RSUD SAGARATEN

BAB I
PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan
dan gawat darurat serta merupakan institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan
karakteristik tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetehuan kesehatan,
kemajuan teknologi, dan kehidupan social ekonomi masyarakat yang harus tetap mampu
meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat agar terwujud
derajat kesehatan yang setinggi-tingginya.
Peningkatan mutu dan jangkauan pelayanan Rumah Sakit diperlukan Pedoman
pengorganisasian untuk mengatur seluruh aspek yang berperan dalam menjalankan rumah
sakit. Pengaturan pedoman organisasi Rumah Sakit bertujuan untuk mewujudkanorganisasi
Rumah Sakit yang efektif, efisien dan akuntabel dalam rangka mencapai visi dan misi
Rumah Sakit sesuai tata kelola perusahaan yang baik (Good Corporate Governance) dan tata
kelola klinis yang baik (Good Clinical Governance).
1.2. RUANG LINGKUP
Pedoman pengorganisasian rumah sakit diperlukan agar pembagian tugas dapat
dilaksanan dengan penuh tanggung jawab. Dengan adanya pembagian tugas diharapkan
setiap anggota organisasi dapat meningkatkan keterampilannya secara khusus (spesialisasi)
dalam menanganitugas-tugas yang dibebankan.
1.3. DASAR HUKUM
Dasar hukum penyususnan pedoman pengorgganisasian rumah sakit adalah:
1
1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 1441 Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5603);
2. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153 Tambahan Lembaran
Negara Republik Indoneisa Nomor 5072);
3. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 77 tahun 2015 tentang Pedoman
Organisasi Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehtan Republik Indonesia Nomor 558/MENKES/SK/VI Tahun
2002 tentang Pola Karir Pegawai negeri Sipil di Jajaran kesehatan;
6. Keputusan menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor 1045 Tahun 2006 tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129/MENKES/SK/II/2008
Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
8. Peraturan Bupati Sukabumi Nomor…. Tentang ….
9. Peraturan Bupati Sukabumi Nomor…. Tentang
10. Peraturan Bupati Sukabumi Nomor 104 Tahun 2021 Tentang Unit Pelaksana Teknis
Daerah Sagaranten
1.4. TUJUAN
A. Tujuan Umum
1. Agar program dan kegiatan dapat terlaksana secara efektif dan efesien sesuai dengan
sumber daya yang dimiliki.
2
2. Pengawasan pelaksa pekerjaan dapat efektif dan efesien dan tujuan yang telah
ditetapkan dapat tercapai
B. Tujuan Khusus
1. Pembagian tugas yang jelas dalam intern unit kerja dan antar unit kerja.
2. Membantu pengawasan dengan menempatkan seorang anggota manajer yang
berkompetensi dalam setiap unit organisasi.
3. Mempermukah dalam melakukan monitoring dan evaluasi dalam menjalankan tugas
pokok fungsi masing-masing.
BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT RSUD SAGARATEN
3
RSUD Sagaranten adalah rumah sakit milik Pemerintah Kabupaten Sukabumi yang
terletak di Kecamatan Sagaranten. Rumah Sakit yang berada di wilayah tujuh ini mencangkup
enam Kecamatan dan dan juga mencangkup Kabupaten Cianjur bagian Selatan. Sementara itu
tingginya kasus kunjungan rawat inap/pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit yang ada di
Sukabumi, yang tidak dapat ditangani di DTP Puskesmas Sagaranten, Baik pasien Umum, BPJS
maupun Persalinan. Hal ini menginisiasi pembangunan Rumah Sakit di wilayah tujuh Kabupaten
Sukabumi semakin kuat. Posisi ini harus dianalisa baik kekuatan dan kelemahannya, maupun
peluang dan ancamannya diantara rumah sakit lainnya di Wilayah Kabupaten Sukabumi.
Jumlah tenaga yang dimiliki RSUD SAGARANTEN adalah sebanyak 136 orang terdiri
dari tenaga medis, tenaga keperawatan, tenaga farmasi, tenaga gizi, tenaga radiologi, tenaga
analis kesehatan, tenaga keteknisan medis dan non kesehatan lainnya. Potensi ini juga
merupakan kekuatan dan peluang internal yang harus dikelola untuk mencapai visi dan misi
RSUD SAGARANTEN.
Sumber daya Rumah Sakit Umum Daerah Sagaranten
Rumahn Sakit Umum Daerah Sagaranten adalah milik Pemerintah Kabupaten Sukabumi
yang terletak di jalan Cigadog Kabupaten Sukabumi. Lahan yang dimiliki RSUD Sagaranten
………….
Bangunan yang ada saat ini masih dalam tahap penataan dan pengembangan untuk memenuhi
tuntutan kebutuhan kapasitas dan kualitas pelayanan baik dilihat dari sisi internal (petugas
pemberi pelayanan kesehatan) maupun eksternal (pengunjung dan pasien) rumah sakit.
RSUD Sagaranten Kabupaten Sukabumi saat ini mempunyai kapasitas 52
tempat tidur terdiri dari :
4
Ruang Perawtan terdiri dari :
1. Ruang ;;;;;
2. Ruang ;;;;;
Pelayanan rawat jalan terdiri dari :
1. Klinik Spesialis Bedah
2. Klinik Spesialis Anak
3. Klinik Spesialis Penyakit Dalam
5
4. Klinik Gigi
Instalasi rumah sakit terdir dari :
1. Instalasi Gawat Darurat (IGD) 9. Instalasi Laboratorium dan Bank Darah
2. Instalasi Bedah Sentral (IBS) 10. Instalasi Rehabilitasi Medik
3. Instalasi Persalinan 11. Instalasi Radiologi
4. Instalasi Rawat Jalan 12. Instalasi Gizi
5. Instalasi Rujukan 13. Instalasi Pemulasaran Jenazah
6 Instalasi Farmasi 14. Intstalasi Pusat Sterilisasi
7. Instalasi Kesehatan Lingkungan 15. Instalasi Laundry
8. Instalasi SIMRS 16. Instalasi Keamanan
17. Instalasi PKRS dan Humas
Jumlah Sumber Daya Manusia yang dimiliki RSUD Sagaranten pada tahun 2022 berjumlah 179
terdiri dari 10 PNS, 169 orang Tenaga Non PNS
JENIS PEGAWAI
NO JABATAN
PNS NON PNS jumlah
1 DIREKTUR 1 1
2 Kepala Sub-Bagian Tata Usaha 1 1
3 Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan 1 1
4 Kepala Seksi Penunjang Pelayanan 1 1
5 Kelompok jabatan Funsional 0
6
6 Dokter Umum 1 8 9
7 Dokter Gigi 0
8 Dokter Spesialis Penyakit Dalam (Sp.PD) 2 2
9 Dokter Spesialis Obstetri & Ginekologi (Sp.OG) 1 1
10 Dokter Spesialis Anak (Sp.A) 1 1
11 Dokter Spesialis Bedah (Sp.B) 1 1
12 Dokter Spesialis Patologi Klinik (SP.PK) 1 1
13 Dokter Spesialis Radiologi (Sp.Rad) 1 1
14 Perawat 1 49 50
15 Bidan 2 21 23
16 Apoteker 2 2
17 Asisten Apoteker 5 5
18 Sanitasi Lingkungan 1 1
19 Nutrisionis 1 1
20 Radiografer 1 1
21 Ahli Teknologi Laboratorium Medik 5 5
22 Perekam Medis dan Informasi Kesehatan 2 2
23 Staf Umum 0
24 Penyusun rencana Kegiatan dan anggaran 2 2
25 Bendahara Penerimaan 1 1
26 Bendahara Pengeluaran 1 1
27 Pengelola Keuangan 2 2
28 Pengadministrasian Penerimaan (Kasir) 5 5
29 Pengelola Aset 1 1
30 Pengelola Kepegawaian 1 1
31 Pengelola Surat 1 1
32 Pengadministrasian Hukum 1 1
33 Pengelola Layanan Kehumasan 1 1
34 Pengadiministrasian Pelayanan Penunjang 4 4
35 Pengadministrasian Pelayanan Kesehatan 1 1
36 Pengelola SIMRS dan IT 1 1
37 Pengadministrasian Farmasi 1 1
38 Pengadministrasian Laboratorium 1 1
39 Pengadministrasian Radiologi 2 2
pengadministrasian rekam medik dan Informasi
40 6 6
(Pendaftaran)
41 Pengadministrasian Rekam Medis 1 1
42 Pengelola Makanan 3 3
43 Pramusaji 3 3
44 Teknisis Listrik, telepon,ac 1 1
45 Binatu Rumah Sakit 2 2
46 Pengadministrasian Gudang Farmasi 1 1
47 Pengemudi 1 1
48 pengemudi ambulance 2 2
49 pramu taman 2 2
50 pramu kebersihan 11 11
51 petugas keamanan 9 9
7
52 Poter 1 1
BAB III
Visi, Misi, Motto, Tujuan dan Nilai
Rumah Sakit
3.1 VISI
“terwujudnya rumah sakit yang mandiri, terjangkau dan optimal dalam pelayanan
Kesehatan”.
3.2 MISI
Visi di atas akan dicapai melalui 4(empat) misi berikut :
a. meningkatkan Pelayanan Kesehatan yang bermutu, aman, terjangkau dan merata;
8
b. meningkatkan optimalisasi sumber daya manusia rumah sakit baik kualitas maupun
kuantitas yang profesional;
c. meningkatkan sarana dan prasarana rumah sakit sesuai kebutuhan serta

mempertimbangkan aspek keselamatan Pasien;dan
d. meningkatkan kerjasama organisasi yang kuat, berkomitmen dan bertanggungjawab.
3.3 Motto
Melayani dengan ramah, santun dan ikhlas dalam pelayanan.
3.4 Falsafah
3.5 Nilai-nilai
a. kejujuran;
b. kerja keras;
c. kerendahan hati;
d. kesediaan melayani;
e. integritas;dan
f. profesionalisme.
3.6 Tujuan
1. meningkatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat sesuai dengan standar pelayanan
minimal UPTD BLUD RSUD Sagaranten;
2. meningkatkan kualitas sumber daya manusia yang profesional;
3. mengembangkan mutu dan jenis palayanan yang sudah ada serta membuka jenis
pelayanan spesialis baru;dan
4. meningkatkan jumlah dan jenis sarana dan prasarana kesehatan dalam upaya optimalisasi
pelayanan kepada Pasien.
9
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI
4.1 STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
Struktur Organisasi Rumah Sakit mengacu pada Peraturan Bupati Nomor 104 Tahun 2021
Tentang Unit Pelaksana Teknis Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Sagaranten, berikut susunan
organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Sagaranten, meliputi :
1. Direktur
10
2. Kepala Sub Bagian Tata Usaha terdiri dari :
a. Bagian Perencanaan dan Evaluasi
b. Bagian Keuangan
c. Bagian Kepegawaian dan Umum
3. Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan
4. Kepala Seksi Pelayanan Penunjang
5. Dewan Pengawas
6. Satuan Pengawas Internal
7. Komite terdiri dari :
a. Komite Medis
b. Komite Keperawatan
c. Komite tenaga Kesehatan Lainnya
d. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
e. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
f. Komite Farmasi dan Terapi
g. Komite Hukum dan Etik
8. Staff Medik Fungsional
9. Kelompok Jabatan Fungsional
10. Instalasi
4.2 STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
Struktur Organisasi Unit Kerja Mengacu pada Struktur Organisasi RSUD Sagaranten
Adapun Rinciannya sebagai berikut :
11
1. Kepala Sub-bagian Tata Usaha membawahi, Kepegawaian dan Umum, Keuangan, dan
Perencanan dengan struktur Organisasi sebagai berikut :
12
2. Struktur Organisasi Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan :
3. Struktur Organisasi Kepala Seksi Pelayanan Penunjang :
4. Struktur Organisasi Komite :
5. Struktur Organisasi Instalasi/Unit :
13
BAB VI
URAIAN JABATAN
6.1 Direktur
1. Persyaratan Jabatan
2. Tugas Tanggung Jawab dan wewenang

a. Tugas :
14
Direktur mempunyai tugas memimpin, menyusun kebijakan, membina dan
mengkoordinasikan serta mengawasi pelaksanaan kegiatan administratife dan teknis
UPTD RSUD Sagaranten sesuai ketentuan perundang-undangan.
b. Rincian Uraian Tugas :
1) Perumusan Visi, misi, nilai-nilai, falsafah dan motto layanan kesehatan;
2) Pengkoordinasian penyusunan rencana kerja, pembinaan, pengawasan,
pengendalian, pengevaluasian penyelenggaraan dan kebijakan medik,
keperawatan, administrasi umum dan keuangan;
3) Pengusulan rencana kerja anggaran dan dokumen pelaksanaan anggaran;
4) Pengusulan calon pejabat pengelola keuangan dan pejabat teknis kepada
Bupati sesuai ketentuan peraturan perundangundangan melalui Kepala Dinas;
5) pelaksanaanm pelaporan dan pertanggungjawaban kinerja operasional serta
keuangan UPTD RSUD Sagaranten kepada Kepala Dinas;
6) pelaksanaan koordinasi dan kerjasama di bidang tugasnya;
7) pelaksanaan monitoring dan evaluasi hasil pelaksanaan tugas;
8) penyelenggaraan fungsi lain sesuai dengan tugas dan fungsinya; dan
9) pelaporan hasil pelaksanaan tugas
6.2 Kepala Sub Bagian Tata Usaha

a. Tugas :
mempunyai tugas melaksanakan sebagian tugas Direktur dalam bidang
penatausahaan dan pengelolaan keuangan UPTD RSUD Sagaranten.
1) penyusunan rencana dan program kerja Sub Bagian Tata Usaha;
2) pembinaan, pengendalian dan pengawasan pelaksanaan tugas di bidang
kepegawaian dan umum; keuangan; perencanaan dan evaluasi;
3) pelayanan administrative kepada unit organisasi;
4) pembinaan organisasi dan ketatalaksanaan di lingkungan UPTD RSUD
Sagaranten
5) pengkoordinasian penyusunan RBA;
6) pelaksanaan koordinasi dan kerjasama dibidang tugasnya;
7) pelaksanaan pemantauan dan evaluasi hasil pelaksanaan tugas; dan
15
6.3 Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan
a. Tugas :
melaksanakan sebagian tugas Direktur dalam bidang pelayanan Kesehatan Rumah
Sakit.
1) penyusunan rencana dan program kerja seksi Pelayanan Kesehatan;
2) pengkajian bahan perumusan kebijakan teknis, fasilitasi, koordinasi dan
evaluasi di seksi Pelayanan Kesehatan;
3) pelaksanaan pembinaan, pengendalian dan pengawasan pelaksanaan tugas di
bidang pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan;
4) fasilitasi pembinaan dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan; e.
pelaksanaan koordinasi dan kerjasama di bidang tugasnya;
6.4 Kepala Seksi Penunjang Pelayanan
a. Tugas :
mempunyai tugas melaksanakan sebagain tugas direktur dalam bidang penunjang
pelayanan UPTD RSUD Sagaranten.
c. Rincian Uraian Tugas :
melaksanakan tugasnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Kepala Seksi
Penunjang Pelayanan menyelenggarakan fungsi;
1) penyusunan rencana kerja di Seksi Penunjang Pelayanan;
2) penyusun Standar Operasional Prosedur di Seksi Penunjang Pelayanan;
3) pelaksanaan pemeliharaan, perawatan dan kalibrasi peralatan kesehatan dan
non kesehatan serta sarana dan prasarana;
4) pelaksanaan pemantauan, mobilisasi dan distribusi peralatan kesehatan dan
non kesehatan serta serta sarana dan prasarana;
5) penyusunan kebiutuhan penunjang pelayanan, sarana prasarana dan logistik;
6) pelaksanaan koordinasi dan kerjasama dibidang tugasnya;
16
8) pelaporan hasil pelaksanaan tugas.
6.5 Dewan pengawas bertugas
a. Tugas :
melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap pengelolaan UPTD RSUD
Segaranten yang dilakukan oleh pejabat pengelola sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
1) memberikan pendapat dan saran kepada Bupati mengenai DPA dan RBA yang
diusulkan oleh pejabat pengelola;
2) mengikuti perkembangan kegiatan UPTD RSUD Segaranten dan memberikan
pendapat serta saran kepada kepala daerah mengenai setiap masalah yang
dianggap penting bagi pengelolaan UPTD RSUD Segaranten;
3) melaporkan kepada kepala daerah tentang kinerja UPTD RSUD Segaranten;
4) memberikan nasehat kepada pejabat pengelola dalam melaksanakan pengelolaan
UPTD RSUD Segaranten;
5) melakukan evaluasi dan penilaian kinerja baik keuangan maupun non keuangan,
serta memberikan saran dan catatan-catatan penting untuk ditindaklanjuti oleh
pejabat pengelola UPTD RSUD Segaranten;dan
6) memonitor tindak lanjut hasil evaluasi dan penilaian kinerja.
6.6 Satuan Pengawas Internal
a. Tugas :
melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap pengelolaan UPTD RSUD Segara
Satuan Pengawas internal merupakan unsur organisasi yang bertugas melaksanakan
pemeriksaan audit kinerja internal UPTD RSUD Segaranten.
1) pemantauan dan evaluasi pelaksanaan manajemen risiko di unit kerja UPTD
RSUD Segaranten;
2) penilaian terhadap sistem pengendalian, pengelolaan, dan pemantauan
efektifitas dan efisiensi system dan prosedur dalam bidang administrasi
pelayanan, serta administrasi umum dan keuangan;
17
3) pelaksanaan tugas khusus dalam lingkup pengawasan intern yang ditugaskan
oleh Direktur UPTD RSUD Segaranten;
4) pemantauan pelaksanaan dan ketepatan pelaksanaan tindak lanjut atas laporan
hasil audit; dan
5) pemberian konsultasi, advokasi, pembimbingan, dan pendampingan dalam
pelaksanaan kegiatan operasional UPTD RSUD Segaranten.
6.7 Komite
a. Tugas :
Komite pada UPTD RSUD Sagaranten merupakan perangkat khusus yang dibentuk
untuk tugas tertentu yang berkaitan dengan audit medis;
b. Rincian Uraian Tugas
1) Komite dipimpin oleh seorang ketua yang dipilih oleh anggota yang selanjutnya
ditetapkan dengan Keputusan Direktur;
2) Komite mempunyai tugas membantu Direktur dalam penyusunan pelayanan
profesi, pembinaan etika profesi dan memberikan saran dalam pengembangan
profesi;
3) Komite dapat membentuk sub komite/panitia yang merupakan kelompok kerja.
4) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (4), Komite
mempunyai fungsi sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku.
5) Pengaturan, kebutuhan dan jenis komite disesuaikan dengan kebutuhan UPTD
RSUD Sagaranten dan kemampuan selanjutnya ditetapkan dengan Keputusan
Direktur.
6.8 Kelompok Jabatan Fungsional
1) Kelompok Jabatan Fungsional merupakan kelompok profesi medis dan tenaga
Kesehatan lainnya.
2) Kelompok jabatan fungsional sebagaimana dimaksud pada ayat(1) mempunyai
tugas untuk menunjang tugas-tugas UPTD RSUD Sagaranten sesuai bidang
keahlian dan ketentuan perundang-undangan.
3) Kelompok jabatan fungsional dipimpin oleh seorang koordinator yang dipilih
dari anggota kelompok untuk masa bakti tertentu.
4) Kelompok jabatan fungsional pada UPTD RSUD terdiri dari :
a. petugas pelayanan medik spesialis
18
b. petugas pelayanan gigi
c. petugas pelayanan medik Umum
d. petugas pelayanan Gawat Darurat;
e. petugas pelayanan Keperawatan
f. petugas pelayanan Laboratorium
g. petugas pelayanan radiologi
h. petugas pelayanan farmasi
i. petugas pelayanan Gizi
j. petugas pelayanan Sanitasi; dan
k. petugas pelayanan rekam medik;
6.9 Instalasi
a. Instalasi merupakan unit penyelenggara pelayanan fungsional baik medis maupun
non medis sebagai bagian dari kelengkapan sarana dan prasarana UPTD RSUD
Sagaranten.
b. Instalasi dipimpin oleh seorang kepala unit dalam jabatan fungsional yang berada
dibawah dan bertanggungjawab kepada Direktur melalui Kepala Seksi Pelayanan
Kesehatan.
c. Instalasi mempunyai tugas membantu Direktur dalam penyelenggaraan pelayanan
fungsional sesuai dengan fungsi dan peruntukannya;
d. Jumlah dan jenis instalasi disesuaikan dengan kebutuhan dan kemampuan UPTD
RSUD Sagaranten selanjutnya ditetapkan dengan Keputusan Direktur;
e. Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (3), instalasi
mempunyai fungsi sesuai dengan ketentuan peraturran yang berlaku.
BAB VII
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
VISI
“Mutu pelayanan dan keselamatan pasien menjadi budaya kegiatan unit “
MISI :
19
1. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien disusun dan dilaksanakan di setiap
unit kerja RSUD Sagaranten
2. Menyediakan sarana dan prasarana sesuai kebutuhan
3. Terselenggaranya partisipasi dan dukungan dari pimpinan rumah sakit
4. Tersosialisasinya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada staf
TUJUAN
Tujuan Umum :
Agar buku pedoman yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya peningkatan mutu
ini dapat digunakan oleh pimpinan dan pelaksana RSUD Sagaranten sebagai acuan dalam
melaksanakan Upaya Peningkatan Mutu RSUD Sagaranten.
Tujuan Khusus :
1. Tercapainya satu pengertian tentang Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan

Keselamatan Pasien Rumah Sakit
2. Adanya acuan dalam pelaksaan program Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
3. Tercapainya budaya mutu dan keselamatan pasien diseluruh unit kerja RSUD Sagaranten
4. Adanya dukungan dari pimpinan RSUD Sagaranten
Sasaran Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
1. Mutu asuhan medis

2. Mutu asuhan Keperawatan
3. Meningkatkan Kepuasan pasien
4. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas pelayanan
BAB VIII
SEJARAH PERKEMBANGAN UPAYA PENINGKATAN
MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal yang baru. Pada
tahun (1820 –1910) Florence Nightingale seorang perawat dari Inggris menekankan pada aspek-
20
aspek keperawatan pada peningkatan mutu pelayanan. Salah satu ajarannya yang terkenal
sampai sekarang adalah “ hospital should do the patient no harm”, Rumah Sakit jangan sampai
merugikan atau mencelakakan pasien.
Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai oleh ahli bedah
Dr. E.A.Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr.E.A Codman dan beberapa ahli bedah lain
kecewa dengan hasil operasi yang seringkali buruk, karena seringnya terjadi penyulit. Mereka
berkesimpulan bahwa penyulit itu terjadi karena kondisi yang tidak memenuhi syarat di Rumah
Sakit. Untuk itu perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang segala sesuatu yang terkait
dengan pembedahan. Ini adalah upaya pertama yang berusaha mengidentifikasikan masalah
klinis, dan kemudian mencari jalan keluarnya.
Kelanjutan dari upaya ini pada tahun 1918 The American College of Surgeons (ACS)
menyusun suatu Hospital Standardization Programme. Program standarisasi adalah upaya
pertama yang terorganisasi dengan tujuan meningkatkan mutu pelayanan. Program ini ternyata
sangat berhasil meningkatkan mutu pelayanan sehingga banyak Rumah Sakit tertarik untuk ikut
serta. Dengan berkembangnya ilmu dan teknologi maka spesialisasi ilmu kedokteran diluar
bedah cepat berkembang. Oleh karena itu program standarisasi perlu diperluas agar dapat
mencakup disiplin lain secara umum.
Pada tahun 1951 American College of Surgeon, American College of Physicians,

American Hospital Association bekerjasama membentuk suatu Joint Commision on
Accreditation of Hospital (JCAHO) suatu badan gabungan untuk menilai dan mengakreditasi
Rumah Sakit .
Pada akhir tahun 1960 JCAHO tidak lagi hanya menentukan syarat minimal dan
essensial untuk mengatasi kelemahan-kelemahan yang ada di Rumah Sakit, namun telah
memacu Rumah Sakit agar memberikan mutu pelayanan yang setinggi-tingginya sesuai dengan
sumber daya yang ada. Untuk memenuhi tuntutan yang baru ini antara tahun 1953-1965 standar
akreditasi direvisi enam kali, selanjutnya beberapa tahun sekali diadakan revisi. Revisi terhadap
Standar Akreditasi JCI terbaru dilakukan pada bulan Januari 2011 yang merupakan edisi
keempat.
Atas keberhasilan JCAHO dalam meningkatkan mutu pelayanan, Pemerintah Federal

memberi pengakuan tertinggi dalam mengundangkan “Medicare Act”. Undang-undang ini
mengabsahkan akreditasi Rumah Sakit menurut standar yang ditentukan oleh JCAHO. Sejak
saat itu Rumah Sakit yang tidak diakreditasi oleh JCAHO tidak dapat ikut program asuransi
21
kesehatan pemerintah federal (medicare), padahal asuransi di Amerika sangat menentukan
utilisasi Rumah Sakit karena hanya 9,3% biaya Rumah Sakit berasal dari pembayaran langsung
oleh pasien.
Sejak tahun 1979 JCAHO membuat standar tambahan, yaitu agar dapat lulus akreditasi
suatu Rumah Sakit harus juga mempunyai program pengendalian mutu yang dilaksanakan
dengan baik.
Di Australia, Australian Council on Hospital Standards (ACHS) didirikan dengan susah

payah pada tahun 1971, namun sampai tahun 1981 badan ini baru berhasil beroperasi dalam 3
Negara bagian. Tetapi lambat laun ACHS dapat diterima kehadirannya dan diakui manfaatnya
dalam upaya peningkatan mutu pelayanan sehingga sekarang kegiatan ACHS telah mencakup
semua negara bagian. Pelaksanaan peningkatan mutu di Australia pada dasarnya hampir sama
dengan di Amerika.
Di Eropa Barat perhatian terhadap peningkatan mutu pelayanan sangat tinggi, namun
masalah itu tetap merupakan hal baru dengan konsepsi yang masih agak kabur bagi kebanyakan
tenaga profesi kesehatan. Sedangkan pendekatan secara Amerika sukar diterapkan karena
perbedaan sistem kesehatan di masing-masing negara di Eropa. Karena itu kantor Regional
WHO untuk Eropa pada awal tahun 1980-an mengambil inisiatif untuk membantu negara-negara
Eropa mengembangkan pendekatan peningkatan mutu pelayanan disesuaikan dengan sistem
pelayanan kesehatan masing-masing.
Pada tahun 1982 kantor regional tersebut telah menerbitkan buku tentang upaya
meningkatkan mutu dan penyelenggaraan simposium di Utrecht, negeri Belanda tentang
metodologi peningkatan mutu pelayanan. Dalam bulan Mei 1983 di Barcelona, Spanyol suatu
kelompok kerja yang dibentuk oleh WHO telah mengadakan pertemuan untuk mempelajari
peningkatan mutu khusus untuk Eropa.
Walaupun secara regional WHO telah melakukan berbagai upaya, namun pada
simposium peningkatan mutu pada bulan Mei 1989 terdapat kesan bahwa secara nasional upaya
peningkatan mutu di berbagai negara Eropa Barat masih pada perkembangan awal.
Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan
Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu penetapan kelas Rumah
Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan No.033/Birhup/1972. Secara
umum telah ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap kelas Rumah Sakit A,B,C,D. Kriteria ini
22
kemudian berkembang menjadi standar-standar. Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai
standar baik menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masing-masing
kelas Rumah Sakit. Disamping standar, Departemen Kesehatan juga mengeluarkan berbagai
panduan dalam rangka meningkatkan penampilan pelayanan Rumah Sakit.
Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai indikator

untuk mengukur dan mengevaluasi penampilan (performance) Rumah Sakit pemerintah kelas C
dan Rumah Sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari Kesehatan Nasional. Indikator ini setiap
dua tahun ditinjau kembali dan disempurnakan. Evaluasi penampilan untuk tahun 1991 telah
dilengkapi dengan indikator kebersihan dan ketertiban Rumah Sakit dan yang dievaluasi selain
kelas C juga kelas D dan kelas B serta Rumah Sakit swasta setara. Sedangkan evaluasi
penampilan tahun 1992 telah dilengkapi pula dengan instrumen mengukur kemampuan
pelayanan. Evaluasi penampilan Rumah Sakit ini merupakan langkah awal dari Konsep
Continuous Quality Improvement (CQI). Berbeda dengan konsep QA tradisional dimana dalam
monitor dan evaluasi dititik beratkan kepada pencapaian standar, maka pada CQI fokus lebih
diarahkan kepada penampilan organisasi melalui penilaian pemilik, manajemen, klinik dan
pelayanan penunjang. Perbedaan yang sangat mendasar yaitu keterlibatan seluruh karyawan.
Selain itu secara sendiri-sendiri beberapa Rumah Sakit telah mengadakan monitoring dan
evaluasi mutu pelayanan Rumah Sakitnya. Pada tahun 1981 RS Gatot Subroto telah melakukan
kegiatan penilaian mutu yang berdasarkan atas derajat kepuasan pasien. Kemudian Rumah Sakit
Husada pada tahun 1984 melakukan kegiatan yang sama. Rumah Sakit Adi Husada di Surabaya
membuat penilaian mutu atas dasar penilaian perilaku dan penampilan kerja perawat. Rumah
Sakit Dr. Soetomo Surabaya menilai mutu melalui penilaian infeksi nosokomial sebagai salah
satu indikator mutu pelayanan. Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo menggunakan upaya
penggunaan obat secara rasional. Rumah Sakit Islam Jakarta pernah menggunakan pengendalian
mutu terpadu (TQC) dan Gugus Kendali Mutu (Quality Control Circle = QCC). Beberapa
Rumah Sakit lainnya juga telah mencoba menerapkan Gugus Kendali Mutu, walaupun hasilnya
belum ada yang dilaporkan.
Sejalan dengan hal di atas maka Departemen Kesehatan telah mengadakan Pelatihan
Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit pada beberapa Rumah Sakit. Berdasarkan data di
atas dapat disimpulkan bahwa kesadaran untuk meningkatkan mutu sudah cukup meluas
walaupun dalam penerapannya sering ada perbedaan.
23
BAB IX
KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU
RSUD SAGARANTEN
Pengertian Mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang secara
24
sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a) Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b) Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan(commitment)yang selalu
dicurahkan pada pekerjaan.
c) Mutu adalah kepatuhan terhadap standar.
d) Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
Definisi Mutu Rsud Sagaranten

Adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rsud Sagaranten untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di Rsud Sagaranten secara
wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika,
hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit
dan masyarakat konsumen.
Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Aspek sosial budaya
Mutu Terkait Dengan Struktur, Proses dan Outcome
Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang
rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. Aspek tersebut
terdiri dari struktur, proses dan outcome.
a. Struktur :
Adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber
daya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur
dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu.
b. Proses :
Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien: evaluasi,
diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi
penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien,
25
efektifitasnya dan mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan
paling langsung terhadap mutu asuhan.
c. Outcome :
Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap
pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan
provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan
mutu proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur
atau proses yang buruk.
BAB X
UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSUD SAGARANTEN
1. KESELAMATAN PASIEN
 Definisi Keselamatan pasien / Patient Safety adalah : Pasien bebas dari Harm / cedera
yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang potensial akan terjadi
26
( penyakit, cedera fisik / sosial / psikologis / cacad, kematian dll ) terkait dengan
pelayanan kesehatan.
 Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah : setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm / cidera yang tidak seharusnya
terjadi.
 Insiden keselamatan pasien meliputi :
a. Kejadian Sentinel
b. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )
c. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC )
d. Kejadian Tidak Cedera ( KTC )
e. Kondisi Potensial Cedera ( KPC )
Definisi kejadian sentinel adalah : Kejadian yang menyebabkan kematian atau kerugian atau
kecacatan permanen yang bukan karena proses penyakit yang tidak diantisipasi yang seharusnya
dapat dicegah.
Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut :
a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya
b. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c. Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam tindakan pembedahan
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah : Kejadian yang menyebabkan cedera atau
komplikasi yang tidak diharapkan sehingga menyebabkan perawatan lebih lama, kecacatan atau
kematian yang bukan oleh proses penyakit
Kejadian tidak diharapkan antara lain :
a. Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak diharapkan
b. Kesalahan medis ( medical error ) yang menyebabkan kecacatan dan perpanjangan hari
Rawat
27
c. Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah : Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian
atau bahaya, akan tetapi karena faktor keberuntungan hal tersebut tidak terjadi
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) meliputi keadaan sebagai berikut :
a. Kejadian yang berpotensi menyebabkan cidera yang berkaitan dengan pelayanan

kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan perlu dilaporkan kepada tim
keselamatan pasien RS.
a. Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian / bahaya yang tidak berkaitan langsung
dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan tidak perlu
dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh unit terkait
antara lain :
 Kejadian yang berkaitan dengan administrasi keuangan
 Kejadian kehilangan barang milik pasien / keluarga pasien
 Kejadian komplain pasien / keluarga pasien
Kejadian Tidak Cedera adalah : insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak
menimbulkan cedera.
Kondisi Potensial Cedera adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera
tapi belum terjadi insiden.
Daftar Kondisi Potensial Cidera (KPC) RSU “ Darmayu” Ponorogo:
a. Bangunan
1. Atap pecah / bocor
2. Tembok retak
3. Plafon retak
4. Plafon berlubang
5. Plafon bocor
6. Ubin pecah/berlubang
7. Lantai berlumut
8. Kaca retak
9. Jendela rusak
10. Pintu rusak
11. Pipa air bocor
28
12. Keran air bocor
13. Talang air bocor / meluap
14. Saluran pembuangan air tersumbat
15. Lantai basah/licin
16. Tanda peringatan tidak terpasang saat lantai basah
b. Alat Non Medis
1. Roda bed / kursi rusak
2. Bed pasien berkarat/ keropos
3. Pembatas bed pasien rusak
4. Pengunci tiang infus longgar / tajam
5. Tiang infus rusak
6. Tempat duduk rusak
7. Pengatur naik turun bed rusak / tidak berfungsi
8. Kabel listrik berserakan/ tidak rapi
9. AC bocor / tidak berfungsi
10. Kunci roda bed tidak berfungsi
11. Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat berhenti
c. Alat Medis
 Umum
1. Masa kalibrasi alat terlewati
2. Tensi air raksa bocor
3. Syring pump tidak berfungsi optimal
4. Defibriltor dalam kondisi rusak / tidak siap pakai
5. Alat monitor yang rusak / tidak siap pakai
6. Alat ECG rusak / tidak siap pakai
7. Ventilator dalam kondisi tidak siap pakai
8. Alat spirometri tidak berfungsi dengan benar
9. Alat suction tidak berfungsi dengan baik
10. Pisau / gunting medis tidak tajam
11. Senter mati/tidak ada
 Laboratorium
1. Alat analisa tidak berfungsi / rusak
2. Jarak antar bed terlalu dekat
29
 Kamar Operasi
1. Kauter tidak berfungsi dengan baik
2. Warmer tidak berfungsi dengan baik
 Kamar Bersalin
1. Alat NST tidak berfungsi dengan benar
2. Incubator tidak siap pakai/rusak
3. Alat Doppler tidak berfungsi
 Hemodialisa
1. Alat HD tidak berfungsi
2. Cairan bikarbonat masa kadaluarsa < 3 bulan
 Radiologi
1. Alat tidak berfungsi dengan baik
2. Tampilan gambar tidak jelas
d. Obat
1. Obat High alert tidak tertandai dengan benar
2. Penyimpanan obat high alert yang tidak benar
3. Penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur
4. Tidak tersedia / tidak lengkap – nya obat emergency setelah di gunakan
5. Penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan benar
Kesalahan Medis (Medical errors) adalah : Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis
yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan termasuk
gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk
mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission).
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah : Suatu sistem untuk
mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Sistem ini juga
mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan operasional rutin rumah
sakit atau asuhan pasien.
30
31
Gambar Alur Pelaporan Insiden Rsud Sagaranten
Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan insiden. Form ini
bersifat rahasia dan tidak boleh digandakan / dikopi untuk alasan apapun. Kepala bagian
memilah insiden yang dikirim ke Tim KPRS menjadi insiden klinis dan non klinis, untuk insiden
klinis menentukan risk grading matrix, kemudian menyerahkan laporan insiden kepada Tim
KPRS dengan persyaratan : untuk laporan insiden kategori low dilaporkan paling lambat 7 x 24
32
jam, sedangkan untuk insiden kategori sentinel, high dan moderate selambatnya 1 x 24 jam.
Untuk kategori low, maka unit yang bertindak sebagai penyebab insiden akan menganalisa dan
hasilnya dilaporkan kepada tim KPRS. Bila hasil grading Moderate, High, dan Sentinel maka
tim KPRS akan menerbitkan FTKP untuk analisa masalah melalui RCA dilakukan oleh tim
RCA sesuai insiden yang terjadi.
Hasil RCA dilaporkan kepada unit terkait dan tim KPRS, dan dilakukan monitoring
keefektifan dari tindak lanjut yang sudah dilakukan. Bila tindak lanjut sudah efektif dan
berkaitan dengan prosedur makan dilanjutkan dengan pembuatan prosedur baru, bila belum
efektif maka dilakukan analisa ulang terhadap insiden yang terjadi.
Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) adalah : Suatu proses terstruktur untuk
mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya
penyimpangan kinerja, termasuk KTD.
Manajemen Risiko (Risk Management) adalah : Dalam hubungannya dengan operasional

