SMD MMD IDENTIFIKASI RESIKO, Analisis Perprogram & Pelayanan Plumbon

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN PLUMBON
KANTOR KUWU DANAMULYA
Desa Danamulya Blok Soka Rt 02/ Rw 02 Kode Pos 45155
Nomor : 005/212/III/Des-2016 Kondangsari, 06 Juni 2016

Lampiran : -
Perihal : Undangan pertemuan Kepada
Musyawarah Masyarakat Desa Yth. Bapak/Ibu/Sdr/I
Kepala Puskesmas Plumbon
Di
Tempat
Assalamualaikum. Wr. Wb.
Dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu/Sdr/I dalam acara Musyawarah

Masyarakat Desa Danamulya yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 15 Oktober 2016
Waktu : 08.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Kantor Kuwu Danamulya
Demikian undangan ini, besar harapan kami Bapak/Ibu/Sdr/I dapat hadir pada
acara tersebut di atas.
Wassalamualaikum. Wr. Wb
KUWU DANAMULYA
WAKYAN
Tembusan :
1. Yth. Camat Plumbon ( sebagai laporan ).

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON
Jl. Raya Plumbon KM 12 Plumbon- Cirebon Telp. 0231-321632
e-mail : puskesmasplumbon@gmail.com Kode Pos: 45155
INSTRUMEN SURVAI HARAPAN MASYRAKAT
Data Responden :
A. Nama :
B. Umur :
C. Alamat :
D. Pekerjaan :
E. Penghasilan :
==========================================================================
1. Pernahkah di keluarga anda ada yang sakit ?
a. Ya
b. Tidak
2. Dibawa berobatkah jika ada keluarga saudara yang sakit ?
a. Ya
b. Tidak
3. Harapan apa yang anda inginkan di daerah saudara untuk kemudahan berobat ?
a. Adanya fasilitas kesehatan lebih dekat ke wilayah saudara ( puskesmas keliling )
b. Tetap dibiarkan
4. Apabila jawaban nomor 3 saudara memilih poin B, alas an saudara kenapa ?
a. Jarak puskesmas jauh , susahnya transportasi dan biaya transportasi untuk sampai ke puskesmas
mahal
b. Lebih percaya ke dukun
Responden
( )
DINAS KESEHATAN
HASIL ANALISA KEGIATAN SURVEY MAWAS DIRI DAN MUSYAWARAH

MASYARAKAT DESA DI DESA DANAMULYA
KHUSUSNYA BLOK SLAMBITAN DAN JAGAWANA
NO MASALAH YANG DI KAJI HASIL KAJIAN BUKTI HASIL KAJIAN
1. SURVEY MAWAS DIRI  Dari hasil SMD diperoleh  Format SMD yang
bahwa yang menyatakan telah di isi oleh
dibiarkan dirumah lebih responden berjumlah 20
banyak yaitu 75 % responden.
 Banyaknya harapan
masyarakat di desa
Kondangsari untuk diadakan
fasilitas kesehatan berbentuk
puskesmas keliling 100 %
 Alasan yang disampaikan
karena jarak yang jauh dan
mahalnya ongkos transportasi
sekitar 90 %
KEPALA UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON
dr. Edi Susanto

NIP. 19641213 198803 1 006
DINAS KESEHATAN
RENCANA TINDAK LANJUT HASIL SURVEY MAWAS DIRI DAN MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA DI DESA DANAMULYA
NO MASALAH PENYEBAB RENCANA TUJUAN SASARAN WAKTU PELAKSAN INDIKATOR

YANG DI KAJI KEGIATAN A KEBERHASILAN
1. Masyarakat  Karena jauhnya pusat  Mengajukan  Agar kemudahan  Masyarakat  Oktobe  Bidan desa  Terbentuknya
danamulya khususnya kesehatan masyarakat. untuk Pengadaan alkes bagi slambitan r 2016  Perawat pusling di blok
blok  Kalaupun bisa ke Pusling yang masyarakat dan ( PKD ) slambitan dan
slambitan dan puskesmas harus ditempatkan di khususnya blok jagawana  Dokter jagawana.
jagawana merasa menggunakan slambitan dan slambitan dan
kesulitan angkutan transpot roda jagawana jagawana
mendapatkan dua / ojek dengan
kemudahan ongkos yang cukup
mengakses fasilitas mahal
pelayanan kesehatan.
dr. Edi Susanto

NIP. 19641213 198803 1 006
DINAS KESEHATAN
TINDAK LANJUT HASIL SURVEY MAWAS DIRI DAN MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA DI DESA DANAMULYA
NO MASALAH YANG DI KAJI PENYEBAB RTL TL
1. Masyarakat kondangsari khususnya  Karena jauhnya pusat kesehatan  Mengajukan untuk Pengadaan  Pelaksanaan pusling
blok slambitan dan jagawana merasa masyarakat. Pusling yang ditempatkan di yang ditempatkan di
kesulitan mendapatkan kemudahan  Kalaupun bisa ke puskesmas harus slambitan dan jagawana slambitan dan jagawana
mengakses fasilitas pelayanan menggunakan angkutan transpot roda dua seminggu 1 kali
kesehatan. / ojek dengan ongkos yang cukup mahal
dr. Edi Susanto

NIP. 19641213 198803 1 006
DINAS KESEHATAN
PENGOLAHAN DATA HASIL SURVEY HARAPAN MASYARAKAT
Jumlah Pelanggan Hasil Penilaian Rata-rata

No VARIABEL YA TIDAK Total YA TIDAK Total Nilai
(A) (B) (A) (B)
HARAPAN PELANGGAN 1 2 1 2
1 Pernahkah dikeluarga anda ada yang sakit ? A. Ya B. Tidak 20 - 20 100% 0 100% 100%
Kemanakah saudara apabila berobat ?
2 A. Ya 15 - 75%
20 100% 75%
B. Tidak - 5 25%
Harapan apa yang anda inginkan didaerah anda untuk
kemudahan berobat ?
3 A. Adanya fasilitas Kesehatan lebih dekat ke wilayah 20 -
saudara ( Puskesmas Keliling ) 20 100% 0 100% 100%
B. Tetap dibiarkan dirumah - -
Apabila jawaban nomor 3 saudara memilih poin B, alas an
4
saudara kenapa ?
A. Jarak ke Puskesmas Jauh, susahnya transportasi dan 18 - 90% 0 90%
biaya transportasi untuk sampai ke puskesmas mahal 20 100%
B. Lebih percaya ke dukun - 2 0 10%
JUMLAH PENILAI 73 7 80 90,3% 0.7% 100% 90.3%
PROSENTASE (%)
Plumbon,
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas DTP PLUMBON
dr. Edi Susanto
NIP. 19641213 198803 1 006

DINAS KESEHATAN
IDENTIFIKASI PERAN PIHAK – PIHAK TERKAIT DALAM PENINGKATAN

MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS
DI WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON
PERANAN DALAM PENINGKATAN

