BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1
1. Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan
pelayanan rawat inap, rawat jalan, gawat darurat dan pelayanan penunjang
medis lainnya.
2. Pemilik adalah Badan Hukum Perkumpulan Nahdlatul Ulama disingkat NU
yang berkedudukan di Ibukota Negara Republik Indonesia dan selanjutnya
memberikan tugas dan kewenangan kepada Cabang Badan Hukum
Perkumpulan Nahdlatul Ulama di Sidoarjo berdasarkan kewenangan yang
ditetapkan oleh badan hukum perkumpulan Nahdlatul Ulama di singkat NU
untuk mewakili pemilik dalam urusan penyelenggaraan Rumah Sakit Islam
Siti Hajar Sidoarjo.
3. Badan Pelaksana Mabarot NU Siti Hajar adalah Organ yang mewakili
pemilik di Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo dalam rangka pelaksanaan
tugas pokok, fungsi, wewenang untuk mewakili pemilik dalam urusan
penyelenggaraan perumahsakitan berdasarkan keputusan Pemilik, peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan peraturan ini.
4. Direktur adalah pimpinan tertinggi yang mempunyai tugas, fungsi dan
wewenang dalam rangka penyelenggaraan Rumah Sakit berdasarkan
peraturan perundang-undangan, peraturan ini dan peraturan yang ditetapkan
oleh pemilik.
5. Tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang
kesehatan serta memiliki pengetahuan dan/atau keterampilan melalui
pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan
kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan.
6. Tenaga tetap adalah tenaga yang bekerja di rumah sakit secara purna waktu
dan berstatus karyawan tetap.
7. Tenaga tidak tetap adalah tenaga yang bekerja di rumah sakit berdasarkan
perjanjian kerja waktu tertentu atau perjanjian kerja jenis tertentu.
8. Instalasi pelayanan adalah unit kerja yang menyelenggarakan upaya
pelayanan kesehatan, yaitu rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, rawat
intensif, kamar operasi, kamar bersalin, radiologi, laboratorium, rehabilitasi
medis dan lain-lain.

1
 BAB II
IDENTITAS
Bagian Pertama
NAMA DAN JENIS

Pasal 2
(1) Rumah sakit ini bernama RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR
SIDOARJO yang berlokasi di jalan Raden Patah no 70-72, Kabupaten
Sidoarjo Propinsi Jawa Timur.
(2) Penyelenggaran Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo nomor
551.4.1/006/RS/404.3.2/2015.

Pasal 3
(1) Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo merupakan institusi pelayanan
kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara
paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, gawat darurat
dan pelayanan penunjang medis lainnya.
(2) Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo adalah rumah sakit umum yang
menyediakan layanan kesehatan bagi masyarakat.

Bagian Kedua
SEJARAH PENDIRIAN DAN PEMILIK
Paragraph Pertama
Sejarah Pendirian

Pasal 4
(1) Pimpinan Cabang Muslimat Nahdlatul Ulama Sidoarjo adalah pendiri Rumah
Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo.
(2) Seluruh anggota Muslimat Nahdlatul Ulama Sidoarjo berperan penting dan
berkontribusi nyata dalam sejarah pendirian Rumah Sakit Islam Siti Hajar
Sidoarjo.

2
(3) Pimpinan Cabang Muslimat Nahdlatul Ulama Sidoarjo adalah badan otonom
perkumpulan Nahdlatul Ulama Cabang Sidoarjo yang menjadi bagian tidak
terpisahkan dari badan hukum perkumpulan Nahdlatul Ulama disingkat NU.

Paragraph Kedua
Pemilik

Pasal 5
(1) Badan hukum perkumpulan Nahdlatul Ulama di singkat NU yang
berkedudukan di Ibukota Negara Republik Indonesia adalah Pemilik Rumah
Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo.
(2) Muslimat Nahdlatul Ulama merupakan badan otonom, perangkat organisasi
Badan hukum perkumpulan Nahdlatul Ulama, yang menjadi bagian tidak
terpisahkan dari badan hukum perkumpulan Nahdlatul Ulama sebagaimana
dimaksud pada ayat 1 (satu).
(3) Pengurus Cabang Nahdlatul Ulama Sidoarjo berdasarkan kewenangan yang
ditetapkan oleh badan hukum perkumpulan Nahdlatul Ulama sebagaimana
dimaksud ayat 1 (satu) mempunyai tugas dan kewenangan untuk
mensosialisasikan, mengurus dan mengkordinasikan segala hal yang
berkaitan dengan Rumah Sakit Islam Siti Hajar sebagai bagian dari aset /
kekayaan badan hukum perkumpulan Nahdlatul Ulama.
(4) Pengurus Cabang Nahdlatul Ulama Sidoarjo wajib melibatkan Pimpinan
Cabang Muslimat Nahdlatul Ulama Sidoarjo dalam menjalankan tugas dan
kewenangan untuk mensosialisasikan, mengurus dan mengkordinasikan
segala hal yang berkaitan dengan Rumah Sakit Islam Siti Hajar sebagai
bagian dari aset / kekayaan badan hukum perkumpulan Nahdlatul Ulama
sebagaimana dimaksud dalam ayat 3 (tiga).
(5) Badan hukum perkumpulan Nahdlatul Ulama dapat mengangkat badan
pelaksana sebagai wakil dari Badan Hukum perkumpulan Nahdlatul Ulama
di organisasi / institusi rumah sakit yang selanjutnya diangkat, ditetapkan
melalui Surat Keputusan Pengurus Cabang Nahdlatul Ulama Sidoarjo.

3
(6) Kewenangan Badan Pelaksana sebagaimana dimaksud tunduk dan patuh pada
peraturan perundang-undangan dan ketentuan-ketentuan yang ditetapkan oleh
Badan Hukum perkumpulan Nahdlatul Ulama serta peraturan yang berlaku di
organisasi / institusi rumah sakit.

Bagian Ketiga
AZAS, TUJUAN DAN FALSAFAH

Pasal 6
(1) Penyelenggaraan rumah sakit berasaskan Pancasila dan didasarkan kepada
nilai kemanusiaan, etika dan profesionalisme, manfaat, keadilan, persamaan
hak dan anti diskriminasi, perlindungan dan keselamatan pasien.
(2) Penyelenggaraan rumah sakit memegang teguh nilai-nilai yang terkandung
dalam organisasi Nahdlatul Ulama.

Pasal 7
Tujuan Rumah Sakit Islam Siti Hajar adalah terwujudnya kemaslahatan dan
kesejahteraan umat manusia.
Pasal 8
Falsafah Rumah Sakit Islam Siti Hajar adalah profesi merupakan bagian dalam
beribadah kepada Allah SWT untuk memberikan manfaat kepada umat melalui
pelayanan kesehatan.
Bagian Keempat
VISI, MISI DAN MOTTO

Pasal 9
Visi Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo adalah Terwujudnya rumah sakit yang
Islami, professional dan kompetitif.

Pasal 10
Misi Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo adalah sebagai berikut :
a. Meningkatkan kualitas sumber daya manusia sesuai dengan kompetensinya.
b. Mengembangkan pelayanan kesehatan atas dasar nilai-nilai Islami, etika
rumah sakit dan etika profesi.

4
c. Memberi pelayanan medik dan non medik secara profesional.
d. Memberikan manfaat kepada masyarakat umum dan warga nahdliyin.

Pasal 11
Motto Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo adalah Kesembuhan dan kepuasan
pasien adalah segalanya bagi kami.

5
 BAB III
PENYELENGGARAAN RUMAH SAKIT

Pasal 12
(1) Sistem penyelenggaraan Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo berlandaskan
pada penyelenggaraan tata kelola perusahaan yang baik yang meliputi tiga
bidang kekuasaan organ yaitu Kekuasaan yang berkaitan dengan governing
body, Kekuasaan berkaitan dengan pengelolaan (management) dan
Kekuasaan berkaitan dengan pelaksana perawatan medis.
(2) Ketiga bidang kekuasaan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 (satu) bekerja
dengan dasar prinsip kerjasama dan bertanggung jawab bersama dalam
penyelenggaraan Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo berdasarkan tugas,
fungsi, kewenangan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(3) Penyelenggaraan Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo dilaksanakan
menurut peraturan ini dan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Pasal 13
(1) Peraturan tata kelola klinis medis tunduk pada medical staff by laws, standar
profesi, standar pengetahun dan standar prosedur operasional (SPO), atau
keputusan organisasi profesi dan tunduk pada kebebasan profesi dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku, yang diatur lebih lanjut dalam
peraturan internal lain di bidang medis.
(2) Peraturan tata kelola klinis keperawatan tunduk pada peraturan internal
keperawatan, standar profesi, standar pengetahun dan SPO, atau keputusan
organisasi profesi dan tunduk pada kebebasan profesi dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku, yang diatur lebih lanjut dalam peraturan
internal keperawatan.
(3) Pembuatan peraturan internal sebagaimana dimaksud ayat 1 (satu) dan ayat 2
(dua) tidak boleh bertentangan dengan peraturan ini.