rumah sakit, istilah manajemen risiko dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang berarti
mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat
kecelakaan, cedera atau malpraktik medis.
33
RISK GRADING MATRIX
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
Level Frekuensi Kejadian actual
1 Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sering Terjadi dalam minggu / bulan
DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY
Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
1 Insignificant Tidak ada cedera
2 Minor  Cedera ringan

 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
3 Moderate Cedera sedang
Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau

intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan
penyakit yang mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Major  Cedera luas / berat
 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
5 Cathastropic  Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit yang mendasarinya
34
RISK GRADING MATRIX
Potencial Concequences
Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood 1 2 3 4 5
Sangat Sering Moderate Moderate High Extreme Extreme

Terjadi
(Tiap mgg /bln)
Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Bebrp x /thn)
Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme
(1-2 thn/x)
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x)
Sangat jarang sekali Low Low Moderate High Extreme

(>5 thn/x)
TINDAKAN
35
Can be Clinical Manager / Lead Detailed review & urgent Immediate review &
manage by Clinician should assess the treatment should be action required at
procedure consequences againts cost of undertaken by senior Board level. Director
treating the risk management must be informed
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam table matriks
grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.
a. Skor Risiko
SKOR RISIKO = Dampak X Probabilitas
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko :
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri

2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
3. Tetapkan warna bands-nya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.
Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada asesmen risiko ditemukan dua
insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya dapat
menggunakan warna bands risiko.
Skala prioritas bands risiko adalah
Bands biru : Rendah / Low
Bands hijau : Sedang / Moderate
Bands kuning : Tinggi / High
Bands merah : Sangat tinggi / Extreme
b. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu: biru,
hijau, kuning, dan merah .
36
ANALISIS AKAR MASALAH
( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA )
A. Pengertian
Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur yang
mengidentifikasi akar masalah dari suatu insiden, dan proses ini cukup adekuat untuk mencegah
terulangnya insiden yang sama. RCA berusaha menemukan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan
berikut :
1. Apa yang telah terjadi?

2. Apa yang seharusnya terjadi?
3. Bagaimana terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah kejadian yang sama
terulang?
RCA wajib dilakukan pada :
1. Semua kematian yang tidak diharapkan

2. Semua insiden yang diduga mengakibatkan cidera permanent, kehilangan fungsi atau
kehilangan bagian tubuh.
Dalam menentukan penyebab insiden, harus dibedakan antara penyebab langsung dan akar
masalah. Penyebab langsung (immediate cause/proximate cause) adalah suatu kejadian
(termasuk setiap kondisi) yang terjadi sesaat sebelum insiden, secara langsung menyebabkan
suatu insiden terjadi, dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden.
Akar masalah (underlying cause/root cause) adalah satu dari banyak faktor (kejadian,
kondisi) yang mengkontribusi atau menciptakan proximate cause, dan jika dieliminasi atau
dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden. Biasanya suatu insiden memiliki lebih dari satu
akar masalah.
 Cara untuk mengidentifikasi akar masalah adalah :

1. Dimulai dengan mengumpulkan data penyebab langsung
2. Mengapa penyebab langsung terjadi? Sistem dan proses mana yang mendasari
terjadinya penyebab langsung.
3. Lebih menitikberatkan pada sistem daripada human errors.
4. Tim sering kali menemui masalah pada tahap ini; sering berhenti pada penyebab
langsung dan tidak terus mencari akar masalahnya.
37
5. Penyelidikan harus terus berlanjut sampai masalah yang ditemukan tidak dapat ditelusur
lagi, inilah yang dimaksud dengan akar masalah.
 Cara membedakan root cause dan contributing cause :
1. Apakah insiden dapat terjadi jika “cause” tesebut tidak ada?
Tidak : root cause Ya : contributing
2. Apakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama jika “cause” dikoreksi atau
dieliminasi?
3. Apakah koreksi atau eliminasi “cause” dapat menyebabkan insiden yang serupa?
Apabila ketiga jawabab adalah “tidak”, maka cause tersebut adalah “root cause”
Apabila salah satu jawaban adalah “ya”, maka cause tersebut adalah “contributing
cause”.
B. Langkah Root Cause Analisis (RCA)

Adapun langkah-langkah Root Cause Analisis (RCA), sebagai berikut:
a. Identifikasi insiden yang akan dianalisis

b. Tentukan tim investigator
c. Kumpulkan data
 Observasi : kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal-hal
yang berhubungan dengan insiden.
 Dokumentasi : untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan
inspeksi
 Interview : untuk mengetahui kejadian secara langsung guna pengecekan
data hasil observasi dan dokumentasi.
d. Petakan kronologi kejadian
Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan.
Ada berbagai macam cara kronologi kejadian, sebagai berikut :
a. Kronologi cerita / narasi
38
Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu, dibuat
berdasarkan kumpulan data saat investigasi.
Kronologi cerita digunakan jika:
1. Kejadian sederhana dan tidak kompleks, di mana masalah, praktek dan faktor
kontribusinya sederhana.
2. Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang lebih
kompleks
3. Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai ringkasan
di mana hal tersebut mudah dibaca.
Nilai positif : format ini baik untuk presentasi informasi
Nilai negatif :
a. sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat

b. sulit untuk mengerti jalan cerita dengan cepat bila melibatkan banyak pihak
b. Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan
investigator untuk menemukan bagian dalam proses di mana masalah terjadi
c. Tabular timeline
Merupakan pengembangan timeline yang berisi tiga data dasar: tanggal, waktu,
cerita kejadian asal, dan dilengkapi 3 (tiga) data lain yaitu: informasi tambahan,
praktek yang baik (Good Practice), dan masalah / CMP (Care Management
Problem).
Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden, berguna pada kejadian
yang berlangsung lama.
d. Time person grids

Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (staf,
dokter, pengunjung, pasien, dan lain-lain) sebelum, selama, dan sesudah kejadian.
Time person grid digunakan ketika :
 Jika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan banyak orang dan investigator
ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden.
 Berguna pada keadaan jangka pendek
39
 Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk
mengetahui kerangka waktu spesifik yang lebih detil.
Langkah-langkah time person grid sebagai berikut:
a. buatlah tabel yang terdiri dari beberapa baris dan kolom

b. dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat
c. kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya
d. kemudian pada baris di bawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan
staf yang terlibat
Nilai positif :
 dapat digunakan pada waktu yang pendek

 dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi
 pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif
Nilai negatif :
 hanya dapat digunakan dalam waktu yang pendek

 orang tidak dapat mengingat waktu di mana ia berada
 terfokus pada individu
C. Identifikasi masalah (Care Management Problem / CMP)
Masalah yang terjadi dalam pelayanan, baik itu melakukan tindakan atau tidak melakukan
tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP.
1. Prinsip Dasar CMP :

pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan
2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada adverse event.
D. Analisis Informasi
Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause.
1. 5 Why (why-why chart)

Secara konstan bertanya “mengapa?”, melalui lapisan penyebab sehingga mengarah
pada akar permasalahan dari problem yang teridentifikasi.
2. Analisis perubahan / change analysis

Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana (apa dan
mengapa berubah). Cara ini digunakan jika:
40
 Suatu sistem / tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian terjadi kegagalan /
terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi.
 Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidaksesuaian tindakan atau
kerusakan alat.
Analisis perubahan membandingkan reality dengan idealnya / teori dengan
prakteknya. Langkah-langkahnya :
1. pelajari prosedur normal : apa yang seharusnya dilakukan (kolom 1)

2. petakan alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan langkah 1 (kolom 2)
3. bandingkan dua proses apakah ada perbedaan, apa sebagai masalah? Catat pada
kolom yang telah disediakan (kolom 3)
4. catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam rekomendasi.
3. Analisis hambatan / barrier analysis

Analisa hambatan didesain untuk mengidentifikasi :
1. penghalang mana yang seharusnya berfungsi untuk mencegah terjadinya insiden

2. mengapa penghalang gagal?
3. penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang kembali?
Ada empat tipe penghalang, yaitu :
1. penghalang fisik
2. penghalang natural
3. penghalang tindakan manusia
4. penghalang adminstrasi
41
Saat suatu insiden terjadi, biasanya sudah ada tiga atau lebih penghalang yang berhasil
ditembus. Hal ini sesuai dengan teori “Swiss Cheese”
Gambar . Teori Analisis hambatan / barrier analysis
4. Fish bone
Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat memberikan dampak
pada timbulnya insiden.
Gambar . Teori Fish bone
42
Untuk pengisian, lihat Faktor kontributor .
Tabel . Faktor Kontributor Investigasi Insiden Klinis
FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN DAN SUBKOMPONEN DALAM

INVESTIGASI INSIDEN KLINIS
1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RUMAH SAKIT

Komponen
a. Regulator dan Ekonomi

b. Peraturan dan Kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi lain
2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI DAN MANAJEMEN

Komponen Subkomponen
Organisasi dan Manajemen
a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan

c. Jenjang Pengambilan Keputusan
Kebijakan, Standar dan Tujuan a. Tujuan dan Misi
b. Penyusunan Fungsi Manajemen

c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi

f. Kebijakan diklat
g. Prosedur dan Kebijakan
h. Fasilitas dan Perlengkapan

i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
43

k. Quality Improvement
Administrasi Sistem Administrasi
Budaya Keselamatan
a. Attitude Kerja

b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf
SDM
a. Ketersediaan
b. Tingkat Pendidikan dan Keterampilan Staf
yang Berbeda

c. Beban Kerja yang optimal
Diklat Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing
3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA

Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
Lingkungan a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan
Perlengkapan a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan & Maintenace Peralatan
44
4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM
Supervisi dan Konsultasi a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi
b. Cepat Tanggap
Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat
Kepemimpinan dan Tanggung Jawab a. Kepemimpinan Efektif
b. Uraian Tugas Jelas
Respon terhadap Insiden Dukungan peer group setelah insiden
5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF

Kompetensi
a. Verifikasi Kualifikasi

b. Verifikasi Pengetahuan dan Keterampilan
Stressor Fisik dan Mental
a. Motivasi
b. Stresor Mental: Efek Beban Kerja Beban Mental
c. Stresor Fisik: Efek Beban Kerja = Gangguan

Fisik
6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS

Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan dan Revisi SOP

b. Ketersediaan SOP

c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
45

Ketersediaan dan akurasi hasil test

a. Test Tidak Dilakukan

b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test
Faktor Penunjang dalam validasi alat a. Ketersediaan, penggunaan, dan reliabilitas
medis b. Kalibrasi
Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP
7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

Kondisi Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi
Personal

a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial

d. Keluarga
Mengetahui risiko yang berubungan dengan
Pengobatan pengobatan
Riwayat
a. Riwayat Medis
b. Riwayat Kepribadian

c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik
8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI
46
Komunikasi Verbal
a. Komunikasi antar staf junior dan senior

b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
b. Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi
E. Rekomendasi Dan Rencana Kerja Untuk Improvement

LANGKAH 1 dan 2 : IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM
INSIDEN : __________________________________________________
Tim :
Ketua :
Anggota : 1. ________ 4. ________
2. ________ 5. ________
3. ________ 6. ________
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? YA TIDAK
Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan YA TIDAK
Yang berbeda sudah terwakili dalan tim tersebut?
Siapa yang menjadi notulen ? _______
Tanggal dimulai _______________Tanggal dilengkapi ______________
LANGKAH 3 : KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI
47
-Observasi langsung : __________________
-Dokumentasi: 1. ______________________
2. ______________________
3. ______________________
4. ______________________
5. ______________________
- Interview (dokter atau staf yang terlibat)
1. _______________________________________
2. _______________________________________
3. _______________________________________
4. _______________________________________
5. _______________________________________
LANGKAH 4 : PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN
FORM TABULAR TIMELINE
Waktu /
Kejadian
Kejadian
48
Informasi
tambahan
Good
Practice
Masalah
Pelayanan
FORM TIME PERSON GRID
waktu
staf yang
terlibat
LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP
FORM MASALAH / CMP
MASALAH INSTRUMEN / TOOLS
49
1
LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI
FORM TEKNIK (5) MENGAPA
MASALAH
Mengapa
Mengapa
Mengapa
FORM ANALISIS PERUBAHAN
Prosedur yang normal Prosedur yang dilakukan Apakah terdapat bukti

(SOP) saat insiden perubahan dalam
proses?
50
FORM ANALISIS PENGHALANG
Apa penghalang pada Apakah penghalang Mengapa penghalang

masalah ini? dilakukan? gagal? Apa dampaknya?
FISH BONE / ANALISIS TULANG IKAN
(diagram fish bone lihat atas)
LANGKAH 7: FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN
Faktor Tind Tingkat Penang Waktu Sumber daya Bukti para

kontributor akan rekomendasi gung yang penyelesai f
(individu, dibutuhkan an
jawab
tim,
direktorat,
RS)
51
Failure Mode Effects & Analysis
( FMEA/ Analisa Modus Kegagalan dan Dampaknya )
 Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan

sebelum terjadi . Hal tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien
 Proses pro aktif dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi
 Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk
Langkah– langkah FMEA
 Tentukan Topik proses FMEA.