NO PIHAK – PIHAK TERKAIT
MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS
1. Kecamatan  Kemudahan administrasi Lintas Sektor terkait
di wilayah kerja UPT Puskesmas DTP Plumbon
 Dukungan untuk segala kegiatan – kegiatan
program yang dilaksanakan puskesmas
2. Polsek  Pengawalan keamanan pada even-even yang
dilaksanakan di puskesmas
 Bekerjasama dalam pembinaan masalah
narkoba di sekolah dengan programer
puskesmas
3. Koramil  Kerjasama dalam hal kegiatan tanggap
bencana apabila terjadi
 Membantu mandata sasaran KB yang akan di
pasang MOW dan MOP
4. PPKB  Kerjasama dalam hal pendataan sasaran dan
pelayanan kegiatan KB safari
 Kerjasama dalam hal mengumpulkan sasaran
peserta KB dalam penyuluhan KB dan
kesehatan reproduksi
5. KUA  Kerjasama dalam hal pengiriman sasaran Catin
6. Kepala Desa  Kerjasama dalam hal Penugasan perangkat

desa ( kepala dusun ) dan kader untuk
pendataan sasaran bumil dan balita dalam hal
kegiatan posyandu
 Kerjasama dalam hal pengadaan desa siaga
 Kerjasama dalam hal penugasan perangkat
desa untuk pendataan peserta BPJS PBI
 Kerjasama dalam hal penugasan perangkat desa
untuk pembangunan Weslik
7. UPT Pendidikan  Membantu memberi data anak tiap sekolah
dr. H. Edi Susanto

NIP. 19780424 200604 1 017
DINAS KESEHATAN
INSTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN NASKAH KERSAMA

DENGAN PIHAK KE TIGA
Nama Rumah Sakit yang di monitoring: Rumah Sakit
Waktu Pelaksanaan monitoring :
=========================================================================
Dalam pelaksanaan kegiatan Naskah Kerjasama, apakah pihak ke tiga :
1. Menerima surat rujukan dan membuat tanda terima pasien rujukan ?

a. Ya
b. Tidak
2. Membuat diagnose medi dan melaksanakan tindakan medis lanjutan yang diperlukan oleh
pasien rujukan dari Puskesmas Plumbon ?
a. Ya
b. Tidak
3. Melaksanakan catatan medis sesuai ketentuan ?
a. Ya
b. Tidak
4. Memberikan informasi medis ( umpan balik/feedback) ke Puskesmas Plumbon?
a. Ya
b. Tidak
5. Membuat surat rujukan ke sarana pelayanan kesehatan yang lebih tinggi, apabila kondisi
pasien tersebut tidak dapat di atasi, dan mengirim tembusan ke pihak Puskesmas Plumbon ?
a. Ya
b. Tidak
6. Memberikan surat pengantar ke pihak Puskesmas Plumbon untuk menindak lanjuti perawatan
selanjutnya yang tidak memerlukan pelayanan medis spesialistik setelah kondisi pasien
stabil?
a. Ya
b. Tidak
Pihak Ke Tiga
( )
INSTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN NASKAH
KERSAMA
( RUMAH SAKIT )
Tentang
PELAKSANAAN SISTEM RUJUKAN PELAYANAN
KESEHATAN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi : 0
TILIK Tanggal Terbit SOP : 13 Mei 2016
Waktu Pelaksanaan :
dr. H. Edi Susanto
PUSKESMAS NIP. 19780424 200604 1 017
PLUMBON
No Kegiatan Ya Tidak
1. Menerima surat rujukan dan membuat tanda terima pasien rujukan V
2. Membuat diagnose medis dan melaksanakan tindakan medis lanjutan yang V
diperlukan oleh pasien rujukan dari Puskesmas Plumbon
3. Melaksanakan catatan medis sesuai ketentuan V
4. Memberikan informasi medis (umpan balik/feedback) ke Puskesmas Plumbon ? V
5. Membuat surat rujukan ke sarana pelayanan kesehatan yang lebih tinggi, apabila V
kondisi pasien tersebut tidak dapat di atasi, dan mengirim tembusan ke pihak
Puskesmas Plumbon ?
6. Memberikan surat pengantar ke pihak Puskesmas Plumbon untuk menindak V
lanjuti perawatan selanjutnya yang tidak memerlukan pelayanan medis
spesialistik setelah kondisi pasien stabil?
………………………………
Pelaksana Monitoring
(………………………………)
DINAS KESEHATAN
ANALISA MONITORING PELAKSANAAN NASKAH KERSAMA

(RUMAH SAKIT)
Tentang
PELAKSANAAN SISTEM RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN
NO MASALAH PENYEBAB RTL TINDAK LANJUT EAVULASI
1. Tidak Memberikan informasi Kurangnya kepedulian terhadap Mengusulkan pada pihak ke Puskesmas Plumbon membuat sendiri Formulir Feedback di isi oleh
medis ( umpan balik/feedback) kerjasama dalam hal pelayanan ke Tiga Untuk lebih peduli dalam Formulir Feedback Rujukan yang pihak RS untuk kemudian di
ke Puskesmas Plumbon masyarakat, factor kesibukan RS kerjasama pelayanan rujukan kemudian di bawa saat merujuk bawa oleh Petugas Puskesmas
dalam pelayanan ke pasien, pasien,mengusulkan permintaan pasien ke RS untuk di isi oleh pihak Plumbon pada saat merujuk
sehingga tidak adanya formulir formulir feedback dari RS RS pada saat setelah menerima Pasien ke RS
feedback dari RS setelah mendapat pasien rujukan pasien dari Puskesmas Beber
dari Puskesmas Plumbon
2. Tidak adanya surat pengantar Kurangnya kepedulian terhadap Meminta pada pihak RS yang Pihak RS belum ada yang Masalah belum teratasi, pihak
control ulang untuk rujukan kerjasama dalam hal pelayanan merujuk pasien untuk perintah memberikan formulir rujukan bagi puskesmas hanya memperoleh
dari RS ke Puskesmas Plumbon ke masyarakat, factor kesibukan control ulang terhadap pasien pasien yang memerlukan data dari pasien/keluarga itu
pada saat setelah pasien pulang RS dalam pelayanan ke pasien yang telah di rawat di RS pemeriksaan dokter yang bukan sendiri tanpa surat rujukan dari
dari RS tersebut yang memerlukan spesialis di Puskesmas Plumbon RS
pemeriksaan dari Dokter Umum
( pasien yang tidak memerlukan
penanganan dokter spesialis )
Mengetahui ………………………………
Kepala UPT Puskesmas DTP Plumbon Pelaksana Monitoring
dr. H. Edi Susanto (......................................)

NIP. 19641213 198803 1 006
DINAS KESEHATAN

Nama Instansi/Pihak ke tiga yang di monitoring :UPT KUA
=========================================================================
1. Mewajibkan kepada Calon Pengantin untuk pemeriksaan kesehatan ke Puskesmas ?

a. Ya
b. Tidak
2. Memberi penjelasan kepada pelanggan/masyarakat bahwa karena alasan kesehatan, calon
pengantin harus di rujuk ke Puskesmas Plumbon untuk menerima konseling mengenai
kesehatan reproduksi, KB, pemberian imunisasi TT dan pemeriksaan HIV-AIDS ?
a. Ya
b. Tidak
3. Memberikan surat pengantar pemeriksaan ke Calon Pengantin untuk diberikan
ke Puskesmas Plumbon ?
a. Ya
b. Tidak
Pihak Ke Tiga
( )
KERSAMA
( UPT KUA)
Tentang
PELAYANAN KESEHATAN CALON PENGANTIN
No. Dokumen :
Waktu Pelaksanaan :
dr. H. Edi Susanto
PUSKESMAS NIP. 19780424 200604 1 017
PLUMBON
1. Mewajibkan kepada Calon Pengantin untuk pemeriksaan kesehatan ke V
Puskesmas ?
2. Memberi penjelasan kepada pelanggan/masyarakat bahwa karena alasan V
kesehatan, calon pengantin harus di rujuk ke Puskesmas Plumbon untuk
menerima konseling mengenai kesehatan reproduksi, KB, pemberian imunisasi
TT dan pemeriksaan HIV-AIDS ?
3. Memberikan surat pengantar pemeriksaan ke Calon Pengantin untuk diberikan V
ke Puskesmas Plumbon ?
………………………………
(………………………………)
DINAS KESEHATAN

