3.1.1.3. Pedoman Mutu PKM Pasiranin

1 Pedoman Mutu Pasirangin
BAB I
PENDAHULUAN
I. Latar Belakang
Visi Indonesia Sehat tahun 2025 adalah tercapainya hak hidup sehat
bagi seluruh lapisan masyarakat melalui sistem kesehatan yang dapat
menjamin hidup dalam lingkungan yang sehat, perilaku masyarakat yang
proaktif memelihara kesehatannya serta mampu akses dalam pelayanan
kesehatan yang bermutu sesuai yang tertera dalam kebijakan pembangunan
jangka panjang bidang kesehatan tahun 2005-2025.
Tujuan diselenggarakannya pembangunan kesehatan adalah
meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap
orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal.
Keberhasilan pembangunan Kesehatan berperan penting dalam
meningkatkan mutu dan daya saing sumber daya manusia Indonesia.
Visi misi Kabupaten Bogor menuangkan prioritas pembangunan yaitu
peningkatan pelayanan publik dalam mengembangkan daya saing daerah
menuju Kabupaten Termaju di Indonesia. Salah satu pencirinya adalah
Peningkatan Mutu Dan Aksesibilitas Pelayanan Pendidikan dan Kesehatan.
Pelayanan kesehatan yang baik dan berkualitas adalah pelayanan
yang sesuai dengan peraturan dan perundangan dan pada sisi lain mampu
memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat. Beberapa dimensi
pelayanan yang berkualitas adalah berkaitan dengan persyaratan bangunan,
sarana dan prasarana, administrasi dan manajeman, pelayanan kesehatan
masyarakat dan pelayanan perseorangan. Pada pelaksanaan harus tetap
memperhatikan hak dan kewajiban pasien dan sasaran serta senantiasa
menjaga keselamatan pasien. Seluruh upaya tersebut diperlakukan
panduan dalam penyelenggaraannya yang menjadi pedoman.
Dalam rangka visi Puskesmas Pasirangin yaitu Mewujudkan
masyarakat Kecamatan Cileungsi yang mandiri untuk hidup sehat, dengan
meletakkan misi meningkatkan pelayanan kesehatan yang merata , bermutu
dan terjangkau, mewujudkan pembangunan .
Pedoman Mutu layanan Puskesmas Pasirangin yang saat ini menjadi
acuan kualitas pelayanan dirasa masih banyak memerlukan perbaikan dan
tambahan sehingga dapat dijadikan perbaikan dan peningkatan mutu

selanjutnya.
Semua ketentuan/persyaratan serta kebijakan yang tertuang dalam
manual mutu ini merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan operasional
Puskesmas Pasirangin.
1. Profil Puskesmas Pasirangin

a. Gambaran Umum Puskesmas Pasirangin
Puskesmas Pasirangin dibangun pada tahun 1992 terletak di
Desa Pasirangin Rt 01 RW 01 dengan luas tanah 400 m2. Tahun 2017
Puskesmas Pasirangin di renovasi menjadi 2 lantai,
Pada tanggal 3 Januari 2018 sudah digunakan kembali untuk
pelayanan, .
Puskesmas Pasirangin secara astronomis terletak pada 6,48 LS dan
106 BT dan secara administratif berada di Kecamatan Cileungsi
Kabupaten Bogor Provinsi Jawa Barat.
Wilayah kerja Puskesmas Pasirangin terdiri dari 3 desa yaitu :
1. Desa Pasirangin,
2. Desa Cipenjo
3. Desa Mekarsari
Yang berbatasan dengan :
 Sebelah Utara :
 Sebelah Timur :
 Sebelah Selatan :
 Sebelah Barat :
 Luas Wilayah Kerja 16,49 Km

B.Jumlah penduduk di wilayah kerja puskesmas pasirangin
No. DESA Laki Laki Perempuan Jumlah
1 Pasirangin
2 Cipenjo
3 Mekarsari
Jumlah
Sumber : Kantor Kecamatan Kemang
C. Jumlah tenaga di Puskesmas Pasirangin thn 2019
STATUS
JENIS TENAGA JUMLAH KEPEGAWAIAN
Dokter Umum 1 PNS
Dokter Gigi 1 PTT
Perawat 5 PNS
5 PNS, 2 PTT
Bidan Puskesmas 4
Bidan Desa 3 2 PNS 1 PTT
Perawat Gigi 1 PNS
Nutrisionis/ Tenaga Gizi 1 Honor BOK
Tenaga Sanitarian 1 Honor BOK
Promkes 1 PNS
Kesehatan masyrakat ( Kesmas ) 1 Honor BOK
Non Kesehatan lainnya 5 Sukwan/Honor
Tenaga Administrasi 1 Honor BOK
Jumlah 25
Puskesmas Pasirangin sebagai Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten

Bogor mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai
tujuan pembanguanan kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka mendukung

terwujudnya kecamatan sehat. Dalam melaksanakan tugas sebagaimana tersebut
diatas, Puskesmas Pasirangin menyelenggarakan fungsi UKM dan UKP.
Visi Puskesmas
“TERWUJUDNYA MASYARAKAT PUSKESMAS PASIRANGIN YANG MANDIRI

UNTUK HIDUP SEHAT ”
Misi Puskesmas Pasirangin
1. Menggerakkan pembangunan yang berwawasan kesehatan.

2. Mendorong kemandirian individu, keluarga, dan masyarakat untuk
hidup sehat.
3. Memberikan dan meningkatkan pelayanan kesehatan dasar yang
berkualitas, merata dan terjangkau.
4. Menggerakkan dan mengkoordinir sumberdaya kesehatan yang ada.
b. Strategi Puskesmas Pasirangin

1. Penguatan kerjasama lintas sektor untuk mewujudkan pembangunan
yang berwawasan kesehatan.
2. Melibatkan seluruh elemen masyarakat dalam setiap program
kesehatan.
3. Meningkatkan kualitas dan kuantitas SDM serta melengkapi sarana
dan prasarana.
4. Meningkatkan kerjasama dengan jaringan dan jejaring yang ada di
wilayah kerja.
A. PETA WILAYAH KERJA PUSKESMAS PASIRANGIN

CJenis Pelayanan di puskesmas Pasirangin
NO JENIS-JENIS PELAYANAN JADWAL PELAYANAN

I UKP
1. Pelayanan Pemeriksaan Umum Setiap Hari Kerja
2. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Setiap Hari Kerja
3. Pelayanan KIA/KB Setiap Hari Kerja
4. Pelayanan kesehatan Anak/MTBS Setiap Hari Kerja
5. Pelayanan TB dan Kusta Setiap Hari Rabu
6. Pelayanan Imunisasi Setiap Hari Selasa & Kamis
7. Pelayanan Farmasi Setiap Hari Kerja
8. Pelayanan Laboratorium Sederhana Setiap Hari Kerja
9. Pelayanan Konseling :
- Lansia Setiap Hari Jum’at
- Gizi Setiap Hari Kamis
- Jiwa Setiap hari Selasa
II UKM ESENSIAL
1 Pelayanan Promosi Kesehatan-UKS Setiap Hari Kerja
2 Pelayanan Kesehatan Lingkungan Setiap Hari Kerja
3 Pelayanan KIA-KB bersifat UKM Setiap Hari Kerja
4 Pelayanan Gizi bersifat UKM Setiap Hari Kerja
5 Pelayanan Pencegahan dan Setiap Hari Kerja

Pengendalian Penyakit
6 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Setiap Hari Kerja
Masyarakat Terintegrasi
III UKM PENGEMBANGAN Setiap Hari Kerja
1 Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat Setiap Hari Kerja
2 Pelayanan Kesehatan Olahraga Setiap Hari Kerja
3 Pelayanan Kesehatan Lansia Setiap Hari Kerja
4 Pelayanan Kesehatan Kerja Setiap Hari Kerja

IV PELAYANAN PENDUKUNG
1 Ambulans
c. Tata Tertib Pegawai

1. UMUM
a. Setiap pegawai wajib mentaati peraturan perundangan yang berlaku.
b. Setiap pegawai wajib mentaati taat tertib yang berlaku di Puskesmas
Pasirangin.
2. DISIPLIN
a. Hari Kerja
Senin sampai dengan Sabtu, pada hari libur besar Nasional sesuai dengan
jadwal piket yang telah ditetapkan, Puskesmas menyesuaikan.
b. Absensi
Wajib mengisi bukti kehadiran dengan sistem daftar hadir manual.
c. Waktu Jam Kerja
a. Reguler
Senin – Kamis : Pukul 07.30 s/d 14.00 WIB
Jumat : Pukul 07.30 s/d 11.30 WIB
Sabtu : Pukul 07.30 s/d 12.00 WIB
d. Seragam Dinas
1) Senin – Selasa : PDH lengkap atribut
2) Rabu : Baju hitam putih, lengkap atribut
3) Kamis : Atasan batik, lengkap atribut
4) Jumat : Olahraga/Bebas Rapi
5) Sabtu : Bebas Rapi
6) Hari besar Nasional dan setiap tanggal 17 memakai segaram kopri
lengkap.
Bagi perempuan seragam berkerudung :
1) Senin : Warna graphite
2) Selasa : Warna peach polos
3) Rabu : Warna hitam
4) Kamis, Jumat, Sabtu : Menyesuaikan
Sepatu hitam formal.
d. Motto Puskesmas
Puskesmas Pasirangin memiliki motto

“Kepuasan masyarakat adalah layanan KERJA kami ”
e. Tata Nilai Puskesmas

Puskesmas Pasirangin memiliki tata nilai “KERJA”
Inisial Kepanjangan
Komitmen : Selalu berkomitmen dalam menjalankan
K tugas dan tanggung jawab, memberi pelayanan yang
berkualitas dan bermutu
Etika: Selalu mengedepankan etika dalam melayani
E
pasien, berempati dan ramah
Responsif: cepat tanggap dalam memberikan pelayanan
R
kepada masyarakat
Jujur: Jujur dalam bekerja, terhadap diri sendiri dan
J
orang lain
Aman: Memberikan pelayanan sesuai standar, aman
A
bagi pasien dan diri sendiri
B. Kebijakan Puskesmas
1. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Pasirangin
berkomitmen untuk meberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan. Kami
berkomitmen untuk memperbaiki proses pelayanan berdasarkan fakta.
2. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada pada
pedoman ini.
C. Pelayanan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 menegaskan adanya dua
fungsi Puskesmas sebagai berikut,
1. Penyelenggaraan UKM tingkat pertama, yakni kegiatan untuk
memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan
menanggulangi timbulnya masalah kesehatan dengan sasaran
keluarga, kelompok, dan masyarakat.
2. Penyelenggaraan UKP tingkat pertama, yakni kegiatan dan/atau

serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk
peningkatan, pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan
penderitaan akibat penyakit dan memulihkan kesehatan
perseorangan.
Fungsi UKM dan UKP harus seimbang, agar upaya peningkatan derajat
kesehatan masyarakat dapat tercapai. Penguatan UKM di Puskesmas mutlak
diperlukan, yang mencakup dua macam UKM, yaitu UKM esensial dan UKM
pengembangan.
Puskesmas wajib melaksanakan UKM esensial yang meliputi:
1. Pelayanan promosi kesehatan.

