NO NAMA FORMULIR

A IGD

1 Ringkasan Masuk Dan Keluar

2 Formulir Gawat Darurat MEDIS

3 Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat

4 Pengantar Rawat Inap

B MEDIS

1 Pengkajian awal medis

2 Pengkajian awal medis Obsterik

3 Pengkajian awal medis THT

4 Pengkajian awal medis Mata

5 Pengkajian awal medis Anak

6 Pengkajian awal medis Neonatology Bayi Sakit

7 Pengkajian awal medis Kulit dan Kelamin

8 Pengkajian awal medis Paru

9 Pengkajian awal medis Neurologi

10 Daftar obat

11 Resume medis

12 Surat keterangan sebab kematian

13 Surat pernyataan DPJP

C PENUNJANG MEDIS

D ASUHAN KEPERAWATAN

1 Pengkajian awal keperawatan rawat inap

2 Pengkajian awal keperawatan rawat inap PERINATOLOGI

3 Pengkajian awal keperawatan rawat inap Anak

4 Pengkajian resiko jatuh dewasa (skala morse)

5 Pengkajian resiko jatuh anak ( skala humpty dumpty)

6 Pengkajian resiko jatuh Geriatri (skala OMSS)

7 Pengkajian status nyeri

8 Pengkajian status fungsional (skala Barthel Index)

9 Pengkajian resiko dekubitus (skala Norton)

10 Perencanaan pulang pasien

11 Formulir valuasi harian/ catatan observasi

12 Implementasi dan evaluasi keperawatan

13 Formulir pemberian obat

14 Formulir SBAR

15 Formulir surveilans PPI A1 dan A2

E TERINTEGRASI

1 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)

2 Formulir edukasi pasien dan keluarga

3 Formulir rekonsiliasi obat

4 Lembar konsultasi

5 Formulir komunikasi via telepon (TBaK)

F INFORMED CONCENT/ PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

1 Persetujuan umum/ General concent

2 Persetujuan/penolakan tindakan medis (informed-concent)

3 Persetujuan/penolakan transfusi darah (informed-concent)

4 Formulir pulang atas permintaan sendiri (PAPS)

5 Surat pernyataan meninggalkan perawatan

6 Formulir permintaan pelayanan kerohanian

7 Formulir permintaan privasi dan keamanan

8 Pengkajian pasien kondisi terminal

G GIZI

1 Pengkajian dan asuhan gizi anak

2 Pengkajian dan asuhan gizi dewasa

H TINDAKAN OPERASI DAN ANASTESI

1 Persetujuan/penolakan tindakan medis (informed-concent) anastesi UMUM

2 Persetujuan/penolakan tindakan medis (informed-concent) anastesi SPINAL

3 Pengkajian pra anastesi dan sedasi

4 Catatan anastesi
5 Ceklis kesiapan anastesi

6 Edukasi Anastesi

7 Pengkajian keperawatan pra operasi

8 Penandaan daerah operasi (site marking)

9 Ceklist keselamatan pasien operasi

10 Laporan operasi

11 Catatan perioperatif intra dan pasca operasi

I DARAH

1 Permintaan darah

2 Pengawasan transfusi darah

J HEMODIALISA

1 Data umum pasien HD

2 Catatan medis pasien HD

3 Malnutrition Inflammation score (MIS ) HD

4 Pemakaian obat-obatan dan tindakan khusus HD

5 Data hasil lab pasien HD

6 Data berat badan kering pasien HD

7 Persetujuan/ penolakan tindakan hemodialisis

8 Status harian Hemodialisa

9 Hasil pemeriksaan EKG pasien HD

10 Persetujuan/ penolakan tindakan Akses femoralis

11 Persetujuan Per Tindakan

K PEMANTAUAN KHUSUS

1 Monitoring 24 jam Ruang Intensive (ICU)

2 Monitoring 24 jam Ruang Intensive Neonatus (NICU)

3 Monitoring 24 jam Ruang Intensive Pediatrik (PICU)

4 Daftar Kontrol Istimewa setiap 15 menit

5 Pengawasan Khusus Perinatologi

6 Formulir pemantauan khusus selama rujukan

L TRANSFER PASIEN

1 Formulir transfer antar ruang

2 Formulir transfer antar rumah sakit/ rujukan

M POLIKLINIK

1 Identitas dan Ringkasan Rawat Jalan

2 Catatan poliklinik

3 Odontogram klinik