Puskesmas Sukra 2016

MANUAL MUTU

UPTD PUSKESMAS SUKRA

TAHUN 2017

1. PENDAHULUAN

Manual Mutu ini disusun untuk menjelaskan Sistem Manajemen Mutu yang
diterapkan pada UPTD Puskesmas Sukra. Sistem Manajemen Mutu UPTD
Puskesmas Sukra yang dijelaskan akan mencakup Kebijakan dan Sasaran Mutu,
Komitmen Manajemen, Organisasi Puskesmas serta uraian singkat proses- proses
usaha yang dijalankan organisasi. Pada bagian akhir disajikan tabel matrik yang
menunjukkan kesesuaian antar bagian Manual Mutu ini dengan dokumen yang
terkait.
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
upaya kesehatan masyarakat (UKM) dan upaya kesehatan perseorangan
(UKP) tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan
preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-
tingginya diwilayah kerjanya (Permenkes No. 75 Tahun 2014).
Operasional administrative dan payung hukum UPTD Puskesmas
Sukra ini berdasarkan Peraturan Bupati Indramayu Nomor 15 Tahun 2009
tentang perubahan kedua atas peraturan Bupati Indramayu nomor 37 tahun
2016 tentang organisasi, tugas, fungsi dan tatakerja unit pelaksana teknis
Pusat Kesehatan Masyarakat pada Dinas Kesehatan sebagaimana telah
diubah dengan peraturan Bupati Indramayu nomor 72 tahun 2009 tentang
perubahan kedudukan dan wilayah kerja unit pelaksana teknis Pusat
Kesehatan Masyarakat pada Dinas Kesehatan.

Manual Mutu Page 1

 Puskesmas Sukra 2016

b. Peta Wilayah Serta Fasilitas Pelayanan Kesehatan

UPTD Puskesmas Sukra terletak di Wilayah Kecamatan Sukra dan berada

di jalan pantura, sedangkan jarak Puskesmas ke Ibukota Indramayu sejauh ± 50

KM dengan luas Wilayah Kerja 4216,7 hektar. Wilayah Kerja Puskesmas Sukra

juga meliputi 8 Desa yaitu Desa Sukra, Sukra Wetan, Bogor, Sumuradem,

Sumuradem Timur, Ujung Gebang, Tegal Taman dan Karang layung..

Daerah di Wilayah Kerja Puskesmas Sukra adalah dataran rendah dan

merupakan kawasan industri dan agraris, karena di beberapa Desa tersebut terdapat

sentra produksi dan pertanian dan sebagainya, sehingga mempunyai resiko

terjadinya kecelakaan baik lalu lintas maupun kecelakaan akibat kerja, KLB atau

penyebaran penyakit yang dapat diakibatakan dari factor migrasi penduduk serta

dapat juga disebabkan vector serangga dan nyamuk .

Manual Mutu Page 2

 Puskesmas Sukra 2016

Wilayah Kerja Puskesmas Sukra mempunyai batas wilayah sebagai berikut :

1. Sebelah Barat : Berbatasan dengan wilayah kerja Kabupaten Subang

2. Sebelah Utara : Berbatasan dengan Laut Jawa

3. Sebelah Timur : Berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas Patrol

4. Sebelah Selatan : Berbatasan dengan wilayah kerja kecamatan Anjatan

c. Data SumberDaya
Ketenagaan

Tabel Data KetenagaanMenurut Jenisnya di Puskesmas Sukra Tahun 2017

NO UNIT KERJA JUMLAH

PTT/KONTRAK
PNS SUKWAN
DAERAH

L P L+P L P L+P L P L+P

1 Tenaga Kesehatan

a. Dokter Spesialis

b. Dokter Umum 2 0 2 0 0 0 0 0 0

c. Dokter Gigi 1 0 1 0 0 0 0 0 0

2 Tenaga Keperawatan

a. Bidan Puskesmas 0 3 3 0 0 0 0 0 0

b. Bidan Desa 0 8 8 0 0 0 0 0 0

c. Bidan Poned 0 1 1 0 2 2 0 0 0

d. Perawat 7 5 12 0 0 0 0 0 0

e. Perawat Gigi 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Tenaga Kefarmasian

a. Apoteker 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Manual Mutu Page 3

 Puskesmas Sukra 2016

b. Teknisi Kefarmasian

Asisten Apoteker 1 0 1 0 0 0 0 0 0

Analisis Farmasi

Sarjana Farmasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tenaga Kesehatan
4
Masyarakat

a. Sarjana Kesehatan
1 0 1 0 0 0 0 0 0
Masyarakat

b. Sanitarian/Kesehatan
1 0 1 0 0 0 0 0 0
Lingkungan

5 Tenaga Gizi

a. Nutrisionis 0 1 1 0 0 0 0 0 0

b. Dietisien

6 Tenaga Teknis Medis

a. Analis Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

dll (sebutkan)

7 Tenaga Radiografi 0 0 0 0 0 0 0 0 0

SUB JUMLAH I (PUSKESMAS)

Tenaga Non Kesehatan

1 Sarjana 0 0 0 1 0 1 0 0 0

2 Sarjan Muda (D3) 0 0 0 1 0 1 0 0 0

3 SLTA 0 1 1 2 0 2 1 0 1

4 SLTP 0 0 0 0 0 0 1 0 1

5 SD

SUB JUMLAH II

JUMLAH TOTAL TENAGA 13 19 32 4 2 6 2 0 2

Sumber : Data Kepegawaian Puskesmas Sukra Tahun 2017

Tugas Pokok UPTD Puskesmas Sukra sebagai unsur pelaksana teknis

operasional yaitu melaksanakan kebijakan operasional sebagian tugas dinas di bidang
pelayanan kesehatan kepada masyarakat dan pembinaan pengembangan upaya
kesehatan masyarakat secara paripurna di wilayah kerjanya.

Manual Mutu Page 4

 Puskesmas Sukra 2016

Untuk menyelenggarakan tugas pokoknya, UPTD Puskesmas Sukra

mempunyai fungsi :
1.1. Penyusunan rencanakan kegiatan UPT Puskesmas
1.2. Melaksanakan perencanaan berdasarkan analisis masalah kesehatan masyarakat
dan analisis kebutuhan pelayanan yang diperlukan.
1.3. Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan.
1.4. Melaksanakan komunikasi, informasi, edukasi, dan pemberdayaan masyarakat
dalam bidang kesehatan.
1.5. Menggerakan masyarakat untuk mengidentifikasi dan menyelesaikan masalah
kesehatan pada setiap tingkat perkembangan masyarakat yang bekerjasama
dengan sektor lain terkait.
1.6. Melaksanakan pembinaan teknis terhadap jaringan pelayanan dan upaya kesehatan
berbasis masyarakat.
1.7. Melaksanakan peningkatan kompetensi sumber daya manusia Puskesmas.
1.8. Memantau pelaksanaan pembangunan agar berwawasan kesehatan.
1.9. Melaksanakan pencatatan, pelaporan dan evaluasi terhadap akses, mutu, dan
cakupan Pelayanan Kesehatan.
1.10. Memberikan rekomendasi terkait masalah kesehatan masyarakat, termasuk
dukungan terhadap sistem kewaspadaan dini dan respon penanggulangan
penyakit.
1.11. Menyelenggarakan Pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif,
berkesinambungan dan bermutu.
1.12. Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan yang mengutamakan upaya promotif dan
Preventif.
1.13. Menyelenggarakan Pelayanan kesehatan yang berorientasi pada individu,
keluarga, kelompok dan masyarakat.
1.14. Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan yang mengutamakan keamanan dan
keselamatan pasien, petugas dan pengujung.
1.15. Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan dengan prinsip koordinatif dan kerja
sama inter dan antar profesi.
1.16. Melaksanakan rekam medis.
1.17. Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap mutu dan akses
Pelayanan Kesehatan.
1.18. Melaksanakan peningkatan kompetensi tenaga kesehatan.
1.19. Mengkoordinasika dan melaksanakan pembinaan fasilitas pelayanan kesehatan
tingkat pertama di wilayah kerjanya.
1.20. Melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan Sistem
Rujukan.

