BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Puskesmas merupakan unit pelayanan kesehatan strata pertama
yang bertugas menyelenggarakan upaya kesehatan di satu wilayah
tertentu. Upaya kesehatan yang diselenggarakan termasuk upaya
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Dalam menyelenggarakan
pelayanan kesehatan yang bermutu demi terlaksananya pembangunan
berwawasan kesehatan, puskesmas harus dapat meningkatkan kinerja
pelayanan kesehatan dengan efektif dan efisien. Hal itu tentunya tidak
lepas dari berbagai kendala yang muncul dalam memberikan pelayanan
kesehatan pada masyarakat baik dari segi internal maupun eksternal
puskesmas. Pelayanan kesehatan bermutu adalah pelayanan kesehatan
yang mengutamakan kepuasan pelanggan. Untuk itu puskesmas harus
dapat meningkatkan standar mutu pelayanan yang berorientasi pada
kepuasan pelanggan. Dengan adanya akreditasi Puskesmas Ajangale di
harapkan dapat memenuhi kebutuhan dan tuntutan masyarakat akan
kualitas pelayanan kesehatan terstandar yang berorientasi pada
kepuasan pelanggan.
Manual mutu puskesmas merupakan pedoman bagi Puskesmas
Ajangale yang menjelaskan secara garis besar Sistem Manajemen Mutu
di Puskesmas. Manual Mutu adalah suatu dokumen yang digunakan
untuk :
a. Mengkomunikasikan kebijakan dan sarana mutu kepada seluruh
personel puskesmas
b. Menggambarkan keterkaitan dengan prosedur sistem mutu yang
terdokumentasi.
c. Memberikan gambaran bahwa puskesmas memiliki kebijakan dalam
mengelola organisasi untuk mencapai target mutu yang telah di
tentukan.
1. Profil Organisasi
a. Keadaan Geografis
UPTD Puskesmas Ajangale terletak disebelah Utara Ibukota
Kabupaten Bone yang berjarak + 46 km terletak di Kelurahan
Pompanua yang merupakan Ibukota Kecamatan Ajangale dengan
luas Wilayah + 89 Km2 dengan batas-batas Wilayah sebagai
berikut :

1
Sebelah utara : Kabupaten Wajo
Sebelah Timur : Kecamatan Dua BoccoE
Sebelah Selatan : Wilayah Kerja Puskesmas Timurung Kec.
Ajangale.
Sebelah Barat : Kabupaten Wajo dan Kabupaten Soppeng

Wilayah UPTD Puskesmas Ajangale terdri 2 Kelurahan, 8 Desa,

dan 7 Lingkunganserta 28 Dusun dengan luas wilayah 89 Km
sebagai berikut :
Kelurahan Pompanua, Ibukotanya : Pompanua
Kelurahan Pompanua Riattang : PalattaE
Desa Welado, Ibukotanya : Welado
Desa Pinceng Pute Ibukotanya : Wanuae
Desa Opo, Ibukotanya : Opo
Desa Labissa, Ibukotanya : Labissa
Desa Telle, Ibukotanya : Telle
Desa Pacciro, Ibukotanya : Pacciro
Desa Lebbae, Ibukotanya : Tanrung
Desa Manciri, Ibukotanya : Manciri
Puskesmas Ajangale sendiri terletak di Kelurahan Pompanua
dan merupakan salah satu dari 38 Puskesmas yang ada di
Kabupaten Bone yang mempunyai tugas sebagai Unit Pelaksana
Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Bone untuk melaksanakan tiga
fungsi pokok puskesmas yang meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat
Esensial, Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan, Upaya
Kesehatan Perorangan.
Sampai akhir tahun 2017 Puskesmas Ajangale masih
membawahi 3 unit Puskesmas Pembantu (Pustu) dan 5 unit Pusat
Kesehatan Desa (Poskesdes) dengan jenis pelayanan berupa promotif,
preventif, dan kuratif.

2
b. KEADAAN KETENAGAAN.
Jumlah tenaga yang ada di UPTD Puskesmas Ajangale tahun
2017 adalah sebanyak 99 Orang dengan rincian sebagai berikut:
PEGAWAI NEGERI SIPIL
TEMPAT BERTUGAS
NO JENIS KETENAGAAN JUMLAH
PUSKESMAS PUSTU POSKESDES
POSYANDU
1. Dokter Umum 2 0 0 0 2
2. Dokter Gigi 0 0 0 0 0
3. Ns Keperatan 0 0 0 0 0
4. S1 Keperawatan 0 1 0 0 1
5. D III Keperawatan 1 0 0 0 1
6. Perawat 0 0 0 0 0
7. D IV Kebidanan 2 2 0 0 4
8. D III kebidanan 1 0 0 0 1
9. Gizi 2 0 0 0 2
10. S1 Kesehatan lingkungan 0 0 0 0 0
11. S1 Kesehatan Masyarakat 1 0 0 0 1
12. S 1 Farmasi 0 0 0 0 0
13. Pekarya Kesehatan ( SMA/SMP) 1 0 0 0 1
14. Administrasi 1 0 0 0 1
15. Kes ker 1 0 0 0 1

PEGAWAI TIDAK TETAP (PT

TEMPAT BERTUGAS
NOJENIS KETENAGAAN
PUSKESMASPUSTU POSKESDES

PEGAWAI HONOR
TEMPAT BERTUGAS
NO JENIS KETENAGAAN JUMLAH KETERANGAN
PUSKESMAS PUSTU POSKESDES POSYANDU
1. Dokter Umum 0 0 0 0 0
2. Dokter Gigi 0 0 0 0 0
3. Ns Keperawatan 2 0 0 0 2
4. S1 Keperawatan 10 0 0 0 10
5. D III Keperawatan 20 0 0 0 20 Paramedis
6. Perawat 0 0 0 0 0
7. D IV Kebidanan 2 0 0 0 2 Paramedis
8. D III kebidanan 22 4 5 2 33 Paramedis
9. Gizi 0 0 0 0 0
10. S1 Kesehatan lingkungan 2 0 0 0 2 Non Medis
11. S1 Kesehatan Masyaraka 0 0 0 0 0
12. S 1 Farmasi 0 0 0 0 0 Non Medis
13. Pekarya Kesehatan ( SM 6 0 0 0 6 Non Medis
14. Administrasi 2 0 0 0 2 Non Medis

