekretaris, bendahara dan sebanyak-
banyaknya dua orang pengurus lainnya dengan ketentuan jumlah seluruhnya tidak
melebihi separuh dari seluruh jumlah anggota badan pengurus.
Tugas dan Tanggung Jawab
Pasal 17
1) Pengurus Harian melaksanakan segala keputusan yang ditetapkan oleh rapat pengurus
lengkap (Pleno).
2) Pengurus Harian dapat mengambil keputusan yang bersifat tindakan operasional
sehari-hari (Baden van Beheer), dengan ketentuan bahwa keputusan tersebut
dilaporkan pada rapat pengurus lengkap berikutnya.
3) Dalam hal-hal yang mendesak dan memerlukan keputusan atau tindakan segera, ketua,
sekretaris dan bendahara secara bersama-sama dapat mengambil keputusan dan
tindakan. Keputusan dan tindakan tersebut harus dilaporkan kepada rapat pengurus

harian dan / atau rapat pengurus lengkap berikutnya.
4) Pengurus Harian bertanggung jawab kepada pengurus lengkap dalam segala
tindakannya.
Bagian Keempat
RAPAT-RAPAT
Jenis Rapat
Pasal 18
1) Rapat Penguras Lengkap (Pleno) dihadiri oleh semua anggota pengurus Yayasan,
anggota badan pengawas dan dapat pula dihadiri oleh Direksi yang mewakili satuan-
satuan kegiatan / Direktorat-direktorat yang diselenggarakan sekurang-kurangnya
sekali dalam tiga bulan.
2) Rapat Pengurus Harian diselenggarakan sekurang-kurangnya sekali dalam sebulan.
3) Rapat-rapat lengkap luar biasa dapat diadakan jika sekurang-kurangnya sepertiga dan
jumlah anggota pengurus memberitahukan kehendaknya secara tertulis kepada Ketua.
4) Rapat-rapat lainya diselenggarakan sesuai kebutuhan.
Penyelenggaraan Rapat
Pasal 19
1) Setiap rapat dibuka dan ditutup dengan berdoa dan membaca Alkitab.
2) Rapat dipimpin dan dipandu oleh ketua atau wakil ketua atau anggota pengurus yang
ditunjuk oleh anggota rapat
3) Sekretaris bertanggung jawab atas adanya notulen/risalah rapat
4) Pada setiap rapat pengurus bila dianggap perlu dapat rnenghadirkan direksi.
Keabsahan Rapat
Pasal 20

1) Rapat Pengurus dapat dianggap sah, jika dihadiri oleh sedikit-dikitnya 2/3 (dua pertiga)
dari jumlah anggota Pengurus.
2) Jika dalam rapat tersebut kuorum tidak terpenuhi, maka ketua dapat mengundang rapat
berikutnya selambat-lambatnya dalam waktu 7 (tujuh) hari dan rapat serta keputusan
yang diambil sah apabila dihadiri 1/3 (sepertiga) jumlah anggota dan setelah undangan
disampaikan secara patut
Pemungutan Suara
Pasal 21
1) Dalam semua rapat pengurus Yayasan, keputusan diambil dengan jalan musyawarah
untuk mencapai mufakat dan apabila dengan jalan musyawarah tidak tercapai mufakat,
maka keputusan diambil dengan suara terbanyak.
2) Setiap anggota berhakmemberikan satu suara dan tidak dapat diwakilkan.
3) Anggota yang tidak hadir yang telah menyatakan sikapnya secara tertulis mengenai
masalah orang yang dibahas, dapat dihitung dalam perhitungan suara.
4) Pemberian suara mengenai masalah dinyatakan secara lisan atau mengacungkan
tangan, sedangkan mengenai orang dilakukan secara tertulis.
Bagian Kelima
BADAN PENGAWAS
Susunan
Pasal 22
1) Badan Pengawas diangkat dan diberhentikan oleh Dewan Pembina untuk jangka
wakta 5 (lima) tahun.
2) Yang dapat menjadi anggota Badan Pengawas adalah warga gereja yang:
a. Memiliki keahlian, perhatian dan waktu untuk mengembangkan Yayasan
b. Memiliki jiwa pelayanan dengan melihat Yayasan sebagai alat persekutuan
kesaksian dan pelayanan Kristen ditengah masyarakat

c. Memiliki tanggung jawab secara oikumenis
d. Terpandang dalam masyarakat dan lembaga-lembaga kegerejaan baik secara
nasional maupun intemasional.
Tugas dan Wewenang

Pasal 23
1) Memberikan saran dan petunjuk pada Pengurus YayasanUSD

2) Mengawasi pelaksanaan tugas-tugas Pengurus.
3) Memberhentikan sementara seseorang anggota Pengurus jika yang bersangkutan

melalaikan tugasnya atau karena hal-hal lain yang bertentangan dengan Anggaran
Dasar/Anggaran Rumah Tangga Yayasan. Anggota Pengurus yang diberhentikan
sementara tersebut berhak mengajukan banding kepada Dewan Pembina setelah
mendengar laporan dari Pengurus Yayasan.
Bagian Keenam
Hubungan dan Kerjasama
Pasal 24
1) Untuk mencapai tujuan seperti yang digariskan pada pasal 4 Anggaran Dasar,
Yayasan dapat menjalin hubungan dan kerjasama dengan badan-badan pemerintah,
badan-badan sosial gereja, dan/atau lembaga-lembaga gerejawi serta lembaga-
lembaga kesehatan lahirmya baik didalam maupun diluar negeri
2) Hubungan dan kerjasama tersebut pada butir 1 diatas ditetapkan dengan Keputusan
Pengurus Yayasan.

DIREKSI RSU USD
Bagian Kesatu
Struktur Organisasi
Pasal 25
1) Struktur organisasi Rumah Sakit USD berada di bawah Yayasan USD.

2) RSU USD memiliki 1 Direktur dan ada 4 (empat) Wakil Direktur yaitu Wakil
Direktur Medik & Direktur Penunjang Medi, Direktur SDM,Adm & Umum, Wakil
Direktur P4, serta Wakil Direktur Keungan yang disebut Direksi RS USD.
3) Para Wakil Direktur tersebut bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit
USD.
4) Direktur RSU USD bertanggung jawab kepada Pengurus Yayasan USD.
5) Struktur organisasi rumah sakit dapat dilakukan perubahan, baik bentuk maupun
polanya, setelah melalui analisis organisasi guna memenuhi tuntutan perubahan.
6) Struktur organisasi rumah sakit dan perubahannya ditetapkan oleh Pengurus
YAYASAN STELLA DUCE setelah mendapat masukan Direksi.
Bagian Kedua
Syarat-Syarat Pengangkatan Direktur
Pasal 26
1) Yang dapat diangkat menjadi Direktur dan Pejabat Satu Tingkat Dibawah Direktur
adalah warga gereja yang:
a. Memiliki keahlian pada bidang satuan kegiatan yang dipimpinnya, mempunyai
perhatian dan waktu untuk mengembangkan misi yang telah digariskan oleh
Pengurus Yayasan.
b. Memiliki jiwa pelayanan dengan melihat Yayasan sebagai alat persekutuan,

kesaksian dan pelayanan Kristen ditengah masyarakat.
c. Memiliki tanggung jawab secara oikumenes dan warga dari gereja anggota
PEMBINA.
d. Berdomisili di daerah khusus ibukota Jakarta, Bogor, Tangerang atau Bekasi
e. Memenuhi kriteria keahlian sesuai dengan bidangnya masing-masing;
f. Memiliki integritas, kepemimpinan dan pengalaman di bidang perumahsakitan;
g. Berkelakuan baik serta memiliki dedikasi untuk mengembangkan rumah sakit;
h. Warga negara Indonesia;
i. Tidak merangkap sebagai pemilik rumah sakit;
j. Mampu menggerakkan seluruh potensi untuk mencapai tujuan rumah sakit;
k. Memiliki kemampuan memimpin dan membina hubungan antar manusia;
l. Berdedikasi tinggi, tidak tercela, dan loyal;
m. Mampu melaksanakan perbuatan hukum dan tidak pernah dinyatakan pailit atau
menjadi anggota Direksi di tempat lain atau komisaris atau Dewan Komisaris yang
dinyatakan bersalah menyebabkan suatu rumah sakit dinyatakan pailit.
n. Lulus uji kelayakan dan kepatutan (fit and proper test); dan
o. Memiliki tingkat kesehatan, baik jasmani maupun rohani, yang layak untuk
memangku jabatan sebagai pejabat pengelola.
2) Bila seorang Direktur tidak dapat melaksanakan tugasnya selama satu bulan terus-
menerus, maka Pengurus menetapkan Pejabat Sementara Direktur.
3) Direksi dapat berhenti bila:
a. Masa jabatan berakhir.
b. Permintaan sendiri.
c. Diberhentikan karena prestasi tidak memuaskan.
d. Diberhentikan karena tindakan-tindakannya nyata-nyata merugikan Yayasan.
e. Bertindak melawan hukum sesuai putusan pengadilan negeri yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap.
f. Pindah tempat di luar wilayah Jakarta, Bogor, Tangerang atau Bekasi.
g. Meninggal dunia
Bagian Ketiga
Pengangkatan dan Pemberhentian, Tugas dan Tanggung Jawab Direktur

Pengangkatan dan Pemberhentian Direktur
Pasal 27
1) Direktur rumah sakit diangkat dan diberhentikan oleh Pengurus.

