Manual Mutu Puskesmas

KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT atas limpahan Rahmat serta pertolongan Nya,
sehingga kami dapat menyusun dan menyelesaikan Manual Mutu Puskesmas Ngantang
dengan baik.
Manual mutu ini disusun sebagai acuan bagi penyusunan dan peningkatan mutu
kinerja puskesmas dan keselamatan pasien, serta akan menjadi pedoman penyusunan
Standar Prosedur Operasional dan dokumen pendukung lainnya.
Manual mutu ini berisi tentang kebijakan, sistem, konsep, penerapan, dan organisasi
mutu yang dilaksanakan di Puskesmas Ngantang. Oleh karena itu, manual ini hendaknya
dijadikan panduan bagi seluruh karyawan Puskesmas Ngantang dalam upaya peningkatan
mutu kinerja puskesmas dan keselamatan pasien.
Ngantang, Januari 2018

Kepala Puskesmas
dr. Ruri Pujianti

NIP. 19830523.201101.2.007
MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS NGANTANG Page 1

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Puskesmas merupakan unit pelayanan kesehatan strata pertama yang
bertugas menyelenggarakan upaya kesehatan di satu wilayah tertentu. Upaya
kesehatan yang diselenggarakan termasuk upaya promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif. Dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu demi
terlaksananya pembangunan berwawasan kesehatan, puskesmas harus dapat
meningkatkan kinerja pelayanan kesehatan dengan efektif dan efisien. Hal itu
tentunya tidak lepas dari berbagai kendala yang muncul dalam memberikan
pelayanan kesehatan pada masyarakat baik dari segi internal maupun eksternal
puskesmas. Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yang
mengutamakan kepuasan pelanggan. Untuk itu puskesmas harus dapat
meningkatkan standar mutu pelayanan yang berorientasi pada kepuasan pelanggan.
Dengan adanya akreditasi, Puskesmas Ngantang diharapkan dapat memenuhi
kebutuhan dan tuntutan masyarakat akan kualitas pelayanan kesehatan terstandar
yang berorientasi pada kepuasan pelanggan.
Pembangunan kesehatan merupakan bagian integral dan terpenting dari
pembangunan nasional. Tujuan diselenggarakan pembangunan kesehatan adalah
meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat secara mandiri bagi
setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal.
Berbagai upaya kesehatan secara menyeluruh, berjenjang dan terpadu, baik
yang disediakan oleh pemerintah maupun swasta diselenggarakan untuk mencapai
tujuan pembangunan kesehatan nasional. Terdapat tiga tingkatan upaya, yaitu upaya
kesehatan tingkat pertama/primer, upaya kesehatan tingkat kedua/sekunder, dan
upaya kesehatan tingkat ketiga/tersier. Fasilitas Kesehatan Tingkat Primer (FKTP)
yaitu Puskesmas, Klinik Pratama dan Praktik Mandiri Dokter/ Dokter Gigi, merupakan
garda terdepan dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.
Pelayanan kesehatan baik bagi individu maupun masyarakat harus
berkualitas, terjamin keamanannya bagi penerima dan pemberi upaya, dapat diterima
masyarakat, efektif dan sesuai, serta mampu menghadapi tantangan global dan
regional. Saat yang bersamaan, kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi membuat
tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang bermutu semakin tinggi. Selain
itu, aspek pemerataan dan perluasan jangkauan juga harus dipenuhi untuk
mewujudkan pelayanan kesehatan yang berkualitas.
Upaya peningkatan mutu berkesinambungan (Continuous Quality
Improvement (CQI)) bertujuan untuk meningkatkan keluaran proses dengan
memperbaiki kapasitas organisasi secara menyeluruh, menurunkan dan
mengendalikan variabilitas yang terdapat dalam proses untuk mencapai keluaran
yang diinginkan secara konsisten (Leebov dan Ersoz, 1991). CQI berfokus pada
proses individu, mengakui peran pelanggan internal dan eksternal serta berbasis
pada data dalam menganalisis dan memperbaiki proses. Upaya peningkatan mutu

berkesinambungan merupakan jawaban atas segala perubahan dan tantangan yang
dihadapi organisasi pelayanan kesehatan.
Dalam rangka menjamin mutu dan keselamatan pasien, keluarga, kelompok,
masyarakat dan tenaga kesehatan di Puskesmas, Klinik, dan Praktik Mandiri
diperlukan upaya peningkatan proses pelayanan secara berkesinambungan dan
konsisten. Hal ini sejalan dengan program akreditasi Pemerintah terhadap
Puskesmas, Klinik dan Praktik Mandiri. Selain itu, Pemerintah melakukan akreditasi
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas, Klinik Pratama, Praktik Mandiri Dokter dan
Dokter Gigi dalam pelayanan kesehatan perseorangan dan/atau kesehatan
masyarakat. Oleh karena itu, perlu disusun pedoman pengendalian dan peningkatan
mutu di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.
Manual mutu puskesmas merupakan pedoman bagi Puskesmas Ngantang
yang menjelaskan secara garis besar Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas.
Manual mutu adalah suatu dokumen yang digunakan untuk :
a. Mengkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh
personel puskesmas;
b. Menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur sistem mutu yang
terdokumentasi;
c. Memberikan gambaran bahwa puskesmas memiliki kebijakan dalam
mengelola organisasi untuk mencapai target mutu yang telah ditentukan.
1. PROFIL ORGANISASI
Puskesmas Ngantang sebagai salah satu puskesmas dari 39 puskesmas
di Kabupaten Malang mempunyai tugas sebagai unit pelaksana teknis Dinas
Kesehatan Kabupaten Malang untuk melaksanakan tiga fungsi pokok
puskesmas. Upaya kesehatan yang dilaksanakan meliputi : Upaya Kesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat.
Puskesmas Ngantang memiliki 3 Puskesmas Pembantu, 11 Ponkesdes,
dengan jenis pelayanan berupa promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
Puskesmas Ngantang beralamat di Jl. Raya Kaumrejo No. 47 Kecamatan
Ngantang, kabupaten Malang, dengan jumlah penduduk 59.301 orang.
Puskesmas Ngantang dengan karyawan sejumlah 49 orang, berikut data
ketenagaan pegawai di Puskesmas Ngantang per Januari 2018
NO JENIS KETENAGAAN PER JANUARI
2018
1 Dokter 2
2 Dokter Gigi 1
3 Jumlah dokter mahir jiwa 0
4 Sarjana Kesehatan Masyarakat 0
5 Bidan 19
7 Perawat Kesehatan 15
8 Perawat gigi 1
9 Perawat mahir jiwa 0
10 Sanitarian 0

11 Apoteker 0
12 Petugas Gizi / D3 1
13 Petugas Laboratorium / D3 1
14 Petugas Imunisasi 0
15 Tenaga Administrasi 3
16 Resepsionist 1
17 Pekarya 2
18 Tenaga Teknis Kefarmasian 1
19 Sopir 1
20 Petugas Promkes 0
21 Petugas Laundry 1
Jumlah 49
2. KEBIJAKAN MUTU
a) Visi
“Terwujudnya Kabupaten Malang Madep Manteb Manetep”
b) Misi
Melakukan percepatan pembangunan di bidang pendidikan, kesehatan, dan
ekonomi guna meningkatkan indeks pembangunan manusia.
c) Motto
“ Memberikan pelayanan yang terbaik ”

“ Senyum adalah ibadah kami ”
d) Tata Nilai
DURIAN
D (Disiplin) disiplin dalam bekerja, disiplin dalam
waktu, disiplin terhadap diri sendiri
maupun dalam segala hal tanpa
diawasi.
U (Utamakan keselamatan) setiap bekerja selalu mengutamakan
keselamatan masyarakat, pasien
maupun diri sendiri
R (5R) Ringkas Rajin Rapi Resik Rawat
I (Ikhlas) selalu ikhlas dalam melaksanakan
tugas
A (Amanah) siap mengemban dan menjalankan
amanah
N (Ngantang) dengan harapan agar Kecamatan
Ngantang lebih sehat ke depannnya.

e) Kebijakan mutu
KEBIJAKAN MUTU DAN TATA NILAI DI UPT PUSKESMAS NGANTANG

1. Kepala Puskesmas dan seluruh karyawan puskesmas wajib
berpartisipasi dalam program mutu/kinerja Puskesmas mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi;
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan
program mutu dan tata nilai yang diselenggarakan di seluruh jajaran
puskesmas;
3. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKM maupun UKP
disepakati bersama dan menjadi acuan dalam pemberian pelayanan
kepada masyarakat;
4. Tata nilai tersebut adalah:
a. Disiplin
b. Utamakan Keselamatan
c. R5 (Ringkas, Rajin, Rapi, Resik, Rawat)
d. Ikhlas
e. Amanah
f. Ngantang ( Ngantang lebih sehat ke depannya)
5. Kebijakan mutu dan tata nilai puskesmas dalam memberikan
pelayanan disusun secara bersama dan dituangkan dalam manual
mutu;
6. Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun berdasarkan
visi, misi, dan tujuan Puskesmas;
7. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas Ngantang
dengan pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh
Penanggung jawab Manajemen Mutu;
8. Perencanaan mutu/kinerja meliputi perencanaan mutu/kinerja
manajemen, perencanaan mutu/kinerja UKM, dan perencanaan mutu
UKP;
9. Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi paling tidak;
a. Penilaian kinerja puskesmas
b. Pelaksanaan audit internal
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
d. Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
e. Pengukuran, penilaian dan evaluasi indikator mutu admen, UKM
dan UKP
10. Perencanaan mutu/kinerja UKM meliputi paling tidak:
a. Penilaian kinerja UKM dan tindak lanjutnya;
b. Pengukuran, penilian dan evaluasi indikator Mutu UKM
11. Perencanaan mutu UKP berisi paling tidak :
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan

pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan kekritisan, risiko
tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja
dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan
pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian
dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
e. Indikator mutu UKP yang meliputi indikator input, proses, dan
outcome.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan klinis
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian
sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan
keadaan potensial cedera.
i. Program dan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program
peningkatan mutu laboratorium dan program peningkatan mutu
pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk
menyampaikan permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak
lanjut yang dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan
keselamatan pasien.
12. Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan
pasien melibatkan/memberdayakan lintas sektor, lintas program, dan
masyarakat sebagai pengguna pelayanan untuk berperan mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
program-program kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan
pasien.
13. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di
bawah ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas,dan
perencanaan Puskesmas,
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat, dan staf,
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman
praktik klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan

berbagai panduan dari profesi maupun panduan dari
Kementerian Kesehatan,
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang
ada di Puskesmas,
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan
sistem pelayanan.
14. Seluruh kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan tata nilai harus
didokumentasikan.
15. Penanggung jawab Manajemen Mutu wajib melaporkan kegiatan
peningkatan mutu dan tata nilai kepada Kepala Puskesmas tiap 6
bulan.
16. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf,
serta mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial
bermasalah, maka area prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam
peningkatan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien
adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.
b. Pelayanan rawat jalan
c. Pelayanan Farmasi
d. Pelayanan Gawat Darurat
f) Struktur Organisasi UPT Puskesmas Ngantang

3. PROSES PELAYANAN (PROSES BISNIS)
ALUR PELAYANAN PUSKESMAS
ALUR PELAYANAN RAWAT JALAN
Pasien datang
pendaftaran
Konsultasi antar  Pemeriksaan UGD

unit layanan umum
 Pemeriksan gilut
 Konsultas
 Kesehatan ibu &
i gizi Pemeriksaan
KB
 Konsultas penunjang
 IVA
i kesling
 Kesehatan anak
&
 Pemeriksaan TB
promkes R.EXTERNA
L
OBAT Rawat inap UGD
RUJUK EXTERNAL PULANG KABER

ALUR PELAYANAN KAMAR BERSALIN
UGD
KABER
ANAMNESA & PEMERIKSAAN FISIK
LABORATORIUM
PROSES MELAHIRKAN
TERAPI + RUJUK
EXTERNAL NIFAS
OBAT RUJUK EXTERNAL
PULANG RUJUK EXTERNAL

ALUR PELAYANAN RAWAT INAP
UGD
RAWAT INAP
LABORATORIUM
RUJUK EXTERNAL OBAT
RUJUK EXTERNAL PULANG

ALUR PELAYANAN UGD
UNIT LAYANAN PASIEN DATANG PENDAFTARAN
UGD
TINDAKAN, OBAT
RUJUK EXTERNAL RAWAT INAP
PULANG
RUJUK EXTERNAL
UPT Puskesmas Ngantang mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan

untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan diwilayah kerjanya dalam rangka
mendukung terwujudnya kecamatan sehat.
Secara garis besar standar pelayanan di Puskesmas Ngantang terdiri atas 3 (tiga)
kegiatan yaitu Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, Penyelenggaraan Upaya
Puskesmas (UKM) dan Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP).
a) PENYELENGGARAAN PELAYANAN MANAJEMEN.

Manajemen puskesmas adalah proses rangkaian kegiatan yang
dilaksanakan secara sistematik di Puskesmas untuk menghasilkan keluaran
yang efektif dan efisien untuk semua pekerjaan kegiatan.
Manajemen Puskesmas merupakan suatu rangkaian kegiatan yang
bekerja secara sinergik yang meliputi perencanaan, penggerakan, pelaksanaan
serta pengendalian, pengawasan dan penilaian.
Administrasi Puskesmas adalah tata cara tulis menulis yang dilakukan
secara teratur, tertib, terarah dan seragam serta mempunyai peranan dalam
mendukung pelaksanaan tugas pokok guna mencapai tujuan organisasi.
Manajemen dan administrasi di Puskesmas terbagi menjadi :
1) Manajemen operasional
Manajemen operasional adalah proses perencanaan,
pengorganisasian, pengarahan dan pengawasan usaha

Puskesmas dan penggunaan sumber dayanya agar mencapai
tujuan yang telah ditetapkan. Jadi merupakan proses
transformasi dari input, proses menjadi output.
Input meliputi :
 Ijin operasional
 Visi, misi, motto, janji layanan, tujuan dan fungsi
 Struktur organisasi dan uraian tugas
 Jam kerja
 Jenis pelayanan
 Persyaratan pelayanan
 Biaya (tarif)
 Alur pelayanan
 Peta wilayah kerja
 Denah bangunan dan papan nama ruangan
 Kawasan bebas rokok
 Hak dan kewajiban pasien
 Hak dan kewajiban penyedia layanan
 Standar operasional prosedur
 Rekam medik
 Informed consent
 Pendelgasian pengobatan dasar
 Indikator kinerja program
 Data dasar
Proses meliputi :
 Rujukan
 Pencatatn, pelaporan dan visualisasi data
 Perencanaan
 Lokakarya mini
2) Manajemen mutu
Manajemen mutu adalah pendekatan manajemen yang
merupakan suatu sistem yang terstruktur untuk menciptakan
partisipasi menyeluruh di seluruh jajaran Puskesmas dalam
merencanakan dan melaksanakan fungsi Puskesmas agar
sesuai dengan standart. Manajemen mutu meliputi :
 Pembentukan tim manajemen mutu;
 Tim Survey dan kepuasan pelanggan (survey indeks
kepuasan masyarakat dan kebutuhan masyarakat, survey
kepuasan pelanggan);
 Tim Admen Mutu;
 Tim UKM Mutu;
 Tim UKP Mutu;

1) Kepala UPT Puskesmas Ngantang mempunyai tugas :
a. Melaksanakan, merencanakan, mengkoordinir, membina serta
mengevaluasi kegiatan agar dapat dicapai tujuan/sasaran
berdasarkan kebijakan yang telah ditetapkan oleh Kepala Dinas
Kesehatan kabupaten Malang;
b. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Malang sesuai bidang tugasnya.
2) Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi:
a. Melaksanakan urusan system informasi puskesmas, kepegawaian,
umum dan keuangan;
b. Menyusun rencana kegiatan urusan Tata Usaha berdasarkan data
program Puskesmas.
c. Membagi tugas kepada staf agar pelaksanaan tugas dapat
dilaksanakan.
d. Mengkoordinasikan para staf dalam menyusun program kerja
Puskesmas agar terjalin kerjasama yang baik.
e. Memberi petunjuk kepada staf dengan petunjuk kerja yang diberikan
agar tercapai keserasian dan kebenaran kerja.
f. Mengkoordinasikan berbagai kegiatan administratif dan manajemen di
Puskesmas. Untuk mendukung Kepala Puskesmas menjalankan tugas
dan fungsinya mengelola Puskesmas.
g. Mengarsipkan surat masuk dan surat keluar.
h. Bertanggung jawab atas administrasi, membantu pengelolaan
keuangan, dan pengelolaan sumber daya lainnya.
1) Menyiapkan SK bendahara, SK penanggung jawab pengelola
barang, SK penanggung jawab kendaraan.
2) Membuat perencanaan kebutuhan dan pemeliharaan barang unit.
3) Membuat data stok barang.
4) Menjaga kelengkapan alat-alat yang diperlukan.
5) Membuat data asset di masing-masing ruangan.
6) Melaksanakan pembaruan daftar inventaris sebagai bahan
laporan.
7) Melakukan evaluasi perawatan alat kesehatan.
8) Melaporkan fungsi dan kondisi alat kesehatan.
9) Melaporkan seluruh inventarisasi alat kesehatan.
i. Melakukan evaluasi hasil kegiatan urusan Tata Usaha secara
keseluruhan.
j. Menyediakan dan menyimpan data umum Puskesmas serta data
kesehatan yang diperlukan untuk kepentingan semua pihak yang
membutuhkan:
1) Data pencapaian cakupan kegiatan pokok tahun lalu dan
visualisasi datanya.
2) Data 10 penyakit terbanyak.