 Bentuk Tim
 Gambarkan Alur Proses
 Analisa Hazard Score
 Tatalaksana dan Pengukuran Outcome
 Standarisasi / redesign proses / design control
 Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru
 Implementasi dan monitor proses yang baru

Langkah 1 & 2
- Pilih Proses yang berisiko tinggi terhadap Keselamatan Pasien dan bentuk Tim
- Tim menyesuaikan Proses yang dipilih
- Pilih Proses yang akan dianalisa
- Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila proses nya kompleks
Langkah 3A
Gambarkan alur Proses
52
Jelaskan tahapan – tahapan proses kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku di
Rumah Sakit. Tahapan Proses isikan dalam kotak 1 , 2, 3, 4, 5, 6, dst
Pada Tahapan Proses dijelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang
berlaku dan jika proses terlalu kompleks, dapat memilih satu proses atau sub proses untuk
ditindak lanjuti
Kemudian masing – masing proses uraikan subprosesnya pada Tahapan Sub Proses pada baris
A, B, C, D, E. dst
1 2 3 4 5 6
Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub
Proses proses proses proses proses proses
A._______ A._______ A.________ A.________ A.________ A._________
B._______ B._______ B.________ B.________ B.________ B._________
C._______ C._______ C.________ C.________ C.________ C._________
D._______ D._______ D.________ D.________ D.________ D._________
53
E._______ E._______ E.________ E.________ E.________ E._________
Langkah 3B
Gambarkan Alur Sub Proses
Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih untuk ditindak lanjuti, isikan pada kotak A,B,C,D,E.
Masing – masing Sub Proses sampai Sub Proses terakhir dicari modus kegagalannya, isikan
pada baris 1, 2, 3, 4, 5
A B C D E
Modus Modus Modus Modus Modus
Kegagalan kegagalan kegagalan kegagalan kegagalan
1. ________ 1. ________ 1. ________ 1.________ 1.________
2. ________ 2. ________ 2. ________ 2. ________ 2. ________
3. ________ 3. ________ 3. ________ 3. ________ 3. ________
4. ________ 4. ________ 4. ________ 4. ________ 4. ________
Langkah 4
54
Analisa Hazard Score
Isikan masing – masing modus kegagalan dan effek analisisnya pada lembar kerja
1. Modus Kegagalan
Apa yang anda amati ketika kesalahan terjadi, masing – masing beri nilai pada nomor
selanjutnya
2. Akibat / Severity ( S)
Bagaimana dampak kesalahan pada pelanggan, beri nilai seberapa parah dampaknya
terhadap pelanggan
Nilai 1 = bila kesalahan tidak menimbulkan dampak / cidera pada pelayanan kesehatan
( perhatikan pada lembar Analisa Hazard Minor )
Nilai 5 = bila kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan tetapi

menimbulkan kerugian minor ( perhatikan pada lembar Analisa Hazard Moderat )
Nilai 7 = bila kegagalan menyebabkan kerugian yang lebih besar terhadap pasien
( perhatikan pada lembar Analisa Hazart Mayor )
Nilai 10 = bila kegagalan menimbulkan kematian atau kecacatan ( perhatikan pada lembar
Analisa Hazart Katastropik )
3. Potensial Penyebab / Occurrence ( O )
Yang paling memungkinkan penyebab terjadinya kesalahan – garis ini harus selalu terisi dan
seberapa sering penyebab atau kesalahan model ini terjadi ?
Nilai 1 = Hampir tidak pernah terjadi ( > 5 tahun )
Nilai 5 = Jarang ( dapat terjadi dalam >2 tahun sampai 5 tahun )
Nilai 7 = Kadang – kadang ( dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2 tahun )
Nilai 10 = Hampir sering muncul dalam waktu yang relatif singkat (beberapa kali dalam 1
tahun)
4. Pendeteksian / Detectability ( D )
55
Seberapa besar kemungkinan yang kita dapat untuk mendeteksi kesalahan atau
penyebabnya?
Nilai 1 = mudah dideteksi
Nilai 5 = agak susah dideteksi
Nilai 7 = susah dideteksi
Nilai 10 = tidak dapat dideteksi
5. RPN
Hasil perkalian S X O X D
6. Peringkat : untuk prioritas penyebab yang akan ditindak lanjuti pada langkah 5 berdasarkan
nilai tertinggi pada RPN ( Risk Priority Number )
PROCESS & FAILUR PROXIMATE EFFECTS S O D RPN RANK ACT

SUBPROCE E MODE CAUSES ION
SSES PLA
N
Langkah 5
Tata Laksana dan Pengukuran Outcome
Lembar Kerja
Modus Potensi RPN Peringkat Tindak lanjut KPI PIC Dukungan

Kegagalan Penyebab Manajemen
56
Langkah 6
Melakukan Standarisasi / redesign proses / design control, antara lain dengan :
 Mengeliminasi risiko bila memungkinkan

 Minimalkan risiko apabila tidak dapat dieliminasi
Langkah 7
Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru
1. Bila proses yang baru sudah selesai dibuat, perlu dilakukan proses FMEA yang baru
untuk menguji apakah proses tersebut masih berpotensi menimbulkan kegagalan
2. Untuk Failure mode dengan high RPN, jangan lupa mencari banyak jalan untuk
mengeliminasi / meminimalkan risiko
Langkah 8
Implementasi dan monitor proses yang baru. Ulangi beberapa waktu, sesudah beberapa failure
mode di-eliminasi
2. CLINICAL PATHWAY
Clinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum
setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan
keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu
selama di rumah sakit. Clinical pathway diterapkan kepada semua pasien rawat inap yang
terdiagnosis : Acute Ischemik Stroke, maupun pasien dengan tindakan: Sectio Caesarea,
57
Tonsilectomi ( termasuk Adenotonsilectomi ), Coronary Angiography ( PAC ), Temporary Pace
Maker ( TPM ), Permanent Pace Maker ( PPM ), Percutaneus Coronary Intervention ( PCI ).
3.Penetapan Area Prioritas RSU “Darmayu” Ponorogo
Pengelompokan Indikator Mutu RSUD Sagaranten berdasarkan prioritas area yang akan
dilakukan evaluasi adalah sebagai berikut:
No Prioritas Area Evaluasi SKP Keterangan
1 Sasaran 1. Angka Kesalahan Identifikasi Pasien SKP.1 Proses

Keselamatan
Pasien
2. Angka insiden karena salah SKP.2 Proses

komunikasi
3. Angka ketepatan pengambilan obat SKP.3 Proses

high alert
4a. Angka pasien dengan infeksi jarum SKP.5 Output pelayanan

infus
4b. Angka pasien dengan ILO SKP.5 Output pelayanan
4c. Angka pasien dengan decubitus SKP.5 Output pelayanan
4d. Angka kepatuhan cuci tangan bagi SKP.5 Proses

karyawan
5. Angka pasien jatuh SKP.6 Output pelayanan
2 Indikator Area 1. Angka kelengkapan pengkajian Asesmen Prosedur

klinis keperawatan Pasien
2. Angka kesalahan pemberian obat Medicatio Prosedur

n error
3. Angka kelengkapan Ketersedi Proses

pengkodingan RJ aan isi
58
dan
pengguna
an RM
4. Angka pasien dengan infeksi PPI Out come

jarum infus
3 Indikator Area 1. Pending purchase order barang rutin Pengadaa Proses

Manajemen dalam 1 minggu n rutin
2. Pengujian sistem alat kebakaran Pelaporan Proses

yang
diwajibka
n
3. Angka ketepatan pelaporan KNC, Man Out come

KTD, sentinel risiko
4. Pelaksanaan preventive maintenance Pengguna Proses

alat medis an sumber
daya
5a.Tingkat kepuasan pasien RI & Harapan Out come

keluarga terhadap pelayanan rumah dan
sakit kepuasan
pasien /
keluarga
5b.Tingkat kepuasan pasien RJ & Harapan Out come

keluarga terhadap pelayanan rumah dan
sakit kepuasan
pasien /
keluarga
6. Laporan hasil survey kepuasan Harapan Proses

karyawan terhadap fasilitas makan dan
kepuasan
staf
7. Angka ketepatan indexing RJ Demograf Proses
59
i dan
diagnosa
klinis
8. Pembuatan rincian biaya dan kuitansi Manajeme Proses

di bagian Radiologi 99% benar n
keuangan
9. Pemantauan baku mutu air bersih Pencegah Proses

an dan
pengendal
ian dari
kejadian
yang
dapat
menimbul
kan
masalah
bagi
keselamat
an pasien,
keluarga
pasien
dan staf
Strategi Pencapaian Mutu
Untuk meningkatkan mutu Rsud Sagaranten maka disusunlah strategi sebagai berikut :
a. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu
pelayanan Rumah Sakit unit daerah sagaranten sehingga dapat menerapkan langkah-
langkah upaya peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya.
b. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di Rumah
Rumah Sakit unit daerah sagaranten, serta upaya meningkatkan kesejahteraan
karyawan.
60
c. Menciptakan budaya mutu di Rumah Sakit unit daerah sagaranten, termasuk
didalamnya menyusun program mutu Rumah Sakit unit daerah sagaranten dengan
pendekatan P-D-S-A cycle.
Pendekatan Pemecahan Masalah
Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus yang berkesinambungan.

Langkah pertama dalam proses ini adalah identifikasi masalah. Identifikasi masalah merupakan
bagian yang sangat penting dari seluruh proses siklus, karena akan menentukan kegiatan-
kegiatan selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini.
Masalah akan timbul apabila:
a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat penyimpangan.
b. Merasa tidak puas dengan penyimpangan tersebut
c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan perbaikan.
Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai
kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan didapatkan
masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga
proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.
BAB XI
PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU
RSUD SAGARANTEN
61
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan
dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu
pelayanan Rsud Sagaranten.
 Indikator
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik
adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
 Kriteria
Adalah spesifikasi dari indikator
 Standar :
- Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggungjawab untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
- Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
- Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu maka harus memperhatikan prinsip dasar
sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan

a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai outcome daripada struktur dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk
perorangan
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada
3. Kriteria yang digunakan
62
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator,
sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu yang tidak baik.
4. Standar yang digunakan

Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber

b. Benchmarking dengan rumah sakit yang setara
c. Berdasarkan tren yang menuju kebaikan
BAB XI
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
63
Indikator adalah : suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan merupakan
variabel yang digunakan untuk menilai perubahan
Indikator RSUD Sagaranten meliputi :
A. INDIKATOR AREA KLINIS

a. Asesmen pasien
Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap
Judul Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi operasional Angka kelengkapan dokumentasi pengkajian keperawatan pasien rawat

inap dalam 24 jam sejak pasien masuk rawat inap
Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan data
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah kelengkapan pengkajian keperawatan dalam 24 jam
Denominator Jumlah pasien baru rawat inap
Sumber data Dokumentasi asuhan keperawatan
Standar Min 80%
Penanggung jawab Supervisor CCN

pengumpul data
b. pelayanan laboratorium
...................................................................................................................
Judul
64
Tujuan
Definisi operasional
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 1 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data Insiden report
Standar 0 kasus
Penanggung jawab OIC Laboratorium

pengumpul data
Hasil laborat dari PU / UGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin, Widal, DHF ) tidak melebihi 2,5
jam
Judul Hasil laborat dari PU / UGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine
rutin, Widal, DHF ) tidak melebihi 2,5 jam
Tujuan Mencegah insiden KNC, KTD,
Definisi operasional Hasil laborat dari PU / UGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin,
Widal, DHF ) tidak melebihi 2,5 jam setelah spesimen diterima
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah Hasil laborat dari PU / UGD ( Blood Cell Counter K. Klinik,
Urine rutin, Widal, DHF ) yang tidak melebihi 2,5 jam
Denominator Jumlah pemeriksaan dari PU / UGD
65
Sumber data Arsip hasil lab, pemantauan indikator laboratorium
Standar Min 90%

pengumpul data
Menekan angka pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling
Judul Menekan angka pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena
salah sampling
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efektifitas, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kompetensi SDM di bagian laboratorium
Definisi operasional Pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling
adalah : pengambilan sampling darah pasien lebih dari 1 kali karena
kesalahan pengambilan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlahn pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah
sampling 1 bulan
Denominator Total jumlah pasien lab rawat jalan dalam 1 bulan

Formulir pemantauan harian sarmut laboratorium
Standar Maximal 1 %/ bulan

pengumpul data
Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan
66
Judul Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi operasional Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan adalah :
Kesalahan pemeriksaan yang tidak sesuai dengan formulir permintaan .
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah jenis pemeriksaan dengan permintaan yang tidak sesuai .
Denominator Tidak ada

Formulir permintaan laboratorium
Kwitansi pembayaran
Standar Maximal 0 kasus / bulan

pengumpul data
Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke LIS
Judul Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke LIS
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi operasional Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke LIS
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke
67
LIS
Standar 0 kasus

pengumpul data
Standar 90.00%

pengumpul data
Sumber data Data kegiatan Radiologi
Standar Min 70%
Penanggung jawab OIC Radiologi

pengumpul data
Hasil CT Scan abdomen sesuai klinis
Judul Hasil CT Scan abdomen sesuai klinis
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi
Definisi operasional Hasil Ct Scan abdomen sesuai klinis pada pasien RI
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah hasil CT Scan abdomen sesuai klinis pasien RI
Denominator Jumlah pemeriksaan CT Scan abdomen pasien RI
68
Sumber data Data kegiatan Radiologi
Standar Min 80%
Penanggung jawab OIC Radiologi

pengumpul data
Target 100.00%
Penanggung jawab Supervisor Kamar Bedah

pengumpul data
Ketepatan membaca resep
Judul Ketepatan membaca resep
Tujuan Tergambarnya kesalahan membaca resep di pelayanan farmasi
Definisi operasional Ketepatan membaca resep adalah : kesalahan memberikan obat karena
salah membaca resep oleh petugas farmasi
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah resep yang dilayani – jumlah kejadian kesalahan membaca resep
1bulan
Denominator Jumlah resep yang dilayani 1 bulan

Formulir data indikator klinis
Standar 100.00%
Penanggung jawab OIC Farmasi

pengumpul data
69
Ketepatan mengambil obat
Judul Ketepatan mengambil obat
Tujuan Tergambarnya kesalahan mengambil obat ( obat antidiabetus ) di

pelayanan farmasi
Definisi operasional Ketepatan mengambil obat ( obat antidiabetus ) di pelayanan farmasi
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah ketepatan mengambil obat antidiabetus 1bulan
Denominator Jumlah resep obat antidiabet yang dilayani 1 bulan
Sumber data Data resep di farmasi
Standar 100.00%

pengumpul data
Menurunkan angka kesalahan pemberian obat
Judul Menurunkan angka kesalahan pemberian obat
Tujuan Tergambarnya ketelitian perawat dalam memberikan asuhan kepada

pasien
Definisi operasional Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikan obat kepada
pasien yang tidak sesuai yang dapat membahayakan keselamatan pasien .
.Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan data
70
Numerator Jumlah kejadian kesalahan memberikan obat pasien 1 bulan

Insiden report
Standar 12 kasus /tahun
Penanggung jawab Supervisor rawat inap.

pengumpul data
Standar 0 kasus

pengumpul data
Rekam Medis
Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan
Judul Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi ,keamanan.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas rekam medis
Definisi operasional Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan adalah : pengkodingan

rawat jalan yang lengkap ( pemberian kode diagnosa dan tindakan )
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pengkodingan rawat jalan yang diisi lengkap ( pemberian kode
diagnosa dan tindakan )
Denominator Jumlah seluruh pengkodingan rawat jalan.
71
Sumber data Lembar hasil pengkodingan BMRM dan RMRJ
Standar 95.00%
Penanggung jawab Petugas coding

pengumpul data
Ketepatan indexing rawat jalan ( entri SHRJ & SHUGD )
Judul Ketepatan indexing rawat jalan ( entri SHRJ & SH UGD )
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi, keamanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas rekam medis
Definisi operasional Ketepatan indexing rawat jalan dalam mengentri SHRJ & SH UGD di
komputer
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah ketepatan indexing rawat jalan
Denominator Jumlah RM rawat jalan
Sumber data RMRJ pasien
Standar 95.00%
Penanggung jawab Petugas indexing

pengumpul data
Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja
Judul Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari
kerja
Dimensi Mutu Kepuasan pasien, efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan rekam medis
72
Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari
kerja
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah permintaan klaim Jasa Raharja yang dapat dilayani dalam waktu 4
hari kerja
Denominator Jumlah permintaan klaim Jasa Raharja
Sumber data Catatan permintaan klaim
Standar 90.00%
Penanggung jawab OIC Rekam medis

pengumpul data
Respon time penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit
Judul Respon time penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit
Dimensi Mutu Kepuasan pasien, efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan rekam medis
Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan penyediaan BRM RMRJ kurang
dari 15 menit
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah permintaan penyediaan BRM RMRJ kurang dari 4 menit
Denominator Jumlah permintaan penyediaan BRM RMRJ
Sumber data Catatan permintaan penyediaan BRM RMRJ .
Standar 70.00%
73
Penanggung jawab OIC Rekam medis
pengumpul data
Menekan kejadian infeksi jarum infus
Judul Menekan kejadian infeksi jarum infus
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah sakit
Definisi operasional Menekan kejadian infeksi jarum infus adalah menekan adanya kejadian
infeksi daerah pemasangan infus

pengumpulan data
Numerator Jumlah kejadian infeksi jarum infus 1 bulan

Formulir indikator mutu
Penanggung jawab Supervisor rawat inap.

pengumpul data
Menekan kejadian decubitus
Judul Menekan kejadian decubitus
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah sakit
Definisi operasional Menekan kejadian decubitus adalah menekan adanya luka decubitus yang
74
terjadi di rumah sakit atau decubitus dari rumah yang bertambah luas

pengumpulan data
Numerator Jumlah kejadian decubitus 1 bulan
Denominator
Standar 12 /tahun
Penanggung jawab Supervisor rawat inap

pengumpul data
B. INDIKATOR AREA MANAJERIAL

Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu
Judul Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu .
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Peningkatan mutu pelayanan logistik
Definisi operasional Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu .
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah permintaan barang rutin yang dipending dalm 1 bulan
Denominator Total jumlah permintaan barang rutin dalam 1 bulan
Sumber data Sensus harian permintaan barang rutin
Standar Max 5%
75
Penanggung jawab Main store OIC
pengumpul data
Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d informasi spesifikasi
harga
Judul Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan
unit s/d informasi spesifikasi harga
Tujuan Peningkatan mutu pelayanan logistik
Definisi operasional Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan
unit s/d informasi spesifikasi harga
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah permintaan barang non rutin yang dilayani mak 1 minggu
Denominator Total jumlah permintaan barang non rutin dalam 1 bulan
Sumber data Sensus harian permintaan barang non rutin
Standar Min 95%
Penanggung jawab Main store OIC

pengumpul data
K3
Pengujian sistem alat pemadam kebakaran
Judul Pengujian sistem alat pemadam kebakaran
76
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , karyawan , pengunjung RS
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan K3
Definisi operasional Pengujian sistem alat pemadam kebakaran meliputi :
1. Pemeriksaan APAR tiap bulan

2. Pemeriksaan Hydrant tiap satu tahun
3. Pemeriksaan Smoke Detector tiap satu tahun
4. Pemeriksaan fire alarm tiap satu tahun
Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pelaksaan pengujian sistem kebakaran
Denominator Jumlah alat pemadam kebakaran yang harus diperiksa
Sumber data Laporan pelaksanaan pemantauan K3
Standar 100.00%
Penanggung jawab Ketua K3 dan OIC Maintenance

pengumpul data
Pengujian sistem alat medis ( Defibrilator , Ventilator )
Judul Pengujian sistem alat medis ( Defibrilator , Ventilator )
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan , efektifitas
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan K3 .
Definisi operasional Pengujian sistem alat medis meliputi : Defibrilator dan Ventilator untuk :
1. Preventif maintenace tiap 6 bulan