2) Direktur rumah sakit diangkat untuk masa jabatan 5 (lima) tahun atau dapat ditetapkan
lain yakni 2 atau 3 tahun berdasarkan keputusan rapat Pengurus karena suatu alasan
dan tujuan tertentu.
3) Direksi dapat diangkat kembali Sebanyak 2 (dua) kali periode berturut-turut untuk
jabatan yang sama.
4) Apabila telah diangkat selama 2 (dua) kali berturut-turut 2 (dua) periode untuk jabatan
yang sama, maka tidak dapat diangkat kembali jika belum diantarai oleh sekurang-
kurangnya masa 1 (satu) periode.
Tugas dan Tanggung Jawab Direktur

Pasal 28
Tugas pokok, fungsi, wewenang dan tanggung jawab Direksi ditentukan oleh Pengurus
dan diperinci dalam suatu uraian tugas secara tertulis dalam Struktur Organisasi dan Tata
Laksana Rumah Sakit Umum USD
1) Memimpin dan mempertanggung jawabkan pelaksanaan rencana kerja satuan
kegiatan / direktorat sesuat deagan hal-hal yang tdah digariskan dalam program kerja
lima tahunan dan rencana kerja tahunan serta pedoman pengelolaan satuan kegiatan
/ direktorat
2) Menyusun rencana pengembangan satuan kegiatan / direktorat untuk lima tahun

mendatang yang mencakup segi operasional, sumber daya manusia, pengembangan
dan rencana keuangan.
3) Mengajukan saran-saran kepada Pengurus Yayasan.
4) Mengusulkan pengangkatan, penempatan dan pemberhentian pejabat satu tingkat di
bawah direktur untuk mendapat persetujuan dari Pengurus Yayasan.

5) Direksi bertanggung jawab atas segala tindakannya kepada Pengurus Yayasan.
6) Selain di atas Direksi mempunyai tugas dan wewenang untuk :
a. Memimpin dan mengelola RS sesuai dengan tujuan RS dengan senantiasa
berusaha meningkatkan daya guna dan hasil guna.
b. Menguasai, memelihara dan mengelola kekayaan RS.
c. Mewakili RS didalam dan diluar pengadilan.
d. Melaksanakan kebijakan pengembangan usaha dalam mengelola RS
sebagaimana yang telah digariskan oleh PEMILIK/Pengurus YAYASAN
STELLA DUCE
e. Menetapkan kebijakan operasional RS.
f. Menyiapkan Rencana Jangka Penjang dan Rencana Kerja dan anggaran RS.
g. Mengadakan dan memelihara pembukuan serta administrasi RS sesuai dengan
kelajiman yang berlaku bagi RS.
h. Menerapkan Struktur Organisasi dan tata kerja RS lengkap dengan rincian
tugasnya setelah disetujui oleh PEMILIK /Pengurus YAYASAN STELLA
DUCE.
i. Mengangkat dan memberhentikan tenaga honorer sesuai peraturan perundang
– undangan yang berlaku.
j. Menetapkan hal-hal yang berkaitan dengan Hak dan Kewajiban tenaga honorer
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.
k. Menyiapkan laporan tahunan dan laporan berkala, memimpin, mengarahkan,
membina, mengawasi, mengendalikan, dan mengevaluasi penyelenggaraan
kegiatan rumah sakit;
l. Menyusun Rencana Strategis Bisnis dan menyiapkan Rencana Bisnis dan
Anggaran;
m. Mengusulkan calon Pejabat Pengelola Keuangan dan Pejabat pengelola
pelayanan kepada YAYASAN STELLA DUCE
n. Menetapkan pejabat lain selain pejabat yang telah ditetapkan sesuai kebutuhan
rumah sakit; dan
o. Menyampaikan serta mempertanggungjawabkan kinerja operasional dan
keuangan rumah sakit kepada pemilik YAYASAN STELLA DUCE.

Pasal 29
Direktur, dalam melaksanakan tugas dan kewajibannya, berwenang:

1) Menetapkan Peraturan Direksitentang Kebijakan, Pedoman, Panduan dan Petunjuk
Teknis Operasional;
2) Menetapkan Standar Prosedur Operasional (SPO);
3) Mengangkat dan memberhentikan staf profesional dan karyawan sesuai ketentuan
yang berlaku;
4) Menetapkan Peraturan Internal Staf Keperawatan;
5) Menetapkan kewenangan klinik (clinical priviledge) kepada setiap staf medis, perawat
dan bidan;
6) Memberikan perlindungan, meliputi perlindungan hukum, kepada staf profesional dan
karyawan sesuai ketentuan dan kemampuan rumah sakit;
7) Menetapkan hal-hal yang berkaitan dengan hak dan kewajiban staf profesional dan
karyawan rumah sakit dengan mengacu pada peraturan perundang-undangan;
8) Menetapkan hak dan kewajiban pasien dengan mengacu pada moral, etika, dan
hukum;
9) Memberikan penghargaan kepada staf profesional dan karyawan rumah sakit yang
berprestasi dengan atau tanpa disertai penghargaan berupa uang yang besarnya tidak
melebihi ketentuan rumah sakit;
10) Memberikan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
11) Mendatangkan ahli, konsultan atau lembaga independen manakala diperlukan setelah
mendapat persetujuan Pengurus YAYASAN STELLA DUCE;
12) Mengusulkan struktur organisasi rumah sakit beserta perubahannya kepada
YAYASAN STELLA DUCE melalui Pengurus YAYASAN STELLA DUCE;
13) Menandatangani perjanjian kerjasama operasional dengan pihak lain setelah
memperoleh persetujuan Direksi YAYASAN STELLA DUCE;
14) Mewakili kepentingan rumah sakit, baik didalam maupun diluar pengadilan;
15) Mendelegasikan sebagian kewenangannya kepada jajaran di bawahnya; dan
16) Meminta pertanggungjawaban pelaksanaan tugas dari semua pejabat pengelola
dibawahnya.
Pasal 30

Direksi bertanggungjawab atas:
1) Kebenaran kebijakan rumah sakit;
2) Kelancaran, efektifitas dan efisiensi kegiatan rumah sakit;
3) Kebenaran program kerja, pengendalian, dan pengawasan;
4) Peningkatan akses, keterjangkauan dan mutu pelayanan kesehatan.
Pasal 31
Direktur, dalam melaksanakan tugas dan kewajibannya, dibantu oleh Wakil Direktur.
Pasal 32
Wakil Direktur Keuangan, dalam membantu Direktur, bertugas:

1) Melaksanakan pengelolaan layanan umum, perencanaan dan evaluasi kegiatan
rumah sakit, hukum dan hubungan masyarakat; dan
2) Melaksanakan pengelolaan keuangan rumah sakit yang meliputi penyusunan dan
evaluasi anggaran, perbendaharaan dan mobilisasi dana serta akuntansi dan
verifikasi.
a. Menyelenggarakan pengelolaan kas;
b. Melakukan pengelolaan utang-piutang;
c. Mengkoordinasikan penyusunan Rencana Bisnis dan Anggaran;
d. Menyiapkan dokumen pelaksanaan anggaran;
e. Melakukan pengelolaan pendapatan dan biaya;
3) Menyusun kebijakan pengelolaan barang, aset tetap dan investasi;
4) Menyelenggarakan sistem informasi manajemen keuangan;
5) Menyelenggarakan akuntansi dan penyusunan laporan keuangan;
6) Mengkoordinasikan pengelolaan sistem remunerasi, pola tarif dan pelayanan
administrasi keuangan;
7) Mengkoordinasikan pelaksanaan serta pemantauan pelaksanaan dengan
bekerjasama dengan Satuan Pengawas Intern;
Pasal 33

Wakil Direktur SDM, Administrasi dan Umum dalam melaksanakan tugasnya,
berkewajiban:
1) Menyusun program layanan umum, perencanaan dan evaluasi kegiatan rumah
sakit, hukum dan hubungan masyarakat;
2) Melaksanakan kegiatan layanan umum, perencanaan dan evaluasi kegiatan rumah
sakit, hukum dan hubungan masyarakat;
3) Mengkoordinasikan dan melaksanakan kegiatan layanan umum, perencanaan dan
evaluasi kegiatan rumah sakit, hukum dan hubungan masyarakat;
4) Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan kegiatan layanan umum, perencanaan
dan evaluasi kegiatan rumah sakit, hukum dan hubungan masyarakat;
5) Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Direktur.
Pasal 34
Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Penunjang dalam melaksanakan tugasnya,

berkewajiban:
1) Menyusun rencana pelayanan medis dan keperawatan, penunjang medis dan non
medis dengan mempertimbangkan rekomendasi dari komite-komite yang ada di
rumah sakit;
2) Melaksanakan kegiatan pelayanan medis dan keperawatan, penunjang medis dan
non medis sesuai dengan Rencana Biaya Anggaran;
3) Melaksanakan pengelolaan pelayanan medis; pelayanan keperawatan; dan
pelayanan penunjang Medik
4) Memonitor pelaksanaan kegiatan pelayanan medis dan keperawatan, penunjang
medis dan non medis;
5) Mempertanggungjawabkan kinerja operasional di bidang pelayanan medis dan
keperawatan, penunjang medis dan non medis; dan
Pasal 35