Manual Mutu Page 5

d. Visi Organisasi
 Puskesmas Sukra 2016

Mewujudkan Masyarakat Sehat Yang Mandiri Dan Berkeadilan di kecamatan

Sukra.

e. Misi Organisasi
Dalam mewujudkan Visi tersebut diatas Puskesmas Sukra mempunyai misi
yaitu :
a. Menerapkan manakemen puskesmas yang profesional.
b. Mendorong kemandirian masyarakat untuk hidup sehat.
c. Mewujudkan masyarakat yang berperilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).
d. Memelihara dan meningkatkan kualitas, pemerataan dan keterjangkauan
pelayanan kesehatan.

Berkaitan dengan mengemban misi puskesmas, maka dilakukan langkah-

langkah strategi untuk mencapainya, antara lain :
1. Meningkatkan akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan dasar dan
rujukan.
2. Melibatkan masyarakat dan lintas sektor dalam pelaksanaan program
Puskesmas.
3. Meningkatkan cakupan program promosi kesehatan :
1) Meningkatkan kualitas dan kuantitas program imunisasi.
2) Pengendalian penyakit menular.
3) Pengendalian faktor risiko penyakit tidak menular.

f. Struktur Organisasi
Struktur organisasi UPTD Puskesmas Sukra didasarkan kepada Keputusan
Bupati Indramayu Nomor 37 Tahun 2016, tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas
Daerah Kabupaten Indramayu ada pada lampiran pertama manual mutu ini.
g. Motto
Motto kebijakan manajemen penyelenggaraan pelayanan kesehatan di UPTD
Puskesmas Sukra adalah “ kami melayani dengan TOP (Tepat, Optimal & Puas ) “.
h. Tata Nilai
Dalam mencapai visi dan misinya, UPT Puskesmas DTP Plumbon berkomitmen
untuk menerapkan tata nilai HATI, sebagai berikut :
 Hangat
Di indikatorkan dengan 5 S (senyum, salam, sapa, sopan, dan santun)Mampu
mengambil sikap dengan memberikan Inovasi (pembaharuan) yang
memberikan inspirasi bagi klien maupun masyarakat yang membutuhkan.

Manual Mutu Page 6

 Puskesmas Sukra 2016

 Akuntabel
Di indikatorkan dengan :
1) Akuntabel dalam laporan kegiatan
2) Ada bukti pertanggungjawaban kegiatan
3) Sesuai dengan kompetensi
4) Adanya cakupan hasil kegiatan
 Tertib
Di indikatorkan dengan :
1) Tertib waktu
2) Tertib dokumen
3) Tertib melaporkan kegiatan tepat waktu
4) Tertib dalam berpakaian dan menggunakan atribut lengkap
 Ikhlas
Di indikatorkan dengan :
1) Tidak menuntut upah dari pelayanan
2) Tidak menuntut gaji lebih
3) Ketika mempunyai kesalahan tidak menyalahkan orang lain atau tidak
bergantung pada orang lain.

2. Kebijakan Mutu
Pimpinan Manajemen UPTD Puskesmas Sukra telah menetapkan suatu Kebijakan
Mutu Pelayanan Puskesmas yang diketahui dan dimengerti oleh seluruh jajaran
pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas. Kebijakan Mutu tersebut adalah :
1. Berorientasi kepada kepuasan pelanggan
2. Memberikan pelayanan yang berkualitas dan profesional
3. Mengadakan perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan secara kontinyu dan
berkesinambungan
4. Mematuhi peraturan dan standar yang berlaku
5. Menetapkan sasaran mutu dan mengevaluasi hasil pencapaian.

UPTD Puskesmas Sukra mempunyai Budaya Mutu yang diterapkan pada wilayah
kerja Puskesmas, yaitu Budaya Malu meliputi:

1. MALU tidak cuci tangan.

2. MALU tidak menggunakan atribut lengkap.
3. MALU tidak berprilaku 5S.
4. MALU tidak menggunakan APD.

Manual Mutu Page 7

 Puskesmas Sukra 2016

3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Sistem Manajemen Mutu yang dijelaskan dalam Dokumen Manual Mutu ini
diuraikan dengan menjelaskan proses pelayanan yang berlangsung dan dijalankan oleh
UPTD Puskesmas Sukra. Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan ini terbagi dalam dua
bagian, sebagai berikut :
1. Jenis Layanan didalam gedung
Puskesmas: Dalam Gedung Puskesmas :
1) Poli Umum : Pemeriksaan Pasien, Penetepan diagnose, Koordinasi Lintas
Program, Pemeriksaan diagnostik (Lab.EKG, Rontgen), dan Rujukan.
2) Poli Lansia : Pemeriksaan Pasien, Penetapan diagnosa, Koordinasi Lintas
Program, Pemeriksaan diagnostik (Lab), dan Rujukan.
3) Poli Gigi : Pemeriksaan Pasien, Penetapan diagnosa, Koordinasi Lintas
Program, Pemeriksaan diagnostik (Lab), Rujukan.
4) KIA/KB : Pemeriksaan Ibu Hamil, Pemeriksaan Ibu dan Anak, Pelayanan
KB (Pemasangan/pengangkatan IUD/alat kontrasepsi lainnya), Imunisasi,
Koordinasi Lintas Program, Pemeriksaan diagnostik (Lab), Konseling,
Rujukan.
5) MTBS : Pemeriksaan pasien, penetapan diagnosa, koordinasi lintas program,
pemeriksaan diagnostik (Lab), dan Rujukan.
6) Ruang Gizi : Konsultasi Gizi, Penimbangan BB, Pengukuran TB, Pelayanan
Kesehatan Balita Gizi Buruk, Koordinasi Lintas Program, Pemeriksaan
Diagnostik (Lab), Rujukan.
7) Unit Gawat Darurat : Melakukan Pelayanan Kegawat Daruratan, Tindakan
Bedah Minor, Pemeriksaan Pasien UGD dan Rujukan Pasien dari BP, Poned
maupun KIA, Melakukan Nebulizer pada anak dan dewasa, melayani rujukan.
8) Klinik Konseling terpadu : konseling Tumbuh kembang, konseling pelayanan
kesehatan lingkungan, konseling komunikasi inter personal, konseling
kesehatan remaja.
9) Laboratorium : Pemeriksaan spesemen darah, urine sputum dan faeces,
Koordinasi Lintas Program, Rujukan.
10) Ruang Obat : Melayani obat bagi pasien rawat jalan, UGD, Rawat Inap dan
Poned, Menyediakan keperluan obat bagi pelayanan kesehatan Lansia dan
Pustu.

Manual Mutu Page 8

 Puskesmas Sukra 2016

11) Rujukan : Pembuatan surat rujukan.

2. Diluar gedung Puskesmas:
 Jaringan Pelayanan Puskesmas
a. Tiga Puskesmas Pembantu (PUSTU) : Melayani masyarakat yang tinggal jauh
dari Puskesmas dan membutuhkan pelayanan kesehatan.
 Pustu Sumuradem
 Pustu Bogor
 Pustu Ujung Gebang
b. Polindes
c. Posyandu
d. Posbindu
 Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan
a. UKK
b. UKS

B. Ruang Lingkup
Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi
Puskesmas yang meliputi : persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung
jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan
Klinis/Perseorangan (UKP).

C. Tujuan

Tujuan Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Sukra dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun
untuk penyelenggaraan UKP.

D. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun manual mutu ini adalah :

1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republi Indonesia Nomor 5587);

Manual Mutu Page 9

 Puskesmas Sukra 2016

3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan
Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 8737);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang Sistem Informasi
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5542);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan Lingkungan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 184, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5570);
7. Peraturan Presiden Nomor 72. Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741 Tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
9. Keputusan Menteeri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 857 Tahun 2009
tentang Pedoman Penilaian Kinerja Sumber Daya Manusia Kesehatan di
Puskesmas;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perseorangan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2013 Nomor 122);
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan
Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2013 Nomor 1118);
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 6 Tahun 2013 tentang Kriteria Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Terpencil, Sangat Terpencil, dan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan yang Tidak Diminati (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 153);
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Puskesmas ( Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 906);
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59 Tahun 2014
tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program
Jaminan Kesehatan.

Manual Mutu Page 10

 Puskesmas Sukra 2016

15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat.
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

17. Peraturan Bupati Indramayu Nomor 15 Tahun 2009 tentang perubahan kedua
atas peraturan Bupati Indramayu nomor 37 Tahun 2016 tentang organisasi,
tugas, fungsi dan tata kerja unit pelaksana teknis Pusat Kesehatan Masyarakat
pada Dinas Kesehatan .

Acuan yang digunakan dalam menyusun manual mutu ini adalah : standar akreditasi
puskesmas.

E. Istilah dan Definisi

1. Dokumen adalah segala benda yang berbentuk barang, gambar, ataupun tulisan
sebagai bukti dan dapat memberikan keterangan yang penting dan absah.
2. Efektifitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target
(kuantitas, kualitas dan waktu ) telah tercapai. Dimana makin besar presentase
target yang dicapai, makin tinggi efektifitasnya.
3. Efisiensi adalah sebagai kemampuan suatu unit pelayanan untuk mencapai
tujuan yang diinginkan, efisiensi selalu dikaitkan dengan tujuan organisasi yang
harus dicapai.
4. Kebijakan Mutu adalah maksud dan arahan menyeluruh dari suatu organisasi
tentang mutu yang dinyatakan secara resmi oleh manajemen puncak. Point
dalam kebijakan ini haruslah mencakup komitmen untuk mengikutsertakan

Manual Mutu Page 11

 Puskesmas Sukra 2016

persyaratan dan meningkatkan keefektifan secara terus-menerus dari suatu

sistem manajemen mutu dan harus konsisten dengan kebijakan organisasi secara
keseluruhan.
5. Kepuasaan Pelanggan adalah perasaan senang seseorang yang muncul setelah
membandingkan antara persepsi/kesannya terhadap pelayanan yang telah
diterima.
6. Pasien adalah seorang individu yang mencari atau menerima
pelayanan/perawatan medis.
7. Pedoman/Manual Mutu adalah Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan dan merupakan dasar untuk menentukan
dan melaksanakan kegiatan.
8. Pelanggan adalah orang atau pasien yang datang ke Puskesmas dengan maksud
dan tujuan serta harapan tertentu untuk mendapatkan pelayanan yang mereka
inginkan dengan baik dan menyenangkan.
9. Perencanaan Mutu adalah Suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang
telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara
berhasil guna dan berdaya guna.
10. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses (usaha, pembangunan, proyek). Antara sarana dan
prasarana tidak terlalu jauh berbeda, karena keduanya saling berkaitan dan tidak
dapat dipisahkan. Untuk membedakannya, sarana lebih ditunjukan kepada
benda-benda yang bergerak.
11. Proses adalah serangkaian langkah sistematis, atau tahapan yang jelas dan dapat
ditempuh berulangkali, untuk mencapai hasil yang diinginkan. Jika ditempuh,
setiap tahapan itu secara konsisten mengarah pada hasil yang diinginkan.
12. Rekaman adalah Keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang
identitas, anamnesa, penentu fisik, laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat
inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
13. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai
maksud atau tujuan pencapaian proses pelayanan gawat darurat.
14. Sasaran Mutu adalah target dari masing-masing layanan/program yang ingin
dicapai dalam jangka waktu tertentu.
15. Tindakan Korektif adalah tindakan perbaikan penting yang dilakukan untuk
menjamin sistem manajemen mutu bebas dari permasalahan dalam segi
pelayanan medis maupun program dengan cara mengidentifikasi masalah,

Manual Mutu Page 12

 Puskesmas Sukra 2016

menganalisis akar masalah, mencari bentuk perbaikan dan pencegahannya, dan

melaporkannya kepada pihak manajemen.
16. Tindakan Preventif adalah sebuah tindakan pencegahan penting yang
dilakukan untuk menjamin sistem manajemen mutu bebas dari permasalahan
dalam segi pelayanan media maupun program dengan cara mengidentifikasi
masalah, menganalisis akar masalah mencari bentuk perbaikan dan
pencegahannya, dan melaporkannya kepada pihak manajemen.

II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
UPTD Puskesmas Sukra menetapkan, mendokumentasian, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini di
susun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap
proses-proses penyelenggaraan pelayanan Puskesmas baik penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat (UKM) maupun upaya pelayanan klinis (UKP),
yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber
daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang
berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang
disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan
hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan
yang berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen
1. Uraian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Sukra dalam pengendalian
dokumen dijelaskan dalam pengendalian dokumen dijelaskan dalam
dokumentasi yang disusun dengan struktur sebagai berikut :
a. Dokumen level 1 : menjelaskan Kebijakan dan uraian singkat sistem
manajemen mutu UPTD Puskesmas Sukra;
b. Dokumen level 2 : menjelaskan rincian metode dan cara kerja
pelaksanaan proses/sistem manajemen mutu UPTD Puskesmas Sukra
berupa Pedoman/Manual;
c. Dokumen level 3 : sebagai penunjang pelaksanaan prosedur pelayanan
kesehatan UPTD Puskesmas Sukra dapat berupa formulir-formulir dan
Standar operasional prosedur (SOP).
d. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur, distribusi, penyimpanan,
Manual Mutu Page 13
 Puskesmas Sukra 2016

pencarian kembali, dan proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa,

maupun formulir-formulir, catatan-catatan hasil kagiatan serta dokumen
lainnya.
 Kebijakan Pengendalian Dokumen di UPTD Puskesmas Sukra:
1. Pengendalian Dokumen Puskesmas dengan sistem pengelolaan
dokumen/surat-menyurat, yang meliputi sistem penomoran maupun
penyimpanan dokumen Puskesmas, baik dokumen administrasi maupun
dokumen akreditasi Puskesmas.
2. Dokumen eksternal adalah : buku, peraturan, standar, surat keputusan,
kebijakan yang merupakan acuan/referensi di dalam penyusunan dokumen
akreditasi Puskesmas;
3. Master Dokumen adalah dokumen akreditasi yang telah lengkap/telah
dinomori, disyahkan dan ditandatangani namun belum dibubuhi cap
Puskesmas;
4. Kelompok Dokumen adalah kelompok jenis-jenis dokumen/rekaman
(contoh kelompok SOP);
5. Dokumen Induk : Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala FKTP.
6. Dokumen Terkendali : Dokumen yang didistribusikan kepada
sekretariat/tiap unit/pelakasana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen
Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat
ditarik bila ada perubahan ( revisi ). Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“TERKENDALI”.
7. Dokumen Kadaluwarsa : Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku
oleh karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi
menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan
dokumen sisanya dimusnahkan.
Pengendalian dokumen Puskesmas ini merupakan sistem pengendalian
dokumen yang meliputi penyetujuan dokumen untuk kecukupan sebelum terbit
kemudian menelaah dan memperbaharui jika diperlukan dan persetujuan
memberlakukan ulang dokumen, memastikan bahwa versi yang relevan dari
dokumen yang diterapkan tersedia ditempat pengguna, memastikan bahwa
dokumen tetap dapat terbaca dan segera dapat teridentifikasi, memastikan bahwa
dokumen yang berasal dari luar dokumentasi yang ditetapkan oleh organisasi
yang penting untuk perencanaan dan operasional system manajemen mutu
diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan, mencegah penggunaan tidak
sengaja dokumen kadaluwarsa dan untuk menerapkan identifikasi yang sesuai
kepada dokumen bila disimpan untuk maksud apapun.
Manual Mutu Page 14
 Puskesmas Sukra 2016

