Pedoman Pelayanan Lab001

LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GENTENG
NOMOR . 445t02.23tK8pt42910212022
TANGGAL '. 02 Februai 2022
PEDOMAN PELAYANAN LABORATORIUM
BAB I
PENDAHULUAN
{.1 LATAR BELAKANG

Rumah Sakit Umum Daerah Genteng saat ini sedang mengembangkan diri.
Hal ini bertujuan agar RSUD Genteng dapat bersaing dengan Rumah Sakit umum
lainnya baik pemerintah maupun swasta, sehingga visi Rumah Sakit terwujud.
Laboratorium merupakan salah satu unit kerja dalam Rumah Sakit Umum
Daerah Genteng yang juga ingin berkembang seiring dengan perkembangan
Rumah Sakit. Kami ingin menggapai visi kami menjadi laboratorium yang juga
mempunyai standar nasional. Agar tujuan tersebut tercapai, maka laboratorium
harus meningkatkan mutu pelayanan laboratorium, mengevaluasi reagensia dan
meningkatkan proses pengelolaan peralatan laboratorium agar alat - alat dapat
bekerja dengan baik serta agar hasil yang didapatkan validitasnya dapat
dipertanggungjawabkan demi keselamatan pasien.
t.2 TUJUAN
1.2.1 Tujuan Umum
Meningkatkan pelayanan lnstalasi laboratorium dengan meningkatkan mutu
pelayanan dan profesionalisme pelayanan di laboratorium.
1.2.2 fquan Khusus
a) Standar ketenagaan
b) Standar fasilitas
c) Tata laksana pelayanan
d) Logistik
e) Keselamatan Pasien
f) Keselamatan kerja
g) .Pengendalian mutu
I.3 RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pedoman ini adalah proses pelayanan laboratorium meliputi:
a. Standar ketenagaan yang meliputi kualifikasi sumber daya manusia dan
pengaturan jaga.
b. Standar fasilitas yang meliputi denah ruang bangunan dan standar fasilitas alat
1
c. Tatalaksana pelayanan yang meliputi tatalaksana untuk spesimen (pendaftaran
dan pencatatan spesimen, pengelolaan spesimen, pemeriksaan spesimen dan
penanganan sampel rusak serta untuk pemeriksaan laboratorium).
d. Proses perencanaan dan pengadaan alat kesehatan.
e. Proses pengendalian keselamatan pasien dan petugas.
f. Proses keselamatan baik untuk pasien maupun staf di laboratorium Rumah sakit
S. Proses pengendalian mutu di laboratorium Rumah Sakit.
1,4 BATASAN OPRASIONAL

Pedoman pelayanan laboratorium adalah suatu pedoman yang digunakan di
laboratorium sebagai acuan pelayanan laboratorium, agar dicapai suatu pelayanan
yang aman untuk pasien dan petugas, dikerjakan oleh sumber daya manusia yang
berkualitas, menggunakan alat yang selalu terkalibrasi dan terpelihara secara rutin
dan benar, reagen yang memenuhi standar baik kualitas maupun penyimpanannya
serta menciptakan lingkungan yang aman bagi petugasnya.
1,5 LANDASAN HUKUM

Pelayanan di laboratorium mengacu pada pada peraturan perundangan yang ada
yaitu :
1. Undang-Undang Republik lndonesia No. 29 Tahun 2004, Tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik lndonesia No.44 Tahun 2009, Tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Republik lndonesia No. 36 Tahun 2014, Tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Republik lndonesia No. 7 Tahun 201 1, Tentang
Pelayanan Darah;
5. Peraturan Pemerintah Republik lndonesia No. 22 Tahun 2021, Tentang
Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia No.
269/MENKES/PER7|ll/2008, Tentang Rekam Medis;
657/MENKES/PERy2009, Tentang Pengiriman dan Penggunaan Spesimen
Klinik, Materi Biologik dan Muatan Informasinya;
41 1 /MENKES/PER/l I l/20 1 0 Tentang Laboratorium Klinik;
11 44lMEN KES/PERA/I I l/201 0, Tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian
Kesehatan;
2
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia No. 755 Tahun 201 1 , Tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit:
1 691 iM EN KES lPERNlll l2O1 1, Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
2052IMENKESlPERlXlzO11, Tentang lzin Praktik dan Pelaksanaan PraKik
Kedokteran;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia No. 001 Tahun 2012, Tentang
Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia No.43 tahun 2013, Tentang
Cara Penyelenggaraan lnstalasi Laboratorium Klinik yang Baik;
Unit Transfusi Darah, Bank Darah Rumah Sakit,dan jejaring Pelayanan
Transfusi Darah;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia No.91 Tahun 2015, Tentang
Standar Pelayanan Transfusi Darah;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia No. 8/MENKESlPERl2015,
Tentang Program Pengendalian Resistensi Antimikroba di Rumah Sakit;
Keselamatan Pasien;
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;
20. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
364/MENKES/SKlllV2003, Tentang Laboratorium Kesehatan;
21. Keputusan Menteri Kesehatan Republik lndonesia No.
241lMENKES/SKIV/2006, Tentang Standart Pelayanan Laboratorium
Kesehatan Pemeriksaan HIV dan lnfeksi Oportunistik;
370/MENKES/SI(1y2007, Tentang Standar Profesi Ahli Teknologi
Laboratorium Kesehatan;
23. Keputusan Menteri Kesehatan Republik lndonesia No.432lMenkes/SIOV/2007,
Tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah
Sakit;
129/MENKES/Slfl l/2008, Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
25. Keputusan Menteri Kesehatan Republik lndonesia No. 17921
MEN KES/Sl(Xll l2O1 0, Tentang Pedoman Pemeriksaan Kimia Klinik;

26. Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi No. 6 Tahun 201 1, Tentang
Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Banyuwangi,
3
27. Keputusan Bupati Banyuwangi No. 188/156'|/KEPI 429.0'1112011, Tentang
Penetapan Penerapan Rumah Sakit Umum Daerah Genteng sebagai Badan
Layanan Umum Daerah;
28. Peraturan Bupati Banyuwangi No. 46 Tahun 2021, Tentang Kedudukan,
Susunan Organisasi, Uraian Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Unit Organisasi
Bersifat Khusus Rumah Sakit Umum Daerah Genteng Kabupaten Banyuwangi.
4
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
2.1 KUALIFIKASI SUMBERDAYA MANUSIA

Dalam upaya mempersiapkan tenaga laboratorium yang handal, perlu
melakukan perencanaan kebutuhan tenaga yang kegiatannya antara lain adalah
menyediakan dan mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi
organisasi. Perencanana bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan
kemampuan organisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi
pengembangan kontribusi.
Tenaga Yang Tenaga

Nama Jabatan Kualifikasi
dibutuhkan Saat ini
Kepala lnstalasi Dokter Spesialis Patologi
1 1
Laboratorium Klinik
Penanggung Jawab Dokter Spesialis Patologi
1 1
pelayanan Patologi Klinik Klinik
Penanggung Jawab Dokter Spesialis Patologi
1 1
pelayanan Patologi Anatomi Anatomi
Penanggung Jawab Bank

Dokter Umum I 1
Darah Rumah Sakit (BDRS)
Koordinator Unit D3 Analis J 3
Pelaksana Patologi Klinik D3 Analis o 6
Pelaksana patologi Anatomi D3 Analis 1 1
Pelaksana mikrobiologi klinik D3 Analis 1 1
Pelaksana Bank Darah

D4lD3 Analis J 3
Rumah Sakit (BDRS)
Pelaksana Tata Administrasi SLTA I 1
TOTAL 18 18
2.2 DISTRIBUSI KETENAGAKERJAAN

No Jabatan Saat ini
I Dokter Spesialis Patologi klinik 1
2 Dokter Spesialis Patologi Anatomi 1
J Dokter umum 1
ATLM hematologi 2
4
ATLM kimia klinik 2
5
ATLM imuno serologi 2
b
Pelaksana teknis mikrobiologi klinik 2
7
8 Teknisi Patologi Anatomi 1
4
I Pelaksana Teknis BDRS
10 Administrasi 1
5
2.3 PENGATURAN JAGA
Pengaturan jaga ATLM bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan
pengetahuan dan keterampilan tenaga analis kesehatan / analis medis. Dalam
pengaturan jaga mempertimbangkan :
a) Usia
b) Kondisi kesehatan/kehamilan/post partus
c) Keterampilam khusus/ spesifik
Pengajuan cuti atau ijin laboratorium ;
a) Untuk pengajuan cuti, 1 minggu sebelumnya petugas yang besangkutan

menyerahkan surat pengajuan cuti ke Kepala lnstalasi, sehingga jadwal jaga
dapat disesuaikan.
b) Untuk ijin, minimal 3 hari sebelumnya, petugas yang bersangkutan
menyerahkan surat ijin ke kepala instalasi.
6
BAB III
STANDAR FASILITAS
3.I DENAH RUANGAN LABORATORIUM

3.1.1 Denah Ruang Patologi Anatomi, Patologi Klinik, dan BDRS
15
I
14
13
1t
3 11
l0
I
I
5 6
Keterangan :
1. Ruang pemeriksaan PA 8. Ruang pemotongan makro

2. Ruang kimia klinik dan BDRS 9. Ruang BSC
3. Ruang hematologi dan imuno 10 Loket rawat inap
serologi
4. Wastafel 11. Ruang istirahat
5. Ruang transit 12. Ruang refri gerator
6. Ruang pemeriksaan PA 13. Ruang reagensia
7. Kamar mandi petugas 14. Ruang kepala instalasi
15. Ruang sampling
7
3.{.2 Denah Ruang Mikrobiologi Klinik
Keterangan :
1. Ruang dokumen
2. Ruang pemakaian alat perlindungan diri (APD)
3. Ruang penerimaan dan pemeriksaan sampel
4. Ruang Safety shower and eye wash statbn
5. Ruang media
6. Ruang sterilisasi dan pewarnaan
3.2 STANDAR FASILITAS

3.2.1 Ruangan
a) Ruang tunggu pasien laboratorium patologi klinik dan patologi anatomi
rawat jalan mempunyai luas 79 m2.
b) Ruang tunggu pasien laboratorium patologi klinik, patologi anatomi rawat
inap seluas 3 m2'
c) Ruang pemeriksaan spesimen patologi anatomi seluas 8 m2 dengan
jumlah petugas 1 dokter spesialis patologi anatomi dan 1 petugas teknisi
patologi anatomi.
d) Ruang sampling seluas 7,5 m2 dengan 2 orang petugas.
e) Ruang kimia klinik dan BDRS seluas 24 m2 dengan 2 orang petugas
f) Ruang hematologic dan imuno serologi seluas 24 m2 dengan 4 orang
petugas.
g) Ruang reagensia dengan luas 9 m2
h) Ruang kepala instalasi dengan luas 7,5 m2'
i) Ruang istirahat dengan luas 5 m2.
j) Lantai dan meja kerja tahan terhadap bahan kimia dan getaran.
k) Langit-langit terbuat dari bahan multiplex atau bahan yang kuat, warna
terang, mudah dibersihkan, kerangka harus kuat, serta tingginya 3,3-4
meter dari lantai.
8
3.2.2 Fasilitas Penunjang
a) Tersedia 1 wc petugas.
b) Penampunganlimbah laboratorium.
c) Keselamatan dan keamanan kerja.
d) Penerangan cukup.
e) Adanya exhauser pada ruangan Patologi Anatomi.
f) Penanda suhu pada ruang hematologic, kimia klinik, m ikrobiologi,
penyimpanan reagensia.
g) Lemari imflamable.
3,3 PERALATAN DI LABORATORIUM RUMAH SAKIT

3.3.1 Patologi Klinik
No. Alat-alat Medik Jum lah
I Siemens Advia Centaur 1
2 Siemens Dimenxion EXL 200 1
3 Humastar 300 SR 1
4 Afias 6 bodytech 1
A Aries llab 1
b Gen Xpert 1
7 Sysmex XS- 500i 2

I Starmax Stago 1
o l-Stat 1
10 Urisys 1'100 roche 2

11 Mikroskop Olympus CX 41 1
12 Mikroskop Olympus CX 21 1
13 Centrifuge EBA 20 1
'15 Rotator VRN -21 1
'16 BSC 1300 Thermo 1
17 Cobas h 232 1
3.3.2 Patologi Anatomi

No. Alat-alat Medik Jumlah
1 Tissue Prosessor (y'lP 6 SAKURA) 1
Tissue Embedding System (SAKU RA) 1
c Rotary Microtome (ACCU SAKURA) 1
4 Auto Stainner ( SAKURA ) 1
5 Tissue Flotation Bath (ACCU SAKURA) 1
6 Hot Plate (ACCU SAKURA) 1
7 Cold Plate (TISSUE TEK SAKURA) 1
8 Centrifuge (Hettich EBA lll) 1
I Oven 1
10 Neraca Analog 1
11 Staining Jar 20
12 Microskop Binoculair (Olympus) 1
13 Gelas Ukur 500 ml (Pyrex) 3
a
14 Gelas Ukur 1000 ml (Pyrex) J
15 Camera 1
16 Termometer Air Raksa (Kaca) Z
17 Pinset Anatomi Panjang (Stainless) 4

18 Pinset Anatomi Sedang (Stainless) 4
19 Pinset Anatomi Kecil (Stainless) 4
3.3.3 Bank Darah Rumah Sakit (BDRS)

2 Centrifuge matrix CC 2400 I

J lncubator matrix CW 2400 1
4 Blood Bank Refrigerator HELMER 1
E Sure Seal Tube Sealer 1
3.3.4 Mikrobiologi Klinik

No Alat-alat Medik Jum lah
1 BD Phoenix 1
2 Phoenix Specnephelometer 1
a Vortex 1
4 Mikroskop Binokuler 1
5 Sentrifus EBA 20 1
6 BD Bactec I
7 Biological Safety Cabinet 1
8 GeneXpert Chepeid 1
I Sterilisator Kering 1
10 lnkubator 1
11 Neraca Analitik 1
12 Heater Hot Plate 1
14 Autoclave I
15 Autoclave 1
16 Micropipet 1
17 Refrigerator 1
3.4 TATA LAKSANA PERALATAN DI LABORATORIUM RUMAH SAKIT