6
 BAB IV
TATA KELOLA RUMAH SAKIT
Bagian Pertama
BADAN PELAKSANA MABAROT NAHDLATUL ULAMA SITI HAJAR
Paragraph Kesatu
Umum

Pasal 14
(1) Dalam rangka melaksanakan peran dan tanggung jawab sebagai pemilik pada
kegiatan usaha perumahsakitan Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo, Badan
hukum perkumpulan Nahdlatul Ulama membentuk Badan Pelaksana yang
bernama Badan Pelaksana Mabarot Nahdlatul Ulama Siti Hajar.
(2) Kepengurusan Badan Pelaksana Mabarot Nahdlatul Ulama Siti Hajar
Sidoarjo ditetapkan melalui Surat Keputusan Pengurus Cabang Nahdlatul
Ulama Sidoarjo.
Pasal 15
(1) Badan Pelaksana Mabarot Nahdlatul Ulama Siti Hajar merupakan unsur non
organisasi rumah sakit yang merupakan unit non struktural, yang dibentuk
dan bertanggung jawab kepada pemilik rumah sakit.
(2) Badan Pelaksana Mabarot Nahdlatul Ulama Siti Hajar merupakan bagian
organ yang tidak terpisahkan dari tata kelola rumah sakit yang mempunyai
kewenangan berdasarkan peraturan ini, peraturan yang ditetapkan oleh
pemilik rumah sakit dan peraturan perundang-undangan .

Paragraph Kedua
Peran dan Tugas Badan Pelaksana Mabarot Nahdlatul Ulama Siti Hajar

Pasal 16
Badan Pelaksana Mabarot Nahdlatul Ulama Siti Hajar Sidoarjo memiliki dua
peran yaitu :
a. Peran mewakili pemilik untuk melaksanakan Perbuatan tertentu
berdasarkan peraturan ini dan/atau perintah dari pemilik.
b. Peran mewakili pemilik untuk melakukan pengawasan yaitu melakukan
pembinaan dan pengawasan nonteknis perumahsakitan secara internal di
rumah sakit.

7
 Pasal 17
(1) Dalam rangka melaksanakan peran mewakili pemilik untuk melaksanakan
Perbuatan tertentu sebagaimana dimaksud pasal 16, huruf a, Badan Pelaksana
Mabarot Nahdlatul Ulama Siti Hajar Sidoarjo mempunyai tugas sebagai
berikut :
- Merumuskan dan menetapkan visi, misi, motto, falsafah dan tujuan rumah
sakit setelah mendapatkan persetujuan dari Pengurus Cabang Nahdlatul
Ulama dan Pimpinan Cabang Muslimat NU Sidoarjo.
- Melakukan review berkala visi, misi, motto, falsafah dan tujuan rumah
sakit.
- Mengumumkan visi dan misi rumah sakit kepada masyarakat.
- Melaksanakan pengawasan pengelolaan keuangan.
- Melakukan perbuatan Hukum tertentu dalam rangka melaksanakan suatu
urusan yang berkaitan dengan kepentingan Rumah Sakit Islam Siti Hajar
atas sepengetahuan dan persetujuan Pemilik.
- Melaporkan hasil pelaksanaan tugas dan kewenangan Badan Pelaksana
Mabarot NU kepada Pengurus Cabang Nahdlatul Ulama dan Pimpinan
Cabang Muslimat NU Sidoarjo.
(2) Perbuatan mewakili, bertindak untuk dan atas nama badan hukum
perkumpulan Nahdlatul Ulama hanya dapat dilakukan semata untuk
kepentingan badan hukum perkumpulan dan kepentingan rumah sakit, sesuai
dengan maksud dan tujuan badan hukum perkumpulan maupun rumah sakit,
berdasarkan peraturan perundang-undangan, Anggaran Dasar dan Anggaran
Rumah Tangga badan hukum perkumpulan Nahdlatul Ulama.

8
 Pasal 18
Dalam rangka melaksanakan peran mewakili pemilik untuk melakukan
pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pasal 16, huruf b, Badan
Pelaksana Mabarot Nahdlatul Ulama Siti Hajar Sidoarjo mempunyai tugas
sebagai berikut :
a. Menentukan arah kebijakan rumah sakit berdasarkan pedoman yang telah
diamanatkan oleh Pengurus Cabang Nahdlatul Ulama dan Pimpinan
Cabang Muslimat NU Sidoarjo.
b. Melakukan pembahasan usulan renstra yang diajukan oleh direksi dan
selanjutnya dibahas dengan dan meminta persetujuan Pengurus Cabang
Nahdlatul Ulama dan Pimpinan Cabang Muslimat NU Sidoarjo.
c. Mengawasi pelaksanaan rencana strategis rumah sakit.
d. Melakukan pembahasan program kerja dan rencana anggaran pendapatan
dan biaya yang diajukan oleh direksi dan selanjutnya dibahas dengan dan
meminta persetujuan Pengurus Cabang Nahdlatul Ulama dan Pimpinan
Cabang Muslimat NU Sidoarjo.
e. Menentukan indikator mutu rumah sakit bersama direksi dan komite mutu
rumah sakit.
f. Mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya.
g. Mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien.
h. Mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban rumah sakit.
i. Mengawasi kepatuhan penerapan etika rumah sakit, etika profesi dan
peraturan perundang-undangan.

Pasal 19
Badan Pelaksana Mabarot NU Siti Hajar melaporkan pelaksanaan tugas kepada
Pengurus Cabang Nahdlatul Ulama dan Pimpinan Cabang Muslimat NU Sidoarjo
Sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam satu semester.

9
 Paragrap Ketiga
Kewenangan Badan Pelaksana Mabarot Nahdlatul Ulama Siti Hajar

Pasal 20
(1) Badan Pelaksana Mabarot NU Siti Hajar melaksanakan kewenangan dalam
rangka melaksanakan tugas untuk melakukan perbuatan tertentu sebagaimana
dimaksud pasal 17 ayat 1 harus berlandaskan pada nilai kehati-hatian, tidak
merugikan kepentingan rumah sakit dan tidak merugikan kepentingan
Pengurus Cabang Nahdlatul Ulama dan Pimpinan Cabang Muslimat NU
Sidoarjo.
(2) Kewenangan melakukan perbuatan tertentu sebagai dimaksud pada ayat 1
(satu) adalah sebagai berikut :
a. Bertindak untuk dan atas nama pemilik terkait pengikatan perjanjian untuk
melakukan pekerjaan dalam jabatan tertentu dalam rangka pengadaan
Sumber daya manusia untuk pekerjaan Direktur dan Wakil Direktur
sepanjang orang yang dipilih berasal dari pihak luar yang bukan karyawan
tetap rumah sakit.
b. Menetapkan pengangkatan jabatan Direktur dan Wakil Direktur rumah
sakit melalui Surat Keputusan Badan Pelaksana Mabarot NU Siti Hajar.
c. Mengawasi pengelolaan keuangan.
d. Mengawasi pelaksanaan kendali biaya dalam rangka untuk kemajuan
rumah sakit.
e. Mewakili Pemilik untuk melakukan perbuatan hukum lainnya berdasarkan
Surat Kuasa dari Pemilik.
f. Melakukan evaluasi dan menetapkan hal-hal yang berkaitan dengan
bidang perpajakan di lingkungan Rumah Sakit Islam Siti Hajar.
g. Melakukan kegiatan pencarian bantuan dana dari berbagai pihak dalam
rangka memperkuat sektor finansial rumah sakit atas sepersetujuan
Pengurus Cabang Nahdlatul Ulama dan Pimpinan Cabang Muslimat NU
Sidoarjo.

10
 Pasal 21
(1) Badan Pelaksana Mabarot NU Siti Hajar melaksanakan kewenangan dalam
rangka tugas pengawasan sebagaimana dimaksud pasal 18 dengan penuh
tanggung jawab.
(2) Kewenangan dalam rangka melakukan tugas pengawasan sebagaimana
dimaksud pada ayat 1 (satu) adalah sebagai berikut :
a. Menentukan arah kebijakan rumah sakit berdasarkan pedoman yang telah
disetujui oleh Pengurus Cabang Nahdlatul Ulama dan Pimpinan Cabang
Muslimat NU Sidoarjo.
b. Melakukan pembahasan usulan Renstra yang diajukan oleh Direksi dan
selanjutnya dibahas dengan dan meminta persetujuan Pengurus Cabang
Nahdlatul Ulama dan Pimpinan Cabang Muslimat NU Sidoarjo.
c. Menetapkan Renstra Rumah Sakit Islam Siti Hajar.
d. Mengawasi pelaksanaan Renstra Rumah Sakit Islam Siti Hajar.
e. Melakukan pembahasan program kerja dan rencana anggaran pendapatan
dan biaya yang diajukan oleh direksi dan selanjutnya dibahas dengan dan
meminta persetujuan Pengurus Cabang Nahdlatul Ulama dan Pimpinan
Cabang Muslimat NU Sidoarjo.
f. Menetapkan program kerja dan anggaran pendapatan dan biaya rumah
sakit.
g. Melakukan pengawasan program kerja dan anggaran pendapatan dan
biaya Rumah Sakit Islam Siti Hajar, termasuk pengawasan terhadap mutu
program.
h. Mengawasi pelaksananaan kendali mutu rumah sakit yang berorientasi
pada kemajuan rumah sakit.
i. Mengawasi penyelenggaraan rumah sakit yang berorientasi menjaga hak
dan kewajiban pasien.
j. Mengawasi penyelenggaraan rumah sakit yang berorientasi menjaga hak
dan kewajiban rumah sakit.
k. Melakukan pengawasan terhadap kepatuhan penerapan etika rumah sakit,
etika profesi dan peraturan perundang-undangan.