 Perubahan dan Penerbitan Dokumen Manual, Manajemen Mutu

bertanggung jawab atas pengendalian Dokumen Manual Mutu yang
meliputi Penyusunan, Penerbitan, Distribusi dan Perubahan. Persetujuan
atas penertiban Dokumen Mutu dilakukan oleh Kepala Puskesmas.
Perubahan isi Dokumen Manual dilakukan dengan mengganti halaman
atau bagian yang terjadi perubahan dan kemudian diterbitkan Dokumen
Manual Mutu yang baru dengan status revisi yang baru. Setiap perubahan
yang dilakukan harus dicatatkan pada daftar perubahan/revisi-Manual
Mutu.
 Distribusi Dokumen Manual, Manajemen Mutu bertanggung jawab
untuk memegang Master copy (dokumen induk) dari Dokumen Manual
Mutu. Salinan Dokumen Manual Mutu akan didistribusikan kepada
pihak-pihak yang ditentukan oleh Manajemen Puskesmas Sukra. Setiap
salinan yang dibuat dan didistribusikan akan diberikan tanda/cap status
pengendalian salinan tersebut. Manajemen Mutu bertanggungjawab untuk
mencatatkan pemegang salinan Dokumen Manual ini, baik untuk salinan
terkendali maupun tidak terkendali, dalam Daftar Dokumen Internal.
2. Pengendalian rekam implementasi di Puskesmas Sukra meliputi dokumen yang
menjadi bukti objektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai
didalam kegiatan Puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan
yang direncanakan.

C. Tanggungjawab Manajemen
1. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab
upaya kesehatan masyarakat, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh
karyawan Puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh
persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
2. Fokus pada Sasaran/Pasien
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggraan upaya Puskesmas dan pelayanan
Klinis, Pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan.
3. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan

Manual Mutu Page 15

 Puskesmas Sukra 2016

melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan

dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu
pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM.

Kebijakan Mutu UPTD Puskesmas Sukra adalah sebagai berikut :

a. Berorientasi kepada kepuasan pelanggan
b. Memberikan pelayanan yang berkualitas dan profesional
c. Mengadakan perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan secara kontinyu
dan berkesinambungan
d. Mematuhi peraturan dan standar yang berlaku
e. Menetapkan sasaran mutu dan mengevaluasi hasil pencapaian
4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencaapaian Sasaran Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator
penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program
kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
1) Ketepatan identifikasi pasien.
2) Peningkatan komunikasi yang efektif.
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High-Alert).
4) Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien operasi.
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
6) Pengurangan risiko pasien jatuh.
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tidak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien.
5. Tanggung jawab dan Wewenang Personal Organisasi
Tanggung jawab dan wewenang dari personal yang melaksanakan Sistem
Manajemen Mutu dijelaskan dalam Uraian Tugas masing-masing fungsi yang
ada dan didukung dalam dokumentasi yang ada.

Manual Mutu Page 16

 Puskesmas Sukra 2016

Hubungan antar personal dan fungsi yang ada pada Puskesmas Sukra
ditunjukkan dalam suatu Diagram Struktur Organisasi yang terdapat pada
Lampiran Manual Mutu ini.
6. Wakil Manajemen Mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung
jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas dan dibantu
oleh Pokja yang dituangkan dalam Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sukra
dengan bagan struktur organisasi manajemen mutu ditunjukkan pada lampiran
dokumen ini;
a. Memastikan bahwa Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Sukra dijalankan
dan dipelihara sesuai dengan kebijakan dan tujuannya serta sesuai dengan
persyaratan Standar.
b. Melaporkan hasil pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan
tersebut kepada Pimpinan Manajemen Puskesmas Sukra untuk dilakukan
peninjauan dan penyempurnaan.
c. Memasyarakatkan kepedulian dan kesadaran atas persyaratan kebutuhan dan
harapan pelanggan kepada seluruh karyawan.
d. Membina dan melakukan hubungan dengan pihak luar dalam hubungannya
dengan Sistem Manajemen Mutu dan Standar.

Wewenang wakil manajemen mutu, sebagai berikut ;

a. Mengkoordinir semua kegiatan organisasi untuk menjamin sistem
manajemen mutu ditetapkan dan dipelihara
b. Memastikan proses yang diperlukan untuk sistem manajemen mutu
ditetapkan dan dipelihara
c. Memastikan persyaratan yang diajukan pelanggan tersosialisasikan kepada
seluruh petugas puskesmas
d. Menganalisis kinerja mutu unit kerja
e. Merekomendasikan promosi pelatihan staf/unit kerja
f. Pembimbingan berkelanjutan kepada unit kerja untuk persiapan sertifikasi
g. Menetapkan jadwal audit internal dan eksternal audit secara periodik dan
berkelanjutan.
h. Menetapkan jadwal pertemuan tinjauan manajemen untuk memberikan
rekomendasi terhadap temuan untuk meningkatkan mutu pelayanan
puskesmas.
i. Merekomendasikan tenaga kesehatan yang dibutuhkan
j. Mewajibkan Koordinator Tata Usaha Puskesmas untuk memiliki dokumen
kerja sesuai tugas pokok dan fungsinya.
Manual Mutu Page 17
 Puskesmas Sukra 2016

k. Mengkoordinir proses analisis kebutuhan pelanggan dan mendeskripsikannya

dalam program kerja yang harus dilaksanakan oleh tim kerja/unit kerja
terkait.
l. Membuat dokumen manual mutu bersama-sama dengan Koordinator Tata
Usaha Puskesmas dan Koordinator Unit Kerja lainnya.
7. Komunikasi Internal
Komunikasi antar fungsi yang ada dalam Puskesmas Sukra telah
ditetapkan menjadi suatu bagian dalam Sistem Manajemen Mutu, yang
dijelaskan dalam dokumentasi yang ada dengan tujuan untuk menjembatani
komunikasi antar fungsi dan meningkatkan efektifitas pelaksanaan sistem
manajemen mutu.
Komunikasi internal ini dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya),
pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi.
8. Tinjauan Manajemen :
a. Umum : Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam
setahun.
b. Masukan tinjauan manajemen meliputi :
 Hasil Audit
 Umpan Balik Pelanggan
 Kinerja Proses
 Pencapaian sasaran mutu
 Status Tindakan Koreksi dan pencegahan yang dilakukan
 Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
 Perubahan terhadap kebijakan mutu
 Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem
manajemen mutu/sistem pelayanan.
c. Luaran Tinjauan : Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah
peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan
terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-
perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.