3
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELEGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM
Puskesmas Ajangale menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi
puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan telah ditetapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan
pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas
maupun pelayanan klinis yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan
interaksi proses dimana penyelenggaraan itu sendiri dimulai dari
perencanaan yang berdasarkan kebutuhan masyarakat / pelanggan,
verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksana pelayanan dan
verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai,
monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu
yang disusun meliputi :
Dokumen level 1 : Kebijakan / SK
Dokumen level 2 : Pedoman / Manual Mutu
Dokumen level 3 : Standar Prosedur Operasional (SPO)
Dokemen level 4 : Rekaman-rekaman dan dokumen pendukung
Dokumen sistem manajemen mutu di pastikan terkendali karena :
1. Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang
memuat informasi yang digunakan sebagai acuan untuk
melaksanakan sistem manajemen mutu
2. Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem
manajemen mutu yang dipergunakan adalah dokumen yang tepat
dan benar
3. Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami
oleh semua pihak terkait.
4. Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal-hal sebagai berikut :
a). Penetapan jenis dokumen
b). Pembuatan dokumen

4
 c). pemeriksaan dokumen
d). Pengesahan dokumen
e). Penerbitan dokumen
f). Pendistribusian dan penerimaan dokumen
g). Revisi dan penerbitan ulang dokumen
h). Penarikan dan pemusnahan dokumen yang sudah tidak berlaku
atau kadaluarsa
i). Peninjauan ulang dokumen
5. Kebijakan manual mutu dan dokumen asli dikendalikan disekretariat
akreditas sedangkan foto copy dari kebijakan, manual mutu,
pedoman, SPO dan dokumen pendukung lainnya dikendalikan oleh
masing-masing unit poli.
C. PENGENDALIAN REKAMAN
Masing-masing pengelola upaya mengumpulkan data ke kepala
Tata Usaha untuk dianalisis dan dikonsultasikan ke Kepala Puskemas,
Kepala Puskesmas menyetujui rencana kegiatan.
Kepala Tata Usaha membuat perencanaan kegiatan dan
melakukan pembagian tugas staf tata usaha melaksanakan tugas
masing-masing yang dikoordinir oleh kepala tata usaha, kepala tata
usaha mengumpulkan hasil kegiatan untuk di verifikasi dan menyusun
hasil kegiatan kemudian diserahkan ke kepala puskesmas. Kepala
Puskesmas memverifikasi, menyetujui dan menandatangani hasil
kegiatan. Selanjutnya kepala tata usaha mengarsipkan hasil kegiatan.

5
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Manajemen Mutu,
Penanggung Jawab Upaya, Penanggung jawab pelayanan klinis dan
seluruh karyawan puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan
seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
B. Fokus Pada Sasaran Pasien
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan
berfokus pada Pelanggan/pasien dan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan
upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan,
monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan
C. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan
pelayanan yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan
pelanggan dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.
Kebijakan mutu dituangkan dalam keputusan kepala puskesmas yang
meliputi kebijakan mutu, manajerial dan kebijakan mutu pelayanan
UKM dan UKP.
Indikator mutu manajerial meliputi :
1. Mempunyai rencana lima tahuanan 100%
2. Membuat data pencapaian kegiatan pokok tahun lalu 100%
3. Menyusun RUK melalui analisa dan perumusan masalah
berdasarkan prioritas 100%
4. Menyusun RPK 100%
5. Melaksanakan Mini Lokakarya Bulanan 100%
6. Melaksanakan Mini Lokakarya Tribulanan (Lintas Sektor) 100%
7. Membuat dan mengirim laporan bulanan ke Kabupaten / Kota
tepat waktu 100%
8. Ada kartu inventaris barang dan menempatkan di masing-masing
ruangan 100%
9. Ada ceklist kartu control dan kartu pemeliharaan barang 100%
10. Ada catatan uang masuk – keluar dalam buku kas 100%
11. Kepala puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara
berkala 100%
12. Ada daftar / catatan kepegawaian petugas 100%

6
 13. Ada uraian tugas dan tanggung jawab semua petugas 100%
14. Ada rencana kerja bulanan petugas sesuai dengan tugas, wewenang
dan tanggung jawab 100%
15. Ada penilaian SKP tepat waktu 100%
Indikator Pelayanan Klinis Meliputi :
1. Pendaftaran dan RM
a. Pemberi pelayanan rekam medik sesuai dengan permenkes 269
tahun 2008
b. Kepatuhan pasien membawa kartu identitas berobat ≥ 85%
c. Pembuatan status rekam medik berulang 100%
d. Kelengkapan pengisian identitas rekam medik ≥ 90%
e. Kepuasan pelanggan ≥ 90%
2. Pemeriksaan Umum
a. Ketersedian dokter sebagai pemberi pelayanan di unit
pemeriksaan umum 90 %
b. Waktu tunggu pasien dari meja pengkajian ke ruang
pemeriksaan ≤ 10 menit
c. Kesesuain peresepan dangan formularium 90%
d. Kepuasan pelanggan ≥ 90%
3. Pemeriksaan usia lanjut
a. Ketersedian dokter sebagai pemberi pelayanan di unit
pemeriksaan usia lanjut 90 %
b. Waktu tunggu pasien dari meja pengkajian ke ruang
pemeriksaan ≤ 10 menit
c. Kesesuain peresepan dangan formularium 90%
d. Kepuasan pelanggan ≥ 90%
e. Pemeriksaan Gigi dan mulut
a. Ketersedian dokter gigi sebagai pemberi pelayanan 90 %
b. Ketepatan pelayanan waktu pencabutan gigi permanen ≤ 20
menit
c. Komplikasi anestesi ≤ 5%
d. Kepuasan pelanggan ≥ 90%
f. Pemeriksaan KIA / KB dan Persalinan
a. Ketersediaan tenaga dokter dan bidan untuk pertolongan
persalinan normal gigi 100%
b. Pertolongan persalinan normal sesuai dengan APN
c. Kemampuan menangani BBLR 1500-2500 gr 90%
d. Waktu pelayanan ANC ≥ 30%