2. Pelayanan kesehatan lingkungan.
3. Pelayanan kesehatan ibu, anak, dan keluarga berencana.
4. Pelayanan gizi.
5. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
6. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Puskesmas dapat menambah pelayanannya dengan melaksanakan UKM

pengembangan bila UKM esensial telah dapat dilaksanakan. Terdapat tiga
kegiatan utama berikut yang harus dilakukan:
1. Mengupayakan agar pembangunan semua sektor berwawasan kesehatan.
Pembangunan di sektor lain harus memperhitungkan kesehatan, yakni
mendukung atau minimal tidak merugikan kesehatan. Wujud kegiatannya
adalah dengan mengembangkan konsep institusi sehat seperti sekolah sehat,
pesantren sehat, masjid sehat, pasar sehat, warung sehat, kantor sehat, dan
lain-lain.
2. Memberdayakan masyarakat, yakni mengorganisasikan gerakan atau peran
serta masyarakat untuk pembangunan kesehatan, yang berupa berbagai
bentuk UKBM seperti Posyandu, Posbindu Penyakit Tidak Menular, UKS, dan
lain-lain.
3. Memberdayakan keluarga, yakni menggugah partisipasi segenap keluarga
(sebagai kelompok masyarakat terkecil) untuk berperilaku hidup sehat,
mencegah jangan sampai sakit, bahkan meningkatkan derajat kesehatannya.
Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa dalam menjalankan perannya

sebagai penanggung jawab wilayah, Puskesmas memiliki dua upaya yang
harus dilaksanakan secara seimbang, yakni UKP dengan pendekatan JKN
dan Penguatan Pelayanan Kesehatan, serta UKM dengan pendekatan
Pemberdayaan Keluarga, Pemberdayaan Masyarakat, dan Pembangunan
Berwawasan Kesehatan. Kedua upaya tersebut secara sinergis akan menuju
pada tercapainya keluarga-keluarga sehat di wilayah kerja Puskesmas.
Dalam rangka meningkatkan aksesibilitas pelayanan, Puskesmas
didukung oleh jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan. Jaringan pelayanan Puskesmas mencakup fasilitas berikut:
1. Puskesmas pembantu yang memberikan pelayanan kesehatan secara
permanen di suatu lokasi dalam wilayah kerja Puskesmas.
2. Bidan desa yang ditempatkan dan bertempat tinggal pada satu desa dalam
wilayah kerja Puskesmas.
Jejaring fasilitas pelayanan kesehatan adalah klinik, rumah sakit, apotek,
laboratorium, dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya. Puskesmas dapat
berkoordinasi dan memberikan instruksi langsung kepada jaringannya dalam
melaksanakan peran dan fungsinya. Puskesmas menjalankan peran dan
fungsinya agar dapat melaksanakan pembangunan kesehatan di wilayah
kerjanya dalam mencapai tujuan menuju Indonesia Sehat
a. Ruang Lingkup
Lingkup Pedoman Mutu ini disusun berdasarkan Standar Akreditasi
Puskesmas yang meliputi : persyaratan umum sistem manajemen mutu,
tanggung jawab manajemen, maanjemen sumber daya, proses pelayanan
yang terdiri dari penyelenggaran Upaya Kesehatan Masyarakat, yang meliputi
: Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial dan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) Non Esensial, serta Upaya Kesehatan Perorangan (UKP).
Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP memperhatikan sasaran
keselamatan pasien serta dengan menerapkan manajemen resiko.
b. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam

peningkatan mutu dan keselamatan pasien baik untuk penyelenggaraan UKM
maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis / UKP
c. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Kepmenkes Nomor 828 Tahun 2008 tentang Petunjuk Teknis Standar
Pelayanan Minimal di Bidang Kesehatan Kabupaten/Kota
3. Permenkes Nomor 1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
4. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
5. Permenkes Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas
d. Istilah dan Definisi

1. Koreksi : pembetulan; perbaikan; pemeriksaan.
2. Tindakan korektif : tindakan yang dilakukan untuk mencegah supaya tidak
terulang kembali/perbaikan sehingga tidak terjadi pelanggaran pada hari-
hari berikutnya.
3. Tindakan preventif : tindakan yang dilakukan untuk mendorong pegawai
menaati standar dan peraturan sehingga tidak terjadi pelanggaran atau
bersifat mencegah tanpa ada yang memaksakan yang pada akhirnya akan
menciptakan disiplin diri
4. Pedoman mutu : Acuan dalam pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu.
5. Kepuasan pelanggan : Tingkat perasaan dimana seseorang menyatakan
hasil perbandingan atas kinerja produk/jasa yang diterima dan yang
diharapkan.
6. Pasien : orang sakit yang dirawat dokter dan tenaga kesehatan lainnya di
tempat praktek.
7. Dokumen : kumpulan data yang berbentuk nyata dan diperoleh
berdasarkan sistem pengelolaan data yang disebut dengan proses
dokumentasi.
8. Rekaman : bukti dilakukannya aktivitas mutu yang ditentukan.
9. Efektivitas : suatu kondisi atau keadaan, dimana dalam memilih tujuan yang
hendak dicapai dan sarana atau peralatan yang digunakan, disertai tujuan
yang diinginkan dapat dicapai dengan hasil yang memuaskan.
10. Efisiensi : suatu proses internal atau sumber daya yang diperlukan oleh
organisasi untuk menghasilkan satu satuan output. Oleh sebab itu efisiensi
dapat diukur sebagai ratio output terhadap input.
11. Proses : adalah urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara alami
atau didesain, mungkin menggunakan waktu, ruang, keahliaan atau sumber
daya lainnya, yang menghasilkan suatu hasil. Suatu proses mungkin
dikenali oleh perubahan yang diciptakan terhadap sifat-sifat dari satu atau
lebih objek di bawah pengaruhnya.
12. Sasaran mutu : sesuatu yang dicari atau dituju, berkaitan dengan mutu.
13. Perencanaan mutu : penetapan dan pengembangan tujuan dan kebutuhan
untuk kualitas serta penerapan manajemen sistem kualitas.
14. Kebijakan mutu : suatu maksud atau arahan secara menyeluruh sebuah
organisasi tentang mutu.
15. Sarana : segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai
maksud dan tujuan.
16. Prasarana : segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses (usaha, pembangunan, proyek).
17. Ruang Lingkup: Pedoman ini disusun berdasarkan standar akreditasi
Puskesmas yang meliputi pedoman dalam upaya peningkatan mutu dan
kinerja pelayanan UKM, UKP, dan Administrasi manajemen, dan
Keselamatan Pasien.
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
2.1 Persyaratan umum

Puskesmas Pasirangin menetapkan, mendokumentasikan, memelihara
sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas (Bab
III, VI, dan IX). Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan
pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas
maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan
interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan
penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan
itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan
masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-
hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan
yang berkesinambungan.
2.2 Pengendalian Dokumen

Prosedur pengendalian dokumen di Puskesmas Pasirangin harus
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Pasirangin dan dijadikan acuan oleh
seluruh unit di Puskesmas.
Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan
dokumen , proses perubahan, penerbitan, distribusi, dan sirkulasi dokumen
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Dokumen yang disusun dilaksanakan berdasarkan identfikasi kebutuhan
Puskesmas yang mengacu pada standar yang telah ditetapkan. Bila
dokumen sudah ada maka dapat dilaksanakan identifikasi apakah
dokumen tersebut masih relevan atau tidak dengan situasi dan kondisi
saat ini
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Tata Usaha Puskesmas Pasirangin, Penanggung Jawab Pokja
Administrasi dan Manajemen, Penanggung jawab Pokja UKM, dan
Penanggung Jawab Pokja UKP bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu
dengan mekanisme sebagai berikut:
a. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan
ke tim mutu
b. Fungsi tim mutu Puskesmas di dalam penyusunan dokumen adalah:
1. Memberikan tanggapan, mengkoreksi, dan memperbaiki
dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik
dari segi bahasa maupun penulisan
2. Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi atau tumpang tindih dokumen antar unit
3. Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas Pasirangin
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit
maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi, dan Penarikan Dokumen
Kepala Puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim Mutu sebagai
Manajemen Representatif sebagai Petugas Pengendali Dokumen
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomoran Dokumen
1. Tata cara penomoran dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen,
dengan ketentuan:
a. Semua dokumen harus diberi nomor,
b. Puskesmas membuat kebijakan tentang pemberian nomor
sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman
c. Pemberian nomor mengikuti pedoman tata naskah
Puskesmas
d. Pemberian nomor dilakukan secara terpusat
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal dan Dokumen Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel tidak
terkendali
1. Tata cara pendistribusian dokumen

a. Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan
dokumen kepada unit upaya atau pelaksana yang
memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan sebagai
panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini
dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas
sesuai pedoman tata naskah
b. Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda
terima
c. Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi
juga bisa untuk unit kerja lainnya
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen yang baru adalah
dokumen pengganti serta mengisi format usulan
penambahan/penarikan dokumen
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “KADALUWARSA”, dan kemudian
menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
6. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di tempat yang telah ditentukan atau
bagian Tata Usaha Puskesmas. Penyimpanan dokumen yang asli
harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotokopi disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak
berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke Tim
Mutu atau bagian Tata Usaha sehingga di Unit Kerja hanya ada
dokumen yang masih berlaku saja. Tim Mutu atau bagian Tata
Usaha dapat memusnahkan fotokopi dokumen yang sudah tidak
berlaku tersebut, namun untuk dokumen asli tetap disimpan, dengan
lama penyimpanan 2 tahun.
c. Dokumen di unit kerja harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat,

mudah diambil, dan mudah dibaca oleh Pelaksana
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen Puskesmas, maka
dokumen dikelompokkan pada masing-masing bab/kelompok pelayanan
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat
pengesahan sesuai pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang
disusun meliputi
1. Kebijakan
2. Pedoman/Manual
3. Standar Operasional Prosedur
4. Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen di Puskesmas Pasirangin antara lain :
1. Seluruh dokumen yang dibutuhkan untuk dilakukannya verifikasi mutu
terhadap kegiatan-kegiatan yang saling berhubungan harus dikendalikan
dan diperlakukan sebagai bukti bahwa sistem manajemen mutu telah
dilakukan efektif dan efisien
2. Dokumen-dokumen seperti Pedoman, Prosedur, dan Dokumen Eksternal
tertentu yang dibutuhkan Puskesmas Pasirangin harus dikendalikan
dengan menggunakan
a. Cap dengan tulisan “TERKENDALI” berwarna merah untuk dokumen
copy/ salinan resmi yang dikendalikan
b. Cap dengan tulisan “TIDAK TERKENDALI” berwarna merah untuk
dokumen yang tidak dikendalikan.
c. Cap “KADALUWARSA” dengan tulisan berwarna merah untuk
dokumen Asli yang sudah tidak berlaku lagi (kadaluwarsa).
3. Dokumen yang terkait dengan setiap kegiatan yang ada di dalam