D. Manajemen Sumber Daya

1. Penyediaan Sumber Daya
Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya
meliputi baik untuk penyelenggaraan Administrasi manajemen, pelayanan
UKM maupun pelayanan klinis;

Manual Mutu Page 18

 Puskesmas Sukra 2016

2. Manajemen Sumber Daya Manusia

Penyediaan Sumber Daya Manusia di Puskesmas Sukra terlatih dan
kompeten yang meliputi proses rekrutmen, proses kredensial, proses
pelatihan dan peningkatan kompetensi diatur dalam dokumen sistem
manajemen mutu;
3. Infrastruktur
Pengelolaan Insfrastruktur di Puskesmas Sukra dijelaskan dalam uraian sistem
manajemen mutu, baik tempat dan bangunan serta ditopang dengan fasilitas
yang cukup memadai dan terdapatnya sumber air.
4. Lingkungan Kerja Puskesmas
Lingkungan Kerja di Puskesmas Sukra berperan terhadap terciptanya
pekerjaan yang bermutu dengan memadainya fasilitas kesehatan maupun
sarana komputer pendukung pekerjaan, dan situasi cukup aman dengan
dekatnya kantor polisi serta ditugaskannya petugas jaga malam. Keadaan
tanah sangat subur yang dimanfaaatkan untuk percontohan taman
herbal/tanaman obat keluarga maupun taman gizi berisi tumbuhan pohon
berbuah dan pemeliharaan yang dikelola dengan baik oleh tukang kebun
yang sekaligus menjaga kebersihan halaman lingkungan kerja Puskesmas.
E. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya
Kesehatan Perseorangan.
1. Upaya Kesehatan Masyarakat :
a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran
kinerja (jadwal terlampir)
b. Penyelenggaraan UKM, jadwal terlampir.
c. Sasaran Kinerja UKM dan MDGs:
1) Pemantauan dan pengukuran
a) Kepuasan Pelanggan
b) Audit Internal
c) Pemantauan dan Pengukuran Proses
d) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
2) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
3) Analisa Data
4) Peningkatan Berkelanjutan
5) Tindakan Korektif
6) Tindakan Preventif
7) Pembinaan Pelaksanaan Kegiatan Kesehatan Masyarakat (UKM)
8) Monitoring Pelaksanaan Kegiatan Kesehatan Masyarakat (UKM)

Manual Mutu Page 19

 Puskesmas Sukra 2016

2. Upaya Kesehatan Klinis/ Perseorangan

a. Upaya Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien
b. Penunjang pelayanan klinis
c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien :
1) Penilaian indikator kinerja klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Analisis dan tindak lanjut
5) Penerapan manajemen risiko
Penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Sukra dan Sistem
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan merupakan suatu rangkaian proses-
proses yang saling terkait berinteraksi satu dengan lainnya yang terbagi
dalam 4 kelompok proses, yaitu : Proses Perencanaan Mutu, Proses Inti,
Proses Pendukung dan Proses Peningkatan Mutu. Hubungan antar kelompok-
kelompok proses dan interaksinya tersebut ditunjukkan dalam diagram matrix
pada akhir bagian ini. Dan alur proses-proses yang dilakukan dalam Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas Plumbon ditunjukkan dalam suatu Diagram
Alir Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang juga menunjukkan interaksi
antar proses yang dijalankan serta Diagram Alir Proses Pelayanan Kesehatan
yang memperlihatkan rencana mutu proses Pelayanan Kesehatan yang
merupakan proses mulai dari Loket Pendaftaran sampai Loket Obat dan
Diagram Alir Proses Program Kesehatan Masyarakat yang merupakan proses
mulai dari penetapan program dari Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
hingga penerapan dan penyelesaian di masyarakat.
a. Proses Perencanaan Mutu
Proses Perencanaan Mutu merupakan proses dimana ditetapkannya
Kebijakan dan Sasaran Mutu Puskesmas dengan memperhatikan
persyaratan pelanggan dan peraturan serta undang-undang yang berlaku.
Kebijakan dan Sasaran Mutu yang ditetapkan berikut persyaratan
pelanggan dan peraturan & undang-undang yang berlaku akan digunakan
sebagai acuan untuk menjalankan proses-proses berikutnya yang telah
ditetapkan.

Manual Mutu Page 20

 Puskesmas Sukra 2016

b. Proses Inti
Proses Inti adalah kegiatan atau aktivitas utama dari fungsi-fungsi/bagian-
bagian yang ada dalam Puskesmas dalam tujuannya untuk memenuhi
persyaratan yang diminta oleh pelanggan ataupun persyaratan lainnya yang
berlaku.
Proses inti pada UPTD Puskesmas Sukra terdiri dari aktivitas-aktivitas
Manajemen Administrasi, penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
dan Penyelenggaraan Pelayanan Klinis atau Perseorangan, yaitu :
Perencanaan Anggaran, Perencanaan Program,Pendaftaran Pasien, Poli
Umum, Poli Gigi, Poli Kesehatan Ibu, Anak dan KB (KIA/KB), Pelayanan
Lansia dan Penyakit Tidak Menular (PTM), Pelayanan Manajemen Terpadu
Balita Sehat (MTBS)/Poli Anak, Pelayanan Poli Penyakit Menular (P2M :
TB Paru, Kusta, Kulit, Kelamin ( HIV/AIDS) dan Pelayanan Imunisasi,
Pelayanan loket obat,Pelayanan Konsultasi Gizi, Pelayanan Konsultasi
Penyakit Berbasis Lingkungan (Klinik Sanitasi), PONED, UGD dan
Perawatan Rawat Inap.
b.1. Perencanaan Anggaran
UPTD Puskesmas Sukra merencanakan kebutuhan anggaran untuk
operasional ataupun bagian unit pelayanan dalam bentuk RKA dan
DPA Puskesmas.
b.2. Perencanaan Program
Setelah evaluasi atas program tahun lalu dan masukan dari unit terkait,
Urusan Program Prioritas dan kemudian menyerahkannya kepada
Dinas Kesehtan Kabupaten Indramayu dalam bentuk RPK Puskesmas.
b.3. Pendaftaran Pasien
Pelayanan di Puskesmas diawali dengan mendaftarkan diri di meja
pendaftaran menggunakan nomor antrian, kemudian dilakukan
pendataan oleh petugas dan membayar retribusi di loket bagi pasien
umum dan biaya gratis bagi yang menunjukkan kartu kepesertaan
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)/BPJS Kesehatan atau SKTM
setelah itu pasien diarahkan ke unit pelayanan yang diinginkan, jika
diperlukan diantar oleh petugas piket dengan membawa dokumen
medical record dalam family folder bagi pengunjung baru maupun
lama.
b.4. Pelayanan Poli Umum
Pasien dengan keluhan penyakit yang umum akan diarahkan untuk
diperiksa di Poli Umum. Pasien akan didata oleh petugas Poli Umum
setelah dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik oleh dokter umum.
Manual Mutu Page 21
 Puskesmas Sukra 2016

Apabila diperlukan pasien dapat dikonsul ke Poli lain (Poli Gigi, KIA,
P2M, Klinik Konsultasi) atau dirujuk ke Rumah Sakit. Pasien yang
telah berobat dapat diberikan resep dapat diberikan resep untuk ke
Loket Obat guna mengambil obat.
b.5. Pelayanan KIA dan KB
Pelayanan KIA-KB dilakukan untuk pemeriksaan kesehatan Ibu dan
Anak. Petugas KIA mencatat data pasien ibu hamil, ibu nifas,Pasien
KB, dan bayi. Bidan memeriksa Ibu Hamil dan Ibu Nifas dan merujuk
ke dokter untuk konsultasi bila itu perlu. Pasien KB diperiksa
kemudian diberikan pelayanan sesuai kebutuhan pasien yaitu alat
kontrasepsi atau terapi untuk keluhan dari penggunaan alat
kontrasepsi. Pasien Bayi diperiksa kemudian diberikan pelayanan
sesuai kebutuhan, yaitu imunisasi atau terapi jika ada keluhan sakit.
Pasien Ibu Hamil dirujuk atau dikonsulkan ke Poli Gigi untuk
diberikan pemeriksaan kesehatan gigi.
b.6. Pelayanan P2M
Pasien yang sudah terdiagnosa atau suspeck penyakit menular Kusta,
Infeksi Menular Seksual (IMS), HIV/AIDS dan TB Paru berdasarkan
hasil pemeriksaan BTA+ maupun Rontgent + dilayani di Poli P2M.
Khusus pasien TB Paru sebelum memberikan obat petugas melakukan
kunjungan rumah dengan tujuan mengurangi angka kejadian Drop Out.
Petugas memberikan obat TB Paru setelah memberikan konseling dan
pasien menandatangani inform consent. Bila pasien tidak datang
berobat pada waktu yang telah ditentukan, petugas akan berkunjung ke
rumah pasien untuk mencari penyebab tidak datangnya pasien tersebut.
Pasien yang sudah terdiagnosa menderita kusta juga menjalani
prosedur yang sama dengan pasien TB.
b.7. Pelayanan MTBS/Poli Anak
Proses ini dilakukan untuk melayani bayi muda 0-2 bulan dan bayi usia
2 bulan keatas sampai dengan usia 5 tahun. Perawat melakukan menilai
( assessment ) penyakit / kelainan secara dini dan meruju ke dokter
apabila ditemukan kelainan yang lebih serius.
b.8. Pelayanan Lansia
Pelayanan Lansia ini dilakukan untuk melayani pasien berusia 60 tahun
keatas untuk memperlancar proses pelayanan pada pasien lansia.
Pelayanan ini ditunjukan untuk meningkatkan kesehatan dan
kesejahteraan pada usia lanjut dan dilakukan di dalam gedung melalui