7
 e. Tidak adanya kematian ibu karena persalinan 100%
f. Kegagalan kontrasepsi ≤ 1%
g. Kepuasan pelanggan ≥ 90%
g. Pelayanan Farmasi
a. Pemberi pelayanan farmasi sesuai persyaratan permenkes No
74/2016
b. Ketersedian formularium tersedia dan updated paling lama 3
tahun
c. Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 20 menit
d. Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 30 menit
e. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 100%
f. Kepuasan pelanggan ≥ 90%
h. Pelayanan Laboratorium
a. Fasilitas dan peralatan laboratorium sesuai dengan permenkes
37/2012
b. Tidak adanya kejadian tertukar specimen pemeriksaan 100%
c. Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium ≤ 30 menit
d. Kepuasan pelanggan ≥ 90%
i. Unit gawat darurat
a. Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat 100%
b. Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat ≤ 5 menit
c. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat
kecacatan/kematian 100%
d. Kepuasan pelanggan ≥ 90%
j. Rawat inap
a. Tempat tidur dengan pengamanan 100 %
b. Angka kejadian infeksi nosokomial ≤ 1.5 %
c. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat cacat atau
kematian 100 %
d. Kejadian pulang paksa ≤ 25 %
e. Kepuasan pelanggan ≥90 %
k. Konseling Gizi UKP
a. Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi Tiap hari kerja
b. Waktu pelayanan konsultasi gizi ≥ 10 mnt
c. Pasien memahami informasi yang diberikan ≥ 85 %
d. Kepuasan pelanggan ≥ 90%
l. Gizi Rawat Inap
a. Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi Tiap hari kerja

8
 b. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien ≥ 90 %
c. Tidak adanya kesalahan pemberian makanan diit 100%
d. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien ≤ 20 %
m. Konseling Sanitasi
a. Ketersediaan pelayanan konsultasi sanitasi Tiap hari kerja
b. Pasien memahami informasi yang diberikan ≥ 90 %
c. Kepuasan pelanggan ≥ 90 %

Indikator Pelayanan UKM

1. Cakupan peserta KB Aktif 70%
2. Cakupan kunjungan ibu hamil baru K1 100%
3. Cakupan kunjungan ibu hamil K4 95%
4. Cakupan komplikasi Kebidanan yang ditangani 80%
5. Cakupan pertolongan persalinan ditolong oleh bidan atau tenaga
kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan 90%
6. Cakupan pelayanan ibu nifas 90%
7. Cakupan neonatal dengan komplikasi yang ditangani 80%
8. Cakupan kunjungan bayi lengkap 90%
9. Cakupan Desa / Kelurahan UCI 100%
10. Cakupan pelayanan anak balita 90%
11. Cakupan pemberian makanan pendamping ASI pada anak usia 6-
24 bulan gakin 100%
12. Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 100%
13. Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD dan setigkat 100%
14. Cakupan penemuan dan penanganan penderita penyakit 100%
15. Cakupan pelayaan kesehatan dasar keluarga miskin 100%
16. Cakupan desa siaga aktif 100%
17. Persentase rumah sehat 85%
18. Persentase TTU sehat 80%
19. Persentase RT-PHBS 80%
20. Persentase posyandu purnama dan mandiri 40%
21. Persentase bayi yang mendapat ASI eksklusif 78%
22. Persentase keluarga yang memiliki akses terhadap air bersih 85%
23. Persentase akses jamban keluarga 85%
D. Perencanan System Manajemen Mutu Dan Pencapaian Sasaran
Kinerja / Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja / standar
pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis,

9
 indikator pelayanan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan pasien berisi
program-program kegiatan peninggkatan mutu yang meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen resiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak kerjasama pihak ke tiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi
Tugas, tanggung jawab dan wewenang pimpinan / karyawan
diatur dengan jelas dan terdokumentasi khususnya karyawan yang
melaksanakan pekerjaan yang terkait dengan mutu dan kepuasan.
Pelanggan serta seluruh karyawan dapat mengetahui tugas
masing-masing.
1. Kepala Puskesmas
wewenang
a) Menerapkan visi, misi puskesmas yang telah disusun bersama
b) Menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan program
kesehatan di puskesmas berdasarkan petunjuk dari DInas
Kesehatan
c) Menetapkan aturan dan kebijakan intern puskesmas yang tidak
bertentangan dengan aturan diatasnya untuk melaksanakan fungsi
puskesmas
Tanggung Jawab :
a) Bertanggung jawab terhadap terselenggaranya pelayanan
kesehatan di puskesmas
b) Bertanggung jawab dalam pengembangan organisasi puskesmas
c) Bertanggung jawab dalam kegiatan manajerial : perencanaan,
pelaksanaan, pengendalian, pembinaan dan penilaian program
kerja puskesmas
Tugas :
a) Membuat keputusan operasional untuk implementasi system
manajemen mutu

10
 b) Bersama-sama tim mutu dan karyawan puskesmas
mengimplementasikan system manajemen mutu
c) Membuat perencanaan terpadu serta menyusun rencana evaluasi
d) Melakukan pembagian tugas kepada stafnya sesuai dengan jenis
dan jumlah stafnya
e) Menjalankan semua kegiatan manajerial puskesmas

2. Ketua Tim Mutu Puskesmas / Wakil Manajemen Mutu

wewenang
memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung
jawabnya sebagai wakil manajemen
tugas dan Tanggung Jawab
Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektifitas
implementasi system manajemen mutu
tugas
a) Menjamin system dilakukan secara efektif pada semua fungsi
b) Melaporkan hasil kinerja system manajemen mutu kepada Top
Manajer
c) Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman karyawan
dalam system manajemen mutu
d) Mengkoordinirkan kegiatan audit internal
3. Sub Bagian Tata Usaha
a. Menyusun perencanaan dan kegiatan UPTD Puskesmas
b. Melaksanakan kegiatan keuangan, rumah tangga, perlengkapan
dan kebersihan kantor
c. Melaksanakan administrasi kepegawaian
d. Melakukan pembinaan kelembagaan dan ketatalaksanaan
e. Melaksanakan koordinasi penyusunan laporan
f. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh kepala
puskesmas sesuai dengan tugas dan fungsinya
4. Sub Unit Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
a. Memberikan pelayanan kesehatan masyarakat
b. Melaksanakan kegiatan kesehatan Ibu dan Anak, Keluarga
Berencana, Perbaikan Gizi, Kesehatan Kerja serta Usia Lanjut
c. Melaksanakan kegiatan program kesehatan Ibu dan Balita
d. Meningkatkan kesehatan reproduksi

