PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKRA
Jl. Raya Sukra Wetan No 40 Kode Pos : 45257
Telp 0852 2572 7247 Email pkmsukra.indramayu@gmail.com

Nomor : 090/ /PKM

Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Permintaan Karcis

Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan permintaan karcis, dengan rincian sebagai berikut :

No Kode Jenis Pelayanan Satuan Jumlah Yang

Karcis Diminta
1 A Rawat Jalan 10 Bendel
2 A.I Tindakan Gigi 2 Bendel
3 A.II Tindakan KIA dan PONED 2 Bendel
5 B Rawat Jalan Diluar Jam Kerja 2 Bendel
6 B.I Pelayanan Medis Rawat Inap 3 Bendel
7 C Keterangan Sehat Untuk Melanjutkan Sekolah 2 Bendel
8 C.I Tindakan IGD 5 Bendel
9 D Keterangan Sehat Untuk 5 Bendel
MelamarPekerjaan/SIM/Pendaftaran Calon
Haji/Umum
10 D.I Imobilisasi Dislokasi Sederhana 1 Bendel
Visum Luar
11 D.II Pelayanan Ambulance atau Mobil Jenazah 1 Bendel
5 KM pertama
Kelebihan jarak / KM
12 E Pemeriksaan Calon Jemaah Haji 1 Bendel
13 E.I Pelayanan Penunjang Medis Lainnya 5 Bendel
14 F Pemeriksaan Calon Pengantin 1 Bendel
15 Rapid Test 5 bendel

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Indramayu, 12 Januari 2021

Kepala UPTD Puskesmas Sukra

dr. Barlian Ahmad Anwar

Nip. 19690515 200212 1 007