11
 l. Melakukan evaluasi program kerja dan anggaran pendapatan dan biaya
Rumah Sakit Islam Siti Hajar.
m. Menetapkan Peraturan Internal (hospital by laws) di rumah sakit setelah
mendapatkan persetujuan dari Pengurus Cabang Nahdlatul Ulama dan
Pimpinan Cabang Muslimat NU Sidoarjo.
n. Melakukan evaluasi dan penilaian kinerja Direktur;
o. Meminta hasil evaluasi dan penilaian kinerja unsur organisasi dibawah
Direktur;
p. Berkoordinasi dengan Direktur rumah sakit dalam menyusun Peraturan
Internal Rumah Sakit (hospital by laws) atau Dokumen Pola Tata Kelola
(corporate governance).
q. Memberikan rekomendasi kepada Pengurus Cabang Nahdlatul Ulama dan
Pimpinan Cabang Muslimat NU Sidoarjo terkait perbaikan pengelolaan
rumah sakit.
Pasal 22
(1) Pengurus Badan Pelaksana Mabarot NU Siti Hajar tidak berwenang
melakukan pengalihan harta kekayaan rumah sakit kepada pihak lain,
pembebanan harta kekayaan rumah sakit kepada pihak lain atau melakukan
perbuatan-perbuatan dengan maksud mengalihkan atau membebani harta
kekayaan yang dihasilkan oleh kegiatan usaha perumahsakitan.

(2) Pengalihan harta kekayaan rumah sakit kepada pihak lain, pembebanan harta
kekayaan rumah sakit kepada pihak lain atau melakukan perbuatan-perbuatan
dengan maksud mengalihkan atau membebani harta kekayaan yang
dihasilkan oleh kegiatan usaha perumahsakitan hanya dapat dilakukan
apabila telah ada Surat Kuasa tertulis dari Pemilik rumah sakit kepada
pengurus Badan Pelaksana Mabarot NU Siti Hajar yang berwenang untuk itu.

(3) Tindakan Pengurus Badan Pelaksana Mabarot NU Siti Hajar sebagaimana

dimaksud ayat 2 (dua), harus berlandaskan pada peraturan perundangan-
undangan yang berlaku dan peraturan yang berlaku di pemilik serta tidak
merugikan kepentingan rumah sakit.

12
 Paragraph Keempat
Struktur Organisasi Badan Pelaksana Mabarot NU Siti Hajar

Pasal 23
Struktur organisasi Badan Pelaksana Mabarot NU Siti Hajar diatur oleh Pengurus
Cabang Nahdlatul Ulama dan Pimpinan Cabang Muslimat NU Sidoarjo.

Pasal 24
Pembentukan struktur organisasi Badan Pelaksana Mabarot NU Siti Hajar dalam
rangka perubahan dilakukan dengan cara musyawarah oleh Pengurus Cabang
Nahdlatul Ulama dan Pimpinan Cabang Muslimat NU Sidoarjo.

Paragraph Kelima
Keanggotaan Badan Pelaksana Mabarot NU Siti Hajar

Pasal 25
Keanggotaan Badan Pelaksana Mabarot NU Siti Hajar terdiri atas orang-orang
profesional yang menguasai bidang jasa perumahsakitan yang ditunjuk oleh
Pengurus Cabang Nahdlatul Ulama dan Pimpinan Cabang Muslimat NU
Sidoarjo.
Paragraph Keenam
Pemilihan, Pengangkatan dan Pemberhentian
Badan Pelaksana Mabarot NU Siti Hajar

Pasal 26
Pemilihan Pengurus Badan Pelaksana Mabarot NU Siti Hajar sebagaimana
dimaksud pasal 25 dilakukan melalui musyawarah yang diselenggarakan
Pengurus Cabang Nahdlatul Ulama dan Pimpinan Cabang Muslimat NU Sidoarjo
yang bertindak untuk dan atas nama Pengurus Besar Badan Hukum perkumpulan
Nahdlatul Ulama.
Pasal 27
Kepengurusan Badan Pelaksana Mabarot NU Siti Hajar ditetapkan oleh Pengurus
Cabang Nahdlatul Ulama Sidoarjo melalui Surat Keputusan.

13
 Pasal 28
(1) Pemberhentian Pengurus Badan Pelaksana Mabarot NU Siti Hajar terpilih
sebagaimana dimaksud pasal 25 sebelum masa tugas berakhir, hanya dapat
dilakukan setelah dilakukan musyawarah yang diselenggarakan oleh
Pengurus Cabang Nahdlatul Ulama dan Pimpinan Cabang Muslimat NU
Sidoarjo.
(2) Pemberhentian sebagaimana dimaksud ayat 1 (satu) ditetapkan oleh
Surat Keputusan Pengurus Cabang Nahdlatul Ulama Sidoarjo yang bertindak
untuk dan atas nama Pengurus Besar Badan Hukum Perkumpulan Nahdlatul
Ulama.
Paragraph Ketujuh
Masa Tugas Badan Pelaksana Mabarot NU Siti Hajar

Pasal 29
(1) Masa tugas Badan Pelaksana Mabarot NU Siti Hajar adalah 5 (lima) tahun.
(2) Masa tugas Badan Pelaksana Mabarot NU Siti Hajar sebagaimana dimaksud
ayat 1 (satu) ditetapkan melalui Surat Keputusan Pengurus Cabang Nahdlatul
Ulama Sidoarjo.

Bagian Kedua
UNSUR ORGANISASI RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR SIDOARJO
Paragraph Kesatu
Umum

Pasal 30
(1) Unsur organisasi Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo meliputi :
a. Direktur Rumah Sakit;
b. Wakil Direktur Medik;
c. Wakil Direktur Umum;
d. Komite Medik;
e. Komite Keperawatan;
f. Satuan Pemeriksa Internal;
g. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien;
h. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ;

14
 i. Komite Keselamatan Kerja, Kebakaran dan Kewaspadaan Bencana;
j. Tim Ad hoc.
(1) Direktur rumah sakit adalah pimpinan tertinggi organisasi rumah sakit yang
bertugas memimpin penyelenggaraan rumah sakit.
(2) Wakil Direktur Medik memimpin unsur organisasi di bidang pelayanan
medis, unsur organisasi di bidang pelayanan keperawatan, unsur organisasi di
bidang pelayanan penunjang medis.
(3) Wakil Direktur Umum memimpin unsur organisasi di bidang pelayanan
administrasi umum dan keuangan.
(4) Komite medik mempunyai tanggung jawab untuk menerapkan tata kelola
klinis yang baik (good clinical governance).
(5) Komite keperawatan mempunyai tanggung jawab untuk mempertahankan dan
meningkatkan profesionalisme tenaga keperawatan melalui mekanisme
kredensial, penjagaan mutu profesi, dan pemeliharaan etika dan disiplin
profesi agar mutu pelayanan keperawatan dan pelayanan kebidanan yang
berorientasi pada keselamatan pasien di rumah sakit lebih terjamin dan
terlindungi.
(6) Satuan pemeriksaan internal bertugas melaksanakan pemeriksaan audit
kinerja internal rumah sakit.
(7) Komite mutu dan keselamatan pasien mempunyai tanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan penjaminan mutu dan keselamatan pasien di rumah
sakit.
(8) Komite pencegahan dan pengendalian infeksi mempunyai tanggung jawab
untuk menyelenggarakan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi di
rumah sakit.
(9) Komite keselamatan kerja, kebakaran dan kewaspadaan bencana mempunyai
tanggung jawab untuk menyelenggarakan upaya keselamatan kerja,
kebakaran dan kewaspadaan bencana di rumah sakit.
(10) Tim ad hoc adalah unsur organisasi dibawah direktur dan bertanggung jawab
kepada direktur yang mendukung fungsi dan tugas direktur.

15
 Paragraph Kedua
Direktur

Pasal 31
(1) Direktur Rumah Sakit harus seorang tenaga medis yang mempunyai
kemampuan dan keahlian di bidang perumahsakitan.
(2) Direktur bertanggungjawab untuk pelaksanaan semua fungsi yang ada di
rumah sakit dan bertanggung jawab kepada pemilik.

Pasal 32
Direktur Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo memiliki dua peran yaitu :
a. Peran mewakili pemilik, untuk dan atas nama pemilik mewakili perbuatan
hukum melakukan perjanjian kerja atau yang yang dipersamakan dengan
itu terkait pengadaan ketenagakerjaan yang berdasarkan seleksi secara
hati-hati, berkualitas dan berorientasi pengembangan program di Rumah
Sakit Islam Siti Hajar.
b. Peran bertugas memimpin penyelenggaraan Rumah Sakit dalam rangka
menyelenggarakan fungsi :
- Mengembangkan dan mengimplementasikan program pengembangan
kualitas Rumah Sakit Islam Siti Hajar;
- Koordinasi pelaksanaan tugas dan fungsi unsur organisasi;
- Penetapan kebijakan penyelenggaraan rumah sakit sesuai dengan
kewenangannya;
- Penyelenggaraan tugas dan fungsi rumah sakit;
- Pembinaan, pengawasan, dan pengendalian pelaksanaan tugas dan
fungsi unsur organisasi; dan
- Evaluasi, pencatatan, dan pelaporan.