11
 e. Melaksanakan kegiatan kesehatan lingkungan dan Usaha
Kesehatan Sekolah
f. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh kepala
puskesmas sesuai dengan tugas dan fungsinya.
5. Sub Unit Kesehatan Perorangan
a. Melaksanakan pelayanan kesehatan dasar
b. Melaksanakan penyuluhan kesehatan masyarakat
c. Melaksanakan kegiatan perawatan dan rawat jalan
d. Melaksanakan kegiatan laboratorium sederhana
e. Melaksanakan pengelolaan obat-obatan
f. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh kepala
puskesmas sesuai dengan tugas dan fungsinya
6. Sekretaris Akreditasi
Wewenang
Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung
jawab kesekretariatan akreditasi
Tanggung Jawab
Bertanggung jawab untuk menyiapkan seluruh dokumen internal
eksternal akreditasi puskesmas ajangale
Tugas
a) Menyiapkan semua dokumen internal dan eksternal
b) Mengajukan semua dokumen yang sudah siap untuk diperiksa
oleh wakil manajemen mutu dan disahkan oleh kepala puskesmas
c) Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada di sekretariat
secara rapi
d) Memastikan seluruh dokumen untuk poli/unit terkait
didistribusikan secara tertur dan tercatat.
Tugas Tambahan
Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh kepala puskesmas
sesuai dengan tugas dan fungsinya.
7. Audit Internal
Wewenang
Memiliki wewenang dalam proses pengukuran dan penilaian secara
sistematik, objektif dan terdokumentasi untuk memastikan bahwa
kegiatan manajemen mutu telah selesai dengan pengaturan
Tanggung Jawab
Bertanggung jawab kepada kepala pukesmas atas hasil audit internal
untuk menyelesaikan permasalahan organisasi terutama ditinjau dari

12
 perspektif mutu dan kepuasan pelanggan dalam rangka
meningkatkan kinerja organisasi secara umum
Tugas
a). Merencanakan pelaksanaan audit internal puskesmas meliputi
pembagian audit dan auditor, jadwal pelaksanaan, pembuatan
surat kepada wakil manajemen, menyiapkan semua sarana untuk
melakukan audit internal
b). Melaksanakan tugas audit internal terhadap seluruh poli/unit
meliputi : mengamati proses, meminta penjelasan, meminta
peragaan, menelaah dokumen, memeriksa daftar periksa, mencari
bukti-bukti, memeriksa silang, mewawancarai audit, melakukan
survei, mencari informasi dari sumber luar, mengisi data informasi
dan menyimpulkan hasil temuan
c). Melaporkan hasil temuan kepada ketua tim akreditasi/wakil
manajemen
d). Melaksanakan audit internal yang akan dilakukan periode
berikutnya
Tugas Tambahan
Melaksanakan perintah lain yang diberikan oleh kepala puskesmas
8. Tim Survei Kepuasan Pelanggan
Wewenang
Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung
jawab sebagai surveyor puskesmas ajangale
Tanggung Jawab
Bertanggung jawab penuh kepada kepala puskesmas atas
pelaksanaan dan hasil survei yang telah dilakukannya
Tugas
a). Merencanakan pelaksanaan survei puskesmas
b). Melaksanakan seluruh kegiatan survey puskesmas
c). Mengelola, menganalisa, dan melaporkan hasil survey kepada
ketua tim akreditasi
d). Merencanakan pelaksanaan survey selanjutnya
9. Tugas Koordinator Unit
Wewenang
a). Menetapkan sasaran mutu setiap unit yang harus sesuai dengan
kebijakan mutu dan pastikan terdokumentasi
b). Merencanakan system manajemen mutu untuk unit kerjanya
Tanggung Jawab

13
 a). Mengkomunikasikan kepada seluruh staf unit mengenai target-
target pasien dan memastikan semua terpenuhi
b). Memastikan unit yang dipimpinnya membuat perencanaan
pencapaian sasaran mutu untuk memastikan tercapainya target
sasaran mutu masing-masing
c). Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas system manajemen
mutu
d). Menindak lanjuti temuan audit pada unitnya

Tugas
a). Bersama pelaksana di unit membuat standar operasional
prosedur dan terdokumentasi
b). Meningkatkan kesadaran karyawan unit untuk mencapai
sasaran mutu dan kepuasan pasien
c). Mengupayakan dan menjaga agar lingkungan kerjanya terkendali
yaitu lingkungan kerja dalam keadaan bersih, rapi, aman dan
nyaman
d). Melakukan koordinasi dengan bagian lain yang terkait termasuk
kepala puskesmas untuk pembahasan semua persyaratan pasien
10. Karyawan/Karyawati Puskesmas
Tanggung Jawab
a).Memahami tentang pentingnya mutu dan keselamatan pasien
b).Mengetahui target-target / persyaratan pasien
Tugas
a) Bersama coordinator unit membuat standar operasional prosedur
dan terdokumentasi
b) Menambah pengetahuan dan keterampilan guna peningkatan
mutu
c) Bekerja secara profesional untuk mencapai kepuasan pelanggan
F. Wakil Manajemen / Penanggung Jawab Manajemen Mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu
yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
puskesmas meliputi :
1. Memastikan apakah system manajemen mutu ditetapkan, di
implementasikan dan dipelihara
2. Melaporkan kepada manajemen mutu kinerja dari system manajemen
mutu dan kinerja pelayanan

14
 3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran / pasien
G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antar pimpinan dan karyawan harus berjalan
dengan baik untuk menunjang mekanisme kerja.
1. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya
2. Komunikasi diarahkan untuk mencapai target-target pekerjaan
3. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah
ditetapkan terpenuhi
4. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi
5. Kepala puskesmas mengadakan komunikasi internal dengan
seluruh karyawan minimal 1 kali dalam sebulan
6. Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini
lokakarya), pertemuan, diskusi, email, sms/WA dan media lain
untuk melakukan komunikasi

15
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting
dalam rangka pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi
dalam implementasi system manajemen mutu
B. Masukan dari Tinjauan
Kepala Puskesmas menetapkan rapat tinjauan manajemen (RTM)
6 bulan sekali atau dalam kondisi tertentu yang memerlukan perubahan
segera.
Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi / dinotulenkan
1. Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi
dilaksanakan
2. Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sbb:
a) Hasil audit internal
b) Umpan balik / keluhan pelanggan
c) Kinerja proses / hasil pelayanan
d) Hasil tindakan koreksi/pencegahan
e) Tindak lanjut dan hasil tinjauan sebelumnya
f) Rencana perubahan/perbaikan sistem manajemen mutu
C. Keluaran dari Tinjauan
1. Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang
berkepentingan
2. Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-
keputusan/kesimpulan mengenai tindakan-tindakan yang perlu
diambil, perbaikan produk yang terkait dengan persyaratan
pelanggan