Kegiatan pemeliharaan dan kalibrasi yang dilakukan untuk meningkatkan dan
mempertahankan peralatan dalam kondisi yang baik, tidak rusak atau tetap terjaga
dalam kondisi baik, siap beroperasi/siap pakai. Pelaksanaan program pemeliharaan
dan kalibrasi peralatan didokumentasikan secara baik.
3.4.'l PemeliharaanAlat
Peralatan laboratorium dilakukan pemeliharaan secara rutin. Frekuensi
pemeliharaan berhubungan dengan penggunaan peralatan laboratorium dan
pencatatian riwayat pemakaian. Pemeliharaan dapat dilakukan harian,
mingguan, bulanan.
'10
3.4.2 Kalibrasi dan pemantapan mutu alat
Kalibrasi alat dilakukan pada kondisi :
a) Apabila hasil control harian tidak masuk

b) Setelah penggantian spare paftalat
c) Setia ganti no loU balch reagen
Kalibrasi dilakukan sesuai petunjuk pabrik menggunakan kalibrator dari pabrik.
Untuk kalibrasi tahunan dilakukan oleh pemilik alaUvendor 1 tahun sekali,
Iaporan bukti kalibrasi berupa sertifikat kalibrasi alat oleh vendor diserahkan ke
laboratorium dan lnstalasi Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit
(TPSRS).
Pemantapan mutu ada dua yaitu pemantapan mutu internal yang

dilakukan setiap pagi menggunakan serum kontrol masing-masing alat dan
pemantapan mutu eksternal. Pemantapan mutu internal dilakukan setiap pagi
sebelum melakukan pemeriksaan spesimen pasien di laboratorium.
Pemantapan mutu eksternal menggunakan serum yang dikirim dari lembaga
tertentu yang berwenang melakukan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) yaitu:
a) Balai Besar Laboratorium Kesehatan Surabaya (BBLK) untuk pemeriksaan
Kimia Klinik, Hematologi, lmunoserologi, dan Mikrobiologi dengan siklus 1
tahun 2 kali.
b) Lembaga Pemantapan Mutu Laboratorium Kesehatan lndonesla (LPMLKI)
untuk pemeriksaan Koagulasi, Urinalisa dan NAPZA dengan siklus 1 tahun
2kali.
3.'f.3 Prosedur Operasional Alat
Prosedur operasional alat adalah urut-urutan pengoperasian alat yang
dimulai dari menghidupkan alat sampai mematikan alat. Prosedur ini akan
dibahas secara rinci pada SPO prosedur operasional masing - masing alat.
3.4.4 Trouble Shoting
Trouble shooting adalah tahapan - tahapan yang harus dilakukan apabila
timbul masalah ketika alat bermasalah baik ketika alat akan dihidupkan
maupun saat alat sedang dijalankan. Prosedur trouble shooting sederhana
secara rincii dapat dilihat pada buku manual masing - masing alat
3.4.5 Dasar Pemilihan Peralatan Laboratorium
a) Alat yang dipilih harus mempunyai spesifikasi yang sesuai dengan
kebutuhan laboratorium.
b) Sesuai dengan fasilitas tempat yang tersedia.
c) Ada Tenaga yang dapat mengoperasionalkan alat tersebut dan mudah
pengoperasiannya.
d) Reagen yang dibutuhkan mudah didapatkan di pasaran dan mempunyai
stabilitas yang baik.
11
e) Performa alat menunjukkan akurasi dan presisi yang baik.
f) Pertimbangan analisis cost - benefit.
g) Tersedia instruksi dengan bahasa yang mudah dimengerti.
h) Terdaftardi Departemen Kesehatan.
3.4.6 Pemilihan Pemasok / Vendor
a) Mempunyai reputasi baik.
b) Memberikan fasilitas uji fungsi.
c) Menyediakan petunjuk operasional alat dan trouble shooting.
d) Menyediakan fasilitas pelatihan dalam mengoperasionalkan alat,
pemeliharaan dan perbaikan sederhana.
e) Memberikan pelayanan purna jual yang terjamin, antara lain mempunyai
teknisi yang handal, suku cadang yang mudah diperoleh.
f) Secara berkala mau melakukan kalibrasi terhadap alat dan refreshment
training alat.
g) Secara administrasi memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh rumah
sakit.
h) Mendaftar peralatan ke Departemen Kesehatan.
i) Memberikan informasi reagen yang mengandung bahan berbahaya (B3).
j) Melakukan sosialisasi dan pelatihan mengenai prosedur bahan dan
penggunaan bahan berbahaya (83) yang baru.
3.4.7 Pengadaan Peralatan Baru
a) Beli
Pembelian alat menggunakan anggaran yang tersedia dan sesuai dengan
peraturan pengadaan barang dan jasa.
b) KSO (Kerjasama Operasional)
Pengadaan alat dengan sistem kerjasama operasional dengan durasi
waktu tertentu, dimana pemilihan vendor menggunakan system beauty
contest minimal 3 penyedia.
c) Pinjam pakai adalah system dimana alat yang digunakan adalah pinjaman
dari vendor yang memproduksi reagen tersebut. Pemilihan vendor
menggunakan system beauu confest atau e-catalog.
3.4.8 Evaluasi Peralatan Baru
Evaluasi dilakukan sebelum alat digunakan rutin dilakukan di
laboratorium (baik alat yang dibeli maupun alat dengan sistem kerjasama
operasional). Tujuan evaluasi adalah untuk memeriksa kesesuaian spesifikasi
alat dengan brosur, kesesuaian alat dengan lingkungan dan hal-hal khusus
yang diperlukan bagi penggunaan secara rutin.
3.4.9 Permintaan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit
12
lnstalasi laboratorium mengusulkan rencana kebutuhan untuk
operasional dan pengembangan melalui Kepala Bidang Pelayanan. Untuk
kebutuhan operasional / rutin usulan direkap dan disusun oleh kepala instalasi
selanjutnya diserahkan ke bidang pelayanan
3.4.10 Alur Pengadaan Barang dan Jasa
a) Kepala lnstalasi membuat desain kebutuhan barang / jasa periode waktu
tertentu dengan nilai tertentu.
b) Desain yang berupa usulan tertulis berdasarkan kebutuhan saat ini dan
dengan memperhatikan jumlah pemeriksaan.
c) Usulan diserahkan kepada Kepala Bidang Pelayanan untuk ditindak lanjuti
3.4.1 1 lnventarisasi alat
Adalah semua kegiatan dan usaha untuk memperoleh data yang
diperlukan mengenai barang-barang yang dimiliki dan diurus baik yang
diadakan melalui anggaran belanja, sumbangan maupun hibah untuk
diadministrasikan sebagaimana mestinya menurut ketentuan yang berlaku.
IJ
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
4.1 PATOLOGIKLINIK
4.1.1 Jam Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
a. Laboratorium Rawat lnap
Laboratorium buka setiap hari 24 jam
b. Laboratorium Rawat Jalan
Pengambilan spesimen dan pengambilan Hasil Pemeriksaan
Senin - Sabtu, jam : 07.00 - sampai pasien rawat jalan habis.
4.1 .2 Prosedur Pelayanan
a) Kualifikasi pasien / permintaan : Umum, JKN, JAMPERSAL,
b) Untuk permintaan pemeriksaan JKN dengan verifikasi tim Pendaftaran
pasien dengan penerbitan SEP
c) Spesimen pasien rawat jalan diambil oleh petugas laboratorium
d) Spesimen pasien rawat inap diambil oleh perawat ruangan kecuali untuk
pemeriksaan dengan pengambilan specimen khusus dilakukan oleh
petugas laboratorium
e) Laboratorium menerima sampel rujukan luar/rujukan parsial dari rumah
sakit sekitar
0 Hasil pemeriksaan diberikan ke dokter yang meminta pemeriksaan/

laboratorium yang merujuk.
4.1 .3 Permintaan Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan yang dapat diminta :
a) Hematologi klinik
Darah Lengkap, LED, Golongan Darah ABO, Gol. Darah Rhesus, Apus
Darah Tepi.
b) Koagulasi
Bleeding Time, Clotting Time, Prothrombine Time, Activated Partial
Thromboplastin Time (APTT), lntemational Normalized Ratio (lNR), D-
Dimer.
c) Kimia Klinik
SGOT, SGPT, Bilirubin Total, Bilirubin Direk, Albumin, Globuli, Protein
Total, Cholesterol, Trigliserida, HDL Kolesterol , LDL Kolesterol, Urea,
Creatinin, Uric Acid, Gula Darah Sewaktu, Gula Darah Puasa, Gula Darah
lamPP, Elektrolit, Gas Darah, HbA1c, CRP.
14
d) lmunoserologi
Anti HlV, HBsAg, HAV, Anti HCV, Wdal, Anti HBs, Tes Kehamilan, NS1 ,
Anti Dengue lgM/lgG, Troponin T, ICT Malaria, TPHA, RPR, Covid 19

lgG/lgM, Rapid Antigen Covid 19
e) Urinalisa
f) Analisa sperma
g) Hormon
Total T3, total T4, TSH, FT4, p-HCG
h) Penanda Tumor
CA 125, PSA
i) Swab Vagina
j) Visum et repertum
k) NAPZA
Amphetamin, Coccain, THC, Morphine, Methamphetamine,
Benzodiazepine
4.1.4 Pengambilan Spesimen
a) Peralatan
Peralatan harus bersih, kering, tidak mengandung bahan kimia dan
detergen, terbuat dari bahan yang tidak merubah zat-zat yang ada pada
spesimen pemeriksaan.
b) Wadah
Wadah specimen harus memenuhi syarat :
1) Terbuat dari gelas atau plastik.

2) Tidak bocor atau merembes.
3) Harus dapat ditutup rapat dengan tutup ulir.
4) Besar wadah disesuaikan dengan volume specimen.
5) Bersih, kering, tidak mengandung bahan kimia dan detergen.
6) Terbuat dari bahan yang tidak merubah zal - zal yang ada pada
specimen.
4.1.5 Penyimpanan Dan Pengawetan Spesimen
Spesimen Stabilitas
NO Pemeriksaan Antikoagulan Wadah penyimpanan
Jenis Jumlah
HEMATOLOGI KLINIK
K2lK3 EDTA 1- Suhu kamar
1 Darah Lengkap Darah min 'l cc G/P (24 iam )
1,5 mg/ml darah
I
2 LED Darah min 2 cc G/P (24 jam)
1,5 mg/ml darah
Apus Darah K2lK3 EDTA 1. Suhu kamar
Darah min 1 cc G/P (24 jam)
Tepi 1,5 mg/ml darah
4 Gol. Darah ABO Darah min 1 cc GiP (24 jam )
1,5 mg/ml darah
Gol. Darah K2/K3 EDTA 1- Suhu kamar
5 Darah min 1 cc G/P (24 jam)
Rhesus 1,5 mg/ml darah
15
KOAGULASI
Clotting Time Darah min 3cc I
G
20-25" C (24
7 APTT Darah min 1 cc Sikat 3,8 % P
Jam)
I
20-25'C (24
o PT Darah min 1 cc Sitrat 3,8 % P
Jam)
20-25" C (24
I INR Darah min 1 cc Sitrat 3,8 % P
Jam)
KIMIA KLINIK
Aktifitas turun
10o/o 4"C (>3
hari)
10 SGOT Serum min 'l cc G/P Aktifitas turun
8%-20"C (7
hari)
20-25'C (>3 hr
aktifltas turun
1',! SGPT min 1 cc G/P 17o/o) 4"C (>3
hr aktifitas
|'*" turun 10%)
segera
12 Bilirubin Total Serum min 1 cc G/P mungkin
segera
13 Bilirubin Direk Serum min 1 cc G/P mungkin
20-25'C (6 h0
14 Albumin Serum min 1 cc G/P 4"C (6 hr) -
I
20"C (10 hr)
I
20-25'C (6 hr)
15 Globulin Serum min 1 cc G/P 4'c (6 h0 -
20"c (10 h0
20-25'C (6 h0
16 Protein Total Serum min 1 cc G/P 4'C (6 h0 -
20'C (10 hr)
I
20-25'C (6 hr)
17 Cholesterol Serum min '1 cc G/P 4"C (6 h0 -
I
20'c (10 hr)
20-25"C (6 hr)
18 Trigliserida Serum min I cc G/P 4"C (6 h0 -
20'c (10 h0
20-25'C (6 h0
19 HDL Kolesterol Serum min 1 cc G/P 4'c (6 hr) -
20'c (10 h0
2o-25'C (6 h0
20 LDL Kolesterol Serum min 1 cc G/P 4"C (6 h0 -
20"c (10 h0
20-25'C (6 hr)
21 Urea Serum min 1 cc G/P 4"C (6 h0 -
20'C (10 hr)
20-2s'c (6 h0
22 Creatinine Serum min 1 cc GIP 4'C (6 h0 -
20"c (10 h0
20-25'C (6 h0
23 Uric Acid Seru m min 'l cc G/P 4'C (6 h0 -
I
20'c (10 h0
20-25'C (3
Gula Darah hari) 4"C (7
24 Serum min 1 cc G/P hari) -20"C (3
Sewaktu I
Bulan)
16
2O-25"C (3
Gula Darah hari) 4"C (7
25 Serum min 1 cc G/P
Puasa hari) -20'C (3
Bulan)
20-25'C (3
Gula Darah hari) 4'C (7
to Serum min 1 cc G/P hari) -20"C (3
4arnPP
Bulan)
20-25'C (10
- / Lithium
27 Elektrolit Serum Min 2 cc HAR|) 4'C (10
Heparin hari)
Segera
28 Gas Darah Darah Min 2 cc Lithium Heparin mungkin
Suhu
K2lK3 EDTA 1- kamar Darah
29 HbAl c Darah min 1 cc
1,5 mg/ml darah (24 jam Lengkap
)
20-25"c (6 hr)
30 CRP Serum min 'l cc G/P 4"C (6 hr) -
20"C (10 hr)
BAKTERIOLOGI
32 TCM Dahak secukupnya G/P
Ritz
33 BTA Kusta secukupnya
Serum
34 BTA TB Paru Dahak secukupnya GIP
35 Gram Secret secukupnya
Feses
36 Feses lengkap secukupnya G/P
segar
K2lK3 EDTA 1. Suhu kamar
JT Malaria Darah min 1 cc G/P (24 iam)
1,5 mg/ml darah
IMUNOSEROLOGI
Serum/
I K2tK3
31 Anti - HIV min 2cc EDTA 1-1,5 G/P
Plasma
mg/ml darah
Serum/
I l<2.tK3
32 HBsAg min 2cc EDTA 1-1,5 G/P
Plasma
mg/ml darah
Serum/
I l<21K3
33 Anti HAV lgM min 2cc EDTA 1-1,5 G/P
Plasma
mg/ml darah
Serum/
t t<2tK3
34 Anti HCV min 2cc EDTA 1-1,5 GIP
PIasma
mq/ml darah
Serum/
t ,<2.tK3
35 Widal min 2cc EDTA 1.1,5 G/P
Plasma
mg/ml darah
Serum/
I K2-tK3
36 Anti HBs min 2cc EDTA 1-1,5 G/P
Plasma
mg/ml darah
Suhu kamar
Urine '10 (segera),4-8'
37 Tes Kehamilan Min cc G/P
sewaktu
C (2 hari)
38 Troponin Darah Min 2 cc Lithium Heparin
Serum/
t l<2tK3
39 NS1 min 2cc EDTA 1-1,5 G/P
Plasma
mg/ml darah
Serum/
I l<2tK3
40 TPHA min 2cc EDTA 1.1,5 G/P
Plasma
mg/ml darah
17
Serum/
t t<2tK3
41 RPR min 2cc EDTA 1-1,5 G/P
Plasma I
mq/ml darah
20-25'C (6 hr)
Anti Dengue Serum /
42 min 'l cc G/P 4"c (6 hr) -
lgG/lgM Plasma
20'c (10 h0
I
HORMON
43 T3 Serum Min 2 cc G/P
44 r4 Serum Min 2 cc G/P
45 TSH I Serum Min 2 cc G/P
46 FT4 Serum Min 2 cc G/P
47 p-HcG I
Serum min 1 cc G/P
URINALISA
Urine
48 Urinalisa mid min 10 cc GIP
stream
SPERMA ANALISA
Semua
49 Sperma Analisa Sperma harus
tertampung
NAPZA
Urine
50 Amphetamin 10 cc G/P
sewaktu
Urine
51 Coccain 10 cc G/P
sewaktu
Urine
52 THC 10 cc G/P
sewaktu
Urine
53 Morphine 10 cc G/P
sewaktu
Methamphetami urine
54 10 cc G/P
ne sewaldu
Urine
55 Benzodiazepine 10 cc G/P
sewaktu
PENANDA TUMOR
20-25'c (6 hr)
56 PSA Serum min 1 cc G/P 4'c (6 hr) -
20'c (10 h0
20-25'C (6 h0
E'7 cA 125 Serum min 1cc G/P 4'C (6 h0 -
]
20'c (10 h0
4.1.6 Alur Pelayanan

a) Alur Pelayanan Rawat Jalan
1) Dokter poliklinik rawat jalan menulis jenis pemeriksaan yang diminta
di formulir permintaan pemeriksaan laboratorium.
2) Pasien rawat jalan menyelesaikan administrasi di UPP Rawat jalan,
kemudian pasien rawat jalan ke laboratorium.
3) Pasien mengambil nomor antrian laboratorium.
4) Petugas administrasi memanggil pasien sesuai urutan nomor antrian.
5) Petugas adminislrasi memasukkan data pasien ke lembar checklist
penerimaan sampel dan melakukan registrasi di LlS, kemudian
mencetak label/barcode.
18
6) Petugas administrasi menyerahkan formulir permintaan laboratorium
dan kertas label / barcode kepada petugas laboratorium.
7) Sebelum mengambil sampel pasien, petugas laboratorium melakukan
identifikasi pasien dengan menanyakan nama kepada pasien dan
meminta kartu pendaftaran yang berisi nama, tanggal lahir, dan nomor
rekam medis.
8) Petugas laboratorium mencocokkan identitas pasien yang meliputi
nama, nomor rekam medis dan tanggal lahir dengan data pada lembar
formulir permintaan laboratorium. Setelah sesuai, petugas
menempelkan label pada tabung sampel yang sesuai dengan
pemeriksaan yang diminta.
9) Petugas laboratorium mengambil sampel pasien sesuai dengan
pemeriksaan yang diminta.
10) Petugas laboratorium memeriksa keadaan sampel, mengolah sampel,
dan membagikan sampel pada ruang-ruang pemeriksaan
(Hematologi, Kimia Klinik) untuk dilakukan pemeriksaan.
11) Hasil pemeriksaan yang keluar diinput ke LIS dan diverifikasi oleh
analis.
12) Setelah semua hasil selesai, petugas administrasi / analis mencetak
hasil dan hasil diveriflkasi kembali oleh dokter spesialis patologi klinik.
Dokter patologi klinik akan menginstruksikan untuk pengulangan
pemeriksaan jika ditemukan hasil yang meragukan.
13) Hasil yang sudah divalidasi akan ditanda tangani oleh analis
pemeriksa dan doKer spesialis patologi klinik selaku penanggung
jawab pelayanan.
b) Alur Pelayanan Rawat lnap
1) Dokter di ruangan rawat inap menulis jenis pemeriksaan yang diminta
di formulir permintaan pemeriksaan laboratorium.
2) Petugas ruang (perawat/petugas laboratorium patologi klinik
mengambil darah pasien rawat inap setelah mencocokkan identitas
pasien meliputi nama, nomer rekam medik, dan tanggal lahir yang
tertera pada gelang pasien.
3) Setelah selesai mengambil spesimen, petugas ruangan/keluarga
pasien ke UPP untuk menyelesaikan administrasi, kemudian petugas
ruangan/keluarga pasien menuju ke laboratorium.
4) Petugas laboratorium/administrasi menerima sampel pasien dan
formulir permintaan laboratorium untuk di cocokkan identitas pasien
antara sampel dan formulir permintaan yang meliputi nama, nomor
rekam medik, dan tanggal lahir.
19
5) Petugas laboratorium memeriksa keadaan sampel (tidak lisis, tidak
terdapat bekuan, tidak ikterik, dan volume yang dibutuhkan sesuai).
Jika terdapat sampel yang tidak layak diperiksa petugas laboratorium
menghubungi ruangan untuk meminta sampel baru dan mencatat di
buku penolakan sampel.
6) Setelah sesuai, petugas laboratorium/administrasi memasukkan data
pasien ke lembar checklist penerimaan sampel dan melakukan
registrasi di LlS, kemudian mencetiak label/barcode.
7) Kemudian petugas laboratorium mengolah sampel, dan membagikan
sampel pada ruang-ruang pemeriksaan (Hematologi, Kimia Klinik)
untuk dilakukan pemeriksaan.
8) Hasil pemeriksaan yang keluar diinput ke LIS dan diverifikasi oleh
analis.
9) Setelah semua hasil selesai, petugas administrasi/analis mencetak
hasil dan hasil diverivikasi kembali oleh dokter spesialis patologi klinik.
Dokter patologi klinik akan menginstruksikan untuk pengulangan
pemeriksaan jika ditemukan hasil yang meragukan.
10) Pada saat shift sore dan malam jika ditemukan hasil yang meragukan
petugas laboratorium melakukan konsultasi hasil ke dokter spesialis
patologi klinik sebelum hasil dikeluarkan.
1 1) Hasil yang sudah divalidasi akan ditanda tangani oleh analis
pemeriksa dan dokter spesialis patologi klinik selaku penanggung
jawab pelayanan kecuali pada saat shift sore dan malam, hasil
laboratorium ditandatangani oleh kepala shift dan analis pelaksana.
't2) Hasil yang diambil dicocokkan dengan identitas pasien dengan nomer
rekam medik pada kartu pendaftaran pasien.
c) Alur Pelayanan Laboratorium Dengan Permintaan Pemeriksaan Cito
1) Dokter di ruangan rawat inap menulis jenis pemeriksaan yang diminta
di formulir permintaan pemeriksaan laboratorium dan menuliskan
"C lTO" pada formulir permintaan pemeriksaan laboratorium.
2) Petugas ruang (perawat) mengambil darah pasien rawat inap setelah
mencocokkan identitas pasien meliputi nama, nomer rekam medik,
dan tanggal lahir yang tertera pada gelang pasien.
3) Setelah selesai mengambil spesimen, petugas ruangan/keluarga
pasien ke UPP untuk menyelesaikan administrasi, kemudian petugas
ruangan/keluarga pasien menuju ke laboratorium.
4) Petugas laboratorium/administrasi menerima sampel pasien dan
lembar permintaan laboratorium untuk di cocokkan identitas pasien
20
antara sampel dan lembar permintaan yang meliputi nama, nomor
rekam medic, dan tanggal lahir.
5) Petugas laboratorium memeriksa keadaan sampel (tidak lisis, tidak
terdapat bekuan, tidak iKerik, dan volume yang dibutuhkan sesuai).
Jika terdapat sampel yang tidak layak diperiksa petugas laboratorium
menghubungi ruangan untuk meminta sampel baru dan mencatat di
buku penolakan sampel.
6) Setelah sesuai, petugas laboratorium/administrasi memasukkan data
pasien ke lembar checklist penerimaan sampel dan melakukan
registrasi di LIS CITO, kemudian mencetak label/barcode.
7) Kemudian petugas laboratorium mengolah sampel, dan membagikan
sampel pada ruang-ruang pemeriksaan (Hematologi, Kimia Klinik)
untuk dilakukan pemeriksaan segera.
8) Hasil pemeriksaan yang keluar diinput ke LIS CITO dan diverifikasi
oleh petugas laboratorium.
9) Setelah semua hasil selesai, petugas administrasi/petugas
laboratorium mencetak hasil dan hasil diverifikasi kembali oleh dokter
spesialis patologi klinik. Dokter patologi klinik akan menginstruksikan
untuk pengulangan pemeriksaan jika ditemukan hasil yang
meragukan.
10) Pada saat shift sore dan malam jika ditemukan hasil yang meragukan
petugas laboratorium melakukan konsultasi hasil ke dokter spesialis
patologi klinik sebelum hasil dikeluarkan.
'll) Hasil yang sudah divalidasi akan ditanda tangani oleh petugas
laboratorium yang memeriksa dan dokter spesialis patologi klinik
selaku penanggung jawab pelayanan kecuali pada saat shift sore dan
malam, hasil laboratorium ditandatangani oleh kepala shift dan
petugas laboratorium pelaksana.
12) Petugas laboratorium menghubungi petugas ruangan unfuk
menginformasikan hasil CITO sudah selesai.
13) Hasil yang diambil dicocokkan dengan identitas pasien dengan nomer
rekam medik pada kartu pendaftaran pasien.
4.{.7 PELAYANAN RUJUKAN LABORATORIUM
Laboratorium RSUD Genteng merujuk sampel untuk permintaan
pemeriksaan laboratorium yang tidak bisa dilakukan di laboratorium RSUD
Genteng ke laboratorium rujukan yang telah terakreditasi dan memiliki
Perjanjian Kerjasama Operasional dengan RSUD Genteng. Seluruh sampel
permintaan pemeriksaan laboratorium yang tidak bisa diperiksa di RSUD
21
Genteng, dikirim ke laboratorium rujukan oleh laboratorium RSUD Genteng
menggunakan surat permintaan pemeriksaan laboratorium RSUD Genteng.
Laboratorium RSUD Genteng menerima sampel rujukan dari luar RSUD
Genteng menggunakan surat permintaan pemeriksaan laboratorium dari
laboratorium / laboratorium Rumah Sakit yang merujuk.
4.1.8 Respon Time
Definisi respons frmelwaKu tunggu adalah waktu yang dibutuhkan dari
sejak mulai spesimen diterima di laboratorium sampai hasil siap
dipublikasikan. Respons fime pelayanan laboratorium adalah :
a) Pemeriksaan Rawat Jalan : <2 jam (ika tidak perlu konfirmasi ulang
sampling).
b) Pemeriksaan Rawat lnap : s 2 jam (jika tidak perlu konfirmasi ulang

sampling)
c) Pemeriksaan CITO :sl jam
4.1.9 Pengelolaan Spesimen
a) Spesimen lnfeksius
Spesimen/bahan infeksius adalah bahan yang berasal dari bahan
kontrol dan spesimen atau alat-alat yang berhubungan dengan spesimen.
Spesimen/bahan infeksius dikelola secara khusus dengan tujuan untuk
mencegah terjadinya pencemaran dan penyebarluasan penyakit serta
terjaminnya keamanan kerja.
b) Spesimen Tidak lnfeksius
Semua spesimen di laboratorium baik itu infeksius maupun tidak
infeksius dianggap sebagai spesimen infeksius, sehingga penanganan
spesimen tidak infeksius sama dengan penanganan spesimen infeksius.
4.1 .1 0 Pemeriksaan Laboratorium/Spesimen
Pemeriksaan spesimen dilakukan selama 24 jam. Spesimen yang telah
diambil, akan didistribusikan ke ruang pemeriksaan. Pemeriksaan spesimen
secara rinci akan diuraikan dalam standar operasional prosedur (SPO)
masing-masing pemeriksaan.
4.'1.11 Pemeriksaan POCT lPoint Of Care Testingl
Pemeriksaan POCT di ruang perawatan dilakukan oleh perawat atau dokter
jaga dengan pengawasan instalasi laboratorium. POCT dilakukan pada :
a) Ruang perawatan.
b) lnstalasi Gawat darurat.
c) Perawatan intensif.
d) Perawatan lsolasi.
e) Perawatan Perinatologi.
22
Pemeriksaan yang dapat dilakukan dengan POCT:
a) GIukosa.
b) HCG.
4.1.,I2 RENTANG NILAI NORMAL PEMERIKSAAN
a) Darah lengkap
Pemeriksaan Nilai ruiukan Satuan Metode
PT 10-1 5 Detik Foto Optikal
INR 0.8-1.3
APTT 23-33 Detik Foto Optikal
Masa Perdarahan (BT) 1-3 Menit
Masa Pembekuan (CT) 5-15 Menit
LED o-20 mm/iam Manual
b) Test Faal Hati

Pemeriksaan Nilai rujukan Satuan Metode
SGPT <34 U/L tFcc2
SGOT <31 U/L tFcc2
Total Protein 6.2-8.8 q/dL Biuret
Globulin 2.6-3.6 s/dL Enzymatic
Bilirubin Total 0.2-1.0 Ms/dL DPD
Bilirubin Direk o-o.2 mq/dL DPD
Albumin 3.5-5.s s/dL BCG
c) Profil Lipid
Kolesterol total <200 mg/dL CHOD-PAP
HDL Kolesterol >40 mg/dL Enzymatic
LDL Kolesterol < 100 mq/dL Enzymatic
Triqliserida <150 mg/dL GPO-PAP
d) Tes Faal Ginjal

Ureum 1743 mq/dL GLDH
Kreatinin 0.6-1.2 mg/dL Jaffe
Asam urat 2.4-6.1 mq/dL Uricase
e) Elektrolit
Natrium 135-150 mmol/L
Kalium 3.5-5.5 mmol/L
Klorida 98-106 mmol/L
Kalsium Total 2.12-2.62 mmol/L
f) Analisa Gas Darah

Suhu
Ph 7.35-7.45
po2 80-100 mmHg
pCO2 35.0-45.0 mmHg
HCO3- 21-28 mmol/L
s02 95-'100 %
Base Excess -2-2
TCO2 23-27 mmol/L
Fi02 21 Yo
23
g) Tes Faal Jantung
Troponin T <50 ng/L
h) Hormon
Total T3 0.92-2.76 nmol/L ELFA
Total T4 64.4-154.5 nmol/L ELFA
TSH 0.5-5.5 ulUimL ELFA
i) Penanda tumor
PSA <4.O nq/mL ELFA
j) Tes Glukosa Darah

Glukosa Darah Acak <140 mg/dL GOD
Glukosa Darah Puasa 60-100 ms/dL GOD-PAP
Glukosa Darai 2 Jam PP (POCT) <140 mq/dL GOD.PAP
Glukosa Darah 2 Jam PP <140 mq/dL GOD.PAP
HbAIC <5.7 mgidL FIA
k) Hepatitis Virus
HBs Ag Non Reaktif Non Reaktif lmunokromatogafi
Anti HAV lsM Non Reaktif Non Reaktif lmunokromatoqafi
Anti HCV Non Reaktif Non Reaktif lmunokromatogafi
Anti-HBs Non Reaktif Non Reaktif lmunokromatoqafi
l) Urine Lengkap
Pemeriksaan Nilai rujukan Satuan iletode
Kejernihan Jernih Carik celup
Warna Kuning Carik celup
Berat Jenis 1.000-1 .030 Carik celup
PH 4.5-8.0 Carik celup
Lekosit Negatif Carik celup
Nitrit Neqatif Carik celup
Protein Neqatif Carik celup
Glukosa Negatif Carik celup
Keton Neqatif Carik celup
Urobilinogen Negatif Carik celup
Eritrosit Negatif Carik celup
Bilirubin Negatif Carik celup
Lekosit o-2 /LPB Mikroskopis
Eritrosit o-2 /LPB Mikroskopis
Epitel o-2 /LPK Mikroskopis
Lain - lain
m) Faeces Lengkap
Warna feses Kuning
Konsistensi Lembek
Darah Neqatif Visual
Telur cacinq Neqatif Mikroskopis
Lekosit Neqatif Mikroskopis
24
Eritrosit Negatif Mikroskopis
Lendir Negatif Visual
Cacing dewasa Nesatif
n) Widal
Salmonella Typhi H Negatif Aqlutinasi
Salmonella Tvphi O Neqatif Aqlutinasi
Salmonella Paratyphi A Negatif Aglutinasi
Salmonella Paratyphi A Negatif Aglutinasi
4,1 ,13 Penanganan Spesimen Rusak

Petugas laboratorium akan menghubungi petugas ruangan yang
bersangkutan untuk menginformasikan kondisi spesimen dan meminta
petugas ruangan untuk mengirimkan kembali spesimen baru ke laboratorium.
Yang termasuk ke dalam specimen rusak adalah :
a) Spesimen lisis;
b) Spesimen beku untuk pemeriksaan hematologic;
c) Spesimen tanpa identifikasi, atau identifikasi di tabung/wadah spesimen
dan formulir permintaan pemeriksaan tidak sesuai;
d) Perbandingan darah dengan antikoagulan tidak sesuai;
e) Penggunaan antikoagulan yang tidak sesuai dengan pemeriksaan;
f) Spesimen kurang.
4.1.14 Laporan Hasil
Hasil yang sudah dimasukkan oleh petugas laboratorium ke LIS
diverifikasi oleh dokter spesialis patologi klinik dan ditandatangani oleh doKer
spesialis patologi klinik dan petugas laboratorium pemeriksa
4,1.1 5 Prosedur Ketidaksesuaian Hasil
Validitas hasil pemeriksaan laboratorium dipengaruhi oleh berbagai hal
termasuk dalam proses preanalitik, analitik, dan paska analitik unfuk
mendapatkan kesesuaian hasil perlu komunikasi antara dokter penanggung
jawab laboratorium dan klinisi yang merawat pasien. Hal ini bertujuan untuk
meningkatkan kualitas pelayanan laboratorium. Tahapan prosedur adalah :
a) Hasil laboratorium yang meragukan dikomunikasikan oleh dokter

penanggung jawab laboratorium dengan dokter yang merawat.
b) Hasil yang sudah keluar dan tidak sesuai dengan klinis dapat
dikomunikasikan oleh dokter yang merawat dengan dokter penanggung
jawab laboratorium akan dilakukan crosscheck pada sampel dan formulir
permintaan pemeriksaan laboratorium.
25
4.2 PATOLOGI ANATOMI
4.2.1 Jam Pelayanan Laboratorium Patologi Anatomi
Pengambilan, penerimaan spesimen dan hasil pemeriksaan :
a) Senin - Kamis : 07.00 - '14.00
b) Jumat : 07.00 - 11.00

c) Sabtu : 07.00 - 12.30
d) Telp. :Ext. 157
4.2.2 Prosedur Pelayanan
a) Kualifikasi pasien/permintaan : Umum, JKN, JAMPERSAL, Untuk
permintaan pemeriksaan JKN dengan verifikasi tim Pendaftaran pasien
dengan penerbitan SEP
b) Specimen yang diambil oleh dokter ahli berupa specimen sitology.
c) Hasil pemeriksaan diterimakan ke dokter DPJP.
4.2.3 Permintaan Pemeriksaan
Pemeriksaan Patologi Anatomi meliputi;
a) Histopatologi
Pemeriksaan menentukan perubahan-perubahan abnormal pada tinggat
jaringan.
b) Sitologi
Pemeriksaan vaginal smear, sputum, urin, cairan lambung, aspirasi
jaringan tumor, cairan tubuh lain seperti cairan pleura, cairan otak, cairan
ascites. Baik dengan cara eksfoliasi, scuffing, brushing maupun dengan
biopsy jaringan biasa.
4.2.4 Pengambilan Spesimen
a) Peralatan
Peralatan harus bersih, kering, tidak mengandung bahan kimia dan
detergen, terbuat dari bahan yang tidak merubah zat-zat yang ada pada
spesimen pemeriksaan, pengambilan spesimen pemeriksaan untuk
pemeriksaan biakan menggunakan alat-alat yang steril.
b) Wadah
Wadah specimen harus memenuhi syarat :
1) Terbuat dari gelas atau plastic.

2) Tidak bocor atau merembes.
3) Harus dapat ditutup rapat dengan tutup ulir.
4) Besar wadah disesuaikan dengan volume specimen.
5) Bersih, kering, tidak mengandung bahan kimia dan detergen.
6) Terbuat dari bahan yang tidak merubah zal - zat yang ada pada
specimen.
26
c) Lokasi dan Volume
1) Pada pasien FNAB lokasi pengambilan pada lesi yang terlihat dengan
volume yang disesuaikan kebutuhan.
2) Penerimaan spesimen sitologi dan histopatologi sesuai dengan lokasi
pengambilan spesimen dan lokasi operasi
4.2.5 Pemerik8aan Patologi Anatomi
Pada laboratorium Patologi Anatomi specimen yang diambil akan
diproses sesuai Standar Prosedur Operasional (SPO) masing - masing
pemeriksaan hingga bias dilakukan penegakan diagnose.
4.2.6 Penyimpanan Dan Pengawetan Spesimen
NO JENIS ARSIP KONDISI PENYIMPANAN WAKTU PENYIMPANAN
A. Histopatologi
4 minggu setelah laporan
1 Spesimen basah Suhu ruangan
hasil akhir
Suhu ruangan 24oC dengan
2 Blok parafin kelembaban rendah dan bebas 10 tahun
hawa
Suhu ruangan 24oC dengan
3 Slaid mikroskop kelembaban rendah dan bebas 'l 0 tahun
hawa
Suhu ruangan dengan
Arsip laporan kertas '10
4 kelembaban rendah dan bebas tahun
& eleKronik
hawa
B. Sitologi
Spesimen 1 minggu setelah laporan
1 Suhu 2oC - 8oC
basah/cairan hasil akhir
Suhu ruang 24oC dengan Ginekologi: 5 tahun
2 Slaid mikroskop
kelembaban rendah Non Ginekologi: '10 tahun
Arsip laporan Kertas Suhu ruangan 24oC dengan '10 tahun
& elektronik kelemababan rendah

1) Dokter poliklinik rawat jalan menulis jenis pemeriksaan yang diminta
di formulir permintaan pemeriksaan laboratorium patologi anatomi.
2) Pasien rawat jalan menyelesaikan administrasi di petugas UPP Rawat
jalan, kemudian menyerahkan formulir permintaan pemeriksaan
berikut persyaratan administrasinya kepada petugas laboratorium.
3) Petugas laboratorium mengambil formulir permintaan pasien sesuai
antrian dan mencocokkan identitas pasien meliputi nama, nomer
rekam medis, dan tanggal lahir pasien.
4) Pasien masuk ruang pengambilan specimen dan dokter ahli patologi
anatomi melakukan anamnesa.
5) Petugas menyiapkan peralatan pengambilan specimen dan label
identitas specimen patologi anatomi.
27
6) Dokter ahli melakukan pengambilan specimen pada lokasi yang
diminta, sesuai formulir permintaan dan arahan pasien.
7) Petugas laboratorium patologi anatomi melakukan pewarnaan pada
specimen.
8) Dokter ahli melakukan pemeriksaan dan menyimpulkan diagnose
patologi anatomi.
9) Petugas menginformasikan waktu tunggu pemeriksaan patologi
anatomi kepada pasien ataupun keluarga pasien.
10) Setelah semua hasil selesai, petugas laboratorium mencetak hasil
pemeriksaan laboratorium.
't 1) Hasil yang diambil dicocokkan dengan identitas pasien dengan nomer
rekam medik pada kartu berobat pasien.
12) Bagi pasien yang pemeriksaannya harus diulang karena meragukan
dan tidak adekuat, pemeriksaan segera dilakukan dan hasil dapat
ditunggu.
13) Jika hasil tidak sesuai klinis maka dokter ahli patologi
menginformasikan kepada klinisi untuk konfirmasi kondisi pasien dan
diagnose.
1 ) Dokter di ruangan rawat inap menulis jenis pemeriksaan yang diminta
di formulir permintiaan pemerisaan laboratorium patologi anatomi.
2) Petugas ruang menyiapkan pengemasan specimen pasien rawat inap
setelah mencocokkan identitas pasien meliputi nama, nomer rekam
medik, dan tanggal lahir.
3) Setelah selesai menyiapkan petugas ruangan menyerahkan
specimen dan formulir permintaan patologi anatomi kepada
petugas/keluarga pasien untuk dibawa ke unit pembayaran rumah
sakit.
4) Petugas ruangan ataupun keluarga pasien menyerahkan spesimen ke
laboratorium. Petugas laboratorium memberikan informasi waktu
tunggu kepada petugas ataupun keluarga pasien.
5) Petugas laboratorium mengolah spesimen hingga siap untuk dibawa
ke dokter ahli patologi anatomi.
6) Dokter ahli menyimpulkan diagnose dan petugas laboratorium
mencetak hasil pemeriksaan.
7) Untuk hasil pemeriksaan yang meragukan diulang dengan
pengambilan sisa specimen pasien yang masih ada dilaboratorium.
8) Hasil yang diambil dicocokkan dengan identitas pasien dengan nomer
rekam medik pada kartu berobat pasien.
28
9) Jika hasil tidak sesuai klinis maka dokter ahli patologi
menginformasikan kepada klinisi untuk konfirmasi kondisi pasien dan
diagnose.
4.2.8 R*pon Time
a) Pemeriksaan Rawat Jalan :
1) Pemeriksaan FNAB
=2
jam (ika tidak perlu konfirmasi ulang
sampling).
2) Sitopatologi t 3 hari kerja (ika tidak perlu konfirmasi ulang specimen).
b) Pemeriksaan Rawat lnap :
1) Pemeriksaan Histopatologi t 7 hari kerja (jika tidak perlu konfirmasi

ulang).
2) Sitopatologi t 3 hari kerja fika tidak perlu konfirmasi ulang specimen).
4.2.9 PengirimanSpesimen
Pada proses pengiriman, sebelumnya petugas pengirim ataupun dokter
pengirim menuliskan identitas pasien (sedikitnya nama, nomor identitas
pasien yang berasal dari rumah sakit, tanggal lahir dan alamat pengirim),
diagnosa klinis, keterangan klinis yang lengkap, dan riwayat pemeriksaan
sebelumnya (ika ada), pada formulir permintiaan tersebut. Dan memberikan
identitas pasien yang bersangkutan.
Pengiriman pada spesimen histopatologi, spesimen selambauambatnya
30 menit dimasukkan ke wadah berisi cairan fiksasi formalin buffer 10%-
Volume cairan fiksasi harus memenuhi seluruh jaringan, sehingga terendam
sempurna. Menggunakan wadah yang sesuai standar operasional. Pada
pengiriman spesimen cairan tubuh, petugas pengirim memastikan identitas
wadah dan permintaan sesuai dengan identitas pasien yang bersangkutan
dan cairan fiksasi sesuai dengan jenis spesimen.
4.2.10 Pengelolaan Spesimen
a) Spesimen lnfeksius
Spesimen/ bahan infeksius adalah bahan yang berasal dari bahan
control dan spesimen atau alat-alat yang berhubungan dengan spesimen.
Spesimen/bahan infeksius dikelola secara khusus dengan tujuan untuk
mencegah terjadinya pencemaran dan penyebaduasan penyakit serta
terjaminnya keamanan kerja.
b) Spesimeo tidak lnfeksius
Semua specimen di laboratorium baik itu infeksius maupun tidak
infeksius dianggap sebagai specimen infeksius, sehingga penanganan
specimen tidak infeksius sama dengan penanganan specimen infeksius.
29
,t,2.11 Penanganan Spesimen Rusak
Batasan operasional specimen rusak adalah :
a) Spesimen tanpa identifikasi, atau identifikasi di tabungAradah spesimen

dan formulir permintaan pemeriksaan tidak sesuai.
b) Spesimen kurang.
c) Bahan fiksasi pada wadah specimen tidak sesuai ataupun kurang.
d) Spesimen yang diterima akan tetap diproses, hanya saja pada lembar
hasil doKer ahli patologi anatomi akan memberikan saran baik melalui
dilakukan pengambilan ulang.
e) Pada hasil yang diragukan, dapat dilakukan pemeriksaan ulang dan
pemotongan ulang (potong ulang dalam, potong ulang gross maupun
potong ulang blok).
4.2.12 T rac ki n g Spes imen
Petugas laboratorium di bagian penerimaan specimen akan
menghubungi ruangan yang bersangkutan untuk menginformasikan kondisi
specimen dan meminta petugas ruangan untuk mengirimkan kembali
specimen baru ke laboratorium. Jika ada spesimen yang diterima namun tidak
ada hasil lebih dari waktu tunggu hasil maka petugas akan menindaklanjuti
dengan menghubungi petugas laboratorium untuk menanyakan posisi
spesimen.
4.2.13 Pelaporan Hasil
Hasil pemerikasan laboratorium yang sudah dicetak disetujui, dan
diveriflkasi oleh doKer Ahli Patologi Anatomi. Suatu prosedur pengetikan hasil
pemeriksaan Patologi Anatomi sebagai bentuk pelaporan dari hasil
pemeriksaan laboratorium yang dilakukan. Membuat laporan hasil
pemeriksaan Patologi Anatomi sebagai bentuk pelaporan kepada pasien dan
dokter klinis yang meminta.
Lembar hasil pemeriksaan untuk pasien BPJS terdiri dari 4 lembar, yaitu:
a) Lembar 1 diserahkan ke pasien;
b) Lembar 2 disimpan dalam status pasien atau rekam medis;
c) Lembar 3 sebagai arsip laboratorium;
d) Lembar 4 untuk klaim BPJS.
Lembar hasil pemeriksaan untuk pasien umum terdiri dari 3 lembar, yaitu:
a) Lembar 1 diserahkan ke pasien;
b) Lembar 2 disimpan dalam status pasien atau rekam medis;
c) Lembar 3 sebagai arsip laboratorium.
30
t1.2.1 4 Pemusnahan Spesimen
a) Spesimen yang akan dimusnahkan sesuai standar pengelolaan limbah
rumah sakit adalah spesimen yang sudah melampaui batas penyimpanan
ataupun sudah tidak perlu adanya permintaan pengulangan pemeriksaan.
b) Pemusnahan specimen patologi anatomi akan diuraikan pada Standar
Prosedur Operasional (SPO).
4.2.15 Pencatatan
Pencatatan dilakukan pada setiap tahap kegiatan secara lengkap yaitu :
a) Penerimaan pemeriksaan patologi anatomi.

b) Dokumentasi permintaan pemeriksaan dari para klinis lengkap dengan
jenis spesimen, lokasi, identitas pengirim dan identitas pasien serta
keterangan klinis pasien.
c) Penyimpanan specimen.
d) Pemusnahanspecimen.
e) Dokumentasi hasil pemeriksaan patologi anatomi.
4.3 BANK DARAH

4.3.1 Jam Pelayanan Bank Darah Rumah Sakit
Buka setiap hati 24 jam
Telp. :Ext. 120
4.3.2 Permintaan Pelayanan Bank Darah
Uji Silang serasi / Cross matching.
4.3.3 Penggunaan Wadah Spesimen Bank Darah
No. PEMERIKSAAN SPESIMEN ANTIKOAGULAN
1 Golongan Darah cell grouping Darah K2lK3 EDTA 'l-1 ,5 mg/ml darah
2 Golongan Darah serum typing Darah K2lK3 EDTA 1-'1,5 mg/ml darah
3. Crossmatch Darah K2lK3 EDTA 1-1,5 mg/ml darah
4.3.4 Permintaan Darah ke UDD PMI

a) Permintaan darah rutin untuk stok BDRS
1) Permintaan darah ke UDD PMI sesuai kesepakatan dengan UDD PMI
dan tertuang dalam ikatan kerjasama.
2) Transportasi distribusi darah dengan menggunakan cool box
transportasi darah.
3) Permintaan darah rutin untuk stok BDRS akan diuraikan pada Standar
b) Permintaan darah dalam keadaan khusus
1) Permintaan dalam keadaan khusus adalah dalam keadaan darurat,
jika persediaan darah di BDRS sudah habis sesuai kesepakatan
dengan UDD dan tertuang dalam ikatan kerjasama.
3'r
2) Permintaan darah di luar perencanaan rutin, misalnya permintaan
dalam bentuk komponen darah, rhesus negatif, darah langka dan
pada kejadian luar biasa.
3) Formulir permintaan darah diisi lengkap dan ditandatangani oleh
kepala lnstalasi, atau kepala BDRS atau petugas BDRS yang diberi
wewenang oleh kepala BDRS.
4) Permintaan darah dalam keadaan khusus akan diuraikan pada
St5ndar Prosedur Operasional (SPO).
c) Permintaan darah CITO
d) Bank darah rumah sakit melayani permintaan darah berdasarkan surat
permintaan darah dengan diberi kode'CITO" dan direspon segera setelah
spesimen darah pasien diterima Bank Darah Rumah Sakit.
4.3.5 Penerimaan Darah dari UDD PMI
a) BDRS menerima darah aman dari UDD PMI sesuai permintaan, bila tidak
sesuai dengan permintaan dicatat atau disesuaikan dengan kesepakatan
yang tertuang dalam ikatan kerjasama.
b) Pefugas pengantar darah dari UDD maupun petugas penerima darah di
BDRS bersama-sama menilai kondisi darah, dan mampu mengenali
tanda- tanda fisik darah aman dan st6ndar labeling.
1 ) Dibuat berita acara penerimaan darah dan ditandatanganl oleh
petugas dari UDD PMI dan BDRS.
2) Penerimaan Darah dari UDD PMI akan diuraikan pada St6ndar
1.3.6 R*pon Time
Bank Darah : <2 jam ( compatible)
Pelayanan darah PONEK : < 1 Jam (compatible)
4.3.7 Penyimpanan Darah dan Komponen
Penyimpanan darah tranfusi dilakukan dalam tempat dan suhu optimal yaitu:
NO JENIS DARAH TEMPAT SUHU
1 Whole Blood Blood Refrigerator 2'C - 6'C

2 PRC Blood Refrigerator 2"C - 6"C
3 TC Agitator 20"c - 24"C
4.3.8 Pemeriksaan Grossmafch

Pemeriksaancrossmatch antara spesimen darah pasien dengan darah donor
menggunakan metode gel.
INTEPRETASI HASIL CROSS MATCH
No. MAYOR MINOR AC/DCT Kesimpulan

1 Darah compatible, darah dapat ditranfusikan
2 + Darah incompatible, ganti darah donor
32
Darah incompatible, hanya sel darah pekat
3 + + yang ditranfusikan. Catatan gradasi minor
sama dan lebih rendah gradasi autokontrol
+ +
Darah incompatible, darah tidak dapat
4 +
ditranfusikan kecuali ada pertimbangan klinis
Keterangan :
1. Crossmatch Mayor (-) Minor (-) dan Autokontrol (-)

a) Darah pasien kompatibel dengan darah donor
b) Darah bisa ditranfusikan ke pasien.
2. Crossmtacth Mayor (+), Minor (-) Autokontrol (-)
a) Memeriksa sekali lagi Golongan darah pasien apakah sudah sama
dengan golongan darah donor, apabila golongan darah sudah sama
berarti ada lrregular Antibody pada serum pasien.
b) Ganti darah donor, lakukan crossmatch lagi sampai didapat hasil
cross negatif pada mayor
c) Apabila tidak ditemukan hasil crossmatch yang kompatibel meskipun
darah donor telah diganti maka, maka rujuk ke UDD PMl.
3) Crossmatch Mayor ( - ) Minor (+) AC (+)
a) Lakukan Direct Coombs Test pada pasien
b) Apabila DCT = (+) hasil (+) pada crossmatch minor danautocontrol
berasal dari autoantibody
c) Apabila derajat (+) pada minor sama atau lebih kecil dibandingkan
derajad positif pada autokontrol / DCT, darah boleh ditranfusikan
kepada pasien dengan persetujuan DPJP.
d) Apabila derajat (+) pada minor lebih besar dibandingkan derajad
positif pada autokonkol / DCT, darah tidak boleh ditranfusikankan.
Ganti darah donor, lakukan crossmatch lagi sampai ditemukan positif
pada minor sama atau lebih kecil dibanding Autokontrol / DCT
4) Mayor (+) Minor (+) Autokonkol (+):
a) Periksa ulang golongan darah pasien maupun darah donor, baik
dengan cell grouping maupun back typing, pastikan tidak ada
kesalahan golongan darah
b) Lakukan DCT pada pasien, apabila (+), bandingkan derajat (+) DCT
dg minor, apabila derajat (+) minor sama atau lebih rendah dari DCT,
maka (+) pada minor dapat diabaikan, artinya (+) tersebut berasal dari
autoantibody.
c) Sedangkan (+) pada mayor, disebabkan adanya irregular antibody
pada serum pasien, ganti dengan darah donor baru sampai ditemukan
33
hasil mayor negative.
4.3.9 Penyerahan Darah ke Dokter yang Meminta Melalui Perawat yang Diberi
Wewenang
a) Penyerahan darah dilakukan berdasarkan permintaan dokter dengan
formulir permintaan.
b) Petugas BDRS meneliti formulir permintaan darah / pengeluaran darah
dan label kantong darah.
c) Penyerahan darah ke dokter yang meminta akan diuraikan pada StAndar
4,3.'10 Prosedur Transfusi Darah Aman
Proses yang terjadi di Rumah Sakit dimulai dari penentuan indikasi yang
tepat oleh dokter, serta penentuan jenis komponen darah yang dibutuhkan.
DoKer akan mengisi formulir permintaan darah ke BDRS disertai dengan
spesimen darah resipien yang terbaru, selanjutnya petugas BDRS akan
melakukan pemeriksaan golongan darah (ABO dan Rhesus) pasien dan
pemeriksaan konfirmasi golongan darah pada kantong darah donor yang ada
dalam stok. Selanjutnya dilakukan crossmatch antara darah pasien dan darah
donor dari darah yang akan diberikan. Darah tranfusi yang kompatibel
diserahkan oleh petugas BDRS kepada petugas ruangan / perawat dengan
memperhatikan prinsip rantai dingin darah (darah dijaga selalu berada di suhu
4'C) kecuali TC pada suhu 20'C suhu 24"C.
4.3.11 Pemusnahan Darah
a) Darah yang akan dimusnahkan sesuai standar pengelolaan limbah rumah
sakit adalah darah yang kadaluarsa atiau rusak.
b) Pemusnahan darah akan diuraikan pada St6ndar Prosedur Operasional
(sPo).
4.3.12 Pencatatan
Pencatatan dilakukan pada setiap tahap kegiatan secara lengkap, yaitu :
a) Permintaan darah rutin dan khusus ke UDD.

b) Penerimaan darah rutin dan khusus dari UDD.
c) Berita acara penerimaan darah dari UDD.
d) Pencatatan suhu tempat penyimpanan darah.
e) Dokumentasi permintaan darah dari para klinis lengkap dengan indikasi,
jenis dan jumlah darah beserta identitas pasien.
f) Permintaan darah tiap ruangan.
g) Penyimpanan darah.
h) Pemeriksaan golongan darah pasien / darah donor, dan uji silang serasi
dalam lembar kerja.
34
i) Dokumentasi darah titipan dan pemakaian darah.
j) Pengeluaran darah.
k) Jumlah kebutuhan darah yang tidak terpenuhi.
l) Validasi reagen, kalibrasi alat, pencatatan suhu alat simpan darah.
m) Reaksi tranfusi.
4.3.13 Pelaporan
Laporan terdiri dari laporan harian, dan bulanan. Yang dillaporkan adalah
persedian darah, pelayanan permintaan darah yang diberikan, jenis darah,
pemgembalian darah dan alasannya serta darah kadaluarsa, beserta kejadian
reaksi tranfusi. Laporan dilakukan secara berjenjang BDRS-UDD dan RS-
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota.
4.3.14 Pembiayaan
a) Biaya pelayanan darah di RSUD Genteng terdiri dari komponen biaya
BPPD, bahan habis pakai dan jasa pelayanan dengan tidak untuk mencari
keuntungan (nirlaba).
b) Biaya pelayanan darah di rumah sakit ditetapkan oleh direktur Rumah
Sakit atau Pemda dengan tidak untuk mencari keuntungan.
c) BDRS mengganti biaya pengolahan di UDD PMI sebesar BPPD dikurangi
biaya uji silang serasi dan pemeriksaan golongan darah.
4.3.'l 5 Perianjian Kerjasama
Bank Darah Rumah sakit melakukan ikatan kerjasama dalam hal penyediaan
darah aman di Rumah sakit dengan UDD PMl. Perjanjian kerjasama
diperbarui setiap tahun.
4.4 MIKROBIOLOGIKLINIK
4.4.1 Jam Pelayanan Mikrobiologi Klinik
Pengambilan, penerimaan, pemeriksaan bahan periksa dan hasil
pemeriksaan :
a) Senin - Sabtu : 07.00 - 14.00 (tanggal merah pelayanan libur)

b) Telp. :Ext. 159
4.4.2 Permintaan Pelayanan Mikrobiologi Klinik
Jenis pemeriksaan yang dapat diminta:
a) Kultur aerob.
b) Tes kepekaan antibiotic.
c) Tes Cepat Molekuler (TCM) TB.
d) Sediaan langsung pengecatan gram.
e) Pengecatan Zielh Neelsen.
f) Malaria.
g) Morbus Hansen.
.,E
4.4.3 Prosedur Pelayanan
a) Kualifikasi pasien/permintaan : Umum, JKN, JAMPERSAL;
b) Untuk permintaan pemeriksaan dengan JKN diverifikasi oleh tim dan
disertai dengan penerbitan SEP.
c) Spesimen diambil oleh petugas ruangan, petugas laboratorium atau
dokter spesialis.
d) Hasil pemeriksaan diterimakan ke doKer penanggung jawab pasien.
1) Dokter poliklinik rawat jalan mengisi jenis pemeriksaan yang diminta
di formulir permintiaan laboratorium mikrobiologi klinik.
2) Pasien rawat jalan menyelesaikan adminsitrasi di petugas UPP rawat
jalan, kemudian menyerahkan formulir permintaan pemeriksaan
berikut persyaratan administrasinya kepada petugas laboratorium.
3) Petugas laboratorium mikrobiologi menyiapkan peralatan
pengambilan,pelabelan, dan pengemasan spesimen dan
pengambilan sampel dilakukan oleh doKer spesialis atau petugas
laboratorium mikrobiologi.
4) Pengambilan sampel ulang dilakukan berdasarkan hasil pemeriksaan
presumtif awal dan ketidaksesuaian antara formulir permintaan
dengan sampel.
5) Petugas laboratorium mikrobiologi atau dokter spesialis
menginformasikan waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium
mikrobiologi klinik.
6) Petugas laboratorium melakukan pewarnaan preparat, uji identifikasi,
dan tes kepekaan antibiotika sesuai dengan formulir permintaan.
7) Jika ditemukan hasil pemeriksaan laboratorium dengan kategori kritis,
petugas laboratorium mikrobiologi menyampaikan kepada dokter
spesialis untuk dikonfimasi ulang sebelum hasil laboratorium
disampaikan kepada dokter poliklinik rawat jalan.
8) Hasil laboratorium mikrobiologi klnik harus dievaluasi dan diexpertise
oleh doKer spesialis sebelum dicetak.
9) Jika hasil tidak sesuai dengan diagnosa klinis maka dokter spesialis
dapat melaporkan kepada doKer klinisi untuk dikonfirmasikan dengan
kondisi pasien dan diagnosa.
'10) Hasil laboratorium mikrobiologi klinik harus mendapat verifikasi dokter
spesialis sebelum diberikan kembali ke poli klinik rawat jalan.
36
1) Dokter ruang rawat inap mengisi jenis pemeriksaan yang diminta di
formulir permintaan laboratorium mikrobiologi klinik.
2) Petugas ruang rawat inap menyerahkan formulir permintaan
pemeriksaan mikrobiologi kepada keluarga pasien untuk diserahkan
ke petugas unit pembayaran.
3) Petugas ruang rawat inap atau petugas laboratorium mikrobiologi
klinik menyiapkan pengambilan, pelabelan, dan pengemasan sampel
sesuai dengan jenis permintaan pemeriksaan mikrobiologi.
4) Sampel pasien diserahkan ke laboratorium mikrobiologi atau dibawa
oleh petugas laboratorium mikrobiologi.
5) Petugas laboratorium mikrobiologi atau dokter spesialis
menginfomasikan waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium
mikrobiologi klinik.
6) Petugas laboratorium melakukan pewarnaan preparat, uji identifikasi,
dan tes kepekaan antibiotika sesuai dengan formulir permintaan.
7) Jika ditemukan hasil pemeriksaan laboratorium dengan kategori kritis,
petugas laboratorium mikrobiologi menyampaikan kepada dokter
spesialis untuk dikonfimasi ulang sebelum hasil laboratorium
disampaikan kepada doKer ruang rawat inap.
8) Hasil laboratorium mikrobiologi kilnik harus dievaluasi dan diexpertise
oleh dokter spesialis sebelum dicetak.
9) Jika hasil tidak sesuai dengan diagnose klinis maka dokter spesialis
dapat melaporkan kepada dokter klinisi untuk dikonflrmasikan dengan
kondisi pasien dan diagnosa.
'10) Hasil laboratorium mikrobiologi klinik harus mendapat verifikasi dokter
speialis sebelum diberikan kembali ke ruang rawat inap.

4.4.5 Pengambilan dan Pengiriman Sampel
Pengambilan spesimen merupakan bagian terpenting dalam mengawali
suatu pemeriksaan, karena hasil pemeriksaan laboratorium dipengaruhi
kualitas spesimen yang diperoleh. Dalam pemeriksaaan mikrobiologi, adanya
cemaran mikroba bukan penyebab infeksi akan sangat mengganggu.
Sebaliknya mikroba penyebab infeksi harus dapat diperoleh dan
dipertahankan hidup. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pengambilan
sampel mikrobiologi :
a) Pengambilan sampel harus representatlve
37
Mewakili proses pemeriksaan yang dikehendaki dan ada kaitannya
dengan infeksi mikroorganisme penyebab penyakit, tanpa memandang
asal/jenis spesimen.
b) Jenis spesimen yang tepat untuk pemeriksaan :
Darah, Urine, Feses (rectal swab), pus, Sputum, sel/ jaringan

c) Waktu pengambilan spesimen
Disesuaikan dengan kepentingan dan tujuan pemeriksaan agar
didapatkan hasil yang tepat dan meyakinkan.
1) Pemeriksaan demam tifoid, pengambilan darah (gall culture)
dilakukan pada minggu pertama proses penyakit.
2) Pemeriksaan plasmodium sp, pengambilan darah pada saat demam
3) Pemeriksaan Gonorrhoe, Untuk menemukan kuman gonorrhoe,
pengambilan secret uretra sebaiknya dilakukan 2 jam setelah buang
air kecil yang terakhir.
4) Pemeriksaan mikrofilaria, untuk menemukan parasit mikrofilaria dalam
darah pengambilan darah sebaiknya dilakukan pada waktu malam
(antara jam 20-23).
5) Pemeriksaan tuberculosis, dahak diambil pada pagi hari segera
setelah pasien bangun tidur memungkinkan ditemukan kuman
M.tuberkulosis lebih besar dibandingkan dengan dahak sewaktu.
6) Pemeriksaan biakan dan uji kepekaan kuman, spesimen ideal diambil
sebelum pemberian antibiotika
d) JumlahA/olumesampel
1) Volume spesimen yang diambil harus mencukupi kebutuhan
pemeriksaan laboratorium yang diminta atau dapat mewakili kondisi
pasien yang diperiksa.
2) Untuk sampel darah dewasa diambil 10 mL darah per botol biakan
darah sedangkan pada bayi dan anak, tergantung berat badan.
Panduan berdasarkan berat badan sebagai berikut:
Berat Badan Volume Darah
.'lkg 2mL
'1.1 kg-2kg 4mL
2.1 kg - 12.7 kg 6mL
12.8 - 36.3 kg 20 mL
> 36.3 kg 40-60m1
Spesimen ditempatkan dalam wadah/tempat dengan syarat :
a. Bersih, kering, tidak bocor, dan dapat ditutup dengan baik.

b. Tidak mengandung bahan kimia atiau deterjen.
c. Terbuat dari bahan yang tidak mengubah zat-zat yang ada pada
spesimen.
38
d. Mudah dicuci dari bekas spesimen sebelumnya
e. Pengambilan spesimen untuk pemeriksaan biakan harus
menggunakan peralatan yang steril.
f. Pengambilan spesimen yang bersifat invasif harus
menggunakan
S peralatan yang steril dan sekali pakai buang

e) Pengiriman sampel mikrobiologi
Waktu pengiriman spesimen ke laboratorium mikrobiologi klinik tidak boleh
terlalu lama untuk menghindari rusaknya spesimen yang dikirim.
4.4.6 Kriteria Penolakan Sampel
Kriteria sebuah sampel untuk ditolak adalah sebagai berikut :
a) lnformasi di label dan formulir permintaan tidak sesuai.

b) Label yang tidak sesuai / tanpa label.
c) Keterlambatan pengiriman, dan suhu penyimpanan tidak sesuai.
d) Medium transport tidak tepat.
e) Jenis bahan periksa salah.
f) Volume bahan periksa kurang.
g) Kebocoran, berisiko kontaminasi, wadah tidak steril.
Bila spesimen memenuhi kriteria penolakan, petugas laboratorium
mikrobiologi klinik segera menghubungi klinisi/petugas ruangan dan mencatat
dalam buku penolakan sampel. Untuk sampel invasif, bila klinisi menghendaki
untuk tetap melanjutkan pemeriksaan, maka diperlukan persetujuan tertulis
yang ditandatangani oleh klinisi yang meminta pemeriksaan.
1.1.7 R*pon Time
Lama waktu pemeriksaan rawat jalan dan rawat inap :
a) Hasil pemeriksaan kultur kuman maksimal 5 hari untuk kultur tanpa

pertumbuhan bakteri menggunakan BD Bactec.
b) Hasil pemeriksaan kultur kuman maksimal 7 hari untuk kultur dengan
pertumbuhan bakteri menggunakan BD Bactec.
c) Hasil pemeriksaan kultur kuman maksimal 2 hari untuk kultur tanpa
pertumbuhan bakteri tanpa menggunakan BD Bactec.
d) Hasil pemeriksaan kultur kuman maksimal 4 hari untuk kultur dengan
pertumbuhan bakteri tanpa menggunakan BD Bactec.
e) Hasil pemeriksaan malaria t hari bila tanpa uji konfirmasi LABKESDA.
f) Hasil pemeriksaan malaria 3 hari dengan uji konfirmasi LABKESDA.
4.4.8 Penyimpanan Sampel
Semua spesimen harus dilakukan pemeriksaan sesegera mungkin. Khusus
pemeriksaan TCM, spesimen dapat disimpan pada :
a) Suhu 2-8" C. Spesimen harus diolah dalam 7 hari;
39
b) Suhu ruang. Spesimen harus segera diolah dalam 3 hari
4.4.9 Pemeriksaan Mikrobiologi Klinik

Pemeriksaan spesimen dilakukan selama jam kerja. Spesimen yang
telah diambil, akan langsung diperiksa di ruang pemeriksaan mikrobiologi
klinik. Untuk pemeriksaan spesimen secara rinci akan diuraikan dalam standar
operasional prosedur (SPO) masing-masing pemeriksaan.
4.4.10 Hasil Kritis
Hasil pemeriksaan kultur positif/tes kepekaan antimikroba dengan
ekspertisenya oleh dokter patologi klinik.
a) Bahan klinis berasal dari kompartemen steril (darah, LCS);
b) Hasil Tes Kepekaan Antibiotika (TKA) menunjukkan mikroba resisten multi
obat (MDR, XDR atau Pan-DR), termasuk di dalamya adalah MRSA, VRE,
ESBL dan CRE.
4.4.1 I Pemusnahan Sampel
Pemusnahan media kultur merupakan proses pemusnahan pada hasil
pekerjaan mikrobiologi yang telah mengandung mikroorganisme. Semua
wadah atau alat yang mengandung mikroorganisme dimasukkan ke dalam
autoklave kemudian disteril pada suhu 121 ' C selama 30 menit sebelum
dibawa petugas ke IPAL.
4.4.12 Pelaporan
Hasil pemerikasan laboratorium mikrobiologi klinik yang sudah dicetak
disetujui, dan diverifikasi oleh dokter Spesialis Patologi klinik.
40
BAB V
LOGISTIK
5.1 PERENCANAAN LOGISTIK

Di pertengahan tahun anggaran, laboratorium membuat rencana belanja alat
dan bahan habis pakai untuk tahun yang akan datang dengan mempertimbangkan
rata-rata peningkatan pasien tiap tahun dan kemungkinan peningkatan harga
reagensia di tahun yang akan datang. Draf rencana belanja ditujukan kepada
bidang pelayanan. Realisasi anggaran kebutuhan reagen akan disampaikan oleh
rumah sakit ke masing-masing instalasi.
5.1.'l Perencanaan Kebutuhan Reagen dan Bahan Habis Pakai Laboratorium
a) Perencanaan merupakan proses kegiatan dalam pemilihan jenis, jumlah
dan harga reagen dan bahan habis pakai laboratorium yang sesuai dengan
kebutuhan dan anggaran untuk menghindari kekosongan reagen dan
bahan habis pakai. Perencanaan reagen dan bahan habis pakai dilakukan
setiahun sekali dan diserahkan kepada bidang pelayanan.
b) Metode yang digunakan dalam perencanaan reagen dan bahan habis
pakai laboratorium adalah metode konsumsi. Metode konsumsi adalah
metode yang dilakukan dengan mengevaluasi penggunaaan reagen dan
bahan habis pakai masa yang lalu sebagai dasar penentuan perkiraan
kebutuhan, kemudian disesuaikan dengan rencana strategis dari rumah
sakit sehingga hasil akhir adalah suatu daftar kebutuhan reagensia.
5.'1.2 Pengadaan Reagen dan Bahan Habis Pakai Laboratorium
a) Pengadaan merupakan kegiatan untuk merealisasikan kebutuhan yang
telah direncanakan dan disetujui.
b) Pengadaan reagen dan bahan habis pakai dilakukan setelah melihat
laporan stok reagen yang dilakukan oleh tiap divisi dalam kurun waktu
tertentu.
5.2 PERMINTAAN REAGENS]A DAN BAHAN HABIS PAKAI

Pengadaan reagensia dan bahan habis pakai mempertimbangkan hal - hal berikut:
a) Tingkat persediaan dengan perhitungan jumlah persediaan minimum ditambah
jumlah safety stock (persediaan cadangan yang harus ada untuk bahan-bahan
yang dibutuhkan dan ketersediannya sering terlambat).
b) Perkiraan jumlah kebutuhan berdasarkan pemakaian / pembelian bahan dalam
periode 1 tahun yang lalu yang kemudian diproyeksikan untuk kebutuhan 1
tahun kedepan dan dibagi dalam 12 bulan.
41
c) Perkiraan waktu sejak dari pemesanan sampai bahan didapat terutama bagi
bahan-bahan yang sulit.
5.2.1 Permintaan reagensia dan bahan habis pakai dalam keadaan darurat
Batasan operasional keadaan darurat adalah terdapat lonjakan
penggunaan reagensia dan bahan habis pakai pada saat tertentu yang dapat
disebabkan karena ada lonjakan kasus penyakit tertentu pada masa tertentu
atau lonjakan karena ada permintaan medical check up mendadak, sehingga
stok reagensia dan bahan habis pakai yang tersedia tidak mencukupi. Pada
keadaan darurat, instalasi laboratorium berkoordinasi dengan Pejabat
pengadaan dan menjelaskan mengenai permintaan darurat tersebut.
5.2.2 Permintaan reagensia dan bahan habis pakai pada keadaan dimana stok
reagen tidak ada
Pada keadaan di mana stok reagensia dan bahan habis pakai tidak ada
dan stok pada perusahaan reagensia juga kosong, maka ada beberapa
alternative jalan keluar yang bisa dilakukan laboratorium yaitu :
a) lnstalasi laboratorium bisa melakukan peminjaman reagensia atau bahan

habis pakai di rumah sakit sekitar yang melakukan pelayanan yang sama.
b) lnstalasi laboratorium akan merujuk sampel ke laboratorium lain yang
sudah mempunyai perjanjian kerjasama dengan laboratorium RSUD
Genteng .
5.3 PENERIMAAN REAGENSIA DAN BAHAN HABIS PAKAILABORATORIUM

Merupakan kegiatan untuk menerima reagensia dan bahan habis laboratorium yang
telah dipesan.Yang harus dilakukan pada saat menerima reagensia dan bahan
habis laboratorium adalah :
a) Cek kesesuaian jumlah dan jenis barang yang datang sesuai dengan pesanan.
b) Cek masa kadaluwarsa reagensia.
c) Pastikan reagensia dikirim sesuai dengan stabilitas suhu penyimpanan.
d) Pastikan barang diterima dalam kondisi baiUtidak rusak.
e) Catat tanggal penerimaan barang, nama dan tandatangan penerimaan barang,
jumlah barang yang diterima dan satuan jumlah, pada lembar checklist
penerimaan barang.
5.4 PENANGANAN REAGEN DALAM KEADAAN PEMADAMAN I.AiiPU

Semua reagen harus disimpan sesuai dengan cara pemyimpanan yang ada
pada etiket reagensia, sehingga jika ada pemadaman listrik yang tibatiba,
laboratorium harus bisa menjamin reagen tidak rusak, karena berkaitan dengan
validitas hasil pemeriksaan laboratorium. Apabila terjadi pemadaman listrik, maka
genset rumah sakit akan secara otomatis menggantikan suplai listrik
42
jika terjadi keadaan dimana genset tidak berfungsi maka
kelaboratorium,
laboratorium menghubungi nomer telp 148 (lnstalasi Pemeliharaan
Sarana/IPSRS). Pada saat listrik mati, lemari pendingin reagen khusus reagen
dapat mempertahankan suhu 2-8' selama 6 jam. Apabila listrik mati tidak lebih dari
waktu tersebut, maka suhu masih stabil dan reagen tidak rusak.
5.5 PENYTMPANANREAGENSIA
Penyimpanan reagen harus memperhatikan hal-hal berikut ini :
a) Perputaran pemakaian dengan menggunakan kaidah FIFO (First ln First Out)

dan FEFO (First Expied First Out).
b) Labeling.
c) Tempat penyimpanan.
d) Suhu dan kelembapan penyimpanan.
e) Sirkulasi Udara.
f) Penyimpanan khusus untuk bahan 83.
5.6 DAFTAR REAGEN 83

a) Neutral Buffer Formalin 10%.
b) HzOz.
c) Alkohol 96 %.
d) Asam sulfosalisilat 207o.
e) Ziehl Nielsen.
f) Alkohol Absolut.
g) Xilol.
h) Parafin Cair.
i) Reagen Pewarnaan sediaan.
j) Reagen Mounting.
k) Sulfolyser.
l) Cell Clean.
43
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
6.I PENGERTIAN
Menurut Permenkes no 1 691/MENKES/PERA/IIl/201 1, keselamatan pasien
rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih
aman yang meliputi asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya resiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil.
6.2 TUJUAN
Hasil laboratorium yang valid akan memberikan penanganan yang tepat untuk
pasien.
6.3 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Sasaran keselamatan yang dapat diimplementasikan di laboratorium adalah :
a) Ketepatan identifikasi pasien.

b) Peningkatan Komunikasi Efektif.
c) Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan Kesehatan.
6.4 TATA LAKSANA KESELAMATAN PASIEN

6.4.1 ldentifikasi
Berdasarkan aturan di rumah sakit, semua petugas harus melakukan
identifikasi dengan menggunakan 3 identitas yaitu Nama, Nomer Rekam
medik, dan Tanggal lahir. Untuk pasien rawat jalan dapat dicocokkan dengan
kartu berobat. Untuk pasien rawat inap dapat dicocokkan dengan identitas
pada gelang pasien.
6.4.2 Alat Pelindung Diri
Petugas yang melakukan pengambilan darah dan pemeriksaan
specimen di laboratorium harus menggunakan alat pelindung diri dan bekerja
secara aseptis. Sebelum menggunakan sarung tangan, melakukan hand
hygiene dengan hand rub. Setiap selesai mengambil spesimen harus
mengganti sarung tangan sebelum mengambil spesimen pasien lainnya agar
petugas tidak memindahkan kuman / infeksi dari satu pasien ke pasien
lainnya. Alat pelindung diri di laboratorium terdirii dari :
44
APD PETUGAS TERHADAP PASIEN TERHADAP PETUGAS
Semua petugas
Mengurangi
laboratorium yang Mencegah badan/ kulit
kemungkinan
melakukan petugas kesehatan kontak
terlcawanya
Jas pengambilan darah dengan percikan darah
mikroorganisme dari
dan pemeriksaan atau cairan tubuh
ruang lain atau luar
specimen di penderita
ruangan
laboratorium
Mencegah kontak tangan
Semua petugas
petugas dengan darah
laboratorium yang Mencegah kontak
dan cairan tubuh
melakukan mokroorganisme pada
Sarung penderita lainnya, selaput
pengambilan darah tangan petugas
tangan lendir, kulit yang tidak
dan pemeriksaan kesehatan kepada
utuh atau alat kesehatan
specimen di pasien
dan permukaan yang
laboratorium
telah terkontaminasi.
Melindungi kaki petugas
Semua petugas dari tumpahan / percikan
laboratorium yang darah / cairan tubuh lain,
Sandal melakukan mencegah kemungkinan
karet pemeriksaan tusukan benda tajam /
specimen di kejatuhan alat dan
laboratorium mencegah kontaminasi /
iritasi air kotor
Mencegah kontak
Semua petugas droplet dari mulut dan
Mencegah membrane
laboratorium yang hidung petugas
mukosa petugas
melakukan kesehatan yang
kesahatan (hidung dan
Masker pengambilan darah mengandung
mulut) kontak dengan
dan pemeriksaan mikroorganisme dan
percikan darah atau
specimen di terpercik saat
cairan tubuh penderita.
laboratorium bernafas, bicara, atau
batuk kepada pasien
Petugas laboratorium
Mencegah mata petugas
Patologi Anatomi
Mencegah kontak kesehatan kontak dengan
Kaca yang melakukan
droplet dan serpihan percikan cairan 83
mata pemrosesan atau
halus parafin masuk ataupun serpihan halus
google terkena kontak
ke mata hasil pemotongan mikros
langsung dengan
menggunakan parafin
banyak cairan 83
6.4.3 Hasil Kritis (Crrfi?al Resuro

a) Batasan Operasional
Hasil atau nilai yang menggambarkan keadaan patofisiologi seperti
variasi nilai yang mengancam jiwa dan memerlukan tindakan segera.
Critical value/ critical result tidak selalu dihubungkan dengan nilai rujukan
normal, toxic range atau therapeutic range
b) Cara Pelaporan Hasil Krltis/Cr'tical Result
Pelaporan hasil kritis dilakukan oleh petugas laboratorium jika
menemukan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis. Jika menemukan
hasil kritis maka:
1 ) Petugas laboratorium menelusuri dengan melihat riwayat
pemeriksaan, keterangan klinis sesuai, kondisi sampel baik.
2) Hasil kritis yang ditemukan oleh petugas laboratorium divalidasi dan
dikonsultasikan terlebih dahulu ke dokter spesialis patologi klinik.
45
3) Hasil kritis dilaporkan segera ke dokter yang memintra pemeriksaan
atau perawat ruangan.
4) Ketika melaporkan hasil kritis/ critical result petugas laboratorium
menyebutkan nama pasien, nomor rekam medis, hasil kritis yang
ditemukan.
5) Petugas laboratorium akan mencatat nama petugas yang melaporkan
hasil kritis dan perawat yang menerima laporan hasil kritis di LlS.
6) Hasil kritis yang dilaporkan oleh petugas laboratorium akan dicatat
oleh perawat ruangan di lembar terintegrasi dan melaporkan hasil
kritis tersebut ke dokter penanggung jawab pasien.
7) Bagi penerima hasil kritis / critical result di ruang perawatan/ polikllinik
diharuskan membaca ulang hasil yang dibacakan dan mengeja nama
pasien dengan benar.
c) Nilai Hasil Kritis
1) Hematologi
Pemeriksaan Critical low Critical Hish Unit
Hemoglobin (Neonatus) < 8.5 >23 mg/dl
Hemoglobin (Dewasa) < 6.0 >20 ms/dl
Lekosit (Neonatus) s 5.000 > 20.000 /trL
Lekosit (Dewasa) s 2.000 > 50.000 lvL
Trombosit (Anak - anak) <50
320
> 'l 000 x103/pL
Trombosit (Dewasa)
2) Hemostasis
Pemeriksaan Critical low Critical High Unit
APTT > 120 (rawat inap) Detik
> 50 (rawat ialan)
INR > 5.0
3) Kimia Klinik
PemEriksaan Critical low Critical High Unit
Glukosa (Neonatus) <30 > 325 mg/dl
Glukosa (Dewasa) <45 > 500 mg/dl
Urea > 214 mg/dl
Kreatinin >7.0 mg/dl
Asam urat > 13 mg/dl
Kalium < 2.5 > 6.0 mmol/ L
Natrium < 120 > 160 mmol/ L
Calsium < 0.80 > 1 .55 mmol/ L
Bilirubin total >12 mg/dl
Troponin T >50 ng/L
4) Analisa Gas Darah
Pemeriksaan Critical low Critical High Unit
pH Arteri 37,2 >7,6 mmHg
pCO2 arteri s20 >65 mmHg
poz s60 mmHg
HCO3 < 10 >65 mmol/L
46
BAB VlI
KESELAMATAN KERJA
7.1 PENGERTIAN
Keselamatan kerja menurut Undang undang no. 1 tahun 1970 tentang
keselamatan kerja disebutkan bahwa setiap tenaga kerja berhak mendapat
perlindungan atas keselamatannya dalam melakukan pekerjaan untuk
kesejahteraan hidup dan meningkatkan produksi serta produkifltas nasional.
Menurut Undang-undang no. 23 tahun 1992 tentang keselamatan, pasal 23
dinyatakan bahwa upaya kesehatan dan keselamatan kerja (K3) harus
diselenggarakan di semua tempat kerja, khususnya tempat kerja yang mempunyai
resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau mempunyai karyawan
paling sedikit 10 orang.
7.2 TUJUAN
Terciptanya cara kerja, lingkungan kerja yang sehat, aman, nyaman dan
dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan karyawan rumah sakit pada
umumnya dan laboratorium pada khususnya.
7.3 PROSEDUR KEAMANAN KERJA

