BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Manual mutu ini menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu
Puskesmas Puskesmas Tondano Kota Pekalongan Provinsi Jawa Tengah. Semua
ketentuan/persyaratan serta kebijakan yang tertuang dalam manual ini merupakan
acuan untuk menjalankan kegiatan operasional Puskesmas. Sistem manajemen mutu
ini mulai berlaku Januari 2017, dalam manual mutu ini berdasarkan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia nomor 75 tahun 2014, tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat (Puskesmas) sehingga Puskesmas memiliki tanggung jawab untuk
menyediakan pelayanan upaya kesehatan masyarakat (UKM) dan upaya kesehatan
perseorngan (UKP) atau pelayanan klinis rawat jalan sesuai dengan persyaratan
konsumen dan peraturan/ standar akreditasi yang berlaku
Pusat pelayanan kesehatan strata pertama berarti puskesmas bertanggung
jawab menyelenggarakan pelayanan kesehatan tingkat pertama secara menyeruh,
terpadu dan berkesinambungan. Pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menjadi
tanggung jawab puskesmas meliputi:
- Pelayanan kesehatan perorangan adalah pelayanan yang bersifat pribadi (privat
goods) dengan tujuan utama menyembuhkan penyakit dan pemulihan kesehatan
perorangan, tanpa mengabaikan pemeliharaan kesehatan dan pencengahan
penyakit. Pelayanan perorangan tersebut adalah rawat jalan dan untuk puskesmas
tertentu ditambah dengan rawat inap.
- Pelayanan kesehatan masyarakat adalah pelayanan bersifat public (public goods)
dengan tujuan utama memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah
penyakit tanpa mengabaikan penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan.
Pelayana kesehatan masyarakat disebut antara lain adalah promosi kesehatan,
pemberantasan penyakit, penyehatan lingkungan, perbaikan gizi, peningkat
kesehatan keluarga, keluarga berencana, kesehatan jiwa masyarakat serta
berbagai program kesehatan masyarakat lainnya.

Pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Tondano | 1

1. Profil Organisasi
a. Gambaran umum organisasi

b. Letak Geografi
Puskesmas Tondano merupakan salah satu dari14 Puskesmas yang ada di
Kota Pekalongan, terletak antara 6°53’Lintang Selatan (LS) dan
109°40’BujurTimur (BT). Puskesmas Tondano dengan luas 174,9 Ha terdiri dari
2 kelurahan yaitu Kelurahan Poncol dan Kelurahan Gamer . Mata pencaharian
penduduk kebanyakan adalah buruh dan wiraswasta
c. Batas Wilayah
1) Utara : Kelurahan Klego
2) Timur : Desa Denasri Kabupaten Batang
3) Selatan: Kelurahan Noyontaansari
4) Barat : Kelurahan Kauman

Pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Tondano | 2

d. Data Kepegawaian
Tabel 2.3
Jumlah Ketenagaan Di Puskesmas Tondano Tahun 2020
NO JENIS TENAGA PNS CPNS BLUD TOTAL
1 Dokter Umum 2 - - 2
2 Dokter Gigi - - 1 1
3 Bidan 2 - 1 3
4 Perawat 5 - - 5
5 Perawat Gigi 1 - - 1
6 Petugas Gizi - - 1 1
7 Perekam Medik 1 - - 1
8 Sanitasi 1 - - 1
9 Penyuluh Kesh. Masyarakat 1 - 1 2
10 Analis Laboratorium 1 - - 1
11 Asisten Apoteker 1 - 1 1
12 Petugas Loket - - 2 1
13 Petugas Jumantik - - 1 1
14 Petugas Kebersihan - - 1 1
15 Penjaga Malam - - 1 1
16 Tata Usaha dan Kepegawaian 1 - 1 1
17 Administrasi - - 1 1
18 Sopir Ambulance - - 1 1
JUMLAH 16 - 13 29

e. Visi Dan Misi Organisasi

1) Visi Organisasi
Memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas dan terjangkau
kepada masyarakat di wilayah Puskesmas Tondano
2) Misi Organisasi
a) Memberikan pelayanan yang bermutu bagi
b) Menjamin keselamatan dan peningkatan profesionalisme petugas
c) Mengembangkan kerjasama dengan lintas sektor di bidang kesehatan.
f. Struktur organisasi
terlampir

Pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Tondano | 3

 g. Motto
“ Kesehatan anda tujuan kami, kepuasan anda kebanggaan kami “
h. Tata nilai
S : Santun dalam bertutur kata dan bersikap
E : Empati dalam melayani masyarakat
H : Handal dalam pelayanan
A : Adil dalam memberikan pelayanan
T : Tanggap terhadap masalah kesehatan masyarakat

2. Kebijakan Mutu :
Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Tondano berkomitmen
a. Memberikan pelayanan kesehatan dasar yang bermutu, profesional dan adil
dengan memperhatikan keselamatan pasien, pengunjung, sasaran program dan
petugas Puskesmas Tondano.
b. Meningkatkan peran serta masyarakat untuk hidup bersih dan sehat.
c. Melaksanakan kerjasama lintas program dan lintas sektoral untuk meningkatkan
derajat kesehatan.
d. Selalu meningkatkan pengetahuan dan keterampilan untuk mengembangkan diri.
e. Selalu melakukan perbaikan secara berkesinambungan

3. Proses pelayanan
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 75
tahun 2014, tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) maka Puskesmas
Tondano memiliki tanggung jawab untuk menyediakan pelayanan upaya kesehatan
masyarakat (UKM) dan upaya kesehatan perseorangan (UKP) atau pelayanan klinis
rawat jalan
Dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggara UKM tingkat pertama di
wilayah kerjanya, Puskesmas berwenang untuk :
a. Melaksanakan perencanaan berdasarkan analisis masalah kesehatan
masyarakat dan analisa kebutuhan pelayanan yang diperlukan;
b. Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan;
c. Melaksanakan komunikasi, informasi, edukasi, dan pemberdayaan masyarakat
dalam bidang kesehatan;

Pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Tondano | 4

 d. Menggerakkan masyarakat untuk mengidentifikasi dan menyelesaiakan masalah
kesehatan pada setiap tingkat perkembangan masyarakat yang bekerjasama
dengan sektor lain terkait;
e. Melaksanakan pembinaan teknis terhadap jaringan pelayanan dan upaya
kesehatan berbasis masyarakat;