Manual Mutu Page 22

 Puskesmas Sukra 2016

Poli Lansia serta di luar gedung melalui Pos Pembinaan Terpadu

(Posbindu).
b.9. Pelayanan PTM
Pelayanan PTM ini dilakukan untuk melayani pasien penyakit tidak
menular yang berkunjung ke Puskesmas untuk memeriksakan diri,
pelayanan ini ditujukan untuk meningkatkan kesehatan dan
kesejahteraan dan dilakukan ini dalam gedung melalui Poli Lansia dan
PTM serta di luar gedung melalui program screening masyarakat di desa
atau Posbindu.

b.10. Pelayanan Poli Gigi

Pasien yang mempunyai keluhan gigi akan dilayani di Poli Gigi. Selain
dari luar yang berkunjung khusus, Poli Gigi juga dapat melayani pasien
yang dikonsul dari Poli Umum dan KIA. Pasien dari Poli Gigi dapat
diberikan resep yang selanjutnya obat diambil di Loket Obat.
b.11. Pelayanan Loket Obat
Dalam ruang loket obat setelah petugas menerima resep dari pasien dan
atau melihat antrian pasien dalam aplikasi e-Puskesmas, petugas
menyiapkan obat dan menyerahkan kepada pasien disertai pemberian
Informasi mengenai aturan pemakaian obat.
b.12. Pelayanan Imunisasi
Imunisasi diberikan untuk bayi dan anak berumur 0-1 tahun di Poli
KIA-KB dalam gedung Puskesmas. Pelayanan luar gedung dilakukan
di Posyandu, Puskesmas Pembantu dan di tempat Puskesmas Keliling.
b.13. Konsultasi Gizi
Pasien yang diperiksa di Poli Umum, KIA-KB, MTBS/Poli Anak, Poli
Gigi, P2M, Lansia-PTM dan perlu mendapatkan Konsultasi Gizi maka
pasien tersebut dirujuk ke bagian Klinik Gizi. Dibagian Klinik Gizi,
Petugas Gizi memberikan Konsultasi Gizi dengan menggunakan
Leaflet Dirt dan Food Model jiks diperlukan. Untuk pasien anak/balita
yang dirujuk ke Klinik Gizi, Penyuluhan diberikan kepada
pendamping Pasien.

Konsultasi Penyakit Berbasis Lingkungan

Pasien yang diperiksa di Poli Umum, KIA-KB, MTBS/Poli Anak,
P2M, Lansia-PTM dan perlu mendapatkan Konsultasi Penyakit
Berbasis Lingkungan maka pasien tersebut dirujuk ke bagian Klinik
Sanitasi. Dibagian Klinik ini. Sanitarian memberikan Konsultasi

Manual Mutu Page 23

 Puskesmas Sukra 2016

tentang Penyakit Berbasis Lingkungan. Untuk pasien anak/balita yang

dirujuk ke Klinik Sanitarian, Penyuluhan diberikan kepada
pendamping pasien. Jika diperlukan, Sanitarian dapat meninjau tempat
tinggal pasien untuk melihat masalah yang dialami oleh pasien
berhubungan dengan sanitasi lingkungan.

b. 15. PONED

Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar ini dilakukan 24 jam

sehari untuk melayani ibu hamil dalam persalinan dan kedaruratan
untuk memperlancar proses pelayanan pada Ibu Hamil dengan Resiko
Tinggi atau Komplikasi. Apabila diperlukan pasien dapat
dikonsultasikan ke dokter spesialis kandungan atau dirujuk ke rumah
sakit. Pelayanan dilakukan oleh bidan terlatih PONED dan dokter
umum di dalam gedung PONED dari pasien luar dan atau rujukan
bidan desa wilayah kerja.

b. 16. UGD

Pelayanan Unit Gawat Darurat ini dilakukan 24 jam sehari untuk

melayani pasien kecelakaan lalu lintas atau kejadian lainnya
(keracunan makanan-minuman, kejadian luka atau penyakit
kedaruratan lainnya) untuk memperlancar proses pelayanan pada
pasien dengan kedarutan. Apabila diperlukan pasien dapat
dikonsultasikan ke dokter spesialis sesuai dengan kedaruratannya atau
dirujuk ke rumah sakit.

b. 17. Rawat Inap

Pelayanan Perawatan Rawat Inap ini dilakukan 24 jam sehari sebanyak

10 bed, yang terdiri dari ruang untuk Anak, Wanita dan Pria untuk
memperlancar proses pelayanan pada pasien dengan rawat inap.
Apabila diperlukan pasien dapat dikonsultasikan ke dokter spesialis
atau dirujuk ke rumah sakit.

c. Proses Pendukung
Proses pendukung adalah proses atau kegiatan Pukesmas Sukra yang dilakukan untuk
mendukung pelaksanaan Proses Inti, meliputi Pelayanan Laboratorium,
Manual Mutu Page 24
 Puskesmas Sukra 2016

Pemeriksaan USG, Pemeriksaan IVA, Promosi Kesehatan, Kegiatan Farmasi,

Posyandu, Posbindu, Surveilans Epidemiologi & P2P, Puskesmas, Kepegawaian,
Keuangan, Pengadaan Perlengkapan Puskesmas, Kalibrasi alat ukur, Kerjasama dan
Kemitraan, Survey Kepuasan Pelanggan, Pengendalian Dokumen dan Data,
Pengendalian Catatan Mutu Akreditasi, Pencatatan dan Pelaporan.
c.1.Laboratorium Sederhana
Petugas Laboratorium menerima Formulir Permintaan Pemeriksaan
Laboratorium dari pasien. Petugas Laboratorium mengambil sampel bahan
pemeriksaan dari pasien kemudian pasien menunggu sampai pemeriksaan
selesai. Setelah selesai pasien membawa hasil tersebut kepada dokter yang
meminta pemeriksaan tersebut.
c.2.Pemeriksaan USG
Pasien Ibu Hamil yang diperiksa di KIA dapat dilakukan pemeriksaan USG jika
diperlukan. Pasien dari luar yang dirujuk oleh Bidan untuk dilakukan
pemeriksaan USG dapat mendaftar di Loket Pendaftaran untuk mendapatkan
pelayanan USG.
c.3. Pemeriksaan IVA
Pasien wanita yang diperiksa di KIA, P2m atau Poli Umum dapat dilakukan
pemeriksaan IVA jika diperlukan. Pasien dari luar yang dirujuk oleh Bidan atau
Perawat untuk dilakukan pemeriksaan IVA dapat mendaftar di Loket
Pendaftaran untuk mendapatkan pelayanan IVA.
c.4. Kegiatan Farmasi
Obat-obatan dan Alat Kesehatan yang diminta ke Gudang Farmasi oleh petugas
loket obat berdasarkan LPLPO (Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan
Obat) akan dicatat dan kemudian disimpan di Gudang Farmasi. Penyimpanan
barang-barang tersebut dilakukan sesuai dengan tempat yang telah disediakan
serta diberi identitas yang jelas.
c.5. Posyandu
Kegiatan Posyandu dilakukan di 64 pos dengan jadwal yang sudah ditentukan.
Petugas Posyandu adalah Tim yang terdiri dari Perawat Kesehatan Desa dan
Bidan Desa Setempat, apabila diperlukan disertai petugas imunisasi dan atau
petugas gizi. Pelayanan Posyandu diberikan Kepada Bayi dan Balita usia 0-59
bulan