(UPT KUA)
Tentang
1. Tidak adanya surat pengantar Kurangnya kepedulian terhadap Meminta pada pihak KUA Pihak KUA belum ada yang Masalah belum
rujukan dari KUAuntuk ke kerjasama dalam hal pelayanan yang merujuk Catin untuk memberikan formulir rujukan bagi teratasi, pihak
Puskesmas Plumbon pada saat ke masyarakat, factor kesibukan pemeriksaan kesehatan Catin ( pasien yang memerlukan puskesmas hanya
pemeriksaan kesehatan Catin KUA dalam pelayanan ke Catin Konseling tentang KB, pemeriksaan kesehatan Catin memperoleh data
( Konseling tentang KB, penyuluhan kesehatan ( Konseling tentang KB, penyuluhan dari pasien/keluarga
penyuluhan kesehatan Reproduksi dan pemberian kesehatan Reproduksi dan pemberian itu sendiri tanpa
Reproduksi dan pemberian imunisasi TT ) imunisasi TT ) surat rujukan dari
imunisasi TT ) KUA
Dr. H. Edi Susanto

NIP. 19780424 200604 1 017 (………………………………)
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Plumbon KM 12 Kecamatan Plumbon Telp. 0231-321632
E-mail: puskesmasplumbon2r@gmail.com
CIREBON
45155

Nama Instansi/Pihak ke tiga yang di monitoring :UPT PPKB
=========================================================================
1. Berkoordinasi dengan Bidan Desa untuk menggarap desa binaan masing-masing ?

a. Ya
b. Tidak
2. Melaksanakan KIE bersama bidan desa pada Kunjungan KF3?
a. Ya
b. Tidak
3. Mengantarkan calon akseptor KB IUD dan Implan untuk mendapatkan pelayanan di klinik
KB Puskesmas?
a. Ya
b. Tidak
4. Bersama bidan desa memberikan konseling dan pelayanan KB di Posyandu dan Poskesdes?
a. Ya
b. Tidak
5. Mengantarkan kasus- kasus akseptor KB yang mengalami komplikasi , efek samping untuk di
rujuk ke RS
a. Ya
b. Tidak
6. Memfasilitasi ketersediaan :Alat kontrasepsi IUD, IMPLAN, DEPO PROGESTIN, PIL
KB, KONDOM dan Format pelaporan R/R KB ?
a. Ya
b. Tidak
Pihak Ke Tiga
( )
KERSAMA
(UPT PPKB)
Tentang
PROGRAM KESEHATAN IBU DAN PELAYANAN
KB
No. Dokumen :
Waktu Pelaksanaan :
dr. H. Edi Susanto
PUSKESMAS NIP. 19780424 200604 1 017
PLUMBON
1. Berkoordinasi dengan Bidan Desa untuk menggarap desa binaan masing-
masing ?
2. Melaksanakan KIE bersama bidan desa pada Kunjungan KF3 ?
3. Mengantarkan calon akseptor KB IUD dan Implan untuk mendapatkan
pelayanan di klinik KB Puskesmas ?
4. Bersama bidan desa memberikan konseling dan pelayanan KB di Posyandu
dan Poskesdes?
5. Mengantarkan kasus- kasus akseptor KB yang mengalami komplikasi , efek
samping untuk di rujuk ke RS
6. Memfasilitasi ketersediaan : Alat kontrasepsi IUD, IMPLAN, DEPO
PROGESTIN, PIL KB, KONDOM dan Format pelaporan R/R KB ?
………………………………
(………………………………)
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Plumbon KM 12 Kecamatan Plumbon Telp. 0231-321632
E-mail: puskesmasplumbon2r@gmail.com
CIREBON
45155

(UPT PPKB)
Tentang
PROGRAM KESEHATAN IBU DAN PELAYANAN KB
1. Tidak adanya surat pengantar Kurangnya kepedulian terhadap Meminta pada pihak PPKB Pihak PPKB belum ada yang Masalah belum
rujukan dari PPKB untuk ke kerjasama dalam hal program yang merujuk Ibu-ibu yang memberikan formulir rujukan bagi teratasi, pihak
Puskesmas Plumbon pada saat kesehatan Ibu dan Pelayanan KB, akan pasang KB untuk pasien/Ibu-ibu yang memerlukan puskesmas hanya
program kesehatan Ibu dan faktor kesibukan PPKB dalam program kesehatan Ibu dan program kesehatan Ibu dan memperoleh data
Pelayanan KB Program Kesehatan Ibu Dan KB Pelayanan KB Pelayanan KB dari pasien/keluarga
itu sendiri tanpa
surat rujukan dari
PPKB
Dr. H. Edi Susanto

NIP. 19780424 200604 1 017 (………………………………)
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER
Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252
Hotline SMS :087713313312E-mail: pkmbeber@yahoo.comSitus Web: www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos: 45172

Nama Instansi/Pihak ke tiga yang di monitoring :Dinas Cipta Karya Dan Tata Ruang Bidang
Pemadam Kebakaran Kabupaten Cierbon
=========================================================================
1. Melakukan Pencegahan Kebakaran ?

a. Ya
b. Tidak
2. Melakukan Pengendalian Keselamatan Bangunan Gedung ?
a. Ya
b. Tidak
3. Pengujian Bahan & Peralatan Proteksi Kebakaran
a. Ya
b. Tidak
4. Melakukan Kegiatan Pemadaman Kebakaran ?
a. Ya
b. Tidak
5. Melakukan Pendataan setelah kebakaran ?
a. Ya
b. Tidak
6. Melakukan Pertolongan Gawat Darurat ?
a. Ya
b. Tidak
Pihak Ke Tiga
( )
KERSAMA
(Dinas Cipta Karya Dan Tata Ruang Bidang Pemadam
Kebakaran Kabupaten Cierbon)
Tentang
SISTEM PENCEGAHAN DAN PENAGGULANGAN
KEBAKARAN
No. Dokumen : SPO/KTU/PB/144
TILIK Tanggal Terbit SPO : 02 Januari 2016
Waktu Pelaksanaan :
Drs. Haeria, SKM., M.KM.
PUSKESMAS Pembina
BEBER NIP. 19641213 198803 1 006
1. Melakukan Pencegahan Kebakaran ?
2. Melakukan Pengendalian Keselamatan Bangunan Gedung ?
3. Pengujian Bahan & Peralatan Proteksi Kebakaran?
4. Melakukan Pendataan setelah kebakaran
5. Melakukan Pertolongan Gawat Darurat ?
………………………………
(………………………………)
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Plumbon KM 12 Cirebon Telp. 0231-321632
E-mail: puskesmasplumbon2@gmail.com
CIREBON