16
 Pasal 33
Dalam rangka melaksanakan peran mewakili pemilik untuk melaksanakan
Perbuatan tertentu sebagaimana dimaksud pasal 32, huruf a, Direktur Rumah
Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo berwenang:
a. Melakukan perencanaan pengadaan sumber daya ketenagakerjaan
di Rumah Sakit Islam Siti Hajar berlandaskan pada program
pengembangan kualitas Rumah Sakit Islam Siti Hajar.
b. Memberikan usulan kepada Badan Pelaksana Mabarot NU terkait
pengadaan sumber daya ketenagakerjaan di Rumah Sakit Islam Siti Hajar
melalui rencana anggaran dan/atau berlandaskan pada rencana strategis
rumah sakit.
c. Melakukan rekruitmen, seleksi, pemilihan, pengikatan dalam bentuk
perjanjian di Rumah Sakit Islam Siti Hajar berdasarkan nilai kehati-hatian,
berkualitas dan berorientasi pengembangan program di Rumah Sakit Islam
Siti Hajar.
Pasal 34
(1) Dalam rangka melaksanakan peran bertugas memimpin penyelenggaraan
rumah sakit, Direktur melakukan perbuatan hukum dalam rangka
melaksanakan fungsi direktur, membuat kebijakan pengelolaan dalam bentuk
keputusan dan/atau peraturan atau bentuk lainnya.
(2) Dalam rangka melaksanakan peran bertugas memimpin penyelenggaraan
rumah sakit untuk menyelenggarakan fungsi sebagaimana dimaksud pasal 32,
huruf b, Direktur Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo mempunyai
wewenang yang antara lain meliputi sebagai berikut :
a. Mengatur, menetapkan tugas, fungsi, kewenangan unsur organisasi di
bawah direktur atau unsur organisasi yang bertanggung jawab kepada
direktur yang sesuai dengan peraturan perundangan dan fungsi unsur
organisasi.
b. Melakukan pengurusan izin operasional Rumah Sakit Islam Siti Hajar.

17
c. Membuat, mengusulkan rencana strategis yang diajukan kepada Badan
Pelaksana Mabarot NU Siti Hajar.
d. Membuat, mengusulkan Program Kerja dan Rencana Anggaran
Pendapatan dan Biaya yang diajukan kepada Badan Pelaksana Mabarot
NU dan selanjutnya Badan Pelaksana Mabarot NU menyelenggarakan
pembahasan dengan Pengurus Cabang Nahdlatul Ulama dan Pimpinan
Cabang Muslimat NU Sidoarjo.
e. Membantu Badan Pelaksana Mabarot NU Siti Hajar mengumumkan visi
dan misi rumah sakit kepada masyarakat.
f. Melakukan penempatan Sumber daya manusia di Rumah Sakit Islam Siti
Hajar berlandaskan pada program pengembangan kualitas Rumah Sakit
Islam Siti Hajar.
g. Merumuskan, menetapkan kebijakan operasional rumah sakit, peraturan,
pedoman, petunjuk teknis dan prosedur tetap atau bentuk-bentuk lainnya
yang dipersyaratkan oleh peraturan perundang-undangan atau standar-
standar lainnya dalam penyelenggarakan rumah sakit
h. Mengajukan hal-hal yang berkaitan dengan hak-hak karyawan akibat
hubungan kerja melalui Badan Pelaksana Mabarot NU Siti Hajar.
i. Menetapkan hal-hal yang berkaitan dengan hak-hak karyawan akibat
hubungan kerja setelah mendapatkan persetujuan Pengurus Cabang
Nahdlatul Ulama dan Pimpinan Cabang Muslimat NU Sidoarjo.
j. Memberikan penghargaan kepada pegawai, karyawan dan profesional
yang berprestasi sesuai peraturan perundang-undangan;
k. Meminta pertanggungjawaban pelaksanaan tugas dari semua pejabat
pengelola dibawah Direktur.
l. Membentuk, menetapkan organisasi pelaksana dan organisasi pendukung
dalam rangka penyelenggaraan rumah sakit.
m. Melimpahkan kewenangan kepada unsur organisasi di bawahnya.
n. Melakukan pengaturan, pengelolaan dan penempatan sumber daya
manusia di lingkungan Rumah Sakit Islam Siti Hajar.

18
 o. Melakukan peningkatan sumber daya manusia di lingkungan rumah sakit
melalui program pendidikan, pelatihan dan melakukan pengawasan
terhadap mutu program.
p. Menerbitkan surat penugasan klinis kepada staf medis dalam pelayanan
medis yang dilakukan oleh setiap staf medis di rumah sakit, mengesahkan
peraturan internal staf keperawatan, menerbitkan surat penugasan klinis
kepada tenaga keperawatan dalam penyelenggaraan asuhan keperawatan
dan asuhan kebidanan di rumah sakit.
q. Memberikan laporan program kerja dan anggaran pendapatan belanja
kepada Badan Pelaksana Mabarot NU Siti Hajar.
r. Melakukan supervisi, pengarahan dan pembinaan, penilaian kepada unsur
organisasi rumah sakit di bawah direktur.
s. Memberikan sanksi berupa teguran, surat peringatan dan pemberhentian
kepada pihak-pihak yang tidak melaksanakan peraturan internal rumah
sakit, peraturan direktur, surat keputusan direktur, instruksi, surat edaran
atau peraturan-peraturan lainnya yang berlaku di rumah sakit.
t. Menetapkan dan memberikan persetujuan untuk kebijakan-kebijakan
tertentu terkait pengadaan barang dan jasa, pengeluaran biaya operasional.
u. Melakukan evaluasi dan penilaian kinerja organ / unsur organisasi dibawah
direktur dan selanjutnya melaporkan kepada Badan Pelaksana Mabarot NU
Siti Hajar.
v. Melakukan segala perbuatan yang belum diatur oleh peraturan ini dan
diwajibkan oleh peraturan-perundang-undangan dalam halmana perbuatan
dimaksud merupakan kewenangan dari direktur rumah sakit dalam rangka
menjalankan fungsi sebagai pemimpin penyelenggaraan rumah sakit.

Pasal 35
Direktur tidak berwenang melakukan pengalihan harta kekayaan rumah sakit
kepada pihak lain, pembebanan harta kekayaan rumah sakit kepada pihak lain atau
tidak berwenang melakukan perbuatan-perbuatan lainnya dengan maksud
mengalihkan atau membebani harta kekayaan yang dihasilkan oleh kegiatan usaha
Rumah Sakit Islam Siti Hajar.

19
 Pasal 36
Masa jabatan Direktur Rumah Sakit Islam Siti Hajar adalah 4 (empat) tahun.

Pasal 37
Direktur dipilih melalui musyawarah yang diselenggarakan Pengurus Cabang
Nahdlatul Ulama dan Pimpinan Cabang Muslimat NU Sidoarjo.

Pasal 38
(1) Pengangkatan Direktur rumah sakit ditetapkan melalui Surat Keputusan
Ketua Badan Pelaksana Mabarot NU Siti Hajar.
(2) Ketua Badan Pelaksana Mabarot NU Siti Hajar harus memberikan tembusan
atas surat pengangkatan Direktur rumah sakit sebagaimana dimaksud ayat 1
(satu) kepada Pengurus Cabang Nahdlatul Ulama dan Pimpinan Cabang
Muslimat NU Sidoarjo.

Pasal 39
(1) Pemberhentian Direktur sumah sakit sebelum masa tugas berakhir hanya
dapat dilakukan setelah dilakukan musyawarah yang diselenggarakan oleh
Pengurus Cabang Nahdlatul Ulama dan Pimpinan Cabang Muslimat NU
Sidoarjo.
(2) Pemberhentian Direktur rumah sakit sebelum masa tugas berakhir hanya
dapat dilakukan atas dasar alasan sebagai berikut :
a. Direktur meninggal dunia;
b. Mengundurkan diri atas permintaan sendiri,
c. Tidak dapat melaksanakan tugas secara terus-menerus selama 2 (dua)
minggu tanpa alasan yang jelas.
d. Sakit yang terus menerus selama 3 (tiga) bulan sehingga direktur tidak
dapat melaksanakan pekerjaan.
e. Telah melakukan tindak pidana yang telah diputus oleh pengadilan dan
telah berkekuatan hukum tetap.
f. Direktur melakukan perbuatan yang telah merugikan rumah sakit dan
melanggar kebijakan pengelolaan rumah sakit.

20
(3) Pemberhentian direktur rumah sakit ditetapkan dengan Surat Keputusan
Ketua Badan Pelaksana Mabarot NU Siti Hajar dengan tembusan kepada
Pengurus Cabang Nahdlatul Ulama dan Pimpinan Cabang Muslimat NU
Sidoarjo.
Paragraph Ketiga
Wakil Direktur Medik

Pasal 40
(1) Wakil direktur medik memimpin tiga unsur organisasi yaitu unsur organisasi
di bidang pelayanan medis, unsur organisasi di bidang pelayanan
keperawatan, unsur organisasi di bidang pelayanan penunjang medis.
(2) Wakil direktur medik sebagaimana dimaksud ayat 1 (satu) berada di bawah
dan bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit.

Pasal 41
(1) Unsur organisasi dibidang pelayanan medis bertugas melaksanakan
pelayanan medis yang meliputi pelayanan rawat jalan, rawat inap, gawat
darurat, pelayanan intensif dan pelayanan operatif.
(2) Dalam melaksanakan tugas pelayanan medis, unsur organisasi pelayanan
medis menyelenggarakan fungsi :
a. Penyusunan rencana pemberian pelayanan medis;
b. Koordinasi dan pelaksanaan pelayanan medis;
c. Pelaksanaan kendali mutu, kendali biaya, dan keselamatan pasien di
bidang pelayanan medis; dan
d. Pemantauan dan evaluasi pelayanan medis.

Pasal 42
(1) Unsur organisasi di bidang pelayanan keperawatan bertugas melaksanakan
pelayanan keperawatan.
(2) Dalam melaksanakan tugas pelayanan keperawatan, unsur organisasi
pelayanan keperawatan menyelenggarakan fungsi :
a. Penyusunan rencana pemberian pelayanan keperawatan.
b. Koordinasi dan pelaksanaan pelayanan keperawatan.