3) Data RKBU (Rencana Kebutuhan Barang Unit).
4) Data lain.
k. Membuat laporan kegiatan di bidang tugasnya sebagai bahan informasi
dan pertanggung jawaban kepada Kepala Puskesmas.
l. Melaksanakan pengelolaan urusan kepegawaian, keuangan,
perlengkapan, surat menyurat, hubungan masyarakat dan urusan
umum, perencanaan serta pencatatan dan pelaporan.
m. Mempunyai tugas pokok di bidang kepegawaian :
1) Membuat struktur organisasi UPTD.
2) Membuat daftar/catatan kepegawaian petugas.
3) Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas.
4) Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas sesuai
dengan tugas, wewenang dan tanggung jawab.
5) Membuat penilaian DP3 tepat waktu berdasarkan konsultasi
dengan Kepala Puskesmas.
6) Melakukan file kepegawaian.
n. Melakukan tugas lain yang diberikan oleh kepala Puskesmas.
3) System informasi puskesmas mempunyai tugas :
a. Menyiapkan bahan dan menyusun rencana kegiatan system
informasi;
b. Melaksanakan monitoring dan evaluasi atas pelaksanaan
pengelolaan data dan informasi;
c. Melaksanakan dan bertanggung jawab dalam pengelolaan data dan
informasi;
d. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Kepala Sub
Bagian Tata usaha ssuai bidang dan tugasnya.
4) Kepegawaian mempunyai tugas :
a. Menghimpun, mengolah data, menyusun rencana program kerja
kepegawaian;
b. Menyelenggarakan, melaksanakan dan mengelola administrasi
kepegawaian, kesejahteraan pegawai dan pendidikan pelatihan
pegawai;
c. Melaksanaan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Kepala Sub
Bagian Tata usaha sesuai bidang dan tugasnya.
5) Rumah tangga mempunyai tugas :
a. Menyusun rencana kegiatan kerumahtanggan umum dan sarana
prasarana;
b. Melaksanakan pembinaan organisasi dan ketata laksanaan, urusan
surat menyurat, kearsipan, rumah tangga, perjalanan dinas,
keprotokolan, penyusunan rencana kebutuhan barang, peralatan
dan pendistribusiannya;
c. Melaksanakan tata usaha barang, perawatan/penyimpanan dan
pendataan inventaris kantor;
d. Menyelenggarakan administrasi perkantoran;

e. Melaksanakan kebersihan dan keamanan kantor;
f. Melaksanakan tugas –tugas lain yang diberikan oleh Ka.TU sesuai
bidang dan tugasnya.
6) Keuangan mempunyai tugas :
a. Menghimpun, mengolah data, menyusun rencana program kerja
keuangan;
b. Melaksanakan administrasi keuangan yang meliputi pembukuan,
pertanggungjawaban, verifikasi dan penyusunan erhitungan
anggaran;
c. Menyelenggarakan penyusunan laporan dan pertanggungjawaban
penyelenggaraan anggaran;
d. Monitoring dan evaluasi anggaran;
e. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Ka. TU sesuai
bidang tugasnya.
7) Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi:
a. Melaksanakan pertemuan berkala puskesmas berupa;
1. Pralokmin;
2. Lokakarya mini bulanan.
3. Lokakarya mini tribulanan;
4. Dinamisasi staff
5. Pertemuan Tim Audit Internal;
6. Pertemuan Tim Admen Mutu
7. Pertemuan Tim UKM Mutu
8. Pertemuan Tim UKP Mutu
9. Pertemuan Tim Survei dan Penanganan Keluhan Pelanggan
10. Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)
b. Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan setahun 2 kali.
c. Mengkoordinir penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas.
d. Memberikan tugas pada staf dan unit-unit, Puskesmas Pembantu, dan
Ponkesdes.
e. Memimpin urusan Tata Usaha, unit-unit pelayanan, Puskesmas
Pembantu, Ponkesdes dan staf dalam menyelenggarakan pelayanan
kesehatan masyarakat agar pelaksanaan tugas berjalan sesuai dengan
rencana kerja yang telah ditetapkan.
f. Pembinaan PJ Jaringan terhadap Ponkesdes dilakukan secara berkala
g. Bertanggung jawab atas penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
melalui analisis dan perumusan masalah berdasarkan prioritas.
h. Bertanggung jawab atas Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) secara
terinci dan lengkap.
8) Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi :
a. Melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan Puskesmas berdasarkan
realisasi program kerja dan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku sebagai bahan dalam menyusun program kerja berikutnya.

b. Memberikan umpan balik hasil kegiatan kepada semua staf
Puskesmas.
c. Mengolah dan menganalisa data, untuk selanjutnya diinformasikan
atau dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten serta pihak yang
berkepentingan lainnya.
d. Konsultasi ke Dinkes Kabupaten Malang terhadap keberhasilan
program dilakukan setiap bulan sekali.
e. Pelaporan keberhasilan cakupan program dilakukan setiap bulan dan
tribulan.
f. Pembuatan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) tahunan dilakukan
setiap 1 (satu) tahun sekali.
b) PENYELENGGARAAN UPAYA PUSKESMAS (UKM), MELIPUTI :

1) Penanggung jawab UKM Essensial dan Keperawatan Masyarakat
mempunyai tugas :
a. Melaksanakan urusan pelayanan promosi kesehatan termasuk
UKS, pelayanan kesehatan lingkungan, pelayanan KIA-KB yang
bersifat UKM, pelayanan gizi yang bersifat UKM, pelayanan
pencegahan dan pengendalian penyakit dan pelayanan
keperawatan kesehatan masyarakat serta pelaporan dan evaluasi
tugas;
b. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Kepala
Puskesmas sesuai bidang dan tugasnya
2) Gizi :
a. Menyiapkan bahan untuk penyusunan rencana kegiatan dan
penyediaan kebutuhan serta pelaksanaan program kegiatan dalam
pelayanan gizi masyarakat;
b. Pelaksanaan kegiatan, pemantauan, pemberian bimbingan tekhnis
serta evaluasi dalam pelayanan gizi masyarakat;
c. Melaksanakan urusan administrasi, koordinasi dan jalinan kemitraan
dengan lintas sektor terkait dalam pelayanan gizi masyarakat;
d. Melaksanakan pembinaan posyandu, PSG (Pemantauan Status Gizi),
pemantauan konsumsi gizi (PKG), pemantauan penggunaan garam
beryodium, ASI Ekslusif, pemberian kapsul vitamin A, pemberian tablet
Fe, penyuluhan gizi dan koordinasi lintas program sesuai dengan
prosedur/SOP;
e. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan serta visualisasi data
sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala
Puskesmas;
f. Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan surveillans;
g. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Penanggung jawab UKM
Essensial dan Keperawatan Masyarakat sesuai bidang dan tugasnya.
3) Kesehatan Ibu dan Anak (KIA):

pelayanan KIA dan KB masyarakat;
serta evaluasi dalam pelayanan KIA dan KB masyarakat;
dengan lintas sektor terkait dalam pelayanan KIA dan KB masyarakat;
d. Melaksanakan ANC (Ante Natal Care), INC (Intra Natal Care), PNC
(Post Natal Care), perawatan neonatus, pelayanan KB, Penyuluhan
KIA-KB dan koordinasi lintas program sesuai dengan prosedur/SOP;
e. Melaksanakan asuhan kebidanan;
f. Melaksanakan pelayanan kebidanan sesuai SOP, SPM, Standar
Pelayanan Publik (SPP) tata kerja dan kebijakan yang telah ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas;
g. Melakukan pencatatan pada Rekam Medik dengan baik, lengkap serta
dapat dipertanggungjawabkan termasuk memberi kode diagnosa
menurut ICD X;
h. Melakukan pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data kegiatan
KIA-KB sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada
Kepala Puskesmas;
i. Melaksnakan evaluasi kegiatan kebidanan dan melaporkan
pelaksanaan kegiatan kebidanan secara berkala kepada penanggung
jawab;
h. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Penanggung jawab UKM
4) Promosi Kesehatan:
urusan komunikasi, informasi, edukasi kesehatan, advokasi dan
kemitraan, potensi sumberdaya promosi kesehatan dan pemberdayan
masyarakat;
serta evaluasi dalam urusan komunikasi, informasi, edukasi kesehatan
dan pemberdayaan kesehatan masyarakat;
dengan lintas sektor terkait dalam rangka promosi kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat;
d. Melakukan penyuluhan kesehatan, pengembangan UKBM,
pengembangan Desa Siaga Aktif dan pemberdayaan masyarakat
dalam PHBS sesuai SOP serta mengkoordinasikan dengan lintas
program terkait;
e. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data promosi
kesehatan sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada
Kepala Puskesmas;

f. Melakukan evaluasi hasil kegiatan promosi kesehatan secara
keseluruhan;
5) Kesehatan Lingkungan
urusan kesehatan lingkungan;
serta evaluasi dalam urusan kesehatan lingkungan;
c. Melaksanakan urusan administrasi, koordinasi dan jalinan
kemitraan dengan lintas sektor terkait dalam rangka kesehatan
lingkungan;
d. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Penanggung jawab
UKM Essensial dan Keperawatan Masyarakat sesuai bidang dan
tugasnya.
 Di dalam gedung :
a. Menyusun rencana kegiatan Kesehatan Lingkungan berdasarkan
data program Puskesmas;
b. Melakukan kegiatan pembinaan kesehatan lingkungan yang
meliputi pengawasan dan pembinaan SAB, pengawasan dan
pembinaan JAGA, pengawasan dan pembinaan TTU (Tempat
Tempat Umum)/TPM (Tempat Pengolahan Makanan) pestisida,
pelayanan klinik sanitasi, penyuluhan kesehatan lingkungan dan
koordinasi lintas program terkait sesuai dengan prosedur/SOP;
c. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data kegiatan
kesehatan lingkungan sebagai bahan informasi dan
pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas;
d. Melakukan evaluasi hasil kegiatan kesehatan lingkungan secara
keseluruhan;
e. Melaksnakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas;
f. Menerima kartu rujukan status dari petugas unit layanan;
g. Mempelajari kartu status/rujukan tentang diagnosis oleh petugas
unit layanan;
h. Menyalin dan mencatat nama penderita atau keluarganya,
karakteristik penderita yang meliputi umur, jenis kelamin,
pekerjaan dan alamat, serta diagnosis penyakitnya kedalam buku
register;
i. Melakukan wawancara atau konseling dengan penderita/keluarga
penderita, tentang kejadian penyakit, keadaan lingkungan, dan
perilaku yang diduga berkaitan dengan kejadian penyakit;
j. Membantu menyimpulkan permasalahan lingkungan atau perilaku
yang berkaitan dengan kejadian penyakit yang diderita;
k. Memberikan saran tindak lanjut sesuai permasalahan;

l. Bila diperlukan, membuat kesepakatan dengan penderita atau
keluarganya tentang jadwal kunjungan lapangan.
 Di luar gedung :
Sesuai dengan jadwal yang telah disepakati antara penderita atau
keluarganya dengan petugas, petugas kesehatan lingkungan
melakukan kunjungan lapangan/rumah dan diharuskan melakukan
langkah-langkah sebagai berikut :
a. Mempelajari hasil wawancara atau konseling di dalam gedung
(Puskesmas);
b. Menyiapkan dan membawa berbagai peralatan dan kelengkapan
lapangan yang diperlukan seperti formulir kunjungan lapangan,
media penyuluhan, dan alat sesuai dengan jenis penyakitnya;
c. Memberitahu atau menginformasikan kedatanga kepada
perangkat desa/kelurahan (Kepala desa/lurah, sekretaris, kepala
dusun atau ketua RT/RW dan petugas kesehatan/bidan di desa;
d. Melakukan pemeriksaan/pengamatan lingkungan, pengamatan
perilaku, serta konseling sesuai dengan penyakit/masalah yang
ada;
e. Membantu menyimpulkan hasil kunjungan lapangan;
f. Memberikan saran tindak lanjut kepada sasaran(keluarga
penderita dan keluarga sekitar);
g. Apabila permasalahan yang ditemukan menyangkut sekelompok
keluarga atau kampung, informasikan hasilnya kepada petugas
kesehatan di desa/kelurahan, perangkat desa/kelurahan (kepala
desa/lurah, sekretaris, kepala dusun atau ketua RT/RW), kader
kesehatan lingkungan serta lintas sektor terkait di tingkat
kecamatan untuk dapat ditindaklanjuti secara bersama.
6) Pengendalian Penyakit mempunyai tugas :
pelayanan Pencegahan dan Pengendalian penyakit;
serta evaluasi dalam pelayanan Pencegahan dan Pengendalian
penyakit;
dengan lintas sektor terkait dalam pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian penyakit;
d. Melaksanakan P2TB, P2 Kusta, P2 Malaria, P2 DBD, P2 ISPA, P2
Diare, P2 HIV-AIDS, P2 Filariasis, Imunisasi dan surveillans dan
koordinasi lintas program sesuai dengan SOP;
e. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan serta visualisasi data
Puskesmas;
f. Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan surveillans;

7) Petugas Surveillans
a. Menyusun rencana kegiatan surveillans berdasarkan data program
puskesmas;
b. Melakukan pengamatan penyakit yang berkesinambungan, meliputi
pengumpulan data, pengolahan, analisis dan visualisasi data sertaa
melakukan penyelidikan epidemiologi, penanggulangan KLB dan
koordinasi lintas program terkait sesuai prosedur dan ketentuan;
c. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan serrta visualisasi data
Puskesmas;
d. Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan surveillans;
e. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh kepala Puskesmas.
8) Petugas Imunisasi
a. Menyusun rencana kegiatan imunisasi berdasarkan data program
Puskesmas;
b. Melakukan pemberian imunisasi, sweeping imunisasi, penyuluhan
imunisasi, penanganan KIPI dan koordinasi lintas program terkait
sesuai prosedur dan ketentuan;
c. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan imunisasi serta
visualisasi data sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban
kepada kepala Puskesmas;
d. Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan imunisasi;
e. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh kepala Puskesmas.
9) Keperawatan Kesehatan Masyarakat
pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat.
b. Pelaksanaan kegiatan, pemantauan, pemberian bimbingan teknis serta
evaluasi dalam pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat.
dengan lintas sektor terkait dalam pelayanan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat.
d. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Penanggung
Jawab UKM Esensial dan Keperawatan Kesehatan Masyarakat sesuai
bidang dan tugasnya.
10) Penanggung jawab UKM Pengembangan mempunyai tugas :
a. Melaksanakan urusan pelayanan kesehatan jiwa, pelayanan
kesehatan gigi masyarakat, kesehatan tradisional komplementer,
kesehatan olah raga, kesehatan indera, kesehatan lansia,
kesehatan kerja serta pelaporan dan evaluasi tugas;
b. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Kepala UPT
Puskesmas Ngantang sesuai bidang dan tugasnya.

11) Kesehatan jiwa mempunyai tugas :
a. Menyusun perencanaan program kegiatan pelayanan kesehatan
jiwa serta pemanfaatan sarana dan alat kesehatan;
b. Pembinaan, pengelolaan dan evaluasi program kegiatan dan data
pelayanan kesehatan jiwa;
c. Pelaksanaan administrasi dan melaksanakan koordinasi dengan
institusi terkait dalam rangka bimbingan, pengawasan, pengendalian
dan evaluasi terhadap pelaksanaan program upaya kesehatan jiwa;
d. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh penanggung
Jawab UKM Pengembangan.
12) Kesehatan gigi masyarakat mempunyai tugas :
gigi masyarakat serta pemanfaatan sarana dan alat kesehatan;
pelayanan kesehatan gigi masyarakat;
dan evaluasi terhadap pelaksanaan program upaya kesehatan gigi
masyarakat;
13) Kesehatan tradisional komplementer mempunyai tugas :
tradisional komplementer serta pemanfaatan sarana dan alat
kesehatan;
a. Pembinaan, pengelolaan dan evaluasi program kegiatan dan data
pelayanan kesehatan tradisional komplementer;
b. Pelaksanaan administrasi dan melaksanakan koordinasi dengan
dan evaluasi terhadap pelaksanaan program upaya kesehatan
tradisional komplementer;
c. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh penanggung
14) Kesehatan olah raga mempunyai tugas :
olah raga serta pemanfaatan sarana dan alat kesehatan;
pelayanan kesehatan olah raga;
dan evaluasi terhadap pelaksanaan program upaya kesehatan olah
raga;

15) Kesehatan indera mempunyai tugas :
indera serta pemanfaatan sarana dan alat kesehatan;
pelayanan kesehatan indera;
indera;
16) Kesehatan lansia mempunyai tugas :
lansia serta pemanfaatan sarana dan alat kesehatan;
pelayanan kesehatan lansia;
lansia;
17) Kesehatan kerja mempunyai tugas :
kerja serta pemanfaatan sarana dan alat kesehatan;
pelayanan kesehatan kerja;
kerja;
c) Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi :

1) Pelayanan Unit Gawat Darurat dilakukan 24 jam satiap hari;
2) Pelayanan Unit Rawat Jalan dilakukan sesuai jam kerja mulai hari Senin
sampai dengan Sabtu :
a) Pendaftaran dan RM
b) Pemeriksaan umum
c) Kesehatan gigi dan mulut
d) Kesehatan Ibu dan KB

e) TB
f) Kesehatan anak
g) Konsultasi gizi
h) Konsultasi (promkes dan kesling)
i) Laboratorium
j) Farmasi
k) UGD
l) Rawat inap
m) Kamar bersalin
n) Kespro (IVA)
3) Pelayanan Unit Rawat Inap dilakukan pelayanan 24 jam setiap hari.
4) Pelayanan Kamar bersalin dilakukan pelayanan 24 jam setiap hari.
5) Rincian tugas sebagai berikut :
a) Ruangan pemeriksaan Umum mempunyai tugas :
 Melayani kunjungan rawat jalan, rujukan, tindakan dan
pemeriksaan kesehatan dan laporan bulanan;
 Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh
Penanggung jawab UKP, Kefarmasian dan laboratorium.
b) Kesehatan gigi dan mulut mempunyai tugas :
 Melayani kunjungan rawat jalan mulut dan gigi, melayani
tindakan sesuai kompetensi, melayani rujukan mulut dan gigi,
UKGS, laporan bulanan dan tahunan;
Penanggung Jawab UKP, kefarmasian dan laboratorium.
c) KIA-KB mempunyai tugas :
 Melakukan pelayanan MTBS, ANC, KB, laporan PWS KIA,
MTBS, MTBM, laporan kematian ibu-bayi dan balita,
mengevaluasi hasil kegiatan dan membuat laporan bulanan;
d) UGD mempunyai tugas :
 Melakukan pemeriksaan dan tindakan kegawat daruratan,
rujukan dan pelaporan;
e) Konsultasi gizi mempunyai tugas :
 Melaksanakan pelayanan gizi, melatih kader posyandu,
menerima konsultasi dibidang gizi, menjelaskan tatacara
pengisian dan penggunaan Kartu menuju Sehat, melakukan
kegiatan pendataan (status gizi balita, gizi anak sekolah, IMT
ratri dan WUS, Kadarzi, PKG) distribusi sarana obat gizi,
membuat laporan;

f) Persalinan mempunyai tugas :
 Melayani persalinan, membuat jadwal, mengkoordinir
kegiatan, membuat jadwal piket dan menyusun laporan;
g) Rawat inap mempunyai tugas :
 Melayani kunjungan rawat inap, rujukan, tindakan dan
pemeriksaan kesehatan dan laporan bulanan;
h) Kefarmasian mempunyai tugas :
 Menyusun rencana kegiatan pelayanan obat di apotek
berdasarkan data program puskesmas, pengelolaan dan
ketersediaan obat, mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan
obat, pengadministrasian dan pelaporan;
i) Laboratorium mempunyai tugas :
 Melaksanakan pelayanan laboratorium sederhana yang
meliputi pemeriksaan HB, protein urine, glucose, golda dan
perencanaan anggaran pemenuhan penyediaan logistic
keperluan laborat serta pengadministrasian dan pelaporan
hasil kegiatan;
d. Penanggungjawab jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan mempunyai tugas :
B. RUANG LINGKUP
Pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi puskesmas yang
meliputi: persyaratan umum, sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen,
manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaran upaya
kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat.
Dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis
memperhatikan keselamatan pasien/pelanggan.
Ruang Lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas mencakup:

1. Jenis Layanan UKP PUSKESMAS NGANTANG meliputi :
a) Pelayanan Pemeriksaan Umum
b) Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
c) Pelayanan Kesehatan Ibu dan KB
d) Pelayanan Kesehatan Anak

e) Pelayanan Konsultasi Kesehatan (Sanitasi Lingkungan, Konseling
Promkes)
f) Pelayanan TB
g) Pelayanan Konsultasi Gizi
h) Pelayanan Laboratorium
i) Pelayanan Farmasi/Obat
j) Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Pembantu
k) Pelayanan Ambulance
l) Pelayanan Gawat Darurat
m) Pelayanan Rawat Inap
n) Pelayanan Bersalin
o) Pelayanan Kesehatan Reproduksi (IMS, HIV, IVA)
2. Jenis layanan UKM PUSKESMAS NGANTANG meliputi :

a) Pelayanan Promosi Kesehatan termasuk UKS
b) Pelayanan Kesehatan Lingkungan
c) Pelayanan KIA dan KB yang bersifat UKM
d) Pelayanan Gizi yang bersifat UKM
e) Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
f) Pelayanan Penyakit Tidak Menular
g) Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
h) Pelayanan Kesehatan Olah raga
i) Pelayanan Kesehatan Kerja
j) Pelayanan Kesehatan Indera
k) Pelayanan Kesehatan Lansia
l) Pelayanan Kesehatan Jiwa
C. TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun agar dapat menjadi acuan dalam upaya peningkatan mutu
puskesmas dan keselamatan pasien.
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :
1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara tahun 2009 Nomor 140 tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116 tambahan lembaran Negara
Nomor 4431);
3. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik ( lembaran
Negara tahun 2009 Nomor 112);
4. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
2012 nomor 193;

6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standart Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
11. Peraturan Bupati Malang Nomor 20 Tahun 2014 tentang Pelimpahan
Sebagian Urusan Yang Menjadi Wewenang Bupati di Bidang Pelayanan
Administrasi Perizinan kepada Badan Perizinan Terpadu.
12. SK Kepala Dinas Kesehatan kabupaten Malang Nomor
180/98/KEP/35.07.103/2016 tentang Struktur organisasi Unit Pelaksana
Tekhnis Dinas (UPTD) Pusat kesehatan masyarakat (Puskesmas) kabupaten
Malang.
E. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Puskesmas : fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya
kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perorangan tingkat pertama,
dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai
derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.
2. Jaringan Puskesmas : fasilitas pelayanan kesehatan yang melaksanakan
sebagian tugas puskesmas di wilayah kerja puskesmas. Jejaring pelayanan
puskesmas terdiri dari Puskesmas pembantu (Pustu), Puskesmas keliling,
Ponkesdes dan bidan desa (bidan yang ditempatkan dan bertempat tinggal pada
desa dalam wilayah kerja Puskesmas).
3. Jejaring fasilitas pelayanan kesehatan : klinik, Rumah Sakit, Apotek,
Laboratorium, dan fasilitas pelayanan kesehatan lain.
4. UKM (Upaya Kesehatan Masyarakat) : setiap kegiatan untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya
masalah kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok dan masyarakat.
5. UKM Essensial : UKM yang meliputi pelayanan promosi kesehatan, kesehatan
lingkungan, Kesehatan ibu anak dan KB, pelayanan Gizi, pelayanan pencegahan
dan pengendalian penyakit yang harus diselenggarakan oleh setiap Puskesmas
untuk mendukung pencapaian standar pelayanan minimal Kabupaten/Kota
bidang kesehatan.
6. UKM Pengembangan : UKM yang kegiatannya memerlukan upaya yang
sifatnya inovatif dan atau bersifat ekstensifikasi dan intensifikasi pelayanan,
disesuaikan dengan prioritas masalah kesehatan, kekhususan wilayah kerja dan
potensi sumber daya yang tersedia di masing-masing puskesmas.
7. Upaya kesehatan Perorangan (UKP) : suatu kegiatan dan/atau serangkaian
kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan, pencegahan,

penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit dan
memulihkan kesehatan perorangan.
8. Pelayanan rawat jalan : pelayanan pasien untuk observasi, diagnostik,
pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa
menginap.
9. Pelayanan gawat darurat : pelayanan kedaruratan medik yang harus
diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian dan
kecacatan.
10. Pelayanan rawat sehari (one day care) : pelayanan pasien untuk
observasi, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau upaya pelayanan
kesehatan lain dan menempati tempat tidur kurang dari 24 jam.
11. Pelayanan rawat inap : pelayanan pasien untuk observasi, diagnosa,
pengobatan, rehabilitasi medik dan atau upaya pelayanan kesehatan lainnya
dengan menginap.
12. Manajemen Puskesmas : rangkaian kegiatan perencanaan,
pengorganisasian, pelaksanaan, pengendalian, penilaian dan
pertanggungjawaban yang secara sistematik dilaksnakan puskesmas dalam
rangka menyelenggarakan tugas dan fungsi sehingga menghasilkan luaran
puskesmas yang efektif dan efisien.
13. Registrasi : proses pendaftaran puskesmas yang meliputi pengajuan dan
pemberian kode puskesmas.
14. Indikator : variabel-variabel yang mengindikasikan atau memberi petunjuk
tentang suatu keadaan tertentu sehingga dapat digunakan untuk mengukur
perubahan.
15. Variabel : suatu besaran yang dapat diubah atau berubah sehingga
mempengaruhi peristiwa.
16. Instrumen : alat/sarana yang digunakan untuk membantu mengerjakan
sesuatu untuk tujuan pengumpulan data sebagai bahan pengolahan.
17. Masalah : kesenjangan anatar harapan dan kenyataan.
18. Manajemen peralatan : peralatan medis dan non medis dan non kesehatan
seperti furnitur dan mebelair.
19. Prasarana : segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam
mencapai tujuan (gedung, listrik, air).
20. Sarana : segala sesutau yang merupakan penunjang utama terlenggaranya
suatu proses (bangunan, jalan, proyek, kendaraan).
21. Pemberdayaan : upaya untuk memberikan kesempatan dan kemampuan
kepada kelompok masyarakat (miskin) untuk mampu dan berani bersuara (voice)
atau menyuarakan pendapat, ide atau gagasan-gagasannya, serta kemampuan
dan keberanian untuk memilih (choice) sesuatu (konsep, metode, produk,
tindakan dan lain-lainnya) yang terbaik bagi pribadi, keluarga dan
masyarakatnya.
22. Data : fakta/kenyataan dari hasil pengamatan, pengukuran dan atau
penghitungan.

23. Informasi : pernyataan atas kondisi, situasi dan atau keadaan yang didukung
oleh segenap data yang terkait.
24. Manajemen data : fungsi organisasi yang bertanggung jawab teerhadap
pengembangan kontrol sistematis dalam rangkaian kegiatan pengelolaan data
mulai dari kegiatan pencatatan, pengumpulan, pengolahan, analisis dan
penyajian atau pelaporan.
25. Sistem Informasi Puskesmas (SIP) : suatu tatanan yang menyediakan
informasi untuk membantu proses pengambilan keputusan dalam melaksanakan
manajemen puskesmas dalam mencapai sasaran kegiatannya.
26. Mutu : kepatuhan terhadap standar yang telah ditetapkan.
27. Manual mutu : dokumen yang memberi informasi yang konsisten kedalam
maupun keluar tentang sistem manajemen mutu.
28. Pedoman/panduan : kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 kegiatan.
29. Pedoman eksternal : peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang
diberlakkukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi profesi.
30. Pedoman Internal : pembakuan sistem manajemen mutu, sistem
pelayanan, dan sistem penyelenggara upaya puskesmas yang harus
dipersiapkan oleh puskesmas.
31. SOP (Standar Operasional Prosedur) : serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas.
32. Audit : mengumpulkan informasi faktual dan signifikan (dapat
dipertanggungjawabkan) melalui interaksi (pemeriksaan, pengukuran dan
penilaian yang berujung pada penarikan kesimpulan) secara sitematis, objektif,
dan terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian nilai atau manfaat.
33. Rapat Tinjauan Manajemen : pertemuan yang dilakukan oleh manajemen
secara periodik untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu, dan kinerja
pelayanan/upaya puskesmas untuk memastikan kelanjutan, kesesuaian,
kecukupan dan efektivitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan.
34. Survey kepuasan Masyarakat (SKM) : pengukuran secara komprehensif
kegiatan tentang tingkat kepuasan masyarakat yang diperoleh dari hasil
pengukuran atas pendapat masyarakat dalam memperoleh pelayanan dari
penyelenggara pelayanan publik (Pearturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 14 tahun 2017 tentang
Pedoman Survei kepuasan Masyarakat terhadap penyelenggaraan pelayanan
Publik).
35. Kebijakan : Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana.

36. Perencanaan Tingkat Puskesmas : Suatu proses kegiatan secara urut yang
harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara
berhasil guna dan berdaya guna.
37. Referensi : Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan dokumen
akreditasi, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
38. Kerangka Acuan Kegiatan : Suatu dokumen yang menginformasikan
gambaran pendahuluan, latar belakang, tujuan umum dan tujuan khusus,
kegiatan pokok dan rincian kegiatan, cara melaksanakan kegiatan, sasaran,
jadwal pelaksanaan kegiatan, evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
serta pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan.
39. Rekam Implementasi : Dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan puskesmas dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN UMUM
Puskesmas Ngantang menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan Standar Akreditasi Puskesmas (Bab III, VI, IX).
Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar
kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil
yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi :
 Dokumen level 1 : kebijakan
 Dokumen level 2 : pedoman/manual
 Dokumen level 3 : Standar Operasional Prosedur
 Dokumen level 4 : rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur.
I. Jenis dokumen berdasarkan sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat perlu dibakukan berdasarkan dokumen internal yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Ngantang. Dokumen internal
tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus
disediakan oleh Puskesmas Ngantang untuk memenuhi standar
akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal berupa dokumen sebagai berikut ini :
1) Peraturan perundangan
2) Pedoman yang diberlakukan oleh kementerian Kesehatan
3) Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi
4) Dokumen lain yang menjadi acuan bagi Puskesmas dalam
menyelenggarakan administrasi manajemen, upaya kesehatan
perorangan dan upaya kesehatan masyarakat.

II. Jenis dokumen akreditasi FKTP
1. Dokumen induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala UPT Puskesmas
Ngantang.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana
terdaftar dalam daftar distribusi dokumen terkendali dan menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan
(revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak diluar Puskesmas Ngantang digunakan untuk
keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
penanggung Jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada daftar
distribusi dokumen tidak terkendali.
4. Dokumen kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen
sisanya dimusnahkan.
III. Jenis dokumen yang perlu disediakan
Dokumen –dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai
berikut :
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas
a. Kebijakan kepala Puskesmas
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
c. Pedoman/manual mutu
d. Pedoman/panduan tekhnis yang terkait dengan manajemen
e. Standar Operasional prosedur (SOP)
f. Perencanaan Tingkat puskesmas (PTP) :
a) Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
b) Rencana Pelaksanaan kegiatan (RPK)
g. Kerangka acuan kegiatan (KAK)
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
pengembangan)
c. Standar Operasional prosedur (SOP)
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi
dalam RUK dan RPK
e. Kerangka Acuan kegiatan pada tiap-tiap UKM

3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Pedoman pelayanan klinis
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis
d. Rencana tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK
e. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan pelayanan
klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
IV. Penyusunan Dokumen Akreditasi

1. Kebijakan
Kebijakan/Surat Keputusan ditulis dengan huruf Arial spasi
1,15. Margin kertas adalah rata atas-bawah dan kanan 2,5 cm, rata kiri
3 cm , kertas Folio 70 gram.
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG KOP Surat

Puskesmas
DINAS KESEHATAN Ngantang
sesuai
UPT PUSKESMAS NGANTANG dengan Tata
Jl. Raya Kaumrejo No 47 Ngantang Telp (0341) 521097 Naskah Dinas
Di
E-mail: pkmngantang@yahoo.co.id Lingkungan
MALANG - 65392 Pemerintah
Kabupaten
Malang
Nomor 2 spasi
kebijakan Judul(kepala)
sesuai dengan KEPUTUSAN Font:
sistem KEPALA UPT PUSKESMAS NGANTANG Arial 14 pt
penomoran Spasi 1,15
Surat NOMOR :440/XX/KEP/35.07.103.103/2017 Keseluruhan
Keputusan di huruf kapital.
Puskesmas 2 spasi Rata tengah
Ngantang (center).
Font: TENTANG
Arial 12 pt
1 spasi...............................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT PUSKESMAS NGANTANG,
2 spasi
Menimbang : a. bahwa ............................................................(LATAR BELAKANG)
b. bahwa ............................................................................ (TUJUAN)
c. bahwa Sehubungan dengan butir a dan b maka ditetapkan Kepala

UPT Puskesmas Ngantang Tentang...........................(JUDUL)

2 spasi
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
Tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
Tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2014 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
Konsideran
Font:
Arial 11 pt
Spasi 1,15
Rata Kanan-Kiri (Justify).
Menimbang:
 Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kecil diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
 Dan diletakkan di bagian kiri
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad a, b, dst.
 Dimulai dengan kata “bahwa” huruf kecil.
Mengingat:
 Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierarki tata perundangan
diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
Diktum “Memutuskan”
Font:
Arial 12 pt
Spasi 1,15
Keseluruhan huruf kapital.
Rata tengah (center).
Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca
titik( . ).
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NGANTANG

1 spasi
TENTANG ..............................................
1 spasi
Batang tubuh diktum
KESATU : Memuat semua Subtansi Peraturan / Surat Keputusan.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

1 spasi
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.
2 spasi
Diktum Menetapkan
Font: Arial 11 pt, spasi 1,15
Ditetapkan di : Ngantang
MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS NGANTANG Pada tanggal : XX Bulan 20XX Page 33
Dicantumkan setelah kata “Memutuskan”
disejajarkan kebawah dengan kata
Menimbang dan Mengingat.
KEPALA UPT PUSKESMAS NGANTANG
Isi diktum “Menetapkan” ditulis dengan huruf
2 spasi
Penandatanganan
Font:Arial 11 pt, spasi 1,15
Diletakkan di bagian kanan.
Tulisan “ditetapkan” dan tanggal ditulis dengan
diawali huruf kapital.
Penandatangan ditulis dengan keseluruhan huruf
kapital.
Nama Kepala Puskesmas
Ditulis tanpa gelar dan NIP.
Font: Arial 11 pt, Spasi 1,15
Setiap kata diawali dengan huruf kapital.
LAMPIRAN I : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT

Lampiran
Font:Arial 11 pt, Spasi 1,15 (satu) PUSKESMAS NGANTANG
Keseluruhan huruf kapital. TENTANG.....................
Diletakkan di bagian NOMOR : 440/XX/KEP/35.07.103.103/201X
kanan. TANGGAL : ................................................................
Judul, nomor, dan perihal .
lampiran harus sesuai 2 spasi
dengan judul (kepala).
JUDUL
2 spasi
Loremipsum dolor sit amet, consecteturadipiscingelit. Donecelit magna, pretium ac risus id,
luctusplaceratturpis. Donec vitae ornare dolor, eu semper eros. Curabiturfinibusvolutpat
tempus. Donec in mi sem. Proinpellentesqueultriciesnibh, id commodonulla tempus a.
Proindapibusporttitorconvallis. Maecenas fringillasodales ex sit ametpulvinar. Nullafacilisi.
Nam pulvinaretnuncquisgravida. Sed vitae liberoutdiamluctusfringilla.
Isi Lampiran
MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS
Font:Arial NGANTANG
11 pt, Spasi 1,15 Page 34
Format isi disesuaikan dengan kebutuhan.
Penandatanganan KEPALA UPT PUSKESMAS NGANTANG
Font: Arial 11 pt
Penandatangan ditulis dengan
keseluruhan huruf kapital.
Diletakkan di bagian kanan.
Nama ditulis tanpa gelar dan Nama Kepala Puskesmas
NIP.
2. Tata Naskah KOP Surat

Penulisan KOP Surat mengacu pada Pedoman Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Malang dengan beberapa
penyesuaian.
1. Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan
nama Pemerintah Kabupaten Malang dan nama SKPD.
a) Tulisan nama Pemerintah Kabupaten Malang dan Dinas
Kesehatan dengan huruf Arial 14 pt, keseluruhan huruf
kapital, dan huruf tebal.
b) Tulisan nama UPT dengan huruf Arial 18 pt, keseluruhan
huruf kapital, dan huruf tebal.
c) Tulisan alamat dan email ditulis dengan huruf Arial 12 pt,
diawali dengan huruf kapital.
d) Tulisan malang ditulis dengan huruf Arial 14 pt, dengan
huruf kapital
2. Bentuk penulisan KOP Surat Puskesmas Ngantang sebagai
berikut :
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

Logo DINAS KESEHATAN
Daerah UPT........................................................
Jl. …........... No….….Kec. ..……...Telp. ..............
Email: …................
MALANG-kode pos
3. Manual Mutu
Kata Pengantar

I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian
Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas(PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengansasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja
UKM :
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas :
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil
layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan
klinis :
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen,
rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien :
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan
pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :

a. Umum
 Kepuasan pelanggan
 Audit internal
 Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
d. Analisis data
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
4. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut :
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
kabupaten/kota,Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota,
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh
Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data :
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
a. Penetapan tujuan dan sasaran
b. Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)

a. Penjadwalan
b. Pengalokasian sumber daya
c. Pelaksanaan kegiatan
d. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis
pelayanan Puskesmas.
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/ program
dan jenis pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang
akan dilakukan yang meliputi antara lain :
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb.
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan, dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen
4. Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap- tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara
garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik.
Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan
Puskesmas
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah
sebagai berikut :
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang
terdiri dari Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung
jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, Standar
Pelayanan Minimal (SPM) kabupaten/kota sebagai acuan target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim menetapkan indikator kinerja tiap upayaPuskesmas.
d. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.

e. Tim melakukan analisis kinerja.
f. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk
tiap upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk
tiap tahun.
g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk
disahkan oleh Kepala Puskesmas.
i. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
5. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan
Perencanaan adalah : suatu proses kegiatan secara urut yang
harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka
mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan
sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai
proses penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang
akan datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah
atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya
Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan
fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik
esensial, maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan
Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat
maupun daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat
Puskesmas (PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan
Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh
kegiatanPuskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
memperhatikan berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara
global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data
dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu
mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian
maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan
pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan
operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK
tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan
pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian
pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan
proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas
pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian

dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya
terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan
diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan
dan dukungan politis. Setelah mendapatkan persetujuan,
selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui
tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan
pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya Mini
yang pertama.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam
proses penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan
pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap
perencanaan. Kepala Puskesmas membentuk Tim Penyusun
PTP yang anggotanya terdiri dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai
keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui
proses analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-data tersebut mencakup
data umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja
Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan
kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan
memperhatikan program/ upaya yang masih bermasalah, menyusun
rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan
di wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu :
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas
melalui :
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan, melalui analisis kesehatan
masyarakat (community health analysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram
sebab akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat
lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.

Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama,
UKM esensial dan pengembangan yang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama,
UKM esensial dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu
dan terintegrasi, dengan langkah-langkah :
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana PelaksanaanKegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan
menggunakan format-format sesuai dengan Pedoman Manajemen
Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat
Jenderal Pelayanan Kesehatan tahun 2016. Adapun format-format
untuk dilihat didalam lampiran buku panduan penyusunan dokumen
ini.
6. Pedoman/panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman
merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan
dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi
pedoman/panduan maka FKTP menyusun/membuat sistematika buku
pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman
atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan
peraturan atau keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan
pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/
Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka FKTP

dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada
pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim
digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
 BAB I Pendahuluan
 BAB II Gambaran Umum FKTP
 BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
 BAB IV Struktur Organisasi FKTP
 BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja BAB VI
Uraian Jabatan
 BAB VII Tata Hubungan Kerja
 BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
 BAB IX Kegiatan Orientasi
 BAB X Pertemuan/ Rapat
 BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
 BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
 BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
 BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
 BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
 BAB V LOGISTIK
 BAB VI KESELAMATAN SASARAN
KEGIATAN/PROGRAM
 BAB VII KESELAMATAN KERJA

 BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
 BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
 BAB I DEFINISI
 BAB II RUANG LINGKUP
 BAB III TATA LAKSANA
 BAB IV DOKUMENTASI
7. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Penyusunan kerangka acuan upaya/ kegiatan dengan
mencakup tujuan umum dan khusus yang merupakan tujuan program.
Tujuan Umum adalah tujuan secara garis besar, sedangkan tujuan
khusus merupakan rincian kegiatan-kegiatan yang akan dicapai dari
organisasi. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-
langkah kegiatan dilaksanakan sehingga tercapainya tujuan program.
Karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
Cara melaksanakan kegiatan, metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan.
Kerangka acuan upaya/ kegiatan ditulis dengan huruf Arial 12
pt spasi 1,15. Untuk judul KAK ditulis dengan huruf Arial 14 pt,
keseluruhan huruf kapital, dan tebal. Sedangkan isinya ditulis dengan
huruf Arial 11 pt dan diawali dengan huruf kapital. Margin kertas
adalah kertas F4 70 gram, rata atas-bawah dan kanan 2,5 cm, rata kiri
3 cm.
Sistematika atau format kerangka acuan upaya Kegiatan sebagai
berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Schedule (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Sistematika/format tersebut diatas adalah minimal Puskesmas

dapat menambah sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan
mengurangi. Contoh penambahan : ditambah point untuk rencana
pembiayaan/ anggaran.
Petunjuk Penulisan :
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar Belakang

Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut
dapat lebih kuat.
c. Tujuan Umum Dan Tujuan Khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
upaya/ kegiatan tersebut. Oleh karena itu antara tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode
tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran upaya/kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan
sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik
yang diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran
harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas
sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat
dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan
pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam
proses perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk
mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/
kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus
dijadikan standar keberhasilan, maka sasaran harus
menantang, namun tidak boleh mengandung target yang
tidak layak. Umpamanya kita bisa menetapkan sebagai
suatu sasaran “Pengurangan kematian misalnya akibat
TB akan dapat dicapai pada suatu tingkat tertentu” tetapi

meniadakan kematian merupakan hal yang tidak dapat
dipastikan kelayakannya.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus
menspesifikasikan hasil yang ingin dicapai. Misalnya :
mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan
OAT sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam
waktu yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu
sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun).
Kalau ada upaya/ kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran
akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan
proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-
batas tahun anggaran di Puskesmas.
Seni di dalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantangan
yang dapat dicapai. Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang
dapat mendorong peningkatan kapasitas Puskesmas, namun
dalam batas-batas kelayakan. Sasaran yang baik tidak hanya akan
meningkatkan upaya/ kegiatan dan jasa pelayanan yang
dihasilkan, namun juga menumbuhkan kebanggaan dan rasa
percaya diri pada para pelaksananya. Sebaliknya penerapan target
kinerja yang tidak mungkin dicapai akan melemahkan motivasi,
membunuh inisiatif dan menghambat daya inovasi para karyawan.
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Schedule atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah-langkah pelaksanaan upaya /
kegiatan . Lama waktu tergantung rencana upaya/kegiatan
tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan, maka jadwal
yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk
upaya/ kegiatan 5 tahun maka jadwal yang harus dibuat adalah
jadwal 5 tahun.
h. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Dan Pelaporan
Yang dimaksud dengan monitoring adalah
melaksanakan pemantauan terhadap pelaksanakan
program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan, sementara
evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari schedule
(jadwal) kegiatan. Schedule (jadwal) tersebut akan dievaluasi
setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga
tidak mengganggu upaya/ kegiatan secara keseluruhan.
Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan
(setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.

Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah
bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan
tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat.
Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah
cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan Dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis
dalam kerangka acuan dan bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan
adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu
(kapan) laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja
laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan Upaya/kegiatan secara menyeluruh.
Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
8. Standar Operasional prosedur (SOP)
1) Format SOP
JUDUL LOGO
LOGO c PUSKESMA
KABUPATEN
S
a
a No. Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
d Halaman : e
b
NAMA
FKTP
Tanda Tangan Kepala FKTP
f Nama
Kepala FKTP
NIP.
1. Pengertian
2. Tujuan Badan SOP
3. Kebijakan Jenis Font:Arial
11 pt
MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS NGANTANG Spasi 1,15Page 47
Ditulis dengan
diawali huruf
kapital.
4. Referensi
5. Prosedur/ langkah-
langkah
6. Diagram alir (Jika
dibutuhkan)
7. Unit Terkait
8. Rekaman Historis Perubahan
Tgl.Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
2) Petunjuk Pengisian SOP

1. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Malang
dan logo Bakti Husada.
2. Kotak Kop Heading diisi sebagai berikut :
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak Puskesmas diberi Logo Pemerintah daerah, dan
nama Puskesmas dengan huruf Arial 11pt.
c) Kotak Judul diberi Judul/ nama SOP sesuai proses
kerjanya dengan huruf Arial 14pt keseluruhan huruf
kapital dan tebal.
d) Nomor Dokumen : diisi dengan ketentuan penomeran
yang berlaku di Puskesmas yang bersangkutan dibuat
sistematis agar ada keseragaman.
No. Dokumen diisi dengan nomor urut SOP 440/[XX]/SOP-

[MM]/35.07.103.103/[YYYY], penomoran SOP dibuat oleh
sekretariat umum akreditasi puskesmas.
XX : nomor urut dokumen
MM : jenis upaya pelayanan ;
 ADMEN : administrasi dan manajemen puskesmas
 UKM : upaya kesehatan masyarakat
 UKP : upaya kesehatan perseorangan
YYYY : tahun terbit dokumen

e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat
menggunakan huruf. Contoh : dokumen baru diberi
huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan
seterusnya.
f) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya
atau tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan
juga total halalaman untuk SOP tersebut (misal1/5).
Namun, di tiap halaman selanjutnya dibuat footer
misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman terakhir:
5/5
h) Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tanda tangan
Kepala Puskesmas dan nama jelasnya.
3) Isi SOP adalah sebagai berikut:

3.1 Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi
persepsi.
3.2 Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara
spesifik. Kata kunci : “Sebagai acuan penerapan langkah –
langkah untuk……”
3.3 Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan
kebijakan yang mendasari SOP tersebut, contoh untuk
SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan:
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Ngantang No ..........
tentang Pelayanan Imunisasi.
3.4 Referensi : berisikan dokumen ekternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan
perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
3.5 Prosedur / Langkah-langkah : bagian ini merupakan
bagian utama yang menguraikan langkah - langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
3.6 Diagram alir : di dalam penyusunan prosedur maupun
instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan
dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua
macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.

(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita
tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol
balok:
(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-

kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk
simbol sebagai berikut:
3.7 Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan

atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
3.8 Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika

dilakukan revisi SOP.
4) Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan meniai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah

dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/check list
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan
suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen
mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses
pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang
kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk
menggantikan SOP itu sendiri.
 Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format
tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
 Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
dalam langkah- langkah kegiatan, dengan rumus
sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
b) Evaluasi isi SOP
a. Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan
minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-
masing unit kerja.
b. Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau
SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi
SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c. Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang
ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,

 Adanya perubahan fasilititas
d. Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih
sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
Aturan penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai
berikut:
1. Kertas ukuran Folio
2. Spasi 1,15
3. Batas kertas :
 Batas kanan : 2 cm c. Batas atas : 2,5
cm
 Batas kiri: 2,5 cm d. Batas bawah : 2,5 cm
9. Surat Biasa
a) Pengertian
Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b) Susunan
1. Surat Biasa terdiri atas :
1) Kepala Surat Biasa;
2) Isi Surat Biasa;
3) Bagian akhir Surat Biasa
2. Penjelasan format sebagaimana angka 1 adalah
sebagai berikut :
1) Kepala Surat Biasa terdiri atas :
i. Sebelah kanan atas:
aa. Nama Tempat, Tanggal, bulan dan
tahun
bb. Kepada pejabat/alamat yang dituju
ii. Sebelah kiri atas:
Nomor, sifat, lampiran dan perihal di ketik
secara vertikal.
2) Isi Surat Biasa dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian akhir Surat Biasa terdiri atas:
aa. Nama Jabatan;
bb. Tanda Tangan;
cc. Nama Jelas Pejabat (Pangkat dan NIP bagi
PNS);
dd. Stempel Jabatan/SKPD
c) Bentuk Naskah dinas Surat Biasa adalah sebagaimana berikut :

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS NGANTANG
Jl. Raya Kaumrejo No 47 Ngantang Telp (0341) 521097
E-mail : pkmngantang@yahoo.co.id
MALANG - 65392
Malang, ………………………..
Kepada
Nomor : ……………. Yth.…………………………
Sifat : ……………. Di
Lampiran : ……………. ………………………………..
Hal : …………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………
NAMA PEJABAT PIMPINAN

PERANGKAT DAERAH
NAMA
PANGKAT
NIP.

10. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan
tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau
menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
b. Susunan
1) Surat Keterangan terdiri atas :
a) Kepala Surat Keterangan;
b) Isi Surat Keterangan;
c) Bagian akhir Surat Keterangan.
2) Penjelasan format sebagaimana angka 1) adalah sebagai
berikut :
a) Kepala Surat Keterangan terdiri atas;
aa. Tulisan “Surat Keterangan” ditempatkan di tengah
lembar naskah dinas;
bb. Nomor dan Tahun dapat menggunakan nomor panjang
menurut kebutuhan
b) Isi Surat Keterangan terdiri atas:
aa. Nama dan Jabatan yang menerangkan
bb.Nama, NIP, Pangkat/golongan, Jabatan dan Identitas
lain yang diperlukan dari pihak yang diterangkan;
cc. Maksud Surat Kerterangan.
c) Bagian akhir Surat Keterangan terdiri atas;
aa. Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
bb. Nama jabatan;
cc. Tanda tangan;
dd. Nama jelas pejabat (Pangkat dan NIP bagi PNS);
ee. Stempel jabatan/SKPD.
c. Bentuk naskah dinas Surat Keterangan adalah sebagaimana
berikut :

DINAS KESEHATAN
MALANG - 65392
SURAT KETERANGAN
NOMOR : …………….......................
Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : ……………………………………………...........................
1. Jabatan : ……………………………………………………………………...
Dengan ini menerangkan bahwa:

a. Nama / NIP : ……………………………………/NIP. …………………………
b. Pangkat / Golongan : ……………………………………/ ……………………………….
c. Jabatan : ………………………………………………………………………
Maksud : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………............
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Malang,…………………………….
NAMA JABATAN PIMPINAN
PERANGKAT DAERAH,
NAMA
Pangkat
NIP.

11. Surat Perintah
a. Pengertian
Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi perintah untuh melaksanakan pekerjaan tertentu.
b. Susunan
1) Surat Perintah terdiri atas:
a) Kepala Surat Perintah;
b) Isi Surat Perintah
c) Bagian akhir Surat Perintah
2) Penjelasan format sebagaimana angka 1) adalah sebagai berikut:

a) Kepala Surat Perintah terdiri atas:
aa. Tulisan “Surat Perintah” ditempatkan ditengah lembar naskah dinas;
bb. Nomor dan Tahun dapat menggunakan nomor panjang menurut kebutuhan
b) Isi surat Perintah terdiri atas:

aa. Nama dan Jabatan yang memberikan Perintah;
bb. Tulisan ‘Memerintahkan’ ditempatkan ditengah lembar naskah dinas;
cc. Nama dan Jabatan yang diberi perintah;
dd. Jenis perintah yang harus dilaksanakan;
ee. Waktu melaksakan perintah.
c) Bagian akhir Surat Perintah terdiri atas:

aa. Nama tempat,bulan,tanggaldan tahun;
bb. Nama Jabatan;
cc. Tanda tangan;
dd. Nama jelas Pejabat (Pangkatdan NIP bagi PNS);
ee. Stempel jabatan / SKPD.
c. Bentuk naskah dinas Surat Perintah adalah sebagaimana berikut :

DINAS KESEHATAN
MALANG - 65392
SURAT PERINTAH
NOMOR : ………………………..
Nama (yang memberikan perintah) : …………………………………………..

Jabatan : …………………………………………..
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : …………………………………………
b. Jabatan : …………………………………………
Untuk :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………............
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
Ditetapkan di………………………
Pada tanggal ……………………
PERANGKAT DAERAH,

NAMA
Pangkat
NIP
12. Surat Izin
a. Pengertian
Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
b. Susunan
1) Surat Izin terdiri atas:
a) Kepala Surat Izin;
b) Isi Surat Izin;
c) Bagian akhir Surat Izin.
2) Penjelasan format sebagaimana angka 1) adalah sebagaimana berikut:

a) Kepala Surat Izin terdiri atas:
aa. Tulisan“ Surat Izin” yang ditempatkan ditengah naskah dinas;
bb. Nomor dan tahun dapat menggunakan nomor panjang menurut
kebutuhan;
cc. Judul Surat Izin;
dd. Dasar pemberian Surat Izin.
b) Isi Surat Izin terditi atas:

aa. Tulisan “Surat Izin” ditempatkan di tengah naskah dinas;
bb. Nama, jabatan dan alamat yang diberikan izin;
cc. Peruntukan izin.
c) Bagian akhir Surat Izin terdiri atas:

aa. Nama tempat, bulan dan tahun;
bb. Nama jabatan;
cc. Tanda tangan;
dd. Nama jelas pejabat (Pangkat dan NIP bagi PNS);
ee. Stempel Jabatan / SKPD.
c. Bentuk naskah dinas Surat Izin adalah sebagaimana berikut:

DINAS KESEHATAN
MALANG - 65392
SURAT IZIN
NOMOR ………………
TENTANG
……………………………….
……………………………….
Dasar : a. ………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………
MEMBERI IZIN
Kepada :
Nama : …………………………………………………………………………………...
Jabatan : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
Untuk : ……………………………………………………………………………………
Ditetapkan di ……………………
Pada tanggal ……………………...
PERANGKAT DAERAH,

NAMA
Pangkat
NIP
13. Surat Perjanjian
a. Pengertian
Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua
belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hokum yang
telahdisepakati bersama.
b. Susunan
1) Surat Perjanjian terdiri atas:
a) Kepala Surat Perjanjian
b) Pembukaan SuraT Perjanjian
c) Isi Surat Perjanjian
d) Bagian akhir Surat Perjanjian
2) Penjelasan format sebagaimana angka 1) adalah sebaigai berikut:

a) Kepala Surat Perjanjian terdiri atas:
aa. Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas;
bb. Nomor dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut
kebutuhan;
cc. Judul Surat Perjanjian
b) Pembukaan Surat Perjanjian terdiri atas:

aa. Hari,tanggal, bulan dan tahun serta tempat pembuatan;
bb. Identitas para pihak yang terlibat perjanjian.
c) Isi Surat Perjanjian terdiri atas:

aa. Bab-bab
Bab-bab dapat d ibagi menjadi bagian dan bagian dapat dibagi dalam
paragraf.
bb. Pasal-pasal
Pasal-pasal dapat dibagi menjadi ayat-ayat.
d) Bagian akhir Surat Perjanjian terdiri atas:

aa. Tulisan “PIHAK ke ...” yang membuat Surat Perjanjian;
bb. Tanda tangan pihak-pihak yang terlibat;
cc. Materai;
dd. Nama jelas pihak-pihak yang terlibat (Pangkatdan NIP bagi PNS);
ee. Saksi-saksi.

DINAS KESEHATAN
MALANG - 65392
SURAT PERJANJIAN
NOMOR …………………………….
TENTANG
…………………………………………..
……………………………………………
Pada hari ini …….. tanggal ………. Bulan ……….. tahun ………….., bertempat di ….,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..PIHAK KESATU
2. ........................................................................................................................................
...............................................................................................................PIHAK KEDUA
Pasal ….
(1) ………………………………….
(2) ………………………………….
Pasal ….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
KETENTUAN PENUTUP
Pasal ….
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari ini dan tanggal tersebut
di atas.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,
NAMA MATERAI NAMA

Pangkat Pangkat
NIP NIP
14. Surat Perintah Tugas
a. Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditunjukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas
dan fungsinya.
b. Susunan
1) Surat Perintah Tugas terdiri atas :
a) Kepala Surat Perintah Tugas
b) Isi Surat Perintah Tugas
c) Bagian akhir Surat Perintah Tugas
2) Penjelasan format sebagaimana angka 1) adalah sebagai berikut :

a) Kepala Surat Perintah Tugas terdiri atas :
aa. Tulisan “Surat Perintah Tugas “ ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas;
bb. Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut
kebutuhan;
cc. Dasar dikeluarkan Surat Perintah Tugas.
b) Isi Surat Perintah Tugas terdiri atas :
aa. Tulisan “Memerintah “ ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
bb. Nama, Pangkat/Golongan, NIP dan Jabatan yang diberi tugas;
cc. Untuk melaksanakan tugas atau perjalanan dinas sesuai dasar dikeluarkan
Surat Perintah Tugas.
c) Bagian akhir Surat Perintah Tugas terdiri atas :
bb. Nama Jabatan;
cc. Tanda Tangan;
dd. Nama Jelas pejabat ( Pangkat dan NIP bagi PNS );
ee. Stempel Jabatan /SKPD.

c. Setelah melaksanakan perintah tugas dimaksud, pejabat yang melaksanakan
perjalanan dinas harus melaporkan hasil kegiatan selama perjalanan dinas

DINAS KESEHATAN
MALANG - 65392
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR ……………………………………..
Dasar : ........................................................................................................................
..................
.........................................................................................................................
.................
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : …………………………………...................................

Pangkat/Gol : ………………………………………………...............
NIP : …………………………………………………...........
Jabatan : ………………………………………………………..
2. Nama : …………………………………...................................
Pangkat/Gol : ………………………………………………...............
NIP : …………………………………………………...........
Jabatan : ………………………………………………………..
Untuk :
1........................................................................................................................
2.........................................................................................................................
3.........................................................................................................................
Sesuai prosedur, setelah melaksanakan kegiatan di maksud agar melaporkan hasilnya

kepada pimpinan.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di ……………………
Padatanggal ……………………...
PERANGKAT DAERAH,
NAMA
Pangkat
NIP.
15. Surat Perintah Perjalanan Dinas
a. Pengertian
Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
b. Susunan
1) Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :
a) Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas;
b) Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas;
c) Bagian akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas.

a) Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :
aa. Tulisan “ Lembar ke, Kode Nomor dan Nomor “;
bb. Tulisan “Surat Perintah Perjalanan Dinas” ditempatkan di tengah lembar
naskah dinas;
cc. Tulisan “SPPD” diketik secara simetris di bawah kata “ Surat Perintah
Perjalanan Dinas “.
b) Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :

aa. Pejabat yang memberikan perintah;
bb. Nama pejabat/pegawai yang diberi perintah;
cc. Pangkat/golongan, jabatan dan tingkat menurut peraturan perjalanan;
pejabat/pegawai yang diberi perintah;
dd. Maksud perjalanan Dinas;
ee. Alat angkut yang dipergunakan;
ff. Nama tempat berangkat dan tempat tujuan perjalanan dinas;
gg. Lama perjalanan dinas, tanggal berangkat dan tanggal kembali;
hh. Pejabat/pegawai yang ikut;
ii. Pembebasan anggaran perjalanan dinas dari instansi dan kode anggaran;

jj. Keterangan lain –lain.
c) Bagian akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :

aa. Nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun;
bb. Nama Jabatan;
cc. Tanda Tangan;
dd. Nama jelas pejabat, pangkat dan NIP;
ee. Stempel SKPD

DINAS KESEHATAN
MALANG - 65392
Lembar ke : ........................
Kode No : ........................
Nomor:.........................
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Ngantang

2 Nama Pegawai yang diberi perintah
a. Pangkat dan Golongan
3 b. Jabatan/ Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas
5 Alat angkutan yang dipergunakan
6 a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal Berangkat
c. Tanggal Kembali
8 Pengikut
9 Pembebanan anggaran
a.Instansi
b. Mata Anggaran
1
Keterangan lain-lain
0
Dikeluarkan di :
Pada tanggal :
PEJABAT YANG BERWENANG,
NAMA
Pangkat
NIP
I. SPPD No.
Berangkat dari : ............................
(Tempatkedudukan) :
Pada Tanggal : ............................
:.............................
Ke .
Selaku pelaksanaan teknis kegiatan
Berangkat
II. Tiba di : ............................. dari : ....................................
PadaTanggal : ............................ Ke : ....................................
Pada Tanggal : ....................................
Kepala :............................ Kepala : ....................................