2. Kalibrasi tiap 1 tahun
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
77
Numerator Jumlah pelaksaan pengujian alat defibrilator dan ventilator sesuai jadwal
Denominator Jumlah alat defibrilator dan ventilator yang harus diperiksa
Sumber data Laporan pelaksanaan pemantauan .
Standar 100.00%
Penanggung jawab OIC Maintenance

pengumpul data
Pemantauan baku mutu air bersih
Judul Pemantauan baku mutu air bersih
Definisi operasional Pemantauan baku mutu air bersih meliputi :
 Pemeriksaan microbiologi air ( lab Cito ) tiap 1 minggu

 Pemeriksaan TDS tiap 1 minggu
 Pemeriksaan kimia tiap 6 bulan
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pelaksaan pemantauan sesuai jadwal
Denominator Jumlah pemantauan yang harus dilaksanakan
Sumber data Laporan pelaksanaan pemantauan
Standar 100.00%
Penanggung jawab OIC Support Nursing

pengumpul data
78
Pemantauan baku mutu air RO
Judul Pemantauan baku mutu air RO
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan K3 .
Definisi operasional Pemantauan baku mutu air RO untuk TDS tiap hari.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pelaksaan pemantauan sesuai jadwal
Denominator Jumlah pemantauan yang harus dilaksanakan
Standar 100.00%
Penanggung jawab OIC Support Nursing

pengumpul data
Generator berfungsi dengan baik
Judul Generator berfungsi dengan baik
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas
Definisi operasional Pengujian sistem alat Generator yang meliputi :
1. Preventif maintenace tiap 6 bulan

2. Pengecekan dan uji coba tiap 1 hari
Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data
Numerator Tidak ada insiden kerusakan generator
79
Denominator
Standar 0
Penanggung jawab OIC Maintenance

pengumpul data
Quality Assurance
Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel ( manajemen risiko )
Judul Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel ( manajemen

risiko )
Tujuan Tergambarnya kepedulian bagian housekeeping terhadap pencegahan

INOS .
Definisi operasional Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel dari unit kepada
tim QA
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel yang tepat waktu
Denominator Jumlah seluruh pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel
Sumber data Laporan insiden
Standar 80.00%
Penanggung jawab QA manajer

pengumpul data
80
Housekeeping
Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam
Judul Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2
jam

INOS
Definisi operasional Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2
jam
Adalah : Terselesaikannya pembersihan kamar pasien yang kosong setelah

digunakan pasien siap dalam waktu 2 jam setelah kamar kosong
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kamar yang selesai dibersihkan ≤ 2 jam
Denominator Jumlah kamar yang dibersihkan setelah kamar digunakan pasien
Sumber data Ceklist pembersihan kamar
Standar 90.00%
Penanggung jawab Supervisor Housekeeping

pengumpul data
Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai jadwal dan pengelompokkannya

medis & non medis
81
Judul Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai jadwal dan
pengelompokkannya medis & non medis
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi ,keamanan

INOS
Definisi operasional Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai jadwaldan

pengelompokannya medis & non medis
Adalah : Terselenggaranya pengambilan sampah sesuai jadwal yang telah

ditentukan dan pengelompokkannya
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pengambilan sampah yang sesuai jadwal pengambilan dan sesuai
pengelompokkannya
Denominator Jumlah seluruh kegiatan pengambilan sampah
Sumber data Laporan pembuangan sampah
Standar 90.00%
Penanggung jawab Supervisor Houskeeping .

pengumpul data
Non Medical Equipment
Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal
Judul Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal
82
Tujuan Tergambarnya maintenance alat non medis
Definisi operasional Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal adalah :
Realisasi jadwal maintenance alat non medis sesuai jadwal yang sudah
ditetapkan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah realisasi preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal.
Denominator Jumlah preventive maintenance alat non medis terjadwal .
Sumber data Jadwal dan laporan realisasi preventive maintenance alat non medis .
Standar 85.00%
Penanggung jawab Non Med Maintenance OIC

pengumpul data
Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal
Judul Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efisiensi
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat non medis .
Definisi operasional Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal adalah :
Realisasi jadwal Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal yang
sudah ditetapkan .
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah realisasi Kalibrasi / verifikasi alat non medis sesuai jadwal.
Denominator Jumlah kalibrasi / verifikasi alat non medis terjadwal .
83
Sumber data Laporan sertifikasi kalibrasi / verifikasi
Standar 85.00%
Penanggung jawab Non Medis Maintenance OIC

pengumpul data
Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam
Judul Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2
jam
Tujuan Tergambarnya kepedulian bagian teknik non medis terhadap kelangsungan

asuhan pasien
Definisi operasional Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2
jam adalah : Tenggang waktu antara laporan kerusakan alat non medis
tertulis dari unit dengan respon petugas tekniknon medis
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah respon laporan kerusakan alat non medis ≤ 2 jam .
Denominator Jumlah laporan kerusakan ( WO ) alat non medis yang masuk .
Sumber data Laporan WO
Standar 90.00%
Penanggung jawab Non Med Maintenance OIC

pengumpul data
Medical Equipment
Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam
84
Judul Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam
Tujuan Tergambarnya kepedulian bagian teknik medis terhadap kelangsungan

asuhan pasien .
Definisi operasional Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam
adalah : Tenggang waktu antara laporan kerusakan tertulis dari unit
dengan respon petugas teknik medis
Frekuensi 2 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah respon laporan kerusakan alat medis ≤ 2 jam
Denominator Jumlah laporan kerusakan ( WO ) alat medis yang masuk
Sumber data Laporan WO
Standar 90.00%
Penanggung jawab GA & Med Maintenance OIC

pengumpul data
Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal
Judul Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal
Tujuan Tergambarnya maintenance alat medis untuk kelangsungan asuhan pasien

.
Definisi operasional Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal adalah :
Realisasi jadwal maintenance alat medis sesuai jadwal yang sudah
ditetapkan
85
Frekuensi 2 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah realisasi preventive maintenance alat medis sesuai jadwal
Denominator Jumlah preventive maintenance alat medis terjadwal
Sumber data Jadwal dan laporan realisasi preventive maintenance alat medis
Standar 80.00%

pengumpul data
Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal
Judul Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat medis
Definisi operasional Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal adalah :
Realisasi jadwal Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal yang
sudah ditetapkan
Frekuensi 2 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah realisasi Kalibrasi / verifikasi alat medis sesuai jadwal.
Denominator Jumlah kalibrasi / verifikasi alat medis terjadwal .
Sumber data Laporan sertifikasi kalibrasi / verifikasi
Standar 80.00%
86
pengumpul data
Humas
Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja
Judul Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Humas terhadap komplai customor .
Definisi operasional Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja adalah :
kompali pasien yang ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja .
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah komplain customor yang ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari
kerja
Denominator Jumlah seluruh komplai customor yang masuk ke CS
Sumber data Lembar disposisi keluhan customor
Standar 90.00%
Penanggung jawab Supervisor Frontdesk.

pengumpul data
Waktu tunggu obat racikan rawat jalan ≤ 30 menit
Judul Waktu tunggu obat racikan rawat jalan ≤ 30 menit
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi operasional Waktu tunggu obat racikan rawat jalan ≤ 30 menit adalah : tenggang
waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan pasien menerima
87
obat jadi pada pasien non ASKES
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah resep obat racikan rawat jalan non ASKES yang dilayani < 30
menit
Denominator Jumlah resep obat racikan rawat jalan non ASKES yang dilayani
Sumber data Laporan Q sistem
Standar Min 75%

pengumpul data
Waktu tunggu resep obat rawat inap ≤ 30 menit untuk resep cito
Judul Waktu tunggu resep obat rawat inap ≤ 30 menit untuk resep cito
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , kesinambungan pelayanan , efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi operasional Waktu tunggu resep obat rawat inap ≤ 30 menit untuk resep cito adalah :
tenggang waktu mulai penerimaan resep cito sapai penyerahan obat
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah resep obat rawat inap cito yang dilayani < 30 menit
Denominator Jumlah resep obat cito dari rawat inap
Sumber data Laporan Q sistem
Standar Min 75%
88
pengumpul data
Marketing
Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi maks 2 hari kerja
Judul Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi

maks 2 hari kerja
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Marketing .
Definisi operasional Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi
maks 2 hari kerja setelah mendapat informasi perusahaan / asuransi yang
bersangkutan , kecuali yang membutuhkan pembahasan rapat
.Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah sosialisasi perusahaan mitra / asuransi < 2 hari kerja
Denominator Jumlah perusahaan mitra / asuransi
Sumber data Data perusahaan mitra
Standar Min 95 %
Penanggung jawab OIC Marketing

pengumpul data
Visit perusahaan mitra dan assuransi
Judul Visit perusahaan mitra dan assuransi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Marketing .
89
Definisi operasional Visit perusahaan mitra dan asuransi
.Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah visit perusahaan mitra / asuransi
Denominator
Standar 48 x / tahun

pengumpul data
Jumlah publikasi
Judul Jumlah publikasi
Dimensi Mutu Kepuasan pasien
Tujuan Meningkatkan kepercayaan pasien terhadap pelayanan RS
Definisi operasional Jumlah publikasi
.Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah publikasi
Denominator
Standar 50 x / tahun

pengumpul data
90
Human Resourse
Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja
Judul Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan HR
Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja max 2
bulan setelah menerima SPKK
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pemenuhan permintaan tenaga kerja kurang dari 2 bulan
Denominator Jumlah permintaan tenaga kerja
Sumber data Laporan ppermintaan kebutuhan tenaga
Standar 80.00%
Penanggung jawab OIC HR

pengumpul data
Pemenuhan program pengembangan SDM seluruh pegawai RS
Judul Pemenuhan program pengembangan SDM seluruh pegawai RS
Definisi operasional Pemenuhan program pengembangan SDM karyawan RS yang sudah

dibudgetkan sebelumnya
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
91
Numerator Jumlah pemenuhan program pengembangan karyawan RS
Denominator Jumlah permintaan program pengembangan karyawan dari unit
Sumber data Laporan program pengembangan SDM .
Standar 80.00%

pengumpul data
Memastikan efektifitas pelatihan
Judul Memastikan efektifitas pelatihan
Definisi operasional Memastikan efektifitas pelatihan
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pelatihan yang efektif
Denominator Jumlah pelatihan
Sumber data Laporan pelaksanaan pelatihan
Standar 100.00%

pengumpul data
Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja
Judul Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja
92
Definisi operasional Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja sejak laporan
diterima bagian HR
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah penyelesaian tindakan indisipliner kurang dari 30 hari kerja
Denominator Jumlah laporan tindakan indisipliner
Sumber data Laporan tindakan indisipliner
Standar 90.00%

pengumpul data
Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan fasilitas makan
Judul Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan fasilitas

makan
Dimensi Mutu Kepuasan karyawan, efektifitas
Definisi operasional Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan fasilitas
makan
Frekuensi 6 bulan
pengumpulan data
Numerator Hasil survey kepuasan karyawan terhadap fasilitas makan
Denominator
93
Sumber data Laporan survey
Standar CIS min 7 – 10

pengumpul data
Pemantauan SIP / STR medis dan para medis
Judul Pemantauan SIP / STR medis dan para medis
Dimensi Mutu Keselamatan pasien yang berhubungan dengan kompetensi petugas
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan HR .
Definisi operasional Pemantauan SIP / STR medis tiap 1 bulan dan para medis tiap 6 bulan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pemantauan SIP / STR medis dan non medis sesuai jadwal
Denominator Jumlah SIP / STR medis dan non medis yang harus dipantau
Sumber data Laporan pemantauan SIP / STR
Standar 90.00%
Penanggung jawab OIC HR .

pengumpul data
Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan
Judul Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan
Tujuan Mencegah KTD
Definisi operasional Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan
94
.Frekuensi 6 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pelaksanaan cuci tangan bagi karyawan
Sumber data Laporan pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan
Standar 2X / tahun
Penanggung jawab Tim PPI

pengumpul data
Rehabilitasi Medik
Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi
Judul Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi
Tujuan Mencegah KTD
Definisi operasional Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi adalah :
Terjadinya insiden luka bakar akibat kesalahan tindakan diathermi .

pengumpulan data
Numerator Jumlah insiden
Sumber data RM rawat jalan

Insiden report
Standar 0 kasus
Penanggung jawab Supervisor Rehab Medis

pengumpul data
95
Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit )
Judul Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit )
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rehabilitasi medik
Definisi operasional Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit ) mulai pasien mendaftar di
rehab medik

pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang menunggu tidak lebih dari 60 menit .
Denominator Jumlah kunjungan pasien Rehab medik
Sumber data Buku catatan daftaran pasien
Standar 95.00%

pengumpul data
Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap
Judul Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efektifitas , kesinambungan pelayanan , efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rehabilitasi medik
Definisi operasional Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap adalah : kecepatan dokter
rehab dalam menjawab konsul sejak perawat memberitahu dokter rehab
bahwa ada konsul sampai dokter memeriksa pasien .dan menjawab konsul
< 12 jam .
96
pengumpulan data
Numerator Jumlah konsul dokter Rehab dari rawat inap yang telah diperiksa dan
dijawab < 1x 12 jam
Denominator Jumlah konsul dokter Rehab dari rawat inap
Sumber data Buku catatan pasien baru rawat inap
Standar 95.00%

pengumpul data
Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab
Judul Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan rehabilitasi medik
Definisi operasional Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab yang direncanakan ,
dalam jangka minimal 2 bulan untuk 6x kunjungan , kecuali : pasien
sudah sembuh , pasien melanjutkan program keluar kota , melanjutkan
pelayanan rehab medik dirumah , dan kunjungan tidak teratur .

pengumpulan data
Numerator Jumlah kejadian drop out pasien terhadap pelaynan rehab medik
Denominator Jumlah kunjungan rehab medik
Sumber data RM rawat jalan
Standar ≤30% kasus
97
pengumpul data
Indikator Klinis Pelayanan Gawat Darurat
Respon time pelayanan UGD < 5 menit
Judul Respon time pelayanan di UGD < 5 menit
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat , responsif dan mampu

menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi operasional Respon time pelayanan di UGD < 5 menit adalah saat pasien datang di
UGD sampai mendapat pelayanan dokter / perawat .

pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang dilayanani di UGD sejak masuk samapi mendapat
pelayanan dokter / perawat < 5 menit
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilayanani di UGD
Sumber data RM pasien
Standar 95.00%
Penanggung jawab Supervisor UGD

pengumpul data
Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan ambulance < 10 menit
Judul Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi

permintaan ambulance < 10 menit
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat , responsif dan mampu

menyelamatkan pasien gawat darurat
98
Definisi operasional Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi
permintaan ambulance < 10 menit sejak mulai menerima tilpon sampai
keberangkatan

pengumpulan data
Numerator Jumlah penjemputan ambulance < 10 menit
Denominator Jumlah permintaan penjemputan pasien dengan ambulance
Sumber data Buku kegiatan UGD
Standar 80.00%

pengumpul data
Peningkatan Pelayanan Pengataran pasien kerawat inap
Judul Peningkatan Pelayanan Pengataran pasien kerawat inap
Tujuan Peningkatan pelayanan pengantaran pasien ke rawat inap
Definisi operasional Peningkatan pelayanan pengantaran pasien kerawat inap kondisi kamar
siap

pengumpulan data
Numerator Jumlah komplain terkait pasien rawat inap yang diantar oleh petugas UGD
Denominator Jumlah pengantaran pasien dari UGD ke rawat inap .
Sumber data Buku kegiatan UGD
Standar Tidak ada komplain
99
pengumpul data
Menurunkan angka kematian di UGD diluar DOA
Judul Menurunkan angka kematian di UGD diluar DOA
Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan

pasien gawat darurat
Definisi operasional Kematian di UGD diluar DOA adalah kematian pasien yang terjadi pada
saat mendapat pelayanan di UGD diluar kasus DOA .
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang meninggal di UGD diluar DOA dalam 1 bulan
Sumber data Rekam medis pasien
Standar ≤2 / 1000 pasien

pengumpul data
Indikator klinis
Klinik
Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di Klinik Spesialis
Judul Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di KS
Tujuan Terselenggaranya pelayanan klinik yang cepat , responsif
Definisi operasional Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di klinik spesialis
100
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang tidak membatalkan pemeriksaan di KS
Denominator Jumlah pendaftaran pasien di KS
Sumber data Data kunjungan pasien di KS
Standar 95.00%
Penanggung jawab Supervisor KS

pengumpul data
Hasil medical cek up tidak lebih dari 1 hari
Judul Hasil medical cek up tidak lebih dari 1 hari
Tujuan Terselenggaranya pelayanan klinik yang cepat , responsif
Definisi operasional Hasil medical cek up jadi tidak lebih dari 1 hari

pengumpulan data
Numerator Jumlah hasi medical cek up jadi tidak lebih 1 hari
Denominator Jumlah semua medical cek up
Sumber data Data pasien medical cek up
Standar 90.00%

pengumpul data
Hasil Radiologi pasien MCU tidak lebih 3 ½ jam setelah foto
101
Judul Hasil Radiologi pasien MCU tidak lebih 3 ½ jam setelah foto
Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan KS
Definisi operasional Hasil Radiologi pasien MCU jadi tidak lebih 3 ½ jam setelah foto

pengumpulan data
Numerator Jumlah Hasil Radiologi pasien MCU jadi tidak lebih 3 ½ jam setelah foto
Denominator Jumlah semua pasien MCU
Sumber data Data pendaftaran pasien MCU
Standar 90.00%

pengumpul data
Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit
Judul Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit
Dimensi Mutu Keamanan , efisiensi dan efektifitas
Tujuan Terpantaunya mutu pelayanan di klinik umum
Definisi operasional Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit sejak mendaftar
di KU sampai pasien diperiksa dokter

pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien KU yang diperiksa kurang dari 30 menit
Denominator Jumlah semua pasien KU
Sumber data Data pendaftaran pasien KU
102
Standar 90.00%

pengumpul data
Hasil Laboratorium pasien MCU jadi pukul 13.00 – 14.00
Judul Hasil Laboratorium pasien MCU jadi pukul 13.00 – 14.00
Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan KS
Definisi operasional Hasil Laboratorium pasien MCU jadi pukul 13.00 – 14.00

pengumpulan data
Numerator Jumlah hasil lab pasien MCU yang sudah jadi pukul 13.00 – 14.00
Denominator Jumlah semua pasien MCU
Sumber data Data pendaftaran pasien MCU
Standar 80.00%

pengumpul data
IT
Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menit
Judul Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menit
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan IT .
Definisi operasional Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menitpada jam kerja
103
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah WO yang direspon < 30 menit
Denominator Jumlah WO yang masuk
Sumber data Data WO
Standar Min 80%
Penanggung jawab OIC IT .