B. RUANG LINGKUP
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi pukesmas,
yang meliputi:
1. Penyelenggaraan administrasi dan manajemen terdiri dari:
a. Manajemen operasional meliputi penyelenggaraan pelayanan Puskesmas dan
kepemimpinan serta manajemen Puskesmas.
b. Manajemen Mutu melalui upaya peningkatan mutu puskesmas dengan
pembentukan tim mutu yang menjamin keberlangsungan sistem mutu
Puskesmas berjalan efektif.
2. Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi :
a. UKM esensial:
1) Pelayanan Promosi Kesehatan
2) Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3) Pelayanan KIA-KB bersifat UKM
4) Pelayanan Gizi bersifat UKM
5) Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
a) Pelayanan Imunisasi
b) (2) Pelayanan jumantik
c) (3) Pelayanan P2
b. UKM pengembangan
1) Kesehatan Lansia
2) UKS
3. Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan, meliputi :
a. Pendaftaran dan Rekam Medis
b. BP Umum
c. BP Gigi
d. KIA KB
e. Pelayanan Imunisasi
f. Klinik Konsultasi (Gizi, sanitasi, KBM)

Pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Tondano | 5

 g. Unit Laboratorium
h. Unit Pelayanan Obat
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan
sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

C. TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
Peraturan perundangan yang sifatnya nasional adalah:
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063)
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 857 tahun 2009, tentang
pedoman penilaian kinerja Sumber Daya Kesehatan di Puskesmas
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014, tentang
UPTD. Puskesmas.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015, tentang
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 tahun 2015, tentang
Standar Pelayanan Minimal
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2016, tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
di Kabupaten/Kota;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1278, tentang Pedoman Pelaksanaan
Kolaborasi Pengendalian TB dan HIV/AIDS;

Pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Tondano | 6

 11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 145 tahun 2007, tentang Pedoman
Penanggulangan Bencana Bidang Kesehatan;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 296, tentang Pengobatan Dasar di
Puskesmas,
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. Standar akreditasi puskesmas
2. Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas
3. Pedoman Loka Karya Mini Puskesmas
4. Pedoman Puskesmas

E. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Dokumen
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi secara garis besar dibagi atas dua bagian
yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk
membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen
pelayanan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar
operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
2. Efektifitas
Efektifitas adalah tepat guna dan sasaran
3. Efisiensi
Efisiensi adalah tepat waktu
4. Pelanggan
Pelanggan adalah siapapun dalam sistem pelayanan kesehatan yang berinteraksi
dengan lainnya dalam sistem itu baik sementara maupun permanen.
Pelanggan eksternal terdiri dari suprasistem, pasien, keluarga dan kelompok /
masyarakat. Sedangkan pelanggan internal adalah tenaga kesehatan (medis) dan
tenaga non kesehatan ( karyawan)
5. Kebijakan mutu
Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi Puskesmas Tondano yang memuat
komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan.
6. Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan adalah tanggapan pengguna layanan apakah orgainisasi telah
memenuhi persyaratan pelanggan. Pemantauan persepsi pelanggan dapat meliputi
pencarian input dari beberapa sumber misalnya survei kepuasan pelanggan, data

Pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Tondano | 7

 kualitas produk yang dikirim ke pelanggan, opini pengguna melalui kotak saran, sms,
dan sosial media.
7. Pasien
Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung ( tatap
muka) maupun tidak langsung (alloanamnesisi) kepada dokter atau dokter gigi.
8. Pedoman mutu
Pedoman mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu.
9. Perencanaan mutu
Adalah suatu proses kegiatan yang urut yang harus dilakukan untuk mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara
berhasil guna dan berdaya guna.
10. Proses
Adalah aktifitas atau sekumpulan aktifitas yang menggunakan sumber daya dan
dikelola dengan tujuan untuk mengubah input (masukan) menjadi output (keluaran).
11. Puskesmas
Puskesmas adalah adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama,
dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.
12. Rekaman
Rekaman adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari kegiatan yang
telah dilaksanakan
13. Sasaran mutu
Sasaran mutu adalah target spesifik dan terukur yang telah ditetapkan organisasi
untuk dapat dicapai dengan proses yang telah ditetapkan organisasi.
14. SOP
SOP adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan,
dimana dan oleh siapa dilakukan.
15. Tindakan korektif (perbaikan)
Adalah suatu tindakan yang dilakukan untuk menghilangkan akar penyebab masalah
agar ketidaksesuaian tersebut tidak terulang

Pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Tondano | 8

16. Tindakan preventif (pencegahan)
Adalah suatu tindakan yang dilakukan untuk menghilangkan akar penyebab masalah
yang bersifat potensial sehingga dapat mencegah agar ketidaksesuaian tersebut
tidak terulang
17. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah setiap kegiatan untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah
kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat.
18. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) adalah suatu kegiatan dan/atau serangkaian
kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan, pencegahan,
penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit dan memulihkan
kesehatan perseorangan

Pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Tondano | 9

 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU
DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM
Puskesmas Tondano menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun
untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-
proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya
puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan
interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung jawab,
penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari
perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap
rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanana, dan verifikasi terhadap proses
pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN
1. Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi :
a. Dokumen tingkat 1 : Kebijakan,
b. Dokumen tingkat 2 : pedoman/ manual,
c. Dokumen tingkat 3 : standar operasional prosedur, dan
d. Dokumen tingkat 4 : rekaman – rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
2. Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali. Proses pengendalian
dokumen di Puskesmas melalui berbagai tahapan:
a. Proses penyusunan dokumen,
b. Pengesahan, penomoran,
c. Pemberlakukan,
d. Distribusi,
e. Penyimpanan,
f. Pencarian kembali,
g. Proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa.

Pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Tondano | 10

 Prosedur pengendalian dokumen Puskesmas ditetapkan oleh Kepala puskesmas
yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di Puskesmas. Tujuan Pengendalian dokumen
adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi
dan sirkulasi dokumen.
1. Proses Penyusunan Dokumen
Penanggungjawab administrasi manajemen, penanggungjawab upaya
kesehatan masyarakat dan penanggungjawab upaya kesehatan klinis:
a. Mengkoordinasikan masing-masing bagian untuk melakukan penyusunan
dokumen sesuai pedoman penyusunan dokumen yang telah disepakati
berdasar hasil identifikasi kebutuhan sesuai Standar Akreditasi FKTP dan
adanya dokumen yang sudah ada sebelumnya apakah masih relevan bisa
digunakan atau tidak.
b. Melakukan pembahasan dan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah
disusun.
c. Menyerahkan dokumen yang telah disusun kepada penanggungjawab
manajemen mutu (MR) untuk dilakukan pemeriksaan.
d. Penanggungjawab manajemen mutu akan melakukan pemeriksaan. Jika setuju,
akan meminta persetujuan kepala Puskesmas, dan jika tidak setuju, maka akan
mengembalikan dokumen kepada penanggungjawab upaya untuk dilakukan
perbaikan dan revisi sesuai catatan dari penanggungjawab manajemen mutu
maupun pertimbangan dan masukan dari Kepala Puskesmas.
2. Pemberian identitas dan penomoran dokumen
Setiap dokumen terkendali memiliki identitas dan nomor kode dokumen.
3. Pengesahan Dokumen
a. Kepala Puskesmas menerima dokumen yang telah diperiksa oleh
penanggungjawab manajemen mutu untuk disetujui.
b. Jika setuju, Kepala Puskesmas melakukan persetujuan dan mengesahkan
dengan menandatangani dokumen. Jika tidak menyetujui, Kepala Puskesmas
mengembalikan dokumen kepada penanggungjawab manajemen mutu untuk
dilakukan revisi.
4. Penerbitan
a. Setelah mendapatkan persetujuan dan disahkan, dokumen disosialisasikan
agar dikenali oleh seluruh pelaksanan. Jika diperlukan dilakukan pelatihan
untuk prosedur yang penting dan rumit.

Pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Tondano | 11

 b. Dokumen diterbitkan dan diperbanyak oleh sekretariat dengan terlebih dahulu
diberi penomoran, dicatat dalam daftar dokumen eksternal atau internal
sebelum diperbanyak dan dibagikan kepada semua pihak yang berkepentingan.
5. Distribusi
a. Distribusi adalah kegiatan menyampaikan dokumen kepada unit upaya atau
pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan sebagai
panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
b. Pendistribusian dokumen harus tercatat sesuai ketentuan yang telah disepakati.
c. Bagian yang menerima distribusi salinan dokumen harus menandatangani
formulir tanda bukti penerimaan dokumen dan dokumen asli disimpan dalam
arsip khusus di sekretariat.
d. Setiap dokumen harus diberi status dengan jelas dengan menggunakan cap
warna ungu untuk dokumen TERKENDALI agar mudah dikenali dan untuk
menunjukkan dokumen tersebut berlaku, cap warna hijau untuk dokumen
TIDAK TERKENDALI dan cap warna merah untuk dokumen KADALUARSA.
e. Penerima dokumen tercantum dalam halaman pertama dokumen yang
didistribusikan dan daftar penerima dokumen dituangkan dalam daftar penerima
dokumen yang dikelola dan disimpan oleh secretariat.
f. Bila akan dilakukan peminjaman dokumen, peminjam harus mengisi formulir
peminjaman dokumen dengan persetujuan wakil manajemen.
6. Peninjauan ulang / perubahan dokumen
a. Setiap dokumen ditinjau secara berkala minimal 2 tahun sekali atau jika
diperlukan.
b. Setiap dokumen dapat diajukan permohonan revisi oleh peninjau dokumen
terkait atau jika diperlukan sesuai dengan perubahan kebijakan dan pedoman,
dengan menggunakan formuir usulan perubahan.
c. Setelah disetujui oleh wakil manajemen, kemudian dapat dilakukan revisi
dokumen.
d. Isi revisi harus tercatat pada riwayat perubahan dokumen
7. Penarikan dan pemusnahan dokumen
a. Bila suatu dokumen direvisi dan dokumen baru telah dibuat, maka wakil
manajemen harus menarik semua salinan dokumen yang direvisi dan harus
mengisi formulir penarikan dokumen.

Pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Tondano | 12

 b. Setelah dokumen ditarik, Sekretariat memberi cap “KADALUARSA” dengan
tinta merah pada dokumen asli dan disimpan dalam arsip khusus, untuk
menunjukkan dokumen asli tersebut sudah tidak berlaku lagi.
c. Salinan dokumen yang sudah ditarik, dimusnahkan dengan mesin penghancur
kertas dan dicatat dalam formulir berita acara pemusnahan dokumen.
d. Formulir penarikan dokumen dan berita acara pemusnahan dokumen disimpan
oleh sekretariat.
Kebijakan, pedoman mutu dan prosedur mutu serta dokumen-dokumen eksternal
yang terkait dengan sistem manajemen mutu dikendalikan oleh wakil manajemen mutu
melalui sekretariat akreditasi. Sedangkan dokumen pendukung lainnya seperti bukti
hasil kegiatan di monitoring dan dikendalikan oleh masing-masing pelayanan.
1. Dokumen terkait
2. Pedoman Penyusunan Dokumen
3. Pedoman Pengendalian Dokumen
4. SOP Pengendalian Dokumen

C. PENGENDALIAN REKAMAN IMPLEMENTASI

1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Puskesmas dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan
2. Catatan / rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan yang harus
dikendalikan. Puskesmas menetapkan ketentuan pengendalian rekaman untuk
identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
pemusnahan. Catatan / rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat
teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
3. Petugas pelaksana pada unit pelayanan dan program kegiatan melakukan
identifikasi rekaman sesuai dengan kegiatannya masing-masing.
4. Petugas mengelola rekaman masing-masing kegiatan yang menguraikan dimana
saja rekaman disimpan, bagian yang bertanggungjawab dan masa simpan
rekaman.
5. Pengambilan, pendisposisian, penggandaan rekaman secara internal dan terbatas
sesuai dengan keperluan. Hal ini perlu diatur dalam prosedur karena pada
umumnya seluruh rekaman bersifat rahasia.
6. Masa simpan rekaman sesuai dengan masa retensi yang tercantum dalam
peraturan walikota

Pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Tondano | 13

7. Pemusnahan rekaman yang telah habis masa simpannya dilakukan secara internal
pada masing-masing unit.
8. Rekaman harus senantiasa mudah dibaca, siap ditunjukkan dan mudah diakses jika
diperlukan.

Pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Tondano | 14

 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan komitmen manajemen untuk pengembangan dan
penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas. Untuk itu puskesmas
mewajibkan semua penanggungjawab upaya dan koordinator pelayanan untuk:
a. Memahami konsep sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara
konsisten.
b. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai tentang pentingnya mutu dan
kepuasan pelanggan.
c. Memastikan seluruh pegawai memahami esensi sistem manajemen mutu.
d. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran yang telah ditetapkan.
e. Melakukan evaluasi untuk melihat efektivitas sistem manajemen mutu.
f. Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan sistem
manajemen mutu.
g. Memastikan perbaikan berkesinambungan dilakukan pada semua aspek
kegiatan.
2. Tugas dan Tanggung jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu kinerja,
2) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu.
4) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait
dengan pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait.
5) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan
di dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Penanggungjawab Tim Mutu
Memastikan Kebijakan dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas dipahami oleh
karyawan.
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan Koordinator
Upaya Puskesmas

Pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Tondano | 15

 Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada karyawan
terkait baik lintas progam maupun lintas sektoral.
Dokumen Terkait
1) Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas,
2) SOP Rapat Tinjauan Manajemen.

B. FOKUS PADA SASARAN/ PASIEN

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan mutu telah dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas
yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM,
yaitu
1. Memberikan pelayanan kesehatan dasar yang bermutu, professional dan adil dengan
memperhatikan keselamatan pasien, pengunjung, sasaran program dan petugas
UPT Puskesmas Tondano.
2. Meningkatkan peran serta masyarakat untuk hidup bersih dan sehat.
3. Melaksanakan kerjasama lintas program dan lintas sektoral untuk meningkatkan
derajat kesehatan.
4. Selalu meningkatkan pengetahuan dan keterampilan untuk mengembangkan diri.
5. Selalu melakukan perbaikan secara berkesinambungan.