Puskesmas Pasirangin harus berada di tempat yang telah ditentukan serta
terjamin keabsahannya. Setiap pemegang dokumen bertanggung jawab
untuk menjamin bahwa hanya dokumen yang masih berlaku saja yang
digunakan, sedangkan dokumen yang tidak berlaku lagi harus segera
disingkirkan.
4. Manajemen Representatif bertanggung jawab untuk membuat dan
memelihara Daftar Induk Dokumen, baik Dokumen Internal maupun
Dokumen Eksternal untuk menghindari penggunaan dokumen yang tidak
sah atau penggunaan dokumen kadaluwarsa tanpa ijin.
5. Manajemen Representatif bertanggung jawab atas penyimpanan semua
dokumen asli, baik yang masih berlaku maupun kadaluwarsa, yang
meliputi Pedoman, Prosedur, dan dokumen terkait lainnya.
Dokumen Internal yang harus dikendalikan dengan menggunakan
tanggal berlaku meliputi :
a. Pedoman/Kebijakan
b. Prosedur
1. Dokumen Internal yang dikendalikan dengan tidak menggunakan tanggal
berlaku adalah formulir, dikendalikan dengan menggunakan judul.
2. Management Representatif harus memeriksa Pedoman Mutu, Prosedur
Mutu, dan Instruksi Kerja untuk memastikan bahwa keseluruhannya masih
berlaku.
3. Setiap perubahan atau penambahan terhadap dokumen merupakan
tanggung jawab Managemen Representatif.
4. Formulir yang digunakan dicatat dalam Daftar Induk Formulir dan
ditandatangani oleh Management Representatif, Management
Representatif menyimpan formulir Asli untuk menunjukkan bahwa formulir
tersebutlah yang berlaku dan digunakan di unit kerja terkait.
5. Dokumen mutu Asli yang tidak berlaku lagi (kadaluwarsa) disimpan oleh
Management Representatif, sedangkan semua salinannya dimusnahkan
untuk menghindari penggunaan yang tidak sesuai.
Dokumen Eksternal dikendalikan dengan cara:

1. Dokumen eksternal yang harus dikendalikan
a. Standar nasional / internasional

b. Buku-buku panduan
c. Peraturan Perundang-Undangan
2. Dokumen eksternal yang digunakan dicatat dalam Daftar Induk Dokumen
Eksternal dan ditandatangani oleh Management Representatif.
Tanggung jawab dan Wewenang:
1. Setiap personil dapat mengajukan dokumen baru atau mengusulkan

perubahan atas dokumen mutu yang sudah ada yang kemudian
diserahkan kepada personel yang berwenang untuk meninjau dan atau
mengesahkannya.
2. Tanggung jawab dan wewenang dalam mempersiapkan/mengesahkan
dokumen mutu internal adalah sebagaiberikut :
Tabel 4 Tanggung Jawab dan Wewenang Pengendalian Dokumen
Jenis Diperiksa
Dibuat Oleh Disetujui Oleh
Dokumen Oleh
Pedoman Mutu Tim Mutu Management Kepala

Representatif Puskesmas
Prosedur Staf pada Bagian Koordinator Kepala

masing - masing Pokja Puskesmas
Distribusi dokumen dilaksanakan dengan cara:
1. Management Representatif bertanggung jawab atas distribusi dokumen

seperti Pedoman/Kebijakan, Prosedur, dan dokumen eksternal lainnya
serta memelihara daftar distribusinya.
2. Management Representatif harus menjamin bahwa dokumen yang
berlaku senantiasa tersedia di bagian atau fungsi yang kegiatan nya
sangat erat kaitannya dengan sistem manajemen mutu.
Perubahan Dokumen
1. Usulan perubahan dokumen yang terjadi dapat berasal dari hasil audit
internal maupun eksternal, tinjauan manajemen, keluhan pelanggan,
maupun inisiatif dari personel internal. Setiap usulan perubahan tersebut
dituangkan dalam Formulir Permintaan Tindakan Perbaikan dan
Pencegahan.
2. Setiap perubahan terhadap dokumen harus dicatat dalam Catatan
Perubahan yang menjelaskan perubahan-perubahan yang dilakukan
terhadap dokumen revisi sebelumnya (misalnya, untuk dokumen dengan
revisi 01 maka riwayat perubahan tersebut menjelaskan perubahan yang
terjadi antara revisi 00 dengan revi 01, demikian juga untuk revisi 02
dengan 01 dan seterusnya).
3. Dokumen mutu yang telah direvisi harus ditarik dari peredaran dan
dimusnahkan, sedangkan dokumen Asli revisi lamanya tetap disimpan
oleh Management Representatif dan diberi cap “KADALUWARSA”.
Kemudian, Management Representatif mendistribusikan kembali
dokumen tersebut dengan revisi baru.
4. Pejabat yang mempersiapkan dan menyetujui dokumen revisi adalah
sama dengan dokumen sebelumnya. Persetujuan oleh pejabat lain hanya
dimungkinkan atas dasar pertimbangan-pertimbangan tertentu.
IdentifikasiDokumen
1. Kode dari masing-masing jenis dokumen adalah sebagai berikut:
a. PD : Pedoman
b. SK : Surat Keputusan
c. SOP : Standar Operasional Prosedur
2.3 Pengendalian Rekaman

Pengendalian rekaman yang dimaksud adalah semua rekaman
pelaksanaan atau bukti telusur yang harus dikendalikan dengan cara:
1. Identifikasi
Setiap rekaman harus dapat dengan mudah diidentifikasi dan dapat
dengan mudah mengetahui tujuan penggunaan rekaman tersebut.
2. Penyimpanan
Rekaman harus disimpan dalam keadaan baik dan aman baik berupa
rekaman tertulis diatas kertas maupun dalam media elektronik
3. Keamanan
Bila rekaman dalam bentuk hard copy, dokumen disimpan dalam lemari
yang terkunci. Untuk data elektronik, terdapat upaya yang sesuai untuk
menjamin data tidak hilang.
4. Mudah Diperoleh
Setiap rekaman harus disimpan sedemikian rupa sehingga dapat diambil
kapan saja dibutuhkan dengan cepat dan mudah.
5. Masa Simpan
Setiap rekaman ditentukan masa simpannya yaitu sesuai kebutuhan
rekaman tersebut.
6. Pemusnahan
Untuk menjamin rekaman yang sudah lewat masa simpannya dapat
dimusnahkan dengan aman, maka rekaman mutu dimusnahkan di
bawah pengawasan Tim Mutu.
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
3.1 Komitmen Manajemen

Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Manajemen Mutu, Penanggung
Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat, Penanggung Jawab Klinis, dan
seluruh karyawan Puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan

seluruh persyaratan yang terdapat pada Pedoman Mutu ini
3.2 Fokus Pada Sasaran/Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus
pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
Pelayanan Klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring, dan evaluasi serta
tindak lanjut pelayanan.
3.3 Kebijakan Mutu

Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan
yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan,
dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu
dituangkan dalam Surat Keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi
kebijakan mutu Pelayanan Klinis dan kebijakan mutu Pelayanan UKM.
Kebijakan Mutu Dan Keselamatan Pasien Puskesmas Pasirangin

adalah sebagai berikut :
1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggungjawab UKP, penanggungjawab

ADMEN dan penanggungjawab UKM wajib berpartisipasi dalam program
mutu/kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKM maupun UKP disepakati
bersama dan menjadi acuan dalam pemberian pelayanan kepada
masyarakat
3. Tata nilai tersebut adalah :
K Komitmen
Etika
E
Ramah
R
Jujur
J
Aman
A
4. Kebijakan mutu dan tata nilai Puskesmas dalam memberikan pelayanan

disusun secara bersama dan dituangkan dalam pedoman mutu dan kinerja.
5. Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun berdasarkan visi,
misi, dan tujuan Puskesmas.
6. Melaksanakan upaya perbaikan dengan menerapkan budaya 5S ( Senyum,
Sapa, Salam, Sopan, Santun ), dan 5R (Ringkas, Rapi, Resik, Rawat, Rajin).
7. Melakukan upaya perbaikan dan peningkatan mutu kinerja pelayanan secara
berkesinambungan.
8. Memberikan pelayanan yang bekualitas dan professional kepada semua
lapisan masyarakat.
9. Perencanaan mutu/kinerja meliputi perencanaan mutu/kinerja manajemen,
perencanaan mutu/kinerja UKM, dan perencanaan mutu pelayanan klinis.
10. Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi paling tidak.
a. Penilaian kinerja manajemen.
b. Pelaksanaan audit internal.
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
d. Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain
11. Audit internal dilakukan untuk memonitor kinerja pelayanan Puskesmas.
12. Tim audit internal wajib menyusun rencana audit tahunan, unit kerja yang
diaudit secara periodik dilakukan audit ulang untuk memonitor tindak lanjut
terhadap audit sebelumnya.
13. Pertemuan tinjauan manajemen dilakukan paling tidak dua kali dalam
setahun, yaitu pada bulan juli dan desember.
14. Perencanaan mutu/kinerja UKM meliputi paling tidak:
a. Penilaian kinerja UKM dan tindak lanjutnya
15. Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien berisi
paling tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring
dan evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya
masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit
pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan
indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak
lanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan
indikator klinis.
f. Melakukan pengamatan terhadap kejadian-kejadian yang berkaitan
dengan risiko keselamatan pasien (KPC, KNC, KTD, KTC) dan sigap
mengambil tindakan.
g. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
h. Berperan aktif dalam peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien di puskesmas melalui pencapaian layanan mutu klinis dan
sasaran keselamatan pasien.
i. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
j. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan
pasien.
16. Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien

melibatkan/memberdayakan lintas sektor, lintas program, dan masyarakat
sebagai pengguna pelayanan untuk berperan mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut program-program
kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien.
17. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah
ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan
perencanaan Puskesmas,
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat, dan staf.
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis,
standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari
profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan,
d. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
e. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di
Puskesmas,
f. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
g. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,
h. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem
pelayanan.
18. Seluruh kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan.
19. Hasil-hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus disosialisasikan
kepada pihak-pihak terkait yang membutuhkan
20. Penanggung jawab Manajemen Mutu wajib melaporkan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap
tribulan.
21. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka
area prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan
mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien adalah:
a. Penamahan ruang tunggu antrian pendaftaran
b. Pemisahan pendaftaran TB
c. Pembuatan tempat pengambilan dahak
d. Labolatorium untuk pemeriksaan BTA.
e. Pembuatan ruangan tempat berdahak.
f. Ruangan strerilisasi alat.
3.4 Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/ standar pelayanan

minimal yang meliputi indicator-indikator pelayanan klinis, indicator
penyelenggaraan upaya Puskesmas. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-
program kegiatan peningkatan mutu meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen resiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien
3.5 Tanggung Jawab dan Wewenang

Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Mutu, Penanggung Jawab UKM,
Penanggung Jawab Pelayanan Klinis/UKP, dan seluruh karyawan wajib
dalam upaya penyelenggaraan dalam peningkatan mutu
3.6 Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang Penanggung Jawab Mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas:
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan,
dan dipelihara
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu
dan kinerja pelayanan
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/pasien
3.7 Komunikasi Internal

Komunikasi internal dilakukan dengan cara mini lokakarya, pertemuan/rapat

pokja, diskusi, email, sms, memo, pesan whatsapp dan media lain yang tepat
untuk melakukan komunikasi internal.
3.8 Pengorganisasian
1. Struktur Manajemen Tim Manajemen Mutu, Mutu Klinis dan
Keselamatan Pasien dan Audit Internal Puskesmas Pasirangin
Ka.PKM Pasirangin
dr.Liska Sari
Ketua Tim Mutu Klinis Ketua Tim Sekretaris

dan Keselamatan Pasien Manajemen Mutu
Ema Nursoimawati
Sendyta Anggraeni Sahron Purwa
Anggota :
Tati Alawiah
Ni Made Sudiari
Admen UKP UKM Tim Audit Internal

Yon Maryono Drg Herina Eriani Eriani
Suwarni Sendyta Anggraeni Ni Made Sudiari Anggota :
Dinda Triani Tati Alawiah Sutarmi Drg Herina
Sri Fitri Yuningsih Ni Made Sudiari
Ervina Anggraeni Suwarni
Hana
Dyah
2. Uraian Tugas Tim Mutu
I. Tanggung Jawab
A. Kepala Puskesmas.
Bertanggung jawab terhadap jalannya manajemen mutu, audit internal
dan keselamatan pasien di Puskesmas Pasirangin.
B. Ketua Tim Manajemen Mutu.
Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan sistem manajemen mutu di
C. Ketua Tim Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien.

Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan upaya keselamatan pasien di
D. Penanggung Jawab Audit Internal.
Bertanggung jawab atas pelaksanaan audit internal di Puskesmas.
II. Wewenang Ketua Tim Manjemen Mutu
1. Mengkoordinir semua kegiatan organisasi untuk menjamin agar sistem
manajemen mutu ditetapkan dan dipelihara.
2. Memastikan proses yang diperlukan untuk sistem manajemen mutu agar
ditetapkan dan dipelihara.
3. Memastikan persyaratan yang diajukan pelanggan tersosialisasikan
kepada seluruh pegawai Puskesmas.
4. Bertanggung jawab dalam menyusun manual mutu dan kinerja bersama
dengan kepala Puskesmas.
5. Menganalisis kinerja mutu dari tiap unit kerja.
6. Menetapkan jadwal internal audit secara periodik dan berkelanjutan.
7. Mewajibkan setiap unit kerja untuk memiliki dokumen kerja sesuai tugas
pokok dan fungsinya.
8. Mengkoordinir proses analisis kebutuhan pelanggan dan
mendeskripsikannya dalam program kerja yang harus dilaksanakan oleh
tim kerja dan unit kerja terkait.
9. Membuat dokumen manual mutu bersama-sama unit kerja lainnya.
III. Wewenang Ketua Tim Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
1. Mengkoordinir kegiatan mutu klinis dan keselamatan pasien untuk
menjamin agar sistem manajemen mutu klinis dan keselamatan pasien
ditetapkan dan dipelihara.
2. Memastikan proses yang diperlukan untuk sistem manajemen mutu klinis
dan keselamatan pasien agar ditetapkan dan dipelihara.
3. Menganalisis kinerja mutu klinis dan keselamatan pasien.
IV. Uraian Tugas
A. Ketua Tim Manajemen Mutu
1. Melakukan koordinasi penilaian dan pemantauan atau evaluasi

mutu Puskesmas dengan melaksanakan :
a. Survey Kepuasan Masyarakat dan menetapkan Indeks Kepuasan

Masyarakat.
b. Mengelola pengaduan pengguna layanan Puskesmas, mulai dari
pencatatan, pelaporan, rencana tindak lanjut dan penanganan
pengaduan.
c. Melakukan pemantauan dan penilaian terhadap Standar
Puskesmas dan Kinerja Puskesmas minimal setahun 2 (dua) kali
dan melaporkan kepada Kepala Puskesmas serta melakukan
upaya perbaikan apabila hasil penilaian tidak mencapai target
yang diharapkan.
d. Mendokumentasikan kegiatan perbaikan standar dan kinerja
program mulai dari monitoring, penilaian, penyusunan rencana
perbaikan, pelaksanaan perbaikan dan evaluasinya.
2. Mengkoordinasikan pelaksanakan Rapat Tinjauan Manajemen.
3. Melakukan Rencana Tindak Lanjut dan evaluasi, melaporkan kepada
kepala Puskesmas Pasirangin, hasil penerapan dan implementasi
sistem mutu serta langkah-langkah upaya peningkatan,
pengembangan dan pengendalian mutu.
Sekretaris Tim
Tugas :
1. Membantu Ketua Tim Manjemen Mutu untuk membuat, mengelola dan
mendistribusikan dokumen mutu.
2. Membantu Ketua Tim Manajemen Mutu untuk membuat perencanaan
implementasi Sistem Manajemen Mutu.
3. Menyiapkan rapat/pertemuan/kegiatan sehubungan dengan
implementasi meliputi ruangan, media komunikasi dan materi
4. Bersama unit kerja merekap, menganalisa dan mendokumentasikan
laporan pencapaian indikator mutu, pengendalian ketidak sesuaian
layanan dan monitoring proses peningkatan mutu layanan
5. Mendokumentasikan kelengkapan hasil kegiatan penerapan sistem
manajemen mutu : notulen rapat periodik, pertemuan
evaluasi/monitoring penerapan sistem manajemen mutu dan lain – lain.
6. Memastikan implementasi sistem manajemen mutu sesuai dengan

rencana
7. Mengkoordinir rapat periodik dan pertemuan evaluasi / monitoring
penerapan sistem manajemen mutu
8. Mengendalikan , memelihara dokumen, melakukan back up dokumen
mutu
9. Bersama – sama Ketua Tim Mutu mengkoordinir rapat periodik dan
pertemuan evaluasi / monitoring penerapan sistem manajemen mutu
Penanggung Jawab Admen

Tugas :
1. Mengkoordinasikan pengembangan, penerapan dan peningkatan
efektivitas Sistem Manajemen Mutu di bidangnya masing-masing.
2. Melaksanakan kegiatan sesuai rencana kegiatan.
3. Membuat dokumen mutu sesuai dengan pembagian tugas.
4. Membuat pedoman peningkatan kinerja.
5. Membuat rencana perbaikan mutu dan kinerja.
6. Memastikan kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif
sesuai dengan SOP.
7. Melakukan tindakan korektif dan preventif.
8. Melakukan evaluasi kegiatan.
9. Membuat dokumen hasil kegiatan evaluasi.
10. Memastikan semua temuan audit (internal/eksternal) telah dilakukan
tindakan.
11. perbaikan dan pencegahan secara efektif.
Penanggung Jawab UKP

Tugas:
a. Melaksanakan kegiatan pelayanan pemeriksaan dan pengobatan pasien
Puskesmas.
b. Membantu membina petugas dalam meningkatkan mutu pelayanan
puskesmas.
c. Bersama dengan Penanggung Jawab rawat jalan menyusun prosedur-
prosedur kegiatan yang terkait pelayanan dirawat jalan.
d. Bersama dengan Penanggung Jawab rawat jalan mengidentifikasi dan

mengelola program-program mutu pelayanan rawat jalan.
e. Memastikan pelayanan dirawat jalan dilaksanakan sesuai dengan
prosedur pelayanan yang ditentukan.
f. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang hasil pelayanan
kegiatan di rawat jalan.
g. Membantu Kepala Puskesmas dalam membina karyawan dibidang
medis.
h. Membantu Kepala Puskesmas dalam menyusun rencana kegiatan
Puskesmas.
i. Membantu Kepala Puskesmas dalam pembuatan laporan kegiatan
Puskesmas.
j. Melaksanakan monitoring, analisis, evaluasi dan tindak lanjut hasil
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien rawat jalan.
Penanggung Jawab UKM

Tugas:
1. Mengumpulkan dan memperlajari data kinerja dan gambaran status
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Pasirangin.
2. Menganalisis data untuk mengetahui kesenjangan permasalahan yang
ada di wilayah kerja.
3. Menyusun perencanaan kegiatan tahunan yang disusun berdasarkan
permasalahan yang ada dengan mempertimbangkan kebutuhan klien
dan sumber daya yang ada di masyarakat dengan melibatkan lintas
program dan lintas sektor.
4. Melaksanakan kegiatan UKM baik pelayanan promotif, preventif, kuratif,
maupun rehabilitatif melibatkan lintas program dan lintas sektor dengan
mengikuti standar operasional prosedur yang telah ditetapkan.
5. Mendokumentasi hasil kegiatan setiap bulan dan melaporkannya secara
berjenjang.
6. Mengevaluasi hasil kerja secara berkala.
Uraian Tugas Audit Internal

Tugas:
1. Melakukan kordinasi dan penyusunan pedoman, prosedur,
rencana, jadwal audit internal di Puskesmas Pasirangin.
2. Merencanakan pelaksanaan audit internal.
3. Membuat instrumen audit internal.
4. Melaksanakan audit internal.
5. Melakukan analisa hasil audit internal.
6. Melaporkan hasil audit internal kepada ketua Tim Manajemen Mutu.
7. Membuat rencana tindak lanjut dan evaluasi bersama Tim
Manajemen Mutu.
B. Ketua Tim Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien

1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien berdasarkan hasil evaluasi kegiatan tahun lalu sebagai
2. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien berdasarkan hasil evaluasi kegiatan tahun lalu
sebagai pedoman dan petunjuk pelaksanaan kegiatan yang akan
dilaksanakan serta sumber pendanaan kegiatan.
3. Melaksanakan sosialisasi dan koordinasi dengan unit kerja terkait
dalam rangka penyelarasan kegiatan yang akan dilaksanakan guna
kelancaran pelaksanaan kegiatan.
4. Mendistribusikan tugas dan memberi petunjuk pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada anggotanya.
5. Melaksanakan kegiatan monitoring, evaluasi hasil pelaksanaan
kegiatan, menyampaikan saran dan pertimbangan sebagai bahan
dalam pengambilan keputusan serta menyusun laporan secara
periodik baik lisan maupun tertulis guna pertanggung jawaban
pelaksanaan tugas.
6. Memimpin pelaksanaan kegiatan rapat tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Puskesmas Pasirangin.
Anggota
Tugas :
1. Membantu merencanakan kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis

dan keselamatan pasien di Puskesmas Pasirangin.
2. Membantu menyusun indikator peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien di Puskesmas Pasirangin.
3. Membantu mengkoordinasikan kegiatan peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas dengan unit terkait di
Puskesmas.
4. Membantu melaksanakan pengukuran indikator mutu pelayanan klinis
keselamatan pasien di Puskesmas.
5. Membantu melaksanakan monitoring, evaluasi hasil pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
serta menyampaikan saran dan pertimbangan sebagai bahan dalam
pengambilan keputusan kepada Ketua Tim.
3.9 Indikator Mutu Kinerja, Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
No. JENIS PROGRAM/KEGIATAN TARGET (%)
1 2 3
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG-UKS
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) …..
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam

….
gedung Puskesmas
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS ….
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG

4 Persentase rumah tangga yang menerapakan PHBS ….
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan …

Kelompok oleh Petugas di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) …
Posyandu Purnama & Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat ….
melalui Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/
8 Cakupan
RW SiagaPemberdayaan Individu/ Keluarga melalui
Aktif (untuk kota) …
Kunjungan Rumah
UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
9 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan ….

penjaringan Kesehatan
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat ….
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih ….
3 Cakupan Pengawasan Jamban …
4 Cakupan pengawasan SPAL ….
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) …
No. JENIS PROGRAM/KEGIATAN TARGET
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) …
7 Cakupan Pengawasan Industri …
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi ….
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani
4 Cakupan Pelayanan Nifas

KESEHATAN ANAK
1 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN 1)
2 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap)
3 Cakupan Neonatus dengan Kompilasi yang ditangani
4 Cakupan Kunjungan Bayi
5 Cakupan pelayanan anak Balita
KELUARGA BERENCANA
1 Cakupan Peserta KB Aktif
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S)
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan)
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59

bulan)
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan
9 Cakupan ASI Eksklusif
10 Cakupan pemberian PMT-P Pada bumil KEK
11 Persentase balita gizi buruk
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG
2 Cakupan DPTHB 1
3 Cakupan DPTHB 3
4 Cakupan Polio 4
5 Cakupan Campak
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT
7 Cakupan BIAS TT
8 Cakupan BIAS Campak
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization

(UCI)
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit
13 Cakupan Pengendalian KLB
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita
15 Cakupan Penemuan Penderita TB
16 Cakupan Penenganan Penderita TB
17 Cakupan Penemuan Penderita Penyakit DBD
18 Cakupan Penanganan Penderita Penyakit DBD
19 Cakupan Penemuan Penderita Diare
20 Cakupan Desa KLB yang dilakukan PE <24Jam
21 Cakupan Penemuan dan Penanganan penderita penyakit

HIV/AIDS
UPAYA PENGOBATAN
Kunjungan rawat jalan
Kunjungan rawat jalan gigi
Cakupan jumlah seluruh pemeriksaan Laboratorium

puskesmas
Indeks Kepuasan Masyarakat
Cakupan Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Cakupan jumlah pemeriksaan laboratorium yang di rujuk
UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan)
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

A. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga
B. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan)
2 Cakupan keluarga rawan selesai dibina
C. UPAYA KESEHATAN KERJA

1 Cakupan Pembinaan Pos UKK
2 Cakupan penanganan penyakit akibat kerja (PAK) dan
penyakit akibat hubungan kerja ( AHK)
D. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan

Perawatan Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan

Perawatan Kesehatan Gigi
E. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan

Kesehatan Jiwa
F. UPAYA KESEHATAN INDERA

KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak
sekolah
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi
3 Cakupan skrining katarak
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes

Militus ke RS
KESEHATAN PENDENGARAN
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan
Pendengaran di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang
ditangani
G. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut
H. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL

1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad)
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga

(TOGA)
No. Jenis Pelayanan Indikator Target
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
PENDAFTARAN Waktu tunggu pendaftaran pasien ≤ 10 10 Mnt

DAN REKAM menit
MEDIS
Kelengkapan pengisian identitas pasien 2 Mnt
di rekam medis
Kepuasan pelanggan
2. Tersedia dokter dengan SIP yang berlaku Ada

PELAYANAN Waktu pelayanan pasien ≤ 10 menit

UMUM
Kelengkapan pengisian Rekam medis (
SOAP )
Kepuasan Pelanggan
3. PELAYANAN GIGI Tersedia dokter gigi dengan SIP yang Ada

berlaku
Penanganan karies dentin dengan

tumpatan resin komposit sesuai SOP

SOAP )
Kepuasan pelanggan
4. PELAYANAN KIA Tersedia tenaga bidan dengan izin yang Ada

DAN KB berlaku( SIKB)
Waktu pelayanan pasien ≤ 15 menit 15 Mnt

SOAP )
Kepuasan pelanggan
5. LABORATORIUM Waktu tunggu hasil pemeriksaan LAB ≤ 15 Mnt

15 Menit
Kepatuhan penggunaan APD Ada
Kepuasan pelanggan
6. FARMASI Waktu tunggu pelayanan obat ≤ 15 menit
Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
Kepuasan peanggan
NO Admen / Bagian Indokator Mutu Target

ADMEN
1 Kedisipilinan Petugas dating jam 7 30 dam 100%
petugas memberikan pelayanan jam 7 40
2 Ketepatan laporan Setiap Tanggal 3 Tiap Bulanannya 100%
bulanan
3 Administrasi dan RUK ada

manajemen
RPK ada
Lokmin Bulanan 100%
Lokmin Triwulan Beserta LINSEK 100%
Audit Internal 100%
Rapat Tinajuan Manajemen 100%
Kaji Banding 100%
NO Admen / Bagian Indokator Mutu Target
Monitoring dan penilaian kinerja 100%
Evaluasi Manajemen Alat dan 100%
Lingkungan
Evaluasi Kepegawian 100%
Target Standar Pelayanan Minimal (SPM)
NO INDIKATOR SPM 2016

1 Cak Kunjungan Bumil ( K4) 97%
2 Cak. Komplikasi Kebidanan Yg Ditangani 97%
3 Cak. Pertolongan Persalinan o/ Nakes berkomptensi 80%
4 Cak. Pertolongan Nifas 90%
5 Cak. Neonatus Dengan Komplikasi Ditangani 90%
6 Cak. Kunjungan Bayi 80%
7 Cak. Desa UCI 90%
8 Cak. Pelayanan Anak Balita 100%
9 Cak. Balita Gizi Buruk Mendapat Perawatan 90%
10 Cak. MP-ASI Pada Anak 6-24 Bulan Dari Gakin 100%
11 Cak. Pemberian PMT-P Pada Bumil Kek 100%
12 Cak. Penjaringan Kesehatan Siswa Sd Dan Setingkat 100%
13 Cak. Pelaksanaan BIAS Campak 100%
14 Cak. Pelaksanaan BIAS DT/TT 100%
15 Cak. Peserta KB Aktif 100%
16 Cak. Penemuan Dan Penanganan Penderita Penyakit 70%
17 A. AFP Rate Per 100.000 Pddk Usia < 15 Th 100%
B. Penemuan Penderita Pnemonia Balita 100%
C. Penemuan Pasien Baru Tb BTA Positif 100%
D. Penderita DBD Yg Ditangani 100%
E. Penemuan Penderita Diare 100%

18 Cakupan Desa Siaga Aktif 100%
19 Cakupan Desa Siaga Aktif 80%
20 Cakupan Desa KLB yg dilakukan PE<24 jam 100%
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
4.1 Umum
Rapat Tinjauan Manajemen dilakukan dua kali dalam setahun yaitu di Bulan
Juli dan Desember
4.2 Masukan Tinjauan Manajemen

Masukan tinjauan manajemen meliputi:

1. Hasil audit
2. Umpan balik sasaran/masyarakat
3. Pencapaian sasaran mutu
4. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
5. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
6. Perubahan terhadap Kebijakan Mutu
7. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem
pelayanan
4.3 Luaran Tinjauan

Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas
sistem manjemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan
pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan
sumber daya yang perlu dilakukan.
4.4 Langkah-Langkah Tinjauan Manajemen

1. Penanggungjawab manajemen mutu bersama Kepala Puskesmas
mempersiapkan pertemuan tinjauan manajemen meliputi : rencana, waktu,
agenda dan sasaran yang diundang,
2. Penanggungjawab manajemen mutu mengundang peserta pertemuan,
3. Penanggungjawab manajemen mutu memimpin pertemuan tinjauan
manajemen, memimpin proses diskusi selama pertemuan berlangsung,
4. Penanggungjawab manajemen mutu memberikan umpan balik rapat
tinjauan manajemen,
5. Penanggungjawab manajemen mutu melakukan pemantauan sesudah
pertemuan tinjauan manajemen.
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
5.1 Penyediaan Sumber Daya

Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya
meliputi sumberdaya untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis.
5.2 Manajemen Sumber Daya Manusia

Penyediaan sumber daya manusia, proses rekruitmen, proses kredensial,

proses pelatihan dan peningkatan kompetensi.
1. Perencanaan
Perencanaan tenaga kesehatan di Puskesmas harus sesuai dengan
tingkat kebutuhan Puskesmas dalam membantu terwujudnya tujuan.
Perencanaan yang baik dimulai dengan menetapkan program
kepegawaian dan analisis beban kerja.
2. Pengorganisasian
Pengorganisasian karyawan Puskesmas mengacu kepada peraturan dan
perundangan pemerintah daerah yang berlaku dimana setiap karyawan
akan ditetapkan pembagian kerja, hubungan kerja, delegasi wewenang
integrasi dan koordinasinya dalam struktur organisasi Puskesmas.
3. Pengarahan
Pengarahan karyawan Puskesmas ditentukan dengan kebijakan Kepala
Puskesmas. Tiap karyawan akan diarahkan agar dapat bekerjasama dan
bekerja efektif serta efisien dalam membantu tercapainya tujuan
Puskesmas. Tiap karyawan diharuskan memliki rencana kerja program
masing- masing dan langkah-langkah strategi untuk pencapaian rencana
kegiatan tersebut. Rencana kerja meliputi rencana kerja tahunan dan
rencana kerja bulanan.
4. Pengendalian
Pengendalian atau controlling karyawan Puskesmas meliputi kehadiran,
kedisiplinan, perilaku, kerjasama, pelaksanaan pekerjaan dan menjaga
situasi lingkungan pekerjaan. Pengendalian dilakukan melalui penilaian
yang dilakukan setiap tahun berupa Daftar Penilaian Prestasi Pekerjaan
Pegawai Negeri Sipil (DP3).
5. Pengembangan
Pengembangan karyawan Puskesmas dilakukan melalui pendidikan dan
pelatihan ( Diklat ) yang sesuai dengan kebutuhan pekerjaan. Ada dua
macam pendidikan dan pelatihan yang dijalankan, yaitu diklat teknis dan
diklat fungsional.
6. Kompensasi
Sebagai aparatur pemerintah, kompensasi yang diberikan kepada
karyawan Puskesmas adalah gaji pokok pegawai yang diterima rutin

setiap bulan, tunjangan fungsional dan tunjangan kinerja.
7. Pengintegrasian
Pengintegrasian antara kepentingan Puskesmas dan kepentingan
karyawan selama ini dijalankan secara demokratis agar tercipta kerjasama
yang serasi dan saling menguntungkan. Program-program Puskesmas
yang merupakan tujuan Puskesmas harus dijalankan oleh setiap
karyawan.
8. Kedisiplinan
Kedisiplinan karyawan Puskesmas yang juga aparatur pemerintah adalah
kesadaran mereka sebagai pegawai untuk mentaati peraturan- peraturan
kepegawaian yang berlaku saat ini yang bersangkutan.
A. Uraian Pekerjaan dan Uraian Jabatan Karyawan Puskesmas

1. Uraian Pekerjaan dan spesifikasi Pekerjaan
Berdasarkan jabatan fungsional yang ada di Puskesmas, maka uraian
jabatan yang diformasikan adalah:
a. Dokter , lulusan Pendidikan Kedokteran Umum dan Profesi dokter,
jabatan minimal pertama diangkat adalah Dokter Pertama golongan
ruang III.
b. Dokter gigi, lulusan Pendidikan Kedokteran gigi dan Profesi dokter
gigi, jabatan minimal adalah Dokter gigi Pertama golongan ruang III,
c. Apoteker, lulusan Pendidikan Apoteker dan Profesi apoteker, jabatan
minimal adalah Apoteker Pertama golongan ruang III b,
d. Perawat, lulusan Pendidikan Akademi perawat atau S1 Keperawatan,
jabatan minimal adalah Perawat Pelaksana/IIc ( lulusan D III ) atau
Perawat Pertama golongan ruang IIIa ( Lulusan S 1 Keperawatan),
e. Bidan, lulusan Pendidikan Diploma I/III Akademi kebidanan, jabatan
minimal adalah Bidan Pelaksana Pemula golongan ruang II a (Lulusan
DI kebidanan) atau Bidan Pelaksana / II c ( lulusan D III Kebidanan)
f. Sanitarian dan Nutrisionis, lulusan Pendidikan Akademi Kesehatan
Lingkungan / gizi, jabatan minimal adalah Sanitarian atau nutrisionis
pelaksana / II c ( lulusan D III )
g. Perawat gigi dan analis kesehatan , lulusan Sekolah Pembantu Rawat