Wakil Direktur Pendidikan, Perencanaan, Penelitian dan Pengembangan (P4), dalam
melaksanakan tugasnya, berkewajiban:
1) Menyusun rencana pelaksanaan kegiatan program P4 dengan mempertimbangkan
rekomendasi dari komite-komite,bagian, instalasi/unit yang ada di rumah sakit;
2) Melaksanakan program dan kegiatan P4 sesuai dengan Rencana Biaya Anggaran;
3) Memonitor pelaksanaan kegiatan P4
4) Mempertanggungjawabkan kinerja operasional di bidang P4; dan
Rapat Direksi
Pasal 36
(1) Rapat Direksi diselenggarakan sekurang – kurangnya 1 (satu) bulan sekali

(2) Dalam rapat sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dibicarakan hal – hal yang
berhubungan dengan kegiatan RS sesuai dengan tugas kewenangan dan
kewajibannya.
(3) Keputusan rapat Direksi diambil atas dasar musyawarah untuk mufakat
(4) Dalam hal tidak tercapai kata sepakat,maka keputusan diambil berdasrkan suara
terbanyak.
(5) Dalam rapt-rapat tertentu yang bersifat khusus Direksi dapat mengundang rapat
Dewan Pengurus dalam waktu 48 jam sebelumnya
(6) Untuk setiap rapat dibuat risalah rapat.
Pemberhentian Direksi
Pasal 37
Direksi dan Wakil Direksi dapat diberhentikan karena:

1) Meninggal dunia;
2) Telah habis masa jabatan atau masa kontraknya;
3) Mengundurkan diri berdasarkan alasan yang patut;
4) Telah mencapai usia pensiun berdasarkan ketentuan rumah sakit;

5) Tidak dapat melaksanakan tugasnya dengan baik;
6) Tidak melaksanaan ketentuan peraturan perundang-undangan;
7) Terlibat dalam tindakan yang merugikan rumah sakit;
8) Dipidana penjara dengan kekuatan hukum tetap karena dipersalahkan melakukan
tindak pidana.
Pasal 38
1) Keputusan pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37

ayat 5, 6, 7, dan 8 ditetapkan oleh Direksi YAYASAN STELLA DUCEdan
keputusan tersebut wajib diberitahukan secara tertulis kepada yang bersangkutan.
2) Keputusan pemberhentian sebagaimana dimaksud pada ayat 1 ditetapkan setelah
yang bersangkutan diberi kesempatan membela diri kepada Pengurus YAYASAN
STELLA DUCE .
3) Pembelaan diri sebagaimana dimaksud pada ayat 2 disampaikan secara tertulis
kepada Pengurus YAYASAN STELLA DUCE dalam jangka waktu 1 (satu) bulan
terhitung sejak yang bersangkutan menerima pemberitahuan tertulis.
4) Jika dalam waktu 2 (dua) bulan terhitung sejak tanggal penyampaian pembelaan
diri sebagaimana dimaksud dalam ayat 3, tidak/ belum ada keputusan maka rencana
pemberhentian tersebut batal dan yang bersangkutan dapat melanjutkan tugasnya
sebagai anggota Direksi.
5) Kategori pemberhentian karena alasan sebagaimana dimaksud pada ayat 1
merupakan pemberhentian tidak dengan hormat.
Teknis Operasional
Pasal 39
1) Teknis operasional rumah sakit dituangkan dalam bentuk Peraturan Direktur dan
Standar Prosedur Operasional.
2) Peraturan Direktur sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari:
3) Peraturan Direktur tentang Kebijakan;

4) Peraturan Direktur tentang Pedoman/ Panduan; dan
5) Peraturan Direktur tentang Petunjuk Teknis.
6) Standar Prosedur Operasional sebagamana dimaksud pada ayat (1) berisi urut-
urutan yang tepat dari tahapan-tahapan instruksi yang menerangkan antara lain
tentang:
7) Siapa yang harus melakukan (who);
8) Apa yang dilakukan (what);
9) Kapan harus dilakukan (when); dan
10) Bagaimana cara melakukan (how).
Bagian Keempat
Organisasi Pelaksana
Instalasi
Pasal 40
1) Untuk memungkinkan terselenggaranya kegiatan pelayanan, pendidikan dan

pelatihan serta penelitian dan pengembangan kesehatan dibentuk instalasi yang
merupakan unit pelayanan non struktural.
2) Pembentukan instalasi ditetapkan dengan keputusan Direktur.
3) Instalasi dipimpin oleh seorang Kepala Instalasi yang diangkat dan diberhentikan
oleh Direktur.
4) Dalam pelaksanaan kegiatan operasional pelayanan wajib berkoordinasi dengan
Wakil Direktur Pelayanan dan Wakil Direktur lain serta bidang terkait.
5) Kepala Instalasi dalam melaksanakan tugasnya dibantu oleh tenaga fungsional dan
non fungsional.
Pasal 41
1) Direksi dapat melakukan perubahan instalasi setelah melalui analisis organisasi

guna memenuhi tuntutan perubahan.
2) Perubahan instalasi sebagaimana dimaksud pada ayat 1 wajib dilaporkan kepada
YAYASAN STELLA DUCE melalui rapat Direksi dan Pengurus YAYASAN
STELLA DUCE.

Pasal 42
Kepala Instalasi mempunyai tugas dan kewajiban merencanakan, melaksanakan,
memonitor dan mengevaluasi, serta melaporkan kegiatan pelayanan di instalasi
kepada Wakil Direktur Pelayanan.
Kelompok Jabatan Fungsional

Pasal 43
1) Kelompok jabatan fungsional terdiri dari sejumlah tenaga fungsional yang dipilah
menurut bidang keahliannya dan dikelompokkan kedalam kelompok jabatan
fungsional masing-masing.
2) Jumlah tenaga fungsional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditentukan
berdasarkan kebutuhan dan beban kerja.
3) Kelompok jabatan fungsional bertugas melakukan kegiatan pelayanan sesuai
dengan jabatan fungsional masing-masing.
4) Jenis dan jenjang jabatan fungsional diatur sesuai ketentuan yang ada di rumah
sakit.
Staf Medis Fungsional
Pasal 44
(1) Staf Medis Fungsional adalah tenaga dokter dan dokter gigi yang bekerja di bidang
medis dalam jabatan fungsional.
(2) Staf Medis Fungsional mempunyai tugas melaksanakan diagnosis, pengobatan,
pencegahan penyakit, peningkatan dan pemulihan kesehatan, penyuluhan,
pendidikan, pelatihan, penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
kedokteran.
(3) Dalam melaksanakan tugasnya, staf medis fungsional menggunakan pendekatan tim
dengan staf keperawatan, laboratorium serta tenaga profesi terkait lainnya.
Pasal 45

1) Direksi atas persetujuan Pengurus YAYASAN STELLA DUCE mengangkat dan
memberhentikan Staf Medis Fungsional (SMF) atas saran Komite Medik, sesuai
peraturan perundang – undangan.
2) Direksi dapat mengangkat sub komite atau Panitia yang berkaitan dengan kegiatan
pelayanan teknis dan non teknis medis atas saran Komite Medik.
Penugasan Staf Medis

Pasal 46
1) DIREKSI menetapkan kriteria dan syarat-syarat penugasan setiap staf medis untuk
suatu tugas atau jabatan klinis tertentu dan akan menyampaikan hal tersebut kepada
setiap tenaga medis yang menghendaki penugasan klinis di rumah sakit.
2) Kriteria dan syarat-syarat penugasan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)
ditetapkan oleh DIREKSI setelah disepakati oleh Komite Medik.
3) Tenaga medis yang telah mendapat penugasan klinis dirumah sakit dapat berstatus
sebagai dokter tetap atau tidak tetap.
4) Jangka waktu penugasan tenaga medis adalah 6 bulan sampai dengan 1 tahun,
kecuali ditetapkan lain oleh DIREKSI dengan memperhatikan kondisi yang akan
meyebabkan penugasan dirumah sakit akan berakhir sebagai berikut apabila:
a. Ijin praktek yang bersangkutan sudah tidak berlaku sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang ada, atau
b. Kondisi fisik atau mental tenaga medis yang bersangkutan tidak mampu lagi
melakukan medis secara menetap, atau
c. Tenaga medis telah berusia 60 tahun, namun yang bersangkutan masih dapat
pula diangkat sesuai dengan pertimbangan DIREKSI, atau
d. Tenaga medis tidak memenuhi ketentuan dan syarat-syarat yang ditetapkan
dalam kontrak, atau
e. Tenaga medis ditetapkan telah melakukan tindakan yang tidak profesional,
kelainan, atau perilaku meyimpang lainnya sebagaimana ditetapkan oleh
Komite Medis, atau

f. Tenaga medis diberhentikan oleh DIREKSI karena yang bersangkutan
mengakhiri kontrak dengan rumah sakit setelah mengajukan pemberitahuan
atau bulan sebelumnya.
5) Penugasan klinis di rumah sakit pada seorang tenaga medis hanya dapat ditetapkan
bila yang bersangkutan menyetujui syarat-syarat sebagai berikut :
a. Memenuhi syarat sebagai tenaga medis berdasarkan peraturan perundang-
undangan kesehatan yang berlaku dan ketentuan lain sebagaimana ditetapkan
dalam HBL ini.
b. Menangani pasien dalam batas-batas sebagaimana ditetapkan oleh DIREKSI
setelah mempertimbangkan daya dukung fasilitas rumah sakit, dan bila
diperlukan rekomendasi dari komite kredensial.
c. Mencatat segala tindakan yang di perlukan untuk menjamin agar rekam
medis tiap pasien yang ditanganinya di rumah sakit terpelihara dengan kuat
dan rekam medis dilengkapi dalam waktu yang wajar.
d. Memperhatikan segala permintaan rumah sakit yang dianggap wajar
sehubungan dengan tindakan di rumah sakit dengan mengacu pada ketentuan
pelayanan yang berlaku di rumah sakit.
e. Mematuhi etika kedokteran yang berlaku di Indonesia ,baik yang berkaitan
dengan kewajiban terhadap masyarakat pasien, teman sejawat dan diri
sendiri.
f. Memperhatikan syarat-syarat umum praktek klinis yang berlaku di rumah
sakit.