7.3.1 KesehatanPetugas
Pemeriksaan kesehatan setiap tahun untuk semua petugas laboratorium.
7,3.2 Pencegahan Bahaya Kecelakaan
a) Pada awal bekerja: memakai jas laboratorium, alas kaki karet dari karet,
sarung tiangan karet, semua specimen dikategorikan infeksius dan
ditangani hati-hati
b) Pada saat bekerja
1) Dilarang makan, minum, merokok, di ruang pemeriksaan/sampling,
menggunakan mulut untuk pemipetan, menggunakan
peralatan/metode pemeriksaan di luar prosedur.
2) Hindari kontak langsung dengan bahan kimia, listrik, api, specimen
dan mekanik.
3) Melaksanakan pembuangan limbah secara procedural.
7.3.3 Cara Mencegah Tertusuk Bahan lnfeksi
a) Segala macam alat berupa benda tajam yang digunakan untuk menangani
bahan infeksius seperti jarum suntik, pipet kaca, scalpel, ataupun pecahan
kaca dapat menyebabkan tertularnya penyakit ke petugas laboratorium.
Untuk menghindarinya dapat dilakukan :
1) Bekerja dengan hati-hati.
47
2) Menggunakan jarum suntik hanya bila diperlukan.
3) Spuit dan jarum suntik harus dikumpulkan pada wadah khusus benda
tajam.
4) Bila tersedia pilih pipet yang terbuat dari plastik untuk menggantikan
pipet kaca.
b) Penggunaan pipet
1) Tidak diperbolehkan memipet dengan mulut, gunakan alat bantu pipet.
2) Gunakan selalu sumbat kapas steril pada pangkal pipet untuk
mengurangi resiko kontaminasi bahan infeksius.
3) Dilarang meniupkan udara atau menelmpur bahan infeksius dengan
cara menghisap dan meniup cairan lewat pipet.
4) Jangan mengeluarkan cairan dalam pipet secara paksa.
5) Segera lakukan desinfeksi bila terdapat kontaminasi dari cairan
infeksius yang berasal dari pipet.
6) Rendam pipet setelah digunakan dalam cairan desinfektan selama 18-
24 jam sebelum disterilisasi.
7) Jangan menggunakan semprit dengan atau tanpa jarum suntik untuk
memipet
7.3.4 Pada Saat Akan Meninggalkan Tugas
a) Bahan/reagen, peralatan, disimpan pada tempatnya.
b) Penerangan ruangan dan air dimatikan.
c) Meja kerja dan tangan dibersihkan dengan disinfeKan.
d) Jas laboratorium dilepas dan dibawa pulang / di cuci di pencucian rumah
sakit.
7.3.5 Penatalaksanaan Kecelakaan Di Laboratorium
a) Bahan kimia/kebakaran tubuh
Tindakan pertama cuci dengan air, seterusnya untuk kasus ringan dibawa
ke IGD dan apabila perlu/ kasus berat panggil IGD
b) Mekanik / fisik
Dibawa langsung ke IGD
c) Listrik
Tindakan pertama putuskan aliran listrik, dan lepaskan dari aliran listrik
dengan menarik dan tidak langsung menyentuh tubuh tubuh atau ditarik
dengan bahan kain. Seterusnya untuk kasus ringan dibawa ke IGD dan
apabila perlu/kasus berat panggil IGD
7.3.6 Bahan Beracun Dan Berbahaya (B3) Baru
Apabila ada prosedur bahan dan penggunaan bahan berbahaya (B3) yang
baru di laboratorium, maka dilakukan sosialisasi prosedur bahan dan
penggunaan bahan beracun dan berbahaya (83) yang baru
48
7.4 TATA I-AKSANA KESELAMATAN
7.4.1 Pencegahan Terkena Tusukan Jarum
a) Setelah selesai digunakan mengambil spesimen, jarum suntik dibuang
dalam wadah khusus sehingga petugas yang mengambil sampah
terhindar dari tusukan jarum.
b) Petugas kebersihan mengambil sampah dan dimusnahkan.
7,4.2 Penanganan Terkena Tusukan Jarum/Pecahan Kaca
a) Segera menekan luka dan mengelaurkan darah dibawah air mengalir.
b) Rawat luka dengan memberikan desinfeksi, tutup luka dengan plester atau
kasa steril.
c) Laporkan kejadian tersebut kepada Kepala lnstalasi untuk pemantauan
lebih lanjut.
d) Lakukan pemeriksaan HBsAg, Anti HCV, dan anti HIV pada petugasyang
tertususk dan spesimen pasien.
e) Pemeriksaan ini dilakukan dua kali dengan selang waktu enam bulan.
7.4.3 Penanganan Terkena Percikan Darah Atau Cairan Tubuh
a) Jika percikan mengenai bagian muka, maka segera cuci mata dan bagian
muka menggunakan eye wash untuk menghilangkan darah atau cairan
tubuh.
b) Jika percikan mengenai tangan, segera cuci tangan menggunakan air dan
sabun atau larutan hypoklorit yang dienverkan 1 bagian bleach dengan 5
bagian air.
c) Jika percikan mengenai tubuh, guyur tubuh dengan safe$ shower untuk
menghilangkan darah atau cairan tubuh.
d) Setelah darah atau cairan tubuh bersih dari tubuh, lakukan pemantauan
dengan melakukan pemeriksaan HBsAg, Anti HCV, dan anti HlV. Ulangi
pemeriksaan ini dua kali dengan selang waktu 6 bulan.
7.4.4 Penanganan Tumpahan Darah Ataupun Cairan Tubuh
1. Gunakan sarung tangan dan siapkan peralatan yang dibutuhkan (spill kit)
2. Jika tumpahan disertai dengan pecahan kaca, maka pecahan kaca diambil
dengan menggunakan serok, dan sapu kecil dahulu, letakkan pecahan
kaca dlam kantung plastic khusus beruvarna kuning.
3. Semprot dengan larutan hipoklorit 1:10 untuk darah dan 1:100 untuk
cairan tubuh lain.
4. Lap area dengan menggunakan kertas tissue, buang kertas tissue pada
plastic wama kuning.
5. Lap sekali lagi dengan menggunakan desinfeKan, buang tissue pada
plastic kuning.
49
7.4.5 Pembuangan Sampah Medis Jarum Suntik
Sampah medis jarum suntik adalah sampah yang berasal dari jarum
bekas yang digunakan mengambil spesimen yang dikategorikan bahan
infeksius. Sampah medis jarum suntik dikelola secara khusus sejak dari
laboratorium hingga pembuangan sampah medis. Tujuannya adalah
mencegah terjadinya pencemaran dan penyebarluasan penyakit serta
mencegah terjadinya kecelakaan kerja akibat tertusuk jarum yang habis
digunakan untuk mengambil spesimen.
Tata cara pembuangan sampah medis jarum suntik
1. Setelah selesai digunakan mengambil spesimen, jatum suntik dibuang
dalam wadah khusus.
2. Petugas kebersihan mengambil sampah dan dimusnahkan.
7.4.6 Tata Laksana Limbah Laboratorium
a) Pembuangan Limbah Laboratorium
Menurut PP No. 12 tahun 1995 limbah adalah bahan sisa suatu
kegiatan dan atau proses produksi. Limbah rumah sakit menurut
Permenkes Rl Nomor 12O4IMENKESISKIXI2OO4 tentang persyaratan
kesehatan lingkungan rumah sakit adalah semua limbah yang dihasilkan
dari kegiatan rumah sakit dalam bentuk padat, cair, dan gas
b) Prosedur Penanganan Bahan lnfeksius
1) Bahan infeksius padat tidak tajam (tabung, spesimen, tabung urin,
kapas, sisa specimen jaringan) dibuang pada tempat sampah khusus
medis (tempat sampah dengan plastic kuning). Sampah ini kemudian
akan diambil oleh petugas kebersihan dan dimusnahkan.
2) Bahan infeksius padat tajam dibuang dalam wadah khusus untuk
benda tajam dan kemudian diambil oleh petugas kebersihan untuk
dimusnahkan.
3) Bahan infeksius cair berupa limbah alat dan air bekas cucian dibuang
di wastafel yang terhubung dengan saluran IPAL, dimana limbah ini
nanti akan mendapat pengananan khusus sebelum dikeluarkan ke
saluran umum.
c) Penanganan Dan Pengolahan Limbah
Limbah dikatagorikan umum dan khusus
1) Umum
Limbah yang berasal dari sampah umum, kertas, daun, bekas
minuman dll. Ditempatkan pada tempat umum, diambil petugas dan
dibawa ke TPS.
50
2) Khusus
Semua yang berhubungan dengan proses pemeriksaan dan
berhubungan dengan spesimen terbagi dalam bentuk padat dan cair.
a. Khusus padat berupa alat habis pakai, spuit injeksi, kapas, tip,
tabung reaksi, cup spesimen, setelah dipakai ditempatkan pada
tempat khusus, diambil petugas kebersihan dan dibawa ke unit
pengelola limbah.
b. Khusus cair berupa sisa spesimen, sisa spesimen / bahan kontrol
yang bercampur reagen, air bekas cucian dan zat pelarut
ditempatkan pada tempat khusus, dibuang lewat wastafel yang
sudah terhubung dengan IPAL.
51
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
8.{ PEMANTAPAN MUTU INTENAL

Pemantapan mutu adalah semua kegiatan yang ditujukan untuk menjamin ketelitian
dan ketepatan hasil pemeriksaan laboratorium. Kegiatan pengawasan yang
dilaksanakan oleh masing-masing bagian dalam laboratorium secara terus menerus
agar tidak terjadi kesalahan/penyimpangan sehingga diperoleh hasil pemeriksaan
yang tepat. Aktivitasnya meliputi tahap praanalitik, analitik, dan pasca analitik.
8.1.'t Tahap Pra-praanalitik dan praanalitik
Hal-hal yang dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan laboratorium yang
pengendaliannya tidak seluruhnya dapat dilakukan oleh laboratorium-
a) Pra - praanalitik
1) Permintaan laboratorium yang tidak sesuai/lengkap.
2) Salah memasukkan data pasien.
3) Salah identifikasi pasien.
4) Sampel diambil dari tempat infus.
5) Sampel rusak (hemolisis, beku, kurang).
6) Salah tabung.
7) Salah penanganan sampel.
8) Salah penyimpanan sampel.
9) Salah transportasi/pengiriman sampel.
b) Praanalitik
1) Pemisahan sampel.
2) Pemipetan.
3) Pelabelan.
4) Kesalahan dalam proses centrifugasi (salah waktu dan kecepatan)..
8.1.2 Tahap Analitik
Kesalahan yang dapat terjadi pada tahap ini antara lain :
a) Alat rusak
b) Homogenisasi sampel yang tidak baik
c) Tidak terdeteksi adanya kesalahan pada saat quality conkol
Ada 2 kesalahan dalam tahap analitik yaitu :
a) Kesalahan sistemik
Adalah kesalahan yang terjadi terus menerus dengan pola yang sama dan
mempengaruhi akurasi dari pemeriksaan. Kesalahan dapatberupa trend
(terjadi penurunan reabilitas pemeriksaan yang terjadi secara bertahap)
atau shlft (perubahan yang terjadi tiba-tiba pada pemeriksaan).
52
1) Trend
Disebabkan oleh kerusakan sumber cahaya pada alat, penumpukan
debris pada sampel/ reagent fubrng, penumpukan debris pada
electrode, reagen yang sudah lama, kerusakan bahan control,
kerusakan suhu inkubator (untuk pemeriksaan enzimatik), kerusakan
integritas filter sinar, kerusakan kalibrasi.
2) Shift
Disebabkan oleh Kerusakan tibatiba dari sumber cahaya, perubahan
formula reagen, perubahan lot reagen, perbaikan besar pada alat,
perubahan mendadak suhu inkubator, perubahan suhu dan
kelembaban ruangan, kerusakan pada sistem sampling (probe sampel
atau reagen), kalibrasi yang tidak akurat.
b) Kesalahan acak
Adalah kesalahan dengan pola yang tidak tetap. Penyebabnya adalah
ketidakstabilan, misalnya suhu water bath, reagen, pipet, voltage listrik
yang tidak stabil, kontaminasi, gelembung pada pemipetan, gelembung
pada reagen, dll. Berhubungan dengan presisi.
8.1.3 Paecaanalitik
a) Salah menvalidasi data.
b) Salah melaporkanatausalahalamat.
c) Terlalu lama waKu tunggu (TAT).
d) Salah memasukkan data secara manual.
e) Terlambat melaporkan hasil kritis.
8.1.4 Pasca - pascaanalitik
a) Terlambat menindaklanjuti hasil laboratorium.
b) Salah intepretasi.
c) Follow up yang tidaksesuai.
8.2 PEMAIIITAPAN MUTU EKSTERNAL

Kegiatan yang diselenggarakan secara periodik oleh pihak luar laboratorium
yang bertujuan untuk memantau dan menilai penampilan laboratorium dalam
bidang pemeriksaan tertentu. Pemantapan mutu eksternal dapat dilakukan oleh
pihak pemerintah, swasta atau internasional. Kegiatan PME ini sangat bermanfaat
karena hasil evaluasi yang diperoleh menunjukkan performa laboratorium.
53
BAB IX
PENUTUP
Buku pedoman laboratorium klinik ini diharapkan dapat menjadi sarana komunikasi
antara laboratorium dengan para klinisi, dan perawat. Pedoman ini bertujuan agar
masing-masing pihak memahami semua hal yang berhubungan dengan laboratorium
agar bisa didapatkan pemahaman yang sama antara laboratorium dan customer demi
lancarnya pelayanan dan menjaga mutu pelayanan untuk keselamatan pasien.
DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GENTENG
KABUPATEN BANYUWANGI
F,.$'l$
lJ;\'
M
NI 2002122004
54

Pedoman Pelayanan Lab001

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pelayanan Lab001

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GENTENG

PEDOMAN PELAYANAN LABORATORIUM

{.1 LATAR BELAKANG

I.3 RUANG LINGKUP

S. Proses pengendalian mutu di laboratorium Rumah Sakit.

1,4 BATASAN OPRASIONAL

1,5 LANDASAN HUKUM

1. Undang-Undang Republik lndonesia No. 29 Tahun 2004, Tentang Praktik

MEN KES/Sl(Xll l2O1 0, Tentang Pedoman Pemeriksaan Kimia Klinik;

2.1 KUALIFIKASI SUMBERDAYA MANUSIA

Tenaga Yang Tenaga

Penanggung Jawab Bank

Koordinator Unit D3 Analis J 3

Pelaksana Patologi Klinik D3 Analis o 6

Pelaksana patologi Anatomi D3 Analis 1 1

Pelaksana mikrobiologi klinik D3 Analis 1 1

Pelaksana Bank Darah

2.2 DISTRIBUSI KETENAGAKERJAAN

I Dokter Spesialis Patologi klinik 1

2 Dokter Spesialis Patologi Anatomi 1

8 Teknisi Patologi Anatomi 1

a) Untuk pengajuan cuti, 1 minggu sebelumnya petugas yang besangkutan

3.I DENAH RUANGAN LABORATORIUM

1. Ruang pemeriksaan PA 8. Ruang pemotongan makro

3.2 STANDAR FASILITAS

3,3 PERALATAN DI LABORATORIUM RUMAH SAKIT

2 Siemens Dimenxion EXL 200 1

7 Sysmex XS- 500i 2

10 Urisys 1'100 roche 2

14 Centrifuge EBA 280 1

'15 Rotator VRN -21 1

'16 BSC 1300 Thermo 1

3.3.2 Patologi Anatomi

Tissue Embedding System (SAKU RA) 1

c Rotary Microtome (ACCU SAKURA) 1

4 Auto Stainner ( SAKURA ) 1

5 Tissue Flotation Bath (ACCU SAKURA) 1

6 Hot Plate (ACCU SAKURA) 1

7 Cold Plate (TISSUE TEK SAKURA) 1

8 Centrifuge (Hettich EBA lll) 1

13 Gelas Ukur 500 ml (Pyrex) 3

16 Termometer Air Raksa (Kaca) Z

17 Pinset Anatomi Panjang (Stainless) 4

3.3.3 Bank Darah Rumah Sakit (BDRS)

2 Centrifuge matrix CC 2400 I

4 Blood Bank Refrigerator HELMER 1

E Sure Seal Tube Sealer 1

3.3.4 Mikrobiologi Klinik

12 Heater Hot Plate 1

3.4 TATA LAKSANA PERALATAN DI LABORATORIUM RUMAH SAKIT

a) Apabila hasil control harian tidak masuk

Pemantapan mutu ada dua yaitu pemantapan mutu internal yang

0 Hasil pemeriksaan diberikan ke dokter yang meminta pemeriksaan/

lamPP, Elektrolit, Gas Darah, HbA1c, CRP.

Anti Dengue lgM/lgG, Troponin T, ICT Malaria, TPHA, RPR, Covid 19

1) Terbuat dari gelas atau plastik.

4.1.6 Alur Pelayanan

b) Pemeriksaan Rawat lnap : s 2 jam (jika tidak perlu konfirmasi ulang

b) Test Faal Hati

d) Tes Faal Ginjal

f) Analisa Gas Darah

j) Tes Glukosa Darah

4,1 ,13 Penanganan Spesimen Rusak