Gigi atau Sekolah Menengah Analis Kesehatan, jabatan minimal
adalah perawat gigi pelaksana pemula dan pranata laboratorium
kesehatan pelaksana pemula ( Lulusan SPRG dan SMAK)
2. Uraian Jabatan
a. Kepala Puskesmas, seorang sarjana kesehatan , minimal golongan
IIIb,
b. Kepala Urusan Tata Usaha, Sarjana umum/ kesehatan, minimal
golongan III a, eselon IV b,
c. Kepala Unit Program atau pengelola Program , seorang tenaga
fungsional yang diberi tugas tambahan
B. Pengembangan Karyawan Puskesmas

1. Metode Pengembangan Karyawan
Program pengembangan karyawan Puskesmas terikat dengan program
pengembangan Aparatur/ Pegawai Negeri sipil yang dilakukan oleh
instansi pemerintah seperti Departemen Kesehatan, Pemerintah
Propinsi/ Daerah dan atau Badan Diklat terkait, seperti Badan
Pendidikan dan Pelatihan Kesehatan ( Bapelkes). Sebagai aparatur atau
pegawai negeri sipil, ada dua macam Diklat yang dapat diikuti oleh
karyawan Puskesmas, yaitu diklat struktural dan diklat fungsional.
a. Diklat Struktural
Diklat struktural merupakan diklat penjenjangan jabatan struktural
yang dilaksanakan sebagai persiapan seorang pegawai negeri sipil
untuk menempati posisi eselonering jabatan tertentu sesuai pangkat
, jabatan , pengalaman dan prestasi yang bersangkutan.
b. Diklat Fungsional
Diklat fungsional merupakan diklat yang diperuntukan bagi PNS
yang menduduki jabatan fungsional tertentu yang dilakukan sebagai
pembekalan bagi yang bersangkutan untuk melaksanakan tugas,
tanggung jawab dan kewajibannya selanjutnya.
c. Diklat Teknis
Diklat teknis merupakan diklat fungsional tambahan bagi karyawan
yang dalam tugas fungsionalnya diserahi bidang pekerjaan tertentu
yang diharuskan memiliki keahlian lebih terhadap bidang pekerjaan

tersebut.
5.3 Infrastruktur
Manajemen infrastruktur yang dilaksanakan meliputi manajemen
prasarana yang ada di Puskesmas. Perencanaan dimulai dari pengajuan
Rencana Umum Kegiatan (RUK) yang berasal dari identifikasi kebutuhan
Puskesmas. Selanjutnya dibuat perencanaan kegiatan berdasarkan pagu
Anggaran. Pada pelaksanaan kegiatan diajukan kepada Penyedia melalui
Pejabat Pengadaan di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Proses pelaksanaan kegiatan dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang
telah disusun dan sesuai dengan rincian anggaran yang telah disetujui.
Proses pelaksanaan kegiatan di monitoring secara langsung oleh bagian
rumah tangga dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas. Jika ada
ketidaksesuaian maka Kepala Puskesmas dapat mengajukan koreksi
kepada Penyedia agar ditindaklanjuti hingga sesuai dengan spesifikasi yang
diajukan.
Untuk kejadian infrastruktur yang mengalami malfungsi atau kerusakan
dan tidak membutuhkan biaya yang besar untuk proses perbaikan maka
dapat langsung diakomodir melalui dana operasional Puskesmas
Untuk infrastruktur yang memerlukan biaya besar maka diajukan melalui
Musrenbang Desa, Kelurahan, dan Kecamatan untuk diakomodir.
5.4 Lingkungan Kerja

Manajemen lingkungan kerja dilaksanakan sebagai upaya memeilihara
lingkungan kerja agar tetap aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan
penghematan. Manajemen lingkungan kerja dikelola oleh Staf Puskesmas
yang ditunjuk yaitu Sanitarian oleh Kepala Puskesmas. Dimana dalam
pelaksanaan kegiatannya dilaporkan secara berkesinambungan kepada
Kepala Puskesmas. Proses monitoring dilaksanakan dengan menggunakan
form ceklist kebersihan yang tersedia di dalam setiap ruangan yang
pelaksanaan kebersihannya menjadi tanggung jawab masing-masing
Penanggung Jawab ruangan dan di supervise oleh penanggung jawab
lingkungan kerja.
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
6.1 Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. Perencanaan UKM, Akses, dan Pengukuran Kinerja
Proses perencanaan UKM dilaksanakan berdasarkan Program
Pemerintah yaitu berdasarkan Renstra (Rencana Strategis) dan PKP
(Pencapaian Kinerja Puskesmas) dan juga dilaksanakan berdasarkan
identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat di wilayah kerja Puskesmas
Pasirangin. Proses Identifikasi dilaksanakan melalui SMD (Survei Mawas
Diri) yang didalamnya memuat gambaran umum kesehatan masyarakat
dan juga melalui kegiatan tatap muka serta kotak keluhan dan harapan
masyarakat. Keseluruhan data tersebut kemudian dianalisa untuk
kemudian dibuat RUK (Rencana Usulan Kegiatan) dan RPK (Rencana
Pelaksanaan Kegiatan) sesuai dengan Pagu Anggaran.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang telah ada kemudian dibuat
rencana kerja masing-masing pemegang program, baik Rencana Kerja
Tahunan maupun Rencana Kerja Bulanan. Pelaksanaan kegiatan
dilaksanakan berdasarkan Rencana Kerja dan dibuat Kerangka Acuan
Kerja-nya (KAK).
Kinerja yang dicapai dalam penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) diukur berdasarkan cakupan yang diperoleh selama
proses kegiatan yang dilaksanakan selama satu tahun berjalan
dibandingkan dengan target yang telah ditetapkan. Capaian kinerja yang
belum mencapai target kemudian di evaluasi dan di tindak lanjuti.
Proses monitoring dan evaluasi dilaksanakan setiap bulan dan dilihat
pencapaiannya setiap triwulan secara berkala yaitu pada bulan Maret, Juni,
September, dan Desember.
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
Sasaran program penyelenggaraan UKM adalah masyarakat di wilayah
kerja Puskesmas sesuai dengan indicator masing-masing program
UKM baik esensial maupun pengembangan
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Tinjauan terhadap persyaratan sasaran hanya dilaksanakan jika dinilai
persyaratan sasaran yang telah ditetapkan sebelumnya tidak mewakili
sasaran program
c. Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi dengan sasaran dilaksanakan melalui pertemuan dengan
lintas sector, pertemuan dengan kader, maupun tatap muka pada saat
pelaksanaan kegiatan.
3. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Proses penyelenggaraan upaya UKM dikendalikan melalui proses

monitoring dan evaluasi yang dilaksanakan secara berkala yaitu pada
setiap bulan dan pada setiap triwulan. Hasil monitoring dan evaluasi
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas dan dibahas dalam lokakarya
mini.
b. Validasi prosees penyelenggaraan upaya
Validasi proses dilaksanakan melalui proses audit internal dengan
acuan berupa indicator yang telah ditetapkan oleh tim mutu.
c. Identifikasi dan telusur
Setiap kegiatan didokumentasikan dalam bentuk laporan kegiatan dan
terekam dalam buku visum petugas. Untuk kegiatan berupa pertemuan
didokumentasikan dalam bentuk notulen pertemuan, undangan, dan
daftar hadir
d. Hak dan kewajiban sasaran
Hak Sasaran:
1. Memperoleh informasi mengenai kegiatan upaya kesehatan
masyarakat di Puskesmas,
2. Memperoleh pelayanan upaya kesehatan masyarakat yang layak
dan profesional tanpa mengalami diskriminasi berdasarkan ras,
suku, agama, jenis kelamin, status sosial, pekerjaan dan sumber
dana untuk membayar,
3. Memperoleh penjelasan mengenai JKN,
4. Mengajukan usul atau saran perbaikan atas perlakukan kegiatan
upaya kesehatan masyarakat di puskesmas terhadap masyarakat,
5. Mengeluhkan pelayanan puskesmas yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai
dengan ketentuan dan perundaang-undangan yang berlaku.
Kewajiban Sasaran:
1. Memberi informasi yang benar dan lengkap tentang identitasnya.

2. Memberi informasi yang benar dan lengkap tentang progam
Upaya kesehatan masyarakat.
3. Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga kesehatan lainya.
4. Mendukung dan berperan dalam upaya kesehatan masyarakat.
e. Manajemen resiko dan keselamatan

Dalam setiap kegiatan diharuskan untuk mengutamakan keselamatan
sasaran. Dilaksanakan proses identifikasi resiko-resiko yang mungkin
terjadi pada saat pelaksanaan kegiatan. Resiko yang mungkin terjadi
dalam setiap pelaksanaan kegiatan dianalisis menggunakan metode
USG untuk menilai seberapa tinggi tingkat kegawatan yang mungkin
terjadi karena resiko tersebut. Resiko dengan nilai yang tinggi dijadikan
prioritas utama untuk diambil tindakan pencegahannya
4. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
1. Umum
Sistem pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja
dinilai berdasarkan nilai yang didapat dari proses audit internal. Audit
internal dilaksanakan sebanyak satu tahun sekali yaitu pada Bulan
Maret
2. Pemantauan dan pengukuran
1. Umpan balik sasaran
Umpan balik sasaran merupakan salah satu acuan yang digunakan
untuk menilai seberapa baik kinerja petugas dalam melaksanakan
kegiatan. Umpan balik disampaikan oleh masyarakat berupa
keluhan dan harapan yang kemudian didokumentasikan oleh orang
yang telah ditunjuk dalam tim mutu. Keluhan dan harapan tersebut
kemudian dianalisa sebagai bahan masukan dalam perbaikan
kinerja petugas dan rencana usulan kegiatan (RUK) selanjutnya.
2. Audit Internal
Audit internal dilaksanakan oleh tim audit internal dari tim pokja
yang berlainan. Pokja yang dimaksud bisa berasal dari tim audit
pokja Admen maupun tim audit pokja UKP. Hasil audit
didokumentasikan, dianalisa, dan dilaporkan kepada ketua tim
audit internal
3. Pemantauan dan pengukuran proses
Proses pemantauan dilaksanakan oleh masing-masing pokja
dalam kegiatan monitoring dan evaluasi setiap bulan dan setiap
triwulan. Dan setiap satu tahun sekali juga dilaksanakan proses
audit internal untuk mengukur kinerja program. Proses perbaikan

kinerja akan dianalisa dari hasil audit tahun ke tahun secara berkala
3. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Dalam setiap program kegiatan diharapkan dapat mencapai hasil
kinerja sesuai dengan target pencapaian kinerja. Jika ada hasil yang
dinilai tidak sesuai dengan target maka dinilai seberapa besar
kesenjangan yang diperoleh karena ketidaksesuaian tersebut.
Kesenjangan yang diperoleh kemudian dianalisa untuk diperoleh
penyebab terjadinya dan rencana tindak lanjut yang akan dilaksanakan.
Setiap hasil audit dan rencana tindak lanjut dilaporkan kepada ketua tim
audit internal yang selanjutnya akan dilaporkan kepada ketua tim mutu
dan dibahas dalam rapat tinjauan manajemen. Hasil rapat tinjauan
manajemen akan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas dan dibahas
dalam lokakarya mini bulanan staf Puskesmas untuk disusun tahap-
tahap tindak lanjut permasalahan yang dihadapi. Proses pengendalian
ini mengikuti kaidah PDCA (Plan-Do-Check-Action).
4. Analisis data
Proses analisis data dilaksanakan oleh tim audit internal yang
melaksanakan proses pemantauan (auditor).
5. Peningkatan berkelanjutan
Hasil analisa permasalahan yan telah didapatkan dianalisa dan
ditindaklanjuti oleh masing-masing pokja yang terkait. Proses PDCA ini
diharapkan dapat dilaksanakan untuk mencapai perbaikan mutu yang
berkelanjutan.
6. Tindakan Korektif
Tim mutu pokja UKM dharuskan untuk membuat analisa tindakan
korektif atau perbaikan yang akan dilakukan berdasarkan masalah yang
diperoleh pada saat audit internal
7. Tindakan Preventif
Tim mutu pokja UKM dharuskan untuk membuat analisa tindakan
preventif atau pencegahan pengulangan kejadian yang akan dilakukan
berdasarkan masalah yang diperoleh pada saat audit internal
6.2 Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Masukan atau input perencanaan pelayanan klinis berasal dari

masukan pasien yang terekam dalam kotak kritik dan saran serta email
yang terdapat dalam area pelayanan klinis Puskesmas. Hasil atau
masukan dari pasien yang didapatkan kemudian direkap dan dianalisa
permasalahannya. Permasalahan tersebut dapat dijadikan acuan
dalam proses perencanaan pelayanan klinis di Puskesmas. Yang
selanjutnya dapat diusulkan dalam Rencana Umum Kegiatan (RUK)
dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Hubungan atau komunikasi dengan pasien/pelanggan dilaksanakan
pada saat kegiatan pelayanan di dalam Puskesmas berupa kegiatan
pelayanan rawat jalan dan pelayanan penunjang medis lainnya. Proses
komunikasi juga dilaksanakan melalui kotak kritik dan saran, email,
serta survey kepuasan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
Proses pembelian barang dalam hal menunjang pelayanan klinis di
Puskesmas diajukan kepada penyedia melalui Pejabat Pengadaan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
b. Verifikasi baran yang dibeli
Proses pengecekan atau verifikasi barang yang telah dibeli
dilaksanakan oleh PPHP (Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan)
Puskesmas untuk dicek kesesuaian baik spesifikasi maupun jumlah
sesuai dengan perjanjian kerja
c. Kontrak dengan pihak ketiga
Proses pelayanan klinis maupun penunjang lainnya yang tidak
dapat dilaksanakan di Puskesmas dapat dialihkan kepada pihak
lain atau pihak ketiga yang telah melalui uji kelayakan melalui
perjanjian atau MOU yang telah disepakati
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
Proses pengendalian pelayanan klinis dilaksanakan melalui
kegiatan monitoring dan evaluasi yang dilaksanakan secara
berkala setiap bulan. Yang hasilnya dilaporkan kepada Ketua Pokja

UKP dan diketahui oleh Kepala Puskesmas untuk ditindaklanjuti.
b. Validasi proses pelayanan
Validasi proses dilaksanakan melalui proses audit internal dengan
acuan berupa indicator yang telah ditetapkan oleh tim mutu.
c. Identifikasi dan telusur
Setiap kegiatan pelayanan klinis yang berhubungan dengan pasien
harus tercatat dalam rekam medis pasien. Setiap kegiatan berupa
rapat atau pertemuan harus terekam dalam notulensi pertemuan,
undangan, dan terdapat daftar hadir.
d. Hak dan kewajiban pasien
Hak Pasien:
1. Memperoleh informasi mengenai peraturan dan tata tertib di
Puskesmas
2. Memperoleh pelayanan medik yang layak dan profesional
tanpa mengalami diskriminasi berdasakan ras, suku, agama,
jenis kelamin, status sosial, pekerjaan dan sumber dana untuk
membayar.
3. Memperoleh informasi medik tentang penyakitnya.
4. Memperoleh informasi tentang tindakan medik yang akan
dilakukan oleh dokter baik mengenai tujuan tindakan, resiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi.
5. Menolak atau menyetujui tindakan medik yang akan dilakukan
oleh dokter dengan menandatangani informed concent, kecuali
dalam situasi darurat.
6. Memperoleh surat keterangan dokter bagi kepentingan pasien
yang bersifat non yustisial, seperti surat keterangan sakit, surat
keterangan untuk kepentingan asuransi, surat kematian dan
sebagainya.
7. Mendapatkan penjelasan tentang tagihan biaya yang harus
dibayar.
8. Mengajukan usul atau saran perbaikan atas perlakuan
puskesmas terhadap dirinya.
9. Mengeluhkan pelayanan puskesmas yang tidak sesuai dengan

standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai
dengan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku
Kewajiban Pasien:
1. Memberi informasi yg benar dan lengkap tentang penyakitnya.
2. Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter, dokter gigi dan tenaga
kesehatan lainnya.
3. Membayar imbalan jasa atas pelayanan yang didapat sesuai
dengan ketatapan yang berlaku bagi pasien umum
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
Barang milik pelanggan seperti spesimen (darah, urin, dahak, dll)
yang telah diambil dari pasien harus diberi tanda pengenal berupa
label yang jelas. Spesimen yang telah tidak terpakai dimusnahkan
menggunakan cara-cara tertentu atau prosedur yang sesuai.
Barang milik pelanggan seperti rekam medis disimpan di dalam
ruangan rekam medis yang terkunci dengan akses yang terbatas
sehingga dapat dipertanggung jawabkan kerahasiaan dan
keamanannya.
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien

Setiap kegiatan pelayanan klinis harus memprioritaskan
keselamatan pasien sesuai dengan kaidah 6 (enam) sasaran
keselamatan pasien. Untuk itu diperlukan manajemen resiko yang
memadai agar resiko-resiko yang mungkin terjadi dapat dicegah.
Dan jika telah terjadi dapat segera ditangani. Analisa resiko yang
mungkin terjadi berkaitan dengan proses pelayanan klinis dapat
dianalisa dengan menggunakan metode FMEA (Failure Method
and Effect Analysis). Sehinggan dapat diketahui resiko-resiko apa
saja yang dapat menyebabkan kegawatan yang tertinggi. Area-
area dengan resiko tinggi dianalisa menggunakan metode 3H dan
1P. Hasil analisa berdasarkan FMEA dan 3H 1P dapat
menunjukkan prioritas area mana saja yang memerlukan perbaikan
terlebih dahulu
6.3 Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikitor kinerja klinis

Indikator kinerja klinis ditetapkan berdasarkan kejadian atau
perilaku petugas yang sering ditemukan di lapangan dan di dinilai
beresiko baik untuk pasien maupun petugas
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Pengukuran dilaksanakan menggunakan metode kuantitatif
dengan indikator 6 sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Terkadang insiden keselamatan pasien tidak dapat terhindarkan.
Setiap insiden yang terjadi dicatat dalam buku laporan kejadian
insiden keselamatan pasien, dievaluasi dan dibuat rencana tindak
lanjutnya untuk selanjutnya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas
d. Analisis dan tindak lanjut
Analisa dan tindak lanjut dilaksanakan sesegera mungkin terutama
jika berkaitan dengan resiko keselamatan pasien yang tinggi
e. Penerapan manajemen resiko
Penerapan manajemen resiko yang telah dilaksanakan direkam
dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas
f. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
1. Umum
Proses pengukuran kinerja pelayanan klinis dilaksanakan
dalam proses audit internal yang dilaksanakan satu tahun
sekali pada Bulan Maret
2. Pemantauan dan Pengukuran
a. Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan dalam pelayanan klinis dilaksanakan
dengan menggunakan survey kepuasan pelanggan yang
dilaksanakan sebanyak satu tahun dua kali yaitu pada
bulan Mei dan November sebanyak 100 responden. Umpan
balik dengan pelanggan dihasilkan dari kritik dan saran
pasien baik melalui kotak kritik dan saran maupun melalui
email
b. Audit Internal
Audit internal dilaksanakan oleh tim audit internal dari tim

pokja yang berlainan. Pokja yang dimaksud bisa berasal
dari tim audit pokja Admen maupun tim audit pokja UKM.
Hasil audit didokumentasikan, dianalisa, dan dilaporkan
kepada ketua tim audit internal
c. Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
Proses pemantauan dilaksanakan oleh pokja UKP dalam
kegiatan monitoring dan evaluasi setiap bulan. Dan setiap
satu tahun sekali juga dilaksanakan proses audit internal
untuk mengukur kinerja. Proses perbaikan kinerja akan
dianalisa dari hasil audit tahun ke tahun secara berkala
3. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Dalam setiap kegiatan pelayanan klinis diharapkan dapat
mencapai hasil kinerja sesuai dengan standar. Jika ada hasil
yang dinilai tidak sesuai dengan standar maka dinilai seberapa
besar kesenjangan yang diperoleh karena ketidaksesuaian
tersebut. Kesenjangan yang diperoleh kemudian dianalisa
untuk diperoleh penyebab terjadinya dan rencana tindak lanjut
yang akan dilaksanakan. Setiap hasil audit dan rencana tindak
lanjut dilaporkan kepada ketua tim audit internal yang
selanjutnya akan dilaporkan kepada ketua tim mutu dan
dibahas dalam rapat tinjauan manjemen mutu. Hasil rapat
tinjauan manajemen mutu akan dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas dan dibahas dalam lokakarya mini bulanan staf
Puskesmas untuk disusun tahap-tahap tindak lanjut
permasalahan yang dihadapi. Proses pengendalian ini
mengikuti kaidah PDCA (Plan-Do-Check-Action).
4. Analisis data
Proses analisis data dilaksanakan oleh tim audit internal yang
melaksanakan proses pemantauan (auditor).
5. Peningkatan berkelanjutan
Hasil analisa permasalahan yan telah didapatkan dianalisa dan
ditindaklanjuti oleh masing-masing pokja yang terkait. Proses
PDCA ini diharapkan dapat dilaksanakan untuk mencapai

perbaikan mutu yang berkelanjutan.
6. Tindakan Korektif
Tim mutu pokja UKP dharuskan untuk membuat analisa
tindakan korektif atau perbaikan yang akan dilakukan
berdasarkan masalah yang diperoleh pada saat audit internal
7. Tindakan Preventif
Tim mutu pokja UKP dharuskan untuk membuat analisa
tindakan preventif atau pencegahan pengulangan kejadian
yang akan dilakukan berdasarkan masalah yang diperoleh
pada saat audit internal
BAB VII
KEGIATAN PENGUKURAN, ANALISIS, DAN
UPAYA PERBAIKAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN
Garis besar program mutu adalah penggalangan komitmen seluruh staf

untuk peningkatan mutu kinerja dan keselamatan pasien, menentukan indikator
mutu, membuat pedoman mutu, membuat kebijakan mutu, melakukan audit
internal, melakukan rapat tinjauan manajemen.
7.1 Pengukuran dan Analisis Mutu

Pengukuran mutu/ kinerja Puskesmas dilakukan dengan menggunakan
indikator-indikator yang ditetapkan baik untuk administrasi manajemen,
upaya kesehatan masyarakat, dan upaya kesehatan perseorangan
(pelayanan klinis). Indikator-indikator tersebut disusun berdasarkan pada
acuan dari Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dan berdasarkan pembahasan dengan

penangunggung jawab UKM maupun UKP. Indikator-indikator tersebut
paling tidak memuat tujuan, numerator dan denominator, target pencapaian,
cara dan periode pengumpulan data, dan analisis data. Indikator dapat
meliputi indikator sumber daya, proses, dan hasil. Capaian indikator harus
dianalisis dan ditindak lanjuti dalam bentuk upaya perbaikan.
7.2 Upaya Perbaikan Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien

1. Peningkatan Pemahaman dan komitmen tentang mutu dan keselamatan
pasien.
Perbaikan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien hanya
dapat terlaksana jika didukung oleh komitmen dan peran aktif seluruh
pimpinan dan karyawan Puskesmas, makaupaya perbaikan mutu diawali
dengan pemahaman mutu dan penggalangan komitmen. Upaya
peningkatan pemahaman dilakukan dengan mengirimkan karyawan
untuk pelatihan atau mengadakan pelatihan di Puskesmas (in-house).
Tata nilai dan budaya mutu dan keselamatan perlu disepakati.
2. Keterlibatan masyarakat dan pengguna pelayanan Puskesmas, serta
lintas sektor terkait.
Masyarakat perlu dilibatkan dalam upaya perbaikan mutu dan
keselamatan pasien. Masukan atau umpan balik dari masyarakat
didapatkan melalui diskusi dengan masyarakat dan lintas sektor terkait,
adanya kotak saran, dan survei mawas diri (SMD).
7.3 Program Peningkatan Mutu Dan Kinerja Administrasi Dan Manajemen

Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat secara tidak
langsung, maka perlu disusun program peningkatan mutu dan kinerja
Administrasi dan Manajemen, yang meliputi:
1. Penilaian mutu dan kinerja

a. Penyusunan indikator mutu/kinerja Administrasi dan Manjemen
b. Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indikator yang
telah disusun
c. Analisis data kinerja dan tindak lanjut
d. Kaji banding kinerja dengan puskesmas lain dan tindak lanjut

2. Audit internal
Audit internal dilakukan untuk menilai dan memperbaiki mutu dan kinerja
baik pelayanan UKM, UKP dan manajerial yang dilakukan oleh tim audit
internal dengan rencana program audit yang terjadwal 2 kali dalam
setahun yaitu bulan Maret dan September.
3. Pertemuan Tinjauan Manajemen
Pertemuan tinjauan manajemen dilakukan dengan input tinjauan yang
meliputi:
a. Melaksanakan rapat tinjauan manajemen

b. Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi atau dinotulenkan
c. Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi
dilaksanakan.
d. Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sbb:
1) Hasil audit internal
2) Umpan balik pelanggan/sasaran
3) Kinerja proses/ hasil pelayanan
4) Hasil tindakan koreksi/pencegahan
5) Tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
6) Rencana perubahan/ perbaikan Sistem manajemen Mutu
Dengan output tinjauan meliputi:
1) Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang
berkepentingan
2) Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-
keputusan/kesimpulan mengenai tindakan tindakan yang perlu
diambil.
3) Tatacara melaksanakan tinjauan manajemen diuraikan dalam
prosedur tinjauan manajemen
7.4 Program Peningkatan Mutu Dan Kinerja UKM
a. Penilaian mutu dan kinerja
1) Penyusunan indikator mutu/kinerja UKM
2) Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indikator yang
telah disusun
3) Analisis data kinerja dan tindak lanjut

4) Kaji banding kinerja dengan puskesmas lain dan tindak lanjut
b. Perbaikan mutu dan kinerja UKM:
Perbaikan mutu dan kinerja UKM dilakukan berdasarkan analisis
kinerja. Capaian kinerja yang belum sesuai dengan target yang
diharapkan dianalisis dan ditindaklanjuti. Adanya umpan balik dan
keluhan sasaran UKM dan masyarakat dianalisis dan ditindak lanjuti.
7.5 Program Peningkatan Mutu Dan Kinerja UKP

a. Penetapan area prioritas perbaikan pada pelayanan UKP
b. Pemantuan kinerja pada area prioritas dengan indikator yang
ditetapkan
c. Penerapan manajemen risiko (FMEA) dan penetapan area priroitras
d. Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis pada masing-masing
unit pelayanan, dan tindak lanjutnya
e. Monitoring, penilaian kinerja dan perilaku sdm klinis, dan tindak
lanjutnya
f. Upaya perbaikan mutu pelayanan klinis pada masing-masing unit
kerja berdasarkan hasil penilaian kinerja maupun umpan balik
pelanggan
g. Pelaporan dan tindak lanjut insiden Keselamatan Pasien
h. Penyusunan dan penerapan panduan praktik klinis
i. Monitoring dan tindak lanjut terhadap 6 Sasaran Keselamatan Pasien
7.6 Implementasi Manajemen Risiko Baik Pada Pelayanan UKM Maupun

Pelayanan UKP
Manajemen risiko dilakukan baik sebagai upaya reaktif maupun
preventif. Resiko yang diperkirakan dapat ditimbulkan baik akibat
pelayanan UKM maupun UKP harus diidentifikasi dan ditindak lanjuti.
Jika terjadi kejadian baik akibat pelayanan UKM maupun UKP harus
ditindak lanjuti dengan secraa cepat dan dilaksanakan upaya
pencegahan agar tidak terjadi lagi.
7.7 METODE
Metode dalam peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien

adalah sebagai berikut:
1. Penilaian kinerja dan tindak lanjut dengan melalui analisis terhadap
capaian kinerja kemudian dilanjutkan dengan penyusunan rencana
perbaikan, pelaksanaan perbaikan, memonitoring dan menilai hasil
perbaikan, dan tindak lanjut, mengikuti siklus PDCA.
2. Menindak lanjut masukan dan keluhan pengguna dan masyarakat
megikuti siklus PDCA
3. Upaya perbaikan dilakukan melalui tindakan korektif dan tindakan
preventif
4. Menerapkan manajemen risiko baik pada pelayanan manajerial,
UKM, dan UKP, dengan tahapan: menetapkan lingkup manajemen
risiko, melakukan analisis risiko, dan menindak lanjuti. Manajemen
risiko diterapkan baik secara reaktif maupun proaktif. Upaya proaktif
dilakukan sebelum ada kejadian dengan menganalisis kemungkinan
terjadinya risiko dengan menggunakan metoda FMEA, sedangkan
upaya reaktif dilakukan untuk mengatasi kejadian yang sudah terjadi
dan mencegah terulangnya kejadian dengan menggunakan metoda
CAPA (Corrective and Preventive Action).
7.8 PENCATATAN DAN PELAPORAN

Seluruh kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dicatat dan
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas secara berkala sesuai jadwal
7.9 MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring keseluruhan upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien
dilakukan oleh para penanggung jawab UKM dan UKP. Ketua Tim Mutu
berkewajiban memonitor keseluruhan pelaksanaan program mutu.
Evaluasi keseluruhannya perbaikan mutu puskesmas dan keselamatan
pasien dilakukan pada saat Tinjauan Manajemen yang dilaksanakan
setiap dua kali setiap tahun pada bulan Juni dan Desember
BAB VIII
PENUTUP
8.1 PENUTUP
Demikian Pedoman Mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas
Pasirangin untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam
rangka menjalankan Sistem Menejemen Mutu serta tugas dan tanggungjawab masing-
masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.
Apabila Pedoman Mutu ini dapat lolos audit external dan mendapatkan
sertifikasi akreditasi Fasilitas kesehatan Tingkat pertama, hal tersebut bukanlah
merupakan hasil akhir dari proses implementasi Manajemen Mutu. Tetapi merupakan
awal dari penerapan Sistem Manejemen Mutu yang berkualitas secara sistematis dan
terorganisir serta untuk peningkatan pelayanan secara terus menerus.
Harapan kami semoga komitmen yang sudah terbentuk tetap terjaga dan tetap
kokoh serta dapat ditingkatkan secara berkesinambungan demi memberikan
pelayanan yang berkualitas serta memenuhi semua persyaratan dan harapan
pelanggan lebih baik.
DITETAPKAN DI : PASIRANGIN
TANGGAL : 06 Februari 2018

KEPALA PUSKESMAS PASIRANGIN,
dr.Liska Sari
Pembina
NIP. 196912222001122002

3.1.1.3. Pedoman Mutu PKM Pasiranin

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

3.1.1.3. Pedoman Mutu PKM Pasiranin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1 Pedoman Mutu Pasirangin

tambahan sehingga dapat dijadikan perbaikan dan peningkatan mutu

1. Profil Puskesmas Pasirangin

Wilayah kerja Puskesmas Pasirangin terdiri dari 3 desa yaitu :

Yang berbatasan dengan :

 Luas Wilayah Kerja 16,49 Km

B.Jumlah penduduk di wilayah kerja puskesmas pasirangin

No. DESA Laki Laki Perempuan Jumlah

Sumber : Kantor Kecamatan Kemang

C. Jumlah tenaga di Puskesmas Pasirangin thn 2019

Dokter Umum 1 PNS

Dokter Gigi 1 PTT

Bidan Desa 3 2 PNS 1 PTT

Perawat Gigi 1 PNS

Nutrisionis/ Tenaga Gizi 1 Honor BOK

Tenaga Sanitarian 1 Honor BOK

Kesehatan masyrakat ( Kesmas ) 1 Honor BOK

Non Kesehatan lainnya 5 Sukwan/Honor

Tenaga Administrasi 1 Honor BOK

Puskesmas Pasirangin sebagai Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten

tujuan pembanguanan kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka mendukung

“TERWUJUDNYA MASYARAKAT PUSKESMAS PASIRANGIN YANG MANDIRI

Misi Puskesmas Pasirangin

1. Menggerakkan pembangunan yang berwawasan kesehatan.

b. Strategi Puskesmas Pasirangin

A. PETA WILAYAH KERJA PUSKESMAS PASIRANGIN

CJenis Pelayanan di puskesmas Pasirangin

NO JENIS-JENIS PELAYANAN JADWAL PELAYANAN

2 Pelayanan Kesehatan Lingkungan Setiap Hari Kerja

3 Pelayanan KIA-KB bersifat UKM Setiap Hari Kerja

4 Pelayanan Gizi bersifat UKM Setiap Hari Kerja

5 Pelayanan Pencegahan dan Setiap Hari Kerja

1 Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat Setiap Hari Kerja

2 Pelayanan Kesehatan Olahraga Setiap Hari Kerja

3 Pelayanan Kesehatan Lansia Setiap Hari Kerja

4 Pelayanan Kesehatan Kerja Setiap Hari Kerja

c. Tata Tertib Pegawai

Puskesmas Pasirangin memiliki motto

e. Tata Nilai Puskesmas

2. Penyelenggaraan UKP tingkat pertama, yakni kegiatan dan/atau

Puskesmas wajib melaksanakan UKM esensial yang meliputi:

1. Pelayanan promosi kesehatan.

Puskesmas dapat menambah pelayanannya dengan melaksanakan UKM

Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa dalam menjalankan perannya

Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam

c. Landasan Hukum dan Acuan

d. Istilah dan Definisi

2.1 Persyaratan umum

2.2 Pengendalian Dokumen

1. Tata cara pendistribusian dokumen

c. Dokumen di unit kerja harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat,

3. Dokumen yang terkait dengan setiap kegiatan yang ada di dalam

Dokumen Eksternal dikendalikan dengan cara:

a. Standar nasional / internasional

Tanggung jawab dan Wewenang:

1. Setiap personil dapat mengajukan dokumen baru atau mengusulkan

Tabel 4 Tanggung Jawab dan Wewenang Pengendalian Dokumen

Pedoman Mutu Tim Mutu Management Kepala

Prosedur Staf pada Bagian Koordinator Kepala

Distribusi dokumen dilaksanakan dengan cara:

1. Management Representatif bertanggung jawab atas distribusi dokumen

2.3 Pengendalian Rekaman

3.1 Komitmen Manajemen