KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat dan
hidayahNya, kami dapat menyelesaikan penyusunan Pedoman/Manual Mutu UPT
Puskesmas Tambakboyo sebagai salah satu persyaratan akreditasi puskesmas.

Akreditasi puskesmas mempersyaratkan adanya pedoman/manual mutu sebagai

panduan bagi puskesmas untuk melakukan upaya peningkatan mutu dan kinerja yaitu
dengan pembakuan dan pengembangan sistem manajemen mutu dan upaya perbaikan
kinerja yang berkesinambungan yang dituangkan dalam pedoman/ manual mutu
puskesmas

Demikian pedoman/manual mutu ini kami buat dan kami menyampaikan ucapan
terimakasih yang sebesar – besarnya kepada semua pihak yang berkontribusi dalam
penyusunan pedoman/ manual mutu ini. Semoga pedoman/ manual mutu ini yang
disusun sebagai upaya peningkatan mutu dan kinerja puskesmas dapat dilaksanakan
dengan sebaik –baiknya oleh seluruh karyawan UPT Puskesmas Tambakboyo.

Tambakboyo, April 2017

Tim penyusun
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG

Puskesmas merupakan unit pelayanan kesehatan strata pertama yang bertugas

menyelenggarakan upaya kesehatan di satu wilayah tertentu. Upaya kesehatan yang
diselenggarakan meliputi upaya kesehatan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu demi terlaksananya
pembangunan berwawasan kesehatan, puskesmas harus dapat meningkatkan kinerja
pelayanan kesehatan dengan efektif dan efisien . Hal tersebut tentunya tidak terlepas
dari berbagai kendala yang muncul dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan
pada masyarakat baik dari internal puskesmas maupun eksternal puskesmas.

Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yang

mengutamakan kepuasan pelanggan. Untuk itu puskesmas harus dapat meningkatkan
standar mutu pelayanan yang berorientasi pada kepuasan pelanggan. Dengan adanya
Akreditasi Puskesmas, maka diharapkan UPT Puskesmas Tambakboyo dapat
memenuhi kebutuhan dan tuntutan masyarakat akan kualitas pelayanan yang
terstandar dan berorientasi pada kepuasan pelanggan.

Manual Mutu puskesmas merupakan pedoman bagi UPT Puskesmas

Tambakboyo yang menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu di
puskesmas. Manual mutu ini adalah dokumen yang disusun dengan tujuan untuk
menciptakan dan menjelaskan sistem Manajemen Mutu dimana Puskesmas
Tambakboyo dapat :

 Menunjukkan kemampuan untuk secara konsisten memberikan pelayanan yang

memenuhi kebutuhan pengguna layanan /masyarakat, para pengguna sistem
manajemen mutu, serta memenuhi ketentuan akreditasi dan peraturan yang ada.
 Memenuhi kebutuhan pelanggan melalui efektivitas tindakan di dalam sistem
manajemen mutu termasuk proses untuk perbaikan yang berkesinambungan
serta pencegahan atas ketidaksesuaian dengan sistem manajemen mutu.
 Mengkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh personal
puskesmas.
 Menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur sistem mutu yang
terdokumentasi.
 Memberi gambaran bahwa puskesmas memiliki kebijakan dalam mengelola
organisasi untuk mencapai target mutu yang telah ditentukan.
1.2. PROFIL ORGANISASI

A. Gambaran Umum UPT Puskesmas Tambakboyo

UPT Puskesmas Tambakboyo adalah salah satu puskesmas rawat inap dan
poned yang ada di Kabupaten Ngawi. Puskesmas Tambakboyo sebagai Unit 3737.59
Km2Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi bertanggung jawab
terhadap pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya. Wilayah kerja Puskesmas
Tambakboyo didominasi oleh daerah dataran rendah dan hutan, namun semua
wilayah kerja Puskesmas Tambakboyo dapat dijangkau dengan kendaraan darat.
Luas wilayah kerja Puskesmas Tambakboyo 33,2 Km2 dibagi menjadi 3 desa.

Luas wilayah perdesa dapat dilihat pada table berikut ini :

Luas Wilayah
No Desa / Kelurahan
(Km2)
1 Tambakboyo 14
2 Pakah 13
3 Kedungharjo 6,16

Total 33,2

Puskesmas Tambakboyo merupakan puskesmas induk yang beralamat di Jalan

Raya Mantingan – Sine Km.8 Desa Tambakboyo, Kecamatan Mantingan Kabupaten
Ngawi, mempunyai 1 puskesmas pembantu ( Pustu Kedungharjo ), 3 Poskesdes
( Poskesdes Tambakboyo, Poskesdes Pakah 1, Poskesdes Pakah 2).

Batas wilayah Puskesmas Tambakboyo :

- Sebelah utara Puskesmas Mantingan Kec. Mantingan

- Sebelah timur Kecamatan Widodaren
- Sebelah selatan Kecamatan Sine
- Sebelah barat Kec. Gondang Kab. Sragen
Sumber daya manusia, sarana dan prasarana yang dimiliki oleh UPT Puskesmas
Tambakboyo antara lain :

1. Potensi sumber daya manusia ada 48 orang, terdiri dari PNS, PTT, tenaga
magang, tersebar di Puskesmas Induk, Pustu, Polindes, Poskesdes;
Potensi Sumber Daya Manusia.

N
Jenis Tenaga Kompetensi SDM Jumlah
o
A. Manajemen
Kepala Puskesmas Sarjana Kesehatan 1
Ka. TU S1 Kesh Masy 1
Pengurus Barang D3 Perawat Gigi 1
Bendahara D3 Keperawatan 2
Urusan Umum SMA / sederajat 1
Sopir SMA / sederajat 1
Petugas Kebersihan SMP 1
B. Tenaga Tehnik
Loket SMA / Sederajat 1
Sarjana 2
Poli Umum Dokter Umum 1
Perawat D3 3
Rawat Inap Perawat D3 8
Poli KIA Bidan Ahli 1
Bidan Terampil 2
Poli Gigi Dokter Gigi 1
 N
Jenis Tenaga Kompetensi SDM Jumlah
o
Perawat Gigi 1
Kamar Obat Apoteker 1
Asisten Apoteker 2
Laboratorium Analis Kesehatan 1
Poned Koordinator 1
Bidan 3
Promkes SKM 1
Kesling D 3 Kesling 1
P2 D3 Perawat 1
Gizi D3 Gizi / Nutrisionist 1
Imunisasi D3 Perawat 1
Pustu Kedungharjo D3 Kebidanan 1
D3 Perawat 1
Polindes Pakah 1 D3 Keperawatan 1
D3 Kebidanan 1
Polindes Pakah 2 D3 Kebidanan 1
Poskesdes Tambakboyo D3 Kebidanan 1
Fisioterapi D3 Fisioterapi 1

2. Sarana dan Prasarana pendukung terdiri dari :

a. Puskesmas Induk Rawat jalan, Rawat Inap dan Poned

Puskemas Pembantu :1

Poskesdes :3

Polindes :3

b. Sarana Transportasi terdiri dari

Pusling : 1 unit

Ambulance : 1 unit

Sepeda Motor : 15 unit

c. Sarana Komunikasi ( Telepon ) : 0 unit

d. Lain-lain

Komputer PC : 15 unit

Laptop : 3 unit

Slide Proyektor : 2 unit

 Sound portable : 1 unit

3. Jenis Pelayanan yang ada di Puskesmas Tambakboyo

1) Pelayanan Upaya Kesehatan Perseorangan terdiri dari :
a. Pelayanan Pemeriksaan Umum
b. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
c. Pelayanan Kesehatan Ibu,Anak dan Keluarga Berencana
d. Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam
e. Pelayanan Klinik Gizi dan Laktasi
f. Pelayanan Persalinan 24 Jam (PONED)
g. Pelayanan Rawat Inap
h. Pelayanan Kefarmasian
i. Pelayanan Laboratorium
j. Pelayanan Fisioterapi.
2) Pelayanan Kesehatan yang ada di UPT Puskesmas Tambakboyo antara lain:
a. Upaya Kesehatan Wajib
Upaya Kesehatan wajib adalah upaya pelayanan kesehatan yang ditetapkan
berdasarkan komitmen nasional, regional dan global yang mempunyai daya
ungkit tinggi terhadap peningkatan derajat kesehatan masyarakat.
Ada enam ( 6 ) Upaya Kesehatan wajib Puskesmas, yaitu:
1. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat;
2. Upaya Kesehatan Lingkungan;
3. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana;
4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat;
5. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit;
6. Upaya Pengobatan Dasar, terdiri dari:
a. Upaya Pengobatan;
b. Upaya Kegawatdaruratan;
c. Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut;
d. Upaya Pelayanan Laboratorium;
b. Upaya Kesehatan Pengembangan
Upaya Kesehatan Pengembangan yang dimaksud adalah upaya kesehatan
yang ditetapkan berdasarkan permasalahan kesehatan di masyarakat sesuai
dengan kebutuhan masyarakat desa/ kelurahan dan kemampuan Puskesmas
setempat, meliputi:
1. Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat;
2. Upaya Kesehatan Indra Penglihatan dan Pendengaran;
3. Upaya Kesehatan Kerja;
 4. Upaya Kesehatan Jiwa;
5. Upaya Usia Lanjut;
6. Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional.
7. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat
8. Upaya Kesehatan Olah Raga
9. Upaya Kesehatan Matra

c. Program inovatif
1. Program Prolanis Sehat dengan Obat Tradisional

B. Visi Puskesmas Tambakboyo adalah :

SEMESTA BERENCANA. “Terwujudnya masyarakat Kabupaten Ngawi yang

mandiri, berakhlaq, makmur dan berdaya saing berbasis agropolitan dengan
semangat gotong royong dalam bingkai NKRI”

C. Misi Puskesmas Tambakboyo adalah :

1. Meningkatkan SDM yang berkualitas dan berdaya saing melalui kemudahan

terhadap akses pelayanan kepada masyarakat
2. Mengembangkan perekonomian kerakyatan melalui kemudahan investasi,
pariwisata berbasis potensi lokal dan pertanian ramah lingkungan berkelanjutan
didukung riset dan teknologi
3. Meningkatkan etos kerja dan integritas aparatur pemerintahan guna memberikan
pelayanan prima
4. Meningkatkan kualitas infrastruktur guna percepatan pembangunan yang
berkesinambungan
5. Meningkatkan kondusifitas daerah melalui pengembangan budaya lokal yang
berlandaskan keagamaan dan gotong-royong

D. Tata nilai di Puskesmas Tambakboyo :

1. Cekatan
Cekatan adalah perbuatan yang merupakan respon dari kejadian dikerjakan
dengan cepat dan tepat sesuai dengan bidang atau profesinya.
2. inovatif
inovatif adalah kemampuan untuk mendayagunakan kemampuan dan keahlian
untuk menghasilkan karya baru sehingga bermanfaat bagi masyarakat dan
lingkungannya.
3. Tanggap
Tanggap adalah segera mengetahui keadaan dan memperhatikan sunggu-
sungguh terhadap aspirasi pasien atau masyarakat.
 4. Amanah
Amanah adalah benar-benar bisa dipercaya, jika suatu urusan diserahkan
kepadanya, niscaya orang percaya bahwa urusan tersebut akan selesai.
5. Tulus
Tulus adalah ungkapan hati yang bersih benar-benar keluar dari hati yang
suci:jujur tidak berpura-pura.

E. Struktur Organisasi di Puskesmas Tambakboyo

Kepala
UPTDPuskesmas

Kepala SuBagTata Usaha

Tim Manajemen Mutu

Bendahara Kepegawaian SP2TP Tata

&Umum Usaha

Koordinator Upaya Koordinator Upaya

Koordinator Upaya Kesehatan
Kesehatan Masyarakat Kesehatan Masyarakat
Perorangan (UKP)
(UKM) Esensial (UKM) Pengembangan

Penanggung jawab
Penanggungjawab : Penanggungjawab :

1. Pemeriksaan umum
1. Promosi 1. Kesehatan jiwa 2. Kesehatan gigi dan
kesehatan 2. Kesehatan gigi mulut
termasuk UKS masyarakat 3. KIA-KB yang bersifat
dan UKBM 3. Kesehatan indra UKP
2. Kesehatan 4. Kesehatan lansia 4. Gawat Darurat 24 jam
lingkungan 5. Kesehatan kerja 5. Gizi yang bersifat UKP
3. KIA-KB yang 6. Kesehatan Matra 6. Persalinan 24 jam
bersifat UKM 7. Kesehatan Olah (PONED)
4. Gizi yang bersifat Raga 7. Rawat Inap
UKM 8. Keperawatan 8. Kefarmasian
5. Pencegahan dan Kesehatan 9. Laboratorium
pengendalian Masyarakat
penyakit 9. Kesehatan
Tradisional

Koordinator Jaringan dan Jejaring

Polindes 1. Pustu Kedungharjo 1. Ponkesdes Penanggungjawab

Pakah 1,2 Tambakboyo Jejaring Fasyankes
Keterangan :

Garis pertanggungjawaban

Polindes sebagai UKBM tetapi bertanggungjawab

Polindes
Langsung kepada Kepala UPTD Puskesmas

F. Kebijakan Mutu (Menyesuaikan SK Kebijakan Mutu)

1. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan puskesmas Tambakboyo

berkomitmen untuk berpartisipasi dalam program mutu mulai dari
perencanaan,pelaksanaan,monitoring dan evaluasi yang sesuai dengan tata
nilai, visi dan misi puskesmas.
2. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran UPT Puskesmas Tambakboyo
3. Perencanaan mutu meliputi :
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan
evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangkan kekritisan, resiko tinggi dan kecenderungan terjadinya
masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu yang terkoordinasi
dari semua

Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada pada
lampiran pedoman ini.
 ALUR PELAYANAN UPT PUSKESMAS TAMBAKBOYO
TPP/loket

PASIEN /
KLIEN

RAWAT JALAN UGD PERSALINAN 24 JAM

KLINIK KLINIK
KLINIK KLINIK KLINIK KIA KLINIK
GIZI DAN
UMUM GIGI / KB SANITASI
FISIOTERAFI LAKTASI

OBSER
DILAKUKAN YA
VASI
OBSERVASI

LABORATORIUM TIDAK

YA
RUJUK RS RUJU
K
TIDAK

ADMINISTRASI

APOTEK

PULANG

1.3. RUANG LINGKUP

Pedoman Mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi puskesmas yang meliputi
persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen
sumber daya, proses pelaanan yang terdiri dari penyelenggaraan upaya kesehatan
perorangan/pelayanan klinis dan upaya kesehatan masyarakat

1. Upaya Kesehatan Perorangan / Pelayanan Klinis meliputi :

a. Pelayanan Pemeriksaan umum
b. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
 c. Pelayanan Kesehatan Ibu dan anak termasuk keluarga Berencana
d. Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam
e. Pelayanan Klinik Gizi dan Laktasi
f. Pelayanan Persalinan 24 Jam (PONED)
g. Pelayanan Klinik Sanitasi
h. Pelayanan Rawat Inap
i. Pelayanan Kefarmasian
j. Pelayanan Laboratorium
k. Pelayanan Fisioterapi

2. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat terdiri dari :

a. Pelayanan Promosi Kesehatan
b. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
c. Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM
d. Pelayanan Gizi yang bersifat UKM
e. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
f. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
g. Pelayanan Kesehatan Jiwa
h. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
i. Pelayanan Kesehatan Indera
j. Pelayanan Kesehatan Lansia
k. Pelayanan Kesehatan Kerja
l. Pelayanan Kesehatan Tradisional
m. Pelayanan Kesehatan Olah Raga
n. Kesehatan Matra

1.4. TUJUAN

Pedoman Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
(UKM) maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis (UKP) dimana puskesmas
dapat :

1. Menunjukkan kemampuannya untuk secara konsisten memberikan pelayanan

yang memenuhi kebutuhan pengguna layanan / masyarakat, para pengguna
sistem manajemen mutu serta memenuhi ketentuan dan peraturan yang ada.
2. Memenuhi kebutuhan pelanggan melalui efektivitas tindakan dalam sistem
manajemen mutu termasuk proses untuk perbaikan yang berkesinambungan
serta pencegahan atas ketidaksesuaian dengan sistem manajemen mutu.
1.5. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

1. Undang-Undang Nomor 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen

( Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 1999 Nomor 42 );
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ( Lembaran
Negara Tahun 2004 Nomor 116 Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431 )
3. Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
( Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2004 Nomor 150 , Tambahan
lembaran Negara Nomor 4456);
4. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik ( Lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 112);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144), Tambahan lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
6. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116);
7. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193 );
8. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan
Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
10. Peraturan Menteri Kesehata Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi.

1.6. ISTILAH DAN DEFINISI

a. Dokumen adalah rekaman segala kegiatan yang dilakukan di Puskesmas

Tambakboyo.
b. Efektivitas adalah suatu kegiatan / pekerjaan yang dilakukan secara tepat
waktu.
c. Efisiensi adalah suatu kegiatan yang tepat sasaran yang dilakukan tanpa
prosedur yang berbelit.
d. Kebijakan adalah peraturan / surat keputusan yang ditetapkan oleh kepala
puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab kegiatan maupun pelaksana kegiatan.
e. Kebijakan mutu adalah hal-hal yang dilakukan untuk melegalkan suatu kegiatan
yang berkaitan dengan mutu.
f. Kerangka Acuan Kegiatan adalah suatu dokumen yang menginformasikan
gambaran pendahuluan, latar belakang, tujuan, kegiatan pokok dan rincian
kegiatan, cara melaksanakan kegiatan, sasaran, jadwal pelaksanaan kegiatan,
evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan serta pencatatan, pelaporan dan
evaluasi kegiatan.
g. Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang dan nyaman yang diperoleh
akibat dari pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas Tambakboyo, diukur
melalui metode kuesioner, kotak saran maupun wawancara langsung.
h. Koreksi adalah tindakan perbaikan yang dilakukan apabila ada kesalahan.
i. Pelanggan adalah seluruh masyarakat pengguna layanan di Puskesmas
Tambakboyo.
j. Pasien adalah seorang pelanggan yang menderita sakit dan mendapatkan
pelayanan klinis dari puskesmas Tambakboyo.
k. Pedoman Mutu adalah panduan yang digunakan oleh Puskesmas Tambakboyo
dalam menjamin kualitas pelayanan.
l. Proses adalah suatu perjalanan kegiatan yang dilakukan di puskesmas.
m. Perencanaan Mutu adalah suatu perencanaan dalam hal menjaga kualitas.
n. Prasarana adalah peralatan yang ada untuk menunjang kegiatan.
o. Perencanaan Tingkat Puskesmas adalah suatu proses kegiatan secara urut
yang harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai
tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
p. Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Merupakan Dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
q. Rekaman adalah rekam implementasi yaitu dokumen yang menjadi bukti
obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau semua catatan tertulis yang ada di
Puskesmas Tambakboyo yang merupakan hasil dari kegiatan yang dilakukan.
r. Referensi adalah dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan dokumen
akreditasi, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
s. Standar Operasional Prosedur adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
t. Sasaran Mutu adalah yang menjadi target dari kegiatan.
u. Sarana adalah fasilitas yang ada untuk menunjang kegiatan.
v. Tindakan korektif adalah tindakan untuk memperbaiki hal yang tidak diinginkan.
 w. Tindakan preventif adalah tindakan untuk mencegah terjadinya hal-hal yang
tidak diinginkan.

BAB II

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN

2.1. PERSYARATAN UMUM

UPT Puskesmas Tambakboyo menetapkan, mendokumentasikan, memelihara

sistem Manajemen Mutu sesuai dengan Standar Akreditasi Puskesmas. Sistem ini
disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap
proses – proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya puskesmas (UKM) mapun pelayanan klinis (UKP), yang
meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan
pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat /
pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, verifikasi
terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta
upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

Manajemen memantau / mengukur / menganalisa setiap proses / kegiatan dan

melakukan tindakan perbaikan. Kegiatan sistem Manajemen mutu menerapkan prinsip
Manajemen PDCA ( Plan - Do - Check – Action ) dan pengendalian proses dilakukan
sejak awal.

PDCA adalah proses yang berkesinambungan yang bertujuan untuk

meningkatkan kepuasan pelanggan dan memungkinkan perbaikan yang berkelanjutan.

2.2. PENGENDALIAN DOKUMEN.

Secara umum dokumen – dokumen dalam sistem Manajemen Mutu yang

disusun meliputi :

Dokumen level 1 :Kebijakan

Dokumen level 2 :Pedoman / manual Mutu

Dokumen level 3 :Standar Operasional Prosedur (SOP)

Dokumen level 4 :Rekaman-rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaan

kebijakan, pedoman dan prosedur.

Dokumen pendukung / dokumen eksternal

Puskesmas Tambakboyo telah menetapkan dan memelihara prosedur

pengendalian dokumen untuk memastikan dokumen-dokumen sistem manajemen mutu
dalam kondisi terkendali.

Yang dimaksud kondisi terkendali adalah :

1) Persetujuan dokumen untuk kecukupan sebelum disebarkan.

2) Meninjau dan memperbarui jika diperlukan dan disetujui ulang.
3) Memastikan perubahan dan status revisi dokumen yang terkini diidentifikasi
4) Memastikan revisi yang sesuai tersedia ditempat dimana dokumen digunakan.
5) Memastikan dokumen dalam kondisi baik.
6) Memastikan dokumen dari luar ( dokumen eksternal ) diidentifikasi dan
distribusinya dikendalikan.
 7) Mencegah penggunaan yang tidak sengaja dokumen kadaluwarsa dan memberi
identifikasi yang jelas jika dokumen kadaluwarsa tersebut disimpan.

Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem manajemen mutu yang

dipergunakan adalah dokumen yang tepat dan benar.

Prosedur Pengendalian dokumen mengatur hal-hal sebagai berikut :

1) Tujuan
Untuk menjamin terkendalinya pembuatan dan pemakaian dokumen sebagai
panduan dalam penerapan sistem, sehingga setiap dokumen yang digunakan
dapat dijamin keabsahannya, terkini dan mampu ditelusuri.
2) Ruang lingkup.
Mengatur sistem penomoran, pengesahan, pendistribusian, revisi, dan
penyimpanan dokumen baik dokumen internal maupun dokumen eksternal.
3) Definisi.
a. Dokumen internal adalah sebagai dokumen yang diterbitkan dari internal
puskesmas Tambakboyo.
b. Dokumen Eksternal adalah segala dokumen yang berasal dari luar
puskesmas Tambakboyo yang dijadikan referensi dalam menyusun
dokumen di puskesmas atau dalam melaksanakan pekerjaan, misalnya
undang-undang, peraturan Presiden, Peraturan Menteri, Peraturan
Daerah, Surat Keputusan dll.
4) Status Dokumen.
a. Dokumen Asli
Adalah dokumen asli yang disimpan oleh sekretariat akreditasi, dan telah
disahkan oleh Kepala Puskesmas.
b. Dokumen Terkendali
Adalah salinan dokumen asli yang didistribusikan kepada sekretariat / tiap
unit / pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali
dan digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
Dokumen ini harus ditandai / distempel dengan “TERKENDALI” dan
dituliskan dalam Daftar Dokumen internal dan dicatat siapa saja yang
mendapat distribusi dokumen ini. Sekretariat akan menarik salinan resmi
yang tidak berlaku apabila ada revisi baru.
c. Dokumen Tidak Terkendali.
Adalah salinan dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal
atau atas permintaan pihak diluar puskesmas digunakan untuk keperluan
Insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini apabila diminta pihak luar puskesmas maka diberi
 salinan dokumen asli dan distempel basah dokumen “Tidak Terkendali”
yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah penanggung jawab
manajemen mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak
Terkendali. Sekretariat tidak akan menarik salinan ini apabila ada revisi
baru.
d. Dokumen Kadaluwarsa.
Adalah dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan / revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan / kegiatan.
Dokumen ini harus ditandai / di stempel “KADALUWARSA”
Dokumen yang tidak berlaku lagi / dokumen kadaluwarsa maka unit kerja
wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku lagi tersebut ke
sekretariat sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku
saja. Untuk dokumen salinan yang sudah dikembalikan ke sekretariat
sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja.
Untuk dokumen salinan yang sudah dikembalikan ke sekretariat
dimusnahkan oleh sekretariat namun untuk dokumen asli tetap disimpan
selama 5 tahun.

5) Pengesahan Dokumen.

Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas Tambakboyo.

6) Sosialisasi Dokumen.

Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.

7) Penerbitan Dokumen.
a. Penomoran dokumen dengan tata cara / format sebagai berikut
1) Pokja. Adminstrasi Manajemen diberi kode: A
a. Sub. Pokja I ( Bab. 1 )
b. Sub. Pokja II ( Bab. 2 )
c. Sub. Pokja III ( Bab 3 )
2) Pokja. Pelayanan Upaya/Program diberi kode : B
a. Sub. Pokja IV ( Bab. 4 )
b. Sub. Pokja V ( Bab. 5 )
c. Sub. Pokja VI ( Bab. 6 )
3) Pokja. Pelayanan Klinis diberi kode : C
 a. Sub. Pokja VII ( Bab. 7 )
b. Sub. Pokja VIII ( Bab. 8 )
c. Sub. Pokja IX ( Bab. 9 )

A/ I /SOP.000 / II /
5

2017 1

KETERANGAN :
1. Pokja
2. Bab
3. Jenis dokumen dan nomor urut dokumen
4. Bulan berlaku
5. Tahun berlaku

b. Dokumen pada saat diterbitkan pertama kali diberi nomor revisi 00 dan
tanggal pada saat mulai diterbitkan.
c. Dokumen yang terbit harus dicatat pada Daftar Dokumen Induk (Daftar
Dokumen Eksternal atau Internal)

8) Pendistribusian dan Penerimaan Dokumen.

a. Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada
unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar
dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
b. Salinan dokumen yang sudah diberi stempel “TERKENDALI” harus
didistribusikan kepada pihak-pihak yang terkait / yang berkepentingan.
c. Distribusi harus memakai ekspedisi dan / atau formulir tanda terima.
d. Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
9) Pemberlakuan Dokumen Eksternal.
Dokumen eksternal yang menjadi acuan kerja puskesmas didaftar dalam daftar
dokumen eksternal.
10)Penarikan dan Pemusnahan Dokumen Tidak Berlaku / Kadaluarsa.
 a. Apabila dokumen diubah, maka dokumen asli dan terkendali yang lama
dinyatakan sebagai dokumen tidak berlaku atau kadaluwarsa dan harus
ditarik dari penggunaan.
b. Dokumen asli yang tidak berlaku dikeluarkan dari tanggal penyimpanan
dan diberi tanda / distempel “KADALUWARSA” sedangkan dokumen
terkendali yang tidak berlaku dikembalikan ke sekretariat Dokumen asli
yang tidak berlaku (Kadaluwarsa) disimpan terpisah dari dokumen asli
yang masih berlaku.
c. Penarikan dan penyimpanan dokumen tidak berlaku dilakukan oleh
sekretariat / TU
d. Ketentuan ini berlaku untuk dokumen internal dan eksternal
11)Kebijakan, Manual Mutu dan dokumen asli dikendalikan di sekretariat akreditasi /
TU sedangkan fotocopy dari kebijakan, Manual mutu, pedoman/panduan, SOP
dan dokumen pendukung lainnya dikendalikan oleh masing-masing unit
pelayanan Ketentuan ini berlaku untuk dokumen internal dan eksternal.

2.3. PENGENDALIAN REKAMAN.

1) Semua rekaman / arsip dikelola dengan baik.

2) Arsip adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari kegiatan yang
telah dilaksanakan.
3) Tujuan pengendalian rekaman/arsip adalah untuk memastikan semua data
kegiatan dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.
4) Arsip dipastikan aman, teridentifikasi dengan jelas dan ditata dengan rapi
sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.
5) Arsip yang ada di unit pelayanan dikendalikan oleh sekretariat / TU

BAB III

TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

3.1. KOMITMEN MANAJEMEN

1) Kepala Puskesmas , penanggungjawab Manajemen mutu, penanggung
jawab upaya kesehatan baik perorangan maupun masyarakat, dan seluruh
karyawan puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh
persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
 2) Manajemen bertekad untuk menjalankan sistem manajemen mutu secara
konsisten dan konsekuens untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran
yang diinginkan. Kepala Puskesmas mewajibkan semua koordinator UKP dan
UKM untuk :
3) Memahami sistem manajemen mutu dan menjalankan secara konsisten.
4) Mengkomunikasikan kepada karyawan (pelaksana) tentang pentingnya mutu
dan kepuasan pasien.
5) Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran-sasaran yang ingin dicapai.
6) Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan sistem.
7) Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas sistem manajemen mutu.
8) Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan .

3.2. FOKUS PADA SASARAN / PASIEN.

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan dengan cara pelanggan dilibatkan dalam identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak
lanjut pelayanan.

3.3. KEBIJAKAN MUTU.

1) Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi puskesmas yang sejalan dengan
visi, misi atau tujuan puskesmas yang memuat komitmen peningkatan mutu
dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan.
2) Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan, kebijakan mutu dituangkan
dalam surat keputusan kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu
pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM.
3) Isi kebijakan mutu sejalan dengan Visi dan Misi Puskesmas Tambakboyo.
4) Kebijakan Mutu menjadi acuan untuk menetapkan indikator mutu,
mengevaluasi pencapaian indikator serta acuan perbaikan.
5) Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh
personil puskesmas.

3.4. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN

KINERJA / MUTU.
1) Sasaran Mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja / standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator – indikator pelayanan klinis / upaya kesehatan
perorangan dan indikator penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
 Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan serta upaya untuk mencapai
sasaran kinerja yang ditetapkan.
2) Koodinator upaya kesehatan perorangan dan penanggung jawab program
menetapkan sasaran mutu masing-masing unit pelayanan / program sasaran
mutu tersebut harus bersifat specific ( spesifik ) , Measurable (terukur ),
Achievable (dapat tercapai), reliable ( Realistis / wajar) dan Time Frame
(berjangka waktu).
3) Koodinator UKP maupun UKM bertanggung jawab untuk memastikan
pelayanan / program yang dipimpinnya membuat perencanaan sasaran mutu,
untuk memastikan tercapainya target sasaran mutu masing-masing unit.
4) Perencanaan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien berisi program –
program peningkatan mutu yang meliputi :
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP.
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien, yaitu :
1. tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien
2. terlaksananya komunikasi yang efektif dalam pelayanan klinis
3. tidak terjadinya kesalahan pemberian obat
4. tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan
keperawatan
5. pengurangan terjadinya resiko infeksi
6. tidak terjadinya pasien jatuh
5) Penerapan manajemen resiko pada pengurangan terjadinya resiko infeksi
terdiri dari :
a. Manajemen resiko admen
b. Manajemen resiko UKM
c. Manajemen resiko Klinis
6) Penilaian kontrak / kerjasama pihak ketiga.
7) Pelaporandanak lanjut insiden keselamatan Pasien.
8) Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
9) Peningkatan mutu pelayanan obat.
10)Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien.

3.5. TANGGUNG JAWAB , WEWENANG DAN KOMUNIKASI

1) Tugas, tanggungjawab dan wewenang pimpinan / karyawan diatur dengan

jelas dan terdokumentasi khususnya karyawan yang melaksanakan
pekerjaan yang terkait dengan mutu dan kepuasan pelanggan.
2) Setiap karyawan / koordinator dipastikan memahami tugas, tanggung jawab,
dan wewenangnya.
3) Uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang dibuat oleh kepala puskesmas
dibantu oleh Ka.Sub.Bag Tata Usaha.
4) Dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan
salinan disimpan oleh Ka.Sub.Bag Tata Usaha.
5) Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui setiap terjadi
perubahan pekerjaan.
6) Uraian tugas dibuat berdasarkan tupoksi yang ada.
a. Kepala Puskesmas
Wewenang :
1. Menetapkan visi,misi dan tata nilai yang telah disusun bersama
2. Menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan pelayanan klinis dan
upaya/program kesehatan masyarakat di puskesmas berdasarkan
peraturan yang berlaku dan petunjuk dari Dinas kesehatan
Tanggung jawab
1. Bertanggung jawab terhadap terselenggaranya pelayanan kesehatan
di Puskesmas.
2. Bertanggung jawab dalam pengembangan organisasi puskesmas
3. Bertanggung jawab pada kegiatan manajerial : perencanaan,
pelaksanaan, pengawasan, pengendalian, pembinaan dan penilaian
program kerja puskesmas
4. Menetapkan aturan dan kebijakan intern puskesmas yang tidak
bertentangan dengan aturan di atasnya untuk mendukung
pelaksanaan fungsi puskesmas.
Tugas
1. Sebagai pembina Tim Manajemen Mutu, kepala puskesmas bertugas
untuk melakukan pembinaan terhadap pelaksanaan manajemen mutu
di puskesmas. Dalam hal ini Kepala Puskesmas menunjuk seorang
wakil manajemen mutu ( Ketua Tim Manajemen Mutu ) di puskesmas.
2. Membuat keputusan Operasional untuk implementasi Sistem
Manajemen Mutu.
3. Memastikam sistem Manajemen Mutu ditetapkan, diimplementasikan
dan dipelihara.
4. Bersama seluruh Tim Manajemen Mutu dan karyawan puskesmas
mengimplementasikan sistem manajemen mutu.
5. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan pelanggan/sasaran program.
6. Membuat perencanaan terpadu kegiatan maupun program kerja
puskesmas serta menyusun rencana evaluasi.
7. Melakukan pembagian tugas pada semua staff/karyawan disesuaikan
dengan jenis dan jumlah tenaga yang diperlukan ( menetapkan
 pelaksana program berdasarkan kompetensinya dan tugas
tambahannya ).
8. Menjalankan semua kegiatan manajerial puskesmas dan kerjasama
dengan lintas sektor terkait.

b. Ketua Tim Mutu Puskesmas/ Wakil Manajemen Mutu

Wewenang

Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung

jawabnya sebagai Ketua Tim Mutu/ Wakil Manajemen Mutu.

Tanggung jawab

Bertanggung jawab melakukan koordinasi, monitoring, dan

membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara
berkesinambungan dalam upaya menjamin pelaksanaan kegiatan
perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.

Tugas

1. Menyusun Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja (Manual

Mutu) yang memuat kebijakan mutu dan tata nilai sesuai visi,
misi puskesmas.
2. Menggalang komitmen bersama untuk meningkatkan mutu dan
kinerja
3. Melakukan pertemuan tinjauan manajemen/ telaah manajemen
mutu untuk membahas umpan balik pelanggan, hasil audit
internal, hasil penilaian kinerja.
4. Membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya
dan rekomendasi untuk perbaikan.
5. Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki secara terus
menerus.
6. Melaporkan hasil/ kinerja manajemen mutu kepada kepala
puskesmas.
7. Mengupayakan peningkatan kesadaran/ pemahaman karyawan
dalam sitem manajemen mutu.
c. Sekretaris Tim Manajemen Mutu
Wewenang
Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung
jawab kesekretariatan Tim Manajemen Mutu.
Tanggung jawab
 Bertanggung jawab menyiapkan semua administrasi berkaitan dengan
kegiatan manajemen mutu

Tugas

1. Membuat laporan, notulen, dan arsip kegiatan manajemen mutu.

2. Membuat SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen.
3. Menyiapkan administrasi berkaitan dengan kegiatan manajemen
mutu

d. Pengendali Dokumen Akreditasi

Wewenang
Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung
jawab kesekretariatan Akreditasi.

Tanggung jawab

Bertanggung jawab untuk menyiapkan seluruh dokumen internal dan

eksternal akreditasi puskesmas.

Tugas
1. Menyiapkan semua dokumen internal dan eksternal.
2. Mengajukan semua dokumen yang sudah siap untuk diperiksa oleh
wakil manajemen mutu dan disahkan oleh Kepala Puskesmas.
3. Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada di sekretariat
secara rapi dan sesuai prosedur, sehingga mudah ditemukan kembali.
4. Memastikan seluruh dokumen untuk klinik/ unit terkait terdistribusi
secara teratur dan tercatat/ terkendali

e. Tim Mutu Administrasi dan Manajemen

Tugas :
1. Menyusun sasaran / indikator mutu dan kinerja administrasi dan
manajemen sebagai tolok ukur perbaikan mutu dan kinerja yang
ditetapkan dengan keputusan kepala puskesmas
2. Melakukan pemantauan dan penilaian terhadap standar kinerja admen
yang meliputi standar bangunan , SDM dan kinerja keuangan
3. Mendokumentasikan kegiatan perbaikan standar dan kinerja
administrasi dan manajemen mulai dari monitoring, penilaian, analisis,
penyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan perbaikan dan evaluasi.
f. Pokja Audit Internal

Wewenang

Memiliki wewenang dalam proses pengukuran dan penilaian secara

obyektif dan terdokumentasi untuk memastikan sistem manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan.

Tanggung jawab

Bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas atas hasil audit internal

untuk menyelesaikan permasalahan yang ada di puskesmas terutama
ditinjau dari perspektif mutu dan kepuasaan pelanggan dalam rangka
meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas secara keseluruhan.

Tugas

1. Merencanakan pelaksanaan audit internal (rencana kerja tim audit

internal) yang meliputi: pembagian audite dan auditor, jadwal
pelaksanaan, pembuatan surat kepada wakil manajemen (ketua tim
manajemen mutu), menyiapkan sarana untuk melakukan audit internal.
2. Melakukan tugas audit internal terhadap seluruh pelayanan klinis dan
pelaksanaan program di puskesmas termasuk pustu, ponkesdes dan
polindes dengan cara mengamati proses, meminta penjelasan, meminta
peragaan, menelaah dokumen, mewawancarai auditee mencari informasi
dari sumber luar, menganalisis data dan menyimpulkan hasil temuan.
3. Mendokumentasikan kegiatan perbaikan standar dan kinerja program
mulai dari monitoring, penilaian, analisis, penyusunan rencana perbaikan,
melaksanakan perbaikan dan evaluasi.
4. Menyampaikan hasil temuan audit internal kepada kepala puskesmas,
Penaggung Jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab upaya/ program
dan pelaksanaan kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
5. Melakukan upaya korektif untuk perbaikan terhadap hasil yang tidak
sesuai, yaitu dengan menganalisa dan menetukan akar penyebab
masalah.
6. Melakukan upaya preventif untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya
hasil yang tidak sesuai.
7. Melakukan rujukan masalah yang tidak dapat diselesaikan di puskesmas
ke dinas kesehatan.
8. Membuat dan melaksanakan SOP tindakan korektif
9. Membuat dan melaksanakan SOP tindakan preventif
10. Membuat dan melaksanakan SOP Audit Internal
11. Membuat dan melaksanakan SOP Rujukan Hasil Audit Internal (yang
tidak dapat diselesaikan di puskesmas).
12. Melakukan evaluasi terhadap penilaian mutu dan kinerja secara periodik.
13. Merencanakan audit internal yang akan dilakukan periode selanjutnya

g. Pokja Layanan Pengaduan dan Survey Kepuasaan Pelanggan/

Masyarakat

Wewenang

Memiliki wewenang untuk melaksankan semua tugas dan tanggung jawab

sebagai surveyor di puskesmas Tambakboyo.

Tanggung jawab

Bertanggung jawab kepada kepala puskesmas atas pelaksanaan dan

hasil survey yang telah dilakukan.

Tugas

1. Merencanakan pelaksanaan survey di puskesmas.

2. Melaksanakan seluruh kegiatan survey di puskesmas.
3. Menetapkan mekanisme pemberdayaan masyarakat dalam rangka
memperoleh masukan, kebutuhan dan harapan masyarakat sebagai
pengguna layanan puskesmas terhadap kinerja puskesmas (melalui
telepon, kotak saran, SMS, dan pertemuan).
4. Menjaring aspirasi dan inovasi dari lintas sektor dan pihak terkait
dalam rangka perbaikan mutu pelayanan puskesmas.
5. Melakukan survey kepuasaan masyarakat, menganalisa dan
memberikan umpan balik untuk selanjutnya dijadikan sebagai bidan
perbaikan peningkatan mutu pelayanan puskesmas.
6. Membuat dan melaksanakan SOP mendapatkan Asupan Pengguna
Layanan terhadap kinerja puskesmas (SOP melakukan survey, SOP
pertemuan dalam rangka mendapatkan asupan masyarakat).
7. Mengolah, menganalisa dan melaporkan hasil survey kepada kepala
puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab
upaya/ program dan pelaksanaan kegiatan sebagai dasar untuk
melakukan perbaikan pelayanan.
8. Merencanakan pelaksanaan survey selanjutnya.
h. Tim Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

Tugas

1. Menyusun sasaran / indikator mutu dan kinerja program UKM

sebagai tolok ukur perbaikan mutu dan kinerja yang ditetapkan
dengan keputusan Kepala UPT Puskesmas.
2. Melakukan pemantauan dan penilaian terhadap standar kinerja
program UKM yang meliputi Penilaian Kerja Puskesmas (PKP) dan
Standar Pelayanan Minimal (SPM)
3. Mendokumentasikan kegiatan perbaikan standar dan kinerja
program UKM mulai dari monitoring,penilaian,analisis,penyususnan
rencana perbaikan,pelaksanaan perbaikan dan evaluasi.
4. Menyusun rencana dan instrumen kaji banding bersama Kepala
Puskesmas dan penanggungjawab upaya / program Puskesmas.
5. Melaksanakan kaji banding
6. Menganalisa hasil kaji banding dan rencana tindak lanjut kaji
banding
7. Melaksanakan tindak lanjut kaji banding
8. Membuat dan melaksanakan SOP Kaji Banding

i. Tim Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (UKP)

Terdiri dari seluruh tenaga klinis yang bertanggung jawab terhadap

peningkatan pelayanan mutu klinis dan keselamatan pasien.

Wewenang

Memiliki wewenang untuk menetapkan indikator dan standar mutu klinis

untuk peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.

Tanggung jawab

Bertanggung jawab kepada kepala puskesmas atas pelaksanaan semua

kegiatan dalam rangka uapaya peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien.

Tugas

1. Menyusun indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan

penilaian mutu klinis yang ditetapkan dengan keputusan kepala UPTD
puskesmas.
2. Melakukan identifikasi permasalahan mutu pelayanan klinis,
melakukan analisis, penyusunan rencana perbaikan dan pelaksanaan
tindak lanjut.
 3. Melakukan upaya keselamatan pasien untuk mencegah terjadinya
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC),
Kejadian Nyaris Cedera (KNC), dan Kejadian Potensi Cedera (KPC)
berupa monitoring pelaksanaan, identifikasi permasalahan, analisis
dan tindak lanjut untuk meminimalkan resiko.
4. Menyusun prioritas pelayanan yang akan diperbaiki yang ditetapkan
denga keputusan kepala UPTD puskesmas.
5. Melakukan koordinasi pelaksanaan kegiatan dan pemantauan
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI).

j. Semua Staff Puskesmas

Tanggung jawab

Memahami tentang pentingnya mutu dan kepuasan pasien/ pelanggan.

Tugas

1. Bekerja secara profesional untuk mencapai kepuasaan pelanggan.

2. Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan guna peningkatan mutu
pelayanan.

3.6. WAKIL MANAJEMEN MUTU/ PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU

Kepala puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung

jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di puskesmas:
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan dan
dipelihara.
2. Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada kepala
puskesmas.
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan pelanggan serta kepuasan pasien/ pelanggan

3.7. KOMUNIKASI INTERNAL

Komunikasi internal antar pimpinan dan karyawan, karyawan dengan

karyawan, serta karyawan kepada pimpinan merupakan kegiatan yang
sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem
komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sebagai
berikut:

1. Kepala puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya

dipastikan berjalan baik.
 2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman karyawan
mengenai sistem manajemen mutu.
3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan
yang ingin dicapai.
4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah
ditetapkan dipenuhi.
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
6. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada
karyawan.
7. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan
pelanggan.
8. Penyelenggaraan rapat terkoordinasi dan diatur dengan baik.
9. Kepala puskesmas mengadakan komunikasi internal dengan seluruh
karyawan minimal 1 kali dalam sebulan.
10. Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya),
pertemuan, diskusi, SMS, WA group dan media lain untuk melakukan
komunikasi.

BAB IV

TINJAUAN MANAJEMEN

4.1. UMUM

Rapat tinjauan manajemen merupakan kegiatan manajemen yang sangat

penting dalam rangka pengedalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi
dalam implementasi sistem manajemen.
4.2. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

1. Kepala puskesmas menetapkan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) minimal dua

kali dalam setahun atau dalam kondisi tertentu yang memerlukan perubahan
segera.
2. Rapat tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi.
3. Masukan tinjauan manajemen meliputi:
4. Hasil Audit Internal.
5. Umpan balik/ keluhan pelanggan.
6. Kinerja proses/ kesesuaian antara proses dan standar pelayanan.
7. Status tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan.
8. Pencapaian sasaran mutu.
9. Tindak lanjut dari tinjauan manajemen sebelumnya
10. Perubahan yang mempunyai pengaruh terhadap sistem manajemen mutu.
11. Rekomendasi untuk peningkatan.
12. Perubahan terhadap kebijakan mutu.

4.3. LUARAN TINJAUAN

Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas

sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan
pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan termasuk penyediaan sumber
daya yang perlu dilakukan.

BAB V

MANAJEMEN SUMBER DAYA

5.1. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

1. Sumberdaya untuk menjalankan sistem manajemen mutu serta untuk mencapai

sasaran yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.
 2. Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh kepala Tata Usaha dan
disampaikan kepada kepala puskesmas untuk diusulkan ke Dinas Kesehatan
melalui mekanisme yang telah diatur

5.2. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

a. Umum
Petugas yang diberi tanggung jawab di dalam sistem manajemen mutu harus
memiliki kompetensi yang didasarkan atas pendidikan yang sesuai pelatihan,
keterampilan dan pengalaman.
b. Kompetensi, Kesadaran dan Pelatihan
Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan
tugas dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran
dan persyaratan yang telah direncanakan harus dipastikan dipenuhi.
c. Kepala Tata Usaha bertanggung jawab untuk:
1. Menentukan kebutuhan kompetensi petugas yang mendukung aktivitas
kerja yang mempengaruhi mutu.
2. Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap karyawan.
3. Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam
bentuk atau kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi
kepada karyawan.
4. Menyelenggarakan pelatihan atau tindakan lain untuk memenuhi
kebutuhan tersebut.
5. Mengevaluasi efektifitas pelatihan yang telah dilakukan.
6. Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan setiap
karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu demi
kepuasan pelanggan.
7. Mengelola arsip karyawan yang memuat informasi mengenai pelatihan,
keterampilan dan pengalaman kerja karyawan.

5.3. INFRASTRUKTUR

1. Infrastruktur/ sarana prasarana untuk mendukung pekerjaan dan mencapai

sasaran dan persyaratan produk/ proses dipastikan terpenuhi.
2. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat-alat medis maupun
fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap
dioperasikan.
 3. Sarana prasarana baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan
ditindaklanjuti sesuai prosedur yang berlaku.
4. Koordinator unit bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan
kelengkapan sarana dan kelayakan kondisi sarana kerja pada bagian yang
dipimpinnya.

5.4. LINGKUNGAN KERJA

1. Puskesmas Tambakboyo memelihara lingkungan kerja yang dibutuhkan untuk

mencapai kesesuaian.
2. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa
dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
3. Pimpinan dan karyawan berkewajiban mengupayakan dan menjamin agar
lingkungan kerjanya terkendali.
4. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen mutu
dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan
proses pelayanan yang telah ditetapkan.

5.5. REALISASI PRODUK PELAYANAN

Puskesmas Tambakboyo telah membentuk proses-proses yang dibutuhkan

untuk realisasi produk/ pelayanan.Dalam merencanakan realisasi produk/ pelayanan,
Puskesmas Tambakboyo telah menetukan hal-hal sebagai berikut:

1. Sasaran mutu dan persyaratan pelayanan.

2. Membentuk proses-proses, dokumen-dokumen dan menyediakan sumber
daya yang diperlukan untuk pelayanan.
3. Kegiatan verifikasi, validasi pemantauan dan inspeksi dan tes yang
berhubungan dengan produk/ pelayanan dan kriteria untuk penerimaan
produk/ pelayanan.
4. Catatan, baik medis maupun non medis yang diperlukan untuk menunjukkan
bukti kesesuaian proses dan produk/ pelayanan terhadap persyaratan.

5.6. PROSES YANG BERKAITAN DENGAN PELANGGAN

1) Menentukan persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan

Puskesmas Tambakboyo dalam memberikan pelayanan kepada pasien
menentukan:
a. Persyaratan yang diminta pasien, termasuk jika ada persyaratan untuk
kegiatan penyerahan dan kegiatan setelah penyerahan.
 b. Persyaratan yang tidak disebutkan atau peraturan pemerintahan jika ada.
c. Persyaratan yang ditentukan oleh puskesmas.
2) Tinjauan persyaratan yang berhubungan dengan produk
Puskesmas Tambakboyo harus meninjau persyaratan yang berhubungan
dengan pelayanan sebelum puskesmas memberikan komitmen untuk
menyediakan pelayanan, puskesmas harus memastikan:
a. Persyaratan pelayanan telah ditentukan.
b. Puskesmas mempunyai kemampuan untuk melakukannya.
c. Catatan hasil tinjauan dan tindakan yang timbul harus disimpan jika
pasien tidak memberikan persyaratan yang tertulis, maka puskesmas
harus memastikan persyaratan telah dikonfirmasi sebelum diterima.
d. Jika persyaratan berubah, pasien harus memastikan seluruh dokumen
terkait diubah dan personil yang terkait mengetahui adanya perubahan
tersebut.
3) Komunikasi pelanggan
Puskesmas melakukan aktifitas komunikasi kepada pelanggan mengenai:
a. Pelayanan yang diberikan. Hal ini dilakukan melalui brosur, leaflet, papan
pengumuman.
b. Umpan balik pelanggan, termasuk keluhan pelanggan.
4) Penyediaan pelayanan
A. Pengendalian penyediaan pelayanan
Puskesmas merencanakan dan memberikan pelayanan dalam kondisi
terkendali. Kondisi terkendali termasuk hal-hal sebagai berikut:
a. Ketersediaan informasi yang menjelaskan karakteristik produk/
pelayanan.
b. Ketersediaan instruksi kerja sesuai keperluan.
c. Penggunaan peralatan yang sesuai.
d. Ketersediaan peralatan pemantauan dan pengukuran.
e. Penerapan pemantauan dan pengukuran.
f. Penerapan kegiatan, penyerahan dan setelah penyerahan.
B. Validasi penyediaan proses untuk pelayanan

Proses dalam puskesmas yang hasil akhirnya tidak dapat diverifikasi pada
tahap pemeriksaan berikutnya harus divalidasi untuk menunjukkan
kemampuan dari proses menghasilkan pelayanan yang diinginkan.

C. Identifikasi dan mampu telusur

a. Puskesmas memberikan kepada setiap pasien nomor rekam medis
untuk memastikan puskesmas dapat melakukan penelusuran kembali.
 b. Puskesmas juga memberikan status terhadap produk/ pelayanan
setelah kegiatan pemantauan dan pengukuran dengan metode yang
sesuai. Contoh: label, pemisahan, check mark, tanda tangan dokter.
D. Produk milik pelanggan
a. Puskesmas harus menjaga barang milik pelanggan, misal sampel
darah, sampel urine, foto, barang-barang milik pasien dan lain-lain.
b. Dibagian laboratorium setiap sampel yang diterima dicatat dalam
formulir permintaan pemeriksaan laboratorium.
c. Jika hilang, rusak atau tidak bisa di gunakan harus dilaporkan kepada
pelanggan dan laporan harus disimpan.
E. Perlindungan pasien
a. Untuk menjaga agar kondisi pasien tetap terjaga selama pelayanan di
puskesmas maka petugas keperawatan dalam melakukan
penanganan, pemantauan kondisi pasien, pemberian obat,
penggunaan alat kesehatan, alat medis dsb mengikuti ketentuan dari
dokter yang bersangkutan.
b. Pasien dipastikan mendapatkan sarana pelayanan yang sesuai
dengan kondisinya. Setiap terjadi perubahan kondisi pasien selama
penanganan di Puskesmas Tambakboyodi catat pada rekam medik,
dan jika diperlukan segera di tangani petugas keperawatan yang
relevan.
c. Selain itu dipastikan juga penanganan yang benar terhadap sampah
medis dan non medis yang dihasilkan selama melayani pasien untuk
mencegah timbulnya kontaminasi / bahaya yang tidak diinginkan
terhadap pasien.
F. Pengendalian Alat Monitoring dan Pengukuran
a. Puskesmas melaksanakan tes fungsi dan kalibrasi terhadap peralatan
ukur dan monitor.
b. Puskesmas memastikan proses pengukuran dan pemantauan di
dokumentasikan untuk memastikan proses tersebut dapat di
laksanakan.

BAB VI

PENGUKURAN , ANALISA DAN PENGEMBANGAN

6.1. UMUM
 1. Seluruh bagian yang terkait dengan pelayanan pasien, merencanakan dan
menerapkan aktivitas monitoring, pengukuran , analisa dan peningkatan proses
yang di butuhkan untuk memastikan kesesuaian pelayanan.
2. Hal ini meliputi penetapan instruksi kerja yang diperlukan dan di pergunakan ,
termasuk penggunaan teknik statistik.

6.2. MONITORING DAN PENGUKURAN

1. Kepuasan pelanggan
Kepala Puskesmas Tambakboyo harus memonitor informasi mengenai
kepuasan pelanggan sebagai suatu pengukuran prestasi dari sistem
manajemen mutu. Cara untuk memperoleh dan menggunakan informasi ini dapat
dengan pemberian kuesioner pada pasien secara periodik ( minimal 6 bulan
sekali ) melalui survey kepuasan pelanggan yang bekerja sama dengan Dinas
Kesehatan Kabupaten Ngawi.
2. Audit Internal
a. Untuk memastikan bahwa aktivitas mutu diterapkan dan dipelihara
sebagaimana telah direncanakan, maka audit mutu internal harus
dilaksanakan paling sedikit setiap 6 bulan. Audit dilakukan berdasarkan
kepentingan dan status dari aktivitas mutu untuk menyusun rencana Audit
Mutu Internal.
b. Wakil Manajemen mutu menentukan personal pelaksanaan audit mutu
Internal (Auditor) dari personel internal puskesmas yang mempunyai
kemampuan dan harus mandiri dari tanggung jawab bagian yang di audit.
c. Auditor mutu internal harus membuat laporan audit terhadap ketidak
sesuaian yang berhasil didefinisikan pada saat audit dan meminta
tindakan perbaikan setelah mendapatkan persetujuan koordinator upaya
yang bersangkutan. Sejauh diperlukan, auditor membuat rekomendasi
untuk perbaikan atas ketidak sesuaian yang teridentifikasi. Ketua pokja
yang bersangkutan menjelaskan secara rinci tindakan perbaikan dan
tanggal penyelesaian pada laporan Audit sesuai dengan instruksi, auditor
harus melaksanakan audit tindak lanjut dan memverifikasi status dan
efektivitas tindakan perbaikan yang dilakukan oleh unit yang bersangkutan
dalam laporan Audit.
3. Monitoring dan Pengukuran Proses Pelayanan Pasien
Proses – proses yang berhubungan dengan proses realisasi pelayanan terhadap
pasien dipantau untuk memastikan proses – proses tersebut dalam
menghasilkan pelayanan yang sesuai dengan persyaratan, dengan cara
menetapkan sasaran mutu yang terkait dengan proses tersebut.
 4. Monitoring dan pengukuran Hasil Pelayanan Pasien
Petugas Keperawatan ( perawat/bidan) bertanggung jawab untuk melakukan
pemeriksaan terhadap tahap-tahap pelayanan sesuai dengan aturan kerja
masing-masing unit. Bukti pemeriksaan ini dicatat di rekam medis pasien atau
dokumen terkait lainnya.
5. Pengendalian ketidaksesuaian produk
Perawat / dokter bertanggung jawab untuk segera mengambil tindakan jika
terjadi sesuatu yang diluar harapan terhadap kondisi pasien dan mencatat
segala tindakan yang diambil dalam rekam medis pasien. Jika dibutuhkan untuk
dilakukan penanganan operasi bahkan merujuk ke rumah sakit maka akan
dilaporkan ke keluarga pasien. Jika terjadi kematian pada pasien maka dokter
membuat surat keterangan kematian dan langsung pasien diserahkan ke
keluarga.
6. Analisa Data
Seluruh data yang dihasilkan dari monitoring dan pengukuran, dianalisa untuk
memberikan berbagai informasi dan digunakan untuk mengetahui :
a. Kepuasan pelanggan
b. Kesesuaian dengan persyaratan pelayanan.
c. Karateristik dan kecenderungan proses dan pelayanan termasuk
kemungkinan untuk tindakan pencegahan.
d. Kemampuan supplier
e. Analisa data dilakukan secara periodik sesuai dengan sifat dari laporan
tersebut.

6.3. PENINGKATAN
1. Peningkatan Berkesinambungan
Koordinator upaya bekerjasama dengan wakil manajemen mutu merencanakan
dan mengatur proses yang perlu untuk peningkatan berkesinambungan terhadap
sistem manajemen mutu melalui kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit,
analisa data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen.
2. Tindakan Perbaikan
Tindakan perbaikan diambil untuk mengurangi ketidaksesuaian agar tidak
terulang kembali. Tindakan perbaikan yang diambil harus tidak berpotensi
menimbulkan masalah baru.
Tindakan perbaikan juga meliputi :
a. Meninjau ketidaksesuaian termasuk komplain pelangan.
b. Menentukan penyebab dari ketidak sesuaian.
 c. Mengevaluasi kebutuhan untuk suatu tindakan untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang
d. Menetapkan dan menerapkan tindakan perbaikan yang dibutuhkan.
e. Mencatat hasil tindakan yang dilakukan.
f. Meninjau tindakan perbaikan yang dilaksanakan.
3. Tindakan Pencegahan
a. Tindakan pencegahan ditetapkan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian yang potensial untuk mencegah agar ketidaksesuaian
tidak terjadi.
b. Tindakan pencegahan yang di ambil harus tidak berpotensi menimbulkan
masalah baru
c. Tindakan pencegahan juga meliputi :
1) Menetapkan ketidaksesuaian yang potensial dan pencegahannya.
2) Mengevaluasi kebutuhan tindakan untuk mencegah terjadinya
ketidaksesuaian.
3) Menetapkan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
4) Mencatat hasil tindakan yang dilakukan.
5) Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan.

BAB VII

PENYELENGGARAAN PELAYANAN

7.1. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja.
 a. Perencanaan kegiatan dilakukan dengan pembuatan POA ( Plan Of
Action) masing – masing penanggung jawab program UKM.
b. Perencanaan disusun dengan mempertimbangkan harapan dan
kebutuhan masyarakat, masalah kesehatan yang ada diwilayah
Puskesmas, kegiatan/kebijakan dari pusat yang harus dilaksanakan serta
sesuai dengan target kegiatan puskesmas yang belum tercapai.
c. Harapan dan kebutuhan masyarakat diperoleh melalui survey mawas diri,
survey kebutuhan masyarakat, panggilan informasi pada saat lintas
sektor.
d. Akses pelayanan yang langsung berhubungan dengan masyarakat
e. Hasil kegiatan dianalisa secara langsung setelah kegiatan berjalan dan
ditentukan rencana tidak lanjut yang dilakukan.
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran
a. Penetapan persyaratan Sasaran
1) Penanggung jawab program harus memahami secara jelas semua
persyaratan kegiatan sasaran yang menjadi target pelaksanaan
program kegiatan
2) Penanggung jawab program melakukan koordinasi dengan lintas
sektor terkait untuk pembahasn semua persyaratan sasaran.
3) Hasil pembahasan semua persyaratan sasaran dikomunikasikan
kepada masyarakat melalui musyawarah desa (MMD), pertemuan
kader, pertemuan lintas sektor, penyuluhan masyarakat
b. Tinjauan Terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas melakukan peninjauan terhadap sasaran program mengacu
pada kebijakan dan pedoaman yang diberlakukan oleh pemerintah.
c. Komunikasi dengan Sasaran
Puskesmas melakukan komunikasi dengan sasaran program dan setiap
kali melakukan komunikasi harus selalu di catat.
Komunikasi dengan sasaran diarahkan untuk memahami kebutuhan atau
persyaratan sasaran antara lain :
1) Mendapatkan konfirmasi / persyaratan penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat yang diinginkan masing- masing kelompok
sasaran.
2) Menjawab pertanyaan – pertanyaan sasaran program.
3) Mengklarifikasi ketidakjelasan mengenai persyaratan sasaran.
4) Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan sasaran.
3. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
 1) Proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dipastikan
dijalankan secara terkendali.
2) Kegiatan UKM dilakukan sesuai dengan perencanaan (POA)
masing-masing program.
3) Pengendalian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
dilaksanakan berdasarkan SOP dan dimonitor oleh koordinator
program dan koordinator UKM.
4) Tiap penanggung jawab program membuat SOP untuk setiap
tindakan yang dikerjakan.
5) SOP dibuat sebagai acuan bagi petugas pelaksana agar dapat
melaksanakan sesuai prosedur.
6) Peralatan yang diperlukan untuk proses penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat dipastikan tersedia dan memenuhi
persyaratan.
b. Validasi proses penyelenggaraan Upaya
1) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi bahwa proses yang akan
dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang
disyaratkan
2) Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai
penanggung jawab program.
c. Identifikasi dan mampu telusur
1) Semua tahap – tahap penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
2) Semua catatatan yang berkaitan dengan penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat harus dipastikan diberikan identifikasi dan
dapat ditelusur secara jelas.
3) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau
ketidaksesuaian yang tidak diinginkan.
d. Hak dan Kewajiban Sasaran
Hak dan kewajiban sasaran upaya kesehatan masyarakat diketahui dan di
fahami oleh penanggung jawab program masing – masing.
Hak dan Kewajiban sasaran UKM adalah sebagai berikut :
1) Hak Sasaran Program
a) Hak untuk mendapatkan informasi mengenai program
kesehatan, tujuan dan kegiatan yang dilaksanakan.
b) Hak untuk mengikuti kegiatan – kegiatan program yang
dilaksanakan oleh puskesmas.
 c) Hak untuk menolak mengikuti kegiatan – kegiatan program
yang dilaksanakan puskesmas.
d) Hak untuk berperan aktif dalam UKMB ( Upaya Kesehatan
Berbasis Masyarakat)
2) Kewajiban Sasaran Program
a) Memberikan data dan informasi serta kelengkapan yang di
butuhkan oleh petugas pelaksana dalam kaitannya dengan
kegiatan program yang dilakukan dan diikuti oleh sasaran.
b) Memberikan identitas yang jelas dan benar untuk pendataan
yang dibutuhkan oleh petugas pelaksana.
c) Mengikuti dan menaati aturan serta jadwal kegiatan program
yang dibuat sesuai kesepakatan.
d) Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan
masyarakat diwilayah kerja Puskesmas Tambakboyo.
e) Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan,
keluarga, dan masyarakat beserta lingkungannya.
f) Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup
sehat bagi setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah
kerja Puskesmas Tambakboyo agar terwujud derajat
Kesehatan yang setinggi – tingginya.
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
1) Barang milik sasaran program adalah barang – barang yang bukan
milik puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab
Puskesmas.
2) Barang milik sasaran program harus ditangani dengan hati – hati
untuk mencegah hal – hal yang tidak diinginkan.
3) Semua fungsi / pihak yang secara langsung atau tidak langsung
terlibat dengan penggunaan, penyimpanan, pemeriksaan barang
milik sasaran program harus melakukan identifikasi , verifikasi,
melindungi dan mengamankan barang – barang milik pelanggan
sesuai degan prosedur yang telah ditetapkan.
4) Yang termasuk barang milik pelanggan dalam menyelenggarakan
upaya kesehatan masyarakat antara lain buku KIA , registrasi
Posyandu, register UKS, buku Kader, lembar hasil skrening.
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan.
1) Menetukan masalah / kesenjangan yang terjadi di masyarakat
2) Mengumpulkan bukti – bukti nyata.
3) Melakukan wawancara
 4) Meneliti lingkungan kejadian
5) Mengenali faktor – faktor resiko yang berkontribusi terhadap
timbulnya kejadian.
6) Menentukan pemecahan masalah.
4. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM.
a. Umum
1) Semua pemegang program pelayanan kesehatan masyarakat
melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya.
2) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.
3) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
4) Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :
5) Membuktikan kesesuaian pelayanan.
6) Memastikan kesesuaian sistem mutu.
7) Melakukan perbaikan secara terus – menerus.
8) Memastikan tercapainya target kinerja UKM yang dinilai dengan
PKP dan SPM.
9) Metode pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan dipastikan
sesuai dengan tujuan.
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
a) Kepuasan pelayanan dimasyarakat yang di berikan
puskesmas harus di pantau minimal 6 bulan sekali memlalui
survey kepuasan sasaran / survey umpan balik pelanggan.
b) Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur
kinerja sistem mutu serta mengetahui apakah persyaratan
sasaran telah dipenuhi.

2) Audit Internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai
dengan yang telah direncanakan.
b) Rencana audit dilakukan oleh tim audit internal dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan yang akan diaudit .
c) Audit harus dilakukan sesuai prosedur audit yang telah
ditetapkan minimal setiap 6 bulan sekali.
 d) Pelaksanaan audit dilakukan secara obyektif dan mengikuti
ketentuan persyaratan audit.
e) Penanggung jawab program yang diaudit bertanggung
jawabuntuk menindaklanjuti temuan audit pada bagiannya.
f) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap
tindakan – tindakan yang telah diambil.
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
a) Metode pemantauan dan pengukuran proses yang
digunakan untuk mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan
pelaksanaan kegiatan harus menggunakan metode yang
benar untuk pemantauan.
b) Metode – metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah
direncanakan.
c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan
koreksi dan pencegahannya harus dilakukan untuk
memastikan kesesuaian terhadap pelaksanaan kegiatan
program.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Kegiatan Program.
a) Pemantauan pelaksanaan kegiatan progran dilakukan
sesuai SOP.
b) Tujuan pemantauan pelaksanaan kegiatan untuk
memastikan semua persyaratan pelaksanaan kegiatan
terpenuhi.
c) Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
d) Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk petugas
yang melaksanakan.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
1) Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai adalah kegiatan yang
kondisinya berbeda di luar batas persyaratan yang telah
ditetapkan.
2) Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah
agar tidak terjadi / terulang pada proses / tahap berikutnya.
3) Ketidak sesuaian dan tindakan yang diambil harus di catat.
4) Bilamana kegiatan yang tidak sesuai diperbaiaki maka harus
dilakukan verifikasi ulang.
 5) Bilamana kegiatan yang tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh
sasaran, maka puskesmas harus mengambil langkah – langkah
yang sesuai untuk menanggulangi akibat / potensi akibatnya.
d. Analisa Data
1) Data – data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola
dengan baik.
2) Data dianalisa dengan menggunakan teknik – teknik yang sesuai,
misalkan menggunakan teknik statistik.
3) Analisa data dilakukan oleh tim survey kepuasan pelanggan dan
penanggung jawab program dan penanggung jawab UKM untuk
mengetahui tanggapan pelanggan terhadap kualitas pelayanan
Puskesmas.
4) Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasi
ketidaksesuaian, ketidak efektifan dan tindakan – tindakan
perbaikan yang diperlukan.
5) Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.
e. Peningkatan berkelanjutan.
1) Seluruh karyawan dan pimpinan puskesmas wajib melakukan
perbaikan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem mutu
sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
2) Semua perbaikan mengacu pada komitemen yang tertuang dalam
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data survey
kepuasan pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan serta
rapat tinjauan manajemen.
f. Tindakan korektif / perbaikan
1) Tindakan korektif / perbaikan harus sesuai dengan penyebab
ketidaksesuaian yang ditemukan.
2) Puskesmas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi
penyebab ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah
ketidaksesuaian terulang lagi.
3) Prosedur perbaikan harus mencakup :
a) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
b) Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d) Merekam hasil tindakan yang diambil.
e) Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
g. Tindakan preventif / pencegahan
 1) Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab
potensial ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut.
2) Tindakan pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah
yang potensial tersebut.
3) Prosedur pencegahan harus mencakup :
a) Menetukan tindakan ketidakseuaian dan penyebabnya,
b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk mencegah
peristiwa ketidaksesuian.
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d) Merekam hasil tindakan yang diambil
e) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.

7.2. PELAYANAN KLINIS (UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara rencana
manajemen mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan
kebijakan Puskesmas.
b. Rencana manajemen mutu yang ada disetiap unit pelayanan meliputi :
1) Perencanaan dan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan
sasaran pada setiap fungsi yang berhubungan dalam puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu pencapaian.
3) Kepala Puskesmas mengadakan rapat tinjauan manajemen jika
ada perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian,
pelayanan baru atau adanya aktivitas pengembangan pelayanan
puskesmas.
c. Setiap koordinasi unit berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk
unitnya masing – masing yang meliputi :
1) Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya
2) Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan
secara efektif.
3) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan
dapat dicapai.
4) Memelihara / mempertahankan sistem Manajemen mutu pada unit
kerjanya.
5) Melakukan perbaikan / penyempurnaan sistem Manajemen Mutu
pada unit kerjanya.
2. Proses yang Berhubungan dengan pelanggan.
 a. Puskesmas melakukan kominikasi denagan pelanggan , setiap kali
melakukan kominikasi harus selalu dicatat.
b. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami kebutuhan
pelanggan antara lain untuk:
1) Mendapatkan konfirmasi / persyaratan pelayanan rawat jalan atau
rawat inap yang diinginkan pelanggan.
2) Menjawab pertanyaan – pertanyaan pelanggan.
3) Mengklarifikasi ketidkjelasan mengenai persyaratan pelanggan.
4) Membahas kontrak / perubahan kontrak / perubahan persyaratan
Membahas masukan / usul / saran / keluhan pelanggan.
5) Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan.
3. Pembelian / pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis.
a. Proses Pembelian
Pembelian yang dilakukan puskesmas dilakukan secara langsung dan
dibawah pengawasan dari Dinas Kesehatan. Pembelian yang dilakukan
terkait dengan operasional puskesmas dengan menggunakan dana APBD
maupun dana JKN, untuk dana dari JKN sebelum pembelian dilakukan
pengajuan nota pencairan dana ke Dinas Kesehatan , setelah mendapat
persetujuan dari pejabat yang berwenang di Dinas Kesehatan
sebelumnya.
Setelah mendapat persetujuan dari pejabat yang berwewenang di Dinas
Kesehatan baru Puskesmasn melakukan pembelian . untuk pembelian
obat yang didanai APBD dilakukan oleh Dinas Kesehatan , Puskesmas
hanya mengajukan permintaan.
b. Verifikasi Barang yang dibeli.
Pengelola barang bertugas dan bertanggung jawab memverifikasi semua
barang yang dibeli puskesmas, melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan
pengadakan barang / jasa sesuai dengan ketentuan, menerima hasil
pengadaan barang / jasa setelah melalui pemriksaan, membuat dan
menandatangani berita acara serah terima hasil pekrjaan / barang.
c. Kontrak dengan Pihak Ketiga.
Puskesmas tidak melakukan kontrak dengan pihak terkait dengan
pembelian / pengadaan obat karena pembelian yang dilakukan termasuk
skala kecil karena kurang dari 50 juta.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
1) Proses pelayanan rawat jalan dipastikan dijalankan secara
terkendali
 2) Pengendalian pelayanan rawat jalan dilaksanakan sesuai
perencanaan
3) Tiap unit kerja menyediakan Standar Oprasional Prosedur (SOP)
untuk setiap tindakan.
4) SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat
melaksanakan proses pelayanan sesuai yang direncanakan.
5) Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan rawat jalan
dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.
b. Validasi proses pelayanan
1) Proses pelayanan rawat jalan dipastikan di validasi sebelum
dilaksanakan.
2) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa
prosedur yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk
mencapai hasil yang disyaratkan.
3) Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai
penanggung jawab pelaksanaan prosedur tersebut oleh koordinasi
unit.
c. Identifikasi dan Ketelusuran
1) Semua tahap – tahap pelayanan rawat jalan harus dipastikan
diberikan identifikasi secara jelas.
2) Semua catatan medis dan catatan lain yang terkait dengan
pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan identifikasi secara
jelas.
3) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau
ketidaksesuaian yang tidak diinginkan.
4) Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan salah satu
keseharusan yang dipersyaratkan oleh pelanggan maka identifikasi
wajib dilaksanakan berdasarkan persyaratan yang di minta
pelanggan pada semua tahapan.
d. Hak dan Kewajiban Pasien
1) Hak dan kewajiban pasien harus mudah dipahami dan di mengerti
pasien.
2) Hak dan kewajiban pasien dengan mudah bisa diketahui dan
dibaca pasien.
3) Hak dan kewajiban pasien diletakkan di TPP dan tempat lain yang
mudah dibaca oleh pasien.
4) Petugas memberitahu adanya hak dan kewajiban pasien melalui
penyuluhan.
 e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan.
1) Barang milik pelanggan adalah barang- barang yang bukan milik
Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab puskesmas.
2) Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati- hati untk
mencegah hal – hal yang tidak diinginkan.
3) Semua fungsi / pihak yang secara langsung atau tidak langsung
terlibat dengan penggunaan, penyimpanan, pemeriksaan barang milik
pelanggan harus melakukan identifikasi, verifikasi , melindungi dan
mengamankan barang – barang milik pelanggan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan.
4) Yang termasuk barang milik pelanggan adalah kartu status pasien /
rekam medik pasien, spesimen, dll.
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
1) Kepala Puskesmas membentuk tim PMKP (Peningkatan Mutu Klinis
dan Keselamatan Pasien)
2) Tim PMKP harus bisa melakukan identifikasi, analisa resiko dan
keselamatan pasien serta tindak lanjut yang telah dilakukan.
3) Tim PMKP harus melakukan pelaporan dan pencatatatan bila ada
insiden kejadian yang dialami pasien dengan baik agar kejadian
tersebut tidak terulang kembali.
4) Tim PMKP harus melaporkan semua insiden kepada kepala
Puskesmas.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
1) Dalam penilaian Indikator pelayanan Klinis beberapa hal perlu
diperhatikan yaitu bahwa indikator yang digunakan memang dapat
diukur dengan cara pengukuran tertentu, hasil pengukurannya reliable
dan valid, serta relevan untuk digunakan.
2) Penilaian indikator pelayanan klinis dilakukan setiap 6 bulan sekali,
dilakukan evaluasi setiap bulan dan ditindaklanjuti.
b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien, yaitu
1) Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien
2) Terlaksananya komunikasi yang efektif dalam pelayanan klinis
3) Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat
4) Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan
keperawatan
5) Pengurangan terjadinya resiko infeksi.
 6) Tidak terjadinya pasien jatuh.
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
1) Setiap terjadi Insiden keselamatan pasien diidentifikasi dan segera
dianalisa
2) Hasil analisa dilaporkan ke kepala puskesmas untuk dievaluasi dan
didiskusikan dengan unit terkait untuk mencegah kejadian terulang
kembali.
3) Setiap terjadi insiden keselamatan pasien harus didokumentasikan
dicatat.
d. Analisis dan Tindakan Lanjut
1) Setiap kejadian insiden keselamatan pasien harus dapat dianalis
penyebabnya dan dicatat dalam buku laporan KTD, KTC, KPC dan
KNC atau buku ketidaksesuaian dalam pelayanan.
2) Rencana tindakan lanjut penanganan KTD, KTC, KPC atau KNC
yang telah disepakati harus dicatat dan dievaluasi.
e. Penerapan Manajemen Resiko
1) Manajemen resiko meliputi ancaman dan peluang ( maksimalisasi
peluang, minimalisasi ancaman, dan meningkatkan kepuasan dan
hasil )
2) Manajemen resiko memerlukan pemikiran yang logis dan
sistematis untuk meningkatkan kinerja yang efektif dan efisien.
3) Manajemen resiko mensyaratkan akuntabilitas dalam pengambilan
keputusan.
4) Manajemen resiko memerlukan pemikiran yang seimbang antara
biaya untuk mengatasi resiko dan meningkatkan peluang perbaikan
dengan manfaat yang diperoleh.
6. Pengukuran, Analisa dan Penyempurnaan
a. Umum
1) Semua unit pelayanan melakukan pengukuran dan pemantauan
terhadap kegiatannya.
2) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.
3) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
4) Hasil pengukuran / pemantauan dan analisa dipakai untuk :
5) Membuktikan kesesuaian pelayanan.
6) Memastikan keseuaian pelayanan.
7) Melakukan perbaikan secara terus menerus.
8) Memastikan tercapainya sasaran mutu.
 9) Metode pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan dipastikan
sesuai dengan tujuan.
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
a) Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan
puskesmas dipantau minimal 6 bulan sekali melalui survey
kepuasan pelanggan atau survey umpan balik pelanggan.
b) Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja
sistem mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan
telah dipenuhi.
c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan
informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
2) Audit Internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di
implementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan
yang telah direncanakan.
b) Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan bagian
yang akan diaudit.
c) Audit harus dilakukan secara sistematis , obyektif , terencana
dan terdokumentasi.
d) Audit harus dilakukan sesuai prosedur audit yang telah
ditetapkan setiap 6 bulan sekali.
e) Dalam setiap pelaksanaan audit , auditor harus memperhatikan
hasil audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
f) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode – metode yang
akan digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur audit
internal,
g) Pelaksanaan audit dilakukan secara obyektif dan mengikuti
ketentuan persyaratan audit.
h) Koordinator unit pelayanan yang diperiksa bertanggung jawab
untuk menindaklanjuti temuan audit pada bagiannya.
i) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan
– tindakan yang telah di ambil.
j) Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor
kepada kepala Puskesmas dan wakil manajemen mutu.
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses Kinerja.
 a) Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan
untuk mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelayanan
harus menggunakan metode yang pantas untuk pemantuan.
b) Metode – metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan
koreksi dan pencegahanya harus dilakukan untuk memastikan
kesesuaian terhadap pelayanan.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
a) Pemantauan pelayanan dilakukan sesuai prosedur.
b) Tujuan pemantauan pelayanan untuk memastikan semua
persyaratan pelayanan terpenuhi.
c) Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
d) Catatan hasil pemantauan harus didokumentasikan (dicatat)
termasuk personel yang melaksanakan.
5) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
a) Pelayanaan yang tidak sesuai adalah pelayanan yang
kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah
ditetapkan.
b) Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
dipergunakan atau dikirim ke proses berikutnya.
c) Pengendalian dan penanggung jawab serta wewenang untuk
menangani pelayanan tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur.
d) Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat.
e) Bilamana pelanggan yang tidak sesuai diperbaiki maka harus
dilakukan verifikasi ulang.
f) Bilamana pelanggan tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh
pelanggan, maka Puskesmas harus mengambil langkah –
langkah yang sesuai untuk menanggulangi akibat / potensi
akibatnya.
6) Analisis data
a) Data – data proses atau implementasi sistem mutu harus
dikelola dengan baik.
b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik – teknik yang
sesuai, misalkan menggunakan teknik statistik.
c) Analisa data dilakukan oleh tim survey kepuasan pelanggan
dan koordinator unit pelayanan untuk mengetahui tanggapan
pelanggan terhadap kualitas pelayanan puskesmas.
 d) Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian, ketidakefektifan dan tindakan – tindakan
perbaikan yang diperlukan.
e) Data analisa untuk memantau kepuasan pelanggan.
7) Peningkatan berkelanjutan
a) Seluruh karyawan dan pimpinan puskesmas wajib melakukan
perbaikan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem
mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang
dalam kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa survey
kepuasan pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan
serta rapat tinjauan manajemen.
8) Tindakan korektif / perbaikan
a) Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab
ketidaksesuaian yang ditemukan.
b) Puskesmas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi
penyebab ketidasesuaian dalam rangka untuk mencegah
ketidasesuaian terulang lagi.
c) Prosedur perbaikan harus mencakup antaralain :
1. Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan
2. Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
3. Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang.
4. Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
5. Merekam hasil tindakan yang diambil.
6. Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
9) Tindakan pencegahan / preventif
a) Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab
potensial ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut.
b) Tindakan pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah.
c) Prosedur pencegahan harus mencakup :
1. Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
2. Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk mencegah
kejadian ketidaksesuaian.
3. Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
4. Merekam hasil tindakan yang diambil.
5. Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.
 BAB VIII

PENUTUP

Demikian manual mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas
untuk dijadikan acuan seluruh karyawan/karyawati Puskesmas Tambakboyo dalam
bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan sistem serta tugas dan
tanggung jawab masing – masing sesuai dengan kepastian dan wewenang yang telah
diberikan.
 LAMPIRAN

INDIKATOR MUTU ADMINISTRASI & MANAJEMEN

PUSKESMAS TAMBAKBOYO

INDIKATOR STANDAR
NO JENIS KEGIATAN
JENIS URAIAN

I
 PERENCANAAN PUSKESMAS

Tersedianya data 100 %

pencapaian/cakupan kegiatan
tahun lalu dan di visualisasikan

Tersedianya Data Hasil identifikasi 100 %

Input kebutuhan dan harapan masyarakat

Menyusun RUK 100%

Menyusun RPK 99 %

Adanya POA tahunan program dan 100% program dan

desa desa
Output

Adanya POA tahunan Puskesmas 100%

II MINILOKAKARYA PUSKESMAS

Ketepatan Waktu Minilokakarya

100 %
Bulanan
Input
Ketepatan Waktu Minilokakarya
100 %
Tribulan

Proses Tindak lanjut hasil lokakarya mini 100%

Output  Notulen minilokakarya 100%

III MANAJEMEN SDM

Input Kelengkapan Jumlah SDM sesuai

100 % terpenuhi
dengan Kebutuhan

Kesesuaian Pelatihan SDM sesuai

100 % terpenuhi
dengan standar

Kelengkapan Arsip Kepegawaian 100 % terpenuhi

Membuat uraian tugas dan

100 % terpenuhi
tanggung jawab setiap petugas

Membuat penilaian Kinerja Pegawai 100 % terpenuhi

Membuat monitoring Orientasi

100 % terpenuhi
kepegawaian

Membuat daftar urutan kepangkatan 100 % terpenuhi

pegawai
 Membuat daftar jenis pelatihan
struktural dan fungsional yang
100 % terpenuhi
pernah dikuti oleh petugas
Puskesmas

Membuat daftar ijin praktek atau ijin

kerja bagi tenaga kesehatan tertentu 100% terpenuhi

Tersedianya peraturan internal 100% terpenuhi

Melakukan analisa beban kerja

100% terpenuhi
setiap karyawan

Ketepatan waktu pengusulan

100% terpenuhi
kenaikan pangkat
Proses
Ketepatan waktu pengurusan gaji
100% terpenuhi
berkala

Pelaksanaan rencana
> 90%
pengembangan SDM

Kelengkapan pelaporan
Output akuntabilitas kinerja 100%

IV MANAJEMEN PENGELOLAAN BARANG / ASSET

Tersedianya kartu inventaris dan

Input menempatkan di masing - masing 100%
ruangan

melaksanakan updating daftar dilakukan secara

inventarisasi periodik

dilakukan perawatan
Melaksanakan perawatan alat secara berkala sesuai
kesehatan dan sarana prasarana dengan jadwal

Melaporkan fungsi dan kondisi alat

Proses 100 % alat
kesehatan, sarana prasarana

Melaporkan seluruh inventarisasi

alat kesehatan dan sarana 100 % alat
prasarana

melaksanakan kalibrasi alat

100 % alat
kesehatan

Kelengkapan Sarana dan Prasarana

100 % lengkap
Sesuai dengan standart
Output
Kelengkapan Peralatan Sesuai
100 % lengkap
dengan standart

V
 MANAJEMEN KEUANGAN

Input Membuat perencanaan kegiatan 100%

keuangan

Proses Membuat pencatatan dan pelaporan 100%

keuangan

Adanya monitoring pengelolaan 100%

keuangan sesuai standar

Output Laporan dan pertanggungjawaban 100%

keuangan sesuai ketentuan

Terlaksananya audit keuangan 100%

VI AUDIT INTERNAL

dilaksanakan secara periodik 100 %

Input
dilaksanakan pada semua bagian 100%

Proses dilakukan analisa hasil audit 100%

Output Tindak lanjut hasil audit 100%

VII RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN

Input  dilaksanakan secara periodik 100%

Proses pelaksanaan RTM tepat waktu 100%

Output Tindak lanjut hasil RTM 100%

VIII PENYELENGGARAAN KONTRAK DENGAN PIHAK KETIGA

adanya dokumen kontrak kerja

dengan pihak ketiga 100% terpenuhi

adanya kejelasan indikator dan

standar kinerja dengan pihak ketiga 100% terpenuhi
 INDIKATOR MUTU UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ( UKM )

PUSKESMAS TAMBAKBOYO

No PROGRAM UKM KRITERIA INDIKATOR NILAI KET

I KESEHATAN Input Ketersediaan tenaga bidan di semua 100 %

IBU DAN ANAK desa

Ketersediaan tenaga bidan di 90%

Puskesmas

Proses Pelayanan Anak ≥ 95%

Kepatuhan pelayanan ANC sesuai ≥ 90 %

prosedur 5T

Pelaksanaan pelayanan KIA ≥ 90 %

diposyandu sesuai jadual

Pelaksanaan imunisasi TT ≥ 90 %

Pelayanan nifas sesuai prosedur ≥ 90 %

Pelayanan neonates sesuai prosedur ≥ 90 %

Output Cakupan Neonatus Risti ≥ 90%

Cakupan Bayi Paripurna ≥ 90%

Cakupan peserta KB aktif ≥ 70 %

Cakupan K1 ≥ 95 %

Cakupan K4 ≥ 95 %

Pertolongan nakes ≥ 95 %

Cakupan pelayanan nifas ≥ 95 %

Cakupan kunjungan bayi ≥ 90 %

Cakupan kunjungan balita ≥ 90 %

Outcome Kepuasan sasaran ≥ 80 %

II PELAYANAN Input Ketersediaan tenaga gizi 100 %

GIZI

Proses Balita gizi buruk yang mendapat 100 %

perawatan

Pelaksanaan klinis konsultasi gizi ≥ 80 %

sesuai dengan prosedur
 Output Cakupan D/S ≥ 80%

Cakupan N/D ≥ 75%

Cakupan Asi Ekslusif ≥ 75%

Cakupan Kadar Gizi ≥ 60%

Monitoring Garam Beryodium ≥ 60%

Cakupan pemberian makanan 100 %

pendamping ASI pada usia 6-24 bulan

Cakupan klinik konsultasi gizi ≥ 60 %

III PENCEGAHAN Proses Penderita DBD yang ditangani 100 %

DAN
PENGENDALIA
N PENYAKIT

Penyuluhan HIV/AIDS 100%

Penanganan kasus jiwa ( gangguan
Output ≥ 40 %
perilaku, gangguan jiwa, gangguan
psikosomatik, masalah napza dll )
yang datang berobat ke Puskesmas

Penemuan penderita pneumonia 100 %

balita

Penemuan pasien baru TB BTA positif ≥ 90 %

Penemuan penderita diare 100 %

Cakupan desa/kelurahan yang 100 %

mengalami KLB yang dilakukan
penyelidikan epidemiologi< 24 jam

Cakupan desa/kelurahan UCI ≥ 95 %

IV PROMOSI Input Ketersediaan tenaga promosi 100%

KESEHATAN kesehatan

Ketersediaan kit penyuluhan ≥ 90 %

Proses Pelaksanaan kegiatan penyuluhan ≥ 100 %

kesehatan di luar gedung sesuai
rencana

Pembinaan UKBM (POSYANDU 70%

PURI)

Pelaksanaan Kajian PHBS ≥ 20%

Pembinaan Desa Siaga Aktif ≥ 96%

 Pelaksanaan kegiatan penyuluhan ≥ 100 %
kesehatan di dalam gedung sesuai
rencana

Output Cakupan PHBS ≥ 56 %

Cakupan desa siaga aktif ≥ 96 %

Strata Posyandu 70%

V KESEHATAN Input Ketersediaan tenaga sanitarian 50%

LINGKUNGAN

Proses Pelaksanaan kunjungan rumah sesuai ≥ 71 %

rencana

Pelaksanaan pembinaan makanan ≥ 90 %

jajanan sekolah

Pelaksanaan inspeksi sanitasi TTU ≥ 87 %

Output Cakupan pemeriksaan TTU ≥ 87 %

Cakupan klinik sanitasi ≥ 10 %

Cakupan pengawasan home industry ≥ 90 %

Cakupan pengawasan tempat ≥ 50 %

pengolahan makanan

Cakupan desa/kelurahan yang ≥ 68 %

melaksanakan STBM

INDIKATOR MUTU KINERJA LAYANAN KLINIS

PUSKESMAS TAMBAKBOYO

No JENIS INDIKATOR STANDAR

PELAYANAN

Kriteria Indikator

1 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan 100 %

 gawat kegawatdaruatan yang
darurat bersertifikat (ATLS/ BTLS/
ACLS/ PPGD/ GELS) yang
masih berlaku

Proses 2. Jam buka pelayanan gawat

24 Jam
darurat

3. Waktu tanggap pelayanan ≤ 5 menit

dokter di Gawat Darurat terlayani
setelah pasien
datang

Output 4. Kejadian infeksi luka pasca

≤ 1,5 %
tindakan jahit luka

Outcome 5. Kepuasan pasien . ≥ 75 %

2 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan di Klinik

100 % dokter
Rawat Jalan Umum

2. Pemberi pelayanan di Klinik gigi 100 % dokter gigi

3. Pemberi pelayanan di klinik KIA 100 %

Bidan terlatih

Proses 4. Jam buka pelayanan dengan 07.30 s/d 12.00

ketentuan Setiap hari kerja,
kecuali Jum’at:
08.00 – 11.00

5. Waktu tunggu rawat jalan ≤ 30 menit

Output 6. Peresepan obat sesuai

100 %
formularium

Outcome 7. Kepuasan pasien ≥ 80 %

3 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan di Rawat 100 % dokter /

Rawat Inap Inap perawat

2. Tempat tidur dengan pengaman 100 %

3. Kamar mandi dengan pengaman

100 %
pegangan tangan

4. Dokter penanggung jawab

100 %
pasien rawat inap

Proses 5. Jam visite dokter 07.00 – 14.00

Output 6. Kejadian infeksi nosokomial ≤9%

7. Tidak adanya kejadian pasien 100 %

jatuh yang berakibat cacat atau
kematian
 8. Kejadian pulang sebelum
≤ 5%
dinyatakan sembuh

9. Pasien dirawat lebih dari 5 hari ≤5%

10. Kematian pasien ≥ 48 jam ≤ 0,24 %

11. Kejadian flebitis ≤ 1,5 %

Outcome 12. Kepuasan pasien ≥ 90 %

4 Pelayanan Input 1. Ketersediaan peralatan bedah

100 %
tindakan minor
bedah minor
2. Ketersediaan ruang tindakan Sesuai dengan
bedah minor permenkes
75/2014

3. Ketersediaan dokter/dokter gigi Sesuai dengan

untuk melakukan bedah minor permenkes
75/2014

Proses 4. Tidak adanya kejadian operasi

100 %
salah sisi

5. Tidak adanya kejadian operasi

100 %
salah orang

6. Tidak adanya kejadian salah

100 %
tindakan pada operasi

7. Tidak adanya kejadian

tertinggalnya benda asing/lain
100 %
pada tubuh pasien setelah
operasi

8. Komplikasi anestesi ≤6%

Output 9. Kejadian infeksi luka operasi ≤ 1,5 %

Outcome 10. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %

5 Persalinan Input 1. Pemberi pelayanan persalinan 100 % dokter

normal umum / bidan
terlatih

2. Pelayanan kontrasepsi 100 % dokter

umum / bidan
terlatih

3. Konseling peserta KB mantap

100 %
oleh bidan terlatih

Output 4. Terjadinya kematian ibu karena

0%
persalinan

Outcome 5. Kepuasan pasien ≥ 80 %

6 Pelayanan Input 1. Penanggung jawab laboratorium
laboratorium sesuai dengan permenkes No 100 %
75/2014

2. Fasilitas dan peralatan

laboratorium sesuai permenkes 100 %
75/2014

Proses 3. Waktu tunggu hasil pelayanan

≤ 120 menit
laboratorium

4. Jam pelayanan sesuai jam kerja 07.30 – 12.00

5. Tidak adanya kejadian tertukar

100 %
specimen pemeriksaan

6. Kemampuan melakukan Sesuai standar

penapisan (screening) HIV – klinik VCT
AIDS

Output 7. Tidak adanya kesalahan

pemberian hasil pemeriksaan 100 %
laboratorium

8. Kesesuaian hasil pemeriksaan

100 %
baku mutu eksternal

Outcome 8. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %

7 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan farmasi Sesuai

Farmasi persyaratan
permenkes No
75/2014

2. Fasilitas dan peralatan Sesuai

pelayanan farmasi persyaratan
permenkes No
75/2014

3. Ketersediaan formularium Tersedia

Proses 4. Waktu tunggu pelayanan obat

≤ 20 menit
jadi

5. Waktu tunggu pelayanan obat

≤ 30 menit
racikan

Output 6. Tidak adanya kejadian

100 %
kesalahan pemberian obat

Outcome 7. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %

8 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan gizi Tenaga terlatih

gizi
2. Ketersediaan pelayanan
07.30 – 12.00
konsultasi gizi

3. Ketepatan waktu pemberian ≥ 90 %

 makanan pada pasien

4. Tidak adanya kejadian

100 %
kesalahan pemberian diit

Output 5. Sisa makanan yang tidak

≤ 20 %
dimakan oleh pasien

Outcome 6. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %

9. Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan rekam medis Sesuai dengan

rekam medik persyaratan
permenkes No
75/2015

Proses 2. Waktu penyediaan dokumen

≤ 10 menit
rekam medis rawat jalan

3. Waktu penyediaan dokumen

rekam medik pelayanan rawat ≤ 15 menit
inap

Output 4. Kelengkapan pengisian rekam

medik 24 jam setelah selesai 100 %
pelayanan

5. Kelengkapan Informed Concent

setelah mendapatkan informasi 100 %
yang jelas

Outcome 6. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %

10 Pengelolaan Input 1. Adanya penanggung jawab

Ada
limbah pengelola limbah puskesmas

2. Ketersediaan fasilitas dan Sesuai peraturan

peralatan pengelolaan limbah : perundangan
padat, cair

Proses 3. Pengelolaan limbah cair Sesuai peraturan

perundangan

Outcome 4. Pengelolaan limbah padat Sesuai peraturan

perundangan

11 Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelayanan

ambulans / ambulans dan mobil pusling
24 jam
mobil
pusling

2. Penyedia pelayanan ambulans sopir ambulans

dan mobil pusing terlatih

Proses 3. Kecepatan memberikan ≤ 30 menit

pelayanan ambulans/mobil
 jenazah

4. Waktu tanggap pelayanan ≤ 30 menit dari

ambulans kepada masyarakat waktu
yang membutuhkan permintaan

Output 5. Tidak terjadinya kecelakaan

ambulans/mobil jenazah yang
100 %
menyebabkan kecacatan atau
kematian

Outcome 6. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %

12 Pelayanan Input 1. Adanya penanggung jawab Ada SK Kepala

linen pelayanan ketersediaan linen Puskesmas

Proses 2. Ketepatan waktu penyediaan

linen untuk ruang rawat inap dan 100 %
ruang pelayanan

3. Ketepatan pengelolaan linen

100 %
infeksius

Output 4. Ketersediaan linen 2, 5 - 3 set x

jumlah tempat
tidur

13 Pemeliharaa Input 1. Adanya Penanggung Jawab Ada SK Kepala

n fasilitas sarana pelayanan Puskesmas
dan utilitas
Puskesmas

Proses 2. Waktu tanggap kerusakan alat ≤

≥ 80 %
15 menit

3. Ketepatan waktu pemeliharaan

100 %
alat sesuai jadwal pemeliharaan

4. Alat ukur dan alat laboratorium

100 %
yang dikalibrasi tepat waktu

Output 5. Alat pemeriksaan medis dan

laboratorium yang digunakan
mempunyai bukti kalibrasi yang 100 %
masih berlaku

14 Pencegahan Input 1. Adanya anggota tim

dan pencegahan dan pengendalian ≥ 75%
pengendalian infeksi yang terlatih
infeksi

2. Ketersediaan APD di setiap unit ≥60 %

pelayanan klinis

3. Rencana program pencegahan Ada

dan pengendalian infeksi di
 Puskesmas

Proses 4. Pelaksanaan program sesuai

100 %
rencana

5. Penggunaan APD saat

100%
melaksanakan tugas

Output 6. Kegiatan pencatatan dan

pelaporan infeksi
nosokomial/health care ≥ 75%
associated infection (HAI) di
Puskesmas.

15 Klinik input 1. Ada Penanggung jawab Klinik Ada SK Kepala

Sanitasi sanitsi Puskesmas

proses 2. Pelayanan konsultasi di klinik

07.30 – 12.00
sanitasi

output 3. Kunjungan ulang pada pasien

yang dirujuk ke klinik sanitasi ≤ 1,5 %
dengan kasus sama