STAF MEDIS (MEDICAL STAFF BYLAWS)
Bagian Kesatu
Ketentuan Umum
Pasal 47
1) Staf Medis adalah dokter atau dokter gigi yang telah terikat perjanjian dengan
rumah sakit maupun yang ditetapkan berdasarkan surat keputusan penempatan
dirumah sakit dari pejabat yang berwenang dan memiliki kewenangan untuk
melakukan tindakan Medis di rumah sakit, termasuk tindakan Medis diagnostik
maupun terapik.
2) Staf Medis pengganti adalah dokter atau dokter gigi yang telah terikat perjanjian
dengan rumah sakit maupun yang ditetapkan berdasarkan surat keputusan
penempatan dirumah sakit dari pejabat yang berwenang dan hanya memiliki
kewenangan untuk melakukan tindakan Medis dirumah sakit dalam rangka
menggantikan tugas profesi seorang staff medis yang berhalangan.

3) Staf Medis Konsultan Tamu adalah seorang dokter yang telah diketahui memiliki
reputasi tinggi dibidang keahliannya yang diminta oleh rumah sakit untuk
melakukan tindakan Medis tertentu dalam jangka waktu tertentu..\
4) Sub Komite adalah kelompok kerja dibawah komite medis yang dibentuk untuk
menanggulangi masalah keprofesian medis tertentu.
5) Staf Medis Fungsional (SMF) adalah sekumpulan staf medis dengan spesialisasi
dan atau keahlian yang sejenis, atau hampir sejenis.
Ruang Lingkup Peraturan Internal Staf Medis

Pasal 48
1) Peraturan internal dan tata tertib staf Medis ini berlaku bagi seluruh staf Medis
yang melakukan tindakan Medis baik didalam maupun diluar Rumah Sakit USD
dalam rangka menjalankan tugas dari Direktur.
2) Ketentuan lebih lanjut mengenai Konsultan Tamu diatur oleh Komite Medis
bersama dengan Direktur.
3) Seluruh staf Medis yang bekerja di Rumah Sakit USD tergabung dalam suatu
komunitas profesi Medis RUMAH SAKIT USD yang sehari–hari diatur oleh
Komite Medis yang dibentuk berdasarkan peraturan internal rumah sakit dan
disahkan oleh Pengurus Yayasan.
Tujuan Peraturan Internal Staf Medis

Pasal 50
Tujuan peraturan internal staf Medis ini adalah :

1) Menetapkan berbagai ketentuan yang berkaitan dengan kualitas pelayanan
Medis terhadap pasien tanpa memandang agama, ras, jenis kelamin, suku,
kebangsaan, dan golongan
2) Meningkatkan profesionalisme staf Medis di Rumah Sakit USD yang meliputi
perilaku dan kompetensi seorang dokter dan dokter gigi.

3) Sarana bagi Komite Medis dan Direktur Rumah Sakit USDuntuk menyelesaikan
berbagai masalah yang terkait dengan pelayanan Medis baik untuk Staf Medis
maupun pasien.
4) Menyusun dan menetapkan standar pelayanan Medis untuk setiap jenis disiplin
ilmu kedokteran sesuai dengan kondisi dan situasi rumah sakit.
Bagian Kedua
Nama, Tujuan, Tanggung Jawab
Pasal 51
Komite Medis RS USD
1) Komite Medik adalah wadah non struktural yang terdiri dan tenaga ahli atau profesi
dibentuk untuk memberikan pertimbangan strategi kepada Direktur dalam rangka
peningkatan dan pengembangan pelayanan Rumah Sakit.
2) Pembentukan Komite ditetapkan oleh Direktur sesuai kebutuhan Rumah Sakit,

sekurang-kurangnya terdiri dari Komite Medik, Komite Etik dan Hukum, dan
Komite Keperawatan.
3) Komite berada di bawah dan bertanggungjawab kepada Direktur.

4) Komite dipimpin oleh seorang Ketua yang diangkat dan diberhentikan oleh
Direktur.
5) Pembentukan dan Perubahan jumlah dan jenis Komite ditetapkan oleh Direktur.
6) Didalam melaksanakan tugasnya, masing-masing Sub Komite bertanggungjawab
kepada Ketua Komite Medik
Tujuan
Pasal 52
Meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit
Tanggung Jawab
Pasal 53

1) Menyusun dan melakukan perbaikan standar prosedur pelayanan medis serta
memantau pelaksanaannya.
2) Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan tugas tenaga medis.
3) Meningkatkan pelayanan, pendidikan & pelatihan serta penelitian dan
pengembangan dalam bidang medis.
4) Memberikan rekomendasi kepada direktur rumah sakit terhadap permohonan
penempatan dokter baru dirumah sakit.
5) Memberikan masukan kepada direktur rumah sakit, hal-hal yang terkait dengan
praktek kedokteran.
6) Memberikan laporan kepada direktur rumah sakit.
Bagian Ketiga
Pengangkatan Staf Medik dan Pengangkatan Kembali
Syarat Penerimaan Staf Medis
Pasal 54
1) Setiap staf Medis yang akan bekerja dirumah sakit harus memahami dan menerima
falsafah, moto, visi, dan misi RSU USD dan telah memenuhi kualifikasi tertentu
sebagaimana dipersyaratkan dalam peraturan internal ini.
2) Syarat tersebut sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dinilai Komite Medis
melalui Sub-Komite Kredensial dengan suatu tata cara yang ditetapkan oleh
peraturan internal ini.
3) Hanya Staf Medis yang telah memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam
ayat (1) dan (2) yang dapat diusulkan untuk diberi kewenangan menangani pasien
di Rumah Sakit USD sesuai dengan kompetensi dan persyaratan lain yang
ditentukan oleh Komite Medis.
4) Staf Medis yang telah memperoleh kewenangan sebagaimana dimaksud ayat (3)
setuju untuk melaksanakan tindakan Medis dalam batas-batas standar profesi.
5) Kewenangan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) akan dinilai kembali oleh
Komite Medis melalui Sub-Komite Kredensial dengan suatu tata cara yang
ditetapkan oleh peraturan internal ini.

6) Evaluasi terhadap staf medis sebagaimana dimaksud dalam ayat (5) dilakukan oleh
Sub Komite Kredensial bersama KSM yang terkait.
7) Pada akhir masa evaluasi calon staf Medis sebagaimana dimaksud dalam ayat (6)
maka Ketua Sub Komite Kredensial memberikan laporan perilaku medis
professional yang bersangkutan kepada Komite Medis.
Kualifikasi dan Syarat Umum

Pasal 55
1) Setiap dokter sebagaimana dimaksud dalam pasal 7 harus :

a. Lolos uji kompetensi, integritas, dan perilaku oleh Komite Medis.
b. Memiliki surat penugasan sebagai dokter dan syarat lain yang sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di DKI
c. Menunjukkan kemampuannya untuk memberikan pelayanan Medis yang
berkualitas kepada pasien.
d. Menunjukkan kemauan untuk mematuhi peraturan internal rumah sakit dan
peraturan staf Medis, kebijakan, prosedur, dan berbagai ketentuan rumah
sakit sesuai dengan jenis kategorinya.
e. Mematuhi prinsip umum etika kedokteran.
f. Bebas dari keadaan yang dapat mendiskualifikasi kemampuannya dalam
memberikan pelayanannya akibat adanya kendala fisik, mental, maupun
perilaku yang dapat berpengaruh pada keterampilan, sikap, atau
kemampuan pengambilan keputusan yang ditetapkan oleh uji kesehatan RS
USD. Menunjukkan kemampuan untuk bekerjasama dengan koleganya,
keperawatan, staf penunjang Medis, dan warga rumah sakit lainnya.
g. Mentaati peraturan-peraturan yang berlaku di RUMAH SAKIT USD.
h. Untuk dokter umum / spesialis tetap umur maksimal 40 tahun saat diterima.
i. Untuk dokter spesialis tamu telah berpengalaman kerja dibidangnya
minimal 1 tahun kecuali bila dipandang sangat perlu oleh direksi dengan
tetap memperhatikan rekomendasi komite medis

j. Untuk dokter kontrak (magang) ditentukan oleh direktur RS tanpa harus
melalui Komite Medik sesuai kebutuhan yang ada dan memenuhi ketentuan
yang berlaku di DKI.
2) Uji Kompetensi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) diatas berdasarkan pada
pendidikan yang pernah dijalani dan pendidikan berkelanjutan, pelatihan,
pengalaman, kompetensi klinis mutakhir, pengambilan keputusan klinis, dan
pengamatan kinerja serta kinerja lainnya yang ditunjukkan dalam dokumen yang
dimiliki calon tenaga Medis Rumah Sakit USD.
3) Setiap pelamar yang telah memenuhi kualifikasi sebagaimana tercantum dalam
huruf (g) dan (h) tidak dapat ditolak dengan alasan agama, ras, jenis kelamin,
suku, dan golongan.
4) Syarat khusus lainnya ditetapkan dalam pedoman Komite Medik
Kebutuhan Staf Medis Rumah Sakit