Manual Mutu Page 25

 Puskesmas Sukra 2016

c.6. Posbindu
Kegiatan Posbindu dilakukan disetiap desa yang sudah membentuk Posbindu
dengan Jadwal yang sudah ditentukan. Pelayanan Posbindu diberikan kepada
masyarakat yang beerumur lebih dari 60 tahun.
c.7. Surveilans Epidemiologi & P2M
Kegiatan Surveilans Epidemiologi dilakukan ketika terjadi kasus-kasus tertentu
yang memerlukan Penelitian Epidemiologi. Petugas Surveilans mengunjungi
lokasi terjadinya kasus berdasarkan temuan dari Poli Umum MTBS/Poli Anak,
P2M, KIA-KB, UGD, Rawat Inap atau adanya laporan dari Rumah Sakit
maupun masyarakat.
c.8. Perkesmas
Kegiatan Perawatan kesehatan masyarakat meliputi upaya kesehatan
perseorangan (UKP) maupun upaya kesehatan Masyarakat (UKM) yang lebih
difokuskan kepada promotif dan preventif tanpa mengabaikan kuratif dan
rehabilitatif, dengan melakukan kunjungan rumah pasien setelah melakukan
pengobatan di Puskesmas atau PONED maupun Rawat Inap Puskesmas.
c.9. UKS (Usaha Kegiatan Sekolah)
Kegiatan yang meliputi penyelenggaraan pendidikan kesehatan, pelayanan
kesehatan dan pembinaan lingkungan kehidupan sekolah sehat. Dalam
pelaksanaannya, petugas UKS bekerja sama dengan Guru UKS di sekolah
terkait.
c.10. UKGS
UKGS (Usaha Kesehatan Gigi Sekolah) merupakan kegiatan yang dilakukan
untuk mengetahui dan meningkatkan kesehatan gigi dan mulut siswa/anak
sekolah sedini mungkin. Dan pelaksanaannya, petugas UKGS bekerja sama
dengan Guru UKS di sekolah terkait.
c.11. UKGMD
UKGMD (Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat Desa) merupakan kegiatan yang
dilakukan untuk mengetahui dan meningkatkan kesehatan gigi dan mulut
masyarakat sedini mungkin. Dalam pelaksanaannya, petugas bekerja sama
dengan Kader Posyandu.
c.12. P2KELAMIN
Melakukan pemeriksaan mobile VCT bekerjasama dengan Klinik Setia dan Tim HIV/
AIDS Dinas kesehatan Kabupaten Indramayu untuk meningkatkan akselerasi program
kesehatan penanggulangan HIV/AIDS dan IMS di wilayah kerja sendiri. Buka status
pasien dilakukan setelah memberi konseling dan pasien mendatangkan inform concern.

Manual Mutu Page 26

 Puskesmas Sukra 2016

c.13. Promosi Kesehatan

Petugas Pomkes memberikan Penyuluhan kepada masyarakat didalam maupun di

luar Gedung Puskesmas. Penyuluhan dapat dilakukan sesuai jadwal atau secara
insidental sesuai kebutuhan masyarakat.

c.14. Kerjasama dan Kemitraan

Kerjasama dan Kemitraan dilakukan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan. Hal
ini dilakukan dengan sesama penyedia layanan dasar maupun dengan
penyedialayanan rujukan di dalam Kabupaten Indramayu maupun di luar
Kabupaten Indramayu baik dengan Instansi Pemerintah, Swasta bahkan
perseorangan yang dituangkan dalam naskah kerjasama atau MOU.
c.15. Kepegawaian
Puskesmas mengusulkan tenaga yang dibutuhkan atau Dinas kesehatan
mengirimkan Pegawai Baru atau Mutasi Pegawai Lama ke Puskesmas Sukra.
Bagian kepegawaian menerima Pegawai Baru dan Kepala Puskesmas
menepatkan Pegawai Baru tersebut sesuai kebutuhan.
c.16. Keuangan
Petugas loket pendaftaran menyetorkan uang hasil retribusi kepada bendahara
penerimaan Puskesmas kemudian menyetorkannya ke Dinas Kesehatan melalui
Bank yang ditunjuk setelah selesai pelayanan setelah selesai pelayanan setiap
hari kerja. Dinas kesehatan mengembalikan ke bendahara Puskesmas uang
penerimaan hasil retribusi untuk digunakan sebagai Dana Operasional
Puskesmas.
c.17. Pengadaan Perlengkapan Puskesmas
Petugas perlengkapan barang menginventarisir kebutuhan masing-masing unit
untuk kemudian mengajukan pengadaannya ke Dinas Kesehatan.
c.18. Kalibrasi Alat Ukur
Alat-alat kesehatan yang digunakan dalam proses pemeriksaan pasien akan
diidentifikasi dan dicatat dalam daftar Kalibrasi. Peralatan tersebut akan
dikalibrasi secara periodik. Kalibrasi dapat dilakukan dengan mengirimkan alat
tersebut kepada pihak luar yang telah ditentukan atau dilakukan secara internal.
Hasil kalibrasi akan dicatatkan pada Daftar Peralatan dengan mencantumkan
waktu kalibrasi berikutnya oleh Tata Usaha serta memastikan adanya tanda status

Manual Mutu Page 27

 Puskesmas Sukra 2016

kalibrasi pada alat yang telah dikalibrasi tersebut dan menyimpan Laporan Hasil
Kalibrasi.
c.19.Pengendalian Dokumen dan Data
Dokumen Sistem Manajemen Mutu harus ditinjau dan disetujui terlebih dahulu
sebelum diterbitkan dan kemudian dicatatkan dalam Daftar Induk Dokumen oleh
Wakil Manajemen Mutu. Perubahan Dokumen dilakukan dengan mengajukan
Lembar Permohonan Perubahan Dokumen dengan mencantumkan perubahan
yang dilakukan serta alasannya. Perubahan dokumen harus ditinjau dan disetujui
oleh Wakil Manajemen Mutu. Salinan dokumen yang digunakan akan
didistribusikan pada tempat penggunaannya untuk memastikan efektifitas
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu yang dijalankan. Penyerahan Dokumen
pada pemegang dilakukan dengan menggunakan Lembar Serah Terima
Dokumen. Salinan dokumen yang didistribusikan akan diberikan Tanda/Stempel
status pengendalian pada halaman muka dokumen tersebut.
c.20.Pengendalian Catatan Mutu
Catatan yang digunakan akan diidentifikasi dan dicatat pada Daftar Catatan
Mutu yang ada. Personal yang ditunjuk bertanggung jawab atas untuk
penyimpanan dan pemeliharaan catatan mutu tersebut sehingga terhindar dari
kerusakan atau kehilangan selama jangka waktu penyimpanan yang telah
ditentukan.
c.21. Pencatatan dan Pelaporan
Semua unit mencatatkan hasil kegiatan pelayanannya setiap hari dalam buku
khusus dan melaporkan ke Koordinatur masing-masing unit dalam bentuk
rekapan setiap awal bulan. Koordinator menganalisa hasil laporan dan
mengumpulkan ke bagian Tata Usaha untuk kemudian dilaporkan ke Kepala
Puskesmas. Laporan yang telah disetujui dan ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas kemudian dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu.
c22. Sistem Informasi Manajemen Puskesmas
Semua unit memasukkan hasil kegiatan pelayanan setiap hari dalam aplikasi
“on time real time” epuskesmas dan khusus bagi peserta BPJS melalui aplikasi
P-Care dan melaporkan ke koordinator masing-masing unit dalam bentuk
hardcopy setiap awal bulan. Koordinator menganalisa hasil laporan dan
mengumpulkan ke bagian Tata Usaha untuk kemudian dilaporkan ke Kepala
Puskesmas. Laporan yang telah disetujui dan ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas kemudian dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu.

Manual Mutu Page 28

 Puskesmas Sukra 2016

d. Proses peningkatan Mutu

Proses Peningkatan Mutu dilakukan untuk mengukur dan meninjau efektifitas dari
penerapan Sistem Manajemen Mutu yang dijalankan serta mengambil tindakan yang
diperlukan untuk melakukan peningkatan kinerja Puskesmas dengan menggunakan
proses-proses yang ada. Proses ini meliputi kegiatan Audit Mutu Internal, Tinjauan
Manajemen, Analisa Data, Penanganan pendapat pelanggan, Penanganan Keluhan
Pelanggan serta Tindakan Koreksi dan Pencegahan.
d.1 Audit Mutu Internal
Audit Mutu Internal dilaksanakan secara periodik (setiap 4 bulan) sesuai
dengan Jadwal Audit yang dibuat oleh Wakil Manajemen Mutu. Pelaksanaan
Audit akan dilakukan oleh personal Tim Audit Internal yang dikoordinir
oleh Pokja I, II, dan III yang telah ditentukan dalam SK Kepala Puskesmas
Sukra NOMOR : A/III/SK/2017/035 apabila diperlukan audit mutu internal
dilakukan oleh personal yang terlatih dan independen yang akan ditunjuk
oleh pihak Manajemen. Hasil semua Audit Mutu Internal dicatat dalam
Laporan Hasil Audit berikut tindakan koreksi yang akan dilakukan.
Tindakan koreksi yang dilakukan akan diperiksa efektifitas pelaksanaannya
dan dicatat pada Laporan Audit yang Sama. Laporan Hasil Audit ini akan
disimpan oleh Wakil Manajemen Mutu dan digunakan dalam Tinjauan
Manajemen.
d.2. Tinjauan Manajemen
Tinjauan Manajemen dilakukan secara periodik (setiap 4 bulan) setelah
dilakukannya Audit Internal untuk mengetahui penerapan dan efektifitas
Sistem Manajemen Mutu yang dijalankan Tinjauan Manajemen dipimpin
oleh Pimpinan Manajemen dan dihadiri oleh Tinjauan Manajemen Mutu dan
Pokja serta Tim Mutu serta pihak lain yang diperlukan. Tinjauan Manajemen
akan membahas masalah sesuai dengan agenda ditetapkan. Wakil
Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk menyiapkan menyimpan catatan
hasil tinjauan manajemen.
d.3. Tindakan Koreksi dan Pencegahan
Tindakan Koreksi dan Pencegahan dilakukan untuk menyelesaikan
masalah/potensi masalah yang berhubungan dengan Sistem Manajemen
Mutu. Temuan hasil Audit Internal, adanya Keluhan Pelanggan dan
terjadinya ketidaksesuaian Pelayanan akan dilakukan koreksi mengikuti
prosedur yang telah ditetapkan.
Masalah potensi masalah yang terjadi selain dari ketiga hal tersebut diatas
akan ditindaklanjuti dengan mencatat masalah/potensi masalah yang terjadi
Lembar Tindakan Koreksi/Pencegahan oleh personal yang menemukannya

Manual Mutu Page 29

 Puskesmas Sukra 2016

dan menyerahkannya kepada Wakil Manajemen Mutu untuk ditinjau dan

dilakukan tindak lanjut penangannan masalahnya.
Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk menganalisa penyebab
terjadinya masalah dan melakukan koordinasi untuk melaksanakan tindakan
yang diperlukan. Hasil analisa dan tindakan yang akan dijalankan akan
dicatat dan didistribusikan kepada pihak yang terkait.
Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk memastikan tindakan
yang dilakukan telah berjalan dengan efektif dan tepat waktu. Penerapan
tindakan koreksi dan pencegahan memungkinkan dilakukannya perubahan di
dalam Sistem Manajemen Mutu ysng diterapkan.
d.4. Analisa Data
Tiap-tiap unit di Puskesmas Sukra bertanggung jawab untuk memastikan
dilakukannya analisa terhadap data hasil kegiatan yang telah dilakukan di
masing-masing unit, kemudian unit mengirimkan hasil analisa data tersebut
ke bagian Tata Usaha sebagai bahan untuk penyusunan laporan tahunan hasil
kegiatan Puskesmas selama satu tahun.
d.5. Pengukuran Tingkat Kepuasan Pelanggan
Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk melaksanakan pengukuran
tingkat kepuasan pelanggan melalui Panja Kehumasan dan Protokol
Puskesmas Plumbon yang dilakukan dengan menggunakan metode yang
telah ditetapkan pada setiap bulannya dan menerima hasil survey Index
Kepuasan Masyarakat yang dilakukan setiap tahun oleh pihak independen
Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu. Hasil pengukuran kemudian
dianalisa dan didistribusikan kepada pihak yang terkait untuk dilakukan
tindak lanjut yang sesuai.
d.6. Penanganan Keluhan Pelanggan
Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan penanganan
keluhan pelanggan yang diterima melalui Panja Kehumasan dan Protokol
Puskesmas Sukra yang dilakukan dengan menggunakan metode yang telah
ditetapkan paling lambat setiap minggu. Keluhan pelanggan dicatat dalam
buku dan lembar keluhan pelanggan dan diserahkan kepada pihak yang
terkait untuk dilakukan tindak lanjut yang diperlukan. Tindak lanjut yang
dilakukan harus dipastikan telah menyelesaikan masalah yang terjadi.
d.7. Pembinaan Pelaksanaan Kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
Penyelenggara program kesehatan memerlukan dukungan lintas program
terkait. Agar pelaksanaan kegiatan UKM dapat melaksanakan kegiatan

Manual Mutu Page 30

 Puskesmas Sukra 2016

dengan tepat sasaran, metode, pelaporan sehingga hasil kegiatan UKM

berkualitas. Pembinaan oleh kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
dilakukan secara berkala. Evaluasi hasil kegiatan dan pelaporan dilakukan
setiap satu bulan.
d.8. Monitoring Pada Upaya Kesehatan Masyarakat
Penyelenggara program kesehatan memerlukan dukungan lintas program
terkait. Agar pelaksanaan kegiatan UKM dapat melaksanakan kegiatan
dengan tepat sasaran, metode, pelaporan sehingga hasil kegiatan UKM
berkualitas. Pembinaan oleh kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
dilakukan secara berkala. Evaluasi hasil kegiatan dan pelaporan dilakukan
setiap tiga bulan.

III. PENUTUP
Dengan tersusunnya Dokumen Manual Mutu ini diharapkan dapat membantu
seluruh karyawan UPTD Puskesmas Sukra dalam menyusun dokumen- dokumen dan
implementasi pelayanan kesehatan bermutu sebagaimana dipersyaratkan oleh standar
akreditasi demi terpenuhinya kebutuhan kepuasan pelanggan.

Manual Mutu Page 31

 Puskesmas Sukra 2016

Manual Mutu Page 32

 Puskesmas 2016
Plumbon

32
 Akreditasi 2017
Puskesmas

33
 Akreditasi 2017
Puskesmas

33