Djoti Atmodjo

STANDAR

MANAJEMEN INFORMASI
MRMIK 1
MRMIK 2

PENGELOLAAN DOKUMEN
MRMIK 3
MRMIK 4

REKAM MEDIS PASIEN

MRMIK 5
MRMIK 6
MRMIK 7
MRMIK 8
MRMIK 9
MRMIK 10
MRMIK 11
MRMIK 12

TEKNOLOGI INFORMASI KESEHATAN DI PELAYANAN KESEHATAN

MRMIK 13
MRMIK 13.1
MRMIK
STANDAR URAIAN
MANAJEMEN INFORMASI
MRMIK 1 Rumah sakit menetapkan proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan
informasi internal maupun eksternal.
MRMIK 2 Seluruh komponen dalam rumah sakit termasuk pimpinan rumah sakit, PPA, kepala unit
klinis / non klinis dan staf dilatih mengenai prinsip manajemen dan penggunaan
informasi.
MRMIK 2.1 Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, integritas data dan informasi
melalui proses untuk mengelola dan mengontrol akses.
MRMIK 2.2 Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, integritas data dan informasi
melalui proses yang melindungi data dan informasi dari kehilangan, pencurian,
kerusakan, dan penghancuran.
PENGELOLAAN DOKUMEN
MRMIK 3 Rumah Sakit menerapkan proses pengelolaan dokumen, termasuk kebijakan, pedoman,
prosedur, dan program kerja secara konsisten dan seragam.
MRMIK 4 Kebutuhan data dan informasi dari pihak dalam dan luar rumah sakit dipenuhi secara
tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi
yang diinginkan.
MRMIK
STANDAR URAIAN
REKAM MEDIS
MRMIK 5 Rumah sakit menetapkan penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis terkait
asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
MRMIK 6 Setiap pasien memiliki rekam medis yang terstandarisasi dalam format yang seragam
dan selalu diperbaharui (terkini) dan diisi sesuai dengan ketetapan rumah sakit dalam
tatacara pengisian rekam medis.
MRMIK 7 Rumah sakit menetapkan informasi yang akan dimuat pada rekam medis pasien.
MRMIK 8 Setiap catatan (entry) pada rekam medis pasien mencantumkan identitas Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) yang menulis dan kapan catatan tersebut ditulis di dalam rekam
medis.
MRMIK 9 Rumah sakit menggunakan kode diagnosis, kode prosedur, penggunaan simbol dan
singkatan baku yang seragam dan terstandar.
MRMIK 10 Rumah sakit menjamin keamanan, kerahasiaan dan kepemilikan rekam medis serta
privasi pasien.
MRMIK 11 Rumah sakit mengatur lama penyimpanan rekam medis, data, dan informasi pasien.
MRMIK 12 Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau
pengkajian rekam medis.
MRMIK
STANDAR URAIAN
Teknologi Informasi Kesehatan di Pelayanan Kesehatan
MRMIK 13 Rumah sakit menerapkan sistem teknologi informasi Kesehatan di pelayanan kesehatan
untuk mengelola data dan informasi klinis serta non klinis sesuai peraturan perundang-
undangan.
MRMIK 13.1 Rumah sakit mengembangkan, memelihara, dan menguji program untuk mengatasi waktu
henti (downtime) dari sistem data, baik yang terencana maupun yang tidak terencana.
Pengelolaan dan
Penyelenggaraan
Rekam Medis
SEMILA

7
MRMIK
STANDAR URAIAN
REKAM MEDIS
MRMIK 5 Rumah sakit menetapkan penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis terkait
asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
MRMIK 6 Setiap pasien memiliki rekam medis yang terstandarisasi dalam format yang seragam
dan selalu diperbaharui (terkini) dan diisi sesuai dengan ketetapan rumah sakit dalam
tatacara pengisian rekam medis.
MRMIK 7 Rumah sakit menetapkan informasi yang akan dimuat pada rekam medis pasien.
MRMIK 8 Setiap catatan (entry) pada rekam medis pasien mencantumkan identitas Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) yang menulis dan kapan catatan tersebut ditulis di dalam rekam
medis.
MRMIK 9 Rumah sakit menggunakan kode diagnosis, kode prosedur, penggunaan simbol dan
singkatan baku yang seragam dan terstandar.
MRMIK 10 Rumah sakit menjamin keamanan, kerahasiaan dan kepemilikan rekam medis serta
privasi pasien.
MRMIK 11 Rumah sakit mengatur lama penyimpanan rekam medis, data, dan informasi pasien.
MRMIK 12 Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau
pengkajian rekam medis.
 ACUAN PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN

9
UNDANG UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 29 TAHUN 2004
TENTANG
PRAKTIK KEDOKTERAN
 Rekam Medis
Pasal 46

(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik

kedokteran wajib membuat rekam medis.
(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus
segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan
kesehatan.
(3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan
tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau
tindakan.
 Elemen Penilaian MRMIK 8 Telusur Skor
1. PPA mencantumkan identitas secara D Bukti dalam rekam medis PPA yang 10 TL
jelas pada saat mengisi RM mengisi rekam medis mencantumkan 5 TS
nama dan tanda tangan. 0 TT
2. Tanggal dan waktu penulisan setiap D Bukti dalam rekam medis tentang tanggal, 10 TL
catatan dalam rekam medis pasien dan jam pengisian rekam medis 5 TS
dapat diidentifikasi 0 TT
3. Terdapat prosedur koreksi penulisan R Bukti tentang regulasi prosedur koreksi 10 TL
dalam pengisian RM elektronik dan penulisan dalam pengisian RM elektronik 5 TS
non elektronik dan non elektronik 0 TT
4. Telah dilakukan pemantauan dan D 1) Bukti tentang pelaksanaan review yang 10 TL
evaluasi terhadap penulisan identitas, ber fokus pada penulisan identitas, 5 TS
tanggal dan waktu penulisan catatan tanggal dan waktu penulisan catatan 0 TT
pada rekam medis pasien serta pada rekam medis pasien serta koreksi
koreksi penulisan catatan dalam penulisan catatan dalam rekam medis.
rekam medis, dan hasil evaluasi yang 2) Bukti rencana tindak lanjut
ada telah digunakan sebagai dasar
upaya perbaikan di rumah sakit Lihat juga MRMIK 12 EP 2

12
 Ayat (2)
Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan
pencatatan pada rekam medis, berkas dan catatan tidak
boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apa pun.
Perubahan catatan atau kesalahan dalam rekam medis
hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan dibubuhi
paraf petugas yang bersangkutan.
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 269 TAHUN 2008
TENTANG
REKAM MEDIS

14
Rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang:
v Identitas pasien
v Pemeriksaan
v Pengobatan
v Tindakan dan
v Pelayanan lain yang diberikan
kepada pasien

15
Pelayanan lain yang diberikan kepada
pasien
◉ Form rekonsialisasi
◉ Form pemberian edukasi
◉ Form persetujuan tindakan
kedokteran
◉ Form menolak anjuran medis
(MAM)
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 36 TAHUN 2012
TENTANG
RAHASIA KEDOKTERAN

17
RAHASIA KEDOKTERAN

data dan informasi tentang kesehatan seseorang

yang diperoleh tenaga kesehatan pada waktu
menjalankan pekerjaan atau profesinya

18
RAHASIA KEDOKTERAN

Rahasia kedokteran mencakup data dan informasi

mengenai:
a. identitas pasien;
b. kesehatan pasien meliputi hasil anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
penegakan diagnosis, pengobatan dan/atau
tindakan kedokteran; dan
c. hal lain yang berkenaan dengan pasien.

19
 Pasal 7

(4) Dalam hal pembukaan rahasia kedokteran

dilakukan atas dasar perintah pengadilan
atau dalam sidang pengadilan, maka
rekam medis seluruhnya dapat diberikan.
 Regulasi Mengacu Peraturan
Perundangan-undangan

