14

Tata Kelola Rumah Sakit

dan penyusunan Hospital ByLaws

di Rumah Sakit

Fresley Hutapea SH.MH.MARS

1
 Materi Pembahasan
1. Tata Kelola Rumah Sakit
2. Pemahaman Hospital Bylaws
3. Peran ,tugas dan Wewenang Pemilik atau yang
mewakili ( Dewas)
4. Peran,tugas dan wewenang Direksi atau
Pengelola /Managemen
5. Peran,tugas dan wewenang Komite Medik dan
Kelompok Staf Medis (KSM ).
Pengelolaan Manajemen modern dalam
mewujudkan Good Corporate Governance

1. Tata kelola perusahaan berkonsentrasi pada keseimbangan

antara ekonomi dan sosial dan antara individu dan
masyarakat. Tujuannya untuk menyeimbangkan sebaik
mungkin kepentingan individu, perusahaan dan masyarakat”
2. Penerapan corporate governance dalam sebuah perusahaan
sangat penting sebagai salah satu proses untuk menjaga
kesinambungan usaha perusahaan dalam jangka panjang yang
mengutamakan kepentingan para pemegang saham (shareholders)
dan pemangku kepentingan (stakeholders).
 GOOD CORPORATE GOVERNANCE
 Efektifitas yang bersumber dari Budaya Perusahaan, Etika, Nilai,
Sistem, Proses Bisnis, Kebijakan dan Struktur Perusahaan yang
bertujuan untuk mendukung dan mendorong perusahaan mengelola
sumber daya dan risiko secara lebih efektif dan efiesien,
pertanggungjawaban perusahaan kepada pemegang saham dan
stake holder lainnya
 Seperangkat prinsip, kebijakan dan sistem manajemen perusahaan
yang diterapkan bagi terwujudnya operasional perusahaan yang
efisien , efektif dan profitable, yang dalam penerapannya sesuai
dengan ketentuan yang berlaku, peduli terhadap lingkungan, serta
dilandasi dengan nilai sosial budaya yang tinggi
 Seperangkat peraturan ataupun sistem yang mengarahkan kepada
pengendalian perusahaan bagi penciptaan pertambahan nilai bagi
pihak pemegang kepentingan (Pemerintah , pemegang saham,
pimpinan perusahaan dan karyawan dan bagi perusahaan sendiri)

4
 Tatakelola Rumah Sakit

1. Setiap Rumah Sakit harus menyelenggarakan tata kelola

Rumah Sakit dan tata kelola klinis yg baik.
2. Setiap Rumah Sakit harus memiliki organisasi yang
efektif, efisien, dan akuntabel.
3. Organisasi Rumah Sakit paling sedikit terdiri atas Kepala
Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit, unsur
pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur penunjang
medis, komite medis,
medis satuan pemeriksaan internal,
serta administrasi umum dan keuangan.(ps 33 UU No 44
th 2009 tentang Rumah Sakit )
 TATAKELOLA RUMAH SAKIT
Setiap Rumah Sakit harus menyelenggarakan tata
kelola Rumah Sakit dan tata kelola klinis yang baik.
(ps 36 UU 44/2009)

GOOD CORPORATE GOVERNANCE

GOOD CLINICAL GOVERNANCE
 Good Corporate Governance
(penatalaksanaan yang baik di RS)

Good Corporate Governance / kelola RS yang baik adalah

penerapan fungsi-fungsi manajemen RS yang berdasarkan
prinsip-prinsip transparansi, akuntabilitas, independensi
dan responsibilitas, kesetaraan dan kewajaran.

Good Clinical Governance

(penatalaksanaan klinis yang baik)

Tata kelola klinis yang baik adalah penerapan fungsi manajemen

klinis yang meliputi kepemimpinan klinik, audit klinis, data klinis,
resiko klinis berbasis bukti, peningkatan kinerja, pengelolaan
keluhan, mekanisme monitor hasil pelayanan, pengembangan
profesional dan akreditasi RS.
 UU Rumah Sakit (UU 44 th 2009)
1. Pasal 29 ayat r, RS berkewajiban menyusun peraturan internal Rumah
Sakit
2. Penjelasan pasal 29 ayat r : Peraturan internal RS terdiri :
a. Peraturan organisasi RS (corporate bylaws), sebagai
bagian dari Good Corporate Governance
b. Peraturan staf medis RS (medical staff bylaws), sebagai
bagian dari Good Clinical Governance
3. Pasal 33 ayat 1, “Setiap RS harus mempunyai organisasi yang efektif
dan efisien ,akuntabel .
Penjelasan pasal 33 ayat 1 : Organisasi RS disusun dengan
tujuan untuk mencapai visi dan misi RS dengan menjalankan tata
kelola perusahaan yang baik (Good Corporate Governance)
dan tata Kelola klinis yang baik (Good Clinical Governance)
1.
 UU Rumah Sakit (UU 44 Th
2009 )
1. Pasal 36: Pengelolaan Klinik, Setiap RS harus menyelanggarakan
tata Kelola RS dan tata Kelola klinis yg baik.
2. Penjelasan Pasal 36:
a.Tata Kelola RS yang baik adalah penerapan fungsi-fungsi
manajemen RS yang berdasarkan prinsip-prinsip transparansi,
akuntabilitas, independensi dan responsibilitas, kesetaraan dan
kewajaran
b.Tata Kelola klinis yang baik adalah penerapan fungsi manajemen
klinis yang meliputi kepemimpinan klinik, audit klinis, data klinis,
resiko klinis berbasis bukti, peningkatan kinerja, pengelolaan
keluhan, mekanisme monitor hasil pelayanan, pengembangan
professional, dan akreditasi RS.
PRINSIP GOOD MEDICAL GOVERNANCE

(Bersumber dari Etika Kedokteran):

1. Do good (berbuat baik)
2. Do no harm (tidak membahayakan atau
merugikan )
3. Veracity/honesty (sopan santun)
4. Autonomy (otonomi)
5. Confidentiality ( kerahasiaan)
6. Justice (keadilan)

10
 IMPLEMENTASI GOOD COVERNANCE
DALAM PELAYANAN KESEHATAN

1. The right for respect (hak dihormati)

2. The right for information (hak memperoleh
informasi)
3. The right to be heard (hak utk didengar)
4. The right to choose (hak utk memilih)
5. The right for safety (hak utk memperoleh
keselamatan- Patien safety )

6.
11
 Bagaimana penerapan
Good Governance di RS Indonesia?
1. RS merupakan unit usaha yang dimiliki oleh badan hukum:
- PT (perseroan terbatas)
- Yayasan
- Perkumpulan
- Pemerintah
1. Pusat
2. Daerah
2. Perlu dianalisis organ dari masing-masing badan
hukum yang berperan dalam penerapan Good
Governance di RS miliknya
 RS Swasta di Indonesia
RS adalah unit usaha dari badan hukum di Indonesia)
1. Badan Hukum swasta pemilik usaha RS di Indonesia a.l.:
a. Perseroan Terbatas (PT)
b. Yayasan
c. Perkumpulan,
d. Koperasi dll

2. Organ Perseroan Terbatas (PT) terdiri :

a. RUPS (Rapat Umum Pemegang Saham)
b. Dewan Komisaris
c. Dewan Direksi
a. Direktur RS 1
b. b.Direktur RS 2

3. Organ Yayasan terdiri:

a. Pembina
b. Pengawas
c. Pengurus
a. Direktur RS 1
b. Direktur RS 2 maka Direktur RS adalah bagian dari Direksi PT atau Pengurus
Yayasan
Struktur Perseroan Terbatas

RUPS
(Rapat Umum Pemegang Saham)
APLIKASI Good Governance
DI RS YAYASAN tergantung :
Dewan Dewan 1. PENGAWAS Yayasan
Komisaris Direktur 2. PENGURUS Yayasan
3. DIREKTUR Rumah Sakit

Direktur RS-1
Direktur RS-2
Direktur RS-dst
Struktur Yayasan

PEMBINA Yayasan
APLIKASI Good Governance
DI RS YAYASAN tergantung :
PENGAWAS PENGURUS 1. PENGAWAS Yayasan
Yayasan Yayasan 2. PENGURUS Yayasan
3. DIREKTUR Rumah Sakit

Direktur RS-1
Direktur RS-2
Direktur RS-dst
 RS Pemerintah di
Indonesia
PEMERINTAH PUSAT
1. Pemilik asset : Menteri Keuangan
2. Pengawas
3. Pengurus asset RS : Menteri Kesehatan
◦ Rumah Sakit:
- Dewan Pengawas BLU
- Direktur RS
PEMERINTAH DAERAH
1. Pemilik aset: Kepala Daerah
2. Pengawas : Inspektur
3. Pengurus asset RS : Sekda
◦ Rumah Sakit
- Dewan Pengawas BLUD
- Direktur BLUD RSD
- Pemilik (Kepala Daerah), Pengurus asset (Sekda), Dewan Penawas BLUD RSD
dan Direktur BLUD RSD berperan penting dalam penerapan Good governance
di RS Daerah
Struktur Kementerian/Pem
Pusat
MENTERI
Pemilik APLIKASI Good Governance
DI RS MILIK PEM PUSAT
Tergantung :
IRJEN DRIJEN
1. MENTERI
Pengawas Pengurus
2. IRJEN
3. DIRJEN
BLU RS-1 4. Dewan Pengawas BLU RS
Direktur Dewas 5. Direktur BLU RS

BLU RS-2
dst
Direktur Dewas
Struktur Pemda
KEPALA DAERAH
Pemilik APLIKASI Good Governance
DI RS MILIK PEM PUSAT
Tergantung :
IRDA SEKDA
1. MENTERI
Pengawas Pengurus
2. IRJEN
3. DIRJEN
BLU RS-1 4. Dewan Pengawas BLU RS
Direktur Dewas 5. Direktur BLU RS

BLU RS-2 dst

Direktur Dewas
 Aplikasi Good Governance di RS di
ndonesia
Aplikasi di RS Swasta:
- Pemeran utama penerapan GCG di RS:
◦ Dewan Komisaris PT + Direksi PT + Direktur RS
◦ Dewan Yayasan + Pengurus Yayasan + Direktur RS
Aplikasi di RS Pemerintah
- Pemeran utama penerapan GCG di RS Pem Pusat :
◦ Menteri/Dirjen (Pengurus) + Irjen (Pengawas) + Dewan
Pengawas BLU RS dan Direktur BLU RS
- Pemeran utama penerapan GCG di RS Daerah :
◦ Kepala Daerah (Gub/Bup/Wal sbg Pemilik) + Sekda
(pengurus) + Inspektur (pengawas), Direktur BLUD RSD
dan Dewan Pengawas BLUD RSD
 PATIENT CARE

Responsbility Responsbility
(Facility, Service Equipment and Supplies) (Direct Medical Care)

GOVERNING BODY
/Perwakilan pemmilik MEDICAL
STAFF

Delegation

ADMINISTRATION Figure 10-2 Legal Relationship Between the Governing Body. Administration
and Medical Staff Prior to 1965 Sorce : Reprinted from the Guide to
Governance: A Manual for Hospital Truessies by M.K Tortten J.E Orlikof and
C.M Ewell. P.l with permission of American Hospital Association, 1990.
 PATIENT CARE

Responsbility

GOVERNING BODY

Delegation Delegation

ADMINISTRATION MEDICAL STAFF

HOSPITAL

Figure 10-2 Legal Relationship Between the Governing Body. Administration and Medical Staff
at the present time. Source: Reprinted from Caniff, C.E “Responbilities and Relationship of the
Medical Staff Administration and Governing Body. Presentation ar the American Medical
Association seminar. Medal Staff : Physician Friend For, April, 1980.
Prinsip-prinsip Good Governance
Peraturan Menteri BUMN) No Per-01/MBU/2011 )