Pasal 56
1) Setiap permohonan untuk menjadi staf Medis rumah sakit akan dievaluasi, dan
dapat dikabulkan atau ditolak, sejalan dengan kebutuhan rumah sakit dan
kemampuan rumah sakit.
2) Faktor yang digunakan untuk mempertimbangkan kebutuhan rumah sakit
sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) disesuaikan dengan master plan Rumah
Sakit yang penyusunannya melibatkan Komite Medis.
3) Direktur Rumah Sakit akan menerbitkan perjanjian perikatan antara rumah sakit
dengan staf Medis
4) Direktur menerbitkan surat keputusan pengangkatan dan penempatan staf Medis
yang telah diterima.
Bagian Keempat
Kategori Staf Medis

Pasal 57
1) Staf Medis Rumah Sakit USD terdiri dari staf Medis biasa ( dokter umum tetap/
pensiun, dokter spesialis tetap/ pensiun dan dokter spesialis tamu ), staf Medis
pengganti, dan staf Medis Konsultan Tamu sebagaimana diatur dalam pasal 1 dan
telah dinyatakan memenuhi syarat kredensial oleh Komite Medis sebagaimana
diatur dalam peraturan internal ini.
2) Setiap staf Medis sebagaimana diatur dalam ayat (1) melakukan tindakan medis
dalam lingkup profesinya dan berdasarkan kewenangan yang diberikan oleh
Rumah Sakit USD.
3) Setiap staf Medis Pengganti sebagaimana diatur dalam ayat (1) melakukan tindakan
medis dalam lingkup profesinya dan berdasarkan penugasan yang diberikan oleh
staf Medis yang digantikannya.
4) Setiap staf Medis Konsultan Tamu sebagaimana diatur dalam ayat (1) melakukan
tindakan medis dalam lingkup profesinya dan berdasarkan penugasan yang
diberikan oleh Komite Medik sesuai dengan kebutuhan rumah sakit pada kasus atau
peristiwa tertentu.
Bagian Kelima
Kewenangan Klinis
Kewenangan Klinis Melakukan Tindakan Medis
Pasal 57
1) Staf Medis hanya dapat melakukan tindakan Medis sesuai dengan spesialisasi dan
kemampuannya secara khusus (kecuali dalam keadaan darurat) dirumah sakit
setelah mendapatkan penugasan klinis (clinical privilege) dari Direktur yang
ditetapkan dengan suatu surat keputusan.
2) Penugasan klinis sebagaimana tercantum dalam ayat (1) terdiri dari :
a. Penugasan klinis biasa sebagai staf Medis di rumah sakit.
b. Penugasan klinis sementara sebagai konsultan tamu.
3) Penugasan klinis sebagaimana tercantum dalam ayat (1) hanya diberikan pada
dokter yang telah terikat perjanjian dengan rumah sakit yang telah ditetapkan

setelah memenuhi persyaratan sebagaiman ditetapkan dalam peraturan internal ini,
sesuai dengan peraturan yang ditetapkan oleh Komite Medis dengan merujuk pada
organisasi profesinya.
4) Penilaian persyaratan dan jenis tindakan Medis untuk setiap staf Medis
sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) ditetapkan oleh Komite Medis melalui Sub
Komite Kredensial.
5) Hasil Penilaian oleh Sub Komite Kredensial sebagaiman dimaksud dalam ayat (4)
diserahkan kepada Komite Medis untuk memperoleh pengesahannya.
6) Komite Medis menyerahkan hasil pengesahan penilaian kredensial kepada
Direktur.
Pemberian Kewenangan Staf Medis

Pasal 58
1) Penentuan kewenangan untuk melakukan tindakan Medis didasarkan pada

pendidikan, pelatihan, pendidikan berkelanjutan, pengalaman, unjuk kemampuan
termasuk pengambilan keputusan, sebagaimana tercantum dalam berkas
kredensial, dan didasarkan pada pengamatan kinerja klinis serta dokumen hasil
program peningkatan kinerja yang bersangkutan.
2) Penggunaan kewenangan klinis dalam sebuah SMF akan tergantung pada peraturan
dan ketentuan yang berlaku di SMF masing-masing.
Berakhirnya Kewenangan Melakukan Tindakan Medis

Pasal 59
1) Kewenangan untuk melakukan tindakan Medis seorang staf Medis dirumah sakit
berakhir bila hubungan hukum antara staf Medis dengan rumah sakit telah berakhir

atau penugasan klinis (clinical privilege) dokter yang bersangkutan dicabut oleh
Direktur berdasarkan usulan Komite Medis
2) Dalam hal hubungan hukum antara staf medis dengan rumah sakit berakhir maka
Direktur memberikan surat pemberitahuan tentang hal itu kepada yang
bersangkutan dengan tembusan kepada Komite Medis.
3) Dalam hal seorang staf Medis dikenai sanksi disiplin maka setelah melalui rapat
khusus Komite Medis, Ketua Komite Medis memberikan surat pemberitahuan
tentang hal itu kepada Direktur dengan tembusan kepada yang bersangkutan.
Bagian Keenam
Pembinaan
Penjagaan Mutu Pelayanan Medis
Pasal 60
1) Untuk menjaga mutu pelayanan medis dilakukan audit medis secara berkala dan
pendidikan kedokteran yang berkelanjutan dengan tata cara yang lazim yang
ditentukan oleh Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan Medis.
2) Topik, jangka waktu, dan tata cara audit medis ditetapkan oleh Sub – Komite
Peningkatan Mutu Pelayanan Medis.
3) Sub Komite Peningkatan Mutu Layanan melaporkan hasil audit medis dan
analisisnya secara berkala kepada Komite Medis untuk ditindak lanjuti.
4) Komite Medis wajib melakukan tindakan korektif yang dianggap perlu untuk
menindaklanjuti hasil audit medis sebagaimana diatur dalam ayat (3)
5) Setiap anggota staf Medis wajib menjalani pendidikan kedokteran berkelanjutan

6) Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan Medis memberikan laporan kepada
Komite Medis mengenai efektifitas, dan kewajaran pelayanan medis yang
diberikan oleh seluruh staf Medis yang bekerja dirumah sakit.
Dasar Tindakan Disiplin Medis

Pasal 61
1) Keadaan dan situasi yang dapat digunakan sebagai dasar dugaan pelanggaran
disiplin Medis dan tata tertib oleh seorang staf Medis adalah hal – hal yang
menyangkut :
a. Kompetensi klinis.
b. Tindakan perawatan atas seorang pasien termasuk penatalayanan sebuah
kasus dirumah sakit.
c. Dugaan pelanggaran peraturan internal dan tata tertib staf Medis
d. Dugaan penyimpangan etika profesi
e. Dugaan pelanggaran tata tertib dan kebijakan rumah sakit
f. Perilaku yang dianggap tidak sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah
sakit.
g. Penggunaan obat dan alat kesehatan yang tidak sesuai dengan standar
profesi
h. Ketidakmampuan untuk bekerjasama dengan staf rumah sakit yang dapat
menimbulkan inefisiensi operasional rumah sakit.
i. Hal-hal lain yang oleh Komite Medis sepatutnya dianggap menyangkut
disiplin Medis
2) Setiap staf Medis, dan staf rumah sakit yang terkait dengan pelayanan Medis wajib
memberitahukan adanya dugaan pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam ayat
(1) kepada Ketua Komite Medis secara tertulis dalam suatu formulir yang
disediakan untuk itu dengan tata cara sebagai berikut :
a. Staf Medis menyampaikan formulir pemberitahuan tersebut kepada Ketua
Komite Medis melalui Koordinator Staf Medis Fungsional yang terkait.
b. Staf rumah sakit menyampaikan formulir pemberitahuan tersebut kepada
atasan yang bersangkutan untuk selanjutnya disampaikan kepada Ketua
Komite Medis melalui Direktur.