.......................................... ..........................................
:........................ Berangkat
III. Tiba di . dari : .....................................
PadaTanggal : ....................... Ke : ......................................
Pada Tanggal : .....................................
Kepal
Kepala : ...................... a : .....................................
IV.Tib : ....................... Berangkat

a di . dari : .................................
Pada Tanggal :........................ Ke : .................................
Pada Tanggal : .................................
Kepal
Kepala :....................... a : ................................
V. Tiba Kembali di : ..............................

Pada Tanggal : ..............................
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar - benar
dilakukan atas perintahnya dan semata - mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnmya.
PEJABAT YANG BERWENANG
NAMA
Pangkat
NIP
VI. Catatan lain - lain
VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan - peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya
16. Surat Kuasa
a. Pengertian

Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan
berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan
tertentu dalam rangka kedinasan.
b. Susunan
1) Surat Kuasa terdiri dari :
a) Kepala Surat Kuasa;
b) Isi Surat Kuasa;
c) Bagian akhir Surat Kuasa.
2) Penjelasan formal sebagaimana angka 1) adalah sebagai berikut :

a) Kepala Surat Kuasa terdiri atas :
aa. Tulisan “Surat Kuasa “ ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
kebutuhan.
b) Isi Surat Kuasa terdiri atas :

aa. Nama dan jabatan yang memberi kuasa;
bb. Tulisan “ Memberi Kuasa “ ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
cc. Identitas pejabat yang diberi kuasa;
dd. Jenis tugas dan tindakan yang dikuasakan.
c). Bagian akhir Surat Kuasa terdiri atas :

1) Sebelah Kanan bawah :
bb. Nama jabatan pemberi kuasa
cc. Tanda tangan pemberi kuasa;
dd. Nama Jelas pemberi kuasa ( Pangkat dan NIP bagi PNS );
ee. Stempel jabatan / SKPD.
2) Sebelah kiri bawah :

aa. Nama jabatan penerima kuasa;
bb. Tanda tangan penerima kuasa;
cc. Nama jelas, pangkat dan NIP penemerima kuasa.

DINAS KESEHATAN
MALANG - 65392
SURAT KUASA
NOMOR ....................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ...............................................................................................................
b. Jabatan : ...............................................................................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ......................................................................................................
b. Jabatan : ......................................................................................................
c. NIP : ......................................................................................................
Untuk :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Malang, ........................................

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN, NAMA JABATAN PIMPINAN
PERANGKAT DAERAH,
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP NIP
17. Surat Undangan
a. Pengertian
Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara kedinasan.
b. Susunan
1) Surat Undangan terdiri atas :
a) Kepala Surat Undangan;
b) Isi Surat Undangan;
c) Bagian akhir Surat Undangan

a) Kepala Surat Undangan terdiri atas :
aa. Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di kanan atas;
bb. Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah nama, tempat,
tanggal, bulan, dan tahun
cc. Nomor, sifat, lmpiran dan perihal diketik secara vertikal, ditempatkan di kiri
atas
b) Isi Surat Undangan terdiri atas :

aa. Maksud dan tujuan;
bb. Hari,tanggal, waktu, tempat dan acara penyelenggaraan;
cc. Catatan yang dianggap perlu.
c) Bagian akhir Surat Undangan terdiri atas :

aa. Nama jabatan;
bb. Tanda tangan;
cc. Nama jelas pejabat ( Pangkat dan NIP bagi PNS )
dd. Stempel jabatan / SKPD.
c. Bentuk naskah dinas Surat Undangan adalah sebagaimana berikut:

DINAS KESEHATAN
MALANG - 65392
Malang, ........................................
Kepada
Nomor : ........................................... Yth. .........................................
Sifat : ................................................. ...............................................
Lampiran : ................................................. di
Perihal : Undangan ......................................
........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
..
Hari : ................................................................................
Tanggal : ................................................................................
Pukul : ...............................................................................
Tempat : ...............................................................................
Acara : ...............................................................................
........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
..

PERANGKAT DAERAH

NAMA
Catatan : Pangkat
1. ........................................... NIP.
2. ...........................................
3. dst.
18. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
a. Pengertian
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
b. Susunan
1) Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
a) Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
b) Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
c) Bagian akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas.

a) Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
aa. Tulisan “ Surat Keterangan Melaksanakan Tugas “ ditempatkan di tengah
lembar naskah dinas ;
kebutuhan.
b) Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :

aa. Nama,NIP,Pangkat/Golongan dan jabatan pejabat/pegawai yang
memberi Pernyataan;
bb. Nama,NIP,Pangkat/Golongan dan jabatan pejabat/pegawai yang diberi
pernyataan;
cc. Nomor, tanggal, dasar keputusan pengangkatan dan mulai
melaksanakan tugas.
c) Bagian akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :

bb. Nama jabatan;
cc. Tanda Tangan;
dd. Nama jelas pejabat (Pangkat dan NIP bagi PNS)
ee. Stempel jabatan/ SKPD

c. Bentuk naskah dinas Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah Sebagai
berikut:

DINAS KESEHATAN
MALANG - 65392
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR ................................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................................................
Jabatan : .............................................................................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ............................................................................................................
NIP : ............................................................................................................
Pangkat/Golongan : ............................................................................................................
Jabatan : ............................................................................................................
Yang diangkat berdasarkan Peratiran ..................................Nomor .........................terhitung
mulai tanggal..............................telah nyata melaksanakan
tugas ........................................... .......................................................di ....................................
.................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat sumpah jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi
surat keterangan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.
Malang, .........................................

PERANGKAT DAERAH
NAMA
Pangkat
NIP.
19. Surat Panggilan
a. Pengertian
Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
b. Susunan
1) Surat Panggilan terdiri dari :
a) Kepala Surat Panggilan;
b) Isi Surat Panggilan;
c) Bagian akhir Surat Panggilan.

a) Kepala Surat Panggilan terdiri atas :
bb. Nama Instansi yang di panggil ditempatkan di bawah nama tempat,
tanggal, bulan dan tahun;
cc. Nomor, sifat, lampiran dan perihal diketik secara vertikal, ditempatkan di
kiri atas
b) Isi Surat Panggilan terdiri atas :

aa. Hari, tanggal, waktu dan tempat menghadap;
bb. Menghadap kepada;
cc. Alamat pemanggil;
dd. Maksud Surat Panggilan.
c) Bagian akhir Surat Panggilan terdiri atas :

aa. Nama jabatan;
bb. Tanda tangan;
cc. Nama jelas pejabat ( Pangkat daan NIP bagi PNS );
dd. Stempel jabatan/ SKPD.
c. Bentuk naskah dinas Surat Panggilan adalah sebagaimana berikut:

DINAS KESEHATAN
MALANG - 65392
Malang, ........................................
Kepada
Nomor : ............................................. Yth. .........................................................
Sifat : .............................................. .............................................
Lampiran : .............................................. di
Perihal : Panggilan ...................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di

Kantor .............................................
........................................................................................................................................
.
Hari : .......................................................................................
Tanggal : .......................................................................................
Pukul : ......................................................................................
Tempat : ......................................................................................
Menghadap Kepada : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
Untuk : .......................................................................................
.
........................................................................................................................................
..
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

PERANGKAT DAERAH
NAMA
Perangkat
NIP.
20. Nota Dinas
a. Pengertian
Nota Dinas adalah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar
pejabat atau atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
b. Susunan
1) Nota Dinas terdiri atas :
a) Kepala Nota Dinas
b) Isis Nota Dinas
c) Bagian akhir Nota Dinas
2) Penjelasan format sebagaiamana angka 1) adalah sebagai berikut :

a) Kepala Nota Dinas terdiri atas :
aa. Tulisan “ Nota Dinas “ ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
bb. Pejabat yang dituju;
cc. Pejabat yang menerima;
dd. Tanggal, bulan dan tahun;
ee. Nomor, sifat, lampiran dan perihal.
b) Isi Nota Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian.
c) Bagian akhir Nota Dinas terdiri atas :

aa. Nama Jabatan;
bb. Tanda Tangan
cc. Nama jelas pejabat ( Pangkat dan NIP bagi PNS )
dd. Stempel jabatan / SKPD.
c. Bentuk naskah dinas Nota Dinas adalah sebagaimana berikut:

DINAS KESEHATAN
MALANG - 65392
NOTA – DINAS
Kepada : ...............................................................................................................
Dari : ...............................................................................................................
Tanggal : ...............................................................................................................
Nomor : ...............................................................................................................
Sifat : ...............................................................................................................
Lampiran : ...............................................................................................................
Perihal : ...............................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
..
........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...
........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.

NAMA JABATAN PINPINAN
PERANGKAT DAERAH
NAMA
Pangkat
NIP.
21. Lembar Disposisi
a. Pengertian
Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk
tertulis kepada bawahan.
b. Susunan
1) Lembar Disposisi terdiri atas :
a) Kepala Lembar Disposisi
b) Isi Lembar Disposisi
c) Bagian akhir Lembar Disposisi

a) Kepala Lembar Disposisi terdiri atas :
aa. Tulisan : “Lembar Disposisi”
bb. Tanggal diterima, nomor agenda dan sifat surat ditempatkan di kanan
atas;
cc. Asal surat, nomor surat dan tanggal surat ditempatkan di kiri atas ;
dd. Perihal;
ee. Diteruskan kepada.
b) Isi Lembar Disposisi dirumuskan dalaan bentuk uraian.
c) Bagian akhir Lembar Disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi disposisi
beserta tanggalnya.
c. Bentuk naskah dinas Lembar Disposisi adalah sebagaimana berikut:

DINAS KESEHATAN
MALANG - 65392
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima tanggal :
Nomor Surat : Nomor Agenda :
Tanggal Surat : Sifat :
Sangat Segera Segera Rahasia
Perhal :
Diteruskan kepada Sdr. Dengan Hormat harap :

....................................................... Tanggapan dan Saran
....................................................... Proses lebih lanjut
....................................................... Koordinasi/ Konfirmasi
Dan seterusnya .................................. ..........................................................
Catatan :

PERANGKAT DAERAH
Paraf dan Tanggal
NAMA

22. Laporan
a. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi
dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
b. Susunan
1) Laporan terdiri atas :
a) Kepala Laporan
b) Isi Laporan
c) Bagian akhir Laporan
d) Lampiran jika dianggap perlu.
2) Penjelasan format sebagaiamana angka 1) adalah sebagai berikut :

a) Kepala Laporan memuat nama/judul laporan
b) Isi Laporan dirumuskan dalam bentuk uraian terdiri atas :
aa. Pendahuluan yang memuat penjelasan umum, landasan hukum,
maksud dan tujuan;
bb. Kegiatan yang dilaksanakan ;
cc. Hasil yang dicapai;
dd. Kesimpulan dan saran yang memuat rangkaian pelaksanaan tugas
dan saran – saran sebagai bahan pertimbangan;
ee. Penutup.
c) Bagian akhir Laporan terdiri atas :
bb. Nama jabatan;
cc. Tanda Tangan;
dd. Nama Jelas pejabat ( Pangkat dan NIP bagi PNS );
ee. Stempel jabatan/ SKPD.
c. Bentuk naskah dinas Laporan adalah sebagaimana berikut:

DINAS KESEHATAN
MALANG - 65392
LAPORAN
TENTANG
...............................................................................
...............................................................................
I. PENDAHULUAN.
A. Umum /latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
Dibuat di ........................................
Pada Tanggal .................................

PERANGKAT DAERAH,
NAMA
Pangkat
NIP.
23. Rekomendasi
a. Pengertian
Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan
atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan
kedinasan.
b. Susunan
1) Rekomendasi terdiri atas :
a) Keapala Rekomendasi
b) Isi Rekomendasi;
c) Bagian akhir Rekomendasi.

a) Kepala Rekomendasi terdiri atas :
aa. Tulisan “ Rekomendasi “ ditempatkan di tengah atas lembar naskah
dinas;
bb. Nomor ditempatkan di bawah tulisan Rekomendasi;
cc. Judul Rekomendasi.
b) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
c) Bagian akhir Rekomendasi terdiri atas :
aa. Nama tempat,tanggal, bulan dan tahun;
bb. Nama Jabatan;
cc. Tanda tangan;
dd. Nama jelas pejabat ( Pangkat dan NIP bagi PNS );
ee. Stempel jabatan / SKPD
c. Bentuk naskah dinas Rekomendasi adalah sebagaimana berikut :

DINAS KESEHATAN
MALANG - 65392
REKOMENDASI
NOMOR ........................
TENTANG
.............................................................
..............................................................
........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................
a. .............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..
b. .............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..
c. .............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..
........................................................................................................................................
.
....................................................................................................................................................
........................................................................................................................

Malang, ............................
PERANGKAT DAERAH,
NAMA
Pangkat
NIP.
24. Surat Pengantar
a. Pengertian
Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi
sebagai tanda terima.
b. Susunan
1) Surat Pengantar terdiri atas :
a) Kepala Surat Pengantar
b) Isi Surat Pengantar
c) Bagian akhir Surat Pengantar

a) Kepala Surat Pengantar terdiri atas :
bb. Nama pejabat/alamat yang dituju ditempatkan di bawah nama tempat,
tanggal, bulan dan tahun
cc. Tulisan “ Surat Pengantar “ ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
dd. Nomor ditempatkan dibawah tulisan “ Surat Pengantar “
b) Isi Surat Pengantar terdiri atas:
aa. Kolom nomor urut;
bb. Kolom jenis yang dikirim;
cc. Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya
dd. Kolom keterangan.
c) Bagian akhir Surat Pengantar terdiri atas :
aa. Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun Surat Pengantar diterima;
bb. Nama jabatan penerima dan pengirim;
cc. Tanda tangan penerima dan pengirim;
dd. Nama jelas pejabat, pangkat dan NIP;
ee. Stempel SKPD.
c. Bentuk naskah dinas Surat Pengantar adalah sebagaimana berikut :

DINAS KESEHATAN
MALANG - 65392
Malang, ....................................
....
Kepada
Yth. ...................................................
..................................................
di
...............................................
SURAT PENGANTAR
Nomor : ..................................................
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal ..................................
Penerima Pengirim
Nama Jabatan Nama jabatan
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP
25. Berita Acara
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang
ditandatangani oleh para pihak.
b. Susunan
1) Berita Acara terdiri atas :
a) Kepala Berita Acara;
b) Isi Berita Acara;
c) Bagian Akhir Berita Acara.

a) Kepala Berita Acara terdiri atas :
aa. Tulisan “ Berita Acara “ ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
bb. Nomor ditempatkan di bawah tulisan “ Berita Acara “;
b) Isi Berita Acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang didalamnya
dicantumkan :
bb. Nama, NIP, Pangkat/Golongan dan alamat para pihak;
cc. Permasalahan pokoknya;
dd.Tulisan “ Demikian Berita Acara ini dibuat dalam
rangkap.........................................
c) Bagian akhir Berita Acara terdiri atas :
aa. Nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun
bb. Tulisan “ Pihak “ yang terlibat dalam Berita Acara;
cc. Tanda tangan para pihak yang terlibat dalam Berita Acara
dd. Nama jelas para pihak yang terlibat dalam Berita Acara (Pangkat/
Golongan dan NIP bagi PNS)
ee. Stampel jabatan/ SKPD
ff. Tulisan “ Dilakukan dihadapan ...........” (Pihak yang menyasikan
penandatanganan Berita Acara);
gg. Tanda tangan pihak yang menyasikan;
hh. Nama jelas pihak yang menyasikan penandatanganan (Pangkat/
Golongan dan NIP bagi PNS).

c. Bentuk naskah dinas Berita Acara adalah sebagai berikut :

DINAS KESEHATAN
MALANG - 65392
BERITA ACARA
NOMOR : .....................................
Pada hari
ini ...................tanggal ............................tahun ................................... ...............................kam
i masing – masing :
1. .............................................................................................yang selanjutnya disebut
Pihak KESATU ( memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, jabatan dan alamat )
2. .............................................................................................yang selanjutnya disebut
Pihak KEDUA KEDUA
........................................................................................................................................
.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam
rangkap ..........................untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di .......................................
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU

PERANGKAT DAERAH,
NAMA NAMA

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Dilakukan dihadapan,
NAMA
Pangkat
NIP.
26. Notulen
a. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
b. Susunan
1) Notulen terdiri atas:
a) Kepala Notulen
b) Isi Notulen
c) Bagian akhir Notulen

a) Kepala Notulen terdiri atas:
aa. Nama “ Notulen “ ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
bb. Nama Sidang/rapat;
cc. Hari/tanggal;
dd. Waktu panggilan sidang/rapat;
ee. Waktu sidang/rapat;
ff. Acara.
b) Isi Notulen terdiri atas:
aa. Pimpinan sidang/rapat;
bb. Ketua/ Wakil Ketua;
cc. Sekretaris;
dd. Pencatat;
ee. Peserta sidang/rapat;
ff. Kegiatan sidang/rapat;
gg. Kata Pembukaan;
hh. Pembahasan;
3) Peraturan.
a) Bagian akhir Notulen terdiri atas:
aa. Nama Jabatan;
bb. Tanda tangan;
cc. Nama jelas, pangkat dan NIP;
dd. Stempel SKPD

c. Bentuk naskah dinas Notulen adalah sebagaimana berikut:

DINAS KESEHATAN
MALANG - 65392
NOTULEN
Sidang/ Rapat
: ....................................................................................................
Hari /Tanggal
: ....................................................................................................
Waktu /Panggilan :....................................................................................................
Waktu sidang/ rapat
: ....................................................................................................
Acara : 1. ............................................................................................
2. dan seterusnya ....................................................................
3. Penutup.
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ..................................................................................................
Sekretaris : ..................................................................................................
Pencatat : .................................................................................................
Peserta Sidang : 1. ..............................................................................................

2. dan seterusnya.
Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ...............................................................................................

2. dan seterusnya.
1. Kata Pembukaan : ...................................................................................................