21
 c. Pelaksanaan kendali mutu, kendali biaya, dan keselamatan pasien di
bidang keperawatan; dan
d. Pemantauan dan evaluasi pelayanan keperawatan.

Pasal 43
(1) Unsur organisasi di bidang pelayanan penunjang medis bertugas
melaksanakan pelayanan penunjang medis.
(2) Dalam melaksanakan tugas pelayanan penunjang medis, unsur organisasi
pelayanan penunjang medis menyelenggarakan fungsi :
a. Penyusunan rencana pemberian pelayanan penunjang medis;
b. Koordinasi dan pelaksanaan pelayanan penunjang medis;
c. Pelaksanaan kendali mutu, kendali biaya, dan keselamatan pasien
di bidang pelayanan penunjang medis;
d. Pengelolaan rekam medis; dan
e. Pemantauan dan evaluasi pelayanan penunjang medis

Pasal 44
Dalam rangka menjalankan tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud pada pasal
41, pasal 42 dan pasal 43, Wakil direktur medik mempunyai unsur organisasi di
bawah wakil direktur medik yaitu meliputi :
a. Kepala bagian medik yang membawahi Kanit bedah sentral, Kanit ICU,
Kanit Fisioterapi, Karu Gizi, Karu Rekam Medik, Karu TPPRJ-I.
b. Ketua SMF Bedah, Ketua SMF non Bedah, Ketua SMF umum
c. Kepala Instalasi Gawat Darurat, Kepala Instalasi Farmasi, Kepala Instalasi
Laboratorium, Kepala Instalasi Radiologi, Kepala Instalasi Hemodialisa.
d. Kepala Bagian Keperawatan yang membawahi kepala ruangan rawat jalan,
kepala ruangan rawat inap.

Pasal 45
(1) Kewenangan dari tiap unsur organisasi di bawah pimpinan wakil direktur
medik harus membagi habis seluruh tugas dan fungsi Rumah Sakit di bidang

22
 pelayanan medis, pelayanan keperawatan dan pelayanan penunjang medis
sebagaimana dimaksud pada pasal 41, pasal 42 dan pasal 43.
(2) Tugas, Fungsi, Kewenangan dari tiap-tiap unsur organisasi sebagaimana
dimaksud pada ayat 1 (satu) diatur lebih lanjut oleh surat keputusan direktur
rumah sakit.
Pasal 46
(1) Wakil direktur medik bertanggungjawab untuk pelaksanaan semua fungsi
rumah sakit terkait pelayanan medis, pelayanan perawatan dan pelayanan
penunjang medis sebagaimana dimaksud pasal 41, pasal 42 dan pasal 43.
(2) Tanggung jawab wakil direktur medis sebagaimana dimaksud ayat 1 (satu)
didasarkan pada tugas, fungsi dan kewenangan wakil direktur medik.
(3) Tugas, fungsi dan kewenangan wakil direktur medik sebagaimana dimaksud
pada ayat 2 (dua) selanjutnya diatur dalam surat keputusan direktur rumah
sakit.
Pasal 47
(1) Kepala bagian, ketua SMF, kepala instalasi, kepala unit, kepala ruangan
bertanggungjawab untuk pelaksanaan semua tugas dan fungsi rumah sakit
yang diatur dalam tugas, fungsi dan kewenangan kepala bagian, ketua SMF,
kepala instalasi, kepala unit dan kepala ruangan.
(2) Tugas, fungsi dan kewenangan kepala bagian, ketua SMF, kepala instalasi,
kepala unit, kepala ruangan sebagaimana dimaksud ayat 1 (satu) selanjutnya
diatur dalam surat keputusan direktur rumah sakit.

Pasal 48
(1) Kepala bagian medik, Kepala bagian keperawatan, Ketua SMF, Kepala
instalasi berada dibawah wakil direktuk medik dan bertanggungjawab kepada
wakil direktur medik.
(2) Kepala unit bertanggung jawab kepada kepala bagian.
(3) Kepala ruangan bertanggung jawab kepada kepala bagian atau kepala
instalasi.

23
 Paragraph Keempat
Wakil Direktur Umum

Pasal 49
(1) Wakil direktur umum memimpin unsur organisasi di bidang pelayanan
administrasi umum dan keuangan.
(2) Wakil direktur umum berada di bawah dan bertanggung jawab kepada
direktur rumah sakit.
Pasal 50
(1) Dalam melaksanakan tugas administrasi umum, unsur organisasi administrasi
umum dan keuangan menyelenggarakan fungsi pengelolaan :
a. Ketatausahaan;
b. Kerumahtanggaan dan sarana prasarana;
c. Pelayanan hukum dan kemitraan;
d. Pemasaran;
e. Kehumasan;
f. Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi;
g. Penelitian dan pengembangan;
h. Sumber daya manusia; dan
i. Pendidikan dan pelatihan
(2) Dalam melaksanakan tugas keuangan, unsur organisasi administrasi umum
dan keuangan menyelenggarakan fungsi:
a. Perencanaan anggaran;
b. Perbendaharaan dan mobilisasi dana; dan
c. Akuntansi.
Pasal 51
Dalam rangka menjalankan tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud pada
pasal 50, Wakil direktur umum mempunyai unsur organisasi di bawah wakil
direktur umum yaitu meliputi :
a. Kepala Bagian Sekretariat dan Human Resources Development (HRD)
yang membawahi Kepala Ruangan Sekretariat, Kepala Ruangan HRD dan
Diklat, Kepala Ruangan Humas, Kepala Ruangan Sekuriti.

24
 b. Kepala Bagian Umum yang membawahi Kepala Ruangan Pemeliharaan
Sarana dan Prasarana, Kepala Ruangan Penyehatan Lingkungan, Kepala
Ruangan Laundry, Kepala Ruangan Transportasi.
c. Kepala Bagian Keuangan yang membawahi Kepala Ruangan Finance,
Kepala Ruangan Penagihan dan verifikasi, Kepala Ruangan Akuntansi,
Kepala Ruangan Inventaris dan Rumah Tangga.
d. Kepala Marketing.
e. Kepala Sistim Informasi dan Managemen rumah sakit yang membawahi
Kepala Ruangan IT, Kepala Ruangan Arsip.

Pasal 52
(1) Kewenangan dari tiap unsur organisasi di bawah pimpinan Wakil Direktur
Umum harus membagi habis seluruh tugas dan fungsi rumah sakit di bidang
pelayanan administrasi umum dan keuangan sebagaimana dimaksud pada
pasal 50.
(2) Tugas, fungsi, kewenangan dari tiap-tiap unsur organisasi sebagaimana
dimaksud pada ayat 1 (satu) diatur lebih lanjut oleh surat keputusan direktur
rumah sakit.
Pasal 53
(1) Wakil direktur umum bertanggungjawab untuk pelaksanaan semua fungsi
rumah sakit terkait pelayanan di bidang administrasi umum dan keuangan
sebagaimana dimaksud dalam pasal 50.
(2) Tanggung jawab wakil direktur umum sebagaimana dimaksud ayat 1 (satu)
didasarkan pada tugas, fungsi dan kewenangan wakil direktur umum.
(3) Tugas, fungsi dan kewenangan wakil direktur umum sebagaimana dimaksud
pada ayat 2 (dua) selanjutnya diatur dalam surat keputusan direktur rumah
sakit.
Pasal 54
(1) Kepala bagian, kepala-kepala lainnya dibawah wakil direktur umum, kepala
ruangan, bertanggungjawab untuk pelaksanaan semua tugas dan fungsi rumah

25
 sakit yang diatur dalam tugas, fungsi dan kewenangan sebagaimana
dimaksud.
(2) Tugas, fungsi dan kewenangan Kepala bagian, kepala-kepala lainnya dibawah
wakil direktur umum, kepala ruangan selanjutnya diatur dalam surat
keputusan direktur rumah sakit.

Pasal 55
(1) Kepala Bagian Sekretariat dan HRD, Kepala Bagian Umum, Kepala Bagian
Keuangan, Kepala Marketing, Kepala SIM RS, berada dibawah Wakil
Direktur Umum dan bertanggungjawab kepada Wakil Direktur Umum.
(2) Kepala Ruangan bertanggung jawab kepada kepala bagian / kepala instalasi.

Paragraph Kelima
Komite Medis

Pasal 56
(1) Komite Medis Rumah Sakit Islam Siti Hajar merupakan unsur organisasi
yang mempunyai tanggung jawab untuk menerapkan tata kelola klinis yang
baik (good clinical governance).
(2) Komite Medis sebagaimana dimaksud pada ayat 1 (satu) dibentuk oleh dan
bertanggung jawab kepada direktur rumah sakit.

Pasal 57
Komite Medis bertugas meningkatkan profesionalisme staf medis yang bekerja di
rumah sakit dengan cara:
a. Melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan
pelayanan medis di rumah sakit
b. Memelihara mutu profesi staf medis, dan
c. Menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi staf medis.