Nama Rumah Sakit yang di monitoring :Dokter Keluarga

=========================================================================
1. Membina keluarga pasien untuk berpartisipasi dalam upaya peningkatan taraf kesehatan,
pencegahan penyakit, pengobatan dan rehabilitasi ?
a. Ya
b. Tidak
2. Melakukan tindakan tahap awal kasus berat agar siap dikirim ke Puskesmas/ rumah sakit?
a. Ya
b. Tidak
3. Tetap bertanggung-jawab atas pasien yang dirujuk ke Puskesmas / Dokter Spesialis atau
dirawat di RS ?
a. Ya
b. Tidak
4. Memantau pasien yang telah dirujuk atau di konsultasikan?
a. Ya
b. Tidak
5. Memberi penjelasan kepada pasien atau keluarga bahwa karena alasan medis pasien
harus dirujuk, atau karena ketiadaan tempat tidur pasien harus dirujuk?
a. Ya
b. Tidak
6. Melaksanakan konfirmasi dan memastikan kesiapan PIHAK KESATU/Puskesmas sebelum
merujuk?
a. Ya
b. Tidak
7. Membuat surat rujukan dengan melampirkan hasil diagnosis pasien dan resume catatan
medis?
a. Ya
b. Tidak
8. Sebelum dikirim, apakah keadaan umum pasien sudah distabilkan lebih dahulu dan stabilitas
pasien dipertahankan selama perjalanan ?
a. Ya
b. Tidak
9. Mengantar Pasien ke Puskesmas diserta membawa surat rujukan ?
a. Ya
b. Tidak
KERSAMA
(Dokter Keluarga)
Tentang
KESEHATAN
No. Dokumen :
TILIK Tanggal Terbit SPO : 13 Mei 2016
Waktu Pelaksanaan :
dr. H. Edi Susanto
PUSKESMAS NIP. 19780424 200604 1 017
PLUMBON
1. Membina keluarga pasien untuk berpartisipasi dalam upaya peningkatan taraf V
kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan dan rehabilitasi ?
2. Melakukan tindakan tahap awal kasus berat agar siap dikirim ke Puskesmas/ V
rumah sakit?
3. Tetap bertanggung-jawab atas pasien yang dirujuk ke Puskesmas ? V
4. Memantau pasien yang telah dirujuk atau di konsultasikan? V
5. Memberi penjelasan kepada pasien atau keluarga bahwa karena alasan medis V
pasien harus dirujuk, atau karena ketiadaan tempat tidur pasien harus dirujuk?
6. Melaksanakan konfirmasi dan memastikan kesiapan PIHAK V
KESATU/Puskesmas sebelum merujuk?
7. Membuat surat rujukan dengan melampirkan hasil diagnosis pasien dan resume V
catatan medis?
8. Sebelum dikirim, apakah keadaan umum pasien sudah distabilkan lebih dahulu V
dan stabilitas pasien dipertahankan selama perjalanan ?
9. Mengantar Pasien ke Puskesmas diserta membawa surat rujukan ? V
………………………………
(………………………………)
DINAS KESEHATAN
CIREBON
45155
(Dokter Keluarga)
Tentang
1. Tidak semua ada surat Kurangnya kepedulian terhadap Meminta pada pihak Dokter Pihak Dokter hanya sebagian Pelayanan sistem
pengantar rujukan dari Dokter kerjasama dengan Puskesmas Keluarga yang merujuk pasien memberikan formulir rujukan bagi rujukan kesehatan
Keluarga untuk ke Puskesmas Plumbon dalam hal Pelaksaan yang akan memerlukan pasien/Ibu-ibu yang memerlukan berjalan sesuai
Plumbon pada saat Pelaksaan Sistem Rujukan Pelayanan penangan perawatan lebih program kesehatan Ibu dan naskah kerjasama
Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan, faktor kesibukan lanjut dari puskesmas dalam Pelayanan KB, kadang dokter kurang maksimal
Kesehatan Dokter Keluarga sehingga kadang hal Pelaksaan Sistem Rujukan keluarga merujuk hanya lewat telp
lewat Telpon ke Puskesmas Pelayanan Kesehatan untuk konfirmasi kesiapan dari pihak
Plumbon puskesmas plumbon menerima
rujukan dari dokter keluarga
Dr. H. Edi Susanto

NIP. 19780424 200604 1 017 (………………………………)
DINAS KESEHATAN
CIREBON

Nama Rumah Sakit yang di monitoring :Bidan Desa
=========================================================================
a. Ya
b. Tidak
2. Tetap bertanggung-jawab atas pasien yang dirujuk ke Puskesmas / Dokter Spesialis atau
dirawat di RS ?
a. Ya
b. Tidak
3. Memantau pasien yang telah dirujuk atau di konsultasikan?
a. Ya
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak
5. Melaksanakan konfirmasi dan memastikan kesiapan PIHAK KESATU/Puskesmas sebelum
merujuk?
a. Ya
b. Tidak
6. Membuat surat rujukan dengan melampirkan hasil diagnosis pasien dan resume catatan
medis?
a. Ya
b. Tidak
7. Sebelum dikirim, apakah keadaan umum pasien sudah distabilkan lebih dahulu dan stabilitas
pasien dipertahankan selama perjalanan ?
a. Ya
b. Tidak
8. Mengantar Pasien ke Puskesmas diserta membawa surat rujukan ?
a. Ya
b. Tidak
KERSAMA
(Bidan Desa)
Tentang
KESEHATAN
No. Dokumen :
Waktu Pelaksanaan :
dr. H. Edi Susanto
PUSKESMAS NIP. 19780424 200604 1 017
PLUMBON
2. Tetap bertanggung-jawab atas pasien yang dirujuk ke Puskesmas / Dokter V
Spesialis atau dirawat di RS ?
3. Memantau pasien yang telah dirujuk atau di konsultasikan? V
5. Melaksanakan konfirmasi dan memastikan kesiapan PIHAK V
KESATU/Puskesmas sebelum merujuk?
6. Membuat surat rujukan dengan melampirkan hasil diagnosis pasien dan resume V
catatan medis?
7. Sebelum dikirim, apakah keadaan umum pasien sudah distabilkan lebih dahulu V
dan stabilitas pasien dipertahankan selama perjalanan ?
8. Mengantar Pasien ke Puskesmas diserta membawa surat rujukan ? V
………………………………
(………………………………)
DINAS KESEHATAN
CIREBON
45155
(Bidan Desa)
Tentang
1. Tidak ada masalah Tidak ada maslah Meminta pada pihak Bidan Kerjasama dalam hal pelaksanaan Pelayanan system
Desa lebih meningkatkan system rujukan pelayanan kesehatan rujukan kesehatan
kembali dalam hal penguatan lebih solid dan kuat berjalan sesuai
pelaksanaan sistem rujukan naskah kerjasama
pelayanan kesehatan lebih maksimal
Dr. H. Edi Susanto

NIP. 19780424 200604 1 017 (………………………………)
DINAS KESEHATAN

Nama yang di monitoring :Medivest
=========================================================================
1. Menyediakan alat incenerator untuk pembakaran limbah dari Puskesmas Plumbon ?
a. Ya
b. Tidak
2. Mengemas limbah medis secara aman pada saat pengambilan limbah di Puskesmas Plumbon ?
a. Ya
b. Tidak
3. Memberikan jadwal pengambilan limbah dari Puskesmas Plumbon ?
a. Ya
b. Tidak
Pihak Ke Tiga
( )
KERSAMA
(Medical Centre Bestari)
Tentang
PEMBAKARAN LIMBAH MEDIS ( INCENERATOR )
No. Dokumen :
Waktu Pelaksanaan :
dr. H. Edi Susanto
PUSKESMAS NIP. 19780424 200604 1 017
PLUMBON
1. Menyediakan alat incenerator untuk pembakaran limbah dari Puskesmas
Plumbon ?
2. Mengemas limbah medis secara aman pada saat pengambilan limbah di
Puskesmas Plumbon ?
………………………………
(………………………………)
DINAS KESEHATAN