2. Pembahasan : ...................................................................................................

3. Peraturan : ...................................................................................................
PIMPINAN SIDANG / RAPAT

PERANGKAT DAERAH,
NAMA
Pangkat
NIP.
27. Daftar Hadir
a. Pengertian
Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan
atas kehadiran seseorang.
b. Susunan
1) Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kepala Daftar Hadir
b) Isi Daftar Hadir
c) Bagian akhir Daftar Hadir

a) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
aa. Tulisan “ Daftar Hadir “ ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
bb. Nama hari, tanggal, waktu, tempat dan acara;
b) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
aa. Kolom nomor urut;
bb. Kolom nama;
cc. Kolom jabatan/instansi
dd. Kolom tanda tangan/paraf;
ee. Untuk Daftar Hadir masuk kantor ( Kerja ) dilengkapi dengan kolom
tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom paraf masuk pagi dan
siang serta kolol keterangan.
c) Bagian akhir Daftar Hadir terdiri atas :
bb. Nama jabatan penanggung jawab ( pejabat yang bertanggungjawab atas
kegiatan);
cc. Tanda tangan pejabat penanggung jawab;

dd. Nama jelas pejabat, pangkat dan NIP.
c. Bentuk naskah dinas Daftar Hadir adalah sebagaimana berikut :

DINAS KESEHATAN
MALANG - 65392
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ..........................................................................................
Tanggal : ..........................................................................................
Jam : ..........................................................................................
Tempat : ..........................................................................................
Acara : ..........................................................................................
NO. NAMA JABATAN/INSTANSI TANDA KETERANGAN

TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
dst.
Malang, .........................................

PERANGKAT DAERAH,
NAMA
Pangkat
NIP.
DINAS KESEHATAN
MALANG - 65392
DAFTAR HADIR
BULAN : ...............................................
MINGGU : ................................................
NO. NAMA PANGKAT/ TANGGAL KET
GOL P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KEPALA SUB BAGIAN /

SEKRETARIS
Malang, ........................................
.
PERANGKAT DAERAH,

NAMA
Pangkat
NIP.

DINAS KESEHATAN
MALANG - 65392
DAFTAR HADIR KEGIATAN .................

BULAN...................................... DESA.......................................
NO NAMA L/P ALAMAT UMUR TANDA KET

TANGAN

NGANTANG, ..................20....
PETUGAS
........................................................
V. Prosedur pengendalian dokumen di Puskesmas

Prosedur pengendalian dokumen di Puskesmas Ngantang harus ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas Ngantang yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di
Puskesmas Ngantang.
Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen,
proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi penyusunan/perubahan dokumen

Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam
pendampingan akreditasi. Hasil self-assesment digunakan sebagai
acuan untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang
sudah ada di Puskesmas. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi
dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan dokumen
Ka. TU dan Penanggung jawab admen, UKM, UKP bertanggungjawab
terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan
dokumen. Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh
Tim Mutu dengan mekanisme sebagai berikut :
a. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaiakan ke Tim Mutu;
b. Fungsi tim mutu Puskesmas didalam penyusunan dokumen
adalah :
a) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit
kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan.
b) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga
tidak terjadi duplikas/tumpang tindih dokumen antar
unit;
c) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan
ditanda tangani oleh Kepala UPT Puskesmas
Ngantang.
3. Pengesahan dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas Ngantang
4. Sosialisasi dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit
maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan dokumen, distribusi dan penarikan dokumen
Kepala Puskesmas Ngantang menunjuk salah satu anggota Tim Mutu
sebagai petugas pengendali dokumken. Dalam hal ini adalah Sdri. Tika
Rosalina, A.Md.Keb (Sekretaris Mutu).
Petugas tersebut bertanggung jawab atas :
a. Penomoran dokumen
a) Tata cara penomoran dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen, dengan ketentuan :
 Semua dokumen harus diberi nomor
 Puskesmas membuat kebijakan tentang
penomoran sesuai dengan tata naskah yang
menjadi pedoman.
 Pemberian nomor dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam daftar dokumen eksternal atau internal.

c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel
terkendali.
Tata cara pendistribusian dokumen :
1) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan
dokumen kepada unit upaya atau pelaksana yang
memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian TU
sesuai dengan pedoman tata naskah.
2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir
tanda terima.
3) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu
tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/penarikan
dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku
dengan membubuhkan stempel “kedaluwarsa” dan kemudian
menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan.
6. Tata cara penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan
sudah ditandatangani) agar disimpan di sekretariat akreditasi
Puskesmas, sesuai dengan ketentuan tentang tata cara
pengarsipan dokumen yang diatur dalam tata naskah.
Penyimpanan yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak
berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat Tim Mutu sehingga di unit kerja hanya ada dokumen
yang berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu dapat memusnahkan
fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk
dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama
penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi
dokumen yang berlaku di Puskesmas Ngantang.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat
yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh
pelaksana.
7. Penataan dokumen

Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi
Puskesmas dikelompokkan masing-masing bab/kelompok
pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen
penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat
pengesahan sesuai pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada riwayat
perubahan dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal
terbit dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan
SOP).
C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang direncanakan.
2. Rekaman:
A. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan.
B. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti
verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
C. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
D. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
3. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan dikelompokkan
sesuai klasifikasi
4. Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam
5. Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam
6. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi yang telah
ditetapkan Memeriksa rekam yang telah habis masa simpan
7. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja.
8. Membuat daftar rekam habis masa simpan
9. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait untuk
dilakukan pemusnahan
10. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian disetujui
pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku
11. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan
12. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat berita
acara pemusnahan rekam
13. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan Rekaman
14. Penyimpanan rekam medis diletakkan di ruang rekam medis;
15. Penyimpanan bukti-bukti kegiatan, dokumen-dokumen upaya puskesmas
diletakkan di ruang akreditasi & perpustakaan.

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya,
penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan Puskesmas bertanggung
jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
B. Fokus pada sasaran/pasien

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

C. Kebijakan mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus
pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat
keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan
kebijakan mutu pelayanan UKM.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal
yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya
Puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran
kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien
berisi program- program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP.
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas.
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga.
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
7. Peningkatan mutu pelayananobat.
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien.
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi

Struktur mutu
Uraian tugas
1. Penanggung jawab manajemen mutu
a. Menjamin penetapan, penerapan dan pemeliharaan proses – proses
yang dibutuhkan oleh Standar Akreditasi yang ditetapkan diseluruh unit
kerja
b. Menyusun Pedoman Mutu dan Standar Operasional Prosedur yang
disahkan oleh Kepala Puskesmas/FKTP
c. Menyusun Kebijakan Mutu dan Indikator Mutu sesuai dengan
ketentuan.
d. Memastikan Standar Operasional Prosedur telah diterapkan
e. Memastikan pemantauan proses di unit kerja
f. Memastikan pengendalian ketidaksesuaian layanan Administrasi
Manajemen dan, Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Pelayaan Upaya Kesehatan Perorangan

g. Memastikan pengukuran Indikator Mutu di setiap unit pelayanan
h. Mengkoordinasikan tindakan perbaikan dan pencegahan terhadap
ketidaksesuaian proses realisasi layanan maupun ketidak sesuaian
layanan puskesmas/FKTP
i. Membangun kapasitas organisasi untuk mencapai visi dan misi
puskesmas
j. Memotivasi terbentuknya budaya organisasi untuk memenuhi
persyaratan pelanggan
k. Memastikan terlaksananya Internal Audit dan Tinjauan Manajemen
l. Memastikan dan mengelola Survei kepuasan pelanggan dan
penanganan saran/keluhan pelanggan
2. Sekretaris
a. Membantu Ketua Tim Mutu untuk membuat, mengelola dan
mendistribusikan dokumen mutu
b. Membantu Management Representative untuk membuat perencanaan
implementasi Sistem Manajemen Mutu
c. Menyiapkan kebutuhan dokumen unit-unit kerja
d. Memastikan ketersediaan dokumen internal dan dokumen eksternal
yang dibutuhkan untuk masing-masing unit kerja
e. Menyiapkan rapat/pertemuan/kegiatan sehubungan dengan
implementasi meliputi ruangan, media komunikasi dan Materi
f. Memastikan pengukuran indikator mutu telah dilaksanakan
g. Bersama unit kerja merekap, menganalisa dan mendokumentasikan
laporan pencapaian indikator mutu, pengendalian ketidak sesuaian
layanan dan monitoring proses peningkatan mutu layanan
h. Mendokumentasikan kelengkapan hasil kegiatan penerapan sistem
manajemen mutu: notulen rapat periodik, pertemuan evaluasi /
monitoring penerapan sistem manajemen mutu dan lain-lain
i. Membuat back up dokumen sistem manajemen mutu secara berkala
j. Memastikan implementasi sistem manajemen mutu sesuai dengan
rencana
k. Melaksanakan monitoring proses realisasi layanan seluruh unit kerja
l. Mengkoordinir rapat periodik dan pertemuan evaluasi / monitoring
penerapan sistem manajemen mutu
m. Mengendalikan, memelihara dokumen, melakukan back up dokumen
mutu
n. Menindak lanjuti hasil temuan monitoring seluruh proses implementasi
Sistem Manajemen Mutu, internal audit dan eksternal audit yang
menyangkut dokumentasi proses kegiatan (pembuatan, revisi,
pemusnahan dan catatan mutu)
o. Mengendalikan dokumen: perubahan, penomoran, penerbitan,
distribusi dan pemusnahan
p. Memelihara dokumen: manual mutu, prosedur mutu, prosedur klinis,
instruksi kerja dan catatan mutu

q. Menindak lanjuti hasil temuan monitoring seluruh proses implementasi
Sistem Manajemen Mutu, internal audit dan eksternal audit yang
menyangkut dokumentasi proses kegiatan (pembuatan, revisi,
pemusnahan dan catatan mutu)
r. Bersama – sama Ketua Tim Mutu mengkoordinir rapat periodik dan
pertemuan evaluasi / monitoring penerapan sistem manajemen mutu
3. Audit internal
a. Menginformasikan jadwal audit mutu internal
b. Membuat rencana audit internal/audit plan dalam satu tahun
c. Membuat jadwal audit internal
d. Menyusun instrument audit internal
e. Menyusun pembagian tugas auditor dan auditee
f. Menyiapkan auditor dan auditee (auditor membuat checklist sesuai
scope audit, auditee menyiapkan dokumen mutu dan bukti penerapan)
g. Melakukan persiapan untuk pelaksanaan audit internal
h. Memastikan audit internal terlaksana sesuai dengan rencana
i. Menyusun laporan hasil audit mutu
j. Memverifikasi temuan / rekomendasi yang telah closed out
k. Menyampaikan laporan hasil audit mutu pada rapat Tinjauan
Manajemen
l. Memastikan temuan Audit Internal telah ditindak lanjuti
m. Menyusun Laporan Audit Internal
4. Admen mutu
a. Bertanggung jawab atas terlaksananya penilaian kinerja manajemen
b. Bertanggungjawab atas terlaksananya rapat tinjauan manajemen
c. Bertanggungjawab atas terlaksananya kajibanding kinerja dengan
puskesmas lain
d. Bertanggungjawab atas terlaksananya penilaian perjanjian kerja sama
dengan pihak ketiga
5. UKM mutu
a. Bertanggungjawab atas terlaksananya Penilaian kinerja UKM dan
tindak lanjutnya
b. Bertanggungjawab atas pengukuran indikator mutu UKM oleh masing-
masing penanggungjawab program
c. Bertanggung jawab atas penerapan manajemen risiko pada pelayanan
UKM
d. Bertanggung jawab atas penerapan Rencana monitoring dan evaluasi
program UKM.
6. UKP mutu
a. Bertanggungjawab untuk penetapan area prioritas berdasarkan data
dan informasi, baik dari hasil monitoring dan evaluasi indikator,
maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan
kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah.

b. Memastikan bahwa salah satu area prioritas adalah sasaran
keselamatan pasien
c. Bertanggung jawab atas kegiatan-kegiatan pengukuran dan
pengendalian mutu dan keselamatan pasien yang terkoordinasi dari
semua unit kerja dan unit pelayanan.
d. Bertanggung jawab atas pengukuran mutu dan keselamatan pasien
dilakukan dengan pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk
kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
e. Bertanggung jawab atas upaya-upaya perbaikan mutu dan
keselamatan pasien melalui standarisasi, perancangan sistem,
rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
f. Bertanggung jawab atas penerapan manajemen risiko pada pelayanan
klinis. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian
sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan
keadaan potensial cedera.
g. Bertanggung jawab atas penerapan Program dan Kegiatan-kegiatan
peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, termasuk
di dalamnya program peningkatan mutu laboratorium dan program
peningkatan mutu pelayanan obat.
h. Bertanggung jawab atas penerapan Program pelatihan yang terkait
dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
i. Bertanggung jawab atas penerapan Rencana pertemuan sosialisasi
dan koordinasi untuk menyampaikan permasalahan, tindak lanjut, dan
kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
j. Bertanggung jawab atas penerapan Rencana monitoring dan evaluasi
program mutu dan keselamatan pasien.
7. Survey dan kepuasan pelanggan
8. PMKP
1) Melakukan penilaian, pencatatan, analisa, monitoring dan evaluasi,
pelaporan dari indikator mutu klinis, indikator perilaku, audit klinis;
2) Melakukan monitoring, evaluasi, analisa, RTL dan TL dr pencapaian
sasaran keselamatan pasien;
3) Berkoordinasi dengan Tim MR terhadap kejadian KTD, KPC, KNC,
kejadian sentinel dan melakukan RTL, TL dari kejadian;
4) Bekerjasama dengan Tim MR dalam evaluasi kejadian;
5) Bertanggung jawab atas penerapan Program pelatihan yang terkait
dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
9. PPI
10. MR
1) Melakukan identifikasi resiko di setiap unit layanan;
2) Menentukan area prioritas dr identifikasi resiko yang sudah ditentukan;

3) Melakukan upaya meminimalkan resiko berdasarkan identifikasi resiko
yang sudah dilakukan;
4) Melakukan analisa, RTL dan TL dari identifikasi resiko;
5) Melakukan penilaian capaian dari sasaran keselamatan pasien;
6) Melaporkan hasil capaian sasaran keselamatan pasien kepada ketua
UKP Mutu yang nantinya hasil akan ditindaklanjuti oleh Tim PMKP;
7) Melakukan pencatatan, analisa, pelaporan, RTL dan TL dari kejadian
KTD, KC, KNC, kejadian sentinel (dengan koordinasi dengan Ketua
UKP Mutu);
8) Bertanggung jawab dalam Keselamatan dan kesehatan Kerja;
F. Penanggung Jawab Manajemen Mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang penanggung jawab manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas :
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara;
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan
kinerja pelayanan;
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien.
G. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara :
1. Minilokakarya bulanan
2. Apel pagi/briefing
3. Rapat tinjauan manajemen
4. Dinamisasi staff
5. Papan komunikasi internal
6. Grup media sosial (Wa, fb, email, sms)
7. Rapat khusus (jika diperlukan)
8. Pralokmin.
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Tinjauan Manajemen adalah pertemuan yang dilakukan oleh manajemen secara
periodik untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu dan kinerja
pelayanan/penyelenggaraan kegiatan UKM Puskesmas untuk memastikan
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektivitas dari sistem manajemen mutu dan
sistem pelayanan/penyelenggaraan kegiatan Administrasi Manajemen, Upaya
Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan. Tujuan pelaksanaan
tinjauan manajemen adalah untuk memastikan dilakukan evaluasi efektifitas
implementasi sistem manajemen mutu, upaya peningkatan dan perbaikan telah
terlaksana sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Persyaratan pelaksanaan Tinjauan Manajemen :
1. Dilaksanakan sekurang-kurangnya 2 kali dalam setahun atau selambat-
lambatnya 6 bulan sekali, sesuai kebutuhan.

2. Dipimpin oleh Penanggung jawab manajemen mutu
3. Dihadiri oleh Pimpinan Puskesmas/FKTP dan seluruh pegawai
4. Agenda Rapat Tinjauan Manajemen direncanakan dengan baik sesuai materi
yang akan dibicarakan
B. Masukan Tinjauan Manajemen

1. Hasil audit internal dan eksternal
2. Umpan balik yang disampaikan oleh pelanggan.
3. Kinerja pelayanan, baik kinerja hasil maupun kinerja proses
4. Status tindakan perbaikan maupun pencegahan yang dilakukan
5. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu.
6. Indikator mutu Administrasi Manajemen, Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Upaya Kesehatan Perorangan
7. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen mutu, sistem
pelayanan Administrasi Manajemen, Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya
Kesehatan Perorangan Umpan balik pelanggan
8. Hasil tim survey kepuasan pelanggan.
C. Luaran tinjauan
Keluaran Tinjauan Manajemen, merupakan hasil kesepakatan untuk pelaksanaan
perbaikan sistem manajemen mutu, antara lain :
a. Peningkatan efektifitas sistem manajemen mutu pelayanan Administrasi
Manajemen, Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan
b. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan yang diminta oleh pelanggan
c. Identifikasi perubahan-perubahan yang perlu dilakukan pada pelayanan
Administrasi Manajemen, Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan
Perorangan
d. Penyediaan sumber daya yang diperlukan untuk melaksanakan tindak lanjut
perbaikan.
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan sumber daya

Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi : (baik
untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis).
B. Manajemen sumber daya manusia

Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses kredensial, proses
pelatihan dan peningkatan kompetensi.
C. Infrastruktur
1. Infrastuktur dibangun oleh Dinas Kesehatan kabupaten Malang.
2. Pemeliharaan dilakukan dan dipantau oleh Puskesmas Ngantang.