3) Ketua Komite Medis wajib meneliti, menindaklanjuti dan memberikan kesimpulan
serta putusan setiap laporan yang disampaikan oleh staf Medis dan staf rumah sakit
yang terkait dengan pelayanan Medis sebagaimana dimaksud dalam ayat (2).
4) Ketua Komite Medis dapat menugaskan kelompok staf medis dan atau sub-komite
terkait dibawah Komite Medis untuk meneliti menindaklanjuti setiap laporan
sebagaimana dimaksud dalam ayat (3)
5) Ketua Komite Medis memberikan kesimpulan dan putusan sebagaimana dimaksud
dalam ayat (3) berdasarkan hasil penelitian dan rekomendasi sub komite terkait
yang dapat berbentuk :
a. Saran kepada staf Medis terkait dan Manajemen rumah sakit.
b. Putusan untuk melakukan penelitian lanjutan guna menentukan adanya
pelanggaran disiplin Medis, tata tertib dan etik.
6) Semua putusan sebagaimana dimaksud dalam ayat (5) didokumentasikan secara
lengkap oleh staf Sekretariat Komite Medis dan diperlakukan secara rahasia
7) Pengungkapan dokumen sebagaimana dimaksud dalam ayat (5) kepada pihak
manapun hanya dapat dilakukan oleh Direktur setelah memperoleh persetujuan dari
Ketua Komite Medis.
Penelitian Dugaan Pelanggaran Disiplin Medis, Etika dan Tata Tertib

Pasal 62
1. Penelitian dugaan pelanggaran disiplin profesi Medis, etika Medis, dan tata tertib
dimulai berdasarkan putusan Ketua Komite Medis untuk melakukan penelitian
lanjutan sebagaimana dimaksud dalam pasal 15 ayat (5) dan dilaksakan oleh Sub
Komite terkait.
2. Sub Komite Etika dan Hukum Kesehatan melaksanakan penelitian berdasarkan tata
cara yang telah ditetapkan dalam peraturan internal ini.
3. Ketua Sub Komite Etika dan hukum Kesehatan menyampaikan hasil penelitian dan
rekomendasi kepada Ketua Komite Medis untuk ditetapkan sebagai putusan Ketua
Komite Medis yang memuat :
a. Ringkasan kasus atau kejadian
b. Kesimpulan tentang ada atau tidak adanya pelanggaran
c. Rekomendasi tindakan korektif

4. Ketua Komite Medis wajib menetapkan putusan sebagaimana dimaksud dalam ayat
(3) dengan memperhatikan masukan dari rapat pleno komite medis dalam waktu
paling lama 7 (tujuh) hari kerja setelah diterimanya putusan Sub Komite Etika dan
Hukum Kesehatan.
5. Putusan Ketua Komite Medis sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) disampaikan
kepada Direktur dengan tembusan kepada yang bersangkutan dalam waktu paling
lama 3 (tiga) hari kerja setelah ditetapkannya putusan tersebut untuk segera
ditindaklanjuti oleh Direktur.
Bagian Ketujuh
Pengorganisasian Staf Medis dan Komite Medis
Organisasi Komite Medis
Pasal 63
1) Untuk melindungi pasien dan meningkatkan profesionalisme staf Medis

dilingkungan Rumah Sakit USDdibentuk suatu wadah yang disebut sebagai
Komite Medis Rumah Sakit USDyang bertanggung jawab kepada Direksi RS USD.
2) Komite Medis Rumah Sakit USDterdiri dari ketua SMF dan atau staf Medis yang
telah diberi kewenangan untuk melakukan tindakan Medis di Rumah Sakit USD.
3) Pemilihan Ketua suatu SMF dilakukan melalui surat suara dari anggota SMF
tersebut.
4) Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sama maka hasil pemungutan suara
ditentukan berdasarkan kesepakatan seluruh anggota SMF

5) Komite Medis adalah satu-satunya organisasi formal yang menghimpun,
memformulasikan, dan mengkomunikasikan pendapat dan kehendak seluruh staf
Medis yang berkaitan dengan profesi Medis dirumah sakit.
6) Komite Medis bertugas :
a. Menyediakan wadah agar anggota staf Medis dapat berpartisipasi dalam
memberi masukan dalam masalah profesi Medis dan teknis Medis dan
menghadiri rapat bersama Direktur dan Komite lainnya dirumah sakit.
b.Melakukan kredensial tenaga Medis yang akan bekerja dirumah sakit dan
memberikan rekomendasi kepada Direktur.
c. Merencanakan dan mengatur pendidikan kedokteran berkelanjutan dan
pendidikan spesialisasi yang disesuaikan dengan master plan Rumah Sakit
bagi setiap anggotanya.
d.Menyelenggarakan audit Medis secara berkesinambungan.
e. Memantau perilaku etik dan profesional anggota staf Medis dan
menyelenggarakan proses pendisiplinan profesi Medis serta mengusulkan
tindak lanjut hasil kajian Komite Medis kepada Direktur.
f. Memberikan masukan pada Direktur perihal :

i. Pelayanan klinis yang adekuat bagi rumah sakit.
ii. Kebijakan yang menyangkut pengorganisasian pelayanan klinik
rumah sakit.
iii. Membantu mengidentifikasi kebutuhan pasien rumah sakit dan
pelayanan yang layak untuk memenuhi kebutuhan tersebut.
g. Bekerjasama dengan Direktur merencanakan suatu program untuk mengatur
kewenangan melakukan tindakan Medis sesuai master plan RS.
h. Menyampaikan laporan kegiatan Komite Medis yang akan disampaikan secara
berkala pada seluruh anggota SMF sedikitnya setahun sekali.
i. Seluruh biaya penyelenggaraan Komite Medis sebagaimana dimaksud dalam
pasal ini dibebankan sepenuhnya pada anggaran belanja rumah sakit.
Kepengurusan Komite Medis

Pasal 64

1) Komite Medis dipimpin oleh seorang ketua yang dipilih setiap tiga tahun dari
antara anggota Komite Medis yang diselenggarakan oleh suatu panitia pemilihan
sesuai dengan ketentuan yang akan ditetapkan dari waktu-kewaktu oleh Komite
Medis untuk diajukan dan disetujui oleh Direktur.
2) Dalam Komite Medis ditetapkan pengurus harian Komite Medis yang terdiri dari
Ketua Komite Medis, wakil ketua Komite Medis, sekretaris Komite Medis, ketua-
ketua Sub-Komite Medis, ketua-ketua dan atau anggota SMF.
3) Pengurus harian Komite Medis melaksanakan fungsi dan tugas Komite Medis
sehari-hari dengan tata cara yang akan ditetapkan oleh Komite Medis.
Ketua Komite Medis

Paasl 65
1) Ketua dipilih dari 3 calon pada pemilihan secara periodik yang diselenggarakan
setiap tiga tahun yang selanjutnya diajukan dan disetujui Direktur.
2) Ketua Komite Medis adalah seorang staf Medis
3) Dalam hal terjadi kekosongan jabatan Ketua sebelum masa jabatannya berakhir
maka kekosongan jabatan tersebut diisi oleh wakil ketua.
4) Tugas Ketua Komite Medis adalah :
a. Menyelenggarakan komunikasi yang efektif dan mewakili pendapat,
kebijakan, laporan, kebutuhan, dan keluhan staf Medis serta bertanggung
jawab kepada Direktur.
b. Menyelenggarakan dan bertanggung jawab atas semua risalah rapat yang
diselenggarakan Komite Medis

c. Menunjuk wakil Komite Medis dalam setiap kepanitiaan dirumah sakit
yang memerlukan perwakilan dari staf Medis.
d. Menghadiri pertemuan yang diadakan oleh Direktur dan kepanitian
lainnya.
e. Menunjuk dan menetapkan wakil ketua, sekretaris, dan ketua-ketua Sub
Komite.
f. Menentukan agenda setiap rapat Komite Medis.
Wakil Ketua Komite Medis

Pasal 66
1) Wakil Ketua dipilih oleh Ketua Komite Medis

2) Wakil Ketua adalah seorang staf Medis
3) Tugas Wakil Ketua Komite Medis adalah :
a. Membantu pelaksanaan tugas Ketua Komite Medis
b. Mewakili Ketua Komite Medis dalam hal Ketua Komite Medis
berhalangan.
Sekretaris Komite Medis

Pasal 67
1) Sekretaris Komite Medis ditetapkan oleh Ketua Komite Medis

2) Sekretaris Komite Medis adalah seorang staf Medis tetap
3) Sekretaris Komite Medis bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan tugas-tugas
kesekretariatan Komite Medis.
4) Pada sekretaris Komite Medis diperbantukan petugas sekretariat dan segala
prasarana lain yang disediakan oleh rumah sakit.
5) Tugas Sekretaris Komite Medis adalah :
a. Melakukan pemberitahuan kepada semua anggota yang berhak untuk
menghadiri rapat-rapat Komite Medis.
b. Mempersiapkan dan mengedarkan risalah rapat yang yang lengkap kepada
hadirin yang berhak menghadiri rapat.

c. Melaksanakan tugas lain yang ditetapkan oleh Ketua Komite Medis
Sub Komite dibawah Komite Medis

Pasal 68
1) Dibawah Komite Medis dibentuk beberapa Sub Komite yang terdiri dari :
a. Sub Komite Kredensial
b. Sub Komite Mutu Pelayanan Medik
c. Sub Komite Etika Profesi
2) Tugas dan fungsi sub Komite Medis ditetapkan oleh Komite Medis dari waktu
kewaktu dan disahkan oleh Direktur.
Kategori Staf Medis

Pasal 69
1) Staf Medis Rumah Sakit USDterdiri dari staf Medis Biasa, staf Medis Pengganti,
dan staf Medis Konsultan Tamu sebagaimana diatur dalam pasal 10 dan telah
dinyatakan memenuhi syarat kredensial oleh Komite Medis sebagaimana diatur
dalam peraturan internal ini.
2) Setiap staf Medis Biasa sebagaimana diatur dalam ayat (1) melakukan tindakan
medis dalam lingkup profesinya dan berdasarkan kewenangan yang diberikan oelh
Rumah Sakit USD
3) Setiap staf Medis Pengganti sebagaimana diatur dalam ayat (1) melakukan tindakan
Medis dalam lingkup profesinya dan berdasarkan penugasan yang diberikan oleh
staf Medis yang digantikannya.