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN

KINERJA/ MUTU
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/ standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan
upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan
harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai
sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program
kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP

Pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Tondano | 16

 2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

E. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

Tugas, tanggung jawab dan wewenang mulai dari kepala, wakil manajemen
mutu, penanggung jawab UKM, penganggung jawab pelayanan klinis dan seluruh
karyawan diatur dengan jelas dan terdokumentasi
1. Setiap karyawan, pelaksana, penanggungjawab dan pimpinan dipastikan
memahami tugas, tanggung jawab dan wewenangnya
2. Uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang dibuat oleh karyawan yang
bersangkutan dibantu oleh pelaksana tata usaha dan disahkan oleh kepala
puskesmas
3. Dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan copy
disimpan di tata usaha
4. Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbaharui bila terjadi
perubahan pekerjaan
5. Uraian tugas dibuat berdasarkan nama-nama posisi yang ada dalam struktur
organisasi pada masing-masing upaya
Adapun tugas dan tanggungjawab masing-masing adalah
1. Kepala Puskesmas
a) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu kinerja,
b) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
c) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu.
d) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait dengan
pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait.
e) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan di
dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.

Pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Tondano | 17

 2. Ketua Tim Mutu
Memastikan Kebijakan dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas dipahami oleh
karyawan.
3. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan Koordinator
Upaya Puskesmas
Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada karyawan
terkait baik lintas progam maupun lintas sektoral.

F. WAKIL MANAJEMEN MUTU/ PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung
jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara
2. Melaporkan kepada manajemen, kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja
pelayanan
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/ pasien

G. KOMUNIKASI INTERNAL
Komunikasi internal antar pimpinan/ karyawan merupakan kegiatan yang sangat
penting untuk menunjang mekanisme kerja karenanya sistem komunikasi dipastikan
diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sbb:
1. Koordinator unit mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya dipastikan
berjalan lancar
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman karyawan mengenai sistem
manajemen mutu dan target-target pekerjaan yang ingin dicapai
3. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan
dipenuhi
4. Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini lokakarya), pertemuan
khusus bila diperlukan, diskusi, email, sms, whats app, memo dan media lain yang
tepat untuk melakukam komunikasi
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi
6. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan

Pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Tondano | 18

 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
Tinjauan manajemen adalah pertemuan yang dilakukan oleh manajemen secara
periodik untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu dan kinerja pelayanan/
penyelenggaraan kegiatan UKM puskesmas untuk memastikan keleanjutan,
kesesuaian, kecukupan dan efektivitas dari sistem manajemen mutu dan sistem
pelayanan/ penyelenggaraan kegiatan administrasi manajemen, upaya kesehatan
masyarakat dan upaya kesehatan perorangan
Evaluasi Merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka
pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam implementasi sistem
manajemen mutu.
1. Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun .
2. Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi / dinotulenkan
3. Agenda tinjauan manajemen ditentukan 7 (tujuh) hari sebelum evaluasi
dilaksanakan.
4. Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan / kesimpulan mengenai tindakan-
tindakan yang perlu diambil.
5. Hasil tinjauan manajemen dipastikan sudah ditindaklanjuti oleh pelayanan yang
terkait dan wakil manajemen mutu dan dibagikan kepada pihak-pihak yang
berkepentingan.
6. Tatacara melaksanakan tinjauan manajemen diuraikan dalam prosedur tinjauan
manajemen

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN MELIPUTI

1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja pelayanan baik kinerja hasil maupun kinerja proses
4. Pencapaian sasaran mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap Kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/ sistem
pelayanan

Pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Tondano | 19

C. LUARAN TINJAUAN MANAJEMEN
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah
1. Perbaikan dari efektivitas Sistim Manajemen Mutu
2. Perbaikan produk yang terkait dengan persyaratan pelanggan.
3. Penyediaan sumber daya yang diperlukan untuk melaksanakan tindak lanjut
perbaikan
4. Memastikan hasil–hasil dari rapat tinjauan manajemen didokumentasikan
1) Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang berkepentingan
2) Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan/ kesimpulan
mengenai tindakan-tindakan yang perlu diambil dalam peningkatan pelayanan
terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan,
termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan
3) Tatacara melaksanakan tinjauan manajemen diuraikan dalam prosedur tinjauan
manajemen.
4) Dokumentasi tiap hasil rapat tinjauan manajemen
5. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup pelaksanaan Tinjauan Manajemen dalam penerapan
Sistim Manajemen Mutu sesuai standar akreditasi Puskesmas.
6. Tanggung Jawab
1) Kepala Puskesmas
a) Memberi arahan pada pertemuan tinjauan manajemen
b) Memutuskan hal – hal yang dibahas dalam Rapat Tinjauan Manajemen.
2) Ketua Tim Mutu Puskesmas.
a) Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen
b) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen
c) Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksaan Rapat Tinjauan
Manajemen
3) Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan Koordinator
Upaya Puskesmas serta seluruh pelaksana.
Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen.

Pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Tondano | 20

 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi:
(baik untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis)

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Ruang Lingkup :
Pedoman ini menerangkan pemastian tentang sumber daya manusia yang
kompeten dalam menerapkan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas,
2. Tanggung Jawab :
a. Kepala Puskesmas
1) Bertanggung jawab untuk menyediakan sumber daya manusia yang
dibutuhkan dan pengelolaannya
2) Menetapkan standar kompetensi semua karyawan yang ada
3) Menganalisis kompetensi semua karyawan yang ada
4) Menyediakan pola ketenagaan Puskesmas
5) Mengembangkan kompetensi karyawan.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas.
Bertanggung jawab memastikan sosialisasi kebijakan mutu sumber daya
manusia pada seluruh pegawai Puskesmas
c. Penanggung jawab upaya, Administrasi Manajemen/ KaTU
Memberi masukan tentang kompetensi klinis dan tenaga non klinis lainnya.
3. Kebijakan :
a. Menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam pelayanan kesehatan
yang bermutu berdasarkan kesesuaian tingkat pendidikan, pelatihan,
kemampuan dan pengalaman.
b. Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan persyaratan/
standar kompetensi melalui pendidikan atau pelatihan serta pembinaan
sesuai bidangnya atau penugasan baru.
c. Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam pencapaian
sasaran mutu melalui pembinaan karyawan baik formal dan nonformal
agar tercapainya kepuasan pelanggan.

Pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Tondano | 21

 d. Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan yang dilakukan.
e. Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman
yang sesuai.
4. Prosedur Terkait :
a. SOP mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan
b. SOP Orientasi Karyawan,
5. Penyediaan sumber daya manusia
Penyediaan sumber daya manusia dilakukan melaui tahapan :
a. proses rekrutmen,
b. proses kredensial,
c. proses pelatihan dan peningkatan kompetensi

C. INFRASTRUKTUR
1. Sarana kerja / infrastruktur diperlukan untuk mendukung pekerjaan dan mencapai
sasaran serta persyaratan pelayanan / proses dipastikan terpenuhi.
2. Puskesmas melakukan perawatan (maintenance) terhadap alat kesehatan maupun
fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap pakai dengan
membuat daftar jenis pemeliharaan selama 1 tahun, melaksanakan pemeliharaan
sesuai dengan jadwal, memonitoring fungsi alat medis dan non medis, kalibrasi alat,
serta tindak lanjut hasil monitoring.
3. Sarana prasarana baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak
lanjuti sesuai prosedur yang berlaku;
4. Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan
kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian yang
dipimpinnya.

D. LINGKUNGAN KERJA
1. Lingkungan tempat kerja harus dikendalikan;
2. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa
dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman guna mendukung komitmen mutu
serta kepuasan pelanggan;
3. Kepala Puskesmas dan karyawan berkewajiban mengupayakan dan menjaga agar
lingkungan kerja terkendali;
4. Setiap koordinator bertanggungjawab untuk memastikan anggotanya menjaga
kebersihan lingkungan kerja.

Pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Tondano | 22

 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

1. Perencanaan UKM, akses, dan pengukuran kinerja.
Perencanaan Upaya kesehatan masyarakat di Puskesmas Tondano dilakukan
melalui tahapan proses yang ditetapkan secara terencana dan konsisten
dengan proses sistem manajemen mutu dengan mempertimbangkan:
a. Indikator Kinerja, Kebijakan Pemerintah Kota Pekalongan serta Visi Misi
dan Tujuan Puskesmas
b. Analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dengan mempertimbangkan
masalah kesehatan yang berkembang di masyarakat dan diidentifikasi
melalui survey, kotak saran, temu muka dengan tokoh masyarakat
c. Sumber daya yang ada
d. Hasil pencapaian kegiatan pada tahun sebelumnya.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas melakukan identifikasi persyaratan sasaran melalui hasil
analisis kebutuhan masyarakat dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait
untuk meninjau / membahas semua persyaratan sasaran.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Peninjauan persyaratan perlu dilakukan apakah persyaratan sasaran dapat
dipenuhi, termasuk apabila ada perubahan persyaratan.
c. Komunikasi dengan sasaran
Penanggungjawab upaya kesehatan masyarakat dan pelaksananya
melakukan komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui media
komunikasi berupa survey, kotak saran, maupun temu muka. Sehingga
didapatkan umpan balik dari sasaran. Dari umpan balik tersebut dilakukan
langkah tindak lanjutnya agar tercipta peningkatan mutu dan tercapainya
target kegiatan
3. Penyelengaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
a) Agar pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas Tondano sesuai
dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan, maka harus jelas

Pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Tondano | 23

 peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur yang dijadikan
sebagai acuan
b) Peraturan yang dijadikan acuan, seperti kebijakan, kerangka acuan
dan prosedur yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus
didokumentasikan.
c) Pengendalian proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
dilakukan oleh penanggungjawab upaya bersama semua koordinator
upaya dan tim pelaksana.
b. Validasi proses penyelengaraan upaya
1) Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas harus dicatat.
Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas juga harus
dikendalikan dan disimpan sesuai dengan prosedur yang berlaku.
2) Format-format yang digunakan dalam pencatatan dan pelaporan
pelaksanaan kegiatan UKM sesuai kebutuhan.
3) Validasi proses penyelenggaraan upaya dilakukan secara
berkesinambungan melalui survey, masukan, kritik dan saran harian.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Penelusuran untuk pelaksanaan UKM Tondano dilakukan mulai dari
proses identifikasi kebutuhan masyarakat, perencanaan,
pengorganisasaian, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi serta tindak
lanjut masing-masing upaya
Penelusuran dilakukan dengan melihat hasil rekaman kegiatan mulai dari
perencanaan sampai dengan monitoring dan evaluasi dengan hasil-hasil
dan tindak lanjut yang dilakukan. Penelusuran juga perlu dilakukan untuk
membuktikan apakah proses dilakukan sesuai dengan kebijakan dan
pedoman program
d. Hak dan kewajiban sasaran
1) Hak dan kewajiban sasaran harus ditetapkan dan menjadi pertimbangan
dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas Tondano, sehingga
terwujud proses pemberdayaan masyarakat sesuai dengan tujuan
Puskesmas
2) Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban sasaran sesuai
dengan tujuan dan target program
3) Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait

Pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Tondano | 24

 4) Terdapat kebijakan dan prosedur penyelengarraan puskesmas yang
mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban sasaran
a) Hak sasaran adalah:
d) Memperoleh akses atas sumber daya di bidang kesehatan
e) memperoleh pelayanan kesehatan yang aman, bermutu dan
terjangkau
f) secara mandiri dan bertanggung jawab menentukan sendiri
pelayanan kesehatan yang diperlukan baginya
g) Mendapatkan lingkungan yang sehat bagi pencapaian derajat
kesehatan
h) Mendapatkan informasi dan edukasi tentang kesehatan yang
seimbang dan bertanggung jawab
i) memperoleh informasi kesehatan tentang data dirinya dan
lingkungannya
b) Kewajiban sasaran adalah
j) Berkewajiban ikut mendorong, mewujudkan, mempertahankan dan
meningkatkan derajat kesehatan bagi diri sendiri, keluarga dan
masyarakat yang setinggi-tingginya
k) berkewajiban menghormati hak orang lain dalam upaya
memperoleh lingkungan yang sehat baik fisisk, biologi maupun
sosial
l) berkewajiban melakukan koordinasi dengan puskesmas dalam
kegiatan pemberdayaan masayarakat dalam berbagai bentuk
program
m) berkewajiban melaporkan wabah penyakit, kejadian luar biasa
atau kejadian yang berkaitan dan berdampak pada masalah
kesehatan yang terjadi di Wilayah UPT Puskesmas Tondano
n) Berkewajiban turut serta dalam program jaminan kesehatan sosial
seseuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku
e. Manajemen risiko dan keselamatan
1) Penanggung jawab UKM Puskesmas Tondano melakukan identifikasi
kemungkinan terjadinya risiko terhadap lingkungan (gangguan terhadap
kondisi fisik seperti kebisingan, suhu, kelembaban, pencahayaan, cuaca,

Pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Tondano | 25

 bahan beracun/ berbahaya, limbah medis dan sampah infeksius) dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatann
2) Penanggung Jawab UKM Puskesmas Tondano dan pelaksana kegiatan
melakukan analisis risiko
3) Penanggung jawab UKM Puskesmas Tondano dan pelaksana
merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
4) Penanggung jawab UKM Puskesmas Tondano melakukan evaluasi
terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
5) Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko dalam pelaksana
kegiatan, dilaporkan kepada tim keselamatan pasien/ sasaran.
4. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
a. Umum
Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan dicapai dengan optimal
maka harus ada komitmen Kepala Puskesmas, Penganggung Jawab UKM
Puskesmas dan pelaksana untuk meningkatkan pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas secara berkesinambungan dengan proses
monitoring dan evaluasi serta dilakukan analisa untuk menjamin kesesuaian
terhadap kebijakan dan pedoman program.
b. Pemantauan dan pengukuran melalui:
1) Kepuasan pelanggan
a) Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidakpuasan sasaran
yang berupa keluhan diperlukan untuk melakukan perbaikan, baik
dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan agar sesuai dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat / sasaran
b) Keluhan masyarakat / sasaran dapat diperoleh secara pasif, yaitu
masyarakat / sasaran menyampaikan langsung dengan kehendak
sendiri kepada kepala puskesmas, penanggung jawab atau pelaksana,
ataupun secara aktif dilakukan oleh puskesmas
c) Tata cara untuk memperolah keluhan masyarakat/ sasaran dapat
dilakukan dengan menyediakan media komunikasi untuk menerima
keluhan, misalnya melalui sms, whatsapp, kotak saran, pertemuan
dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi dengan
masyarakat dan melalui survey kepuasan pelanggan

Pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Tondano | 26

 d) Tindak lanjut oleh tim keluhan pelangan yang telah ditetapkan oleh
kepala puskesmas dilakukan secara rasional sesuai dengan
ketersediaan sumber daya yang ada di puskesmas
2) Audit Internal
a) Tujuan dari audit internal adalah untuk memastikan sistem manajemen
mutu diimplementasikan secara efektif dan efisien dan hasilnya sesuai
dengan rencana yang telah ditetapkan
b) Tim audit dibentuk dan disahkan oleh kepala puskesmas
c) Program audit internal direncanakan oleh ketua tim audit
d) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan independensi
e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan
3) Pemantauan dan pengukuran proses
a) Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan harus
dapat mengevaluasi keefisienan dan keefektifan setiap
penyelengaraan kegiatan upaya kesehatan masyarakat dalam
mencapai tujuan yang diharapkan dan untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat/ sasaran
b) Bila dalam proses kegiatan tidak sesuai dengan perencanaan, tidak
dapat mencapai target yang telah ditetapkan maka harus ada rencana
tindak lanjut untuk perbaikan
4) Pemantauan dan pengukuran hasil kegiatan UKM
a) Mengidentifikasi kesenjangan pencapaian hasil cakupan kegiatan UKM
dengan target yang telah ditetapkan
b) Mengidentifikasi faktor penyebab, pendukung, peluang dan prioritas
masalah kegiatan UKM
c) Merumuskan analisis sebab akibat menggunakan suatu teknik untuk
mengidentifikasikan semua masalah dalam suatu situasi tertentu
sebagai rangkaian hubungan sebab akibat
d) Penentuan prioritas masalah kegiatan UKM dengan menggunakan
metoda, untuk menetukan urutan masalah dari yang paling penting
sampai dengan yang kurang penting

Pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Tondano | 27

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Dalam pelaksanaan kegiatan UKM dapat terjadi ketidaktepatan waktu,
ketidaktepatan sasaran, maupun tidak tercapainya target kinerja yang
diharapkan. Oleh karena itu perlu upaya pengendalian jika ada hasil yang tidak
sesuai dalam bentuk koreksi, tindakan korektif dan tindakan preventif
d. Analisis data
Analisis data merupakan kegiatan untuk mengambil kesimpulan dari data
yang sudah diolah, yang selanjutnya akan menjadi bahan pertimbangan untuk
memberikan masukan bagi perencanaan, monitoring, dan pengendalian
kegiatan
e. Peningkatan berkelanjutan
Peningkatan mutu dan kinerja UKM memerlukan peran aktif baik Kepala
puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, Pelaksana dan pihak-pihak
terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan peningkatan mutu dapat
terwujud dan memberikan kepuasan pada sasaran. Peningkatan mutu UKM
harus dilakukan secara berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi,
misi dan tujuan Puskesmas
f. Tindakan korektif
Merupakan tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian
yang ditemukan atau tidak dikehendaki.
1) Mereview dan mendokumentasikan masalah
2) Melakukan perbaikan sementara
3) Menyelidiki penyebab terjadinya masalah
4) Mengusulkan dan merencanakan penyelesaian yang tepat, yang akan
mencegah masalah terjadi lagi.
5) Melaporkan tindakan yang diambil
6) Menilai apakah tindakan perbaikan yang diambil efektif dan berhasil dalam
mencegah masalah yang sama
7) Mendokumentasikan dalam rekaman kegiatan
g. Tindakan preventif
Merupakan Tindakan yang dilakukan untuk mencegah terulangnya
ketidaksesuaian.
1) Mengidentifikasi masalah
2) Membuat catatan
3) Investigasi kasus

Pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Tondano | 28

 4) Memutuskan tindakan yang diambil untuk mencegah terulangnya kejadian
yang sama.
5) Mendokumentasikan dan merekam tindakan pencegahan yang diambil.
6) Menilai efektifitas penyelesaian dan solusi dalam mencegah terulangnya
kejadian yang sama.

B. PELAYANAN KLINIS (UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Perencanaan Upaya layanan klinis di UPT Puskesmas Tondano dilakukan
melalui tahapan proses yang ditetapkan secara terencana dan konsisten dengan
proses sistem manajemen mutu dengan mempertimbangkan:
a. Indikator Kinerja, Kebijakan Pemerintah Kota Pekalongan serta Visi Misi dan
Tujuan Puskesmas
b. Analisis kebutuhan dan harapan masyarakat yang diidentifikasi melalui survey,
kotak saran, temu muka dengan tokoh masyarakat
c. Sumber daya yang ada
d. Hasil pencapaian kegiatan pada tahun sebelumnya.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu disusun
dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/ keluarga.
a. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana layanan
medis dan rencana layanan terpadu
b. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/ atau
rencana layanan terpadu
c. Pelayanan klinis dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang
berlaku
d. Pelayanan yang diberikan kepada pasien harus didokumentasikan
e. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/ atau rencana
asuhan dengan kebijakan dan prosedur
f. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
g. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut
2. Proses yang berhubungan dengan Pelanggan
Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan
kebutuhan biologis, psikologis, sosisal, spiritual dan tata nilai budaya pasien

Pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Tondano | 29

 a. Petugas kesehatan dan / atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan
b. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan yang ingin
dicapai
c. Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
d. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien / keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga / profesi kesehatan
3. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
1) Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan
yang berlaku
2) Lingkungan pelayanan memenuhi persyaratan hokum, regulasi dan
perizinan yang berlaku.
3) Peralatan dikelola secara tepat.
4) Terdapat proses rekruitmen, pengembangan kompetensi dan pendidikan
berkelanjutan tenaga klinis.
5) Pengendalian proses pelayanan klinis dilakukan oleh penanggungjawab
layanan klinis bersama koordinator pelayanan kesehatan dan tim
pelaksana.
b. Validasi proses pelayanan
1) Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan pelayanan klinis puskesmas harus
dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan pelayanan klinis
puskesmas juga harus dikendalikan dan disimpan sesuai dengan prosedur
yang berlaku.
2) Format-format yang digunakan dalam pencatatan dan pelaporan
pelaksanaan pelayanan klinis dibuat sesuai kebutuhan
3) Validasi proses penyelenggaraan upaya dilakukan secara
berkesinambungan melalui survey, masukan,kritik dan saran harian.
c. Identifikasi dan ketelusuran
1) Seluruh barang milik pelanggan harus diindentifikasi dengan jelas sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan
2) Penelusuran dapat dilakukan dengan melihat rekaman hasil pelayanan
mulai dari pasien datang sampai dengan pasien pulang.

Pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Tondano | 30

 3) Penelusuran juga perlu dilakukan untuk membuktikan apakah proses
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan
d. Hak dan kewajiban pasien
Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban
pasien. Pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas
bertanggung jawab melindungi hak dan kewajiban pasien. Untuk melindungi
secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan
berusaha memahami tanggung jawab mereka dalam hubungannnya dengan
komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani akan memperoleh
hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses
pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien dan
keluarga. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh
petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu
mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses
pendaftaran.
1) Hak Pasien:
a) Mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis
mencakup :
- diagnosis dan tata cara tindakan medis
- tujuan tindakan yang dilakukan
- alternative tindakan lain dan resikonya
- resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
- prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
b) Meminta pendapat dokter atau dokter gigi lain
c) Meminta diperiksa oleh dokter sesuai dengan permintaan pasien jika
memungkinkan
d) Mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis
e) Menolak tindakan medis
f) Mendapat rekam medis dalam bentuk resume medis
g) Mendapatkan rujukan pelayanan sesuai dengan indikasi medis dan
aturan yang berlaku
2) Kewajiban Pasien
a) Mematuhi ketentuan dan etika yang bberlaku selama mendapat
pelayanan di UPT Puskesmas Tondano antara lain :

Pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Tondano | 31

 - Membawa dokumen sesuai yang dipersyaratkan untuk keperluan
pendaftaran dan pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas
Tondano
- Antri dalam mendapatkan pelayanan
- Tidak merokok di lingkungan UPT Puskesmas Tondano
- Tidak meludah sembarang tempat
- Mematuhi etika batuk dan bersin
b) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya
c) Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter
d) Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima sesuai dengan
peraturan yang berlaku
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan ( Spesimen, rekam medis, dsb )
1) Barang milik pelanggan dipastikan aman, diidentifikasi dengan jelas,
dilindungi dan disimpan dengan baik sehingga mudah dan cepat ditemukan
apabila diperlukan.
2) Barang milik pelanggan adalah produk utama (jasa / hasil pelayanan) dan
produk pendukung (spesimen)
3) Produk utama adalah informasi dalam rekam medik pasien dan produk
penunjang adalah sediaan / spesimen pemeriksaan laboratorium.
4) Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan
pelayanan dan memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang
diberikan. Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga,
terutama data dan informasi yang sensitif.
5) Ketepatan hasil pemeriksaan laboratorium diperlukan sebagai penunjang
diagnostik sehingga perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan
laboratorium mulai dari pemeriksaan, penerimaan, pengambilan dan
pengambilan spesimen, pengelolaan reagen, pelaksanaan pemeriksaan,
dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan.
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
1) Manajemen risiko perlu diperhatikan guna menghindari risiko yang mungkin
terjadi yang dapat mengancam keselamatan pasien.
2) Indikator / sasaran keselamatan pasien perlu ditetapkan dan dilakukan
penilaian secara rutin.
3) Mekanisme dan sistem pelaporan insiden harus ditetapkan dan dijalankan.

Pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Tondano | 32

 4) Untuk menjamin keamanan pasien / keluarga yang berkunjung ke
Puskesmas, perlu dilakukan monitoring dan pemeliharaan infrastruktur,
sarana parasarana secara rutin.
5) Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara
aman, yang meliputi bahan kimia, gas dan uap berbahaya serta limbah
medis dan infeksius lain sesuai ketentuan
4. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
1) Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan
mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan,
melaksanakan dan menindaklanjuti.
2) Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko
dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis yang
ditetapkan oleh puskesmas dengan acuan yang jelas agar dapat dengan
mudah dilakukan monitoring dan penilaian.
3) Pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis serta evaluasi
terhadap tindak lanjut hasil monitoring penilaian mutu klinis dilakukan
secara berkala.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
1) Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis yang aman perlu ditetapkan
indikator / sasaran keselamatan pasien. Indikator keselamatan pasien
meliputi: ketepatan identifikasi pasien, ketepatan pemberian obat,
ketepatan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan
terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh
serta komunikasi yang efektif.
2) pengukuran indikator keselamatan pasien dilakukan secara periodik,
didokumentasikan, dianalisis untuk menentukan strategi dan rencana
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
3) Segala insiden yang meliputi Kejadian tidak diharapkan, Kejadian tidak
cedera, kejadian nyaris cedera dan kejadian potensi cedera wajib
dilaporkan dan ditindaklanjuti untuk mencegah berulangnya kejadian yang
sama.
4) Ada kejelasan personel yang bertanggung jawab dalam upaya
keselamatan pasien dan tindak lanjut laporan insiden. Penanggung jawab
pelaksanaan dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu klinis

Pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Tondano | 33

 dan keselamatan pasien di Puskesmas yang mempunyai program kerja
yang jelas melalui perencanaan yang matang berdasarkan data monitoring
mutu pelayanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah
disusun. Data-data tersebut dikumpulkan secara teratur, dilakukan analisis
penyebab masalah, kemudian ditetapkan program-program perbaikan mutu
yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu.
5) Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun
dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan dan ketersediaan
sumber daya.
c. Pelaporan insiden Keselamatan Pasien
1) Segala insiden yang meliputi Kejadian tidak diharapkan, Kejadian tidak
cedera, kejadian nyaris cedera dan kejadian potensi cedera wajib
dilaporkan dan ditindaklanjuti untuk mencegah berulangnya kejadian yang
sama.
2) Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaksanakan setiap ada kejadian
atau setiap bulan meskipun tidak ada kejadian
3) Ada kejelasan personel yang bertanggung jawab dalam upaya
keselamatan pasien dan tindak lanjut laporan insiden. Penanggung jawab
pelaksanaan dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu klinis
dan tim keselamatan pasien di Puskesmas yang mempunyai program kerja
yang jelas melalui perencanaan yang matang berdasarkan data monitoring
mutu pelayanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah
disusun.
d. Analisis dan Tindak lanjut
1) Data-data insiden dikumpulkan secara teratur, dilakukan analisis
penyebab masalah, kemudian ditetapkan program-program perbaikan mutu
yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu.
2) Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun
dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan dan ketersediaan
sumber daya.
e. Penerapan manajemen resiko
1) manajemen resiko di puskesmas adalah proses mengidentifikasi,
menganalisa resiko serta membentuk strategi untuk mengelola dengan
sumber daya yang tersedia

Pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Tondano | 34

 2) Penerapan implementasi manajemen resiko dilaksanakan oleh seluruh
komponen puskesmas baik pimpinan, penanggung jawab dan pelaksana
kegiatan dan layanan.
3) Manajemen resiko harus dimonitoring untuk mengetahui keefektifan
strategi yang dipakai dalam menangani setiap adanya resiko baru atau
berubah.

5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran pelayanan kllinis

a. Umum
Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan dicapai dengan optimal
maka harus ada komitmen Kepala Puskesmas, Penganggung Jawab upaya
layanan klinis dan pelaksana layanan klinis untuk meningkatkan pengelolaan
dan pelaksanaan kegiatan layanan klinis di Puskesmas secara
berkesinambungan dengan proses monitoring dan evaluasi serta dilakukan
analisa untuk menjamin kesesuaian terhadap kebijakan dan pedoman program.
b. Pemantauan dan pengukuran melalui:
1) Kepuasan pelanggan
a) Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidakpuasan
pelanggan yang berupa keluhan diperlukan untuk melakukan
perbaikan, baik dalam pengelolaan maupun pelaksanaan layanan agar
sesuai dengan kebutuhan dan harapan pelanggan.
b) Keluhan pelanggan dapat diperoleh secara pasif, yaitu pelanggan
menyampaikan langsung dengan kehendak sendiri, ataupun secara
aktif dilakukan oleh puskesmas melalui wawancara atau survey.
c) Tata cara untuk memperolah keluhan pelanggan dapat dilakukan
dengan menyediakan media komunikasi untuk menerima keluhan,
misalnya melalui sms, whatsapp, kotak saran dan penilaian kepuasan
layanan harian, survey kepuasan pelanggan
d) Tindak lanjut oleh tim keluhan pelangan yang telah ditetapkan oleh
kepala puskesmas dilakukan secara rasional sesuai dengan
ketersediaan sumber daya yang ada di puskesmas
2) Audit Internal
a) Tujuan dari audit internal adalah untuk memastikan sistem manajemen
mutu diimplementasikan secara efektif dan efisien dan hasilnya sesuai
dengan rencana yang telah ditetapkan.

Pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Tondano | 35

 b) Tim audit dibentuk dan disahkan oleh kepala puskesmas
c) Program audit internal direncanakan oleh ketua tim audit
d) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan independensi
e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan
3) Pemantauan dan pengukuran proses layanan
a) Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan harus
dapat mengevaluasi keefisienan dan keefektifan setiap
penyelengaraan kegiatan layanan klinis dalam mencapai tujuan yang
diharapkan dan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan.
b) Bila dalam proses kegiatan tidak sesuai dengan perencanaan, tidak
dapat mencapai target yang telah ditetapkan maka harus ada rencana
tindak lanjut untuk perbaikan
4) Pemantauan dan pengukuran hasil kegiatan layanan klinis
a) Mengidentifikasi kesenjangan pencapaian hasil cakupan indikator mutu
klinis dengan target yang telah ditetapkan.
b) Mengidentifikasi faktor penyebab, pendukung, peluang dan prioritas
masalah kegiatan layanan klinis.
c) Menganalisa dan mengidentifikasi semua masalah, kedala dan
hambatan dalam penyelenggaraan pelayanan klinis
d) Menentukan rencana tindak lanjut dan tindakan korektif untuk
mengatasi masalah, kendala dan hambatan dalam penyelenggaraan
pelayanan klinis
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Dalam pelaksanaan kegiatan layanan klinis dapat terjadi ketidaktepatan
waktu, ketidaktepatan sasaran, maupun tidak tercapainya target kinerja yang
diharapkan. Oleh karena itu perlu upaya pengendalian jika ada hasil yang tidak
sesuai dalam bentuk koreksi, tindakan korektif dan tindakan preventif oleh tim
manajemen mutu dan penanggungjawab upaya layanan klinis
d. Analisis data
Analisis data merupakan kegiatan untuk mengambil kesimpulan dari data
yang sudah diolah, yang selanjutnya akan menjadi bahan pertimbangan untuk
memberikan masukan bagi perencanaan, monitoring, dan pengendalian
kegiatan

Pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Tondano | 36

e. Peningkatan berkelanjutan
Peningkatan mutu klinis memerlukan peran aktif baik kepala puskesmas,
penanggung jawab upaya layanan klinis puskesmas maupun pelaksana
sehingga perencanaan dan pelaksanaan peningkatan mutu klinis dapat
terwujud dan memberikan kepuasan pada pelanggan.
f. Tindakan korektif
Merupakan tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan atau tidak dikehendaki.
1) Mereview dan mendokumentasikan masalah
2) Melakukan perbaikan sementara
3) Menyelidiki penyebab terjadinya masalah
4) Mengusulkan dan merencanakan penyelesaian yang tepat, yang akan
mencegah masalah terjadi lagi.
5) Melaporkan tindakan yang diambil
6) Menilai apakah tindakan perbaikan yang diambil efektif dan berhasil dalam
mencegah masalah yang sama
7) Mendokumentasikan dalam rekaman kegiatan
g. Tindakan preventif
Merupakan Tindakan yang dilakukan untuk mencegah terulangnya
ketidaksesuaian.
1) Mengidentifikasi masalah
2) Membuat catatan
3) Investigasi kasus
4) Memutuskan tindakan yang diambil untuk mencegah terulangnya kejadian
yang sama.
5) Mendokumentasikan dan merekam tindakan pencegahan yang diambil.
6) Menilai efektifitas penyelesaian dan solusi dalam mencegah terulangnya
kejadian yang sama.

Pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Tondano | 37

 BAB VII
PENUTUP

Demikian manual mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas
untuk dijadikan ancuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka
menjalankan sistem manajemen serta tugas, tanggung jawab masing-masing sesuai
dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.
Kepala UPT Puskesmas Tondano Kota Pekalongan dan seluruh staf di
Puskesmas mendukung sepenuhnya pelaksanaan sistem manajemen ini sebagai
komitmen yang tidak dapat ditawar.

Pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Tondano | 38