3. Renovasi dilakukan oleh Puskesmas Ngantang (jika jumlah kecil), apabila
jumlah besar maka Puskesmas Ngantang melakukan pengajuan ke Dinas
kesehatan kabupaten Malang.
D. Lingkungan kerja
1. Lingkungan tempat kerja dikendalikan
2. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja
senantiasa dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
3. Pimpinan dan karyawan berkewajiban mengupayakan dan menjamin agar
lingkungan kerjanya terkendali.
4. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen
mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian terhadap
persyaratan proses pelayanan yang telah ditetapkan.
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas :
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja

(Penilaian Kinerja Puskesmas(PKP)
a) Perencanaan kegiatan dilakukan dengan pembuatan POA (Plan Of Action)
masing masing penanggung jawab program UKM
b) POA disusun dengan mempertimbangkan harapan dan kebutuhan
masyarakat, masalah kesehatan yang ada di wilayah puskesmas , kebijakan /
kegiatan dari pusat yang harus dilaksanakan serta sesuai dengan target
kegiatan puskesmas yang belum tercapai

c) Harapan dan kebutuhan masyarakat diperoleh melalui Survey Masyarakat
Desa, Survey kebutuhan masyarakat, penggalian informasi pada saat lintas
sektor
d) Akses pelayanan langsung berhubungan dengan masyarakat
e) Hasil kegiatan dianalisa secara langsung setelah kegiatan berjalan dan
ditentukan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:

a. Penetapan persyaratan sasaran
1. Penanggung jawab program harus memahami secara jelas semua
persyaratan sasaran yang menjadi target pelaksanaan program kegiatan
2. Penanggung jawab program melakukan koordinasi dengan lintas
program dan lintas sektor terkait untuk pembahasan semua persyaratan
sasaran
3. Hasil pembahasan semua persyaratan sasaran dikomunikasikan kepada
masyarakat melalui Musyawarah Masyarakat Desa (MMD), pertemuan
kader, pertemuan lintas sektor, penyuluhan masyarakat.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas melakukan peninjauan terhadap sasaran program mengacu
pada kebijakan dan pedoman yang diberlakukan oleh pemerintah.
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas melakukan komunikasi dengan sasaran program. Setiap kali
melakukan komunikasi harus selalu dicatat.
Komunikasi dengan sasaran diarahkan untuk memahami kebutuhan/
persyaratan sasaran antara lain untuk :
1. Mendapatkan konfirmasi/persyaratan penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat yang diinginkan masing masing kelompok
sasaran
2. Menjawab pertanyaan-pertanyaan sasaran program,
3. Mengklarifikasi ketidakjelasan mengenai persyaratan sasaran
4. Membahas masukan/usul/ saran/ keluhan sasaran
3. Pembelian (jika ada)

Untuk upaya kesehatan masyarakat pembelian yang dilaksanakan Puskesmas
Ngantang dikecualikan karena hanya berkisar pada pembelian bahan promkes
dalam skala kecil yang didanai menggunakan dana BOK.
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
1. Proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dipastikan
dijalankan secara terkendali.
2. Kegiatan UKM dilakukan sesuai dengan POA masing masing
program

3. Pengendalian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
dilaksanakan berdasarkan SOP dan dimonitor oleh koordinator
program dan koordinator UKM
4. Tiap penanggung jawab pogram membuat SOP untuk setiap
tindakan yang dikerjakan.
5. SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat
melaksanakan kegiatan sesuai prosedur.
6. Peralatan yang diperlukan untuk proses penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat dipastikan tersedia dan memenuhi
persyaratan.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
1. Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa
proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai
hasil yang disyaratkan
2. Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai
penanggung jawab program.
c. Identifikasi dan mampu telusur
1. Semua tahap – tahap penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
2. Semua catatan yang berkaitan dengan penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat harus dipastikan diberikan identifikasi dan
dapat ditelusur secara jelas.
3. Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-
sesuaian yang tidak diinginkan.
d. Hak dan kewajiban sasaran
1. Hak dan kewajiban sasaran upaya kesehatan masyarakat diketahui
dan dipahami oleh penanggung jawab program masing masing.
2. Hak dan kewajiban sasaran UKM adalah sebagai berikut :
a) Hak Sasaran Program
 Hak untuk mendapatkan informasi mengenai program
kesehatan, tujuan dan kegiatan yang dilaksanakan
 Hak untuk mengikuti kegiatan-kegiatan program yang
dilaksanakan oleh puskesmas
 Hak untuk menolak mengikuti kegiatan-kegiatan program
yang dilaksanakan puskesmas
 Hak untuk berperan aktif dalam UKBM
b) Kewajiban Sasaran Program
 Memberikan data dan informasi serta kelengkapan yang
dibutuhkan oleh petugas pelaksana dalam kaitannya
dengan kegiatan program yang dilakukan dan diikuti oleh
sasaran
 Memberikan identitas yang jelas dan benar untuk
pendataan yang dibutuhkan oleh petugas pelaksana

 Mengikuti dan menaati aturan serta jadwal kegiatan
program yang dibuat sesuai kesepakatan yang
 Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan
masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Ngantang
 Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan,
keluarga dan masyarakat beserta lingkungannya
 Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan
hidup sehat bagi setiap orang yang bertempat tinggal di
wilayah kerja Puskesmas Ngantang agar terwujud derajat
kesehatan yang setinggi- tingginya;
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)

1. Barang milik sasaran program adalah barang-barang yang bukan
milik Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab
Puskesmas
2. Barang milik sasaran program harus ditangani dengan hati- hati
untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan.
3. Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak langsung
terlibat dengan penggunaan, penyimpanan,pemeriksaan barang milik
sasaran program harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi
dan mengamankan barang-barang milik pelanggan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan.
4. Yang termasuk barang milik pelanggan dalam penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat antara lain KMS, pembukuan kader,
register UKS, lembar penilaian hasil screning dan pemeriksaan
berkala.
f. Manajemen risiko dan keselamatan

1. Menentukan identifikasi resiko
2. Mengumpulkan bukti-bukti yang nyata
3. Melakukan wawancara
4. Meneliti lingkungan kejadian
5. Mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya
kejadian
6. Menentukan pemecahan masalah
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM :

a. Umum
1. Semua Pemegang program pelayanan kesehatan masyarakat
melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya.
2. Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.
3. Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
4. Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :
a) Membuktikan kesesuaian pelayanan

b) Memastikan kesesuaian sistem mutu
c) Melakukan perbaikan secara terus-menerus
d) Memastikan tercapainya target kinerja UKM yang dinilai
dengan SPM dan PKP
5. Metoda pemantauan/ pengukuran/ analisa/ perbaikan dipastikan
sesuai dengan tujuan.
a) Kepuasan pelanggan
 Kepuasan pelayanan di masyarakat yang diberikan
puskesmas harus dipantau setiap bulannya sesuai jadwal
yang ditentukan oleh tim UKM mutu melalui metode umpan
balik.
 Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur
kinerja sistem mutu serta mengetahui apakah persyaratan
sasaran telah dipenuhi.
b) Audit internal
Internal Audit merupakan salah satu mekanisme untuk menilai
kinerja puskesmas/FKTP yang dilakukan oleh tim audit internal yang
dibentuk oleh Kepala Puskesmas berdasarkan standar/kriteria/target
yang ditetapkan.
Internal Audit merupakan kegiatan mengumpulkan informasi
faktual dan signifikan melalui interaksi secara sistematis (pemeriksaan,
pengukuran dan penilaian yang berujung pada penarikan kesimpulan),
objektif dan terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian
nilai atau manfaat dengan cara membandingkan antar standar yang
telah disepakati bersama dengan apa yang dilaksanakan/diterapkan di
lapangan.
Pada dasarnya audit dilakukan dengan tujuan untuk
membantu manajemen dalam upaya meningkatkan mutu atau kinerja
organisasi dalam upaya mencapai visi, misi dan tujuan organisasi.
Audit internal merupakan salah satu mekanisme pengawasan dan
pengendalian internal untuk manajemen puskesmas.
Persyaratan pelaksanaan Internal Audit :
1. Dilaksanakan secara berulang, minimal 2 kali dalam setahun
atau selambat-lambatnya 6 bulan sekali untuk setiap unit
pelayanan yang diaudit, sesuai jadwal audit tahunan
2. Pelaksana Internal Audit, harus memiliki kompetensi sebagai
Internal Auditor
3. Tidak boleh mengaudit proses yang dilakukan oleh yang
bersangkutan, dengan kata lain harus “cross function”
4. Pelaksanaan Audit Internal meliputi seluruh unit pelayanan,
yaitu Administrasi Manajemen, Upaya Kesehatan Masyarakat
(untuk Puskesmas) dan Upaya Kesehatan Perorangan

5. Tersedia Form Perencanaan Audit (audit plan), jadwal audit,
instrument audit, Form Bukti Pelaksanaan Audit dan rencana
tindak lanjut audit yang sudah disepakati bersama antara
auditor dengan auditee
6. Memastikan hasil Internal Audit disosialisasikan dan kemudian
ditindak lanjuti
7. Internal Auditor harus memastikan semua temuan audit sudah
ditindaklanjuti
c) Penilaian Kinerja Puskesmas :

i. Pemantauan dan pengukuran proses
a. Metode pemantauan dan pengukuran proses yang
digunakan untuk mengevaluasi efektivitas sistem mutu
dan pelaksanaan kegiatan harus menggunakan metode
yang benar untuk pemantauan.
b. Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah
direncanakan.
c. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan
koreksi dan pencegahannya harus dilakukan untuk
memastikan kesesuaian terhadap pelaksanaan kegiatan
program.
ii. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
a. Pemantauan pelaksanaan kegiatan program dilakukan
sesuai prosedur.
b. Tujuan pemantauan pelaksanaan kegiatan untuk
memastikan semua persyaratan pelaksanaan kegiatan
terpenuhi.
c. Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
d. Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk
petugas yang melaksanakan.

1. Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai adalah kegiatan yang
kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan.
2. Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah
agar tidak terjadi/ terulang pada proses/tahap berikutnya.
3. Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
4. Bilamana kegiatan yang tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan
verifikasi ulang.
5. Bilamana kegiatan yang tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh
sasaran, maka Puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang
sesuai untuk menanggulangi akibat / potensi akibatnya.

d. Analisis data
1. Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola
dengan baik.
2. Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai,
misalkan menggunakan tehnik statistik.
3. Analisa data dilakukan oleh Tim Survey dan Penanganan Keluhan
Pelanggan/penanggung jawab program untuk mengetahui tanggapan
pelanggan terhadap kualitas pelayanan puskesmas.
4. Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian, ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan
yang diperlukan.
5. Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.
1. Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan
perbaikan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem mutu
sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
2. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data survey
kepuasan pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan serta
Rapat Tinjauan Manajemen
1. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian
yang ditemukan.
2. Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi
penyebab ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah
ketidaksesuaian terulang lagi.
3. Prosedur perbaikan harus mencakup :
a) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
b) Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d) Merekam hasil tindakan yang diambil.
e) Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
1. Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab
potensial ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut.
Tindakan pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah yang
potensial.
2. Prosedur pencegahan harus mencakup :
a. Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.

b. Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah
peristiwa ketidaksesuaian.
c. Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d. Merekam hasil tindakan yang diambil.
e. Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara
Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai
dengan kebijakan　Puskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1) Perencanaan dan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan
sasaran pada setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai :
a) Kepala Puskesmas mengadakan rapat tinjauan manajemen
jika ada perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi
ketidaksesuaian, pelayanan baru, atau adanya aktivitas
Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
b) Setiap koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan
kerja untuk unitnya masing-masing meliputi :
 Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit
kerjanya.
 Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat
dijalankan secara efektif .
 Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah
ditetapkan dicapai
 Memelihara / mempertahankan sistem manajemen mutu
pada unitnya
 Melakukan perbaikan / penyempurnaan sistem
manajemen mutu
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
a. Puskesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan. Setiap kali
melakukan komunikasi harus selalu dicatat .
b. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami kebutuhan/
persyaratan pelanggan antara lain untuk :
1) Mendapatkan konfirmasi/ persyaratan pelayanan rawat jalan yang
diinginkan pelanggan
2) Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan,
3) Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan pelanggan
4) Membahas kontrak / perubahan kontrak / perubahan persyaratan
5) Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan pelanggan
c. Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan.

3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
Pembelian yang dilakukan Puskesmas Ngantang dilakukan secara
langsung dan di bawah pengawasan dari dinas kesehatan. Pembelian yang
dilakukan terkait dengan operasional puskesmas baik menggunakan dana
APBD maupun dana dari BPJS. Untuk dana dari BPJS sebelum pembelian
dilakukan pengajuan Nota Pencairan Dana ke dinas kesehatan kabupaten
sebelumnya. Setelah mendapat persetujuan dari pejabat yang berwenang
di dinas kesehatan kabupaten baru puskesmas melakukan pembelian.
Untuk pembelian obat yang didanai APBD dilakukan oleh dinas kesehatan,
puskesmas hanya mengajukan permintaan.
b. Verifikasi barang yang dibeli
Puskesmas Ngantang memiliki Tim pemeriksa barang/jasa. Tim ini
bertugas dan bertanggung jawab memverifikasi semua barang yang dibeli
puskesmas, melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan
barang/jasa sesuai dengan ketentuan, menerima hasil pengadaan
barang/jasa setelah melalui pemeriksaan, membuat dan menandatangani
berita acara serah terima hasil pekerjaan.
c. Kontrak dengan pihak ketiga
 Puskesmas Ngantang tidak melakukan kontrak dengan pihak ketiga.
Rekanan menggunakan pihak ketiga yang telah MOU dengan dinas
kesehatan kabupaten Malang.
 Untuk perjanjian kerjasama internal dilakukan oleh Puskesmas dan
rekanan.
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:

a. Pengendalian proses pelayanan klinis
1. Proses pelayanan rawat jalan dipastikan dijalankan secara terkendali.
2. Pengendalian pelayanan rawat jalan dilaksanakan sesuai
perencanaan.
3. Tiap unit menyediakan Standar Operasional Prosedur (SOP) untuk
setiap tindakan yang dipandang kritis.
4. SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat
melaksanakan proses pelayanan sesuai yang direncanakan.
5. Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan rawat jalan
dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.
b. Validasi proses pelayanan

1. Proses pelayanan rawat jalan dipastikan divalidasi sebelum
dilaksanakan
2. Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa
proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai
hasil yang disyaratkan

3. Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai
penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut oleh koordinator unit.
c. Identifikasi dan ketelusuran

1. Semua tahap – tahap pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan
identifikasi secara jelas.
2. Semua catatan medis pasien dan catatan lain yang terkait dengan
pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan identifikasi secara
jelas.
3. Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-
sesuaian yang tidak diinginkan.
4. Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan yang
dipersyaratkan oleh pelanggan maka identifikasi wajib dilaksanakan
berdasarkan persyaratan yang diminta pelanggan pada semua
tahapan
d. Hak dan kewajiban pasien

1. HAK PASIEN
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Puskesmas;
2. Memperoleh infromasi tentang hak dan kewajiban pasien;
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi;
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional;
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan;
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya
dan peratuuran yang berlaku di Puskesmas;
8. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya
dan sesuai peraturan yang berlaku di Puskesmas;
9. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter/petugas lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP)
baik didalam maupun diluar Puskesmas;
10. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya;
11. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan;

12. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya;
13. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
14. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya;
15. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Puskesmas;
16. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas
terhadap dirinya;
17. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya;
18. Menggugat dan/atau menuntut Puskesmas apabila Puskesmas
diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar
baik secara perdata ataupun pidana;
19. Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan.
2. KEWAJIBAN PASIEN
1. Membawa kartu identitas (KTP/SIM/BPJS/KK) atau mengetahui

alamat dengan jelas untuk kunjungan pertama kali;
2. Membawa kartu berobat:
 Pengguna layanan Askes/BPJS/KIS/Jamkesmas membawa
kartu tersebut;
 Pengguna layanan umum yang sudah pernah berkunjung
membawa kartu kunjungan/berobat
3. Mengikuti alur pelayanan Puskesmas;
4. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk
pengobatan;
5. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah
kesehatannyaa kepada tenaga kesehatan di Puskesmas.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)

1. Barang milik pelanggan adalah barang-barang yang bukan milik
Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas
2. Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati- hati untuk
mencegah hal-hal yang tidak diinginkan.
3. Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak langsung
terlibat dengan penggunaan, penyimpanan, pemeriksaan barang milik
pelanggan harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan
mengamankan barang-barang milik pelanggan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan.

4. Yang termasuk barang milik pelanggan adalah Kartu Status
Pasien/Rekam Medik Pasien, Spesimen dll.
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien

1. Kepala puskesmas membentuk team manajemen mutu
2. Team harus bisa melakukan identifikasi ,analisa resiko dan
keselamatan pasien serta tindak lanjut yang telah dilakukan
3. Team harus melakukan pelaporan dan pencatatan bila ada insiden
kejadian yang dialami pasien dengan baik agar kejadian tersebut tidak
terulang kembali
4. Team harus melaporkan semua insiden kepada kepala puskesmas
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:

a. Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam penilaian indikator pelayanan klinis beberapa hal perlu
diperhatikan, yaitu: bahwa indikator yang digunakan memang dapat diukur
dengan cara pengukuran tertentu, hasil pengukurannya reliable dan valid,
serta relevan untuk digunakan.
Penilaian indikator pelayanan klinis dilakukan setiap 1 bulan sekali,
dilakukan evaluasi setiap 3 bulan dan ditindaklanjuti.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

Hal-hal yang harus diperhatikan antara lain :
1) Ketetapan identifikasi pasien
2) Peningkatan Komunikasi yang efektif
3) Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6) Pengurangan risiko jatuh
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien

1) Setiap terjadi Insiden Keselamatan Pasien diidentifikasi dan segera
dianalisa
2) Hasil analisa dilaporkan kepada Ketua UKP Mutu, Penanggung jawab
manajemen dan Kepala Puskesmas untuk dievaluasi dan
didiskusikan dengan unit terkait untuk mencegah kejadian terulang
kembali
3) Setiap terjadi Insiden harus tercatat.
d. Analisis dan tindak lanjut

1) Setiap kejadian harus dapat dianalisa penyebabnya dan dicatat
dalam buku laporan KTD, KTC, KPC dan KNC/ buku ketidaksesuaian
dalam pelayanan.

2) Rencana tindak lanjut penanganan KTD, KTC, KPC atau KNC yang
telah disepakati harus dicatat dan dievaluasi.
e. Penerapan manajemen risiko

1) Manajemen risiko meliputi ancaman dan peluang (maksimalisasi
peluang, minimalisasi ancaman, dan meningkatkan kepuasan dan
hasil)
2) Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang logis dan sistematis
untuk meningkatkan kinerja yang efektif dan efisien
3) Manajemen risiko mensyaratkan akuntabilitas dalam pengambilan
keputusan
4) Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang seimbang antara
biaya untuk mengatasi risiko (dan meningkatkan peluang perbaikan)
dengan manfaat yang diperoleh
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:

1) Umum
1) Semua Poli/Unit pelayanan melakukan pengukuran dan
pemantauan terhadap kegiatannya.
2) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum
dilaksanakan.
3) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
4) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
a. Membuktikan kesesuaian pelayanan
b. Memastikan kesesuaian sistem mutu
c. Melakukan perbaikan secara terus-menerus
d. Memastikan tercapainya sasaran Mutu
5) Metoda pemantauan/pengukuran/analisa/perbaikan dipastikan
sesuai dengan tujuan.
2) Pemantauan dan pengukuran :

a) Kepuasan pelanggan
a. Persepsi pelanggan dan kepuasan pelayanan yang
diberikan puskesmas harus dipantau setiap bulannya
(berdasarkan masing-masing metode).
b. Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan
mengukur kinerja sistem mutu serta mengetahui
apakah persyaratan pelanggan telah dipenuhi.

c. Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan
informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam
prosedur.
b) Audit internal
a. Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di
implementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai
dengan yang telah direncanakan.
b. Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan
bagian yang akan diaudit.
c. Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif,
terencana dan terdokumentasi
d. Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit
yang telah ditetapkan setiap 6 bulan sekali.
e. Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus
memperhatikan hasil audit yang terdahulu untuk
mengevaluasi efektivitasnya.
f. Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode
yang akan digunakan dipastikan ditentukan dalam
prosedur internal audit.
g. Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan
mengikuti ketentuan persyaratan audit.
h. Koordinator poli / unit yang diperiksa bertanggung
jawab untuk menindak - lanjuti temuan audit pada
bagiannya.
i. Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap
tindakan-tindakan yang telah diambil.
j. Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan
melapor kepada kepala puskesmas.
c) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja

1) Metode pemantauan dan pengukuran proses yang
digunakan untuk mengevaluasi efektivitas sistem mutu
dan pelayanan harus menggunakan metode yang
pantas untuk pemantauan.
2) Metode-metode yang digunakan harus dapat
dibuktikan kemampuannya untuk mencapai hasil yang
telah direncanakan.
3) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka
tindakan koreksi dan pencegahannya harus dilakukan
untuk memastikan kesesuaian terhadap pelayanan.
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

1) Pemantauan pelayanan dilakukan sesuai prosedur.
2) Tujuan pemantauan pelayanan untuk memastikan
semua persyaratan pelayanan terpenuhi.
3) Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
4) Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk
personil yang melaksanakan.
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

1) Pelayanan tidak sesuai adalah pelayanan yang kondisinya
berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan.
2) Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
dipergunakan atau dikirim ke proses berikutnya.
3) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk
menangani pelayanan tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur
4) Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
5) Bilamana pelayanan tidak sesuai diperbaiki maka harus
dilakukan verifikasi ulang.
6) Bilamana pelayanan tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh
pelanggan, maka Puskesmas harus mengambil langkah-
langkah yang sesuai untuk menanggulangi akibat / potensi
akibatnya.
4) Analisis data
1) Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus
dikelola dengan baik.
2) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik yang
sesuai, misalkan menggunakan tehnik statistik.
3) Analisa data dilakukan oleh Tim Survey dan Penanganan
Keluhan Pelanggan/ Koordinator Unit untuk mengetahui
tanggapan pelanggan terhadap kualitas pelayanan
puskesmas.
4) Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian, ketidakefektifan dan tindakan-tindakan
perbaikan yang diperlukan.
5) Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.
5) Peningkatan berkelanjutan
1) Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan
perbaikan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem
mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya.
2) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang
dalam kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data

survey kepuasan pelanggan, tindakan perbaikan dan
pencegahan serta Rapat Tinjauan Manajemen
6) Tindakan korektif
1) Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab
ketidaksesuaian yang ditemukan.
2) Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi
penyebab ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah
ketidaksesuaian terulang lagi.
3) Prosedur perbaikan harus mencakup:
a. Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
b. Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
c. Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk
memastikan ketidaksesuaian tidak terulang.
d. Menetukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
e. Merekam hasil tindakan yang diambil.
f. Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
7) Tindakan preventif
1) Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi
penyebab potensial ketidaksesuaian untuk mencegah
peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan harus sesuai
dengan penyebab masalah yang potensial.
2) Prosedur pencegahan harus mencakup:
a. Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
b. Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk,
mencegah peristiwa ketidaksesuaian.
c. Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d. Merekam hasil tindakan yang diambil.
e. Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.
BAB VII
PENUTUP
Demikian manual mutu dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas untuk
dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan
sistem serta tugas dan tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan
wewenang yang telah diberikan.

Bagi kami, apabila Puskesmas Ngantang lolos dalam Penilaian Akreditasi dan
mendapat Sertifikasi Akreditasi, bukan merupakan hasil akhir dari proses implementasi
mutu, tetapi merupakan awal dari penerapan kualitas secara sistematis dan terorganisir
karena Total Sistem Mutu terdiri dari aspek pelaksanaan implementasi sistem kualitas dan
peningkatan kualitas secara terus menerus
Harapan kami komitmen yang sudah terbentuk tetap terjaga dan tetap kokoh
sehingga improvement learning selalu berjalan untuk memenuhi tuntutan konsumen global.
DAFTAR PUSTAKA
1. Peraturan Menteri kesehatan RI No. 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

2. Pedoman pengendalian dan peningkatan mutu di FKTP (Direktorat Mutu dan
Akreditasi Pelayanan Kesehatan Dirjen Pelayanan Kesehatan Kemenkes RI) tahun
2016

3. Pedoman penyusunan dokumen akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP) Direktorat jenderal pelayanan kesehatan direktorat mutu dan akreditasi
pelayanan kesehatan Tahun 2017
4. Hdan kewajiban
5. 75 tahun 2014
6. 46 2015 tg akred
7. Uu 30 14
8.
9.
LAMPIRAN I
STANDAR PELAYANAN MINIMAL
N Jenis layanan Mutu layanan Penerima Pernyataan standar Target

o dasar dasar layanan dasar

1 Pelayanan Sesuai standar Ibu hamil. Setiap ibu hamil 100%
kesehatan ibu pelayanan mendapatkan
hamil antenatal. pelayanan antenatal
sesuai standar.
2 Pelayanan Sesuai standar Ibu bersalin. Setiap ibu bersalin 100%
kesehatan ibu pelayanan mendapatkan
bersalin persalinan. pelayanan
persalinan sesuai
standar.
3 Pelayanan Sesuai standar Bayi baru lahir. Setiap bayi baru 100%
kesehatan bayi pelayanan lahir mendapatkan
baru lahir kesehatan bayi pelayanan
baru lahir. kesehatan sesuai
standar.
4 Pelayanan Sesuai standar Balita. Setiap balita 100%
kesehatan pelayanan mendapatkan
balita kesehatan pelayanan
balita. kesehatan sesuai
standar.
5 Pelayanan Sesuai standar Anak pada usia Setiap anak pada 100%
kesehatan skrining pendidikan usia pendidikan
pada usia kesehatan usia dasar. dasar mendapatkan
pendidikan pendidikan skrining kesehatan
dasar dasar. sesuai standar.
6 Pelayanan Sesuai standar Warga Negara Setiap warga negara 100%
kesehatan skrining Indonesia usia Indonesia usia 15
pada usia kesehatan usia 15 s.d. 59 s.d. 59 tahun
produktif produktif. tahun. mendapatkan
skrining kesehatan
sesuai standar.
7 Pelayanan Sesuai standar Warga Negara Setiap warga negara 100%
kesehatan skrining Indonesia usia Indonesia usia 60
pada usia lanjut kesehatan usia 60 tahun ke tahun ke atas
lanjut. atas. mendapatkan
skrining kesehatan
sesuai standar.
8 Pelayanan Sesuai standar Penderita Setiap penderita 100%
kesehatan pelayanan hipertensi. hipertensi
penderita kesehatan mendapatkan
hipertensi penderita pelayanan
hipertensi. kesehatan sesuai
standar.
9 Pelayanan Sesuai standar Penderita Setiap penderita 100%
kesehatan pelayanan Diabetes Diabetes Melitus

penderita kesehatan Melitus. mendapatkan
Diabetes penderita pelayanan
Melitus Diabetes kesehatan sesuai
Melitus. standar.
10 Pelayanan Sesuai standar Orang dengan Setiap orang dengan 100%
Kesehatan pelayanan gangguan jiwa gangguan jiwa
orang dengan kesehatan (ODGJ) berat. (ODGJ) berat
gangguan jiwa jiwa. mendapatkan
berat pelayanan
kesehatan sesuai
standar.
11 Pelayanan Sesuai standar Orang dengan Setiap orang dengan 100%
kesehatan pelayanan TB. TB mendapatkan
orang dengan kesehatan TB. pelayanan TB
TB sesuai standar.
12 Pelayanan Sesuai standar Orang berisiko Setiap orang 100%
kesehatan mendapatkan terinfeksi HIV berisiko terinfeksi
orang dengan pemeriksaan (ibu hamil, HIV (ibu hamil,
risiko terinfeksi HIV. pasien TB, pasien TB, pasien
HIV pasien IMS, IMS,
waria/transgend waria/transgender,
er, pengguna pengguna napza,
napza, dan dan warga binaan
warga binaan lembaga
lembaga pemasyarakatan)
pemasyarakatan mendapatkan
). pemeriksaan HIV
sesuai standar
LAMPIRAN II
INDIKATOR MUTU
I. INDIKATOR MUTU ADMEN
No INDIKATOR TARGET

1 Adanya berita acara pemeriksaan tiap 3 bulan oleh 100%
bendahara penerimaan dan pengeluaran
2 Adanya monitoring dan evaluasi tiap 6 bulan 100%
3 Kelengkapan file dokumen kepegawaian 100%
4 Administrasi surat menyurat 100%
5 Kelengkapan pengumpulan data spm dan PKP tiap 3 100%
bulan
6 Kartu inventaris ruangan (KIR) disetiap ruangan 100%
7 Kelengkapan checklis sarpras tiap 3 bulan 100%
8 Monitoring ke setiap PJ tiap bulan 100%
II. INDIKATOR MUTU UKM

1) UKM ESSENSIAL
No Program Indikator UKM Esensial Target
1 Promkes Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 59%

10 indikator PHBS
2 Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 69%
indikator PHBS (klasifikasi IV)
3 Institusi Kesehatan yang memenuhi 6 100%
indikator PHBS (klasifikasi IV)
4 TTU yang memenuhi 6 indikator PHBS 64%
(klasifikasi IV)
5 Tempat Kerja yang memenuhi 8-9/ 7-8 49%
indikator PHBS Tempat-Tempat Kerja
(klasifikasi IV)
6 Pondok Pesantren yang memenuhi 16- 29%
18 indikator PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)
7 Posyandu PURI ( Purnama Mandiri ) 72%
8 Poskesdes beroperasi dengan strata 97%
Madya, Purnama dan Mandiri
9 Penyuluhan Napza 24%
10 Desa Siaga Aktif 97%
11 Desa Siaga Aktif PURI ( Purnama 13%
Mandiri )
12 Pembinaan Desa Siaga 100%
13 Pembinaan tingkat perkembangan Pos 95%
UKK
14 Kesling Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) 15%
15 SAB yang memenuhi syarat kesehatan 84%
16 Rumah Tangga yang memiliki akses 86%

terhadap SAB
17 Pembinaan Tempat Pengelolaan 55%
Makanan ( TPM )
18 TPM yang memenuhi syarat kesehatan 40%
19 Pembinaan sanitasi perumahan 30%
20 Rumah yang memenuhi syarat 73%
kesehatan
21 Pembinaan sarana TTU 87,5%
22 TTU yang memenuhi syarat kesehatan 61%
23 Inspeksi Sanitasi PBL 40%
24 Rumah Tangga memiliki Akses terhadap 85%
jamban sehat
25 Desa/kelurahan yang sudah ODF 60%
26 Pelaksanaan Kegiatan STBM di 75%
Puskesmas
27 KIA-KB Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil 100%
(K1)
28 Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil 100%
(K4)
29 Pelayanan Persalinan oleh tenaga 100%
kesehatan (Pn)
30 Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80%
31 Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 100%
hari (KN lengkap)
32 Penanganan komplikasi neonatus 80%
33 Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 100%
bulan)
34 Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah 81%
(60 - 72 bulan)
35 UKS Pelayanan Kesehatan pada Usia 100%
Pendidikan Dasar kelas I setingkat
SD/MI/SDLB
36 Pelayanan Kesehatan pada Usia 100%
Pendidikan Dasar kelas VII setingkat
SMP/MTs/SMPLB
37 Setiap anak pada usia pendidikan dasar 100%
mendapatkan skrining kesehatan sesuai
standar
38 Murid kelas X setingkat 92,5%
SMA/MA/SMK/SMALB yang diperiksa
penjaringan kesehatan
39 Pelayanan kesehatan remaja 68%
40 KB KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ 70%

CPR)
41 PUS dengan 4 T ber KB 80%
42 KB pasca persalinan 60%
43 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95%
44 Gizi Pemberian Tablet Tambah Darah pada 25%
Remaja Putri
45 Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT- 80%
Pemulihan
46 Balita gizi buruk mendapat perawatan 100%
sesuai standar tatalaksana gizi buruk
47 Penimbangan balita D/S 80%
48 Balita naik berat badannya (N/D) 60%
49 Balita Bawah Garis Merah (BGM) < 1,8%
50 Rumah Tangga mengkonsumsi garam 90%
beryodium
51 Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) < 19,7%
52 Bayi usia 6 (enam ) bulan mendapat ASI 47
Eksklusif
53 Bayi yang baru lahir mendapat IMD 47
(Inisiasi Menyusu Dini )
54 Balita pendek (Stunting ) < 25,2
55 P2 - Diare Pelayanan Diare Balita 100%
56 P2 – Ispa Penemuan penderita Pneumonia balita 85%
pneumonia
57 P2 Kusta RFT penderita Kusta lebih dari
90%
58 Penderita baru pasca pengobatan lebih dari
dengan score kecacatannya tidak 97%
bertambah atau tetap
59 Kasus defaulter Kusta Kurang
dari 5%
60 SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100%
61 P2 - TB Semua kasus TB yang ditemukan dan 100%
diobati
62 Penemuan terduga kasus TB 100%
63 P2 - HIV Orang yang beresiko terinfeksi HIV 100%
mendapatkan pemeriksaan HIV
64 P2 - DBD Angka Bebas Jentik (ABJ) lebih dari
95%
65 Penderita DBD ditangani 100%
66 P2 - imunisasi UCI desa 95%
67 Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) 85%
68 Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85%

69 P2 - Laporan W2 (mingguan) yang tepat >80%
Surveillance waktu
70 Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB 100%
ditanggulangi dalam waktu kurang dari
24 (dua puluh empat) jam
71 P2-PTM Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas 50%
melaksanakan KTR
Setiap warga negara Indonesia usia 15 - 100%
72 59 tahun mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar
Perkesmas Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 80%
73
Kenaikan tingkat kemandirian keluarga 50%
74
setelah pembinaan
2) UKM PENGEMBANGAN
No Program Indikator UKM Pengembangan Target
1 Jiwa Pemberdayaan kelompok 25%

masyarakat terkait program
kesehatan jiwa
2 Setiap orang dengan gangguan jiwa 100%
(ODGJ) berat mendapat pelayanan
kesehatan sesuai standar
3 UKGM PAUD/TK yang mendapat 50%
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan
mulut
4 Kunjungan ke Posyandu terkait 30%
kesehatan gigi dan mulut
5 Hatra Penyehat Tradisional Ramuan yang 10%
memiliki STPT
6 Penyehat Tradisional Keterampilan 10%
yang memiliki STPT
7 Olah raga Kelompok /klub olahraga yang dibina 30%
8 Pengukuran kebugaran jasmani 25%
pada anak sekolah
9 Indera Penemuan kasus katarak pada usia 30%
diatas 45 tahun
10 Penemuan kasus yang rujukan ke 12%
spesialis di Puskesmas melalui
pemeriksaan fungsi pendengaran
11 Lansia Setiap warga negara Indonesia usia 100%
60 tahun ke atas mendapatkan

skrining kesehatan sesuai standar.
12 UKK Pekerja formal yang mendapat 30%
konseling
13 Pekerja informal yang mendapat 30%
konseling
14 Matra Terbentuknya Tim TRC [Tim Reaksi 100%
Cepat]
III. INDIKATOR MUTU UKP
No Unit Indikator UKP Target
1 Rawat jalan Angka kontak pasien BPJS 150%
2 Rasio rujukan rawat jalan non <5%

spesialistik
3 Rasio peserta prolanis rutin 50%
berkunjung ke FKTP
4 Setiap penderita hipertensi 100%
mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar
5 Setiap penderita Diabetes Mellitus 100%
mendapatkan pelayanan sesuai
standar
6 Kelengkapan pengisian rekam medis 100%
7 Pelayanan persalinan normal satu 100%
hari (one day care)
8 Rasio gigi tetap yang ditambal 100%
terhadap gigi yang dicabut
9 Bumil yang mendapat perawatan 60%
kesehatan gigi
10 Pelayanan konseling gizi 5%
11 UGD Standar jumlah dan kualitas tenaga 100%

di UGD
12 Standar fasilitas, eralatan, sarana, 100%
prasarana dan obat emergency di
UGD
13 Kelengkapan pengisian informed 100%
consent dalam 24 jam setelah
selesai pelayanan
14 Kefarmasian Kesesuaian item obat yang tersedia 90%

dengan fornas
15 Ketersediaan obat dan vaksin 85%
terhadap 20 obat indikator
16 Penggunaan obat rasional 6%
17 Laboratorium Kesesuaian jenis pelayanan 100%
laboratorium dengan standar
18 Ketepatan waktu tunggu penyerahan 100%
hasil laboratorium <120 menit
19 Pemeriksaan Hb pada bumil K1 100%
20 Kesesuaian hasil baku mutu internal 100%
(PMI)
21 Pengambilan sputum BTA 20%
22 Rawat inap BOR 10-40%
23 Kelengkapan pengisian rekam medis 100%
rawat inap dalam 24 jam
24 Perilaku Senyum 100%
25 Salam 100%
26 Sapa 100%
27 Sopan 100%
28 Santun 100%
29 Rapi 100%
30 Resik 100%
31 Ringkes 100%
32 Rajin 100%
33 Ramah 100%
IV. INDIKATOR MANAJEMEN MUTU

1) INDIKATOR PPI
No Indikator Target
1 Penggunaan APD saat melaksanakan tugas 100%
2 Desinfeksi tingkat tinggi dan sterilisasi 100%
3 Tindakan asepsis dan aspirasi sebelum menyuntik 100%
4 KIE etika batuk 100%
5 Pembuangan jarum suntik memenuhi standar 100%
6 Pemrosesan linen dan laundry sesuai standar 100%
7 Penatalaksanaan sampah medis dan non medis 100%
8 Pemrosesan makanan 100%
9 Distribusi makanan dan pengambilan 100%
10 Kepatuhan cuci tangan 100%
2) INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN


Manual Mutu Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KATA PENGANTAR

Ngantang, Januari 2018

dr. Ruri Pujianti

MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS NGANTANG Page 1

MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS NGANTANG Page 2

MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS NGANTANG Page 3

“ Memberikan pelayanan yang terbaik ”

MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS NGANTANG Page 4

KEBIJAKAN MUTU DAN TATA NILAI DI UPT PUSKESMAS NGANTANG

MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS NGANTANG Page 5

MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS NGANTANG Page 6

f) Struktur Organisasi UPT Puskesmas Ngantang

MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS NGANTANG Page 7

ALUR PELAYANAN PUSKESMAS

ALUR PELAYANAN RAWAT JALAN

Konsultasi antar  Pemeriksaan UGD

OBAT Rawat inap UGD

RUJUK EXTERNAL PULANG KABER

MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS NGANTANG Page 8

ANAMNESA & PEMERIKSAAN FISIK

OBAT RUJUK EXTERNAL

PULANG RUJUK EXTERNAL

MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS NGANTANG Page 9

RUJUK EXTERNAL OBAT

RUJUK EXTERNAL PULANG

MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS NGANTANG Page 10

UNIT LAYANAN PASIEN DATANG PENDAFTARAN

UPT Puskesmas Ngantang mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan

a) PENYELENGGARAAN PELAYANAN MANAJEMEN.

MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS NGANTANG Page 11

MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS NGANTANG Page 12

MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS NGANTANG Page 13

MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS NGANTANG Page 14

MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS NGANTANG Page 15

b) PENYELENGGARAAN UPAYA PUSKESMAS (UKM), MELIPUTI :

MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS NGANTANG Page 16

MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS NGANTANG Page 17

MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS NGANTANG Page 18

MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS NGANTANG Page 19

MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS NGANTANG Page 20

MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS NGANTANG Page 21

c) Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi :

MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS NGANTANG Page 22

MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS NGANTANG Page 23

Ruang Lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas mencakup:

MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS NGANTANG Page 24

2. Jenis layanan UKM PUSKESMAS NGANTANG meliputi :

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS NGANTANG Page 25

E. ISTILAH DAN DEFINISI

MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS NGANTANG Page 26

MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS NGANTANG Page 27

MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS NGANTANG Page 28

MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS NGANTANG Page 29

I. Jenis dokumen berdasarkan sumber

MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS NGANTANG Page 30

MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS NGANTANG Page 31

IV. Penyusunan Dokumen Akreditasi

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG KOP Surat

b. bahwa ............................................................................ (TUJUAN)

c. bahwa Sehubungan dengan butir a dan b maka ditetapkan Kepala

MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS NGANTANG Page 32

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NGANTANG