Pasal 58

26
(1) Dalam melaksanakan tugas kredensial sebagaimana dimaksud pada pasal 57
huruf a, Komite Medis menyelenggarakan fungsi:
a. Penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai dengan
masukan dari kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang
berlaku;
b. Penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian kompetensi, kesehatan fisik
dan mental, perilaku, dan etika profesi;
c. Evaluasi data pendidikan profesional kedokteran atau kedokteran gigi
berkelanjutan;
d. Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis;
e. Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat;
f. Pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi
kewenangan klinis kepada komite medik;
g. Pelaksanaan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis dan adanya permintaan dari komite medik; dan
h. Rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis.
(2) Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medis sebagaimana
dimaksud pada pasal 57, huruf b, Komite Medis menyelenggarakan fungsi:
a. Pelaksanaan audit medis;
b. Rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan
berkelanjutan bagi staf medis;
c. Rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan
bagi staf medis rumah sakit tersebut;
d. Rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang
membutuhkan.
(3) Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf
medis sebagaimana dimaksud pada pasal 57 huruf c, Komite Medis
menyelenggarakan fungsi:
a. Pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran;
b. Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin;
c. Rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit; dan
d. Pemberian nasehat atau pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis
pada asuhan medis pasien.

Pasal 59

27
(1) Ketua dan keanggotaan komite medis bertanggungjawab untuk pelaksanaan
semua tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud dalam pasal 57 dan pasal 58
sesuai dengan kewenangannya.
(2) Direktur rumah sakit menetapkan kebijakan, prosedur dan sumber daya yang
diperlukan untuk menjalankan tugas dan fungsi komite medik.
(3) Struktur organisasi dan keanggotaan, tugas, fungsi dan kewenangan, komite
medis diatur lebih lanjut dalam surat keputusan direktur rumah sakit.

Paragraph Keenam
Komite Keperawatan

Pasal 60
(1) Komite keperawatan mempunyai tanggung jawab untuk mempertahankan dan
meningkatkan profesionalisme tenaga keperawatan melalui mekanisme
kredensial, penjagaan mutu profesi dan pemeliharaan etika dan disiplin
profesi agar mutu pelayanan keperawatan dan pelayanan kebidanan yang
berorientasi pada keselamatan pasien di rumah sakit lebih terjamin dan
terlindungi.
(2) Komite keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 (satu) dibentuk oleh
dan bertanggung jawab kepada direktur rumah sakit.

Pasal 61
Komite Keperawatan mempunyai fungsi meningkatkan profesionalisme tenaga
keperawatan yang bekerja di Rumah Sakit dengan cara:
a. Melakukan kredensial bagi seluruh tenaga keperawatan yang akan
melakukan pelayanan keperawatan dan kebidanan di rumah sakit;
b. Memelihara mutu profesi tenaga keperawatan;
c. Menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi perawat dan bidan.
Pasal 62
(1) Dalam melaksanakan fungsi Kredensial, Komite Keperawatan memiliki tugas
sebagai berikut:
a. Menyusun daftar rincian Kewenangan Klinis dan Buku Putih;

28
 b. Melakukan verifikasi persyaratan Kredensial;
c. Merekomendasikan Kewenangan Klinis tenaga keperawatan;
d. Merekomendasikan pemulihan Kewenangan Klinis;
e. Melakukan Kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang ditetapkan;
f. Melaporkan seluruh proses Kredensial kepada Ketua Komite Keperawatan
untuk diteruskan kepada direktur Rumah Sakit;
(2) Dalam melaksanakan fungsi memelihara mutu profesi, Komite Keperawatan
memiliki tugas sebagai berikut:
a. Menyusun data dasar profil tenaga keperawatan sesuai area praktik;
b. Merekomendasikan perencanaan pengembangan profesional berkelanjutan
tenaga keperawatan;
c. Melakukan audit keperawatan dan kebidanan; dan
d. Memfasilitasi proses pendampingan sesuai kebutuhan.
(3) Dalam melaksanakan fungsi menjaga disiplin dan etika profesi tenaga
keperawatan, Komite Keperawatan memiliki tugas sebagai berikut:
a. melakukan sosialisasi kode etik profesi tenaga keperawatan;
b. melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan;
c. merekomendasikan penyelesaian masalah pelanggaran disiplin dan
masalah etik dalam kehidupan profesi dan pelayanan asuhan keperawatan
dan kebidanan;
d. merekomendasikan pencabutan Kewenangan Klinis; dan
e. memberikan pertimbangan dalam mengambil keputusan etis dalam asuhan
keperawatan dan kebidanan.

Pasal 63
(1) Komite keperawatan bertanggungjawab untuk pelaksanaan fungsi dan semua
tugas sebagaimana dimaksud dalam pasal 61 dan pasal 62 sesuai dengan
kewenangannya.

29
(2) Struktur organisasi dan keanggotaan, tugas, fungsi, kewenangan, komite
keperawatan diatur lebih lanjut dalam surat keputusan direktur rumah sakit.
(3) Direktur Rumah Sakit menetapkan kebijakan, prosedur dan sumber daya yang
diperlukan untuk menjalankan fungsi dan tugas Komite Keperawatan.

Paragraph Ketujuh
Satuan Pemeriksaan Internal

Pasal 64
(1) Satuan pemeriksaan internal merupakan unsur organisasi yang bertugas
melaksanakan pemeriksaan audit kinerja internal rumah sakit.
(2) Satuan pemeriksaan internal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berada di
bawah dan bertanggung jawab kepada direktur rumah sakit.

Pasal 65
Dalam melaksanakan tugas satuan pemeriksaan internal menyelenggarakan
fungsi:
a. Pemantauan dan evaluasi pelaksanaan manajemen risiko di unit kerja
rumah sakit;
b. Penilaian terhadap sistem pengendalian, pengelolaan, dan pemantauan
efektifitas dan efisiensi system dan prosedur dalam bidang administrasi
pelayanan, serta administrasi umum dan keuangan;
c. Pelaksanaan tugas khusus dalam lingkup pengawasan intern yang
ditugaskan oleh direktur rumah sakit;
d. Pemantauan pelaksanaan dan ketepatan pelaksanaan tindak lanjut atas
laporan hasil audit;
e. Pemberian konsultasi, advokasi, pembimbingan, dan pendampingan dalam
pelaksanaan kegiatan operasional rumah sakit.

Pasal 66
(1) Satuan pemeriksa internal di rumah sakit bertanggungjawab untuk
pelaksanaan tugas dan fungsi dimaksud dalam pasal 64 dan pasal 65 sesuai
dengan kewenangannya.

30
(2) Struktur organisasi dan keanggotaan, tugas, fungsi, kewenangan, satuan
pemeriksa internal diatur lebih lanjut dalam surat keputusan direktur Rumah
sakit.
Paragraph Kedelapan
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Pasal 67
(1) Komite mutu dan keselamatan pasien merupakan unsur organisasi yang
bertugas memberikan pertimbangan kepada direktur dalam hal peningkatan
mutu dan keselamatan pasien serta mengkoordinasikan kegiatan peningkatan
mutu, manajemen resiko dan keselamatan pasien.
(2) Komite mutu dan keselamatan pasien adalah unsur organisasi yang dipimpin
oleh seorang ketua yang berada dibawah dan bertanggung jawab kepada
direktur rumah sakit.
Pasal 68
Dalam menyelenggarakan tugas, komite mutu dan keselamatan pasien
menyelenggarakan fungsi :
a. Pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
b. Pelaksanaan manajemen risiko dan keselamatan pasien
c. Persiapan dan Pelaksanaan Akreditasi dan sertifikasi

Pasal 69
(1) Komite mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit bertanggungjawab untuk
pelaksanaan tugas dan fungsi dimaksud dalam pasal 67 dan pasal 68 sesuai
dengan kewenangannya.
(2) Struktur organisasi dan keanggotaan, tugas, fungsi dan kewenangan, komite
mutu dan keselamatan pasien diatur lebih lanjut dalam surat keputusan
direktur rumah sakit.
Paragraph Kesembilan
Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Pasal 70
(1) Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi bertanggung jawab untuk
pelaksanaan fungsi rumah sakit dalam kegiatan pencegahan dan pengendalian

31
 infeksi di rumah sakit yang merupakan suatu standar mutu pelayanan dan
penting bagi pasien, petugas kesehatan maupun pengunjung rumah sakit.
(2) Direktur rumah sakit membentuk pengelola kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi yang terdiri dari komite pencegahan dan pengendalian
infeksi dan tim pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit.
(3) Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi berada di bawah direktur dan
bertanggung jawab langsung kepada Direktur rumah sakit.
(4) Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi berada di bawah komite
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dan bertanggung jawab langsung
kepada komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.

Pasal 71
(1) Organisasi Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) disusun agar dapat
mencapai visi, misi dan tujuan dari penyelenggaraan PPI.
(2) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dibentuk berdasarkan kaidah organisasi
yang miskin struktur dan kaya fungsi dan dapat menyelenggarakan tugas,
wewenang dan tanggung jawab secara efektif dan efisien.
(3) Pimpinan dan petugas kesehatan dalam Komite dan Tim Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi diberi kewenangan dalam menjalankan program dan
menentukan sikap pencegahan dan pengendalian infeksi.
(4) Direktur rumah sakit menetapkan kebijakan tentang tugas, tanggung jawab
dan kewenangan Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dan tim
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
(5) Struktur organisasi dan keanggotaan dari komite Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi dan Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, tugas,
tanggung jawab dan kewenangan Komite Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi dan tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, diatur oleh surat
Keputusan direktur rumah sakit.

Paragraph Kesepuluh
Komite Keselamatan Kerja, Kebakaran Dan Kewaspadaan Bencana (K3)

Pasal 72
(1) Komite Keselamatan Kerja, Kebakaran dan Kewaspadaan Bencana (K3)
Rumah Sakit merupakan unsur organisasi yang mempunyai tugas dan fungsi

32
 dalam rangka penyelenggaraan keselamatan kerja, kebakaran dan
kewaspadaan bencana di Rumah sakit.
(2) Komite Keselamatan Kerja, Kebakaran dan Kewaspadaan Bencana (K3)
Rumah Sakit merupakan Unsur organisasi yang berada di bawah direktur dan
bertanggung jawab kepada direktur.