4) Setiap staf Medis Konsultan Tamu sebagaimana diatur dalam ayat (1) melakukan
tindakan Medis dalam lingkup profesinya dan berdasarkan penugasan yang
diberikan oleh Komite Medis sesuai dengan kebutuhan rumah sakit pada kasus atau
peristiwa tertentu.
Bagian Kedelapan
Rapat
Rapat Komite Medis
Pasal 70
1) Rapat Komite Medis terdiri atas Rapat Rutin, Rapat Khusus, dan Rapat Pleno
2) Setiap rapat Komite Medis dinyatakan sah hanya bila undangan telah disampaikan
secara pantas kecuali seluruh anggota Komite Medis yang berhak memberikan
suara menolak undangan tersebut.
Rapat Rutin Komite Medis

Pasal 71
1) Komite menyelenggarakan rapat rutin pada waktu dan tempat yang ditetapkan oleh
Komite Medis
2) Sekretaris Komite Medis menyampaikan pemberitahuan rapat rutin beserta agenda
rapat kepada anggota yang berhak hadir sebelum rapat tersebut dilaksanakan.
3) Rapat rutin dihadiri oleh Pengurus Komite Medis
4) Ketua dapat mengundang pihak lain bila dianggap perlu
Rapat Khusus Komite Medis

Pasal 72

1) Rapat khusus Komite Medis diselenggarakan dalam hal :
a. Diperintahkan oleh ketua ; atau
b. Permintaan yang diajukan secara tertulis oleh paling sedikit tiga pengurus
KomiteMedis dalam waktu empat puluh delapan jam sebelumnya ; atau
c. Permintaan Ketua Komite Medis untuk hal-hal yang memerlukan
penetapan kebijakan Komite Medis dengan segera atas masukan dari
direksi RS USD
2) Sekretaris Komite Medis menyelenggarakan rapat khusus selambatnya dalam
waktu 3 x 24 jam
3) Pemberitahuan rapat khusus akan menyebutkan secara spesifik hal-hal yang akan
dibicarakan dalam rapat tersebut, dan rapat hanya akan membicarakan hal-hal yang
tercantum dalam pemberitahuan tersebut.
Rapat Pleno Komite Medis

Pasal 73
1) Rapat pleno Komite Medis diselenggarakan pada pergantian pengurus dan atau
pergantian antar waktu serta usulan perubahan Peraturan Internal Staf Medis
2) Rapat pleno dihadiri oleh seluruh anggota komite medis dan direksi
3) Sekretaris Komite Medis menyampaikan pemberitahuan rapat pleno secara tertulis
beserta agenda rapat kepada para anggota yang berhak hadir sebelum rapat tersebut
dilaksanakan.
Kuorum
Pasal 74

1) Kuorum tercapai bila rapat dihadiri oleh paling sedikit setengah dari jumlah
Pengurus Komite Medis ditambah satu yang berhak untuk hadir dan memberikan
suara
2) Bila kuorum tidak tercapai rapat ditunda 15 menit dari jadwal yang ditentukan dan
kemudian dibuka kembali serta dinyatakan sah.
Pengambilan Keputusan Rapat

Pasal 75
1) Kecuali telah diatur dalam peraturan internal ini, maka ;

2) Pengambilan putusan rapat diupayakan melalui musyawarah dan mufakat
3) Dalam hal tidak tercapai mufakat, maka putusan diambil melalui pemungutan suara
berdasarkan suara terbanyak dari anggota yang hadir.
Tata Tertib Rapat

Pasal 76
1) Setiap rapat Komite Medis berhak dihadiri oleh seluruh Pengurus Komite Medis.
2) Rapat dipimpin oleh Ketua Komite Medis atau yang ditunjuk oleh Ketua Komite
Medis
3) Sebelum rapat dimulai agenda rapat dan notulen dibacakan atas perintah Ketua
4) Setiap Peserta rapat wajib mengikuti rapat sampai selesai.
5) Setiap Peserta rapat hanya dapat meninggalkan rapat dengan seijin pimpinan rapat.
6) Setiap Peserta wajib menjaga ketertiban selama rapat berlangsung.
7) Hal-hal lain yang menyangkut teknis tata tertib rapat akan ditetapkan oleh Ketua
sebelum rapat dimulai.
Notulen Rapat

Pasal 77
1) Setiap rapat harus dibuat notulennya

2) Semua notulen rapat Komite Medis dicatat oleh Sekretaris Komite Medis atau
penggantinya yang ditunjuk
3) Notulen akan diedarkan kepada semua peserta rapat yang berhak hadir sebelum
rapat berikutnya.
4) Notulen rapat tidak boleh dirubah kecuali untuk hal-hal yang berkaitan dengan
keakuratan notulen tersebut.
5) Notulen rapat ditandatangani oleh Ketua Komite Medis dan Sekretaris Komite
Medis
6) Sekretaris memberikan salinan notulen kepada Direktur setelah ditandatangani oleh
Ketua dan Sekretaris Komite Medis.
Bagian Kesembilan
Kerahasiaan dan Informasi Medis
Pasal 78
1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib
membuat rekam medik
2) Rekam medik sebagaiman dimaksud pada bagian (1) harus segera dilengkapi
setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.
3) Setiap catatan rekam medik harus dibubuhi nama, waktu, dan tandatangan petugas
yang memberikan pelayanan atau tindakan.
4) Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam (1,2,3) merupakan milik
dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan sedangkan isi rekam medik
merupakan milik pasien

5) Rekam medik sebagaimana dimaksud pada bagian (4) harus disimpan dan dijaga
kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.
Rahasia Kedokteran
Pasal 79
1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran atau
kedokteran gigi wajib menyimpan rahasia kedokteran
2) Informasi Medis pasien harus dirahasiakan kepada pihak lain, kecuali kepada
pasien yang bersangkutan oleh semua tenaga kesehatan yang berkarya dipelayanan
kesehatan RSU USD
3) Pengungkapan informasi medis kepada pihak ketiga hanya dapat dilakukan
berdasarkan izin tertulis dari pasien.
4) Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan pasien,memenuhi
aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum,permintaaan pasien
sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan.
Bagian Kesepuluh
Pengawasan
Pasal 80
1) Pengwasan terhadap etik dan mutu dalam pelaksanaan praktek kedokteran di RSU
USD dijalankan secara bersama oleh Komite Medik melalui SMF dan Sub
Komite
2) Setiap SMF menjalankan pemantauan terhadap anggota SMF melalui rapat rutin
SMF yang ditentukan oleh SMF sendiri
3) Setiap Sub Komite menjalankan pengawasan etik dan mutu terhadap pelaksanaan
pelayanan sesuai dengan bidang masing-masing
4) SMF dan Sub Komite wajib meneruskan hasil pengawasan terhadap Komite
Medik

5) Komite Medik membahas laporan dari SMF dan Sub Komite dalam rapat Komite
Medik
6) Bila hasil persidangan membuktikan layanan dibawah standar atau terdapat
pelanggaran etik maka dapat diusulkan kepada Direksi untuk memberikan sanksi
:
a. Peringatan lisan
b. Peringatan tertulis
c. Kewajiban untuk mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi
pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi
d. Pencabutan kewenangan klinis untuk sementara waktu atau permanen.
e. Pelanggaran hukum, kasus tersebut dialihkan kepada peradilan berwenang.
Bagian Kesebelas
Ketentuan Perubahan
Perubahan Peraturan Internal Staf Medis
Pasal 81
1) Komite Medis berhak mengajukan usulan perubahan peraturan internal staf medis
ini dengan persetujuan Direktur melalui rapat Pleno khusus yang diselenggarakan
untuk itu.
2) Usulan untuk merubah peraturan internal ini hanya dapat dilaksanakan melalui
rapat Pleno Khusus yang diselenggarakan untuk keperluan tersebut.
Pemaparan Peraturan Internal Staf Medis

Pasal 82

Pengurus Komite Medis dapat memperlihatkan peraturan internal ini kepada pihak
tertentu yang dinilai berkepentingan
KOMITE ETIK DAN HUKUM

Pasal 83
1) Komite Etik dan hukum merupakan wadah non struktural yang

keanggotaanya dipilih dan diangkat oleh Direktur.
2) Pembentukan Komite Etik dan hokum ditetapkan oleh Direktur.
3) Komite Etik dan Hukum dipimpin oleh seorang Ketua yang diangkat dan
diberhentikan oleh Direktur.
4) Komite Etik dan Hukum mempunyai tugas memberikan pertimbangan kepada
Direktur dalam hal menyusun dan merumuskan moral, etika, dan hukum
mengenai perumahsakitan bagi insan – insan Rumah Sakit.
PENGAWASAN INTERNAL
Satuan Pengawas Internal
Pasal 84
1) Satuan Pengawas Internal adalah satuan kerja fungsional yang bertugas

melaksanakan pemeriksaan di internal Rumah Sakit.
2) Satuan Pengawas Internal berada di bawah dan bertanggungjawab kepada
Direktur.
Mekanisme Pengawasan
Pasal 85