pengumpul data
Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan unit PC maksimal 3 jam
untuk kategori kerusakan K2
Judul Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan

kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan IT .
Definisi operasional Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan
kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan

unit PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2
104
Denominator Jumlah WO yang masuk karena kerusakan PC
Sumber data Data WO
Standar Min 80%
Penanggung jawab OIC IT .

pengumpul data
Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan time frame yang ditetapkan
Judul Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan

time frame yang ditetapkan
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan IT
Definisi operasional Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan

time frame yang ditetapkan
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah penyelesaian pembuatan program / aplikasi sesuai time frame

yang telah ditetapkan
Denominator Jumlah WO yang masuk untuk pembuatan program / aplikasi
Sumber data Data WO
Standar Min 80%
Penanggung jawab OIC IT

pengumpul data
Laundry & Sanitasi
Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai
105
Judul Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Laundry & Sanitasi .
Definisi operasional Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai dengan adanya komplain
kekurangan linen bersih siap pakai dari RI
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah komplain kekurangan linen bersih
Denominator
Sumber data Catatan komplain tentang linen
Standar Maks 15 komplain
Penanggung jawab Supervisor laundry dan Sanitasi

pengumpul data
Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di RI dan RJ
Judul Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas
di RI dan RJ
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Laundry & Sanitasi .
Definisi operasional Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas
di RI dan RJ dengan adanya komplain linen tidak sesuai standar dari RI
dan RJ
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
106
Numerator Jumlah komplain Linen tidak sesuai standar dari RI dan RJ
Denominator
Sumber data Catatan komplain tentang linen
Standar Maks 15 komplain
Penanggung jawab Supervisor laundry dan Sanitasi

pengumpul data
Security
Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit
Judul Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit
Tujuan Tergambarnya pemenuhan kepuasan pelanggan
Definisi operasional Kejadian yang direspon < 5 menit adalah : Kejadian yang direspon < 5
menit sejak petugas security mendapat laporan kejadian oleh petugas
security .
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit
Denominator Jumlah kejadian yang dilaporkan
Sumber data Laporan kejadian
Standar 90.00%
Penanggung jawab Supervisor security .

pengumpul data
107
Finance
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar
Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Finance .
Definisi operasional Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi benar
Denominator Jumlah kwitansi di bagian Radiologi
Sumber data Data keuangan
Standar Min 99%
Penanggung jawab OIC Finance

pengumpul data
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium 99% benar
Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium 99%

benar
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium 99%

benar
108
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian laboratorium

benar
Denominator Jumlah kwitansi di bagian laboratorium
Standar Min 99%

pengumpul data
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar
Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99%
benar
Definisi operasional Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99%
benar
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik
benar
109
Denominator Jumlah kwitansi di bagian Rehab medik
Standar Min 99%

pengumpul data
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I , kecuali klinik gigi 99% benar
Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I ,
kecuali klinik gigi 99% benar
Definisi operasional Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I ,
kecuali klinik gigi 99% benar
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik
Spesialis I , kecuali klinik gigi 99% benar
Denominator Jumlah kwitansi di seluruh KS I kecuali klinik gigi
Standar Min 99%

pengumpul data
110
Gizi
Waktu distribusi makanan tepat waktu
Pagi : 06.00 – 07.00 , siang : 11.00 – 12.00 , malam : 17.00 – 18. 00
Judul Waktu distribusi makanan tepat waktu
Pagi : 06.00 – 07.00 , siang : 11.00 – 12.00 , malam : 17.00 – 18. 00
Dimensi Mutu Efektifitas , akses , kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan Gizi pasien
Definisi operasional Waktu distribusi makanan tepat waktu adalah : ketepatan penyediaan
makanan pada pasien sesuai jadwal yang telah ditentukan .

pengumpulan data
Numerator Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan – jumlah kejadian

keterlambatan distribusi makanan pasien
Denominator Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan
Sumber data Cheklist pemantauaan waktu distribusi makan pasien

Insiden report
Standar 95.00%
Penanggung jawab Supervisor Gizi

pengumpul data
Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap
Judul Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat
inap
111
Tujuan Mencegah KTD
Definisi operasional Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat
inap
adalah : ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai permintaan

rawat inap

pengumpulan data
Numerator Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan – jumlah kejadian kesalahan

makanan pasien
Denominator Jumlah penyerahan makanan dalam 1 bulan
Sumber data Daftar permintaan makanan harian

Daftar mermintaan makanan tambahan
Laporan jumlah Porsi harian
Standar 100.00%
Penanggung jawab Supervisor Gizi

pengumpul data
Hasil monitoring personal hygiene
Judul Hasil monitoring personal hygiene
Dimensi Mutu Keamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya personal hygiene petugas gizi .
Definisi operasional Hasil monitoring personal hygiene petugas gizi

pengumpulan data
Numerator Hasil monitoring personal hygiene petugas gizi
112
Denominator
Sumber data Laporan monitoring personal hygiene petugas gizi
Standar 70.00%
Penanggung jawab Supervisor Gizi .

pengumpul data
Menurunkan angka kesalahan pemberian obat
Judul Menurunkan angka kesalahan pemberian obat

pasien
Definisi operasional Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikan obat kepada
pasien yang tidak sesuai dengan instruksi medis dan 6 benar pemberian
obat

pengumpulan data
Numerator Jumlah kejadian kesalahan memberikan obat pasien 1 bulan

Insiden report
Standar 1 kasus / TW
Penanggung jawab Supervisor ICU

pengumpul data
Tidak ada kesalahan identitas pasien
Judul Tidak ada kesalahan identitas pasien
113

pasien
Definisi operasional Kesalahan identitas pasien adalah : kesalahan yang terjadi salah orang
dalam memberikan tindakan , pelaksanaan pemeriksaan penunjang ,
memberikan obat memberikan tranfusi dll kepada pasien

pengumpulan data
Numerator Jumlah kejadian kesalahan identitas pasien 1 bulan

Insiden report

pengumpul data
Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Judul Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang
sama < 72 jam
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan ICU
Definisi operasional Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang
sama dalam waktu < 72 jam

pengumpulan data
114
Numerator Jumlah Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang
sama dalam waktu < 72 jam
Denominator Jumlah pasien yang masuk ICU
Sumber data Buku keluar masuk ICU
Standar Max 3%

pengumpul data
BAB XII
METODE PENGENDALIAN KUALITAS MUTU
RSUD SAGARANTEN
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk
menjamin tercapainya insiden perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang
diproduksi. Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan
proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan ( quality os customers satisfaction )
yang dilakukan setiap orang dari bagian di RSU “Darmayu” Ponorogo.
Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian
(Control Cicle ) dengan memakai siklus “Plan – Do – Study – Action”( P- D – S – A )
( rencanakan – laksanakan – pembelajaran – aksi ). Pola P-D-S-A. Dengan P-D-S-A adalah alat
yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus – menerus ( continues improvement )
tanpa berhenti.
115
Konsep P-D-S-A tersebut merupakan pedoman bagi setiap manajer untuk proses perbaikan
kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke
keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti tampak pada
gambar 1.
(6) (1) Plan
Action Menentukan
Mengambil (2)
Tujuan dan insiden
tindakan Menetapkan
yang tepat Metode untuk
Menyelenggarakan
Mencapai tujuan
(5)
Memeriksa akibat Pendidikan dan
pelaksanaan
Study latihan
(4) (3)
Melaksanakan
Do
pekerjaan
Keempat tahapan siklus PDSA:

Plan : perubahan yang akan diuji atau diterapkan
Do : melakukan tes atau perubahan
Study : data sebelum dan setelah perubahan dan merefleksikan apa yang telah dipelajari
Act : rencana perubahan siklus berikutnya atau implementasi penuh
Dalam gambar tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencarian
sebab-sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini
dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan
yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan
identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya
perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan perbaikan berdasarkan
siklus P-D-S-A (Relationship between Control and Improvement under P-D-S-A Cycle)
Perubahan apa yang dapat kita buat yang akan menghasilkan perbaikan?
Ada banyak potensi perubahan yang bisa kita laksanakan di Tim kita . Namun, bukti dari
literatur ilmiah dan program perbaikan sebelumnya menunjukkan bahwa ada sejumlah kecil
116
perubahan yang paling mungkin untuk menghasilkan perbaikan.
Ada kemungkinan bahwa siklus PDSA beberapa berjalan berurutan (gambar 2), atau bahkan
secara bersamaan (gambar 3).
Gambar 2
Gambar 3
Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi jika sistem
informasi berjalan dengan baik .Pelaksanaan PDSA dengan enam langkah P-D-S-A yang
terdapat dalam gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai berikut :
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan insiden → Plan
Tujuan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan.
Penetapan insiden tersebut ditentukan oleh Direktur rumah sakit.Penetapan insiden
didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi.
Insiden ditetapkan secara konkret dalam bentuk insiden, harus pula diungkapkan dengan
maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan
yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan →Plan
Penetapan tujuan dan insiden dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa
disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional,
berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya.
Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti
117
dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.
c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat
dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk
memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar
kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu,
ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi
masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja
yang telah ditetapkan.
e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Study
Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau
tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti
standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan
kepada karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan
manakah penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar,
tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh
karyawan maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat
yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.
f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan
penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya
penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang
lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan
penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.
Konsep P-D-S-A dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk
meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai
diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua
karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu
sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau
menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap
kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya insiden yang akan dicapai, melainkan
juga cara bertindak seseorang untuk mencapai insiden tersebut.
118
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis
kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas
pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan
dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap
proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin
dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana
dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara
kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan
kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.
BAB XIII
PENGORGANISASIAN
STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
Managing Director
Quality Assurance
Manager
Safety & Risk Quality

Management Improvement
coordinator Coordinator
119
Patient Safety Total Quality Hospital
PPI QCC
ISO/Akreditasi
BAB X
TATA HUBUNGAN KERJA
Direktur Utama
Quality Assurance
Quality Improvement Safety & Risk

Management
Medical Staf Inpatient Outpatient Patient Support Administration HRD & GA
Division Division Division Comm Division Division Division
120
Keterangan :
1. Medical staff Division meliputi : unit Medical Record, Medical Secretary

Hubungan Kerja dengan Medical Staf Division adalah :
 Penyediaan Rekam Medik pasien untuk audit klinis

 Pembahasan Incident Report yang berhubungan dengan insiden kasus medis
 Pembahasan hasil audit klinis SMF terkait untuk dianalisa dan tindak lanjut temuan
 Penyediaan Pedoman klinis, Clinical Pathways dan / atau protokol klinis
2. Administration Division meliputi : unit Finance, Accounting, Purchasing, Mainstore
Hubungan kerja dengan Administration Division adalah :
 Penyediaan anggaran untuk kebutuhan pendidikan dan pelatihan – pelatihan, sarana

 Pengadaan barang untuk kebutuhan kegiatan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien
 Penyediaan data Indikator Manajemen
3. Human Resource Division meliputi : unit Human Resource, Non Medical

Maintenance, G&A Medical Maintenance
Hubungan kerja dengan Human Resource Division adalah :
 Pelaksanaan program pendidikan dan pelatihan – pelatihan

 Pengajuan kebutuhan SDM
 Pengumpulan data Indikator Manajemen
 Pelaporan insiden dan tindak lanjutnya
4. In Patient Division meliputi : unit Anyelir 2, Anyelir 3, Anyelir 4, Bougenville 2,

Bougenville 3, Bougenville 4, Cempaka 1 dan HND, Cempaka 2, ICU, Kamar Bedah
Hubungan kerja dengan In Patient Division adalah :
 Kebutuhan pelatihan staf untuk menunjang program PMKP

 Penyediaan data indikator klinis dari unit
121
 Pelaksanaan program PMKP
 Pelaksanaan audit keperawatan
5. Out Patient Division meliputi : unit Radiologi, Laboratory, Pharmacy & CSSD,
Clinical Service ( Rehab Medik, Renal unit & Citos, UGD, General & Spesialist Clinic )
Hubungan kerja dengan Out Patient Division adalah :
 Kebutuhan pelatihan staf untuk menunjang program PMKP

 Penyediaan data indikator klinis dari unit
 Pelaksanaan program PMKP
6. Patient Support and Comunication Division meliputi : Marketing & PR, CS dan
Front desk, Legal & Secretary
Hubungan kerja dengan Patient Support Comm Division adalah :
 Publikasi data ke masyarakat

 Pengelolaan keluhan pasien dan keluarga, dokter dll
122
BAB IX
URAIAN JABATAN
1. Nama Jabatan : Quality Assurance Manager
Nama Jabatan Atasan Langsung : Direktur Utama
IKHTISAR JABATAN / PEKERJAAN
Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada pelaksanaan program peningkatan mutu seluruh

Rumah Sakit termasuk di dalamnya program Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko,
Layanan Unggulan maupun mutu secara umum agar tercapai pelayanan yang bermutu baik
medis maupun non medis yang pada akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di
RSU “Darmayu” Ponorogo
TANGGUNG JAWAB UTAMA
Area Tanggung Tanggung Jawab Output

Program Kerja
Jawab - Mengkoordinasi perumusan dan Agar :
Quality Assurance penyusunan program kerja
- Mutu pelayanan di rumah
123
Quality Assurance sesuai bidang Sakit baik medis maupun
tugasnya non medis dapat terus
- Menetapkan rencana strategic ditingkatkan
dan program kerja QA sesuai
dengan visi dan misi RSU
“Darmayu” Ponorogo
- Mengkoordinir pelaksanaan
program kerja dan kegiatan divisi
Safety & Risk 1. Mengkoordinir pelaksanaan program 5. Pasien merasa aman

Management Safety di RS termasuk di dalamnya selama berobat di RS
Patient Safety, Kesehatan & 6. Kepercayaan pasien
Keselamatan Kerja, & Pengendalian meningkat.
& Pencegahan Infeksi 7. Resiko klinis & non
 Melaporkan pelaksanaan kegiatan klinis teridentifikasi,
program Safety & Risk Management kemudian dapat dianalisa
penyebab dan dampak
_ Mengkoordinir pelaksanaan program
bagi Rumah Sakit
Manajemen Resiko Klinis di rumah sakit
8. Mencegah insiden lama
3. Mengkoordinir pertemuan untuk tidak terulang lagi
membahas Incident Repot yang 9. Tersusunnya laporan
terjadi di Rumah sakit triwulan & laporan
4. Melaporkan pelaksanaan kegiatan tahunan
Manajemen Resiko Klinik
Program kerja - Mengkoordinasi perumusan dan Agar :

Quality & penyusunan program kerja yang
- Tercapai mutu
Evaluation menyangkut peningkatan mutu
pelayanan medis dan
baik medis non medis sesuai visi
non medis
dan misi RSUD sagaranten
- Tersusun dan
- Mengkoordinir pelaksanaan
tersedianya laporan
program kerja
triwulan, dan tahunan
- Melakukan evaluasi terhadap
hasil evaluasi
124
seluruh kegiatan upaya terhadap program
peningkatan mutu peningkatan mutu
Monitoring dan - Melakukan monitoring dan evaluasi Agar :
evaluasi penyelenggaraan tugas komisi
- Tersusun & tersedianya
laporan triwulan, dan
tahunan pelaksanaan
program Quality Assurance
WEWENANG
Contribu
Prime Share
tory
Pelaksanaan program K3 V
Pelaksanaan program 6 International V

Patient Safety Goals
Pelaksanaan Program Manajemen Resiko V

Klinis
Pelaksanaan Program Total Quality V

Hospital
Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu V

baik untuk medis & Non Medis
HUBUNGAN KERJA
Internal :
125
Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan
1. Seluruh unit di Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
RS
2. Division Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus

Manager
3. Komite Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus

Medis / SMF
Eksternal:
Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan
1.Badan Perolehan sertifikasi ISO / JCI

Sertifikasi ISO/
JCI
2. KARS Penilaian Akreditasi Rumah Sakit
126
TANTANGAN JABATAN INI
Tantangan Bagaimana mengatasinya Frekwensi

terjadinya
Insiden pada pasien Mengisi Form tindakan Korektif & Sering

Pencegahan ,dicari akar masalah oleh unit
bersangkutan,untuk kemudian diverifikasi
keefektifannya
Prosedur tidak Sosialisasi ke unit yang bersangkutan untuk kadang-kadang

dijalankan bekerja sesuai prosedur
Memastikan mutu Melakukan monitoring pelaksanaan semua Per semester

Rumah Sakit terjaga parameter yang dipersyaratkan oleh akreditasi
melalui akreditasi
Pelaksanaan Sasaran Monitoring laporan Sasaran Mutu Setiap bulan