1.Transparansi (transparency), yaitu keterbukaan dalam melaksanakan proses

pengambilan keputusan dan keterbukaan dalam mengungkapkan informasi
material dan relevan mengenai perusahaan;
2.Akuntabilitas (accountability), yaitu kejelasan fungsi, pelaksanaan dan
pertanggungjawaban Organ shg pengelolaan perusahaan akan secara efektif;
3.Kemandirian (independency), yaitu keadaan di mana perusahaan dikelola
secara profesional tanpa benturan kepentingan dan pengaruh/tekanan dari
pihak manapun yang tidak sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan
prinsip-prinsip korporasi yang sehat;
4.Pertanggungjawaban (responsibility), yaitu kesesuaian di dalam pengelolaan
perusahaan terhadap peraturan perundang-undangan dan
prinsip-prinsip korporasi yang sehat;
5.Kewajaran (fairness), yaitu keadilan dan kesetaraan di dalam memenuhi hak-
hak Pemangku Kepentingan (stakeholders) yang timbul berdasarkan perjanjian
dan peraturan perundang-undangan.”

22
o LATAR BELAKANG

o PERUBAHAN PARADIGMA RS

24
 Latar belakang Perlunya HBL

Unit Pelayan Sosial Unit Sosio Ekonomi

Konflik yang terjadi :

 Pemilik dengan Manajemen RS
 Manajemen dengan Staf Medis
 Sesama profesional RS (antar KSM)
 RS dengan Pengguna jasa layanan/Publik ,masy
25
SOSIAL
• tuntutan hukum sedikit

• konflik
o. KONFLIK :
• Pemilik dgn Dir. RS

• Dir. RS dgn Staf Medis

• Antar profesi, dll
SOSIO-EKONOMI
• subyek hukum

• tuntutan hk meningkat
PERLU PERATURAN
• konflik /sengketa
INTERNAL RS
(HOSPITAL BYLAWS)

26
Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit :pasal 29 ayat (1) huruf r Kewajiban Rumah Sakit
adalah
“Menyusun dan melaksanakan Peraturan Internal Rumah
Sakit (hospital by Laws”

Dalam Pasal 40(2) Tentang Akreditasi RS

“Standar Akreditasi yang berlaku oleh Lembaga
Independent yang ditetapkan Menteri.”  salah
satu persyaratan dalam akreditasi adalah harus ada HBL
RS ( Corporate dan Medical Staf By Laws- MSBL ) serta
harus dilaksanakan
 HOSPITAL BYLAWS
o Suatu produk hukum yang merupakan
anggaran rumah tangga dalam
penyelenggaraan rumah sakit yang
ditetapkan oleh pemilik rumah sakit atau yg
mewakili
o Bukan peraturan atau kebijakan teknis
administratif dan klinis, seperti SOP, Uraian
tugas, Standar, Surat Keputusan dll
 HOSPITAL BYLAWS (HBL)
• HBL adalah Produk hukum yang merupakan
konstitusi (Anggaran Rumah Tangga) yang mengatur
peran, tugas dan wewenang organisasi Pemilik,
Direktur RS dan Organisasi Staf medis yang
ditetapkan Pemilik RS
• HBL meliputi :
1.Corporate bylaws - mengatur hubungan
pemilik dg Dir RS / Pengelola RS
2. Medical staff bylaws - mengatur staf medis
dlm pelayanan medis di RS
 HBL MENGATUR
 Organisasi, peran, tugas dan kewenangan
pemilik atau yg mewakili
 Organisasi,peran, tugas dan kewenangan
direktur (manajemen rumkit)
 Organisasi, peran, tugas dan kewenangan staf
medis
TIGA TUNGKU SEJERANGAN

PEMILIK RUMAH SAKIT

ATAU YG MEWAKILI

DIREKTUR
KOMITE MEDIS
RUMAH SAKIT
FUNGSI HBL
1. Sebagai acuan pemilik RS dalam melakukan
pengawasan
2. Sebagai acuan direktur RS dalam mengelola dan
menyusun kebijakan teknis operasional
3. Sarana menjamin efektifitas, efisiensi dan mutu
4. Sarana perlindungan hukum
5. Sebagai acuan penyelesaian konflik
6. Memenuhi persyaratan akreditasi
TUJUAN HBL
 UMUM
Tatanan peraturan dasar yg mengatur pemilik
rumah sakit atau yang mewakili, direktur rumah
sakit, dan tenaga medis/Staf Medis sehingga
penyelenggaraan rumah sakit dapat efektif,
efisien, dan berkualitas
 KHUSUS
Pedoman : berhubungan, kebijakan teknis ops,
pengaturan staf medis
POSISI HBL
ANGGARAN DASAR
YAYASAN / PT / B.L.U.

P.I.R.S.
(HOSPITAL BY-LAWS)

ATURAN PELAKSANAAN
(SOP, URAIAN TUGAS, DLL)
 HOSPITAL BYLAWS
o TERDIRI DARI DUA SET:
◦ PERATURAN INTERNAL KORPORASI / INSTITUSI
(CORPORATE BY-LAWS) Yang mengatur
organisasi,peran,tanggungjawab dan hubungan
antara pemilik RS atau yg mewakili dengan direktur
RS atau pengelola RS.
◦ PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS (MEDICAL
STAFF BY-LAWS) Yang mengatur organisasi,peran
dan tanggung jawab serta tatalaksana staf medis
dalam penyelengaraan kesehatan
 CORPORATE BY-LAWS
PERATURAN INTERNAL INSTITUSI

(PERATURAN KORPORASI )
MATERI CORPORATE BYLAWS
PERATURAN INTERNAL INSTITUSI
 NAMA, TUJUAN, FILOSOFI
Nama badan hukum pemilik RS
Tujuan RS didirikan
Filosofi organisasi: laba atau nirlaba
GOVERNING BODY
Organisasi pemilik atau yg mewakili pemilik
Tanggung-jawab, kewenangan
 MATERI CORPORATE BYLAWS
PERATURAN INTERNAL INSTITUSI
 MEKANISME PENGAWASAN
 Hubungannya dengan Komite Komite di RS
 DIREKTUR RUMAH SAKIT
 Sebutan (Pimpinan,Kepala/Direktur )
 Jumlah direksi, syarat, tata cara pengangkatan dan
pemberhentian, masa kerja
 Tugas dan wewenang serta tanggungjawab
 Hubungan dengan governing body/Pemilik
 Hubungan dengan Komite Medik, KSM di RS
 MEKANISME REVIEW DAN REVISI
 PERATURAN RUMAH SAKIT
 ORGANISASI PEMILIK ATAU MEWAKILI PEMILIK ATAU
DEWAN PENGAWAS RS (GOVERNING BODY)
1. Sebutan Ketua, Anggota tugas dan kewenangan
(penamaan sesuai dengan organisasi pemilik)
dibantu Sekretaris
2. Jumlah anggota sesuai aturan yang berlaku
3. Persyaratan anggota sesuai aturan yg berlaku
4. Tata cara pemilihan, pengangkatan dan
pemberhentian
5. Masa kerja
 Kedudukan Dewan Pengawas

1. Dewan Pengawas Rumah Sakit yang selanjutnya disebut

Dewas RS adalah unit nonstruktural pada rumah sakit
yang melakukan pembinaan dan pengawasan rumah sakit
secara internal yang bersifat nonteknis perumahsakitan
yang melibatkan unsur masyarakat.
2. Dewas berfungsi sebagai governing body Rumah Sakit
dalam melakukan pembinaan dan pengawasan nonteknis
perumahsakitan secara internal di Rumah Sakit.dan
Keputusan Dewan Pengawas bersifat kolektif kolegial.
3. Dewas dibentuk dan diangkat serta bertanggung jawab
kepada Pemilik Rumah Sakit
  
  
 Keanggotaan Dewan Pengawas

1. Keanggotaan Dewan Pengawas terdiri dari

a. Unsur Pemilik Rumah Sakit ditunjuk oleh Pemilik RS.
b. Unsur Organisasi Profesi ditetapkan oleh Pemilik RS
setelah berkoordinasi dengan organisasi profesi tenaga
kesehatan.
c. Unsur Asosiasi Perumahsakitan ditetapkan oleh Pemilik
RSt setelah berkoordinasi dengan Asosiasi Perumahsakitan.
d. Unsur Tokoh Masyarakat yang dianggap mengerti , memahami
di bidang perumahsakitan.
2. Jumlah anggota Dewas maksimal 5 (lima) orang terdiri
dari 1 (satu) ketua merangkap anggota, 4 (empat) anggota.
3. Dewas dibantu seorang Sekretaris di usulkan Direksi RS
3. Dewan Pengawas dapat membentuk komite audit atau Tim Ad-hoc
untuk
melakukan pemeriksaan secara khusus
TANGGUNGJAWAB DEWAS RS :
Menetapkan tujuan rumkit
Mengawasi mutu layanan rumkit
Mengawasi keterjangkauan layanan
Meningkatkan peran masyarakat
Melakukan integrasi dan koordinasi

Mengenai Tugas,Fungsi,Tanggungjawab dan

wewenang Dewan Pengawas RS lebih jelasnya
diatur dalam
PERMENKES 10 TH 2014 TENTANG DEWAN PENGAWAS RS
 FUNGSI PENGAWASAN DEWAS

o PEMILIK MEMBENTUK DEWAN PENGAWAS

DENGAN FUNGSI :
Patient care review
Finance and budget
House and works
Medical appointment advisory
Tugas dan Fungsi Dewan Pengawas.

Dalam melaksanakan fungsi Dewan Pengawas bertugas:

a. menentukan arah kebijakan Rumah Sakit;
b. menyetujui dan mengawasi pelaksanaan RENSTRA
c. menilai , menyetujui pelaksanaan rencana anggaran;
d. mengawasi pelaksanaan kendali mutu , kendali biaya;
e. mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien;
f. mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban RS
g. mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit,
etika profesi, dan peraturan perundang-undangan;  
 WEWENANG DEWAN PENGAWAS RS (1 )
1. menerima dan memberikan penilaian terhadap laporan
kinerja dan keuangan Rumah Sakit dari Kepala/Direktur
Rumah Sakit;
2. menerima laporan hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh
Satuan Pemeriksa Internal Rumah Sakit dengan
sepengetahuan Kepala/Direktur Rumah Sakit dan memantau
pelaksanaan rekomendasi tindak lanjut;
3. meminta penjelasan dari Direksi dan/atau pejabat
manajemen lainnya mengenai penyelenggaraan pelayanan
di Rumah Sakit dengan sepengetahuan Kepala/Direktur
Rumah Sakit sesuai dengan Peraturan Internal Rumah Sakit
(hospital bylaws) atau Dokumen Pola Tata Kelola (corporate
governance);
 WEWENANG DEWAN PENGAWAS RS (2)

4. meminta penjelasan dari komite atau unit nonstruktural

di Rumah Sakit terkait pelaksanaan tugas dan fungsi Dewan
Pengawas sesuai dengan Peraturan Internal Rumah Sakit
(hospital bylaws) atau Dokumen Pola Tata Kelola (corporate
governance);
5. berkoordinasi dengan Kepala/Direktur Rumah Sakit
dalam menyusun Peraturan Internal Rumah Sakit
(hospital bylaws) atau Dokumen Pola Tata Kelola (corporate
governance), untuk ditetapkan oleh pemilik; dan
6. memberikan rekomendasi perbaikan terhadap pengelolaan
Rumah Sakit.
 DIREKSI RUMAH
SAKIT
1. Sebutan (Pimpinan,Kepala/Direktur )
2. Susunan,jumlah dan struktur
organisasi Direksi
3. Persyaratan, tata cara pengangkatan
dan pemberhentian, masa kerja
4. Tugas dan wewenang serta
tanggungjawab masing Direksi
5. Hubungan dengan governing
body/Pemilik RS atau Dewas RS
6. Hubungan dengan Komite Medik, KSM
dan Komite lainnya di RS
TUGAS POKOK DAN FUNGSI DIREKSI RUMAH
SAKIT
1. melaksanakan upaya kesehatan secara berdaya guna dan
berhasil guna dengan mengutamakan penyembuhan dan
pemulihan yang dilaksanakan secara serasi dan terpadu
dengan upaya peningkatan dan pencegahan serta
melaksanakan upaya rujukan;
2. melaksanakan fungsi-fungsi manajemen rumah sakit secara
terpadu, efisien, efektif dan kreatif;
3. menyusun kebijaksanaan pelaksanaan kegiatan di RS;
4. membina dan mengendalikan pelaksanaan kegiatan di RS
5. mengoordinasikan dan mengawasi pelaksanaan tugas rumah
sakit sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku;

50
TUGAS POKOK DAN FUNGSI DIREKSI RUMAH
SAKIT
6. menyusun rencana kerja dan rencana anggaran tahunan;
7. melaksanakan program kerja, anggaran tahunan yg telah
disetujui;
8. mengusulkan rencana pembangunan dan pengembangan
sarana dan prasarana rumah sakit yang diperlukan sejalan
dengan kebutuhan saat ini dan pengembangan di masa
depan;
9. Managemen RS bertanggung jawab atas pengurusan RS
kepada Pemilik Rumah Sakit
10. Managemen RS bertanggung jawab kedalam dan keluar
atas penyelengaraan RS
MEDICAL STAFF BY LAWS (MSBL)
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS

o TUJUAN
◦ Kerjasama yg baik antara staf medis,
pemilik dan direktur rumkit
◦ Adaptasi kepentingan dokter dan
kepentingan rumkit
◦ Staf dokter bertanggungjawab atas mutu
pelayanan medik
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS

o FUNGSI
◦ Menggambarkan struktur organisasi staf medis
◦ Prosedur dan persyaratan penerimaan dokter
◦ Mekanisme peer-review pada kredensial, re-
appointment, clinical privileges, pendisiplinan
◦ Prosedur pengajuan
◦ Dasar kegiatan standar pelayanan profesi dan kode
etik
MATERI MSBL
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS

NAMA ORGANISASI: STAF MEDIS RUMKIT

TUJUAN ORGANISASI, MISALNYA:
Semua pasien menerima pelayanan medis
terbaik
Masalah mediko-administratif diselesaikan
bersama dgn manajemen
Self governing
Pendidikan dan pertahankan standar
MATERI MSBL
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS

 KEANGGOTAAN STAF MEDIS

Kualifikasi dan persyaratan
Etika
Tanggungjawab yan med dan mutu
Syarat pengangkatan dan pengangkatan
kembali
Mekanisme pengangkatan, pengangkatan
kembali, pemberhentian
MATERI MSBL
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS

KATEGORI STAF MEDIS

◦ DOKTER TETAP / PURNA WAKTU
◦ DOKTER PRAKTEK PARUH WAKTU
◦ DOKTER TAMU
◦ DOKTER KONSULTAN
◦ STAF PENGAJAR
◦ RESIDEN
◦ STAF TENAGA KESEHATAN LAIN
MATERI MSBL
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS

 Kewenangan klinik
 Penjagaan mutu
 Organisasi Staf Medis
 Komite Medis
 Sub komite
 Rapat-Rapat
 Disiplin
 Pendisiplinan
MATERI MSBL
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS

 KEWENANGAN KLINIK STAF MEDIS DI RUMAH SAKIT

(CLINICAL PRIVILEGES);
 PENUGASAN KLINIK (CLINICAL APPOINMENT)
 DOKTER PENANGGUNGJAWAB PASIEN (DPJP)
 ORGANISASI KOMITE MEDIK
 SUBKOMITE KREDENSIAL
 SUBKOMITE MUTU PROFESI
 SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI
 CONTOH MSBL : DU PONT HOSPITAL
o DEFINITIONS
ARTICLE I NAME
ARTICLE II PURPOSES AND RESPONSIBILITIES OF THE MEDICAL STAFF
ARTICLE III MEDICAL STAFF MEMBERSHIP
ARTICLE IV MEDICAL STAFF CATEGORIES
ARTICLE V DELINEATION OF PRACTICE PRIVILEGES FOR PRACTITIONERS
ARTICLE VI STAFF OFFICERS
ARTICLE VII CLINICAL SERVICES
ARTICLE VIII OFFICERS OF CLINICAL SERVICES
ARTICLE IX CORRECTIVE ACTION
ARTICLE X HEARING AND APPELLATE REVIEW PROCEDURE
ARTICLE XI MEETINGS
ARTICLE XII CONFIDENTIALITY, IMMUNITY AND RELEASES
ARTICLE XIII GENERAL PROVISIONS
ARTICLE XIV ADOPTION AND AMENDMENT
 SUSUNAN MSBL
 Dapat mengikuti petunjuk yang dibuat
Depkes dalam Permenkes 755/2011
 Penyesuaian dg situasi kondisi lokal
diperlukan sebagaimana mestiya,
 Tidak harus sekali jadi langsung
sempurna, tapi mulai dari sekarang
 Orientasi: Good Clinical Governance
PERATURAN DIBAWAH HBL/MSBL

1. Tatatertib Pelayanan
2. Standar Pelayanan (non asuhan klinis)
3. Standar dan Pedoman asuhan klinis
4. Standar Prosedur Operasional
5. Pedoman Komunikasi, Informed consent,
rekam medis,
6. Continuing Professional Development
 PERATURAN DIBAWAHNYA HBL/MSBL
(yg berkaitan dengan medikolegal)
7. Alur penanganan kasus
8. Prosedur rinci penerimaan pengaduan dan penanganan
segera
9. Penyelidikan dan analisis patient safety
10. PERSIDANGAN (hearing)
11. ATURAN DISIPLIN (normatif)
12. Penanganan gugatan ganti rugi
13. Penyiapan dana / transfer risiko
14. Mekanisme pembelajaran
 BUDAYA KERJA
15.Tempat kerja
16.Waktu kerja dan lama kerja
 Darurat
17.Suasana kerja
18.Teamwork
19.Keteraturan
20.Komunikasi
21.Pengawasan
PENGISIAN REKAM MEDIS
22.Segera, akurat, lengkap
23.Prosedur
24.Segera dianalisis secara kualitatif dan
kuantitatif
25.Feed back sebagai lesson learned
26.Dapat digunakan untuk membuat
physician’s profiling
 INFORMED CONSENT
27. Pada elektif:
 Ada aturan yg ketat agar informasi yg disampaikan kepada
pasien cukup lengkap dan benar
 Oleh dokter yg merawat
 Informasi anestesi terpisah
 Aturan tentang siapa yg harus memberi consent
28. Pada darurat ?
29. Pada pasien tak mampu ?
PEMBERIAN OBAT
30.Pastikan bahwa ada mekanisme yang
memonitor pemberian obat, baik di
farmasi ataupun di ruangan
Kesesuaian indikasi
Dosis
Polifarmaka
Adverse effects
UNIT PENGAWASAN?
31.Pastikan bahwa ada unit yang menangani hal
ini:
Mengumpulkan data
Menganalisis data
Melaporkan hasilnya, baik kepada direksi
ataupun komite medis
Olahan informasi dijadikan feedback bagi
dokter
 METODE PENGAWASAN
32. KELUHAN vs KEPUASAN PASIEN
33. Incident report
 Klinis, etika dan administratif
34. Farmasi – farmakologi klinik
35. Laporan kasus sulit
36. Analisis rekam medis
37. Audit medis
38. Utilization review
PERILAKU DOKTER DAN KEPUASAN PASIEN

Pastikan bahwa masukan tentang hal

ini terdokumentasi dan
terkomunikasikan kepada dokter
ybs sebagai “continous feedback”
TURUNAN HBL/,MSBL/NSBL

1. Harus dibuat di Rumah Sakit

a. KEBIJAKAN.
b. PEDOMAN
c. SPO/SOP.
2. Disosialisasikan dan dilaksanakan
3. Dapat direvisi sesuai kebutuhan
 DOKUMEN HUKUM TINDAK LANJUT
HBL/MSBL/NSBL

(PERATURAN/KEBIJAKAN, PEDOMAN,
SPO)
 PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT
(HOSPITAL BYLAWS)

•Organisasi dan Tata Kerja RS,

•Susunan dan Uraian Jabatan
•PERMENKES

•KEPMENKES • “Tailor made” untuk tiap

•Abstrak dan Umum Rumah Sakit
•Bukan kebijakan teknis • Dasar Pembuatan
manajerial /operasional Kebijakan Operasional

•KEPALA/DIREKTUR RS • Dokumen
•Konkret, Spesifik, Hukum Tindak
Operasional Lanjut HBL
• Implementasi
HBL
 • Kepmenkes No. 772/Menkes/SK/VI/2002 Pedoman
Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital ByLaws)
• Permenkes No. 755/Menkes/Per/IV/2011 
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

• Tata Kelola Korporasi

• Tata Kelola Klinis

Tujuan Umum:
Tujuan Khusus:
•Adanya suatu tatanan peraturan
Dimilikinya pedoman peraturan internal rumah sakit
dasar yang mengatur Pemilik,
dalam hubungannya dengan Pemilik, Pengelola dan
Pengelola, dan Pemberi Pelayanan
Staf Medik;
(Staf Medik, Komite Medik),
Dimilikinya pedoman dalam pembuatan kebijakan
sehingga pengelolaan rumah sakit
teknis manajerial / operasional;
dapat berjalan secara efektif, efisien,
Dimilikinya pedoman dalam pengaturan staf Medik.
dan berkualitas.
 HOSPTAL BYLAWS

Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital bylaws) adalah aturan dasar

penyelenggaraan Rumah Sakit terdiri dari Peraturan Internal Korporasi
(Corporate bylaws), Peraturan Internal Staf Medis (Medical staff bylaws),
dan Peraturan Internal staf Keperawatan (Nursing staf bylaws).
Amanah Tindak Lanjut HBL
 PENYUSUNAN
PERATURAN/KEBIJAKAN, PEDOMAN, SPO

SUMBER DASAR HUKUM DAN REFERENSI

Kementerian 1. Permenpan Nomor 22 Tahun 2008 tentang Pedoman Umum Tata

PAN & RB Naskah Dinas;
2. Permenpan Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman tata naskah
Dinas Instansi Pemerintah;
3. Permenpan Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintah (SOP-AP).

Kementerian 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1538 Tahun 2011

Kesehatan tentang Pedoman Tata naskah Dinas di Lingkungan Kementerian
Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor:1438/Menkes/Per/IX/
2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: 1626/Menkes/SK/
VIII/2011 tentang Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintah di Lingkungan Kementerian Kesehatan.

Referensi Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi KARS Versi 2012;

 Peraturan/Kebijakan

•Peraturan adalah Naskah Dinas yang bersifat mengatur, memuat kebijakan

pokok, bersifat umum dan dapat merupakan dasar bagi penyusunan Naskah
Dinas lainnya.
•Keputusan adalah Naskah Dinas yang memuat kebijakan yang bersifat
menetapkan, tidak bersifat mengatur dan merupakan pelaksanaan kegiatan;
•Kebijakan :
aturan tertulis yang merupakan keputusan formal organisasi, yang bersifat
mengikat, yang mengatur perilaku dengan tujuan untuk menciptakan tatanilai
dalam organisasi yang harus ditaati dan dilaksanakan.
Kebijakan dapat bersifat umum tetapi tanpa menghilangkan ciri lokal yang
spesifik/harus memberi peluang diintepretasikan sesuai kondisi spesifik yang
ada;
•Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani peraturan diatur
dengan undang-undang. Ditetapkan oleh Kepala/Direktur Utama RS.
•kebijaksanaan: kearifan yang dimiliki oleh seseorang.
MAT KEPUTUSAN
Kop Naskah Dinas
LOGO

NAMA INSTANSI
Penomoran mengacu
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA pada Pola klasifikasi
RUMAH SAKIT ................................. Arsip

NOMOR :...../........./......./...... Judul Keputusan di tulis

dengan huruf kapital
TENTANG
…………………………………………………………………………
Memuat alasan tentang
perlu ditetapkannya
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ............................................ , keputusan

Menimbang : a. bahwa ……………………………………………...…..;

b. bahwa ………………………………………………… ;
Memuat ketentuan
Mengingat
: 1. ……………………………………………………….; peraturan perundang-
undangan yang menjadi
2.
dasar ditetapkannya
………………………………………………………...; keputusan

MEMUTUSKAN Memuat substansi

tentang kebijakan yang
Menetapkan : KEPUTUSAN ...................TENTANG........................ ditetapkan
KESATU : .......................................................................................;
KEDUA : .......................................................................................;
Kota sesuai dengan
KETIGA : ......................................................................................: alamat dan tanggal
penandatanganannya

Ditetapkan di :.....................
pada tanggal :………………

NAMA JABATAN, Nama jabatan ditulis

dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda
baca koma, dan nama
Tanda Tangan dan Cap Instansi pejabat ditulis dengan
huruf kapital tanpa gelar
NAMA PEJABAT dan cap dinas
 PEDOMAN
1. Pedoman dibuat dalam rangka menindaklanjuti kebijakan yang lebih
tinggi;
2. Pedoman merupakan Lampiran dari Keputusan Direktur Utama RS;
3. Memuat acuan yang bersifat umum yang perlu dijabarkan ke dalam
petunjuk operasional dan penerapannya disesuaikan dengan
karakteristik instansi/organisasi yang bersangkutan;
4. Bagian batang tubuh Pedoman terdiri dari:
a. pendahuluan, berisi latar belakang /dasar pemikiran, maksud dan tujuan,
sasaran, asas, ruang lingkup dan pengertian umum;
b. materi Pedoman;
c. penutup, terdiri dari hal yang harus diperhatikan dan penjabaran lebih
lanjut.
4. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan adalah Dirut RS
5. Hal yang perlu diperhatikanpenomoran Pedoman sama dengan
penomoran Keputusan Direktur Utama yang mengantarnya.
 FORMAT PEDOMAN
Kop Naskah
LOGO Dinas

NAMA INSTANSI

LAMPIRAN Penulisan
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA Lampiran
RUMAH SAKIT .....
NOMOR : .../.../..../....
TENTANG ..............................

PEDOMAN Judul Pedoman

………………………………………. yang ditulis
  dengan huruf
kapital
BAB I
PENDAHULUAN
 
  Memuat latar
A. Latar Belakang belakang/
…………………………………………………………………………………………………….....
B. Maksud dan Tujuan alasan tentang
……………………………………………………………………………………………………..... ditetapkannya
C. Sasaran Pedoman,
……………………………………………………………………………………………………..... maksud dan
D. Asas tujuan, sasaran,
……………………………………………………………………………………………………..... asas, ruang
E. Ruang Lingkup lingkup, dan
……………………………………………………………………………………………………..... pengertian
F. Pengertian Umum umum
…………………………………………………………………………………………………….....
 
BAB II
…………………………………………………………………………………...........................  Terdiri dari
dan seterusnya konsepsi
  dasar/pokok-
BAB III pokok, isi
 ……………………………………………………………………………………............................ Pedoman
 ……………………………………………………………………………………............................
dan seterusnya
 
Ditetapkan di Jakarta Tempat dan
pada tanggal ............... tanggal
  ditetapkan,
DIREKTUR UTAMA, nama
jabatan,
Tanda Tangan dan Cap Dinas nama
  lengkap yang
NAMA LENGKAP ditulis
dengan huruf
capital tanpa
gelar, dan NIP
 PETUNJUK PELAKSANAAN /PANDUAN
1. Petunjuk Pelaksanaan/Panduan memuat cara pelaksanaan
kegiatan, termasuk urutan pelaksanaannya;
2. Merupakan lampiran Keputusan Direktur Utama;
3. Batang Tubuh
a. Bagian batang tubuh Petunjuk Pelaksanaan/Panduan terdiri dari:
pendahuluan, yang memuat penjelasan umum, maksud, dan tujuan
Petunjuk Pelaksanaan/Panduan, ruang lingkup, pengertian dan hal lain yang
dipandang perlu;
b. Batang tubuh materi Petunjuk Pelaksanaan/Panduan, yang dengan jelas
menunjukan urutan tindakan, pengorganisasian, koordinasi, pengawasan
dan pengendalian, serta hal lain yang dipandang perlu untuk dilaksanakan.
5. Penetapan/Penandatanganan  Direktur Utama RS (sebagai
Penanggung jawab RS);
6. Penomoran Petunjuk Pelaksanaan/Panduan sama dengan
penomoran Keputusan Direktur Utama yang mengantarnya.
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)
1. Serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai
proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana, kapan
harus dilakukan, dimana, dan oleh siapa dilakukan;
2. Serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai
pelaksanaan tugas dan fungsi dalam berbagai proses
penyelenggaraan administrasi pemerintahan;
3. Serangkaian petunjuk tentang cara dan urutan kegiatan tertentu;
4. suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu;
5. Suatu perangkat instruksi yang memberikan langkah-langkah
berurutan yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus
bersama dalam melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan, yang dibuat oleh fasilitas pelayanan kesehatan
berdasarkan standar profesi;
6. Menjelaskan alur tugas, wewenang dan tanggung jawab dari
pegawai yang terkait.
 Tujuan Penyusunan SPO
Tujuan Umum
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,
efektif, konsisten dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan.
Tujuan Khusus
memenuhi persyaratan standar pelayanan rumah sakit/
akreditasi rumah sakit;
sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan tertentu bagi
tenaga profesional, tenaga struktural dan tenaga rumah sakit
lainnya;
menyederhanakan, memudahkan, dan mempercepat
penyampaian petunjuk; dan
merupakan bukti adanya manajemen mutu.
 Tata Cara Penyusunan SPO
1. Melakukan identifikasi kegiatan/identifikasi kebutuhan SPO pelayanan, SPO
profesi, dan SPO administrasi;
a. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO, dapat dilakukan dengan
menggambarkan proses bisnis di unit kerja atau alur kegiatan dari pekerjaan
yang dilakukan di unit tersebut,
a. Identifikasi kebutuhan SPO profesi dilakukan dengan mengetahui pola penyakit
yang sering ditangani
2. Disusun oleh yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja  karena
diperlukan komitmen terhadap pelaksanaan SPO;
3. Profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti IPTEK dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien;Ditetapkan oleh Direktur Utama;
4. Disusun menggunakan format SPO:
a.Harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan dan mengapa;
b.Harus menggunakan bahasa yang dikenal oleh pengguna;
c.Harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan;
d.Tidak menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek harus jelas.
 FORMAT SPO/SOP
Permenpan No. 35 Tahun 2012
Keterangan:
1.Logo dan Nama Instansi/Satuan Kerja/Unit Kerja,
nomenklatur satuan/unit organisasi pembuat;
2.Nomor SOP AP, nomor prosedur yang di-SOP-kan sesuai
dengan tata naskah dinas yang berlaku di
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah;
3.Tanggal Pembuatan, tanggal pertama kali SOP AP dibuat
berupa tanggal selesainya SOP AP dibuat bukan tanggal dimulainya
pembuatannya;
4.Tanggal Revisi, tanggal SOP AP direvisi atau tanggal rencana
ditinjauulangnya SOP AP yang bersangkutan;
5.Tanggal Efektif, tanggal mulai diberlakukan SOP AP atau sama
dengan tanggal ditandatanganinya Dokumen SOP AP;
6.Pengesahan oleh pejabat yang berkompeten pada tingkat
satuan kerja. Item pengesahan berisi nomenklatur jabatan, tanda
tangan, nama pejabat yang disertai dengan NIP serta stempel/cap
instansi;
7.Judul SOP AP, judul prosedur yang di-SOP-kan sesuai dengan
kegiatan yang sesuai dengan tugas dan fungsi yang dimiliki;
8.Dasar Hukum, berupa peraturan perundang-undangan yang
mendasari prosedur yang di-SOP-kan beserta aturan
pelaksanaannya;
9.Keterkaitan, memberikan penjelasan mengenai keterkaitan
prosedur yang distandarkan dengan prosedur lain yang
distandarkan (SOP AP lain yang terkait secara langsung dalam
proses pelaksanaan kegiatan dan menjadi bagian dari kegiatan
tersebut).
10.Peringatan, memberikan penjelasan mengenai kemungkinan-
kemungkinan yang terjadi ketika prosedur dilaksanakan atau tidak
dilaksanakan.
11.Kualifikasi Pelaksana, memberikan penjelasan mengenai
kualifikasi pelaksana yang dibutuhkan dalam melaksanakan
perannya pada prosedur yang distandarkan.
12.Peralatan dan Perlengkapan, memberikan penjelasan
mengenai daftar peralatan utama (pokok) dan perlengkapan
yang dibutuhkan yang terkait secara langsung dengan prosedur
yang di-SOP-kan.
13. Pencatatan dan Pendataan, memuat berbagai hal yang perlu
didata dan dicatat oleh pejabat tertentu. Dalam kaitan ini, perlu
dibuat formulir-formulir tertentu yang akan diisi oleh setiap pelaksana
yang terlibat dalam proses.
 KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS

Direktur Ka. Bag/Bid/Komite/ Kasubbag/

No. Jenis Naskah Dinas Direktur
Utama Satuan/ ULP /Intalasi Seksi

1. Keputusan √

2. Pedoman √

Petunjuk Pelaksanaan/
3. √
Panduan

4. Instruksi √

Standar Operasional
5. √ √
Prosedur (SOP)
6. Surat Edaran √ √

7. Surat Perintah √ √

8. Surat Dinas √ √

9. Memorandum √ √ √ √

10. Nota Dinas √ √ √ √

11. Surat Undangan √ √ √

12. Surat Perjanjian √

13. Surat Kuasa √

14. Berita Acara √ √ √

15. Surat Keterangan √ √

16. Surat Pengantar √ √ √

17. Pengumuman √ √
Email : fresleyhutapea@yahoo.com
Hp : 081317565641 / 081381399700

92
 Tugas Mahasiswa.
1.Jelaskan Prinsip Dasar pembuatan Tata
Kelola Rumah Sakit
2.Buatkan Hospital ByLaws meliputi
a. Corporate ByLaws
b. Medical Staf ByLaws(MSBL).
3. Susun Kebijakan,Pedoman dan SPO
sesuai dengan HBL yang saudara susun