BAB I

PENDAHULUAN

I. DEFINISI
I.1 Koordinasi
Koordinasi didefinisikan sebagai proses penyatuan tujuan pelayanan kesehatan
melibatkan banyak praktisi dan dapat melibatkan berbagai unit kerja
I.2 Integrasi
I.3 Integrasi adalah suatu keadaan di mana kelompok-kelompok multi disiplin dalam
pelayanan rumah sakit beradaptasi dan bersikap komformitas terhadap aktivitas asuhan
pasien
I.4 Pedoman koordinasi dan integrasi mempunyai pengertian:
a. terpusat, ada unsur pengendalian guna menghindari tiap bagian bergerak sendiri-
sendiri
b. terpadu, keterpaduan pekerjaan menunjukkan keadaan yang saling mengisi dan
memberi.
c. berkesinambungan, yaitu rangkaian kegiatan yang saling menyambung, selalu terjadi,
selalu diusahakan dan selalu ditegaskan adanya keterkaitan dengan kegiatan
sebelumnya.
d. multi disiplin dengan wujud saling memberikan informasi yang relevan untuk
menghindarkan saling tumpang tindih tugas yang satu dengan tugas yang lain.

BAB II
RUANG LINGKUP

1
Pedoman berlaku bagi semua staff rumah sakit: dokter, perawat, penunjang medik dan staff
lainnya yang memberikan pelayanan pada pasein.

BAB III
TATA LAKSANA

a. Perawatan pasien direncanakan oleh dokter, perawat dan profesional kesehatan lainnya
yang bertanggung jawab dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat
inap.
Rekam medis memfasilitasi dan mencerminkan integrasi dan koordinasi perawatan.
Secara khusus, setiap praktisi kesehatan: perawat, dokter, ahli terapi,ahli gizi dan
professional kesehatan lainnya mencatat pengamatan, pengobatan, hasil atau
kesimpulan dari pertemuan/diskusi tim perawatan pasien dalam catatan
perkembangan yang berorientasi masalah dalam bentuk SOAP (IE) dengan formulir
yang sama dalam rekam medis, dengan ini diharapkan dapat meningkatkan
komunikasi antar professional kesehatan

2
 a. Perawatan yang direncanakan bersifat khas untuk masing-masing pasien dan
berdasarkan data penilaian awal pasien.
b. Perawatan yang direncanakan didokumentasikan dalam rekam medis dalam
bentuk perkembangan (sasaran) terukur.
c. Perkembangan (sasaran) yang diantisipasi diperbarui atau direvisi jika diperlukan
berdasarkan penilaian ulang pasien oleh praktisi perawatan kesehatan.
d. Perawatan yang direncanakan untuk setiap pasien ditinjau dan diverifikasi oleh
dokter yang bertanggung jawab dengan notasi dalam catatan perkembangan.
e. Perawatan yang direncanakan tersedia.
f. Perawatan yang diberikan untuk setiap pasien ditulis dalam rekam medis oleh
profesional kesehatan yang memberikan perawatan
g. Dokumentasi dalam rekam medis merupakan sarana komunikasi antar profesi
kesehatan dalam memberikan pelayanan kepada pasien

BAB VI
DOKUMENTASI

Metode Pendokumentasian
a. Menjelaskan metode pendokumentasian SOAP
b. Menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIE
c. Menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIER
d. Menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIED

A. METODE SOAP (SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASSESSMENT, PLANNING)

SOAP adalah cara mencatat informasi tentang pasien yang berhubungan dengan masalah pasien
yang terdapat pada rekam medis.

3
Konsep SOAP adalah:
S : Subyektif
Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien, ekspresi pasien mengenai
kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan
dengan diagnosa (data subyektif). Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda
Nol atau X, sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari
orang tua. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa
sebagai langkah I Varney.

O : Obyektif
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data
phisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X,
rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan
menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan
laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung
asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney.

A : Assesment
Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data
atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Karena keadaan
pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif, dan sering
diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah sesuatu yang penting dalam
mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat
diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan
data obyektif dalam suatu identifikasi :
1. Diagnosa/masalah
2. Antisipasi diagnosa/masalah
3. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan.
Sebagai langkah II, III dan IV Varney.

P : Plan/ Planning
Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini
untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan
kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus
dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai

4
kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter
bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan
berdasarkan assessment, sebagai langkah V, VI, dan VII Varney.
Perencanaan ini meliputi :
1. Rencana konsultasi
2. Rencana tes diagnostic/laboratorium
3. Rencana rujukan (bila diperlukan)
4. Rencana pemberian pendidikan kesehatan /konseling
5. Rencana follow up/tindak lanjut.

B. METODE SOAPIE (SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASSESSMENT, PLANNING,

IMPLEMENTASI, EVALUASI)

S : Subyektif
Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien, ekspresi pasien mengenai
kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan
dengan diagnosa (data subyektif). Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda
Nol atau X, sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari
orang tua. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa
sebagai langkah I Varney.

O : Obyektif
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data
phisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X,
rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan
menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan
laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung
asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney.

A : Assesment
Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data
atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Karena keadaan
pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif, dan sering
diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam

5
mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat
diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan
data obyektif dalam suatu identifikasi :
1. Diagnosa/masalah
2. Antisipasi diagnosa/masalah
3. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan.
Sebagai langkah II, III dan IV Varney.

P : Plan/ Planning
Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini
untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan
kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus
dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai
kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter
bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan
berdasarkan assessment, sebagai langkah V Varney.
Perencanaan ini meliputi :
1. Rencana konsultasi
2. Rencana tes diagnostic/laboratorium
3. Rencana rujukan (bila diperlukan)
4. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling
5. Rencana follow up/tindak lanjut.

I : Intervensi/implementasi
Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau
mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak
dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien harus
sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensi
mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. Catatan ini sebagai langkah VI Varney.

E : Evaluasi
Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu
penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi
fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi
dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan.
Catatan inis ebaga ilangkah VII Varney.

6
C. METODE SOAPIER (SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASSESSMENT, PLANNING,
IMPLEMENTASI, EVALUASI, REASSESSMENT)

S : Subyektif
Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien, ekspresi pasien mengenai
kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan
dengan diagnosa (data subyektif). Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda
Nol atau X, sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari
orang tua. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa
sebagai langkah I Varney.

O : Obyektif
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data
phisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X,
rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan
menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan
laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung
asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney.

A : Assesment
Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data
atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Karena keadaan
pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif, dan sering
diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam
mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat
diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif
dan data obyektif dalam suatu identifikasi :
1. Diagnosa/masalah
2. Antisipasi diagnosa/masalah
3. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan.
Sebagai langkah II, III dan IV Varney.

P : Plan/ Planning
Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini
untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan

7
kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus
dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai
kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter
bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan
berdasarkan assessment, sebagai langkah V Varney.
Perencanaan ini meliputi :
1. Rencana konsultasi
2. Rencana tes diagnostic/laboratorium
3. Rencana rujukan (bila diperlukan)
4. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling
5. Rencana follow up/tindak lanjut.

I : Intervensi/implementasi
Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau
mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak
dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien harus
sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensi
mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. Catatan ini sebagai langkah VI Varney.

E : Evaluasi
Catatan ini merupakan tafsiran/penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu
penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi
fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi
dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan.
Catatan ini sebagai langkah VII Varney.

R : Revisi atau perbaikan/ Reassesment

Catatan ini merupakan perubahan terhadap suatu tidakan, dimana komponen evaluasi dapat
menjadi suatu petunjuk perlunya perbaikkan dari perubahan intervensi dan tindakan atau
menunjukkan perubahan dari rencana awal atau perlu suatu kolaborasi baru atau rujukan. Dari
perubahan rencana tindakan tersebut, berdasarkan keadaan atau kondisi
pasien saat itu dapat ditegakkan diagnosa kembali (Reassesment).

D. METODE SOAPIED (SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASSESSMENT, PLANNING,

IMPLEMENTASI, DOKUMENTASI )

S : Subyektif

8
Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien, ekspresi pasien mengenai
kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan
dengan diagnosa (data subyektif). Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda
Nol atau X, sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari
orang tua. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa
sebagai langkah I Varney.

O : Obyektif
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data
phisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X,
rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan
menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan. Catatan ini menggambarkan
pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan laboratorium dan test
diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau
menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney.

A : Assesment
Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data
atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Karena keadaan
pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif, dan sering
diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam
mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat
diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan
data obyektif dalam suatu identifikasi :
1. Diagnosa/masalah
2. Antisipasi diagnosa/masalah
3. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan.
Sebagai langkah II, III dan IV Varney.

P: Plan/ Planning
Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini
untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan
kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus
dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai
kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter
bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan.

9
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan
berdasarkan assessment, sebagai langkah V Varney.
Perencanaan ini meliputi :
1. Rencana konsultasi
2. Rencana tes diagnostic/laboratorium
3. Rencana rujukan (bila diperlukan)
4. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling
5. Rencana follow up/tindak lanjut.

I : Intervensi/implementasi
Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau
mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak
dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien harus
sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensi
mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. Catatan ini sebagai langkah VI Varney.

E : Evaluasi
Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu
penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi
fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi
dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan.
Catatan ini sebagai langkah VII Varney.

10