Implementasi
Bukti Implementasi
Dokumen Rekam Medis

Dokumen Non Rekam Medis

Observasi

Wawancara & Simulasi

PENGELOLAAN
REKAM MEDIS

22
MRMIK
STANDAR URAIAN

MRMIK 5 Rumah sakit menetapkan penyelenggaraan dan pengelolaan rekam

medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
EP 1 Regulasi tentang Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis
EP 2 Rumah Sakit menetapkan unit penyelenggara rekam medis,
regulasi meliputi:
1) Posisi unit dalam susunan organisasi dan tatakerja
2) Pedoman Pengorganisasian
3) Pedoman Pelayanan Rekam Medis
4) Program
Kepala unit rekam medik adalah profesi Perekam Medis dan
Informasi Kesehatan (PMIK)
 Elemen Penilaian MRMIK 5 Telusur Skor
1. Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi tentang Pedoman Rekam Medis 10 TL
regulasi tentang penyelenggaraan - -
rekam medis di rumah sakit 0 TT

2. Rumah sakit menetapkan unit R Penetapan unit kerja yang mengelola rekam 10 TL
penyelenggara rekam medis dan 1 medis dalam susunan organisasi dan tatakerja - -
(satu) orang yang kompeten (SOTK), disertai: 0 TT
mengelola rekam medis 1) Pedoman Pengorganisasian
2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis
3) Program

Kepala unit rekam medik adalah profesi

Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
(PMIK). Bukti tentang kualifikasi dan
kewenangan pimpinan unit rekam medis
sesuai persyaratan jabatan meliputi:
Keputusan pengangkatan, ijazah, sertifikasi

24
25
v Pendahuluan

v Struktur Organisasi Unit Kerja

v Uraian Jabatan :
Ø Persyaratan Jabatan

Ø Uraian Tugas

Ø Tanggung jawab

Ø Wewenang

v Tata Hubungan Kerja

v Pola ketenagaan
v Program orientasi
v Pertemuan/rapat
Djoti Atmodjo
v Pelaporan
Pengertian dan batasan
Standar Ketenagaan
Standar Fasilitas
Tata Laksana
Upaya peningkatan mutu
Upaya keselamatan

Djoti Atmodjo
29
­ Program harus diuraikan dalam bentuk Kerangka
Acuan Program (TOR) dan tidak boleh hanya
berbentuk time table
­ Ditanda tangani oleh Kepala Unit Kerja dan
Direktur RS
­ Format program :
v Pendahuluan
v Latar belakang
v Tujuan umum dan tujuan khusus
v Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
v Cara melaksanakan kegiatan
v Sasaran
v Jadwal pelaksanaan kegiatan
v Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
v Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Djoti - Atmodjo
 Elemen Penilaian MRMIK 5 Telusur Skor
3. Rumah Sakit menerapkan D Bukti penyelenggaraan berkas Rekam 10 TL
penyelenggaraan Rekam Medis sejak pasien masuk sampai 5 TS
Medis yang dilakukan sejak pasien pulang, dirujuk, atau 0 TT
pasien masuk sampai pasien meninggal
pulang, dirujuk, atau
meninggal W Kepala /staf unit RM
4. Tersedia penyimpanan O • Lihat ruang penyimpanan rekam 10 TL
rekam medis yang medis di unit rekam medis 5 TS
menjamin keamanan dan • Lihat penyimpanan saat rekam 0 TT
kerahasiaan baik kertas medis berada di unit pelayanan
maupun elektronik. • Lihat sistem teknologi informasi,
software dan hardware rekam
medis elektronik
31
 Elemen Penilaian MRMIK 2.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menerapkan proses R Regulasi tentang kerahasiaan, keamanan, 10 TL
untuk memastikan kerahasiaan, dan integritas data dan informasi. - -
keamanan, dan integritas data 0 TT
dan informasi sesuai dengan
peraturan perundangan
2. Rumah sakit menerapkan proses D Bukti tentang penetapan staf yang memiliki 10 TL
pemberian akses kepada staf hak akses data dan informasi termasuk 5 TS
yang berwenang untuk mengisi rekam medis. 0 TT
mengakses data dan informasi,
termasuk entry ke dalam rekam W • Kepala/staf unit SIM-RS
medis pasien
3. Rumah sakit memantau D Bukti tentang hasil monitoring dan evaluasi 10 TL
kepatuhan terhadap proses ini kepatuhan staf terhadap kerahasiaan, 5 TS
dan mengambil tindakan ketika keamanan, atau integritas data. 0 TT
terjadi pelanggaran terhadap
kerahasiaan, keamanan, atau W • Kepala Bidang
integritas data. • Kepala Unit
• Kepala/staf unit SIM-RS
32
SUPERVISI
SUPERVISI KEAMANAN DATA
RUMAH SAKIT BAKTI KARS
RUANG SUPERVISI Tanggal/ TEMUAN TINDAK LANJUT
LINGKUP Jam
RUANG RM Keamanan akses
Keamanan
penyimpanan RM
PENYELENGGARAAN
REKAM MEDIS

34
 Elemen Penilaian MRMIK 5 Telusur Skor
3. Rumah Sakit menerapkan D Bukti penyelenggaraan berkas Rekam Medis 10 TL
penyelenggaraan Rekam Medis sejak pasien masuk sampai pasien pulang, 5 TS
yang dilakukan sejak pasien masuk dirujuk, atau meninggal 0 TT
sampai pasien pulang, dirujuk,
atau meninggal Kepala /staf unit RM
W
4. Tersedia penyimpanan rekam O • Lihat ruang penyimpanan rekam medis di 10 TL
medis yang menjamin keamanan unit rekam medis 5 TS
dan kerahasiaan baik kertas • Lihat penyimpanan saat rekam medis 0 TT
maupun elektronik. berada di unit pelayanan
• Lihat sistem teknologi informasi, software
dan hardware rekam medis elektronik

35
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Pengumpulan Analisis data -->

data klinis Dx dan masalah

Rencana
asuhan

HPK KE SKP MRMIK PPI 36

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Pengumpulan Analisis data -->

data klinis Dx dan masalah

Rencana
asuhan

HPK KE SKP MRMIK PPI 37

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Pengumpulan Analisis data -->

data klinis Dx dan masalah

Rencana
asuhan

HPK KE SKP MRMIK PPI 38

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Pengumpulan Analisis data -->

data klinis Dx dan masalah

Rencana
asuhan

HPK KE SKP MRMIK PPI 39

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Pengumpulan Analisis data -->

data klinis Dx dan masalah

Rencana
asuhan

HPK KE SKP MRMIK PPI 40

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Pengumpulan Analisis data -->

data klinis Dx dan masalah

Rencana
asuhan

HPK KE SKP MRMIK PPI 41

Rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang:
v Identitas pasien
v Pemeriksaan
v Pengobatan
v Tindakan dan
v Pelayanan lain yang diberikan
kepada pasien

42
Riwayat penyakit Riwayat penyakit
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik

Diagnosis Diagnosis
Masalah Masalah

Diintegrasikan

Rencana Asuhan Rencana Asuhan

Elemen Penilaian PP 1
1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengkajian awal dan
pengkajian ulang medis dan keperawatan di unit gawat darurat,
rawat inap dan rawat jalan.

1. Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian awal meliputi poin

a) – m) pada maksud dan tujuan.

Regulasi tentang Rekam Medis

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 269 TAHUN 2008
TENTANG
REKAM MEDIS

45
PP 1 EP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengkajian awal dan
pengkajian ulang medis dan keperawatan di unit gawat darurat,
rawat inap dan rawat jalan.
EP 2 Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian awal meliputi poin
a) – l) pada maksud dan tujuan

Isi minimal pengkajian awal antara lain:

a) Keluhan saat ini g) Riwayat penggunaan obat;
b) Status fisik; h) Pengkajian nyeri;
c) Psiko-sosio-spiritual; i) Risiko jatuh;
d) Ekonomi; j) Pengkajian fungsional;
e) Riwayat kesehatan pasien; k) Risiko nutrisional;
f) Riwayat alergi; l) Kebutuhan edukasi; dan
m)Perencanaan pemulangan pasien
Elemen Penilaian PP 1.1
2. Pengkajian awal medis
menghasilkan diagnosis medis
yang mencakup kondisi utama
dan kondisi lainnya yang
membutuhkan tata laksana
dan pemantauan.
D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
pengkajian awal medis 5 TS
menghasilkan diagnosis 0 TT
medis yang mencakup kondisi
utama dan kondisi lainnya
yang membutuhkan tata
laksana dan pemantauan.
Elemen Penilaian PP 1.1
3. Pengkajian awal keperawatan
menghasilkan diagnosis
keperawatan untuk
menentukan kebutuhan
asuhan keperawatan,
intervensi atau pemantauan
pasien yang spesifik.
D 1) Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
pengkajian awal 5 TS
keperawatan 0 TT
menghasilkan diagnosis
keperawatan untuk
menentukan kebutuhan
asuhan keperawatan,
intervensi atau
pemantauan pasien yang
spesifik.
2) Bukti evaluasi / reviu dan
verifikasi harian oleh DPJP.
Elemen Penilaian PAP 1.1
1. Rumah sakit telah melakukan pelayanan dan asuhan yang terintegrasi serta
terkoordinasi kepada setiap pasien.