Pasal 73
(1) Tugas Unsur Organisasi Komite Keselamatan Kerja, Kebakaran dan
Kewaspadaan Bencana (K3):
a. Memberikan rekomendasi dan pertimbangan kepada direktur rumah sakit
mengenai masalah-masalah yang berkaitan dengan Keselamatan Kerja,
Kebakaran dan Kewaspadaan Bencana (K3).
b. Merumuskan kebijakan, peraturan, pedoman, petunjuk pelaksanaan dan
prosedur.
c. Membuat program Keselamatan Kerja, Kebakaran dan Kewaspadaan
Bencana (K3).
(2) Fungsi Unsur Organisasi Komite Keselamatan Kerja, Kebakaran dan
Kewaspadaan Bencana (K3) :
a. Mengumpulkan dan mengolah seluruh data dan informasi serta
permasalahan yang berhubungan dengan Keselamatan Kerja, Kebakaran
dan Kewaspadaan Bencana (K3).
b. Membantu direktur rumah sakit mengadakan dan meningkatkan upaya
dalam rangka penyelenggaraan Keselamatan Kerja, Kebakaran Dan
Kewaspadaan Bencana di rumah sakit.
c. Pengawasan terhadap pelaksanaan program keselamatan kerja, Kebakaran
dan kewaspadaan bencana di Rumah sakit.
d. Memberikan saran dan pertimbangan berkaitan dengan tindakan korektif.

Pasal 74
(1) Komite Keselamatan Kerja, Kebakaran dan Kewaspadaan Bencana (K3)
rumah sakit bertanggungjawab untuk pelaksanaan Tugas dan fungsi
sebagaimana dimaksud dalam pasal 73 sesuai dengan kewenangannya.

33
(2) Struktur Organisasi dan keanggotaan, tugas, fungsi, kewenangan, Komite
Keselamatan Kerja, Kebakaran dan Kewaspadaan Bencana (K3) diatur lebih
lanjut dalam surat keputusan direktur Rumah sakit

Paragraph Kesebelas
Tim Ad hoc

Pasal 75
(1) Tim Ad hoc adalah unsur organisasi dibawah direktur dan bertanggung jawab
kepada direktur yang mendukung fungsi dan tugas direktur.
(2) Direktur membentuk Tim Ad Hoc berdasarkan kebutuhan dengan syarat tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(3) Pembentukan unsur organisasi, tugas, fungsi dan kewenangan dari tim Ad hoc
diatur lebih lanjut oleh surat keputusan direktur.

Bagian Ketiga
TATA KELOLA STAF MEDIS
Paragraph Kesatu
Kelompok SMF

Pasal 76
(1) Untuk menjadi seorang anggota SMF rumah sakit harus memiliki:
a. Kompetensi yang dibutuhkan;
b. Perjanjian kerja atau perjanjian lain dapat yang dipersamakan dengan
itu;
c. Surat Tanda Registrasi (STR); dan
d. Surat Izin Praktik (SIP).
(2) Selain memenuhi syarat sebagaimana dimaksud pada ayat 1 (satu) staf medis
harus memiliki kesehatan jasmani dan rohani yang baik untuk melaksanakan
tugas dan tanggung-jawabnya serta memiliki perilaku, moral dan etika yang
baik.
Pasal 77
Semua staf medis yang melaksanakan praktik kedokteran pada unit-unit
pelayanan rumah sakit, termasuk unit-unit pelayanan yang melakukan kerjasama
operasional dengan rumah sakit, wajib menjadi anggota Kelompok SMF.

34
 Pasal 78
SMF Rumah Sakit berfungsi sebagai pelaksana pelayanan medik, pendidikan dan
pelatihan serta penelitian dan pengembangan di bidang pelayanan medik.

Pasal 79
Dalam melaksanakan fungsinya, SMF memiliki tugas:
a. Melaksanakan kegiatan profesi yang komprehensif meliputi promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif;
b. Membuat rekam medik sesuai fakta, lengkap, jelas dan benar
c. Meningkatkan kemampuan profesi melalui program pendidikan atau
pelatihan berkelanjutan;
d. Menjaga agar kualitas pelayanan sesuai standar profesi, standar pelayanan
medik, dan etika kedokteran; dan
e. Menyusun, mengumpulkan, menganalisa dan membuat laporan pemantauan
indikator mutu klinik.
Pasal 80
(1) SMF dikelompokkan sesuai bidang spesialisasi/keahliannya atau menurut
cara lain berdasarkan pertimbangan khusus.
(2) Pengaturan lebih lanjut tentang hal-hal terkait kelompok SMF diatur dalam
peraturan direktur.

Paragraph Kedua
Kewenangan Klinis dan Penugasan

Pasal 81
(1) Semua pelayanan medis di Rumah Sakit hanya boleh dilakukan oleh Staf
Medis yang telah diberi kewenangan klinis melalui proses kredensial dan
telah mempunyai Surat Tanda Registrasi dan Surat Izin Praktik yang berlaku
di Rumah Sakit Islam Siti Hajar.
(2) Untuk mendapatkan kewenangan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
seorang staf medis harus membuat surat permohonan kepada Direktur.

35
(3) Kewenangan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan oleh
Direktur, setelah mendapat rekomendasi dari Komite Medik setelah
mendapatkan masukan dari Ketua SMF terkait.

Pasal 82
(1) Kewenangan klinis diberikan kepada staf medis melalui penerbitan Surat
Penugasan Klinis.
(2) Surat Penugasan Klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan
berdasarkan rincian kewenangan klinis setiap staf medis yang
direkomendasikan Komite Medik.

Pasal 83
(1) Direktur dapat mencabut Surat Penugasan Klinis staf medis sebelum habis
masa berlakunya, atas rekomendasi Komite Medik.
(2) Pencabutan Surat Penugasan Klinis staf medis sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dilakukan apabila:
a. Hubungan hukum antara staf medis dengan Rumah Sakit telah berakhir;
b. Ada tindakan staf medis yang mengakibatkan terjadinya kecelakaan medis
yang diduga karena inkompetensi;
c. Ada tindakan staf medis yang melanggar etika dan / atau disiplin profesi;
d. Ada putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap yang
menyatakan bersalah terkait perbuatan dalam rangka pelaksanaan profesi.

Pasal 84
(1) Kewenangan klinis tertentu dari staf medis dapat diubah dengan ditambah,
dikurangi atau dicabut oleh Direktur, atas rekomendasi Komite Medik,
dengan masukan dari Ketua SMF dan/atau Kepala Instalasi terkait.
(2) Staf medis yang menginginkan perubahan kewenangan klinis baik berupa
penambahan maupun pengurangan kewenangan klinis sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) harus mengajukan surat permohonan kepada Direktur.
(3) Pertimbangan pengurangan atau pencabutan kewenangan klinis tertentu
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didasarkan pada kinerja profesi di
lapangan yang meliputi:
a. Adanya kecelakaan medis yang diduga karena inkompetensi;
b. Adanya tindakan pelanggaran etika dan/atau disiplin profesi;
c. Adanya gangguan kesehatan fisik; dan/atau
d. Adanya gangguan kesehatan mental.

36
 Pasal 85
(1) Pemberian dan pencabutan kewenangan klinis dan/atau penugasan klinis
dilakukan melalui mekanisme kredensial.
(2) Pemulihan atau pemberian kembali kewenangan klinis dan/atau penugasan
klinis dilakukan melalui mekanisme rekredensial.

Pasal 86
Kewenangan klinis berakhir apabila :
a. Surat Penugasan Klinis habis masa berlakunya; dan/atau
b. Surat Penugasan Klinis dicabut oleh Direktur.

Bagian Keempat
TATA KELOLA STAF PERAWAT
Paragraph Kesatu
Staf Perawat Fungsional
Pasal 87
Tenaga perawat fungsional sebagaimana dimaksud peraturan ini meliputi perawat
dan bidan.
Pasal 88
Untuk menjadi tenaga fungsional perawat dan tenaga fungsional bidan yang
bekerja di rumah sakit maka tenaga fungsional perawat dan bidan harus memiliki:
a. Kompetensi yang dibutuhkan;
b. Perjanjian kerja atau perjanjian lain dapat yang dipersamakan dengan itu
c. Surat Tanda Registrasi (STR); dan
d. Surat Izin Praktik yang diharuskan peraturan perundang-undangan

Paragraph Kedua
Penugasan Klinis Staf Perawat Fungsional
Pasal 89

37
(1) Untuk mewujudkan tata kelola klinis yang baik, semua asuhan keperawatan
dan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh setiap tenaga keperawatan di
Rumah Sakit dilakukan atas Penugasan Klinis dari direktur Rumah Sakit.
(2) Penugasan Klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa pemberian
Kewenangan Klinis tenaga keperawatan oleh direktur Rumah Sakit melalui
penerbitan surat Penugasan Klinis kepada tenaga keperawatan yang
bersangkutan.
(3) Surat Penugasan Klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diterbitkan oleh
direktur Rumah Sakit berdasarkan rekomendasi Komite Keperawatan.
(4) Dalam keadaan darurat kepala/direktur Rumah Sakit dapat memberikan surat
Penugasan Klinis secara langsung tidak berdasarkan rekomendasi Komite
Keperawatan.
(5) Rekomendasi Komite Keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
diberikan setelah dilakukan Kredensial dengan ketentuan bahwa Rumah Sakit
merupakan tempat untuk melakukan pelayanan kesehatan tingkat kedua dan
ketiga.
Bagian Kelima
TATA KERJA

Pasal 90
Dalam melaksanakan tugasnya, setiap pimpinan satuan organisasi di lingkungan
rumah sakit wajib menerapkan prinsip koordinasi, integrasi dan sinkronisasi baik
dilingkungannya serta dengan instansi lain sesuai tugas masing-masing.