16
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala puskesmas selaku penanggung jawab mutu berkewajiban
menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di puskesmas untuk mencapai tujuan yang
diinginkan oleh instansi, penyediaan sumber daya meliputi kepala
puskesmas, dokter, dokter gigi, ahli kesehatan masyarakat, apoteker,
perawat, bidan, analis kesehatan, perawat gigi, sanitarian, ahli gizi
(nutrisionis) dan lain-lain.
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
Salah satu faktor yang mendukung pelaksanaan puskesmas di era
desentralisasi adalah adanya ketersediaan sumber daya manusia bidang
kesehatan. Unsur SDM bidang kesehatan merupakan salah satu untuk
manajemen yang harus dipenuhi untuk tercapainya secara efektif tujuan
organisasi. Sebagai organisasi pemerintah, SDM kesehatan merupakan
pegawai atau aparatur pemerintah sehingga manajemen yang
mengaturnya lebih mengarah kepada manajemen kepegawaian atau
manajemen personalia, sehingga proses rekruitmen, proses kredensial,
proses pelatihan dan peningkatan kompetensi sangat dibutuhkan.
C. Infrastruktur
Infrastruktur merupakan penunjang utama terlaksananya
kegiatan pelayanan kesehatan di puskesmas sehingga pelayanan di
dalam puskesmas dapat berjalan dengan baik, sehigga perlu dilakukan
pemeliharaan secara teratur alat-alat medis maupun fasilitas
pendukung lainnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap
dioperasikan
D. Lingkungan Kerja
Agar pelayanan kesehatan terhadap pelanggan/pasien dapat
berjalan dengan baik maka diperlukan situasi lingkungan kerja yang
sehat dan menyenangkan karena hal ini dapat membuat karyawan
bebas dari stres sehingga dapat meningkatkan produktivitasnya

17
 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS

1. Perencanaan upaya kesehatan masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja
a. Perencanaan kegiatan dilakukan dengan pembuatan POA (Plan
Of Action) masing-masing penanggung jawab program UKM
b. POA disusun dengan mempertimbangkan harapan dan
kebutuhan masyarakat, masalah kesehatan yang ada diwilayah
puskesmas, kebijakan kegiatan dari pusat yang harus
dilaksanakan serta sesuai dengan target kegiatan puskesmas
yang belum tercapai
c. Harapan dan kebutuhan masyarakat diperoleh melalui survey
masyarakat desa, survey kebutuhan masyarakat, penggalian
informasi pada saat lintas sektor
d. Akses pelayanan langsung berhubungan dengan masyarakat
e. Hasil kegiatan dianalisa secara langsung setelah kegiatan
berjalan dan ditentukan rencana tindak lanjut yang akan
dilakukan
2. Penetapan persyaratan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
1. Penanggung jawab program harus memahami secara jelas
semua persyaratan sasaran yang menjadi target pelaksanaan
program kegiatan
2. Penanggung jawab program melakukan koordinasi dengan
lintas program dan lintas sektor terkait untuk pembahasan
semua persyaratan sasaran
3. Hasil pembahasan semua persyaratan sasaran
dikomunikasikan kepada masyarakat melalui Musyawarah
Masyarakat Desa (MMD), pertemuan kader, pertemuan lintas
sektor, penyuluhan masyarakat
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas melakukan peninjauan terhadap sasaran
program mengacu pada kebijakan dan pedoman yang
diberlakukan oleh pemerintah

18
 c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas melakukan komunikasi dengan sasaran
program. Setiap kali melakukan komunikasi harus selalu dicatat.
Komunikasi dengan sasaran diarahkan untuk memahami
kebutuhan/persyaratan sasaran antara lain untuk :
1) Mendapatkan konfirmasi/persyaratan penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat yang diinginkan masing-masing
kelompok sasaran
2) Menjawab pertanyaan-pertanyaan sasaran program
3) Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan sasaran
4) Membahas masukan/usul/saran/keluhan sasaran
3. Pembelian
Untuk upaya kesehatan masyarakat pembelian yang
dilakukan puskesmas ajangale dikecualikan karena hanya berkisar
pada pembelian bahan promkes dalam skala kecil yang didanai
menggunakan dana BOK dan dana JKN
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
1). Proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
dipastikan dijalankan secara terkendali
2). Kegiatan UKM dilakukan sesuai dengan POA masing-masing
program
3). Pengendalian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
dilaksanakan berdasarkan SOP dan dimonitor oleh
koordinator program dan koordinator UKM
4). Tiap penanggung jawab program membuat SOP untuk setiap
tindakan yang dikerjakan
5). SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat
melaksanakan kegiatan sesuai prosedur
6). Peralatan yang diperlukan untuk proses penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat dipastikan tersedia dan
memenuhi persyaratan
b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya
1). Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan
bahwa proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan
untuk mencapai hasil yang disyaratkan
2). Pelaksanaanya dilaksanakan oleh personel yang ditugaskan
sebagai penanggung jawab program

19
c. Identifikasi dan Mampu Telusur
1). Semua tahap-tahap penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat harus dipastikan diberikan identifikasi secara
jelas
2). Semua catatan yang berkaitan dengan penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat harus dipastikan diberikan
identifikasi dan dapat ditelusur secara jelas
3). Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau
ketidak sesuaian yang tidak diinginkan
d. Hak dan Kewajiban Sasaran
1). Hak dan kewajiban sasaran upaya kesehatan masyarakat
diketahui dan dipahami oleh penanggung jawab program
masing-masing
2). Hak dan kewajiban sasaran UKM adalah sebagai berikut :
1). Hak sasaran program
a). Hak untuk mendapatkan informasi mengenai program
kesehatan, tujuan dan kegiatan yang dilakukan
b). Hak untuk mengikuti kegiatan-kegiatan program yang
dilakukan oleh puskesmas
c). Hak untuk menolak mengikuti kegiatan-kegiatan
program yang dilaksanakan puskesmas
d). Hak untuk berperan aktif dalam UKBM
2). Kewajiban sasaran program
a). Memberikan data dan informasi serta kelengkapan
yang dibutuhkan oleh petugas pelaksana dalam
kaitannya dengan kegiatan program yang dilakukan
dan diikuti oleh sasaran
b). memberikan identitas yang jelas dan benar untuk
pendataan yang dibutuhkan oleh petugas pelaksana
c). Mengikuti dan menaati aturan serta jadwal kegiatan
program yang dibuat sesuai kesepakatan
d). Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga
dan masyarakat di wilayah kerja puskesmas ajangale
e). Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan,
keluarga dan masyarakat beserta lingkungannya
f). Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan
hidup sehat bagi setiap orang yang bertempat tinggal

20
 di wilayah kerja puskesmas ajangale agar terwujud
derajat kesehatan yang setinggi-tingginya.
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
1). Barang milik sasaran program adalah barang-barang yang
bukan milik puskesmas yang berada di wilayah tanggung
jawab puskesmas
2). Barang milik sasaran program harus ditangani dengan hati-
hati untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan
3). Semua fungsi/pihak yang secara langsung atau tidak
langsung terlibat dengan penggunaan, penyimpanan,
pemeriksaan barang milik sasaran program harus melakukan
identifikasi, verifikasi, melindungi dan mengamankan barng-
barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan
4). Yang termasuk barang milik pelanggan dalam
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat antara lain
KMS, Pembukuan Kader, Register UKS, Lembar Penilaian
Hasil Scrining dan Pemeriksaan Berkala
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan
1). Menentukan masalah kesenjangan yang terjadi di masyarakat
2). Mengumpulkan bukti-bukti yang nyata
3). Melakukan wawancara
4). Meneliti lingkungan kejadian
5). Mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap
timbulnya kejadian
6). Menentukan pemecahan masalah
5. Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja
a). Umum
1). Semua pemegang program pelayanan kesehatan masyarakat
melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap
kegiatannya
2). Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum
dilaksanakan
3). Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa
4). Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
a). Membuktikan kesesuaian pelayanan
b). Memastikan kesesuaian sistem mutu
c). Melakukan perbaikan secara terus-menerus

21
 d). Memastikan tercapaianya target kinerja UKM yang dinilai
dengan SPM dan PKP
5). Metode pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan
dipastikan sesuai dengan tujuan.
b). Pemantauan dan Pengukuran
1). Kepuasan Pelanggan
a). Kepuasan pelayanan di masyarakat yang diberikan
puskesmas harus dipantau 3 bulan sekali melalui survey
kepuasan/sasaran survey umpan balik pelanggan.
b.) Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur
kinerja sistem mutu serta mengetahui apakah persyaratan
sasaran telah dipenuhi.
2). Audit Internal
a). Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di
implementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai
dengan yang telah direncanakan.
b). Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan
bagian yang akan di audit.
c). Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang
telah ditetapkan setiap 6 bulan sekali.
d). Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan
mengikuti ketentuan persyaratan audit.
e). Penanggung jawab program yang diperiksa bertanggung
jawab untuk menindak-lanjuti temuan audit pada
bagiannya.
f). Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap
tindakan-tindakan yang telah diambil.
3). Pemantauan dan Pengukuran Proses
a). Metode pemantauan dan pengukuran proses yang
digunakan untuk mengevaluasi efektifitas sistem mutu
dan pelaksanaan kegiatan harus menggunakan metode
yang benar untuk pemantauan.
b). Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah
direncanakan
c). Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka
tindakan koreksi dan pencegahannya harus dilakukan

22
 untuk memastikan kesesuaian terhadap pelaksanaan
kegiatan program.
4). Pemantauan dan Pengukuran Hasil Kegiatan Program
a). Pemantauan pelaksanaan kegiatan program dilakukan
sesuai prosedur.
b). Tujuan pemantauan pelaksanaan kegiatan untuk
memastikan semua persyaratan pelaksaan kegiata
terpenuhi.
c). Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
d). Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk
petugas yang melaksanakan.
c). Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
1). Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai adalah kegiatan yang
kondisinya berada diluar batas persyaratan yang telah
ditetapakan
2). Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai dikendalikan serta
dicegah agar tidak terjadi/terulang pada proses/tahap
berikutnya.
3). Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
4). Bilamana kegiatan yang tidak sesuai diperbaiki maka harus
dilakukan verifikasi ulang.
5). Bilamana kegiatan yang tidak sesuai telah terlanjur diterima
oleh sasaran, maka puskesmas harus mengambil langkah-
langkah yang sesuai untuk menanggulangi akibat/potensi
akibatnya.
d). Analisis Data
1). Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus
dikelola dengan baik.
2). Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang
sesuai, misalkan menggunakan teknik statistic.
3). Analisa data dilakukan oleh Tim Survei Kepuasan
Pelanggan/penangung jawab program untuk mengetahui
tanggapan pelanggan terhadap kualitas pelayanan
puskesmas.
4). Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian, ketidakefektifan, dan tindakan-tindakan
perbaikan yang diperlukan.

23
 5). Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.
e). Peningkatan Berkelanjutan
1). Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib
melakukan perbaikan secara terus menerus terhadap
efektivitas sistem mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab
dan wewenangnya.
2). Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang
dalam kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa
dan survey kepuasan pelanggan, tindakan perbaikan dan
pencegahan serta Rapat Tinjauan Manajemen.
f). Tindakan Korektif
1). Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidak
sesuaian yang ditemukan
2). Puskesmas mengambil tindakan perbaikan untuk
mengurangi penyebab ketidaksesuaian dalam rangka untuk
mencegah ketidaksesuaian terulang lagi.
3). Prosedur perbikan harus mencakup :
a). Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan
b). Menentukan penyebab ketidaksesuaian
c). Menentukan dan menerapkan tindakan yang
dibutuhkan
d). Merekam hasil tindakan yang diambil
e). Meninjau tindakan perbaikan yang diambil
g). Tindakan Preventif
1). Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi
penyebab potensial ketidaksesuaian untuk mencegah
peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan harus sesuai
dengan penyebab masalah yang potensial.
2). Prosedur pencegahan harus mencakup
a). Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya
b). Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk mencegah
peristiwa ketidaksesuaian
c). Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan
d). Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.

24
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memeliharan
rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran
sesuai dengan kebijakan Puskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada disetiap unit kerja meliputi :
1). Perencanaan dan tanggung jawab untuk mencapai tujuan
dan sasaran pada setiap fungsi yang berhubungan dalam
puskesmas
2). Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai
c. Kepala Puskesmas mengadakan rapat tinjauan
manajemen jika ada perubahan pada aktivitas pelayanan,
terjadi ketidaksesuaian, pelayanan baru atau adanya
aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
d. Setiap Koordinator unit berkewajiban membuat
perencanaan kerja untuk unitnya masing-masing
meliputi :
1). Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit
kerjanya
2). Memastikan sistem manajemen mutu yang telah
dibuat dijalankan secara efektif
3). Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang
telah ditetapkan dicapai
4). Memelihara/mempertahankan sistem manajemen
mutu pada unitnya
5). Melakukan perbaikan/penyempurnaan sistem
manajemen mutu
2. Proses yang berhubungan dengan Pelanggan
a. Puskesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan.
Setiap kali melakukan komunikasi harus selalu dicatat
b. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk
memahami kebutuhan/persyaratan pelanggan antara lain
untuk :
1). Mendapatkan konfirmasi/persyaratan pelayanan rawat
jalan yang dinginkan pelanggan
2). Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan
3). Mengklarifikasi ketidakjelasan mengenai persyaratan
pelanggan