Nama Rumah Sakit yang di monitoring :Dinas Cipta Karya Dan Tata Ruang Bidang Kebersihan
dan Pertamanan tentang Pengangkutan Sampah (
Kebersihan)
=========================================================================
1. Mengangkut sampah dari Puskesmas Beber setiap awal bulan ?
a. Ya
b. Tidak
2. Mengemas limbah medis secara aman pada saat pengambilan limbah di Puskesmas Beber ?
a. Ya
b. Tidak
3. Menyediakan mobil angkutan sampah untuk pengambilan sampah dari Puskesmas Beber ?
a. Ya
b. Tidak
4. Mengolah sampah tanpa mencemari lingkungan ?
a. Ya
b. Tidak
Pihak Ke Tiga
( )
KERSAMA
(Dinas Cipta Karya Dan Tata Ruang Bidang Kebersihan dan
Pertamanan)
Tentang
PENGANGKUTAN SAMPAH ( KEBERSIHAN)
Waktu Pelaksanaan :
PUSKESMAS Pembina
BEBER NIP. 19641213 198803 1 006
2. Mengemas limbah medis secara aman pada saat pengambilan limbah di
Puskesmas Beber ?
3. Menyediakan mobil angkutan sampah untuk pengambilan sampah dari
Puskesmas Beber ?
………………………………
(………………………………)
KERSAMA
(Dinas Cipta Karya Dan Tata Ruang Bidang Kebersihan dan
Pertamanan)
Tentang
Waktu Pelaksanaan :
PUSKESMAS Pembina
BEBER NIP. 19641213 198803 1 006
2. Mengemas limbah secara aman pada saat pengambilan limbah di Puskesmas
Beber ?
3. Menyediakan mobil angkutan sampah untuk pengambilan sampah dari
Puskesmas Beber ?
Mei 2016
(………………………………)
DINAS KESEHATAN

Nama Rumah Sakit yang di monitoring :RSUD Waled tentang Pembakaran Limbah Medis (
Incenerator )
=========================================================================
1. Menyediakan alat incenerator untuk pembakaran limbah dari Puskesmas Beber ?
a. Ya
b. Tidak
2. Mengemas limbah medis secara aman pada saat pengambilan limbah di Puskesmas Beber ?
a. Ya
b. Tidak
3. Memberikan jadwal pengambilan limbah dari Puskesmas Beber ?
a. Ya
b. Tidak
Pihak Ke Tiga
( )
KERSAMA
(RSUD Waled)
Tentang
PEMBAKARAN LIMBAH i0 ( INCENERATOR )
Waktu Pelaksanaan :
PUSKESMAS Pembina
BEBER NIP. 19641213 198803 1 006
1. Menyediakan alat incenerator untuk pembakaran limbah dari Puskesmas Beber V
?
2. Mengemas limbah secara aman pada saat pengambilan limbah di Puskesmas V
Beber ?
3. Memberikan jadwal pengambilan limbah dari Puskesmas Beber ? V
4. Mempunyai sertifikat/surat izin resmi dan uji kelayakan dari kemenkes V
………………………………
(………………………………)
DINAS KESEHATAN

(RSUD Waled)
Tentang
PEMBAKARAN LIMBAH ( INCENERATOR )
1. Pengiriman limbah ke RSUD Tidak ada sertifikat/surat Izin dan Mengajukan kerjasama Mengadakan kerjasama dengan Pengolahan limbah
Waled dihentikan. uji kelayakan dari Kemenkes dengan pihak lain (PT JASA pihak lain ( PT JASA B3 Medis lebih aman
tentang pengolahan limbah MEDIVEST ) yang lebih MEDIVEST ) karena di tangani
memakai incenerator berkompeten/ sertifikat/surat oleh pihak yang
Izin dan uji kelayakan dari lebih kompeten di
Kemenkes tentang pengolahan bidangnya.
limbah memakai incenerator
Kepala UPT Puskesmas DTP Beber Pelaksana Monitoring
Drs, Haeria, SKM.,MKM

NIP. 19641213 198803 1 006 (………………………………)
DINAS KESEHATAN
CIREBON

Nama Rumah Sakit yang di monitoring :PT JASA MEDIVEST tentang Perjanjian Jasa
Pengangkutan dan Pengolahan Limbah B3 Medis
=========================================================================
1. Menyediakan tenaga – tenaga terlatih untuk jasa Pengangkutan dan Pengolahan Limbah
B3 Medis ?
a. Ya
b. Tidak
2. Mengemas, mengambil dan mengangkut limbah B3 medis secara aman pada saat
pengambilan limbah B3 Medis dari Puskesmas Plumbon ?
a. Ya
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak
4. Melakukan Pemusnahan Limbah B3 Medis dari Puskesmas Plumbon ?
a. Ya
b. Tidak
Pihak Ke Tiga
( )
KERSAMA
(PT. JASA MEDIVEST )
Tentang
PERJANJIAN JASA PENGANGKUTAN DAN
PENGOLAHAN LIMBAH B3 MEDIS
No. Dokumen :
Waktu Pelaksanaan :
dr. H. Edi Susanto
PUSKESMAS NIP. 19780424 200604 1 017
PLUMBON
1. Menyediakan tenaga – tenaga terlatih untuk jasa Pengangkutan dan
Pengolahan Limbah B3 Medis ?
2. Mengemas, mengambil dan mengangkut limbah B3 medis secara aman pada
saat pengambilan limbah B3 Medis dari Puskesmas Plumbon ?
4. Melakukan Pemusnahan Limbah B3 Medis dari Puskesmas Plumbon ?
(………………………………)
DINAS KESEHATAN
CIREBON

(Dinas Cipta Karya Dan Tata Ruang Bidang Kebersihan dan Pertamanan)
Tentang
DI UPT PUSKESMAS DTP BEBER

1. Pada saat pengambilan Mengemas, mengambil dan Mengusulkan pada pihak ke Pihak Ke tiga mengambil, Pengambilan,
limbah tidak maksimal cara mengangkut limbah tidak Tiga Untuk lebih aman mengemas dan mengangkut Pengemasan dan
pengambilannya secara aman di Puskesmas dalam mengemas, limbah secara lebih aman dan Pengangkutan
(Mengemas, mengambil dan Beber mengambil dan hati-hati dengan memakai plastik limbah secara lebih
mengangkut limbah tidak mengangkut limbah dari aman dan tidak
secara aman ) Puskesmas Beber tercemar terhadap
lingkungan
Puskesmas Beber
Kepala UPT Puskesmas DTP Beber Pelaksana Monitoring
Drs, Haeria, SKM.,MKM

NIP. 19641213 198803 1 006 (………………………………)
DINAS KESEHATAN
CIREBON

(PT. JASA MEDIVEST )
Tentang
PERJANJIAN JASA ANGKUTAN DAN PENGOLAHAN LIMBAH B3
MEDIS DI UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON

1. Pada saat pengambilan Waktu pengambilan limbah Merencanakan koordinasi Membuat kesepakatan kerjasama Pengambilan
Limbah, petugas Sanitarian B3 Medis sama dengan waktu kesamaan jadwal antara PT. waktu pengambilan limbah B3 Limbah B3 Medis
sedang tugas di lapangan PJ. Sanitarian tugas di Jasa Medivest dengan Medis yang tepat ke Puskesmas
lapangan. Puskesmas Plumbon Plumbon tidak
terganggu
2. Lembar tarif Penagihan Petugas PT. Jasa Medivest Meminta pihak PT. Jasa Pihak PT. PT. Jasa Medivest
tidak bisa langsung tidak langsung membawa Medivest langsung langsung membawa lembar tarif
diketahui oleh pihak lembar tarif penagihan, membawa lembar penagihan ke Puskesmas
Puskesmas Plumbon diberikan hanya lewat telp. tariffpenagihan ke Plumbon pada saat jadwal
Atau lain waktu Puskesmas Plumbon pengambilan limbah B3 Medis
Mengetahui
Dr. H. Edi Susanto (……………………………)

NIP. 19780424 200604 1 017
DINAS KESEHATAN
IDENTIFIKASI RESIKO PELAYANAN
No JENIL PELAYANAN KTD KNC KPC
 Kurangnya peralatan alkes  terjadinya pasien jatuh di

 gadar, bawat tidak darurat  Terjadi kesalahan hasil tensimeter WC/Kamar mandi
 Tidak mampu Menangani Life  Terjadinya kesalahan penulisan  terjadinya pasien jatuh di meja
Saving Anak Dan Dewasa resep periksa/blangkar
 terjadinyaKematian Pasien Di IGD  Ketidak puasan Pelanggan  Pemberi Pelayanan
 terjadinya tertusuk jarum pelayanan Pada Gawat Darurat Kegawatdaruratan Yang tidak
 tertularnya penyakit dari pasien  Lamanya Waktu Tunggu bedah Bersertifikat
 minor  Tidak tertanganinya korban
 Tidak adanya Fasilitas Dan bencana longsor dengan cepat
1 UNIT GAWAT DARURAT Peralatan Ruang Bedah Minor  terjadi lambatnya penanganan
 Tidak mampu Melakukan Tindakan pasien gawat darurat di UGD
Operatif/Bedah Minor  Terjadi kesalahan
 terjadinya Bedah Minor Salah Sisi pemilahan/penanganan yang
 terjadinya Salah Tindakan Pada pertama pasien yang masuk ke
Bedah Minor UGD antara pasien
 terjadinya Bedah minor Salah
Orang / pasien
 terjadinya Tertinggalnya Benda
Asing Pada Tubuh Pasien Setelah
Bedah Minor
 Adanya Komplikasi Anestesi Karena
Overdosis, Reaksi Anestesi
 terjadi Kematian Di Meja Tindakan
Bedah Minor
 terjadinya salah pemberian obat,
salah orang/pasien, salah dosis
 terjadinya kesalahan penulisan
resep
 terjadinya syok anapilaktik dari
pemberian anestesi/obat
 terjadinya salah pengisian RM

 terjadinya salah pengisian RM  Kurangnya peralatan alkes  terjadinya pasien jatuh di meja
 terjadinya alergi obat pada  Terjadi kesalahan hasil periksa/blangkar
pasien tensimeter  terjadinya kesalahan pemberian
 terjadinya kematian pasien  Terjadinya kesalahan identifikasi diet gizi pasien
2 Poli BP Umum  pasien  terjadinya kesalahan hasil
 Terjadinya kesalahan penentuan pemeriksaan pasien
diagnosa
 Terjadinya tertular penyakit  Kurangnya peralatan alkes  Terjadinya kesalahan

pada saat meriksa pasien lewat  Terjadi kesalahan hasil pencabutan gigi yang akan di
droplet tensimeter cabut
 Terjadinya kesalahan lokasi  Terjadinya kesalahan identifikasi  Terjadinya kesalahan lokasi
dalam penambalan gigi pasien pasien pembersihan gigi.
3. Poli Gigi  Terjadinya kesalahan penulisan  Terjadinya syok anapilaktik pada  terjadinya alergi obat pada
resep pasien pasien
 terjadinya pasien jatuh di meja  terjadinya kesalahan lokasi
 Terjadinya kesalahan identifikasi
periksa/blangkar penyuntikan anestesi
pasien
 terjadinya salah pengisian RM 
 terjadinya kematian pasien
 terjadinya pasien jatuh di meja  Terjadinya kesalahan penulisan  terjadinya kesalahan pemberian
periksa/blangkar resep penyuntikan jenis vaksin
 terjadinya tertusuk jarum  terjadinya syok anapilaktik dari  Terjadinya kesalahan tempat
 terjadinya alergi obat pada pemberian anestesi/obat pemasangan implant
4. Poli KIA pasien  Terjadi kesalahan hasil  terjadinya salah pengisian RM /
 terjadinya kesalahan hasil tensimeter khohort
pemeriksaan pasien.  Tidak patuh Terhadap Hand  Terjadinya kesalahan pemberian
 Hygiene penyuntikan jenis KB

 Terjadinya pasien mangkir/  Terjadi kesalahan pemberian  Terjadi kesalahan penegakan
dropout obat TB diagnose TB
5. Poli TB  Terjadinya kesalahan  Terjadi kesalahan pemberian  Terjadinya kesalahan
pencatatan dan pelaporan TB dosis obat TB penyuntikan obat TB
 terjadinya salah pengisian RM  Kurangnya peralatan alkes  terjadinya alergi obat pada
 terjadinya kematian pasien  Terjadi kesalahan hasil pasien
 terjadinya kesalahan hasil tensimeter  terjadinya kesalahan pemberian
pemeriksaan pasien  Terjadinya kesalahan identifikasi diet gizi pasien
6. Poli MTBS pasien 
 Terjadinya kesalahan penentuan
diagnosa
 Terjadinya kesalahan penulisan
resep
 Terjadinya kesalahan penulisan  Kurangnya peralatan alkes  terjadinya pasien jatuh di meja
resep  Terjadi kesalahan hasil periksa/blangkar
 terjadinya salah pengisian RM tensimeter  terjadinya kesalahan pemberian
  Terjadinya kesalahan identifikasi diet gizi pasien
7. Poli Usila dan PTM pasien  terjadinya kematian pasien
 Terjadinya kesalahan penentuan  terjadinya keslahan hasil
diagnosa pemeriksaan pasien
 terjadinya alergi obat pada
pasien
 Terjadinya kesalahan identifikasi  terjadinya pasien jatuh di meja
 terjadinya kematian pasien pasien periksa/blangkar
 terjadinya keslahan hasil  Terjadinya kesalahan penulisan  terjadinya salah pengisian RM
pemeriksaan pasien. resep pada saat Visite
8. Rawat Inap
 Terjadi kesalahan hasil  terjadinya alergi obat pada
tensimeter pasien
 terjadinya kesalahan pemberian
diet gizi pasien
 Terjadi Kematian Ibu Karena  Terjadinya kesalahan identifikasi  terjadinya pasien jatuh di meja
Persalina pasien periksa/blangkar
 Tidak patuh Terhadap Hand  Terjadinya kesalahan penulisan  terjadi penyulit saat persalinan
Hygiene resep  tidak mampu Menangani BBLR
 terjadi kesalahan penyuntikan  terjadinya syok anapilaktik dari 1500 Gr – 2500 Gr
9. PONED vaksin Hepatitis B pemberian anestesi/obat  terjadinya alergi obat pada
  terjadinya salah pengisian RM / pasien
khohort  terjadinya keslahan hasil
 Terjadi kesalahan hasil pemeriksaan pasien.
tensimeter 
 Tidak mampu Memeriksa  Tidak tersedia Fasilitas Dan  terjadinya Tertukar Spesimen
Mikroskopis Tuberculosis Paru Peralatan Laboratorium yang Pemeriksaan Laboratorium
 terjadinya Kesalahan lengkap  Tidak mampu Memeriksa HIV-
Penyerahan Hasil  Lamanya Waktu Tunggu Hasil AIDS
10. LABORATORIUM
Pemeriksaan Laboratorium Pelayanan Laboratorium
 Terjadi ketidaksesuaian Hasil 
Pemeriksaan Baku Mutu
Eksternal
 Lamanya Waktu Tunggu  Tidak tersedia Fasilitas Dan  Terjadinya kesalahan penulisan
Pelayanan Obat Jadi Peralatan Laboratorium yang dosis obat
11. FARMASI
 terjadinya Kesalahan lengkap
Pemberian Obat 
 Terjadi ketidaktepatan Waktu  Adanya Kesalahan Dalam
Pemberian Makanan Kepada Pemberian Diet
12. GIZI
Pasien  Adanya Sisa Makanan Yang
Tidak Termakan Oleh Pasien
 Terjadi kesalahan pemberian
makanan pada pasien
 Tejadi Lamanya Waktu   Tidak lengkapnya Informed
Penyediaan Dokumen Rekam Concent Setelah Mendapatkan
Medik Pelayanan Rawat Jalan Informasi Yang Jelas
13. REKAM MEDIK  Tidak lengkapnya Pengisian
Rekam Medik 24 Jam Setelah
Selesai Pelayanan

