RUMAH SAKIT UMUM DOMPU

RM 01

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

Nama Pasien :

Nomor Rekam Medis

RI

Nomor Register

Tempat, Tgl Lahir :

Pendidikan :

Umur

Agama :

Jenis kelamin
1. Lk.

1.SD 2.SMP 3.SMA/DI/DII 4.DIII 5.DIV/Perguruan Tinggi

Status Perkawinan :
1. Kawin 2. Belum Kawin. 3. Janda. 4. Duda
Pekerjaan :
Alamat Lengkap :
Telp:
Ayah
Nama :
Umur :

Ibu
Nama :
Umur :

Keluarga terdekat/penanggung jawab pembayaran :

Nama :
Alamat :

Gol.darah

2. Pr.

th
bl
Hr
Peserta ASKES

Asuransi lain :

No :

No:

Cara penerimaan malalui :

1. URJ

2. IGD

3. Langsung TP2RN

4. Langsung Ruang Gawat

Cara masuk, dikirim oleh :

Jika Pasien Lama, Perawatan
1. Dokter
Sekarang adalah yang ke:
2. Puskesmas
1.
3. RS lain
2.
4. Bidan
3.
5. Kasus polisi
4. .......................
6. Datang sendiri
Tanggal Masuk
Tanggal keluar
Lama dirawat
Jam :

Jam :

hari

Telp :
Diagnosa masuk :

Bag/Spes

Diagnosa Utama :
Diagnosa Komplikasi :
Penyebab Luar Cidera dan Keracunan :
Morfologi Neoplasma :
Nama operasi/Tindakan

Gol.Operasi

Infeksi Nosokomial :
Imunisasi yang pernah didapat:
1. BCG

2. DPT

Jenis Anaestesi

Ruang rawat

Tanggal

Kelas

Kode ICD :
Kode ICD :
Kode ICD :
Kode ICD :
Kode ICOPIM

Penyebab Infeksi :
Pengobatan Radioterapi/Kedokteran nuklir :

3. Polio

4. TFT
5. DT
6. Campak
Imunisasi yang diperoleh selama dirawat :

Tranfusi darah :

Keadaan keluar :
1. Sembuh
2. Belum sembuh
3. Mati <48 jam
4. Mati >48 jam

Cara keluar :
1. Diijinkan pulang
2. Atas permintaan sendiri
3. Melarikan diri
4. Pindah RS lain

Dokter yang merawat :

Tanda tangan :

cc

Lingkarilah pilihan 1,2,3... , untuk pilihan yang sesuai

UNTUK YANG MENINGGAL - SEBAB KEMATIAN HARUS DIISI DIHALAMAN BERIKUTNYA

SEBAB KEMATIAN
I
a.. adalah

a.........................................................

Lamanya kira-kira mulai sakit hingga

Penyakit/keadaan yang berlangsung,

Penyakit tersebut dalam ruangan

meninggal dunia

yang mengakibatkan kematian.

disebabkan oleh (atau akibat dari):

............................................................

b.c. adalah

b........................................................

............................................................

Penyakit tersebut dalam ruangan

............................................................

disebabkan oleh (atau akibat dari):

............................................................

c.........................................................

............................................................

Penyakit-penyakit lain yang berarti dan

..........................................................

..........................................................

mempengaruhi pula kematian itu, tetapi

..........................................................

..........................................................

tidak ada hubungannya dengan

..........................................................

..........................................................

Penyakit-penyakit

(bila

menjadi

timbulnya

lantaran

ada)

yang
sebab

kematian tersebut pada a. Dengan

menyebut

penyakit pokok pangkal

terakhir
II

penyakit-penyakit tersebut dalam

I.a.b.c
Keterangan khusus untuk :
I. MATI KARENA RUDAPAKSA
a.

Macam rudapaksa

: 1. Bunuh diri

2. Pembunuhan

3. Kecelakaan

b.

Cara kejadian rudapaksa

: ............................................................................................................................

c.

Sifat jejas (kerusakan tubuh)

: .............................................................................................................................

II. KELAHIRAN MATI

a.

Apakah janin lahir mati

: 1. Ya

2. Tidak

b.

Sebab kelahiran mati

: .............................................................................................................................

III. PERSALINAN KEHAMILAN

a.

Apakah ini peristiwa persalinan

: 1. Ya

2. Tidak

b.