Pasal 91
Setiap pimpinan satuan unsur organisasi wajib mengawasi bawahan dan apabila
terjadi penyimpangan wajib mengambil langkah-langkah yang diperlukan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan peraturan ini.

Pasal 92
Setiap pimpinan satuan unsur organisasi bertanggung jawab memimpin dan
mengkoordinasikan bawahannya dan memberikan bimbingan serta petunjuk bagi
pelaksanaan tugas bawahannya.

38
 Pasal 93
(1) Setiap pimpinan satuan unsur organisasi wajib mengikuti dan mematuhi
petunjuk dan bertanggung jawab kepada atasan serta menyampaikan laporan
berkala pada waktunya.
(2) Setiap laporan yang diterima oleh setiap pimpinan satuan organisasi dari
bawahan wajib dipergunakan sebagai bahan untuk menyusun laporan lebih
lanjut dan untuk memberikan petunjuk kepada bawahan.

Pasal 94
Direktur, wakil direktur, ketua Bagian, ketua komite, Ka instalasi, ketua bagian, ,
ketua SMF, Ka Unit, Ka Ruangan atau ketua-ketua lainnya wajib menyampaikan
laporan berkala kepada atasan masing-masing.

BAB V
PENGADAAN SUMBERDAYA MANUSIA DAN PENEMPATAN SUMBER
DAYA MANUSIA ORGANISASI RUMAH SAKIT

Pasal 95
(1) Pengadaan sumber daya manusia adalah bentuk kegiatan rekruitmen, seleksi,
memilih orang dari luar rumah sakit dalam rangka membentuk hubungan
hukum di bidang pekerjaan tertentu di rumah sakit berdasarkan perjanjian
kerja atau perjanjian lain yang dipersamakan dengan itu.
(2) Penempatan sumber daya manusia adalah bentuk kegiatan seleksi, memilih
orang yang telah diikat dalam perjanjian sebagaimana dimaksud pada ayat 1
(satu), dalam rangka menempati jabatan tertentu di dalam unsur organisasi
rumah sakit.
(3) Jabatan-jabatan di lingkungan rumah sakit selanjutnya diatur dengan surat
keputusan Direktur.

Pasal 96
(1) Pengadaan dan/atau penempatan sumber daya manusia di rumah sakit harus
berdasarkan pertimbangan dan usulan dari direktur rumah sakit, berlandaskan

39
 pada prinsip kehati-hatian, kebutuhan rumah sakit, berdasarkan peraturan
perundang-undangan dan peraturan ini, kecuali peraturan ini mengatur lain.
(2) Badan Pelaksana Mabarot NU Siti Hajar harus melakukan pengawasan
terhadap pengadaan dan/atau penempatan SDM di rumah sakit.

Pasal 97
(1) Pengadaan sumber daya manusia di lingkungan rumah sakit dilakukan atas
dasar alasan :
a. Kebutuhan rumah sakit dalam rangka pengembangan kualitas rumah sakit.
b. Mengisi kekosongan ketenagaan dirumah sakit akibat berakhirnya
hubungan kerja atau pengunduran diri.
(2) Pengadaan sumber daya manusia di lingkungan rumah sakit hanya dapat
dilakukan apabila telah diusulkan dalam rencana program kerja dan rencana
anggaran pendapatan dan biaya yang telah mendapatkan persetujuan dari
Pengurus Cabang Nahdlatul Ulama dan Pimpinan Cabang Muslimat NU
Sidoarjo, kecuali peraturan ini mengatur lain.
(3) Apabila karena alasan tertentu yang bersifat mendesak dan untuk
menghindari kerugian pada rumah sakit, ketentuan sebagaimana diatur ayat 2
(dua) dianggap tidak berlaku sepanjang telah ada persetujuan dari Badan
Pelaksana Mabarot NU Siti Hajar untuk pengadaan sumber daya manusia
sebagaimana dimaksud.

Pasal 98
(1) Direktur berkewajiban melakukan pengadaan sumber daya manusia
di lingkungan rumah sakit berdasarkan peraturan ini kecuali pengadaan dari
pihak luar dalam rangka melaksanakan pekerjaan tertentu dalam jabatan
Wakil Direktur.
(2) Direktur bertindak mewakili pemilik, bertindak untuk dan atas nama pemilik
untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk perjanjian dalam rangka
pengadaan sumber daya manusia sebagamana dimaksud pada ayat 1 (satu).
(3) Perjanjian sebagaimana dimaksud pada ayat 2 (dua) harus sepengetahuan
Badan Pelaksana Mabarot NU Siti Hajar.

40
 Pasal 99
(1) Pemilihan Direktur dalam rangka pengadaan sumber daya manusia dan/atau
penempatan sumber daya manusia merupakan kewenangan dari Pengurus
Cabang Nahdlatul Ulama bersama dengan Pimpinan Cabang Muslimat NU
Sidoarjo.
(2) Pemilihan Wakil Direktur dalam rangka pengadaan sumber daya manusia
dan/atau penempatan sumber daya manusia merupakan kewenangan dari
Pengurus Cabang Nahdlatul Ulama bersama dengan Pimpinan Cabang
Muslimat NU Sidoarjo.
(3) Badan Pelaksana Mabarot NU Siti Hajar mewakili Pemilik, bertindak untuk
dan atas nama pemilik terkait pengikatan perjanjian dalam rangka pengadaan
sumber daya manusia untuk melakukan pekerjaan dalam jabatan tertentu
sebagaimana dimaksud ayat 1 (satu) dan ayat 2 (dua) sepanjang orang yang
dipilih berasal dari pihak luar yang bukan karyawan tetap rumah sakit.

Pasal 100
(1) Surat keputusan untuk pengangkatan jabatan Direktur dan Wakil Direktur
ditetapkan oleh Ketua Badan Pelaksana Mabarot NU Siti Hajar.
(2) Surat keputusan untuk pengangkatan jabatan dari unsur organisasi rumah
sakit selain sebagaimana diatur pada ayat 1 (satu) ditetapkan oleh Direktur
dengan tembusan Ketua Badan Pelaksana Mabarot NU Siti Hajar.

Pasal 101
(1) Pengadaan dan penempatan sumber daya manusia dilakukan setelah
memenuhi persyaratan kualifikasi, standar kompetensi melalui proses
rekruitmen dan seleksi sesuai peraturan perundang-undangan.
(2) Persyaratan kualifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(3) Standar kompetensi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi
kompetensi dasar, kompetensi bidang dan kompetensi khusus.

41
(4) Direktur menetapkan persyaratan kualifikasi serta standar kompetensi dalam
surat keputusan Direktur.

BAB VI
LAIN-LAIN

Pasal 102
(1) Orang yang ditempatkan dalam Badan Pelaksana Mabarot NU Siti Hajar
harus melaksanakan tugas, fungsi dan kewenangan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku, menghormati hak pasien dan
mengutamakan keselamatan pasien.
(2) Orang yang ditempatkan dalam unsur organisasi rumah sakit harus
melaksanakan tugas, fungsi dan kewenangan sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku, menghormati hak pasien dan mengutamakan
keselamatan pasien.
(3) Tenaga kesehatan yang bekerja di rumah sakit harus bekerja sesuai dengan
standar profesi, standar pelayanan rumah sakit, standar prosedur operasional
yang berlaku, etika profesi, menghormati hak pasien dan mengutamakan
keselamatan pasien dan bekerja sesuai dengan peraturan perundang-undangan
dan peraturan rumah sakit yang berlaku serta-serta standar-standar lainnya.

42
(4) Tenaga kesehatan yang bekerja dan melaksanakan profesi di Rumah Sakit
wajib memiliki Surat Izin Praktik, surat tanda registrasi yang masih berlaku
dan / atau memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan lainnya.

BAB VII
KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 103
(1) Segala bentuk pengaturan dalam rangka penyelenggaraan rumah sakit yang
belum diatur dalam peraturan ini akan diatur lebih lanjut dikemudian hari.
(2) Semua peraturan, keputusan, atau kebijakan lainnya dalam penyelenggaraan
Rumah Sakit Islam Siti Hajar yang ditetapkan sebelum peraturan ini
diberlakukan, dinyatakan masih tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan
dengan ketentuan dalam peraturan ini dan wajib menyesuaikan dengan
ketentuan dalam peraturan ini dalam jangka waktu paling lama 6 (enam)
bulan sejak peraturan ini ditetapkan.

43
 BAB VIII
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 104
Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan peraturan ini.

Ditetapkan di : Sidoarjo
Pada tanggal : 14 Januari 2016 M
3 Rabiul Akhir 1437 H

Direktur RSI Siti Hajar Menyetujui,

Sidoarjo Pengurus Cabang NU Sidoarjo

dr. H. Hidayatullah, Sp.S Drs. H. Abdi Manaf Sholeh

Ketua

44
 Menetapkan
Badan Pelaksana Mabarot NU Siti Hajar

Drs. H. Moch. Rochani, M. Si

Ketua

45