Elemen Penilaian PAP 1.2

3. Instruksi berdasarkan rencana asuhan dibuat oleh PPA yang kompeten dan
berwenang, dengan cara yang seragam, dan didokumentasikan di CPPT.
4. Rencana asuhan pasien dibuat dengan membuat sasaran yang terukur dan di
dokumentasikan.
 Elemen Penilaian MRMIK 7
1. Terdapat bukti rekam medis pasien
telah berisi informasi yang sesuai
dengan ketetapan rumah sakit dan
peraturan perundangan yang berlaku
2. Terdapat bukti rekam medis pasien
mengandung informasi yang memadai
sesuai butir a) – f) pada maksud dan
tujuan
Telusur Skor
D Bukti dalam rekam medis pasien telah 10 TL
berisi informasi yang sesuai dengan 5 TS
ketetapan rumah sakit dan peraturan 0 TT
perundangan yang berlaku
D Bukti dalam rekam medis pasien
mengandung informasi yang memadai
meliputi:
a) Mengidentifikasi pasien;
b) Mendukung diagnosis;
c) Justifikasi/dasar pemberian
pengobatan;
d) Mendokumentasikan hasil
pemeriksaan dan hasil pengobatan;
e) Memuat ringkasan pasien pulang
(discharge summary); dan
f) Meningkatkan kesinambungan
pelayanan diantara Profesional
Pemberi Asuhan (PPA).
53
v Screening (AKP 1)
v Triage (AKP 1.1)
v AMA / MAM (AKP 5.2 dan HPK 2.1)
v Delay of treatment (AKP 1.3)
v Dilema etik (TKRS 12)
v Penanganan harta benda (HPK 1.4)
v Rujukan (AKP 5.4 5.5)
v Terminal (PAP 5)
v Pengaduan (HPK 3)
54
v Triage
v Asesmen awal dokter dan perawat
v Progress notes/CPPT
v Nursing notes/Catatan Keperawatan
Perkembangan Pasien
v Formulir transfer / rujukan

55
AKP 4 EP 1 Proses transfer
EP 2 Form transfer

Form transfer meliputi:

a) alasan admisi;
b) temuan signifikan;
c) diagnosis;
d) prosedur yang telah dilakukan;
e) obat-obatan;
f) perawatan lain yang diterima pasien; dan
g) kondisi pasien saat transfer.
v AMA (ARK 4.4 dan HPK 2.3)
v Delay of treatment (ARK 1.3)
v Dilema etik
v Cuti (ARK 4 EP 3 dan 4)
v Self administration (PKPO 6.2)
v Pasien dengan nyeri
v Transfer (ARK 3.3)
v Discharge planning (ARK 3)
v Pemulangan pasien (ARK 4)
v Rujukan (ARK 5)
v Terminal (PAP 7)
v Pengaduan (HPK 3 dan TKRS 10 EP 4) 57
v Asesmen awal dokter untuk
setiap disiplin klinis
v Asesmen tambahan
v Asesmen awal perawat
v Asesmen kebutuhan edukasi
v Progress notes
v Nursing notes

58
AKP 5.1 EP 1 Penetapan Ringkasan pasien pulang
meliputi a) - f) pada maksud dan tujuan

Ringkasan pasien pulang (discharge summary) meliputi:

a) indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan komorbiditas
lain;
b) temuan fisik penting dan temuan-temuan lain;
c) tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan;
d) obat yang diberikan selama dirawat inap dengan potensi akibat
efek residual setelah obat tidak diteruskan dan semua obat
yang harus digunakan di rumah;
e) kondisi pasien (status present); dan
f) instruksi tindak lanjut.
 Elemen Penilaian MRMIK 7
1. Terdapat bukti rekam medis pasien
telah berisi informasi yang sesuai
dengan ketetapan rumah sakit dan
peraturan perundangan yang berlaku
2. Terdapat bukti rekam medis pasien
mengandung informasi yang memadai
sesuai butir a) – f) pada maksud dan
tujuan
Telusur Skor
D Bukti dalam rekam medis pasien telah 10 TL
berisi informasi yang sesuai dengan 5 TS
ketetapan rumah sakit dan peraturan 0 TT
perundangan yang berlaku
D Bukti dalam rekam medis pasien
mengandung informasi yang memadai
meliputi:
a) Mengidentifikasi pasien;
b) Mendukung diagnosis;
c) Justifikasi/dasar pemberian
pengobatan;
d) Mendokumentasikan hasil
pemeriksaan dan hasil pengobatan;
e) Memuat ringkasan pasien pulang
(discharge summary); dan
f) Meningkatkan kesinambungan
pelayanan diantara Profesional
Pemberi Asuhan (PPA).
61
 PMK 001/2012
Penjelasan dan
persetujuan

Setuju Menolak (MAM)

62
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 001 TAHUN 2012
TENTANG
SISTEM RUJUKAN

63
 Pasal 12
(1) Rujukan harus mendapatkan persetujuan dari pasien
dan/atau keluarganya.
(2) Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan
setelah pasien dan/atau keluarganya mendapatkan
penjelasan dari tenaga kesehatan yang berwenang.
(3) Penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sekurang-
kurangnya meliputi:
a. diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang
diperlukan;
b. alasan dan tujuan dilakukan rujukan;
c. risiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan;
d. transportasi rujukan; dan
e. risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam
perjalanan.
64
v Informasi rujukan
v Persetujuan rujukan
v Form rujukan
v Informasi risiko menolak
anjuran medis
v Pernyataan penolakan rujukan
v Monitoring status fisiologis
selama proses rujukan

65
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Pengumpulan Analisis data -->

data klinis Dx dan masalah

Rencana
asuhan

HPK KE SKP MRMIK PPI 66

 Elemen Penilaian PAP 5
1. Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien menjelang
akhir kehidupan dan dapat dilakukan pengkajian ulang
sampai pasien yang memasuki fase akhir kehidupannya,
dengan memperhatikan poin 1) – 9) pada maksud dan
tujuan.
Telusur Skor
D 1) Bukti dalam rekam medis tentang penerapan pengkajian pasien 10 TL
menjelang akhir kehidupan, didahului skrining. 5 TS
2) Selanjutnya dilakukan pengkajian awal yg khusus pada fase 0 TT
menjelang akhir kehidupan. Kemudian akan dilakukan dengan
pengkajian ulang).
3) Bukti pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki fase akhir
kehidupannya, meliputi:
a) Gejala dan respons pasien, termasuk mual, kesulitan bernapas, dan
nyeri.
b) Faktor yang memperparah gejala fisik.
c) Orientasi spiritual pasien dan keluarganya, termasuk keterlibatan
dalam kelompok agama tertentu.
d) Keprihatinan spiritual pasien dan keluarganya, seperti putus asa,
penderitaan, rasa bersalah.
e) Status psikososial pasien dan keluarganya, seperti kekerabatan,
kelayakan perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi,
reaksi pasien dan keluarganya menghadapi penyakit.
f) Kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan
keluarganya.
g) Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan.
h) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan
potensi reaksi patologis.
i) Pasien dan keluarga dilibatkan dalam pengambilan keputusan
asuhan, termasuk keputusan do not resuscitate/DNR.
Lihat juga HPK 2.2.
67
68
v Asesmen bedah
v Asesmen pra anestesi
v Informed consent
v Asesmen pra induksi
v Induksi
v Monitoring status fisiologis
v Pemulihan
v Laporan operasi dan anestesi
v Rencana asuhan pasca operasi
(dokter dan perawat)

69
Rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang:
v Identitas pasien
v Pemeriksaan
v Pengobatan
v Tindakan dan
v Pelayanan lain yang diberikan
kepada pasien

71
 Rumah Sakit menetapkan
Regulasi tentang Rekam Medis
Pengertian dan batasan
Standar Ketenagaan
Standar Fasilitas
Tata Laksana
Upaya peningkatan mutu
Upaya keselamatan

Djoti Atmodjo