Mutu
Pelaksanaan Total Membuat jadwal tahunan audit dan Sesuai jadwal

Quality Hospital meninformasikannya ke unit terkait masing-masing
( Audit klinis & Audit SMF
Indikator Klinis )
SPESIFIKASI JABATAN
Pendidikan Formal : Dokter umum
Kompetensi :
Pelatihan Manajemen Resiko Klinis
Pelatihan Patient Safety Rumah Sakit
Pelatihan Audit Mutu Internal
127
2. Nama Jabatan : Quality Improvement Coordinator
Nama Jabatan Atasan Langsung : Quality Assurance manager
Nama Jabatan Atasan Dari Atasan Langsung: Direktur Utama
Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada Quality Improvement seluruh Rumah Sakit

termasuk di dalamnya pelaksanaan program Total Quality Hospital, Gugus kendali Mutu serta
akreditasi / sertifikasi agar dapat meningkatkan mutu pelayanan terhadap pasien yang pada
akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di RSU “Darmayu” Ponorogo

Area Tanggung Jawab Output
Quality
Tanggung Memastikan kesinambungan Sertifikasi / akreditasi terus
Improvement sertifikat baik untuk akreditasi dipertahankan
maupun sertifikasi lain yang
Continuous Improvement
berkaitan dengan mutu Rumah Sakit
untuk seluruh unit
Mengkoordinir kegiatan Gugus
Terciptanya “champion” di
Kendali Mutu
masing-masing unit yang
Melaksanakan program Total memastikan bahwa
Quality Hospital termasuk di masing-masing unit
dalamnya melaksanakan audit klinis memberikan pelayanan
dan pemantauan terhadap indicator yang bermutu
klinis
Pemberian layanan kepada
pasien sesuai standar
pelayanan medis yang
berlaku
Kepercayaan pasien
128
terhadap manajemen mutu
yang diterapkan di RS
meningkat.
Tersusunnya laporan
triwulan & laporan tahunan
Monitoring Melakukan monitoring dan evaluasi Agar :

dan evaluasi penyelenggaraan tugas yang
Tersusun & tersedianya
berhubungan dengan Quality
laporan triwulan, dan
Improvement
tahunan pelaksanaan
program Quality
Improvement
WEWENANG
Contrib
Area Pengambilan Keputusan Prime Share
utory
Pelaksanaan program K3 V
Pelaksanaan program V
International Patient Safety Six
Goals
Pelaksanaan Program Manajemen V

Resiko Klinis
129
Pelaksanaan program V
Pengendalian & Pencegahan
Infeksi
HUBUNGAN KERJA
Internal :
Pihak yang
berhubunga Tujuan Interaksi
n
1. Seluruh Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus

unit di RS
2. Komite Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus

Medis / SMF
3. Division Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus

Manager
Eksternal:
Pihak yang
berhubunga Tujuan Interaksi
n
KKPRS Pelaporan insiden dan memperoleh umpan balik

Pusat
130
Tantangan Bagaimana mengatasinya Frekwensi terjadinya
Karyawan tidak Sosialisasi secara rutin kepada kadang-kadang

memperhatikan seluruh karyawan
segi keselamatan
dan kesehatan
kerja
Budaya cuci Sosialisasi dan audit cuci tangan Sering

tangan belum
menjadi budaya
kerja
Memastikan mutu Melakukan monitoring Per semester

Rumah Sakit pelaksanaan semua parameter
terjaga melalui yang dipersyaratkan oleh
akreditasi akreditasi
Pelaksanaan Monitoring laporan Sasaran Setiap bulan

Sasaran Mutu Mutu
Pelaksanaan Total Membuat jadwal tahunan audit Sesuai jadwal masing-

Quality Hospital dan meninformasikannya ke unit masing SMF
( Audit klinis & terkait
Audit Indikator
Klinis )
SPESIFIKASI JABATAN
Pendidikan Formal : Dokter Umum/ Perawat
Pengalaman Kerja : 2 tahun
Kompetensi :
131
Pelatihan K3
3. Nama Jabatan : Safety & Risk Coordinator
Nama Jabatan Atasan Langsung : Quality Assurance manager
Nama Jabatan Atasan Dari Atasan Langsung: Direktur Utama

Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada pelaksanaan program peningkatan mutu seluruh
Rumah Sakit terutama yang berkaitan dengan program Keselamatan Pasien dan Manajemen
Resiko Klinis, Keselamatan & Kesehatan Kerja, serta Pencegahan & Pengendalian Infeksi di
seluruh unit agar pasien mendapat pelayanan yang aman serta nyaman yang pada akhirnya
dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di RSU “Darmayu” Ponorogo

Area Tanggung Tanggung Jawab Output
SafetyJawab
& Risk Mengkoordinir pelaksanaan program Pasien merasa aman selama
Management Safety di RS termasuk di dalamnya berobat di RS
Patient Safety, Kesehatan &
Kepercayaan pasien
Keselamatan Kerja, serta Pengendalian
meningkat.
& Pencegahan Infeksi
Resiko klinis & non klinis
Melaporkan pelaksanaan kegiatan
teridentifikasi, kemudian dapat
program Safety & Risk Management dianalisa penyebab dan
dampak bagi Rumah Sakit
_ Mengkoordinir pelaksanaan program
132
Manajemen Resiko Klinis di rumah sakit Mencegah insiden lama tidak
terulang lagi
Mengkoordinir pertemuan untuk
membahas Incident Repot yang terjadi di Tersusunnya laporan triwulan
Rumah Sakit & laporan tahunan
Melaporkan pelaksanaan kegiatan

Manajemen Resiko Klinik
Monitoring dan - Melakukan monitoring dan evaluasi Agar :

evaluasi penyelenggaraan tugas yang
- Tersusun & tersedianya
berhubungan dengan Safety & Risk
laporan triwulan, dan tahunan
Management
pelaksanaan program Quality
Assurance
WEWENANG
Contributo
Area Pengambilan Keputusan Prime Share
ry
Pelaksanaan program International V

Patient Safety Six Goals
Pelaksanaan Program Manajemen V

Resiko Klinis
Pelaksanaan program Pengendalian V

& Pencegahan Infeksi
133
HUBUNGAN KERJA
Internal :
Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan
1. Seluruh unit di RS Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus

menerus
2. Division Manager Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus

menerus
3. Komite Medis / SMF Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus
menerus
Eksternal:
Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan
1. KKPRS Pusat Pelaporan insiden dan memperoleh umpan balik
134
Tantangan Bagaimana mengatasinya Frekwensi terjadinya
Insiden pada pasien Mengisi Form tindakan Korektif & Sering

Pencegahan ,dicari akar masalah
oleh unit bersangkutan,untuk
kemudian diverifikasi
keefektifannya
Prosedur tidak Sosialisasi ke unit yang kadang-kadang

dijalankan bersangkutan untuk bekerja sesuai
prosedur
Memastikan mutu Melakukan monitoring pelaksanaan Per semester

Rumah Sakit terjaga semua parameter yang
melalui akreditasi dipersyaratkan oleh akreditasi
Pelaksanaan Sasaran Monitoring laporan Sasaran Mutu Setiap bulan

Mutu
Pelaksanaan Total Membuat jadwal tahunan audit dan Sesuai jadwal masing-masing
Quality Hospital meninformasikannya ke unit terkait SMF
( Audit klinis & Audit
Indikator Klinis )
SPESIFIKASI JABATAN
Pendidikan Formal : dokter umum / perawat
Pengalaman Kerja : 2 tahun
Kompetensi :
Pelatihan Manajemen Resiko Klinis
Pelatihan Patient Safety Rumah Sakit
135
BAB XI
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
Jumlah
Nama Jabatan Pendidikan Sertifikasi
Kebutuhan
Quality Dokter Umum

Assurance
Manager
Quality Dokter Umum/

improvement S1 Keperawatan
Coordinator
Patient Safety & Dokter Umum/

Clinical Risk S1 Keperawatan
management
Coordinator
Kegiatan orientasi
Hari Materi Waktu Metode Penanggung Jawab

Ke
1 Company profile & 09.00 – 09.45 Presentasi & HRD

Struktur organisasi diskusi
penjelasan evaluasi
kinerja
Tata tertib & fasilitas 10.00 – 11.00 Presentasi & HRD

pengobatan diskusi
136
Patient Safety 11.00 – 12.00 Presentasi & Tim Quality Assurance
diskusi
2 Service Focus 08.00 – 10.00 Presentasi & Tim Service Excellent

diskusi
K3 di Rs & Major 10.15 – 11.00 Presentasi & Tim K3

disaster diskusi
Tata laksana 11.00 – 12.00 Presentasi, Tim K3

pencegahan & praktek &
evakuasi (kebakaran) diskusi
137
BAB XII
PENILAIAN KINERJA ( PERFORMANCE APPRAISAL )
Penetapan Target
1. Pemahaman mengenai Target Kerja ( SMART )

2. Atasan memberi dukungan dan bimbingan dalam pencapaian target
Penilaian Kinerja
1. Penilaian kinerja karyawan 6 bulan terakhir

2. Membandingkan target dengan realisasi ( hasil kerja )
3. Penilaian harus objektif, konsisten dan netral
TAHAPAN PROSES PERFORMANCE APPRAISAL ( PA )
1. Cek jumlah dan data karyawan apakah sudah akurat dan benar
2. Pengisian form PA dilakukan dengan diskusi langsung antara atasan dengan masing-
masing karyawan, yang selanjutnya di verifikasi atasan dari atasan langsung
3. Harap diingat bahwa hasil PA masih memerlukan persetujuan dari Management,
sehingga Sesi Pengisian PA yang dilakukan antara atasan dan karyawan adalah murni
sebagai feedback session dan bukan final rating PA
4. Kategori PA Harap mengikuti komposisi Bell Curve ( dilakukan di level Divisi berdasar
group level )
5. Hardcopy form PA harap disimpan oleh masing-masing Divisi, dan Summary dikirimkan
ke HRD untuk dilakukan konsolidasi secara keseluruhan organisasi
6. Final Rating PA akan diberikan oleh HRD ke masing-masing Divisi setelah mendapat
persetujuan dari Management, selanjutnya masing-masing Divisi menyampaikan ke
masing karyawan di Divisinya
Performance Appraisal (PA) 2012
1. Customer Focus (20%)
138
Berusaha membangun dan mempertahankan loyalitas pelanggan serta mampu
memperlakukan pelanggan dengan perhatian dan rasa hormat. Pelanggan yang
dimaksudkan disini adalah pelanggan internal (rekan kerja, bawahan maupun atasan) dan
pelanggan eksternal (pasien, keluarga pasien maupun pengunjung RST)
3. Communication Skills (10%)

Memberikan informasi yang relevan, umpan balik dan masukan kepada pihak yang
relevan and membangun hubungan jangka panjang. Mempromosikan komunikasi dan
partisipasi terbuka pada semua level dan berbagi pengalaman, ide dan informasi
4. Strive for Excellence (10%)

Berusaha untuk menunjukkan kinerja yang lebih baik dari sebelumnya
5. Continuous Learning (10%)

Secara terus menerus mencari kesempatan untuk belajar, meningkatkan kemampuan dan
melakukan perbaikan
6. Building Trust (10%)

Bekerja dengan integritas, terbuka terhadap ide-ide lain, mendukung dan mampu
bekerjasama dengan orang lain
7. Motivasi dan Ketekunan Kerja (10%)

Dorongan untuk menunjukkan usaha yang besar dalam penyelesaian tugasnya serta
kemampuan untuk tetap bertahan dan menuntaskan pekerjaannya sekalipun menghadapi
banyak tantangan
8. Disiplin Kerja (10%)

Sikap kerja yang mampu menunjukkan ketepatan waktu, peraturan dan komitmen
terhadap pekerjaan
9. Hasil Kerja (20%)

Output kerja karyawan berkaitan dengan pelaksanaan fungsi kerjanya
139
BAB XIII
KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Kegiatan
1. Indikator Mutu ( indikator klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan pasien )

2. Pelaksanaan program Keselamatan Pasien ( IKP, Manajemen Resiko Klinik, FMEA )
3. Indikator Klinik pelayanan Medis
4. Audit Klinis Pelayanan Medis
5. Clinical Pathway
6. Pendidikan dan pelatihan PMKP
7. Kegiatan Quality Champion
8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
9. Akreditasi RS
10. Monitoring implementasi ISO 9001
Rincian Kegiatan dan Pelaksanaan

1. Indikator Mutu ( Indikator klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan pasien )
1. Pemilihan indikator mutu klinis
2. Pemilihan indikator manajemen
3. Pemilihan indikator sasaran keselamatan pasien
4. Penyusunan profil indikator
5. Penyusunan SPO pengukuran indikator mutu
6. Analisa data indukator mutu
7. Melakukan edukasi / sosialisasi pengumpulan data
8. Pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi data
2. Program Keselamatan Pasien
a. Penerapan 7 langkah menuju keselamatan Pasien Rumah Sakit, meliputi:
 Bangun Kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien
 Pimpin dan dukung staf anda
140
 Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko
 Kembangkan sistem pelaporan
 Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
 Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien
 Cegah cedera melalui implementasi system Keselamatan Pasien
b. Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien, meliputi :
 Ketepatan identifikasi pasien
 Peningkatan komunikasi yang efektif
 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
 Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
 Pengurangan risiko pasien jatuh
c. Manajemen Resiko Klinik
 Pelaporan Insiden Sentinel, KTD, KNC dari masing – masing unit.
 Bila terjadi insiden pada unit, maka unit akan melapor kepada tim mutu sesuai
 dengan Alur Kerja Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan
 Melakukan Matrik Assesment
 Sesudah laporan insiden diterima, maka tim mutu akan membuat Risk Matrix
Grading sesuai dengan kasusnya
 Rekapitulasi pelaporan insiden
 Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan pembahasan bersama Tim
KPRS dan Manajemen
 Pembahasan laporan insiden
 Pembahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali dengan dihadiri oleh
pimpinan Rumah Sakit, tim KPRS serta unit terkait
 Tindak lanjut insiden
 Dari hasil pembahasan, ditetapkan insiden yang akan dianalisa untuk ditindaklanjuti.
Tindak lanjut yang dilakukan dapat melalui pertemuan dengan unit/staff terkait atau
pembuatan Root Cause Analysis ( RCA ) / FMEA untuk dapat dicari akar masalah
dari insiden yang terjadi, sehingga dapat diambil tindakan perbaikan.
 Reassesment / evaluasi keefektifan tindak lanjut
 Setelah tindakan perbaikan dilakukan, maka perlu dievaluasi keefektifan dari
tindakan yang diambil, bila tidak terulang kejadian yang sama maka dapat dibuat
141
prosedur untuk mengatur hal tersebut. Bila dari hasil evaluasi, tindakan perbaikan
belum efektif maka perlu dianalisa ulang untuk kembali dicari akar permasalahannya.
d. Root Cause Analysis / Failure Mode Effect Analysis
 Membentuk tim
Dalam pembuatan RCA/ FMEA hal pertama yang dilakukan adalah pembentukan tim
yang terdiri dari unit yang terkait, staf yang mempunyai keahlian dalam pembuatan
RCA/ FMEA dan orang yang mempunyai kompetensi sesuai kasus.
 Mengadakan pertemuan
Mengadakan pertemuan tim untuk membahas insiden yang terjadi/ kejadian yang
potensial menimbulkan sentinel event.
 Menyusun laporan dan rekomendasi
Dari hasil pembahasan tim disusun laporan dan diberikan kepada pimpinan RS sebagai
wujud keterlibatan pimpinan dalam proses peningkatan mutu dan kepada unit terkait.
 Tindak lanjut
Hasil tindak lanjut dari unit terkait akan dimonitoring keefektifannya melalui Form
Tindakan Korektif dan Pencegahan. Bila didapatkan hasilnya tidak efektif maka akan
dilakukan RCA / FMEA ulang.
3. Indikator Klinik Pelayanan Medis

 Pertemuan dengan SMF
Dalam menetapkan indikator klinis maka manajemen akan mengadakan pertemuan dengan
ketua SMF / pimpinan unit.
 Sosialisasi program kepada SMF dan manajemen
Setelah indikator klinis ditetapkan maka dilakukan sosialisasi tentang
pengukuran indikator tersebut kepada SMF dan unit terkait
 Memasukkan data
Unit terkait / tim mutu memasukkan data indikator klinis berdasarkan dari rekam medis
pasien
 Rekapitulasi data
Melakukan rekapitulasi data hasil pemantauan selama satu bulan
 Menganalisa dan menyusun laporan
Melakukan analisa terhadap hasil rekapitulasi data selama 1 tahun untuk dapat melihat
perbandingan persentase pencapaian target dan kemudian menyusun laporan kepada
pimpinan RS
142
 Tindak lanjut
Menyusun Rencana tindak lanjut bersama ketua SMF dan manajemen dan kemudian
melaksanakan rencana tindak lanjut
4. Audit Klinis Pelayanan Medis