 Tidak adanya Pengelolaan  Tidak tersedianya Fasilitas Dan  Terjadinya pencemaran
Limbah Cair Peralatan pengolahan limbah di lingkungan puskesmas
14. KESLING
 Tidak adanya Pengelolaan puskesmas
Limbah Padat
 Tidak lengkapnya Pengisian  Tidak patuhnya terhadap  Tidak ada Tindak lanjut
Jabatan Peraturan Internal Puskesmas penyelesaian hasil pertemuan
 Strategis Puskesmas tidak Beber Tinjauan Manajemen
terencana   Terjadi ketidaktepatan Waktu
 Pengembangan SDM Pengusulan Kenaikan Pangkat
Puskesmas tidak terencana  Tidak tepatnya Waktu
15. ADMINISTRASI  lambannya waktu pemberian Pengurusan Kenaikan Gaji
MANJEMEN informasi tentang tagihan Berkala
pasien rawat inap  Tidak tepatnya waktu
penyusunan laporan keuangan
 tidak lengkapnya Laporan
Akuntabilitas Kinerja
 Kurangnya Mobil Ambulans  Tidak tersedia Pelayanan  Lambatnya Memberikan

Ambulans Pelayanan Ambulance di
 Waktu Tanggap Memberikan
 Terjadinya Kecelakaan Puskesmas
Pelayanan Ambulance kurang
16. AMBULANCE 
Ambulans Yang Menyebabkan
Kecacatan Atau Kematian
KEPALA UPT PUSKESMAS DTP BEBER
Drs. Haeria, SKM., MKM

NIP. 19641213 198803 1 006
DINAS KESEHATAN
IDENTIFIKASI RESIKO PROGRAM
No JENIL PROGRAM RESIKO YANG DI IDENTIFIKASI

 Kurangnya sarana prasarana
 Terjadi kesalahan sasaran penyuluhan
 tidak berjalannya pelaksanaan program
 adanya ketidaksesuaian jadwal dengan pelaksanaan jadwal
1 PROG. PROMKES  tidak tepatnya pencatatan dan pelaporan program
 tidak terkoordinasi dengan program terkait
 tidak adanya bukti pelaksanaan
 target tidak tercapai
 tidak adanya peran pihak terkait
 tidak tepatnya pencatatan dan pelaporan program
2 PROG. ISPA  tidak terkoordinasi dengan program terkait
 Terjadi kesalahan penegakan diagnose penyakit
 Terjadi kesalahan pemberian obat
 Terjadi kesalahan pemberian dosis obat
3. PROG. KUSTA  tidak adanya peran pihak terkait
 tertularnya/terpaparnya petugas dari pasien KUSTA
 adanya pasien yang berhenti pengobatan KUSTA
 adanya pasien yang lupa/terlewat untuk minum obat
 terjadinya alergi obat
 terjadinya penyebaran penyakit
 tidak terdatanya penderita Kusta
 Terjadi kesalahan penegakan diagnose
4. PROG. UKS  tidak tepatnya pencatatan dan pelaporan program
5. PROG. USILA  adanya ketidaksesuaian jadwal dengan pelaksanaan jadwal
 Terjadi kesalahan penegakan diagnose

6. PROG. KESLING  tidak tepatnya pencatatan dan pelaporan program
 tidak terkoordinasi dengan pihak terkait
7. PROG. SURVEILANS
 Terjadi kesalahan data sasaran bumil dan balita
 adanya ketidaksesuaian jadwal dengan pelaksanaan jadwal posyandu
8. PROG. IMUNISASI  target tidak tercapai
 terpaparnya vaksin di kulkas
 terpaparnya vaksin saat di bawa ke posyandu
 terjadinya kesalahan pemeberian jenis vaksin
 terjadinya kesalahan lokasi penyuntikan vaksin
 terjadinya tertusuk jarum
 terjadinya syok anapilaktik
 terjadinya KIPI
 terjadinya lamban dalam penanganan KIPI
 Terjadinya pasien TB mangkir/ dropout
 Terjadinya pasien dengan resisten obat TB
 Terjadinya kematian pasien TB
9. PROG. TB PARU
 Terjadinya pasien MDR mangkir/ dropout
 Terjadinya pasien terkena HIV-AIDS
 Terjadinya lamban dalam penanganan pasien TB
 Terjadi ketidaktepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien
 Adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet
 Adanya Sisa Makanan Yang Tidak Termakan Oleh Pasien
 Terjadi kesalahan pemberian makanan pada pasien
12. GIZI  tidak berjalannya pelaksanaan program