1) Satuan Pengawas Internal (SPI) yang melakukan pengawasan internal keuangan
dan operasional Rumah Sakit, menilai pengendalian, pengelolaan dan
pelaksanaannya pada Rumah Sakit serta memberikan saran-saran perbaikannya.
2) Komite Medik melakukan pengawasan internal di bidang praktik kedokteran dalam
rangka penyelenggaraan pelayanan profesi agar sesuai dengan standar dan etika
profesi.
TATA URUTAN PERATURAN

Pasal 86
1) Peraturan Internal Rumah Sakit ini selanjutnya akan menjadi pedoman semua
peraturan dan kebijakan Rumah Sakit yang dibuat dengan Keputusan Direktur.
2) Setiap satuan kerja harus membuat standart prosedur operasional yang mengacu
pada Peraturan Internal Rumah Sakit.
3) Semua kebijakan operasional, prosedur tetap administrasi dan manajemen Rumah
Sakit tidak boleh bertentangan dengan Peraturan Internal Rumah Sakit.
4) Tata urutan peraturan yang berlaku sebagai berikut:
a. Peraturan Internal Rumah Sakit.
b. Keputusan Direktur dan Peraturan Tata Tertib Rumah Sakit.
c. Keputusan Instalasi, Kepala Seksi dalam hirarki struktural, Kepala
kelompok Non Struktural/ Fungsional untuk hal - hal yang teknis
operasional di bidangnya dan dipertanggung jawabkan kepada atasan
langsungnya.
Bagian Kedua Belas

PERATURAN RUMAH SAKIT
PASAL 87
DIREKTUR berwenang untuk menetapkan berbagai ketentuan dan peraturan
pelaksanaan untuk melaksanakan Peraturan Internal ini yang meliputi Peraturan
Rumah Sakit, Keputusan DIREKTUR, peraturan tentang personil rumah
sakit, pengendalian pasien dan pengunjung, serta masalah lain yang tidak
dicantumkan dalam Peraturan Internal ini, sesuai dengan prosedur yang
berlaku.

SOSIALISASI DAN PELAKSANAAN
PASAL 88
DIREKTUR senantiasa mengupayakan agar Peraturan Internal ini dapat
dilaksanakan oleh berbagai pihak-pihak yang berkepentingan.
PERUBAHAN
PASAL 89
1). DIREKSI atas persetujuan DEWAN PENGAWAS berhak merubah hospital Bylaws
(Statuta ) ini melalui rapat khusus yang diselenggarakan untuk itu.
2). Usulan untuk merubah Hospital Bylaws ( Statuta ) ini hanya dapat dilaksanakan bila
pemberitahuan tertulis utnk maksud tersebut telah disampaikan kepada setiap anggota
DEWAN PENGAWAS paling lambat tiga minggu sebelumnya.
BAB VII
KETENTUAN PENUTUP
PENUTUP
1) Semua peraturan rumah sakit yang ditetapkan sebelum berlakunya Peraturan

Internal ini agar disesuaikan dengan Peraturan Internal ini.
2) Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Peraturan Internal ini akan diatur
lebih lanjut di dalam kebijakan manajemen Rumah Sakit, Peraturan Direksi,
pedoman dan peraturan struktural lain yang lebih teknis dan operasional
yang bersifat melengkapi Peraturan Internal ini.
3) DIREKTUR dapat memberikan usulan, masukkan, serta saran dalam rangka
penyempurnaan Peraturan Internal ini.
4) Peraturan Internal ini akan ditinjau kembali paling lama setiap tiga tahun
sekali.
5) Peraturan Internal ini mulai berlaku setelah mendapat Penetapan PENGURUS

YAYASAN USD.
DITETAPKAN :
PADA TANGGAL : 01 Februari 2020
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS

STELLA DUCE

UAS - HBL RS Stella Duce

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

UAS - HBL RS Stella Duce

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

Meningkatnya kesadaran serta kepekaan hukum masyarakat akhir-akhir ini, mendorong

Peraturan Internal RS (Hospital By Laws) | RSU Universitas Stella Duce 1

YAYASAN STELLA DUCE melalui Surat Keputusan Penetapan Nomor 125/YAYASAN

Peraturan Internal RS (Hospital By Laws) | RSU Universitas Stella Duce 2

Peraturan Internal RS (Hospital By Laws) | RSU Universitas Stella Duce 3

Dengan demikian disusunlah Peraturan Internal Rumah Sakit Umum Universitas

Peraturan Internal RS (Hospital By Laws) | RSU Universitas Stella Duce 4

Dalam peraturan ini yang dimaksud dengan :

Peraturan Internal RS (Hospital By Laws) | RSU Universitas Stella Duce 5

Peraturan Internal RS (Hospital By Laws) | RSU Universitas Stella Duce 6

Peraturan Internal RS (Hospital By Laws) | RSU Universitas Stella Duce 7

Peraturan Internal RS (Hospital By Laws) | RSU Universitas Stella Duce 8

Peraturan Internal RS (Hospital By Laws) | RSU Universitas Stella Duce 9

Peraturan Internal RS (Hospital By Laws) | RSU Universitas Stella Duce 10

Peraturan Internal RS (Hospital By Laws) | RSU Universitas Stella Duce 11

1) Rumah Sakit sebagai Institusi kesehatan dalam menyelenggarakan pelayanannya

5) Makna Lambang Rumah Sakit Umum USD sebagai berikut:

Peraturan Internal RS (Hospital By Laws) | RSU Universitas Stella Duce 12

Peraturan Internal RS (Hospital By Laws) | RSU Universitas Stella Duce 13

Peraturan Internal RS (Hospital By Laws) | RSU Universitas Stella Duce 14

Peraturan Internal RS (Hospital By Laws) | RSU Universitas Stella Duce 15

2) Tujuan Peraturan Internal Rumah Sakit :

Peraturan Internal RS (Hospital By Laws) | RSU Universitas Stella Duce 16

1) Pembina terdiri dari seorang atau lebih anggota Pembina.

Masa Jabatan Pembina

Peraturan Internal RS (Hospital By Laws) | RSU Universitas Stella Duce 17

Tugas dan Wewenang Pembina

1) Pembina berwenang bertindak untuk dan atas nama Pembina

Peraturan Internal RS (Hospital By Laws) | RSU Universitas Stella Duce 18

1) Badan Pengurus terdiri dari sekurang-kurangnya 7 (tujuh) orang dan sebanyak-

Persyaratan Untuk Menjadi Anggota Badan Pengurus

Peraturan Internal RS (Hospital By Laws) | RSU Universitas Stella Duce 19

Pengangkatan dan Pemberhentian

Peraturan Internal RS (Hospital By Laws) | RSU Universitas Stella Duce 20

Kewajiban dan Wewenang Pengurus

1) Kewajiban Badan Pengurus antara lain;

2) Wewenang Badan Pengurus antara lain;

Peraturan Internal RS (Hospital By Laws) | RSU Universitas Stella Duce 21

Uraian Tugas Ketua dan Wakil Ketua

1) Ketua memimpin dan mengendalikan semua kegiatan Yayasan secara keseluruhan.

Uraian Tugas Sekretaris

1) Sekretaris membina dan mengendalikan administrasi Yayasan, baik intern maupun

Peraturan Internal RS (Hospital By Laws) | RSU Universitas Stella Duce 22

1) Bendahara mempunyai tugas untuk mengelola keuangan Yayasan.

4) Apabila bendahara tidak dapat melaksanakan tugasnya, maka pengurus menunjuk

Peraturan Internal RS (Hospital By Laws) | RSU Universitas Stella Duce 23

Peraturan Internal RS (Hospital By Laws) | RSU Universitas Stella Duce 24

Peraturan Internal RS (Hospital By Laws) | RSU Universitas Stella Duce 25

Tugas dan Wewenang

1) Memberikan saran dan petunjuk pada Pengurus YayasanUSD

3) Memberhentikan sementara seseorang anggota Pengurus jika yang bersangkutan

Peraturan Internal RS (Hospital By Laws) | RSU Universitas Stella Duce 26

1) Struktur organisasi Rumah Sakit USD berada di bawah Yayasan USD.

Peraturan Internal RS (Hospital By Laws) | RSU Universitas Stella Duce 27

Peraturan Internal RS (Hospital By Laws) | RSU Universitas Stella Duce 28

1) Direktur rumah sakit diangkat dan diberhentikan oleh Pengurus.

Tugas dan Tanggung Jawab Direktur

2) Menyusun rencana pengembangan satuan kegiatan / direktorat untuk lima tahun

Peraturan Internal RS (Hospital By Laws) | RSU Universitas Stella Duce 29

Peraturan Internal RS (Hospital By Laws) | RSU Universitas Stella Duce 30

Direktur, dalam melaksanakan tugas dan kewajibannya, berwenang:

Peraturan Internal RS (Hospital By Laws) | RSU Universitas Stella Duce 31