 Penetapan Topik
 Ketua Komite Medik bersama Tim Mutu rumah sakit mengadakan rapat tahunan
untuk menentukan topik audit klinik berdasarkan masukan dari SMF. Penentuan
topik juga memperhatikan masukan dari Direksi dan pihak-pihak lain.
 Topik audit klinik ditentukan berdasarkan hasil review terhadap audit klinis tahun
2012. Ditetapkan berdasarkan topik dari kasus terbanyak, kasus sulit, kasus dengan
biaya-biaya tinggi dan kasus yang banyak menimbulkan keluhan.
 Penyusunan Instrumen Audit Klinik Tim Mutu terdiri dari sekurang-kurangnya 3
orang: Dokter, Perawat dan Petugas Rekam Medis. Anggota SMF terdiri dari
sekurang-kurangnya 2 orang dokter. Tim Mutu dan SMF menyusun dokumen awal
audit Klinik yang terdiri dari:
 Latar belakang
 Instrumen audit: kriteria, standar, pengecualian, sumber data
 Sampel: penentuan besar sample, cara pengambilan sampel
 Pengumpulan data
Berdasarkan instrumen audit klinik yang telah disusun maka Tim Mutu (Staf Rekam
Medis) dan SMF (bila perlu) akan melakukan proses pengukuran.
Proses pengukuran dilakukan dengan membandingkan antara apa yang tercatat di Rekam Medis
dengan standar yang telah ditetapkan. Hasil pengukuran ditulis di lembar audit atau di dalam
bentuk file komputer (excel atau SPSS). Pengambilan sample audit akan diverifikasi oleh orang
kedua yang tidak terlibat dalam pengambilan data yang pertama untuk memastikan validitas
data. Bila terjadi
 Analisa data
Berdasarkan hasil pengukuran, Tim Mutu dan SMF melakukan analisa dan evaluasi
untuk mengidentifikasi masalah yang ada, mencari akar permasalahan (dengan menggunakan
diagram fish bone atau metode lain) dan mengusulkan rencana perbaikan. Tim Mutu dan SMF
menuliskan hasil pengumpulan data dan analisa data serta rencana perbaikan menjadi sebuah
laporan.
143
 Tindak Lanjut
Berdasarkan laporan tersebut maka Komite Medis dan direksi memutuskan apakah
menyetujui rencana perbaikan yang disampaikan, bila berhubungan dengan anggaran dan proses
bisnis. Bila disetujui maka rencana perbaikan tersebut perlu didiskusikan dengan Direksi untuk
persetujuan anggaran yang diperlukan. Bila diperlukan maka Komite Medis dan Tim Mutu
Pelayanan menjadi supervisor dari rencana tersebut.
Pengumpulan data kedua (re-audit) Dilakukan setelah tindak lanjut selesai dilaksanakan ( antara
3-6 bulan setelah audit yang sebelumnya ). Metode yang digunakan sama seperti pada point C
(pengumpulan data).
 Penyusunan laporan akhir

Berdasarkan pengumpulan data kedua, Komite Medis dan Tim Mutu Pelayanan
melakukan review apakah terdapat perbaikan atau tidak. Bila ada perbaikan maka audit
dinyatakan selesai. Bila tidak ada perbaikan maka perlu dilakukan perbaikan rencana pada point
E (tindak lanjut).
Tim Mutu dan SMF menyusun laporan akhir untuk disampaikan kepada Ketua Komite
Medik dan Direksi.
5. Clinical Pathway
 Menyusun Panduan Clinical Pathway

 Pemilihan 5 area prioritas
 Penyusunan Panduan Praktik Klinik, Clinical Pathway atau protokol
klinik
 Audit clinical pathway
6. Pendidikan staf
 Pelatihan untuk karyawan baru tentang program KPRS, Program PPI, dan
pelaksanaan K3
 Pelatihan untuk karyawan lama program peningkatan mutu, workshop
Keselamatan Pasien
 Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung
terlaksananya program peningkatan mutu rumah sakit
144
7. Quality Champion
 Menyusun Proposal Pembentukan Tim Quality Champion

 Mengajukan SK Tim Quality Champion
 Sosialisasi kepada Tim
 Pelatihan untuk Tim Quality Champion
 Melaksanakan kegiatan
a. Mengadakan pertemuan Tim minimal 1 x sebulan sesuai masalah –
masalah yang telah diusulkan dari kelompok
b. Mengadakan pelatihan untuk anggota sesuai kebutuhan anggota
c. Sosialisasi hasil pertemuan sesuai kasus
d. Memberikan laporan kegiatan kepada Quality Assurance Manager
 Membuat pelaporan
8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
 Hand Hygiene ( Kebersihan Tangan )
Untuk membudayakan Kebersihan Tangan ini maka akan dilakukan beberapa
kegiatan, antara lain :
a. Kampanye Hand Hygiene
b. Pemasangan poster, banner dan pembagian leaflet
c. Pengadaan antiseptic hand rub di semua unit
d. Audit kepatuhan cuci tangan
 Memonitor angka infeksi nosokomial di rumah sakit
a. Angka dekubitus
b. Angka infeksi akibat pemasangan jarum infus
 Melakukan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi pada pengelolaan makanan,
dengan melakukan :
a. Monitoring hygiene pada petugas dietary
b. Pemeriksaan mikrobiologi pada makanan dan alat makan
c. Pemeriksaan kesehatan khusus petugas penjamah makanan (anal swab)
d. Pemantauan suhu penyimpanan bahan makanan
 Pemantauan kualitas air
Kegiatan meliputi pemeriksaan kualitas air minum, air bersih dan air cadangan
145
secara rutin.
 Pencegahan dan pengendalian infeksi saat pembangunan dan renovasi
Kegiatan meliputi: pemeriksaan kualitas udara melalui pengukuran / pemeriksaan
debu.
 Sterilisasi
 Kegiatan meliputi evaluasi pemantauan kualitas barang yang telah disteril.
 Pengurangan resiko infeksi terhadap petugas melalui pemeriksaan berkala
 Pendidikan dan pelatihan staff
Untuk meningkatkan kompetensi IPCN maka perlu mengikutkan karyawan ke dalam
pelatihan-pelatihan yang terkait dengan PPI.
 Orientasi karyawan pencegahan dan pengendalian infeksi Pada setiap karyawan baru
saat orientasi diberikan materi tentang PPI terutama tentang kebersihan tangan.
9. Akreditasi RS
 Pelatihan / Workshop akreditasi RS standar baru
 Pembentukan Tim Akreditasi RS
 Sosialisasi standar akreditasi baru kepada Tim akreditasi RS
 Melengkapi dokumen akreditasi baru
 Bimbingann akreditasi dari Tim KARS
 Self assesmen persiapan akreditasi
 Penilaian akreditasi dari KARS
10. Monitoring implementasi ISO 9001: 2008
 Audit Mutu Internal

Melakukan kegiatan Audit Mutu Internal secara rutin dua kali/ tahun, yang meliputi
seluruh area RS, dengan agenda kegiatan :
- Opening Meeting
- Kegiatan Audit
- Closing Meeting
- Verifikasi hasil temuan
 Tinjauan Manajemen
146
Manajemen puncak harus meninjau ulang system manajemen mutu
organisasi, pada selang waktu yang direncanakan, untuk memastikan
kesesuaian, kecukupan dan keefektifan yang berkesinambungan. Tinjauan ini
harus mencakup penilaian peluang untuk perbaikan dan kebutuhan akan
perubahan system manajemen mutu, mencakup kebijakan mutu dan indikator
mutu. Catatan pada tinjauan manajemen ini harus dipelihara. Agenda tinjauan
manajemen :
 Tindak lanjut dari Tinjauan Manajemen sebelumnya

 Kebijakan Mutu (tingkat perkembangannya
 Sasaran Mutu (tingkat perkembangannya)
 Kejadian Tidak Diharapkan
 Hasil audit mutu internal secara keseluruhan
 Keefektifan tindakan korektif dan pencegahan
 Keluhan pelanggan
 Survey pelanggan dan evaluasi
 Saran-saran untuk perbaikan
 Keefektifan sistem mutu secara keseluruhan
1. Survei ISO 9001 : 2008 untuk seluruh unit

RS mempersiapkan diri untuk surveillance ISO 9001:2008 yang bertujuan untuk
mempertahankan sertifikat ISO 9001 : 2008 ini. Pihak eksterna ( VNZ ) melakukan audit di
sebagian unit RS ( berdasarkan sampling ) untuk membuktikan bahwa RS konsisten dalam
menerapkan system manajemen mutu dan RS sudah melakukan continuous improvement
terhadap system manajemen mutu tersebut.
2. Monitoring sasaran mutu unit

Sasaran mutu unit ( indikator mutu ) yang sudah ditetapkan dimonitor sesuai dengan
periode yang sudah disepakati dan dilakukan analisa bila pencapaian tidak sesuai dengan
target yang sudah ditetapkan dengan menerbitkan Form TIndakan Korektif dan Pencegahan.
Hasil pemantauan indikator mutu ini akan dikirimkan ke unit-unit terkait sebagai masukan
dari unit untuk melakukan tindakan perbaikan dan sebagai penghargaan bagi unit bila target
yang sudah ditetapkan tercapai secara konsisten.
147
BAB XIV
FASILITAS DAN PERALATAN
 Fasilitas dan Peralatan disediakan oleh unit Quality dan unit terkait sesuai program
yang dilakukan
 Untuk kegiatan pelatihan – pelatihan internal fasilitas dan peralatan berkoordinasi
dengan sekretaris direksi sesuai kebutuhan
 Untuk kegiatan pelatihan diluar rumah sakit berkoordinasi dengan HRD
148
BAB XV
PERTEMUAN / RAPAT
Rapat berkala terdiri dari :

1. Rapat Rutin
Rapat Rutin diselenggarakan pada :
- Rapat tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Waktu :
Jam :
Tempat : Ruang Rapat Komite Medik
Peserta :
Materi : Evaluasi kinerja mutu
Masalah dan pemecahannya
Evaluasi dan rekomendasi
- Incident Report
Waktu :
Jam :
Tempat : Ruang Rapat Komite Medik
Peserta : Direktur Utama RS, Tim Quality Assurance,
ketua Komite Medis, tim manajemen terkait
Materi : pembahasan insiden dan rencana tindak lanjut
2. Rapat Insidentil diselenggarakan sewaktu-waktu bila ada masalah atau sesuatu hal yang
149
perlu dibahas segera
BAB XVI
PENCATATAN DAN PELAPORAN
A. Pencatatan dan Pelaporan

1. Pencatatan dan pelaporan program PMKP dilaksanakan setiap akhir kegiatan dan tiap
triwulan pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Pimpinan Rumah Sakit dan Yayasan RS
secara periodik tiap TW melalui pelaporan Realisasi program kerja unit Quality
Assurance
2. Pencatatan Indikator mutu , sensus harian dilakukan oleh unit masing – masing.
Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis, indikator
manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, dilaporkan kepada Tim QA untuk
direkap dan diterbitkan FTKP ( Form Tidakan Korektif dan Pencegahan )
3. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien :
Setiap terjadi insiden keselamatan pasien unit langsung membuat laporan insiden untuk
dilaporkan kepada Tim QA , kemudian dilakukan RMG oleh Tim QA dan dilakukan
pembahasan dengan Tim KPRS dan Manajemen tiap hari Senin .
B. Pelaporan Program Kerja PMKP

No Kegiatan Pelaporan kepada : Keterangan
QMR Direksi Yayasan
1 Indikator Tiap bulan max tgl 15 Tiap TW Tahunan Melalui

Mutu bulan berikutnya laporan
realisasi
pencapaian
program
kerja QA
Manager
150
2 Program Tiap selesai Tiap selesai Tahunan Melalui
Patient Safety pelaksanaan program pelaksanaan laporan
program realisasi
pencapaian
program
kerja QA
Manager
Manajemen Tiap senin Tiap senin Tiap senin

Resiko Klinik dilakukan
pembahasan
laporan
insiden
bersama Tim
QA, Tim
KPRS dan
manajemen
Root Cause Tiap selesai Tiap TW Tiap selesai

Analysis dan pembahasan pembahasan
FMEA RCA dibuat
laporan
3 Indikator Tiap bulan Tiap TW Tiap akhir Laporan

Klinik Tahun realisasi
Pelayanan pencapaian
Medis target
indikator
melalui email
4 Audit Klinis Tiap selesai Tiap selesai Tiap akhir Melalui

Pelayanan pelaksanaan audit pelaksanaan tahun laporan
Medis audit realisasi audit
klinis
5 Clinical Tiap selesai Tiap selesai Tiap akhir Melalui

Pathway pelaksanaan program pelaksanaan laporan
151
program tahun realisasi
pencapaian
program
kerja QA
Manager
6 Pendidikan Tiap selesai Tiap selesai Tiap akhir Melalui

& Pelatihan pelaksanaan program pelaksanaan tahun laporan
PMKP program realisasi
pencapa ian
program
kerja QA
7 Pencegahan Tiap bulan Tiap bulan Tiap akhir Melalui

dan tahun laporan
pengendalian kegiatan QA
infeksi Manager
Pelaporan
1. Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden dilaporkan
kepada Tim QA
2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis,
indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, untuk direkap dan diterbitkan
FTKP ( Form Tidakan Korektif dan Pencegahan )
3. Laporan Tri Wulan untuk realisasi pencapaian program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien oleh Quality Assurance Manager
4. Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan program PMKP oleh Quality Assurance
Manager untuk dilaporkan kepada Pimpinan rumah sakit , yayasan dan unit terkait
152
BAB XVII
MONITORING DAN EVALUASI
Monitoring
Monitoring program PMKP oleh pimpinan melalui pertemuan QA dengan pimpinan secara
rutin dan beberapa kegiatan melalui Audit internal RSUD Sagaranten.
Evaluasi Kegiatan
Evaluasi dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lanjuti sesuai masalah / kendala yang
ada. Jika pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan, maka pimpinan ( QMR,
pimpinan RS, Yayasan ) mengambil tindakan yang diperlukan, termasuk didalamnya melakukan
perubahan terhadap program ataupun proses / SPO yang ada saat ini
Dokumen Bukti
Laporan pelaksanaan program PMKP :
1. Laporan pelaksanaan pemantauan indikator klinik
2. Laporan Hasil Audit klinik
3. Laporan RCA
4. Laporan pelaksanaan Pelatihan – pelatihan internal
5. Laporan kegiatan Quality Champion
6. Laporan kegiatan Tim PPI
7. Laporan pemantauaan indikator mutu pelayanan rumah sakit
Laporan Realisasi pencapaian program Quality & Assurance Manager
153
BAB XVIII
PENUTUP
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar dapat
digunakan sebagai acuan Tim Quality & Assurance dalam merencanakan, melaksanakan,
monitoring dan evaluasi program upaya peningkatan mutu dan Keselamatan pasien di RSUD
Sagaranten. Namun demikian upaya – upaya ini akan lebih berhasil jika didukung oleh pimpinan
rumah sakit dan kerja sama yang baik dari seluruh unit kerja di RSUD Sagaranten ini. Semoga
Tuhan selalu memberkati sumua upaya – upaya yang kita kerjakan.
Sukabumi,
Menyetujui
dr.Hikmat Gumelar drg Winny Rakhmiliani

Direktur utama Quality Assurance Manager
154

RSUD SAGARATEN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RSUD SAGARATEN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

1.1. LATAR BELAKANG

Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan

karakteristik tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetehuan kesehatan,

derajat kesehatan yang setinggi-tingginya.

Peningkatan mutu dan jangkauan pelayanan Rumah Sakit diperlukan Pedoman

sakit. Pengaturan pedoman organisasi Rumah Sakit bertujuan untuk mewujudkanorganisasi

kelola klinis yang baik (Good Clinical Governance).

1.2. RUANG LINGKUP

Pedoman pengorganisasian rumah sakit diperlukan agar pembagian tugas dapat

setiap anggota organisasi dapat meningkatkan keterampilannya secara khusus (spesialisasi)

dalam menanganitugas-tugas yang dibebankan.

1.3. DASAR HUKUM

Dasar hukum penyususnan pedoman pengorgganisasian rumah sakit adalah:

Negara Republik Indonesia Nomor 5603);

Negara Republik Indoneisa Nomor 5072);

4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 77 tahun 2015 tentang Pedoman

Organisasi Rumah Sakit;

5. Keputusan Menteri Kesehtan Republik Indonesia Nomor 558/MENKES/SK/VI Tahun

2002 tentang Pola Karir Pegawai negeri Sipil di Jajaran kesehatan;

Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum;

7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129/MENKES/SK/II/2008

Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

8. Peraturan Bupati Sukabumi Nomor…. Tentang ….

9. Peraturan Bupati Sukabumi Nomor…. Tentang

sumber daya yang dimiliki.

ditetapkan dapat tercapai

2. Membantu pengawasan dengan menempatkan seorang anggota manajer yang

berkompetensi dalam setiap unit organisasi.

3. Mempermukah dalam melakukan monitoring dan evaluasi dalam menjalankan tugas

pokok fungsi masing-masing.

GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT RSUD SAGARATEN

Sumber daya Rumah Sakit Umum Daerah Sagaranten

RSUD Sagaranten Kabupaten Sukabumi saat ini mempunyai kapasitas 52

tempat tidur terdiri dari :

Pelayanan rawat jalan terdiri dari :

1. Klinik Spesialis Bedah

2. Klinik Spesialis Anak

3. Klinik Spesialis Penyakit Dalam

Instalasi rumah sakit terdir dari :

1. Instalasi Gawat Darurat (IGD) 9. Instalasi Laboratorium dan Bank Darah

2. Instalasi Bedah Sentral (IBS) 10. Instalasi Rehabilitasi Medik

3. Instalasi Persalinan 11. Instalasi Radiologi

4. Instalasi Rawat Jalan 12. Instalasi Gizi

5. Instalasi Rujukan 13. Instalasi Pemulasaran Jenazah

6 Instalasi Farmasi 14. Intstalasi Pusat Sterilisasi

7. Instalasi Kesehatan Lingkungan 15. Instalasi Laundry

8. Instalasi SIMRS 16. Instalasi Keamanan

17. Instalasi PKRS dan Humas

terdiri dari 10 PNS, 169 orang Tenaga Non PNS

c. meningkatkan sarana dan prasarana rumah sakit sesuai kebutuhan serta

d. meningkatkan kerjasama organisasi yang kuat, berkomitmen dan bertanggungjawab.

2. meningkatkan kualitas sumber daya manusia yang profesional;

4.1 STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT

organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Sagaranten, meliputi :

a. Bagian Perencanaan dan Evaluasi

c. Bagian Kepegawaian dan Umum

3. Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan

4. Kepala Seksi Pelayanan Penunjang

6. Satuan Pengawas Internal

7. Komite terdiri dari :

c. Komite tenaga Kesehatan Lainnya

d. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi