Pedoman Pelayanan Laboratorium Rev Bab 3

Lampiran
SK Direktur Rumah Sakit

Nomor : 002/SK-DIR/JANGMED-LAB/RSPB/IV/2018
Tanggal : 04 April 2018
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pembangunan kesehatan bertujuan untuk tercapainya kemampuan hidup sehat bagi
setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai
salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan nasional dan dalam rangka memberikan
pelayanan kesehatan yang lebih baik maka perlu adanya kerjasama yang terkoordinasi antara
pelayanan penunjang medik dan pendukung lain yang lebih optimal. Instalasi Laboratorium
berfungsi untuk membantu dokter dalam penegakan diagnosis dan penatalaksanaan penderita.
Fungsi Instalasi Laboratorium demikian besar baik dalam tanggung jawab profesional, tanggung
jawab teknis maupun tanggung jawab pengelolaan.
Instalasi Laboratorium di RS Permata Bekasi harus dapat menyesuaikan pelayanan yang
diberikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi sesuai dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 411/Menkes/Per/III/2010. Pelayanan yang harus
ditingkatkan meliputi pelayanan medis dan manajerial. Pelayanan yang cepat, tepat dan aman
hanya dapat terwujud apabila Instalasi Laboratorium didukung oleh sarana dan prasarana yang
memadai dan berfungsi dengan baik, serta didukung pula oleh petugas yang profesional.
Pengelolaan maupun pelaksanaan yang terdidik mengerti akan tugas dan tanggung jawabnya.
Untuk dapat menjawab permasalahan tersebut di Rumah Sakit Permata Bekasi perlu
dilengkapi dengan Pedoman Pelayanan Instalasi Laboratorium. Dengan demikian pelayanan
instalasi Laboratorium diseluruh RS. PERMATA BEKASI menjadi terstandar dan bermutu.
B. Tujuan
1. Memberikan pelayanan laboratorium kepada masyarakat yang cepat, tepat dan akurat
sebagai sarana penunjang pelayanan medis
2. Memberikan hasil penunjang diagnosis setepat mungkin kepada dokter pengirim
C. Ruang LingkupPelayanan
Pasien RS Ridhoka Salma meliputi pasien rawat jalan, rawat inap, pasien umum, pasien
jaminan asuransi dan perusahaan.Tahapan pemeriksaan di laboratorium meliputi tahap pra
analitik, analitik dan pasca analitik.
Ruang lingkup mencakup standar pelayanan pemeriksaan yang ada sbb :
1. Standar Pelayanan Pemeriksaan terdiri dari :
a. Pemeriksaan Hematologi
b. Pemeriksaan Kimia darah
c. Pemeriksaan Mikrobiologi
d. Pemeriksaan Sero – Imunologi
e. Pemeriksaan Urinalisis
f. Pemeriksaan Tinja
2. Sistem Rujukan
a. Rujukan spesimen pemeriksaan
3. Pemantapan Mutu
a. Pemantapan mutu internal
b. Pemantapan mutu eksternal
4. Keamanan dan keselamatan kerja / kewaspadaan universal
a. Keselamatan laboratorium
b. Ketentuan umum di laboratorium
c. Prinsip umum kesehatan dan keselamatan kerjadi laboratorium
d. Persyaratan tempat kerja
1
Lampiran
e. Tata ruang dan fasilitas laboratorium
f. Prosedur pengelolaan spesimen
g. Manajemen keamanan kerja di laboratorium
5. Sistem pencatatan dan pelaporan.
6. Meningkatkan mutu SDM dengan mengikuti pendidikan dan pelatihan sesuai dengan
perkembangan ilmu dan tehnologi terkini
7. Memiliki peralatan laboratorium sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
dengan tetap memperhatikan prinsip efektifitasdan efesiensi sesuai dengan kebutuhan
D. Batasan Operasional
Laboratorium RS. Permata Bekasi dalam operasionalnya melakukan pemeriksaan :
1. Hematologi
Pemeriksaan hematologi mencakup beberapa pemeriksaan antara lain hematologi rutin,
hematologi lengkap, golongan darah.
2. Kimia Klinik
3. Serologi
4. Imunologi
5. Urinalisa
6. Feses
7. Pelayanan Darah
E. Landasan Hukum
1. Undang – Undang Republik Indonesia No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang – Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. Undang – Undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Keshatan Republik Indonesia Nomor 411 / Menkes / Per/ III/2010
Tentang Laboratorium Klinik.
5. Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.
6. SK Dirjen Yanmed No. HK.00.06.33 tentang Pedoman Pengelolaan Laboratorium Klinik
Rumah Sakit, Departemen Kesehatan RI 1998
7. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor : HK.00.06.3.5.00788 Tahun 1995
tentang Pelaksanaan Akreditasi
8. Permenkes RI No.363/Menkes/Per/IV/1998 tentang Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan
Pada Sarana Pelayanan Kesehatan
9. Petunjuk Pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal Laboratorium Kesehatan Departemen
Kesehatan Republik Indonesia tahun 1997
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 658/Menkes/Per/V111/2009
tentang Laboratorium DiagnosisPenyakit Infeksi
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 657/Menkes/Per/V111/2009
tentang pengiriman dan penggunaan spesimen klinik, materi biologik dan muatan
informasinya.
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 364/Menkes/SK/III/2003 tentang
Laboratorium Kesehatan.
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 411/Menkes/Per/III/2010 tentang

Laboratorium Klinik.
14. Keputusan menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor 370/Menkes/SK/III/2007 tentang
Standar Profesi Ahli Teknologi Laboratorium Kesehatan
2
Lampiran
3
Lampiran
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Tenaga merupakan salah satu sumber daya penting karena menjadi kunci dalam
keberhasilan kegiatan penyelenggaraan pelayanan laboratoriumdi Rumah Sakit. Pada dasarnya
kegiatan laboratorium kesehatan harus dilakukan oleh petugas yang memiliki kualifikasi
pendidikan dan pengalaman yang memadai serta memperoleh / memiliki kewenangan untuk
melaksanakan kegiatan di bidang yang menjadi tugas atau tanggung jawabnya. Agar pelayanan
laboratorium dapat terselenggara dengan mutu yang dapat dipertanggungjawabkan, maka
pelayanan laboratorium harus dilakukan oleh tenaga yang profesional. Dibawah ini adalah
kualifikasi tenaga dengan jumlah minimal untuk laboratorium klinik:
1) Instalasi Laboratorium berada di bawah Manajer Penunjang Medis
2) Instalasi Laboratorium dipimpin oleh Kepala Instalasi dengan kualifikasi tertentu
3) Pelayanan laboratorium dilakukan oleh tenaga analis dengan jumlah dan memenuhi
kualifikasi sesuai dengan pola ketenagaan yang telah ditetapkan.
4) Setiap petugas baru di Instalasi Laboratorium mengikuti program orientasi karyawan baru.
5) Setiap petugas Instalasi Laboratorium mengikuti program pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan yang dilaksanakan untuk meningkatkan kemampuan dan ketrampilan staf.
NO JABATAN KUALIFIKASI TENAGA YANG

TERSEDIA
1 Manajer Penunjang Medis Dokter Umum 1 orang
2 Kepala Instalasi Dokter Spesialis Patologi Klinik, Minimal 1 orang
Laboratorium paruh waktu
3 Kepala Pelayanan DIII Analis Kesehatan 1 orang
Laboratorium (S1 Sains)
5 PJ DIII Analis Kesehatan atau SMAK, 3 orang
masa kerja minimal 1 tahun
6 Pelaksana Laboratorium DIII Analis Kesehatan 1 orang
SMAK ( Sekolah Menengah Analis 2 orang

Kesehatan )
a. Laboratorium klinik umum pratama :

 Penanggung jawab teknis sekurang-kurangnya seorang dokter dengan sertifikat
pelatihan dan manajemen laboratorium kesehatan sekurang-kurangnya 3 (tiga)
bulan, yang dilaksanakan oleh organisasi profesi patologi klinik dan institusi
pendidikan kesehatan bekerjasama dengan kementerian kesehatan
 Tenaga teknis dan administrasi, sekurang-kurangnya 2 (dua) orang analis kesehatan
serta 1 (satu) orang tenaga administrasi
b. Laboratorium klinik umum madya:
1) Penanggung jawab teknis sekurang-kurangnya seorang dokter spesialis patologi
klinik
2) Tenaga teknis dan administrasi, sekurang-kurangnya 4 (empat) orang analis
4
Lampiran
kesehatan dan 1 (satu) orang perawat serta 2 (dua) orang tenaga administrasi
c. Laboratorium klinik umum utama :
1) Penanggung jawab teknis sekurang-kurangnya seorang dokter spesialis patologi
klinik
2) Tenaga teknis dan administrasi, sekurang-kurangnya 1 (satu) orang dokter spesialis
patologi klinik, 6 orang (enam) orang tenaga analis kesehatan dan 2 (dua) orang
diantaranya memiliki sertifikat pelatihan khusus mikrobiologi, 1 (satu) orang
perawat dan 3 (tiga) orang tenaga administrasi
d. Laboratorium mikrobiologi
1) Penanggung jawab teknis sekurang-kurangnya seorang dokter spesialis mikrobiologi
klinik
2) Tenaga teknis dan administrasi, sekurang-kurangnya 1 (satu) orang dokter spesialis
mikrobiologi klinik, 2 orang (dua) orang analis kesehatan yang telah mendapat
sertifikat pelatihan di bidang mikrobiologi klinik, 1 (satu) orang perawat dan 1 (satu)
orang tenaga administrasi
STRUKTUR ORGANISASI INSTALASI LABORATORIUM RS PERMATA BEKASI
KEPALA
INSTALASI
KEPALA PELAYANAN
LABORATORIUM
PJ. SHIFT PJ.SHIFT PJ. SHIFT
PELAKSANA
HUBUNGAN KERJA DENGAN UNIT LAIN :
Rawat Inap PMI

Klinik/RS Luar
Rawat Jalan FARMASI
INSTALASI
LABORATORIUM
IGD REKAM MEDIS
Keterangan :
5
Lampiran
1. HUBUNGAN KERJA INTERNAL (dengan unit lain didalam RS) :
a. Rawat Inap : Pemeriksaan pasien rawat inap
b. Rawat Jalan : Pemeriksaan pasien rawat jalan
c. Instalasi Gawat Darurat (IGD): Pemeriksaan pasien IGD
d. Instalasi Farmasi :
 Permintaan perbekalan farmasi termasuk Barang Habis Pakai Pakai (BHP)
 Pengawasan stock dengan kegiatan Stock Opname
e. Rekam Medis : Penyimpanan hasil pemeriksaan laboratorium pasien rawat inap
HUBUNGAN KERJA EKSTERNAL (dengan institusi diluar RS) :
 PMI : Pelayanan Darah
 Klinik / RS luar : Rujuk pemeriksaan
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
Dalam melakukan pelayanan laboratorium, ketenagaan di laboratorium pengaturannya harus
tepat dibuat dalam daftar dinas petugas. Pola pengaturan tenaga di Instalasi Laboratorium Rs.
Permata Bekasi diatur dalam 3 (tiga) shift jaga dengan distribusi sebagai berikut:
1. Shift Pagi :
Yang bertugas sejumlah 3 (tiga) orang, dengan rincian:
a) 1 (satu) orang Kepala Pelayanan Lab merangkap administrasi
b) 2 (dua) orang Pelaksana sebagai petugas sampling
2. Shift Siang :
Yang bertugas 2 (dua) orang, dengan rincian:
a) 1 (satu) orang Penanggung Jawab Shift merangkap administrasi
b) 1 (satu) orang Pelaksana sebagai petugas sampling
3. Shift Malam :
a) 1 (satu) orang Pelaksana sebagai petugas sampling dan administrasi
Adapun setiap shift ketenagaan di laboratorium dapat diatur sebagai :
1) Mempersiapkan pasien
2) Pengambilan spesimen/sediaan
3) Membantu dalam pemberian informasi yang menyangkut kepentingan pemeriksaan
laboratorium
4) Menangani, memproses dan melaksanakan pemeriksaan laboratorium (hematologi, kimia
klinik, serologi, mikrobiologi)
5) Melaksanakan pengiriman spesimen untuk dirujuk
6) Mencatat hasil-hasil pemeriksaan.
7) Mengetik/menginput hasil-hasil pemeriksaan

8) Menyusun dan menyampaikan laporan
9) Bertanggung jawab terhadap penyimpanan arsip
10) Bertanggung jawab atas pengiriman hasil pemeriksaan laboratorium rujukan
11) Melaksanakan tugas pembersihan/pencucian, pembuangan sisa/sampah dan lain-lain
12) Membantu tugas-tugas rujukan
C. PENGATURAN JAGA
a. Pelayanan laboratorium diselenggarakan selama 24 jam/hari, 7 hari seminggu.
 Pukul 07.00 – 14.00 WIB
 Pukul 14.00 – 21.00 WIB
 Pukul 21.00 – 07.00 WIB
6
Lampiran
b. Waktu sampling untuk pasien rawat inap dilakukan pada jam tertentu sesuai dengan jam
yang telah ditentukan kecuali untuk ICU/NICU/PICU, IGD dan permintaan cito
BAB III
7
Lampiran
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
1. Gedung
a. Lokasi
Instalasi rumah sakit merupakan salah satu instalasi rumah sakit yang bukan saja
memberikan pelayanan untuk pasienrawat inap,tetapi juga pasien rawat jalan dan
rujukan.Karena itu laboratorium rumah sakit sebaiknya terletak di daerah yang
mudah dicapai dari dalam maupun luar rumah sakit.
Secara khusus bagian dari laboratorium yang melayani gawat darurat (lab cito) dan
bank darah hendaknya terletak tidak jauh dari gawat darurat
b. Ruangan
Ruang Tunggu Pasien Lab
LEMARI
PENGINPUTAN DATA
TO
KU
BED SAMPLING
LK
AS
MEJA KERJA
A
L
A KU
T MEJA KERJA LK
AS
K
I
M
ALAT ALAT LABORATORIUM I
A
LEMARI
WASTAFEL
Keterangan : Ruangan laboratorium luasnya : 34 m 2, dengan masing – masing luas

ruangan sampling: 8 m2, ruang analisa sampel dan administrasi: 24 m 2 dan ruang
bank darah 2 m2.
B. Standar Fasilitas
8
Lampiran
Semua ruangan terutama yang dipakai untuk pemeriksaan spesimen perlu mempunyai ventilasi
yang baik dan dapat sinar matahari yang cukup. Ruang penerimaan spesimen atau pengambilan
spesimen sebaiknya terpisah dari ruang pemeriksaan untuk mencegah kontaminasi, terutama
ruang pemeriksaan mikrobiologi dan pengolahan darah untuk transfusi
Menurut fungsinya dalam garis besar ruangan dibagi dalam :
 Ruang penerimaan
 Ruang pemeriksaan
 Ruang administrasi/pengolahan hasil
Untuk memudahkan pengawasan, ruang pemeriksaan dapat dibagi lagi tehnik pemeriksaan
atau sesuai dengan disiplin ilmu Patologi,yaitu sebagai berikut :
1. Ruang pengambilan sampling
2. Ruang pemeriksaan Hematologi
3. Ruang pemeriksaan Kimia Klinik
4. Ruang pemeriksaan Imunologi Klinik
5. Ruang pemeriksaan Mikrobilogi Klinik
Ruangan yang tidak kalah penting adalah ruangan penunjang seperti : ruang penyimpanan
bahan kimia/reagensia yang memenuhi persyaratan keselamatan kerja dan persyaratan
penyimpanan reagensia itu sendiri antara lain :
 Ruangan dingin atau lemari pendingin untuk penyimpanan reagensia tertentu
 WC serta ruangan cuci tempat pembuangan sisa sisa bahan periksaan
 Keselamatan lingkungan kerja, perlu disediakan mengingat bahan bahan yang diperiksa
harus dianggap sebagai bahan yang dapat menularkan penyakit berbahaya
 Kamar mandi dengan pancuran perlu untuk pertolongan pertama pada kecelakaan yang
disebabkan oleh bahan kimia.
 Besar dan jumlah ruangan disesuaikan dengan kegiatan pelayanan yang diperlukan.
Dibawah ini merupakan persyaratan minimal bangunan dan prasarana

Laboratorium Klinik Umum
No Jenis Kelengkapan
Pratama Madya Utama
1 Gedung Permanen Madya Utama
2 Ventilasi 1/3 x luas lantai 1/3 x luas lantai 1/3 x luas lantai
3 Penerangan Lampu 5 Watt/m2 5 watt/m2 5 watt/m2
4 Air Mengalir bersih 50 50 50
liter/pekerjaan/har liter/pekerjaan/hari liter/pekerjaan/hari
i
5 Daya listrik Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
6 Tata Ruang
- Ruang Tunggu 6 m2 12 m2 24 m2
- Ruang Ganti ada ada ada
- Ruang pengambilan 6 m2 9 m2 9 m2
spesimen
- Ruang administrasi 6 m2 9 m2 9 m2
- Ruang pemeriksaan 15 m2 30 m2 60 2
- Ruang Sterilisasi ada ada ada
- Ruang makan/minum ada ada ada
- WC Untuk Pasien dan ada ada ada
pegawai
9
Lampiran
- Tempat penampungan Sesuai ketentuan Sesuai ketentuan Sesuai ketentuan
pengolahan sederhana
limbah cair
- Tempat penampungan Sesuai ketentuan Sesuai ketentuan Sesuai ketentuan
pengolahan sederhana
limbah padat
1. Sumber Air
Pengadaan air bersih yang mengalir secara terus menerus adalah mutlak bagi sebuah
laboratorium, oleh karena itu RS Ridhoka Salma juga memiliki sumur pompa sebagai
cadangan selain PAM.
2. Sumber Listrik
Untuk dapat memberikan pelayanan laboratorium yang baik dan aman,diperlukan aliran
listrik yang cukup dengan tegangan yang konstan dan tidak ada giliran listrik terputus.Hal
ini perlu bukan saja supaya pemeriksaan tidak terhenti,tetapi mengingat beberapa jenis
alat,reagensia dan spesimen memerlukan perawatan dan penyimpanan pada suhu
tertentu dan tetap, Idealnya selain sumber listrik PLN, disediakan cadangan sumber listrik
dari generator mengingat laboratorium rumah sakit harus dapat memberikan pelayanan
selama 24 jam dan voltage yang stabil dan dapat dimonitor setiap harinya selain PLN, RS
Ridhoka Salma. Selain itu di Laboratorium Patologi Klinik RS Ridhoka Salma juga tersedia
UPS sesuai dengan peralatan yang ada.
3. Pencahayaan
Penerangan harus cukup untuk identifikasi (5 watt per M 2) (Belum Direvisi)
No Nama Ruangan Bidang kerja Pencahayaan
1 Pengambilan sampel Pengambilandan 72 watt
penerimaan specimen
2 Pemeriksaan spesimen Pengambilan dan 72 watt
pemeriksaan specimen
3 Kamar mandi Pengambilan specimen urin 36 watt
dan faeces
4 Loket administrasi Membaca, menulis, 72 watt
mengetik dan pengarsipan
4. Tempat penyimpanan bahan – bahan mudah terbakar dan reagen
Laboratorium Patologi Klinik RS Permata Bekasi dalam melakukan penyimpanan
penyimpanan bahan – bahan yang mudah terbakar disimpan di lemari khusus di lengkapi
dengan stiker, penyimpanan bahan reagen (lemari pendingin)
5. Ventilasi
Untuk mendapatkan ventilasi yang baik Instalasi Laboratorium RS Permata Bekasisesuai
dengan syarat yang ditentukan yaitu 1/3 x luas lantai atau AC 1 PK untuk ruangan seluas
34 m2. Hal ini perlu juga ditunjang dengan pemantauan suhu ruangan tiap hari memakai
alat thermohygrometer
6. Area pencucian alat dan tempat pembuangan sisa bahan pemeriksaan (waste disposal)
7. Peralatan Kesehatan (terlampir)
Dibawah ini merupakan daftar standar fasilitas yang dimiliki oleh laboratorium RS Ridhoka Salma :
1. Daftar alat kesehatan
10
Lampiran
NO NAMA ALAT JUMLAH FUNGSI KET
1 Mindrey BC-30s Hematologi Analyzer Baik
1 3 Diff
2 Primeline Pla220 1 Kimia Klinik Analyzer Baik
6 Rapid Lab248(siamens) 1 Analisa Gas Darah Baik
7 KHB SA-5000 1 Elektrolit Analyzer Baik
9 Pembakar bursen 1 Fiksasi Baik
10 GES 2 Gula Darah Baik
11 Centrifuge One gon LC-04s 1 Sentrifugasi Baik
12 Mikropipet 5-50 ul 1 Pemipetan Baik
15 Mikropipet 100 ul 1 Pemipetan Baik
16 Mikropipet 500 ul 1 Pemipetan Baik
18 Mikroskop SMIC Pemeriksaan Baik
1
Sediaan Mikroskopis
21 Rak pengecatan 1 Mewarnai sediaan Baik
23 Rotator 1 Homogenisasi Baik
25 Tourniquete 3 Baik
2. ATK dan Fasilitas Lain

NO NAMA ALAT JUMLAH
1 Meja kerja laboratorium / Meja pemeriksaan 1 set

2 Kotak sampling 2
3 Lemari es 2
5 Lemari arsip 1
6 Cool box 3
8 Komputer 1
9 Meja computer 1
10 AC 2
11 Exhaust fan 3
12 Telepon 1
15 Meja 2
16 Kursi Administrasi 1
18 kursi sampling 1
19 Bed Sampling 1
20 Meja Sampling 1
21 Lampu baca 1
11
Lampiran
23 Jam Dinding 1
3. Alat Pelindung Diri

NO NAMA ALAT JUMLAH
1 Jas Laboratorium
2 Masker Sesuai jumlah petugas
3 Sarung Tangan Dispossible
12
Lampiran
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
Pelayanan Laboratorium di Rumas Sakit Permata Bekasi melayani pemeriksaan 24 jam dan
memiliki beberapa persyaratan pelayanan diantaranya:
1. Persyaratan Umum:
Pasien sudah terdaftar disistem Rekam Medik Rumah Sakit Ridhoka Salma sesuai dengan
jaminan masing-masing.
2. Persyaratan Khusus:
Sesuai dengan jenis pemeriksaan yang akan dilakukan, seperti puasa, tidak minum obat-obatan
sebelum pemeriksaan, tidak pada saat haid untuk pemeriksaan urin lengkap.
A. Pendaftaran dan pencatatan

1. Jenis Formulir
■ Formulir Permintaan Pemeriksaan Laboratorium, memuat :
 Identitas Dokter Pengirim
 Identitas Pasien
 Jenis Pemeriksaan yang diperiksa
 Diagnosa
 Tanggal Permintaan Pemeriksaan
 Tanda Tangan Dokter Pengirim
■ Formulir Hasil Pemeriksaan Laboratorium, memuat :
 Identitas Dokter Pengirim
 Identitas Pasien
 Hasil Pemeriksaan
 Nilai Normal
 Tanggal dan Jam Pemeriksaan
 Tanggal dan Cetak Hasil Pemeriksaan
 Tanda Tangan Pemeriksa
2. Pemeriksaan, pencatatan dan pembuatan laporan hasil pemeriksaan

1. Untuk hasil pemeriksaan yang masuk dalam kategori ambang kritis (terlampir)
dikonsulkan kepada Dokter Spesialis Patologi Klinik sebelum dikeluarkan
2. Hasil pemeriksaan diinformasikan kepada dokter pengirim kemudian diambil oleh
perawat dan dicatat di buku nilai kritis
3. Arsip dapat berupa file komputer atau berkas (hard copy).
4. Arsip yang berupa berkas disimpan di ruangan Laboratorium selama 1 bulan kemudian
disimpan di gudang arsip selama 1 tahun
B. Pengambilan dan Pengelolaan Spesimen

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pengambilan spesimen, antara lain :
I. Pemberian identitas
Pemberian identitas pasien dan atau spesimen merupakan hal yang penting, baik pada
saat pengisisan surat pengantar/formulir permintaan pemeriksaan, pendaftaran,
pengisisan label wadah spesimen maupun pada formulir hasil pemeriksaan
Pada surat pengantar/formulir permintaan pemeriksaan laboratorium sebaiknya memuat
secara lengkap
a. Tanggal permintaan
b. Tanggal dan jam pengambilan
13
Lampiran
c. Identitas pasien (nama, alamat, jenis kelamin, alamat) atau identitas specimen
d. Identitas pengirim (nama, alamat, nomor telepon)
e. Diagnosis/keterangan klinik
f. Obat-obatan yang telah diberikan dan lama pemberian
g. Jenis spesimen
h. Lokasi pengambilan spesimen
i. Volume spesimen
j. Pemeriksaan laboratorium yang diminta
k. Nama pengambil spesimen
l. Transport media/pengawet yang digunakan
Label wadah spesimen yang akan dikirim ke laboratorium harus memuat :

a. Tanggal pengambilan spesimen
b. Identitas pasien atau identitas spesimen
c. Jenis spesimen
Label wadah spesimen yang diambil dilaboratorium harus memuat :

a. Tanggal pengambilan spesimen
b. Nomor/kode spesimen
c. Nama pasien
Formulir harus memuat :

a. Tanggal pemeriksaan
b. Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin, alamat) atau identitas spesimen
c. Nomor/kode laboratorium
d. Hasil pemeriksaan
e. Satuan nilai hasil pemeriksaan
f. Nilai rentang parameter
g. Keterangan lain yang dianggap perlu, misal :
- Penjelasan mengenai persiapan pasien yang tidak mungkin dilaksanakan
- Penjelasan hasil pemeriksaan hanya berlaku untuk spesimen tersebut
h. Tanggal hasil pemeriksaan laboratorium dikeluarkan
i. Tandatangan penanggung jawab laboratorium
Hal yang perlu dihindari pada waktu pemberian identitas dapat terjadi kekeliruan,
terutama pada laboratorium dengan jumlah pasien atau spesimen yang banyak
II. Penerimaan spesimen

Bagian penerimaan spesimen harus memeriksa kesesuaian antar spesimen yang diterima
dengan permintaan formulir pemeriksaan dan mencatat kondisi spesimen tersebut pada
saat diterima.
Hal-hal yang perlu dicatat yaitu : volume, warna, kekeruhan, bau, konsistensi dll
Spesimen yang tidak sesuai atau tidak memenuhi syarat hendaknya ditolak. Dalam
keadaan spesimen yang diterima tidak dapat ditolak (dikirim melalui pos) maka perlu
dicatat dalam buku penerimaan spesimen dan formulir hasil pemeriksaan
III. Pengambilan spesimen

Hal-hal yang perlu diperhatikan adalah :
a. Waktu pengambilan
Pada umumnya pengambilan spesimen dilakukan pada waktu pagi hari, terutama untuk
14
Lampiran
pemeriksaan kimia klinik, hematologi dan imunologi karena umumnya nilai normal
berdasarkan nilai pada pagi hari. Namun ada beberapa pemeriksaan penyakit dan
fluktuasi harian, misalnya :
- Demam tifoid
Untuk pemeriksaan biakan darah, paling baik dilakukan pada minggu I atau II sakit,
sedangkan biakan urin atau tinja dilakukan pada minggu II atau III
Untuk pemeriksaan widal dilakukan pada fase akut atau penyembuhan
- Pemeriksaan biakan dan uji kepekaan kuman
Spesimen harus diambil sebelum pemberian antibiotika
- Pemeriksaan Gonorrhoe
Untuk menemukan kuman gonorrhoe, pengambilan secret uretra sebaiknya
dilakukan 2 jam sebelum buang air kecil
- Pemeriksaan mikrofilaria
Untuk menemukan parasit mikrofilaria dalam darah, pengambilan darah sebaiknya
dilakukan pada waktu senja dan menjelang tengah malam
- Pemeriksaan tuberculosis
Dahak diambil pada pagi hari segera setelah pasien bangun tidur memungkinkan
ditemukan kuman M.tuberkulosis lebih besar dibandingkan dengan dahak sewaktu
- Pemeriksaan enzim-enzim jantung
Pengambilan spesimen sebaiknya dilakukan segera setelah serangan akut jantung
kemudian diikuti secara serial
b. Volume spesimen
Volume spesimen yang diambil harus mencukupi kebutuhan pemeriksaan laboratorium
yang diminta atau dapat mewakili objek yang diperiksa. Volume spesimen yang
dibutuhkan beberapa pemeriksaan dapat dilihat pada lampiran …..
c. Cara pengambilan spesimen
Pengambilan spesimen harus dilaksanakan oleh tenaga yang terampil dengan cara yang
benar, agar specimen tersebut mewakili keadaan yang sebenarnya
d. Lokasi pengambilan spesimen
Sebelum pengambilan spesimen, harus ditetapkan terlebih dahulu lokasi pengambilan
yang tepat sesuai dengan jenis pemeriksaan yang diminta, misalnya :
- Spesimen untuk pemeriksaan yang menggunakan darah vena umumnya diambil
dari V.cubiti daerah siku. Spesimen darah arteri umumnya diambil dari A. radialis di
pergelangan tangan. Spesimen darah kapiler diambil dari ujung jari tangan III atu IV
bagian tepi atau pada daerah tumit 1/3 bagian tepi telapak kaki atau cuping telinga
pada bayi
- Specimen untuk pemeriksaan biakan, harus diambil di tempat yang sedang
mengalami infeksi
e. Peralatan untuk pengambilan spesimen
Secara umum peralatan yang digunakan harus memenuhi syarat-syarat :
- Bersih
- Kering
- Tidak mengandung bahan kimia atau deterjen
- Terbuat dari bahan yang tidak mengubah zat-zat yang ada pada specimen
- Mudah dicuci dari bekas specimen sebelumnya
- Pengambilan specimen untuk pemeriksaan biakan harus menggunakan peralatan
yang steril, sedangkan pengambilan specimen yang bersifat invasif harus
menggunakan peralatan yang steril dan sekali pakai buang
15
Lampiran
IV. Wadah spesimen

Wadah spesimen harus memenuhi syarat :
- Terbuat dari gelas atau plastic
- Tidak bocor atau tidak merembes
- Harus dapat ditutup rapat dengan tutup berulir
- Besar wadah disesuaikan dengan volume specimen
- Bersih
- Kering
- Tidak mempengaruhi sifat-sifat dalam specimen
- Untuk pemeriksaan zat dalam specimen yang mudah rusak atau terurai karena
pengaruh sinar matahari, maka perlu digunakan botol berwarna coklat (aktinis)
- Untuk pemeriksaan biakan dan uji kepekaan kuman, wadah harus steril
Untuk wadah spesimen urin, sputum, tinja sebaiknya menggunakan wadah yang bermulut
lebar.
V. Antikoagulan dan pengawet spesimen

Antikoagulan adalah zat kimia yang digunakan untuk mencegah sampel darah beku.
Pengawet adalah zat kimia yang ditambahkan ke dalam sampel agar analit yang akan
diperiksa dapat dipertahankan kondisi dan jumlahnya untuk kurun waktu tertentu.
Beberapa spesimen memerlukan bahan tambahan berupa bahan pengawet atau
antikoagulan.
Kesalahan dalam pemberian bahan tambahan tersebut dapat mempengaruhi hasil
pemeriksaan.
Bahan tambahan yang dipakai harus memenuhi persyaratan yaitu tidak mengganggu atau
mengubah kadar zat yang akan diperiksa.
VI. Pengolahan spesimen

Beberapa jenis pemeriksaan memerlukan pengolahan terlebih dahulu. Pengolahan
spesimen antara lain sentrifugasi, dekstruksi, homogenisasi dsb. Pengetahuan mengenai
teknik pengolahan harus dikuasai benar, karena pengolahan yang kurang baik akan
mempengaruhi kualitas spesimen yang selanjutnya akan mempengaruhi pula hasil
pemeriksaan.
VII. Penyimpanan dan pengiriman spesimen

1. Penyimpanan
Spesimen yang sudah diambil harus segera diperiksa, karena stabilitas spesimen dapat
berubah. Faktor-faktor yang mempengaruhi stabilitas specimen antara lain:
a. Terjadi kontaminasi oleh kuman dan bahan kimia
b. Terjadi metabolism oleh sel-sel hidup pada specimen
c. Terjadi penguapan
d. Pengaruh suhu
e. Terkena paparan sinar matahari
Beberapa spesimen yang tidak langsung diperiksa dapat disimpan dengan
memperlihatkan jenis pemeriksaan yang akan diperiksa.
2. Pengiriman
Spesimen yang akan dikirim ke laboratorium lain (dirujuk), sebaiknya dikirim dalam
bentuk yang relatif stabil. Untuk itu perlu diperhatikan persyaratan pengiriman
spesimen antara lain:
a. Waktu pengiriman jangan melampaui masa stabilitas spesimen
b. Tidak terkena sinar matahari langsung
16
Lampiran
c. Kemasan harus memenuhi syarat keamanan kerja laboratorium termasuk
pemberian label yang bertuliskan “Bahan Pemeriksaan Infeksius” atau “Bahan
Pemeriksaan Berbahaya”
d. Suhu pengiriman harus memenuhi syarat
e. Penggunaan media transport untuk pemeriksaan mikrobiologi
C. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan yang dilakukan di Rumah Sakit Laboratorium Permata Bekasi terdiri dari :
a. Pemeriksaan Hematologi
b. Pemeriksaan Kimia darah
c. Pemeriksaan Hemostasis
d. Pemeriksaan Mikrobiologi
e. Pemeriksaan Sero – Imunologi
f. Pemeriksaan Urinalisis
g. Pemeriksaan Tinja
h. Pemeriksaan Sperma
Dibawah ini adalah jenis pemeriksaan yang dilakukan berdasarkan kelompok pemeriksaan dan
standar waktu pemeriksaannya :
NO JENIS PEMERIKSAAN STANDAR WAKTU
1 HEMATOLOGI
A. Hematologi Rutin
1. Hemoglobin 45 menit
2. Jumlah leukosit 45 Menit
3. Jumlah eritrosit 45 menit
4. Jumlah trombosit 45 menit
5. Hitung jenis 60 menit
6. Hematokrit 45 menit
7. Laju Endap Darah (LED) 90 menit
8. Darah Lengkap 90 menit
9. Jumlah eosinofil 60 menit
10. IT Ratio 60 menit
11. Golongan darah 60 menit
B. Kelainan Eritrosit
1. MCV 45 menit
2. MCH 45 menit
3. MCHC 45 menit
4. Morfologi darah tepi 2 x 24 Jam
5. Jumlah retikulosit Tergantung Rujukan
6. Coomb Test Tergantung Rujukan
17
Lampiran
7. Elektroforesis Hb Tergantung Rujukan

8. Fe Tergantung Rujukan
9. TIBC Tergantung Rujukan
10. Indeks saturasi Tergantung Rujukan
11. Viskositas serum Terganttung Rujukan
C. Hemostasis
1. Masa perdarahan ≤ 60 menit
2. Masa pembekuan ≤ 60 menit
3. PT 60 menit
4. APTT 60 menit
5. INR 60 menit
6. Masa trombin Tergantung Rujukan
7. Agregasi trombosit Tergantung Rujukan
8. Retraksi bekuan Tergantung Rujukan
2 KIMIA KLINIK
A. Tes Faal Hati
1. Protein total Tergantung Rujukan
2. Alb/ Glob 60 menit
3. Bilirubin Total 60 menit
4. Bilirubin D/I 60 menit
5. SGOT 60 menit
6. SGPT 60 menit
7. Cholinesterasi Tergantung Rujukan
8. Gamma GT Tergantung Rujukan
9. Alkali fosfatase Tergantung Rujukan
B. Enzim
1. LDH Tergantung Rujukan
2. CPK (CK) Tergantung Rujukan
3. CK-MB Tergantung Rujukan
4. HBDH Tergantung Rujukan
C. Tes Faal Ginjal
1. Ureum 60 mnit
2. Kreatinin 60 menit
18
Lampiran
3. Klirens Urea Tergantung Rujukan

4. Klirens Kreatinin Tergantung Rujukan
5. Asam Urat 60 menit
6. Karbohidrat
7. Glukosa Sewaktu 60 menit
8. Glukosa Puasa 60 menit
9. Glukosa Post Prandial 60 menit
10. HbA1C Tergantung Rujukan
D. Lemak Darah
Cholestrol lengkap (cholesterol total, HDL, LDL, 120 menit
trigliserida)
E. Elektrolit dan Gas Darah
1. Natrium 60 menit
2. Kalium 60 menit
3. Chlorida 60 menit
4. Calsium Tergantung Rujukan
5. Fosfor Anorganik Tergantung Rujukan
6. Magnesium Tergantung Rujukan
F. Analisa Gas Darah 60 menit
3 SEROLOGI
1. VDRL Tergantung Rujukan
2. TPHA Tergantun Rujukan
3. RF Tergantung Rujukan
4. ASTO Tergantung Rujukan
5. CRP 60 menit
6. Widal 40 menit
7. Pap TB 60 menit
8. Dengue Blood Ig G/M 60 menit
9. Salmonella Ig M 60 menit
10. Tubex Thypi 60 menit
11. PCR Salmonella Tergantung Rujukan
12. Dengue NS1 60 menit
13. Anti HIV 60 menit
14. Procalcitonin Tergantung Rujukan
19
Lampiran
15. Helicobacter Pylori IgG Tergantung Rujukan

16. Helicobacter Pylori IgM Tergantung Rujukan
17. Anti Leptospira Tergantung Rujukan
4 IMUNOLOGI
1. IgG Tergantung Rujukan
2. IgA Tergantung Rujukan
3. IgM Tergantung Rujukan
4. IgE Total Tergantung Rujukan
5. ACA IgG Tergantung Rujukan
6. ACA IgM Tergantung Rujukan
7. CD 4 – CD 8 Tergantung Rujukan
5 TORCH & CHLAMYDIA
1. Toxoplasma Ig G Tergantung Rujukan
2. Toxoplasma Ig M Tergantung Rujukan
3. Rubella Ig G Tergantung Rujukan
4. Rubella Ig M Tergantung Rujukan
5. CMV IgG Tergantung Rujukan
6. CMV IgM Tergantung Rujukan
7. Herpes 1 dan 2 Ig G Tergantung Rujukan
8. Herpes 1 dan 2 Ig M Tergantung Rujukan
9. Chlamydia IgG Tergantung Rujukan
10. Chlamydia Ig M Tergantung Rujukan
11. Toxoplasma IgG Aviditas Tergantung Rujukan
6 HEPATITIS
1. HBs Ag (EIA) Tergantung Rujukan
2. Anti HBs (titer) Tergantung Rujukan
3. Ig M Anti HBc Tergantung Rujukan
4. Anti HBc Total Tergantung Rujukan
5. HBeAg Tergantung Rujukan
6. Anti HCV Tergantung Rujukan
7 URINALISA
1. Urine Lengkap 60 menit
20
Lampiran
2. Protein Urine 60 menit

3. Reduksi Urine 60 menit
4. Keton Urine 60 menit
5. Bilirubin Urine 60 menit
7. Sedimen 60 menit
8. Protein Kuantitatif Urine 24 Jam Tergantung Rujukan
9. Ureum Urine 24 Jam Tergantung Rujukan
10.Tes kehamilan 15 menit
11.Titrasi HCG Kuantitatif Tergantung Rujukan
8 FAECES
1. Rutin / Lengkap 60 menit
2. Darah samar 60 menit
3. Analisa Faeces Tergantung Rujukan
4. Lemak 60 menit
5. Rotavirus 60 menit
9 HORMON
1. T3 Uptake Tergantung Rujukan
2. T3 Total Tergantung Rujukan
3. T4 Total Tergantung Rujukan
4. FTI Tergantung Rujukan
5. Free T3 Tergantung Rujukan
6. Free T4 Tergantung Rujukan
7. LH Tergantung Rujukan
10. FSH Tergantung Rujukan
11. Estradiol Tergantung Rujukan
12. Prolaktin Tergantung Rujukan
13. Progesteron Tergantung Rujukan
14. Testosteron Tergantung Rujukan
10 CAIRAN TUBUH
1. Jumlah sel Tergantung Rujukan
2. Hitung jenis Tergantung Rujukan
3. Rivalta Tergantung Rujukan
21
Lampiran
4. Pemeriksaan kuantitatif
a. Protein Tergantung Rujukan
b. Glukosa Tergantung Rujukan
c. Chlorida Tergantung Rujukan
11 MIKROBIOLOGI
1. Malaria 1 x 24 Jam
2. Sediaan gram 120 menit
3. Sekret vagina 1 x 24 Jam
4. Sputum BTA ≤ 140 menit
5. Pus ≤ 140 menit
12 PETANDA TUMOR
1. AFP Tergantung Rujukan
2. CEA Tergantung Rujukan
3. CA 15.3 (Payudara) Tergantung Rujukan
4. CA 125 (Ovarium) Tergantung Rujukan
5. CA 19.9 (Pankreas) Tergantung Rujukan
6. PSA ( Prostat) Tergantung Rujukan
7. Free PSA (Prostat) Tergantung Rujukan
8. SCC (serviks) Tergantung Rujukan
9. Beta hcg Kuantitatif Tergantung Rujukan
13 KULTUR
1. Kultur Resistensi Darah 1 Minggu
2. Kultur Resistensi Urine 1 Minggu
3. Kultur Resistensi Jamur 1 Minggu
4. Kultur Resistensi BTA 1 Minggu
5. Kultur Resistensi Gall 1 Minggu
6. Kultur Resistensi GO 1 Minggu
7. Kultur Resistensi Faeces 1 Minggu
D. Alur pelayanan
1. Alur pelayanan dari Instalasi Rawat Inap
2. Alur pelayanan dari Instalasi Rawat Jalan
3. Alur pelayanan dari Instalasi Gawat Darurat
22
Lampiran
4. Alur pelayanan pemeriksaan Cito
5. Alur pemeriksaan rujukan
Alur Pemeriksaan Pasien dari Instalasi Rawat Inap
Dokter
Memberikan Instruksi Pemeriksaan
Perawat
Input Permintaan
Mengantarkan Formulir Permintaan
Petugas laboratorium
Melakukan Transaksi
Mengambil Sampel
Melakukan Pemeriksaan
Menginformasikan Hasil Pemeriksaan
Telah Selesai
Perawat
Mengambil Hasil Pemeriksaan
ke Inst. Laboratorium
Alur Pemeriksaan CITO Pasien Rawat Inap
Dokter
Memberikan Instruksi Pemeriksaan
23
Lampiran
Perawat
Input Permintaan
Informasikan Permintaan Pemeriksaan
Mengambil Sampel
Verifikasi Hasil
Menginformasikan hasil pemeriksaan
Perawat
Alur Pemeriksaan Pasien dari Instalasi Rawat Jalan dan IGD
Dokter :
Non-Transportable
Transportable Memberikan Instruksi Pemeriksaan
24
Lampiran
Pasien :
Perawat :
Menginformasikan Pemeriksaan untuk
Ke Laboratorium membawa
pasien yang tidak transportable
Petugas laboratorium Perawat / Petugas laboratorium

Ke IGD/Poli ,Mengambil Sampel
Melakukan Transaksi Melakukan Pemeriksaan
Pasien Petugas laboratorium

Membayar Ke Kasir
Kembali ke Laboratorium Melakukan Transaksi
membawa bukti pembayaran
Petugas laboratorium Keluarga Pasien

Membayar Ke Kasir
Mengambil Sampel Kembali ke Laboratorium
Melakukan Pemeriksaan membawa bukti pembayaran
Petugas laboratorium Petugas laboratorium
Menginformasikan Hasil Pemeriksaan Verifikasi hasil

Telah Selesai Menginformasikan Hasil Pemeriksaan
Pasien Keluarga Pasien

Mengambil Hasil Pemeriksaan Mengambil Hasil Pemeriksaan
ke Laboratorium ke Laboratorium
Alur Pemeriksaan Pasien dari luar RS
25
Lampiran
Pasien Daftar ke Pendaftaran kemudian

Surat/Formulir Permintaan Pemeriksaan
Melakukan Transaksi
Pasien
Membayar Ke Kasir
Kembali ke Laboratorium
membawa bukti pembayaran
Mengambil Sampel
Verifikasi Hasil
Telah Selesai
Pasien
Alur Pemeriksaan Rujukan ke luar Rumah Sakit
Pasien
Surat/Formulir Permintaan Pemeriksaan
26
Lampiran
Melakukan Transaksi
Pasien
Membayar Ke Kasir
Kembali ke Laboratorium
Mengambil Sampel
Verifikasi Hasil
Menyiapkan pemeriksaan yang akan dirujuk
ke laboratorium rujukan
Petugas laboratorium input data

pemeriksaan yang dirujuk
Menanyakan hasil ke laboratorium rujukan
Melakukan verifikasi Hasil
Telah Selesai
Pasien
E. Waktu Pelayanan
 Penerimaan spesimen di Instalasi Laboratorium untuk pasien rawat jalan dilakukan 24
jam sehari , 7 hari dalam seminggu.
 Pengambilan sampling untuk rawat inap dilakukan sesuai waktu sampling yang telah
ditetapkan, kecuali untuk pasien IGD, ICU dan permintaan CITO.
27
Lampiran
F. Nilai Rujukan
Nilai rujukan yang dipakai diambil dari SI units “TABEL KONVERSI SISTEM SATUAN SI-KONVEN-
SIONAL DAN NILAI RUJUKAN DEWASA-ANAK PARAMETER LABORATORIUM KLINIK”, diterbitkan
oleh PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK INDONESIA CABANG JAKARTA,
cetakan pertama, Oktober 2004 dan Reference Ranges for Adults ang Children Pre-Analytical
Considerations, diterbitkan oleh PT Roche, cetakan, Maret 2008 (terlampir)
G. Pengelolaan limbah
Laboratorium dapat menjadi salah satu sumber penghasil limbah cair, padat dan gas yang
berbahaya bila tidak ditangani secara benar. Karena itu pengolahan limbah harus dilakukan
dengan semestinya agar tidak menimbulkan dampak negatif.
1. Sumber, sifat dan bentuk limbah
Limbah laboratorium dapat berasal dari berbagai sumber :
a. Bahan baku yang sudah kadaluarsa
b. Bahan habis pakai (misalnya medium perbenihan yang tidak terpakai)
c. Produk proses di dalam laboratorium (misalnya sisa specimen)
d. Produk upaya penanganan limbah (misalnya jarum suntik sekali pakai setelah diotoklaf)
Penanganan limbah antara lain ditentukan oleh sifat limbah yang digolongkan menjadi :
a. Buangan bahan berbahaya dan beracun
b. Limbah infektif
c. Limbah radioaktif
d. Limbah umum
Setiap jenis limbah dibuang dalam wadah tersendiri dan diberi lebel sesuai peraturan yang
ada
Bentuk limbah yang dihasilkan dapat berupa :
a. Limbah cair
Pelarut organik, bahan kimia untuk pengujian, air bekas pencucian alat, sisa specimen
(darah dan cairan tubuh)
b. Limbah padat
Peralatan habis pakai seperti alat suntik, sarung tangan, kapas, wadah spesimen,
kemasan ragen, sisa spesimen (ekskreta)dan medium pembiakan
c. Limbah gas
Dihasilkan dari penggunaan generator, sterilisasi dengan etilen oksida atau
thermometer yang pecah (uap air raksa)
2. Penanganan dan penampungan

a. Penanganan
Prinsip pengolahan limbahadalah : pemisahan dan pengurangan volume. Jenis limbah
harus diidentifikasi dan dipilah-pilah dan mengurangi keseluruhan volume limbah
secara terus menerus
b. Penampungan
Harus diperhatikan saran penampungan limbah harus memadai, diletakkan pada
tempat yang pas, aman dan hygienis
Pemadatan adalah cara yang efisien dalam penyimpanan limbah yang bisa dibuang,
namun pemadatan tidak boleh dilakukan untuk limbah yang infeksius dan limbah benda
tajam
c. Pemisahan limbah
Untuk memudahkan mengenal berbagai jenis limbah yang akan dibuang adalah dengan
cara menggunakan kantong berkode (umumnya menggunakan kode warna) namun
28
Lampiran
penggunaan kode tersebut biasanya dipakai untuk kantong linen biasa, linen kotor dan
linenterinfeksi di rumah sakit dan tempat-tempat perawatan
d. Standarisasi kantong dan kontainer pembuangan limbah
Keberhasilan pemisahan limbah tergantung kepada kesadaran, prosedur yang jelas
serta ketrampilan semua petugas Rumah Sakit.
Tabel Kode warna yang disarankan untuk limbah klinis:
No Warna kantong Jenis Limbah

1 Hitam Limbah rumah tangga biasa, tidak digunakan
untuk menyimpan atau mengangkut limbah
klinis
2 Kuning Semua jenis limbah yang akan dibakar
3 Kuning dengan strip hitam Jenis limbah yang sebaiknya dibakar tetapi
bisa juga dibuang di sanitary landfill bila
dilakukan pengumpulan terpisah dan
pengaturan pembuangan
4 Biru muda atau transparan Limbah untuk autoclaving (pengolahan
dengan strip biru tua sejenis) sebelum pembuangan akhir
e. Limbah infeksi
Semua limbah infeksi harus diolah dengan cara disinfektan, dekontaminasi, sterilisasi
dan insinerasi
Insinerasi adalah metoda yang berguna untuk membuang limbah laboratorium
(cair/padat), sebelum atau sesudah diotoklaf dengan membakar limbah tersebut dalam
alat insinerasi (incinerator).
Limbah padat harus dikumpulkan dalam kotak limbah yang tutupnya dapat dibuka
dengan kaki dan sebelah dalamnya dilapisi kantong kertas atau plastik. Kantong harus
diikat dengan selotip sebelum diangkat dari dalam kotak
H. Laporan hasil dan arsip

Pencatatan dan pelaporan kegiatan laboratorium diperlukan dalam perencanaan, pemantauan
dan evaluasi serta pengambilan keputusan untuk peningkatan pelayanan laboratorium. Untuk
itu kegiatan ini harus dilakukan secara cermat dan teliti, karena kesalahan dalam pencatatan
dan pelaporan akan mengakibatkan kesalahan dalam menetapkan suatu tindakan.
1. Pencatatan
Pencatatan kegiatan laboratorium dilakukan sesuai dengan jenis kegiatannya
Ada 4 jenis pencatatan, yaitu :
a. Pencatatan kegiatan pelayanan
b. Pencatatan keuangan
c. Pencatatan logistik
d. Pencatatan kepegawaian
e. Pencatatan kegiatan lainnya, seperti pemantapan mutu internal, keamanan
laboratorium dll
Pencatatan kegiatan pelayanan dapat dilakukan dengan membuat buku sebagai berikut :
a. Buku register penerimaan specimen terdapat diloket berisi data pasien (nama, umur,
alamat, jenis kelamin dll)
b. Buku register besar/induk berisi data-data pasien secara lengkap serta hasil
pemeriksaan spesimen
c. Buku register/catatan kerja harian
- Data masing-masing pemeriksaan
- Data rekapitulasi jumlah pasien dan spesimen
29
Lampiran
d. Buku register pemeriksaan rujukan
e. Buku ekspedisi dari ruangan/rujukan
f. Buku komunikasi pertukaran petugas (shift)
g. Buku register perawatan/kerusakan
h. Buku stok alat, reagen
i. Buku catatan kalibrasi
j. Buku absensi
2. Pelaporan
Pelaporan kegiatan pelayanan laboratorium terdiri dari :
a. Laporan kegiatan rutin harian/bulanan/triwulan/tahunan
b. Laporan khusus (misalnya KLB, HIV, NAPZA dll)
c. Laporan hasil pemeriksaan
- Tanggungjawab manajemen untuk membuat format hasil :
Manajemen laboratorium harus membuat format laporan hasil pemeriksaan.
Format laporan dan cara mengkomunikasikannya kepada pemakai harus
ditentukan dengan mendiskusikannya dengan pengguna jasa laboratorium
- Penyerahan hasil tepat waktu
Manajemen laboratorium ikut bertanggung jawab atas diterimanya hasil
pemeriksaan kepada orang yang sesuai dengan waktu yang disepakati
- Komponen laporan hasil pemeriksaan
Hasil harus dapat dibaca tanpa kesalahan dalam tulisan, dan dilaporkan kepada
orang yang diberi wewenang untuk menerima dan menggunakan informasi medis.
Laporan setidaknya harus mencakup hal-hal berikut :
1) Identifikasi dari pemeriksaan yang jelas dan tidak ragu-ragu, termasuk
prosedur pengukuran bila perlu
2) Identifikasi laboratorium yang menerbitkan laporan
3) Identifikasi khas dan bila mungkin lokasi pasien serta tujuan dari laporan
4) Nama atau identitas khas lain
3. Penyimpanan dokumen (pengarsipan)

Setiap laboratorium harus menyimpan dokumen-dokumen tersebut di bawah ini :
1) Surat permintaan pemeriksaan laboratorium
2) Hasil pemeriksaan laboratorium
3) Surat permintaan dan hasil rujukan
Prinsip penyimpanan dokumen :
1) Semua dokumen yang disimpan harus asli dan harus ada bukti verifikasi pada
dokumen dengan tanda tangan oleh penanggung jawab laboratorium (hard copy)
2) Berkas laboratorium disimpan selama 5 tahun. Untuk kasus-kasus khusus sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
3) Berkas anak-anak harus disimpan hingga batas usia tertentu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
4) Berkas laboratorium dengan kelainan jiwa disimpan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
5) Untuk memudahkan penelusuran pada kasus-kasus tertentu misalnya dipakai
sebagai barang bukti/medico legal. Salinan atau berkas hasil yang dilaporkan harus
disimpan sedemikian sehingga mudah ditemukan kembali. Lamanya waktu
penyimpanan dapat beragam, tetapi hasil yang telah dilaporkan harus dapat
ditemukan kembali sesuai kepentingan medis atau sebagaimana dipersyaratkan oleh
persyaratan nasional, regional atau setempat
Sebelum dimusnahkan, ambil informasi-informasi yang utama terlebih dahulu, pada
30
Lampiran
pelaksanaan pemusnahan harus ada berita acara sesuai prosedur yang berlaku, yang
berisi :
1) Tanggal, bulan dan tahun pemusnahan
2) Penanggungjawab/otorisasi pemusnahan dokumen
I. Pemeliharaan dan kalibrasi alat

1. Pemeliharaan alat
Setiap peralatan harus dilengkapi dengan petunjuk penggunaan yang disediakan oleh
pabrik yang memproduksi alat tersebut. Petunjuk penggunaan tersebut pada umumnya
memuat cara operasional dan hal hal yang harus diperhatikan.Cara penggunaan atau cara
pengoperasian masing masing jenis peralatan laboratorium harus ditulis dalam instruksi
kerja.Pada setiap peralatan juga harus dilakukan pemeliharaan sesuai dengan petunjuk
penggunaan, yaitu semua kegiatan yang dilakukan agar diperoleh kondisi yang optimal, dapat
beroperasi dengan baik dan tidak terjadi kerusakan.Kegiatan tersebut harus dilakukan secara
rutin untuk semua jenis alat,sehingga diperoleh peningkatan kualitas produksi,peningkatan
keamanan kerja,pencegahan produksi yang tiba tiba berhenti,penekanan waktu luang bagi
tenaga pelaksana serta penurunan biaya perbaikan.Setiap alat harus mempunyai kartu
pemeliharaan yang diletakkan pada atau di dekat alat tersebut yang mencatat setiap tindakan
pemeliharaan yang dilakukan dan kelainan – kelainan yang ditemukan.Bila ditemukan
kelainan,maka hal tersebut harus segera dilaporkan kepda penanggung jawab alat untuk
dilakukan perbaikan.
Hal hal yang perlu diperhatikan pada diperhatikan pada pemakaian peralatan :
1. Persyaratan kecukupan peralatan
2. Persyaratan kemampuan alat
3. Penandaan peralatan
4. Log alat
5. Persyaratan pengoperasian alat
6. Jaminan keamanan kerja alat
7. Penanganan terhadap alat yang rusak
8. Pemindahan alat
9. Pemutahiran hasil koreksi kalibrasi
10. Pencegahan terhadap perlakuan orang tidak berwenang
Pemeliharaan peralatan dan prasarana lainnya di Instalasi Laboratorium berpedoman pada

Program K-3 Rumah Sakit ,pemeliharaan terdiri dari :
 Pemeliharaan rutin yang dilakukan oleh petugas laboratorium
 Pemeliharaan yang dilakukan oleh petugas IPSRS dan atau pihak ketiga untuk kalibrasi
peralatan
 Jadwal pemeliharaan peralatan dan prasarana lainnya di Instalasi Laboratorium
(terlampir)
 Evaluasi terhadap pelaksanaan pemeliharaan peralatan dan prasarana dilakukan setiap 1
tahun.
2. Kalibrasi peralatan
 Kalibrasi peralatan sangat diperlukan untuk mendapatkan hasil pemeriksaan laboratorium
yang terpercaya menjamin penampilan hasil pemeriksaan.
 Kalibrasi peralatan dilakukan pada saat awal, ketika alat baru diinstall dan diuji fungsi, dan
selanjutnya dilakukan secara berkala sesuai instruksi pabrik.
 Kalibrasi peralatan dapat dilakukan oleh teknisi penjual alat, petugas laboratorium yang
memiliki kompetensi dan pernah dilatih, atau oleh institusi yang berwenang.
 Kalibrasi serta fungsi peralatan dan sistem analit secara berkala harus dipantau dan
31
Lampiran
dibuktikan memenuhi syarat/sesuai standar laboratorium harus mempunyai dokumentasi
untuk pemeliharaan, tindakan pencegahan sesuai rekomendasi pabrik pembuat. Semua
intruksi pabrik untuk penggunaan dan pemeliharaan alat harus sepenuhnya dipenuhi.
J. Trouble shooting
Dalam melakukan pemeriksaan seringkali terjadi suatu ketidak cocokan hasil, tidak
berfungsinya alat atau kondisi yang tidak kita inginkan yang mungkin disebabkan oleh karena
adanya gangguan pada peralatan. Untuk itu perlu adanya pemecahan masalah
(troubleshooting).
Troubleshooting adalah proses atau kegiatan untuk mencari penyebab terjadinya penampilan
alat yang tidak memuaskan, dan memilih cara penanganan yang benar untuk mengatasinya.
Makin canggih suatu alat, akan makin kompleks permasalahan yang mungkin terjadi.
Hal-hal yang perlu diperhatikan bila terjadi permasalahan pada peralatan :
1. Tetaplah tenang dan berpikirlah jernih
2. Pastikan masalahnya. Jangan membuat asumsi tentang kemungkinan permasalahan.
3. Jika penanganan sederhana gagal, mintalah bantuan atasan atau menghubungi rekanan
alat untuk menanyakan masalah tersebut
4. Tempelkan label bahwa alat rusak
5. Catatlah semua tindakan/upaya perbaikan pada catatan khusus.
BAB V
LOGISTIK
32
Lampiran
A. Pengertian
Logistik di laboratorium adalah penyediaan bahan-bahan hapis pakai yang meliputi:
reagen, standar, bahan kontrol, air dan media yang dibutuhkan untuk pelayanan di
laboratorium.
Macam bahan laboratorium :
1. Reagen adalah zat kimia yang digunakan dalam suatu reaksi untuk mendeteksi, mengukur,
memeriksa dan menghasilkan zat lain.
2. Standar adalah zat-zat yang konsentrasi atau kemurniannya diketahui dan diperoleh dengan
cara penimbangan.
3. Bahan kontrol adalah bahan yang digunakan untuk memantau ketepatan suatu pemeriksaan
di laboratorium, atau untuk mengawasi kualitas hasil pemeriksaan sehari-hari.
4. Air merupakan bahan termurah dari semua bahan yang digunakan di laboratorium tetapi air
merupakan bahan terpenting dan yang paling sering digunakan, oleh karena itu kualitas air
yang digunakan harus memnuhi standar seperti bahan lain yang digunakan dalam analisis
5. Media adalah suatu bahan yang terdiri atas campuran nutrisi yang dipakai untuk
menumbuhkan mikroba.
B. Dasar Pemilihan
Pada umumnya untuk memilih bahan laboratorium yang akan dipergunakan harus
mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :
1. Kebutuhan
2. Produksi pabrik yang telah dikenal dan mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi
3. Deskripsi lengkap dari bahan atau produk
4. Mempunyai masa kadaluarsa yang panjang
5. Volume atau isi kemasan
6. Digunakan untuk pemakaian ulang atau sekali pakai
7. Mudah diperoleh dipasaran
8. Besarnya biaya tiap satuan (nilai ekonomis)
9. Pemasok/vendor
10. Kelancaran dan kesinambungan pengadaan
11. Pelayanan purna jual
12. Terdaftar sebagai bahan laboratorium dan alat kesehatan di Ditjen Yanfar dan Alkes
Depkes
C. Pengadaan
Pengadaan bahan habis pakai, obat-obatan dan reagensia dilaksanakan melalui Instalasi
Farmasi. Pengadaan bahan laboratorium harus mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :
1. Tingkat persediaan
Pada umumnya tingkat persediaan harus selalu sama dengan jumlah persediaan yaitu
persediaan minimum ditambah jumlah safety stock.
Tingkat persediaan minimum adalah jumlah bahan yang diperlukan untuk memenuhi
kegiatan operasional normal, sampai pengadaan berikutnya dari deplog.
Safety stock adalah jumlah persediaan cadangan yang harus ada untuk bahan-bahan yang
dibutuhkan atau yang bersifat indent.
Buffer stok adalah stok penyangga kekurangan reagen di laboratorium
Reserve stok adalah cadangan reagen/sisa
2. Perkiraan jumlah kebutuhan
Perkiraan kebutuhan dapat diperoleh berdasarkan jumlah pemakaian atau pembelian
selama 3 hari. Jumlah pemakaian rata-rata dalam satu bulan perlu dicatat
3. Waktu yang dibutuhkan untuk mendapatkan bahan
33
Lampiran
Lamanya waktu yang dibutuhkan mulai dari pemesanan sampai bahan diterima dari
pemasok perlu diperhitungkan, terutama untuk bahan yang bersifat indent.
Pengontrolan pemakaian bahan habis pakai dan reagensia dilakukan dengan cara
pemotongan stok melalui komputer per transaksi dan dikontrol setiap hari oleh Kapel
Laboratorium secara periodik melalui kegiatan stok opname yang dilakukan 1 kali setiap
triwulan.
Reagensia yang digunakan adalah reagensia siap pakai. Pemusnahan reagensia laboratorium
yang rusak dan kadaluarsa harus dilaporkan kepada Instalasi Farmasi rumah sakit.
D. Penyimpanan
Bahan laboratorium yang sudah ada harus ditangani secara cermat dengan
mempertimbangkan:
1. Perputaran pemakaian dengan menggunakan kaidah :
2. Tempat penyimpanan
3. Suhu/kelembaban
4. Sirkulasi udara
5. Incompatibility/bahan kimia yang tidak boleh bercampur
Hal-hal khusus yang harus diperhatikan pada reagen jadi :
1. Tutuplah botol waktu penyimpanan
2. Tidak boleh terkena sinar matahari langsung
3. Beberapa reagen ada yang harus disimpan dalam botol berwarna gelap
4. Beberapa reagen tidak boeh diletakkan di bagian bawah /lantai dengan label tanda bahaya
5. Buat kartu stok yang memuat tanggal penerimaan, tanggal kadaluarsa, tanggal wadah
reagen dibuka, jumlah reagen yang diambil dan jumlah reagen sisa serta paraf tenaga
pemeriksa yang menggunakan.
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
34
Lampiran
Keselamatan pasien adalah yang utama. Dalam hal ini dapat diartikan bahwa laboratorium
hendaknya menjamin bahwa keselamatan dan kepentingan pasien selalu menjadi
pertimbangan utama dan diletakkan lebih tinggi. Disamping itu, laboratorium hendaknya
memperlakukan semua pasien secara adil dan tanpa diskriminasi.
Prinsipnya dalam melakukan segala sesuatu hendaknya dilakukan dengan tingkah laku yang
baik dan benar.
B. Tujuan
1. Agar dalam melakukan kegiatan di laboratorium, senantiasa mengedepankan tatanan etika
laboratorium medic (klinik), sehingga menghasilkan personal yang profesional yang terikat
dengan kode etik sesuai profesi.
2. Agar petugas laboratorium mempunyai tanggung jawab untuk tidak mengikatkan diri dalam
praktek yang dilarang oleh hukum dan hendaknya menegakkan reputasi profesinya.
C. Tata laksana keselamatan pasien

Ruang lingkup keselamatan pasien di laboratorium meliputi :
1. Pelayanan laboratorium medik yang pada hakikatnya adalah bagian dari perawatan pasien
(patient care).
2. Perlunya dicakup tahapan pra dan pasca pemeriksaan.
3. Keharusan pengaturan keselamatan (safety) Rumah Sakit dan etika (ethics).
Ada beberapa aspek yang perlu diperhatikan didalam etika laboratorium klinik/medik yang
antara lain :
1. Melakukan asesmen dan identifikasi resiko yang ada di Instalasi Laboratorium
2. Pengumpulan Informasi
a. Laboratorium hendaknya mengumpulkan informasi yang memadai dan melakukan
proses identifikasi pasien secara tepat dan benar, tetapi hendaknya tidak
mengumpulkan informasi pribadi yang tidak perlu.
b. Keselamatan staf dan pasien merupakan sesuatu yang utama bila kemungkinan terdapat
penyakit menular.
3. Pengambilan Sampel
a. Semua prosedur yang dilakukan pada pasien memerlukan persetujuan pasien.
b. Dalam situasi darurat, persetujuan dapat menjadi tidak mungkin dan dalam keadaan
tersebut dapat dilakukan prosedur yang diperlukan, asalkan merupakan yang terbaik
bagi pasien.
c. Privasi yang layak selama pengambilan sampel hendaknya tersedia dan sesuai dengan
jenis sampel primer yang sedang dikumpulkan serta informasi yang diminta.
d. Jika sampel diterima laboratorium dalam kondisi yang tidak sesuai dengan pemeriksaan
yang diminta, hendaknya dibuang dan dokter perujuk diberitahu.
4. Kinerja Pemeriksaan
a. Semua pemeriksaan laboratorium hendaknya dilakukan menurut standar yang tepat dan
dengan tingkat keahlian dan kompetensi profesi yang diharapkan.
b. Segala bentuk pemalsuan hasil sama sekali tidak dapat diterima.
c. Dalam situasi dimana ahli patologi atau laboratorium dapat menentukan volume
pekerjaan untuk pemeriksaan yang diminta (misalnya jumlah blok yang dapat dipotong
dari spesimen histologi), pemilihan hendaknya yang paling layak untuk situasi tersebut.
5. Pelaporan Hasil
a. Hasil pemeriksaan laboratorium yang diberikan ke pasien adalah bersifat rahasia kecuali
35
Lampiran
jika pengungkapan hal tersebut disetujui pasien atau dipersyaratkan oleh peraturan
perundangan.
b. Keputusan yang berkenaan dengan pernyataan persetujuan mengenai pelaporan hasil
ke pihak lain (misalnya: praktisi konsultan dimana pasien tersebut dirujuk) hendaknya
dilakukan dengan hati-hati dan dengan mempertimbangkan tata cara setempat.
c. Laboratorium mempunyai tanggung jawab tambahan untuk menjamin, sejauh mungkin,
pemeriksaan diinterpretasikan dengan benar dan digunakan untuk kepentingan terbaik
pasien.
6. Penyimpanan dan Retensi Rekaman Medik

a. Laboratorium hendaknya menjamin bahwa informasi disimpan sedemikian hingga
terdapat perlindungan yang layak terhadap kehilangan, akses oleh yang tidak
berwenang, dan penyalahgunaan lainnya.
b. Retensi rekaman medik dapat diatur dengan berbagai persyaratan wajib atau
perundang-undangan dalam negara yang berbeda dan persyaratan tersebut perlu
dipertimbangkan bersama dengan lembaga profesional yang relevan.
Perhatian yang berkaitan dengan liabilitas hukum untuk jenis prosedur tertentu
(misalnya pemeriksaan histologi) dapat mempersyaratkan retensi rekaman bahan
tertentu untuk periode yang lebih panjang daripada rekaman atau sampel lainnya
7. Akses ke Rekaman Laboratorium Medik

Pada prinsipnya, tata cara akses antara satu negara dengan negara lainnya belum tentu
sama. Pada kebanyakan negara, akses pada umumnya tersedia untuk :
a. orang yang meminta pemeriksaan
b. staf laboratorium, jika diperlukan
c. individu berwenang lainnya
Laboratorium hendaknya mengembangkan protokol yang ditujukan untuk menangani
permintaan yang berbeda sesuai dengan hukum dan tata cara setempat.
8. Akses ke Rekanan Laboratorium per wilayah

Pemeriksaan ke rekanan dilakukan jika pemeriksaan sudah di atas kemampuan minimal
pelayanan laboratorium yang telah ditentukan, pada umumnya tersedia untuk :
a. Rujukan sampel
b. Rujukan tenaga
c. Rujukan alat
Laboratorium rujukan harus melakukan pemeriksaan dan mengirimkan hasilnya rangkap 2
(dua) kepada laboratorium pengirim/yang melakukan rujukan.
9. Penggunaan Sampel untuk Tujuan Pemeriksaan Selain yang Diminta

a. Penggunaan sampel tanpa persetujuanuntuk kegunaan selain daripada yang diminta
hendaknya hanya terjadi jika residu sampel dibuat tidak dikenal dan dengan
mempertimbangkan implikasi hukum.
b. Aturan nasional, regional atau lokal yang relevan dan persyaratan komite etika
hendaknya diperhatikan.
10. Pengaturan Keuangan

a. Laboratorium medik hendaknya tidak masuk ke dalam pengaturan finansial dengan
praktisi perujuk atau lembaga pembiayaan dimana pengaturan tersebut berlaku sebagai
bujukan bagi pemeriksaan rujukan atau pasien atau penghubung dengan penilaian
independen dari dokter mengenai apa yang terbaik bagi pasien.
36
Lampiran
b. Bila memungkinkan, ruangan yang digunakan untuk pengumpulan sampel primer
hendaknya benar-benar bebas dan terpisah dari ruangan praktisi perujuk, tetapi bila hal
ini tidak mungkin, pengaturan finansial dilakukan sesuai dengan praktik umum
komersial.
c. Laboratorium hendaknya mencoba menghindari situasi yang memungkinkan timbulnya
konflik kepentingan.
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
37
Lampiran
Keselamatan dan kesehatan kerja (K3) laboratorium merupakan bagian dari pengelolaan
laboratorium secara keseluruhan. Laboratorium dalam melakukan berbagai tindakan dan kegiatan
selalu berhubungan dengan spesimen yang berasal dari manusia maupun bukan manusia. Bagi
petugas laboratorium yang selalu kontak dengan spesimen, maka berpotensi terinfeksi kuman
patogen. Potensi infeksi juga dapat terjadi dari petugas ke petugas lainnya, atau keluarganya dan ke
masyarakat. Untuk mengurangi bahaya yang terjadi, perlu adanya kebijakan yang ketat. Petugas
harus memahami keamanan laboratorium dan tingkatannya, mempunyai sikap dan kemampuan
untuk melakukan pengamanan sehubungan dengan pekerjaan sesuai SPO, serta mengontrol
bahan/spesimen secara baik menurut praktik laboratorium yang benar.
A. Petugas/Tim K3 Laboratorium
Pengamanan kerja di laboratorium pada dasarnya menjadi tanggung jawab setiap petugas
terutama yang berhubungan langsung dengan proses pengambilan spesimen, bahan, reagen
pemeriksaan. Untuk mengkoodinasikan, menginformasikan, memonitor dan mengevaluasi
pelaksanaan keamanan laboratorium, terutama untuk laboratorium yang melakukan berbagai
jenis pelayanan dan kegiatan pada satu sarana, diperlukan suatu Tim fungsional keamanan
laboratorium.
Kepala Pelayanan Laboratorium adalah penanggung jawab tertinggi dalam pelaksanaan K3
laboratorium.
Dalam pelaksanaannya Kepala Pelayanan Laboratorium dapat menunjuk seorang petugas atau
membentuk tim K3 laboratorium.
Petugas atau tim K3 laboratorium mempunyai kewajiban merencanakan dan memantau
pelaksanaan K3 yang telah dilakukan oleh setiap petugas laboratorium, mencakup :
a. Melakukan pemeriksaan dan pengarahan secara berkala terhadap metode/prosedur dan
pelaksanaannya, bahan habis pakai dan peralatan kerja, termasuk untuk kegiatan penelitian
b. Memastikan semua petugas laboratorium memahami dan dapat menghindari bahaya infeksi
c. Melakukan penyelidikan semua kecelakaan di dalam laboratorium yang memungkinkan
terjadinya pelepasan/kebocoran/penyebaran bahan infeksi
d. Melakukan pengawasan dan memastikan semua tindakan dekontaminasi yang telah
dilakukan jika ada tumpahan/percikan bahan infeksi
e. Memastikan bahwa tindakan desinfeksi telah dilakukan terhadap peralatan laboratorium
yang akan diservis atau diperbaiki
f. Menyediakan kepustakaan/rujukan K3 yang sesuai dan informasi untuk petugas
laboratorium tentang perubahan prosedur, metode, petunjuk teknis dan pengenalan pada
alat baru
g. Menyusun jadwal kegiatan pemeliharaan kesehatan bagi petugas laboratorium
h. Memantau petugas laboratorium yang sakit atau absen yang mungkin berhubungan dengan
pekerjaan di laboratorium dan melaporkannya pada pimpinan laboratorium
i. Memastikan bahwa bahan bekas pakai dan limbah infeksi di buang secara aman setelah
melalui proses dekontaminasi sebelumnya
j. Mengembangkan sistem pencatatan, yaitu tanda terima, pencatatan perjalanan dan
pembuangan bahan patogenik serta mengembangkan prosedur untuk pemberitahuan
kepada petugas laboratorium tentang adanya bahan infeksi yang baru di dalam laboratorium
k. Memberitahu Kepala Pelayanan Laboratorium mengenai adanya mikroorganisme yang harus
dilaporkan kepada pejabat kesehatan setempat ataupun nasional dan badan tertentu
l. Membuat sistem panggil untuk keadaan darurat yang timbul di luar jam kerja
m. Membuat rencana dan melaksanakan pelatihan K3 laboratorium bagi seluruh petugas
laboratorium
n. Mencatat secara rinci setiap kecelakaan kerja yang terjadi di laboratorium dan melaporkan
kepada Kepala Pelayanan laboratorium
Setiap laboratorium sebaiknya membuat pokok-pokok K3 laboratorium yang penting dan
ditempatkan di lokasi yang mudah dibaca oleh setiap petugas laboratorium
38
Lampiran
B. Kesehatan petugas laboratorium

Pada setiap calon petugas laboratorium harus dilakukan pemeriksaan kesehatan lengkap
termasuk foto toraks.
Keadaan kesehatan petugas laboratorium harus memenuhi standar kesehatan yang telah
ditentukan di laboratorium.
Untuk menjamin kesehatan para petugas laboratorium harus dilakukan hal-hal sebagai berikut :
a. Pemeriksaan foto toraks setiap tahun bagi petugas yang ekerja dengan bahan yang diduga
mengandung bakteri tuberculosis, sedangkan bagi petugas lainnya, foto toraks dilakukan
setiap 3 tahun.
b. Pemberian imunisasi
Setiap laboratorium harus mempunyai program imunisasi, terutama bagi petugas yang
bekerja di laboratorium tingkat keamanan biologi 2, 3 dan 4
Vaksinasi yang diberikan :
- Vaksinasi Hepatitis B untuk semua petugas laboratorim
- Vaksinasi Rubella untuk petugas wanita usia reproduksi
Pada wanita hamil dilarang bekerja dengan TORCH (Toxoplasma, Rubella,
Cytomegalovirus, Herper virus)
c. Perlindungan terhadap sinar ultra violet
Petugas laboratorium yang bekerja dengan sinar ultra violet harus menggunakan pakaian
pelindung khusus dan alat pelindung mata
d. Pemantuan kesehatan
e. Kesehatan setiap petugas laboratorium harus selalu dipantau, untuk itu setiap petugas
harus mempunyai Kartu Kesehatan yang selalu dibawa setiap saat dan diperlihatkan
kepada dokter bila petugas tersebut sakit. Minimal setiap tahun dilaksanakan pemeriksaan
kesehatan rutin termasuk pemeriksaan laboratorium
f. Bila petugas laboratorium sakit lebih dari 3 hari tanpa keterangan yang jelas tentang
penyakitnya maka petugas yang bertanggung jawab terhadap K3 laboratorium harus
melapor pada Kepala Pelayanan Laboratorium tentang kemungkinan terjadinya pajanan
yang diperoleh dari laboratorium dan menyelidikinya
Sarana dan prasarana K3 laboratorium umum yang perlu disiapkan di laboratorium adalah :
a. Jas laboratorium (berkancing, lengan panjang dengan elastik pada pergelangan tangan)
b. Sarung tangan
c. Masker
d. Alas kaki/sepatu tertutup
e. Wastafel yang dilengkapi dengan sabun (skin desinfektan) dan air mengalir
f. Pipetting dan alat bantu pipet.
g. Kontainer khusus untuk insenerasi jarum, lanset
h. Pemancur air (emergency shower)
i. Cabinet keamanan biologis kelas I atau II atau III (tergantung dari jenis mikroorganisme
yang ditangani dan diperiksa di laboratorium)  dapat dilihat pada pedoman keamanan
laboratorium mikrobiologi dan biomedis yang dikeluarkan oleh Depkes
C. Pengamanan pada keadaan darurat

a. Sistem tanda bahaya
b. Sistem evakuasi
c. Perlengkapan pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K)
d. Alat komunikasi darurat baik di dalam maupun ke luar laboratorium
e. Sistem informasi darurat
f. Pelatihan khusus berkala tentang penanganan keadaan darurat
g. Alat pemadam kebakaran
39
Lampiran
h. Nomor-nomor telp darurat (ambulan, pemadam kebakaran dan polisi) di ruang
laboratorium
Memperhatikan tindakan pencegahan terhadap hal-hal sebagai berikut :

a. Mencegah penyebaran bahan infeksi
b. Mencegah bahan infeksi tertelan atau terkena kulit serta mata
c. Mencegah infeksi melalui tusukan
d. Menggunakan pipet dan alat bantu pipet
e. Menggunakan sentrifuge/alat pemusing sesuai instruksi dari pabrik
f. Menggunakan alat homogenisasi sesuai dengan yang distandarkan
g. Menggunakan lemari pendingin yang terpantau suhunya
h. Membuka ampul berisi bahan infeksi dengan hati-hati
D. Desinfeksi, Sterilisasi dan Dekontaminasi

Beberapa cara melakukan desinfeksi, stelisisasi dan sekontaminasi antara lain :
a. Disinfeksi cara kimia, dengan menggunakan :
- Natrium hipoklorit
- Formaldehid
- Fenol (asam karbol)
- Iodium
- Alkohol
- glutaraldehid
b. Sterilisasi ada 3 cara, yaitu :
- Sterilisasi cara fisik dengan cara basah dan kering
- Sterilisasi cara gas
- Sterilisasi cara penyaringan (filtrasi)
- Sterilisasi cara penyinaran
c. Dekontaminasi
Dekontaminasi ruang laboratorium menggunakan gabungan antara disinfektan cair dan
fumigasi.
Tindakan khusus terhadap darah dan cairan tubuh

a. Mengambil, memberi label dan membawa spesimen
b. Membuka tabung spesimen dan mengambil spesimen
c. Menggunakan kaca dan benda tajam
d. Menggunakan penjepit dalam membuat sediaan darah pada gelas obyek
e. Menggunakan peralatan otomatis
E. Pengelolaan spesimen
a. Pada saat penerimaan spesimen
b. Bagaimana petugas saat menerima spesimen
c. Bagaimana petugas pembawa spesimen dalam laboratorium
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
40
Lampiran
Dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan, khususnya di Instalasi Laboratorium maka disusun
suatu indikator untuk mengukur kualitas pelayanan.
I. PENGENDALIAN MUTU INTERNAL DAN EKSTERNAL

Program pengendalian mutu Instalasi Laboratorium meliputi :
1. Standar Mutu
A. Tujuan
1. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan laboratorium melalui indikator mutu
pelayanan
2. Tercapainya mutu pelayanan laboratorium yang dapat menunjang mutu pelayanan
medis sesuai dengan tuntutan dan perkembangan ilmu pengetahuan
B. Kegiatan Pengendalian Mutu :
1. Sebagai indikator pengendalian mutu laboratorium ditetapkan STANDAR MUTU
Laboratorium yang merupakan bagian dari standar mutu penunjang medis
2. Penetapan standar mutu dilakukan berdasarkan hasil, evaluasi dan analisa pencapaian
standar mutu tahun berikutnya
3. Standar mutu ditetapkan setiap awal tahun dan akan dievaluasi setiap tahun
4. Laporan dan evaluasi pencapaian standar mutu dibuat oleh Kepala Instalasi
Laboratorium dan dilaporkan setiap bulan kepada Direksi
C. Kegiatan Peningkatan Mutu :
1. Merupakan kegiatan – kegiatan tidak rutin yang dilakukan untuk meningkatkan mutu
pelayanan sebagai tindak lanjut dari evaluasi program kerja pelayanan laboratorium
yang telah dilaksanakan.
2. Program peningkatan mutu dituangkan dalam program kerja tahun berikutnya yang
meliputi :
a. Program pengembangan staf / SDM : berupa program diklat
b. Program Pengembangan peralatan
c. Program pengembangan ruangan dan fasilitas
d. Program pengembangan sistem
e. dll
3. Program peningkatan mutu disusun satu tahun sekali yang dimasukkan dalam program
kerja tahunan berdasarkan evaluasi pencapaian program kerja tahun sebelumnya.
(rekapitulasi data, analisa dan evaluasi dilakukan pada bulan Desember untuk membuat
program peningkatn mutu tahun berikutnya dan revisi standar mutu yang merupakan
bagian dari program kerja tahunan).
4. Jika terjadi hal – hal yang berpotensi mengganggu pelayanan pada tahun berjalan maka
tindak lanjut perbaikan mutu harus segera dilakukan
5. Penanggung Jawab kegiatan mutu : Kepala Instalasi Laboratorium .
2. Pemantapan Mutu Internal dan Eksternal

A. Tujuan
1. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan laboratorium melalui indikator mutu
pelayanan
2. Tercapainya mutu pelayanan laboratorium yang dapat menunjang mutu pelayanan
medis sesuai dengan tuntutan dan perkembangan ilmu pengetahuan
B. Kegiatan Pengendalian Mutu :

1. Sebagai indikator pengendalian mutu laboratorium ditetapkan STANDAR MUTU
Laboratorium yang merupakan bagian dari standar mutu penunjang medis
41
Lampiran
2. Penetapan standar mutu dilakukan berdasarkan hasil, evaluasi dan analisa pencapaian
standar mutu tahun berikutnya
3. Standar mutu ditetapkan setiap awal tahun dan akan dievaluasi setiap tahun
4. Laporan dan evaluasi pencapaian standar mutu dibuat oleh Kepala Instalasi
Laboratorium dan dilaporkan setiap bulan kepada Direksi
C. Kegiatan Peningkatan Mutu :

1. Merupakan kegiatan – kegiatan tidak rutin yang dilakukan untuk meningkatkan mutu
pelayanan sebagai tindak lanjut dari evaluasi program kerja pelayanan laboratorium
yang telah dilaksanakan.
2. Program peningkatan mutu dituangkan dalam program kerja tahun berikutnya yang
meliputi :
a. Program pengembangan staf / SDM : berupa program diklat
b. Program Pengembangan peralatan
c. Program pengembangan ruangan dan fasilitas
d. Program pengembangan sistem
e. dll
3. Program peningkatan mutu disusun satu tahun sekali yang dimasukkan dalam program
kerja tahunan berdasarkan evaluasi pencapaian program kerja tahun sebelumnya.
(rekapitulasi data, analisa dan evaluasi dilakukan pada bulan Desember untuk membuat
program peningkatn mutu tahun berikutnya dan revisi standar mutu yang merupakan
bagian dari program kerja tahunan).
4. Jika terjadi hal – hal yang berpotensi mengganggu pelayanan pada tahun berjalan maka
tindak lanjut perbaikan mutu harus segera dilakukan
5. Penanggung Jawab kegiatan mutu : Kepala Instalasi Laboratorium .
II. PEMANTAPAN MUTU INTERNAL DAN EKSTERNAL

A. PENDAHULUAN
1. Latar Belakang :
Salah satu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan laboratorium adalah dengan
melakukan kegiatan pemantapan mutu internal dan eksternal laboratorium.
2. Tujuan :
a. Menjamin ketelitian dan ketepatan hasil pemeriksaan laboratorium
Mendeteksi dan mengidentifikasi kesalahan-kesalahan analitik yang mungkin
terjadi pada tiap tahap pemeriksaan.
b. Mengupayakan perbaikan dan menghindari atau mencegah kesalahan yang sama
terulang kembali,
c. Meningkatkan mutu pelayanan Instalasi Laboratorium secara efektif dan efisien
3. Sasaran :
Tercapainya mutu pelayanan Laboratorium yang dapat menunjang mutu pelayanan
medis sesuai dengan tuntutan dan perkembangan ilmu pengetahuan.
B. KEGIATAN PEMANTAPAN MUTU

Pemantapan mutu (quality assurance) laboratorium kesehatan adalah semua kegiatan yang
ditujukan untuk menjamin ketelitian dan ketepatan hasil pemeriksaan
42
Lampiran
1. Pra Analitik meliputi :
a. Persiapan pasien : menjelaskan persyaratan pemeriksaan
b. Penerimaan spesimen : memeriksa identitas spesimen dan pasien
c. Pemberian identitas spesimen : memeriksa kualitas dan kuantitas spesimen
d. Pengambilan spesimen : cara pengambilan dilakukan dengan benar oleh petugas
yang trampil
e. Penyimpanan spesimen : penyimpanan sesuai dengan jenis spesimen dan
pemeriksaan
f. Pengiriman spesimen : pengiriman sesuai dengan jenis spesimen dan pemeriksaan
2. Analitik :
a. Pengolahan spesimen : proses persiapan spesimen sampai dengan spesimen siap
untuk diproses
b. Persiapan alat : pengecekan semua sistem pada alat.
c. Pengecekan reagen : pengecekan masa kadaluarsa, kualitas dan kuantitas reagen.
d. Pengujian ketelitian dan ketepatan : melaksanakan pemeriksaan kontrol dan
kalibrasi.
e. Proses pemeriksaan : pemeriksaan dilakukan sesuai dengan prosedur
3. Pasca Analitik :
a. Pencatatan dan pelaporan hasil : verifikasi hasil pemeriksaan pada alat dengan
formulir hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh dua orang analis yang berbeda
b. Interpretasi hasil : pencocokan hasil pemeriksaan dengan diagnosa klinis pasien
4. Eksternal Quality Control :

Dilakukan dengan partisipasi dalam program PNPME (Nasional Pemantapan Mutu Eksternal)
yang diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan dan perhimpunan secara periodik.
b. Pengendalian mutu eksternal dilaksanakan dengan partisipasi dalam PNPME (Program
Nasional Pemantapan Mutu Eksternal) Hematologi dan Kimia Klinik yang secara periodik
diselenggarakan 2 (dua ) kali dalam setahun
c. Hasil evaluasi PNPME (Program nasional Pemantapan Mutu Eksternal) yang merupakan
setiap skor laboratorium terhadap seluruh peserta dan laboratorium rujukan
menunjukkan ketepatan analisis laboratorium yang dinyatakan baik sekali, baik,
cukup,perlu perbaikan dan buruk
d. Hasil evaluasi diinformasikan kepada seluruh staf dan digunakan untuk menelaah dan
menelusuri letak ketidaksesuaian test dan menunjukkan korelasi
e. Hasik evaluasi dan langkah-langkah perbaikan y ang telah dilakukan dicatat dalam arsip.
C. PELAKSANA KEGIATAN :
B. Pra Analitik : Pelaksana Laboratorium
C. Analitik : PJ Teknis Medis dan PJ Sarana dan Prasarana
D. Paska Analitik : PJ Adiministrasi dan Kepala Pelayanan Laboratorium
E. Eksternal Quality Control : Petugas laboratorium secara bergilir yang ditunjuk oleh
Kepala Instalasi Laboratorium.
D. JADWAL KEGIATAN :
1. Pra analitik, Analitik dan Pasca Analitik : dilakukan setiap hari pada setiap pemeriksaan
laboratorium
43
Lampiran
2. Eksternal Quality Control : dilakukan satu tahun sekali
E. PENCATATAN DAN PELAPORAN :

1. Pra analitik, Analitik dan Pasca Analitik
a. Rekapitulasi data dilakukan setiap triwulan
b. Laporan Pemantapan Mutu Internal dilakukan dalam bentuk Westgard Rule dan
Standard Mutu (terlampir)
c. Rekapitulasi data, analisa dan evaluasi tahunan dilakukan pada bulan Desember untuk
membuat program peningkatan mutu tahun berikutnya dan revisi standar mutu.
2. Eksternal Quality Control :

Laporan hasil PNPME dan sertifikat dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan RI.
BAB IX
PENUTUP
44
Lampiran
Pedoman pelayanan laboratorium yang sudah disusun merupakan jenis-jenis pelayanan standar
yang harus dimiliki oleh laboratorium dengan standar pelayanan yang sudah ditetapkan. Namun
demikian mengingat kondisi masing-masing laboratorium yang terkait sumber daya yang tidak
merata maka diperlukan pentahapan dalam melaksanakan standar pelayanan laboratorium.
Mengingat standar pelayanan laboratorium yang sudah disusun maka seyogyanya menjadi prioritas
dalam melakukan perencenaan pelayanan laboratorium.
Buku pedoman pelayanan laboratorium ini diharapkan dapat dijadikan sebagai acuan karena
memuat tentang ketentuan-ketentuan dalam melakukan pelayanan di laboratorium.
Ditetapkan : Bekasi
Rumah Sakit Permata Bekasi
Dr.Muji Hastuty
Direktur
45

Pedoman Pelayanan Laboratorium Rev Bab 3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pelayanan Laboratorium Rev Bab 3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran

SK Direktur Rumah Sakit

13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 411/Menkes/Per/III/2010 tentang

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

NO JABATAN KUALIFIKASI TENAGA YANG

SMAK ( Sekolah Menengah Analis 2 orang

a. Laboratorium klinik umum pratama :

STRUKTUR ORGANISASI INSTALASI LABORATORIUM RS PERMATA BEKASI

PJ. SHIFT PJ.SHIFT PJ. SHIFT

HUBUNGAN KERJA DENGAN UNIT LAIN :

Rawat Inap PMI

7) Mengetik/menginput hasil-hasil pemeriksaan

Ruang Tunggu Pasien Lab

Keterangan : Ruangan laboratorium luasnya : 34 m 2, dengan masing – masing luas

Dibawah ini merupakan persyaratan minimal bangunan dan prasarana

2. ATK dan Fasilitas Lain

1 Meja kerja laboratorium / Meja pemeriksaan 1 set

3. Alat Pelindung Diri

A. Pendaftaran dan pencatatan

2. Pemeriksaan, pencatatan dan pembuatan laporan hasil pemeriksaan

B. Pengambilan dan Pengelolaan Spesimen

Label wadah spesimen yang akan dikirim ke laboratorium harus memuat :

Label wadah spesimen yang diambil dilaboratorium harus memuat :

Formulir harus memuat :

II. Penerimaan spesimen

III. Pengambilan spesimen

IV. Wadah spesimen

V. Antikoagulan dan pengawet spesimen

VI. Pengolahan spesimen

VII. Penyimpanan dan pengiriman spesimen

7. Elektroforesis Hb Tergantung Rujukan

3. Klirens Urea Tergantung Rujukan

15. Helicobacter Pylori IgG Tergantung Rujukan

2. Protein Urine 60 menit

Alur Pemeriksaan Pasien dari Instalasi Rawat Inap

Alur Pemeriksaan CITO Pasien Rawat Inap

Alur Pemeriksaan Pasien dari Instalasi Rawat Jalan dan IGD

Petugas laboratorium Perawat / Petugas laboratorium

Pasien Petugas laboratorium

Petugas laboratorium Keluarga Pasien

Petugas laboratorium Petugas laboratorium

Menginformasikan Hasil Pemeriksaan Verifikasi hasil

Pasien Keluarga Pasien

Alur Pemeriksaan Pasien dari luar RS

Pasien Daftar ke Pendaftaran kemudian

Alur Pemeriksaan Rujukan ke luar Rumah Sakit

Petugas laboratorium input data

Melakukan verifikasi Hasil

2. Penanganan dan penampungan

No Warna kantong Jenis Limbah

H. Laporan hasil dan arsip

3. Penyimpanan dokumen (pengarsipan)

I. Pemeliharaan dan kalibrasi alat

Pemeliharaan peralatan dan prasarana lainnya di Instalasi Laboratorium berpedoman pada

C. Tata laksana keselamatan pasien

6. Penyimpanan dan Retensi Rekaman Medik

7. Akses ke Rekaman Laboratorium Medik

8. Akses ke Rekanan Laboratorium per wilayah

9. Penggunaan Sampel untuk Tujuan Pemeriksaan Selain yang Diminta

10. Pengaturan Keuangan

B. Kesehatan petugas laboratorium

C. Pengamanan pada keadaan darurat

Memperhatikan tindakan pencegahan terhadap hal-hal sebagai berikut :