Apakah ini peristiwa kehamilan

: 1. Ya

2. Tidak
2. Tidak

IV. OPERASI
a.

Apakah dilakukan operasi

: 1. Ya

b.

Jenis operasi

: .............................................................................................................................
Dompu, .........................................................
Yang memberi keterangan sebab kematian

Tanda tangan : .....................................................

Nama terang : .....................................................
Catatan

Protap Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar

Pengertian

Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar sering disebut ringkasan atau lembaran muka, selalu
menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas rekam medis. Lembaran Ringkasan Masuk dan
Keluar merupakan Lembaran-lembaran Umum dari kategori Rekam Medis Dasar yang harus disiapkan
oleh rumah sakit
Tujuan
Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar merupakan sumber informasi yang digunakan untuk
mengindeks rekam medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit
Ruang lingkup
Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar berisi informasi tentang identitas pasien, cara penerimaan
melalui, cara masuk dikirim oleh, serta berisi ringkasan data pada saat pasien keluar.
Dasar diterbitkannya Protap
Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik, Nomor : 78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91.
Tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit
Cara Pengisian Ringkasan Masuk dan Keluar
Umum :
Informasi yang menyangkut identitas dan prosedur pada waktu masuk dicatat oleh petugas di
tempat penerimaan pasien rawat nginap, sedangkan informasi yang diperoleh selama pasien
dirawat sampai keluar dari ruang rawat nginap dilakukan oleh perawat di ruangan.
Khusus :
1. Nama : diisi nama pasien, sesuai sistem penamaan yang itentukan
2. Nomor rekam medis : diisi nomor rekam medis pasien
3. Tempat, tgl lahir : diisi tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran, sesuai dengan identitas diri
4. Jenis kelamin : diisi jenis kelamin pasien (melingkari pilihan)
5. Agama : diisi agama pasien
6. Pendidikan : diisi pendidikan terakhir pasien (melingkari pilihan)
7. Alamat : diisi alamat pasien
8. Pekerjaan : diisi pekerjaan pasien
9. Status perkawinan : cukup melingkari pada pilihan yang ada sesuai dengan status si pasien
10. Peserta ASKES dan Asuransi lain : diisi nama asuransi dan nomornya, kosongi bila bukan
peserta asuransi
11. Cara penerimaan melalui : cukup melingkari pada pilihan yang sesuai
12. Cara masuk dikirim oleh : cukup melingkari pada pilihan yang sesuai
13. Penanggung jawab/keluarga terdekat : nama diisi nama, alamat diisi alamat
keluarga/penanggung jawab pembayaran sekalian nomor telepon
14. Tanggal masuk : diisi tanggal, bulan, tahun dan jam pasien masuk ruang rawat nginap
15. Tanggal keluar : diisi tanggal, bulan, tahun dan jam pasien keluar ruang rawat nginap
16. Lama dirawat : diisi dengan lama pasien nginap
17. Bag/spesialisasi, ruang rawat, kelas : diisi dengan tempat dimana pasien dirawat
18. Doagnosa masuk : diisi diagnosa yang diperkirakan pada waktu masuk
19. Diagnosa akhir:
a. Utama : diisi diagnosa utama
b. Komplikasi : diisi komplikasi bila ada
c. Penyebab luar,keracunan,morfologi neoplasma : diisi bila ada
20. Nama operasi : diisi jenis operasi/tindakan serta golongan operasi
21. Jenis anestesi : diisi dengan jelas
22. Tanggal operasi : diisi tanggal operasi
23. Infeksi Nosokomial dan penyeabnya : diisi infeksi yang didapat selama perawatan dan
penyebabnya ( jika ada )
24. Imunisasi yang dipeoleh : cukup melingkari pada pilihan sesuai dengan immunisasi yang
didapat

25. Immunisasi yang diperoleh : diisi dengan jenis imunisasi yang diperoleh selama pasien dirawat
( jika ada )
26. Pengobatan radio terapi kedokteran : apabila dilakukan, diisi jenis pengobatannya
27. Tranfusi darah : diisi berapa cc yang diberikan ( jika ada )
28. Keadaan keluar : lingkari sesuai dengan keadaan keluarnya
29. Cara keluar : lingkari sesuai dengan cara keluar pasien
30. Dokter yang merawat dan rtanda tangan : diisi nama dan tanda tangan dokter yang merawat
31. Sebab kematian diisi bila pasien meninggal dan ditandatangani oleh dokter yang merawat