25
 4). Membahas kontrak/perubahan kontrak/perubahan
persyaratan\
5). Membahas masukan/usul/saran/keluhan pelanggan
c. Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses Pembelian
pembelian yang dilakukan Puskesmas Ajangale dilakukan
secara langsung dan dibawah pengawasan dari Dinas
Kesehatan. Pembelian yang dilakukan terkait dengan
operasional puskesmas baik menggunakan dana APBD
maupun dana dari BPJS. Untuk dana dari BPJS sebelum
pembelian dilakukan pengajuan nota pencairan dana ke
Dinas Kesehatan Kota sebelumnya. Setelah mendapat
persetujuan dari pejabat yang berwenang di dinas
kesehatan kota baru puskesmas melakukan pembelian.
Untuk pembelian obat yang di danai APBD dilakukan oleh
dinas kesehatan, puskesmas hanya mengajukan
permintaan.
b. Verifikasi Barang yang dibeli
Puskesmas Ajangale memiliki tim panitia penerima
hasil pekerjaan (PPHP). Tim ini bertugas dan
bertanggung jawab memverifikasi semua barang yang
dibeli puskesmas, melakukan pemeriksaan hasil
pekerjaan pengadaan barang/jasa sesuai dengan
ketentuan, menerima hasil pengadaan barang/jasa
setelah melalui pemeriksaan, membuat dan
menandatangani berita acara serah terima hasil
pekerjaan.
c. Kontrak dengan Pihak ketiga
Puskesmas Ajangale tidak melakukan kontrak dengan
pihak ketiga terkait dengan pembelian/pengadaan
barang di puskesmas. Keadaan ini terjadi karena
pembelian yang dilakukan hanya skala kecil kurang
dari 50 juta.
4. Penyelengaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
1). Proses pelayanan rawat jalan dipastikan dijalankan
secara terkendali

26
2). Pengendalian pelayanan rawat jalan dilaksanakan
sesuai perencanaan
3). Tiap unit menyediakan Standar Operasional Prosedur
(SOP) untuk setiap tindakan yang dipandang kritis
4). SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana
agar dapat melaksanakan proses pelayanan sesuai yang
direncanakan.
5). Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan
rawat jalan dipastikan tersedia dan memenuhi
persyaratan
b. validasi proses pelayanan
1). Proses pelayanan rawat jalan dipastikan di validasi
sebelum dilaksanakan
2). Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan
membuktikan bahwa proses yang akan dijalankan
memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang
disyaratkan
3). Pelaksanaannya dilaksanakan oleh personil yang
ditugaskan sebagai penanggung jawab pelaksana
prosedur tersebut oleh koordinator unit
c. Indentifikasi dan Ketelusuran
1). Semua tahap-tahap pelayanan rawat jalan harus
dipastikan diberikan identifikasi secara jelas
2). Semua catatan medis pasien dan catatan lain yang
terkai dengan pelayanan rawat jalan harus dipastikan
diberikan identifikasi secara jelas
3). Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari
kesalahan atau ketidaksesuaian yang tidak diinginkan
4). Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu
keharusan yang dipersyaratkan oleh pelanggan maka
identifikasi wajib dilaksanakan berdasarkan persyaratan
yang diminta pelanggan pada semua tahapan.
d. Hak dan Kewajiban Pasien
1). Hak dan kewajiban pasien harus mudah dipahami
dan dimengerti pasien
2). Hak dan kewajiban pasien dengan mudah bisa
diketahui dan dibaca pasien.

27
 3). Hak dan kewajiban pasien bisa diletakkan di
loket/tempat lain yang mudah dibaca oleh pasien.
4). Petugas memberitahu adanya hak dan kewajiban
pasien melalui penyuluhan
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
1). Barang milik pelanggan adalah barang-barang yang
bukan milik puskesmas yang berada di wilayah tanggung
jawab puskesmas
2). Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati-
hati untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan
3). Semua fungsi/pihak yang secara langsung atau tidak
langsung terlibat dengan penggunaan, penyimpanan,
pemeriksaan barang milik pelanggan harus melakukan
identifikasi, verifikasi, melindungi dan mengamankan
barang-barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan.
4). Yang masuk barang milik pelanggan adalah Kartu
Status Pasien/Rekam Medik Pasien, spesimen dll.
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
1). Kepala Puskesmas membentuk tim manajemen mutu
2). Tim harus bisa melakukan identifikasi, analisah
resiko dan keselamatan pasien serta tindak lanjut yang
telah dilakukan.
3). Tim harus melakukan pelaporan dan pencatatan bila
ada insiden kejadian yang dialami pasien dengan baik
agar kejadian tersebut tidak terulang kembali.
4). Tim harus melaporkan semua insiden kepada Kepala
Puskesmas
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
1). Dalam penilaian pelayanan klinis beberapa hal perlu
diperhatikan yaitu bahwa indikator yang digunakan memang
dapat diukur dengan cara pengukuran tertentu, hasil
pengukurannya valid serta relevan untuk digunakan
2). Penilaian indikator pelayanan klinis dilakukan setiap
bulan dan dilakukan evaluasi setiap 3 bulan dan ditindak
lanjuti
b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien

28
 hal-hal yang harus diperhatikan antara lain :
1). Ketetapan identifikasi pasien
2). Peningkatan komunikasi yang efektif
3). Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4). Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
operasi
5). Pengurangan resiko infeksi terkait layanan kesehatan
6). Pengurangan resiko jatuh
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
1). Setiap terjadi insiden keselamatan pasien diidentifikasi
dan segera dianalisa
2). Hasil analisa dilaporkan ke kepala puskesmas untuk
dievaluasi dan didiskusikan dengan unit terkait untuk
mencegah kejadian terulang kembali
3). Setiap terjadi insiden harus tercatat
d. Analisis dan Tindak Lanjut
1). Setiap kejadian harus dapat dianalisa penyebabnya dan
dicatat dalam buku laporan KTD, KTC, KPC dan KNC/Buku
ketidaksesuaian dalam pelayanan
2). Rencana tindak lanjut pelayanan KTD, KTC, KPC dan
KNC yang telah disepakati harus dicatat dan dievaluasi
e. Penerapan Manajemen Resiko
1). Manajemen resiko meliputi ancaman dan peluang
(maksimalisasi peluang, minimalisasi ancaman, dan
meningkatkan kepuasan dan hasil)
2). Manajemen resiko memerlukan pikiran yang logis dan
sistematis untuk meningkatkan kinerja yang efektif dan
efisien
3). Manajemen resiko mensyaratkan akuntabilitas dalam
pengambilan keputusan
4). Manajemen resiko memerlukan pemikiran yang
seimbang antara biaya untuk mengatasi resiko (dan
meningkatkan peluang perbaikan) dengan manfaat yang
diperoleh
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan
a. Umum
1). Semua poli/unit pelayanan melakukan pengukuran dan
pemantauan terhadap kegiatannya

29
 2). Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum
dilaksanakan
3). Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa
4). Hasil pengukuran/pemantauan/analisa diapakai untuk :
a). Membuktikan kesesuaian pelayanan
b). Memastikan kesesuaian sistem mutu
c). Melakukan perbaikan secara terus menerus
d). Memastikan tercapainya sasaran mutu
5). Metode pemantauan/pengukuran/analisa/perbaikan
dipastikan sesuai dengan tujuan
b. Pemantauan dan Pengukuran
1). Kepuasan pelanggan
a). Persepsi pelanggan dan kepuasan pelayanan yang
diberikan puskesmas harus dipantau 1 bulan sekali
melalui survey kepuasan pelanggan/survey umpan balik
pelanggan
b). Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur
kinerja sistem mutu serta mengetahui apakah persyaratan
pelanggan telah dipenuhi
c). Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan
informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam
prosedur.
2). Audit Internal
Struktur tim audit internal Puskesmas Ajangale dapat
dilihat pada lampiran 3 hal. 35
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di
implementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai
dengan yang telah direncanakan
b) Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan
bagian yang akan diaudit.
c) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif,
terencana dan terdokumentasi
d) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang
telah ditetapkan setiap 6 bulan sekali
e) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus
memperhatikan hasil audit yang terdahulu untuk
mengevaluasi efektivitasnya.

30
 f) Criteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang
akan digunakan dipastikan ditentukan prosedur internal
audit
g) Pelaksanaan audit dilaksanakan secara objektif dan
mengikuti ketentuan persyaratan audit
h) Coordinator poli/unit yang diperksa bertanggung jawab
untuk menindak lanjuti temuan audit pada bagiannya.
i) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap
tindakan-tindakan yang telah diambil
j) Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan
melapor kepada wakil manajemen dengan tembusan
kepada kepala Puskesmas
c. Pemantauan dan Pengukuran Proses Kinerja
1). Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan
untuk mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelayanan
harus menggunakan metode yang pantas untuk pemantauan
2). Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah
direncanakan
3). Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan
koreksi dan pencegahannya harus dilakukan untuk
memastikan kesesuaian terhadap layanan
d. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
1). Pemantauan pelayanan dilakukan sesuai prosedur
2). Tujuan pemantauan pelayanan untuk memastikan semua
persyaratan pelayanan terpenuhi
3). Pemantauan dilakukan pada tahapan yang telah ditentukan
4). Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk personil
yang melaksanakan
e. Pengendalian Jika ada Hasil yang Tidak Sesuai
1). Pelayanan tidak sesuai adalah pelayanan yang kondisinya
berada diluar batas persyaratan yang telah ditetapkan
2). Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
dipergunakan atau dikirim ke proses berikutnya
3). Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk
menangani pelayanan tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur
4). Ketidak sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat

31
 5). Bilamana pelayanan tidak sesuai diperbaiki maka harus
dilakukan verifikasi ulang
6). Bilamana pelayanan tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh
pelanggan, maka puskesmas harus mengambil langkah-
langkah yang sesuai untuk menanggulangi akibat/potensi
akibatnya
f. Analisa Data
1). Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus
dikelola dengan baik
2). Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang
sesuai, misalkan menggunakan teknik statistic
3). Analisa data dilakukan oleh tim survey kepuasan
pelanggan/coordinator unit untuk mengetahui tanggapan
pelanggan terhadap kualitas pelayanan puskesmas
4). Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian,
ketidak sesuaian, ketidakefektifan dan tindakan-tindakan
perbaikan yang diperlukan.
5). Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan
g. Peningkatan Berkelanjutan
1). Seluruh karyawan dan pimpinan puskesmas wajib
melakukan perbaikan secara terus-menerus terhada
efektifitas sistem mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab
dan wewenangnya
2). Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang
dalam kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa
dan survey kepuasan pelanggang, tindakan perbaikan dan
pencegahan serta Rapat Tinjauan Manajemen
h. Tindakan Perbaikan/Korektif
1). Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab
ketidaksesuaian yang ditemukan
2). Puskesmas mengambil tindakan perbaikan untuk
mengurangi penyebab ketidaksesuaian dalam rangka untuk
mencegah ketidaksesuaian terulang lagi
3). Prosedur perbaikan harus mencakup :
a). Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan
b). Menentukan penyebab ketidaksesuaian
c). Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk
memastikan ketidaksesuaian tidak terulang

32
 d). Melakukan dan menerapakan tindakan yang dibutuhkan
e). Merekam hasil tindakan yang diambil
f). Meninjau tindakan perbaikan yang diambil
i. Tindakan Pencegahan
1). Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi
penyebab potensial ketidaksesuaian untuk mencegah
peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan harus sesuai
dengan penyebab masalah yang potensial.
2). Prosedur pencegahan harus mencakup
3). Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya
4). Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk mencegah
peristiwa ketidaksesuaian.
5). Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan .
6). Merekam hasil tindakan yang diambil.
7). Meninjau tindakan pencegahan yang diambil

33
 BAB VII
PENUTUP

Demikian Manual Mutu dibuat dan telah disahkan oleh Kepala

Puskesmas untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil
keputusan dalam rangka menjalankan sistem mutu dan tanggung jawab
masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah
diberikan.

Apabila UPTD Puskesmas Ajangale lolos dalam Penilaian

Akreditasi dan mendapat sertifikasi Akreditasi, bukan merupakan hasil
akhir dari proses hasil implementasi mutu tetapi merupakan awal dari
penerapan kualitas secara sistematis dan terorganisir karena Total Sistem
Mutu itu sendiri dari aspek pelaksanaan implementasi sistem kualitas dan
peningkatan kualitas secara terus menerus.

Harapan kami komitmen yang sudah terbentuk tetap terjaga dan

tetap kokoh dengan improvement learning selalu berjalan untuk memenuhi
tuntutan konsumen global.

Mengetahui Pompanua, Januari 2019

Kepala UPT Puskesmas Ajangale Wakil Manajemen Mutu

dr. H. MUHAMMAD YUNUS, S.Ked,M.Kes drg. MUHAMMAD YUDIN

NIP : 19760709 200701 1 011

34
 BAGAN STRUKTUR ORGANISASI MUTU

KEPALA PUSKESMAS AJANGALE

TIM MUTU AUDIT INTERNAL KESELAMATAN PASIEN TIM PPI

35