RUMAH SAKIT UMUM DOMPU

ANAMNESE DAN PEMERIKSAAN FISIK

NAMA :
UMUR :
SEX :
TGL :
1. Keadaan Sekarang dan Alasan Dirawat :

RM 02

NO RM :
RUANG :

No REG :
KELAS :

2. Haid :
Menarche
Lama Haid

:................................Th
:................................Th

Siklus
HPHT

:...............................................hari
:...............................................hari

3. Perkawinan :.............................................kali
Dengan suami sekarang ............................th

4. Riwayat Obstetrik :
No

Keadaan Kehamilan, Persalinan

Umur Sekarang;

Keguguran dan Nifas

Tanggal Lahir

Keadaan Anak

Tempat
Perawatan

1
2
3
4
5
5. Penyakit dan Operasi Yang pernah Dialami :

6. Kehamilan Sekarang :

Tafsiran Tanggal Persalinan :

Pengawasan Kehamilan

Dokter yang merawat

(....................................................)

RUMAH SAKIT UMUM DOMPU

PENYAKIT KANDUNGAN
NAMA :
UMUR :
SEX :
STATUS PRAESENS

RM 02a

NO RM :
RUANG :

TGL :
Keadaan umum

Tensi

Suhu

No REG :
KELAS :
mmHg

Nadi

Menit

Kesadaran

Keadaan Gizi

Dada

Perut

Status Ginaecologies

Genetalia Externa

Vaginal Taucher

Inspeculo

Recto Vaginal Taucher

Diagnosa

Dokter yang merawat

(....................................................)

RUMAH SAKIT UMUM DOMPU

PEMERIKSAAN OBSTETRIK
BB :
Status Praecens

TB :

Tensi :
:

Nadi :

RM 02b
Pernafasan :

Suhu :

Status Interna

Status Obstetrik

Pemeriksaan Luar

Pemeriksaan Dalam

Pemeriksaan Panggul

Dokter yang merawat

(....................................................)