NIP. 19641213 198803 1 006
DINAS KESEHATAN
ANALISIS RESIKO PELAYANAN
UNIT
NO MASALAH ANALISA PENYEBAB RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT
PELAYANAN
 Kurangnya  Sumber Biaya terbatas  Mengajukan pengadaan alkes  Pengadaan alkes sesuai
peralatan alkes sehinga pengadaan alkes  Menjadwalkan pelaksanaan kalibrasi SPM
 Terjadi kesalahan juga terbatas alkes.  Pelaksanaan kalibrasi
hasil tensimeter.  Belum dilaksanakannya  Merencanakan pembentukan tim alkes sesuai jadwal.
 Tidak kalibrasi alkes ( Tensi meter tanggap bencana  Membuat Tim Tanggap
tertanganinya ).  Mengajukan pelatihan kegawat Bencana
korban bencana  Tidak adanya Tim Tanggap daruratan untuk petugas UGD  Petugas UGD mengikuti
longsor dengan Bencana  Merencanakan pelaksanaan triase di pelatihan PPGD
cepat  pelayanan gawat darurat UGD  Melaksanakan Triase di
UNIT GAWAT oleh tenaga yang tidak  Mengajukan pengadaan pelatihan UGD
1.  terjadi lambatnya
DARURAT kompeten dalam bidang BTCLS dan ATCLS  Melatih petugas dalam
penanganan
pasien gawat kegawatdaruratan  Mengajukan pelatihan-pelatihan Menangani Life Saving
darurat di UGD  tidak dilaksanakannya yang berhubungan dengan kegawat Anak Dan Dewasa di
 Terjadi kesalahan pelayanan Triase pasien daruratan lokbul rawat inap
pemilahan/penan  ketidakmampuan  terjadinyaKematian Pasien Di IGD  Petugas UGD mengikuti
ganan yang Menangani Life Saving Anak  pembentukan Tim Operator di ruang pelatihan BTCLS/PPGD
pertama pasien Dan Dewasa bedah minor  Melaksanakan kegiata
yang masuk ke  petugas Pelayanan  mengajukan penyedian Fasilitas Dan sesuai SPO
UGD antara Kegawatdaruratan Peralatan Ruang Bedah Minor  Membentuk Tim
pasien gadar, Yangtidak Bersertifikat  Mengajukan pelatihan Tindakan Operator di ruang bedah
bawat tidak  Tidak Terselenggaranya Operatif/Bedah Minor minor
darurat pelayanan yang efektif dan  Menganjurkan petugas tim operator  Menambah Fasilitas Dan
 Tidak mampu mampu menyelamatkan bedah minor saling mengingatkan Peralatan Ruang Bedah
Menangani Life pasien gawat darurat dalam melaksanakan tugas dan harus Minorsesuai SPM
Saving Anak Dan  Belum siapnya Puskesmas teliti  Memberikan pelatihan
Dewasa Beber dalam menyediakan  Melaksanakan kegiatan sesuai tentang Melakukan
 Pemberi pelayanan bedah Minor dengan data di informed consern, Tindakan
Pelayanan  Belum siapnya Puskesmas menganjurkan untuk saling Operatif/Bedah Minor
Kegawatdaruratan Beber dalam menyediakan mengingatkan.  Melaksnakan tindakan
Yang tidak Fasilitas Dan Peralatan  Melaksanakan kegiatan sesuai Bedah minor sesuai SPO,
Bersertifikat Ruang Bedah Minor dengan data di informed consern saling mengingatkan
 terjadinyaKematia  Belum mampunya dan sesuai yang direncakan, antar petugas
n Pasien Di IGD puskesmas Melakukan menganjurkan untuk saling  Selalu menanyakan
 Tidak ada Tim Tindakan Operatif/Bedah mengingatkan. ulang identitas pasien
Operator di ruang Minor  Menganjurkan petugas selalu saling yang akan dilakukan
bedah minor  Tidak tergambarkannya mengingatkan dan selalu mengecek bedah minor
 Tidak adanya kepedulian dan ketelitian kelengkapan alat sebelum dan  Selalu melaksanakan
Fasilitas Dan instalasi bedah Minor setelah dipakai. kegiatan sesuai SPO,
Peralatan Ruang terhadap keselamatan  Melaksanakan kegiatan sesuai SOP, melaksanakan tindakan
Bedah Minor pasien selalu melakukan skin tes sebelum sesuai rencana, saling
 Tidak mampu  Tidak tergambarkannya pemeberian obat injek atau anestesi, mengingatkan antar
Melakukan kepedulian dan ketelitian menanyakan riwayat alergi pada petugas
Tindakan instalasi bedah Minor pasien sebelum tindakan  Selalu mengecek jumlah
Operatif/Bedah terhadap keselamatan  Selalu menanyakan riwayat penyakit alkes yang digunakan
Minor pasien sebelumnya dan riwayat penyerta kembali setelah
 terjadinya Bedah  Tidak tergambarkannya lain, riwayat penyakit keluarga, melakukan tindakan,
Minor Salah Sisi kepedulian dan ketelitian melaksanakan pemeriksaan sesuai saling mengingatkan
 terjadinya Bedah instalasi bedah Minor SOP antar petugas
minor Salah Orang terhadap keselamatan  Merencanakan pengadaan safety  Selalu menanyakan
/ pasien pasien bok di UGD, refreshing petugas riwayat alergi pasien dan
 terjadinya Salah  Tidak tergambarkannya untuk tidak melakukan tindakan memonitor pasien
Tindakan Pada kepedulian dan ketelitian rekeping saat setelah penyuntikan setelah diberikan
Bedah Minor instalasi bedah Minor  Mewajibkan pemakaian APD untuk tindakan anestesi
 terjadinyaTertingg terhadap keselamatan petugas saat pelayanan, saling  Selalu melaksanakan
alnya Benda Asing pasien bedah Minor mengingatkan antar petugas tindkan sesuai SPO,
Pada Tubuh  Tidak tergambarkannya  Menganjurkan petugas untuk membuat IC sebelum
Pasien Setelah kecermatan tindakan meakukan kegiatan sesuai dengan melakukan tindakan
Bedah Minor anestesi dan monitoring SOP, saling mengingatkan antar  Menyediakan safety bok
 Adanya pasien selama proses petugas dan Membuang jarum ke
Komplikasi pembedahan minor  Menganjurkan petugas untuk saftybok tanpa rekeping
Anestesi Karena berlangsung meakukan kegiatan sesuai dengan  Selalu memakai APD
Overdosis, Reaksi  tergambarkannya efektifitas SOP, saling mengingatkan antar saaat melakukan
Anestesi pelayanan bedah sentral petugas tindakan/pelayanan
 terjadi Kematian dan anestesi dan kepedulian  Mengajukan untuk pemasanagan  Selalu menanyakan
Di Meja Tindakan terhadap keselamatan handling /pengamanan di WC/kamar ulang identitas pasien,
Bedah Minor pasien mandi pasien riwayat alergi apsien,
 terjadinya  masih terjadinya rekeping  Mengajukan untuk penggantian dan mengecek kembali
tertusuk jarum dan pembuangan jarum pengaman di meja periksa / resep yang telah
 tertularnya tidak pada tempatnya blangkarpasien ditulis.Memasang gelang
penyakit dari  masih adanya petugas yang  Menganjurkan petugas untuk identitas pasien
pasien tidak memakai APD melakukan kegiatan sesuai dengan  mengecek kembali resep
 terjadinya salah  kekuranghati-hatian dan SOP, saling mengingatkan antar yang telah ditulis , saling
pemberian obat, ketidaktelitian petugas petugas untuk memonitoring paisen mengingatkan antar
salah dalam pemberian obat, setelah pemberian anestesi petugas
orang/pasien, penulisan resep dan dosis  Menganjurkan petugas untuk  memasang handling di
salah dosis obat melakukan kegiatan sesuai dengan WC/Kamar mandi
 terjadinya  masih adanya kesalahan SOP, saling mengingatkan antar pasien, membersihkan
kesalahan dalam penulisan resep petugas dalam penulisan RM kamar mandi seusia
penulisan resep  tidak adanya  Mengajukan mengadakan gelang jadwal
 terjadinya pasien handling/pengaman di identitas pasien  memasang pengaman
jatuh di WC/kamar mandi pasien blangkar pasien dan
WC/Kamar mandi  alat pengaman di meja mengganti alat yang
 terjadinya pasien periksa/blangkar rusak rusak
jatuh di meja  Tidak tergambarkannya  selalu menanyakan
periksa/blangkar kepedulian dan ketelitian riwayat alergi pasien
 terjadinya syok dalam pemberian sebelum melakukan
anapilaktik dari anestesi/obat tindakan, memonitor
pemberian  Tidak tergambarkannya pasien setelah dilakukan
anestesi/obat kepedulian dan ketelitian tindakan anestesi,
 terjadinya salah petugasdalam pengisian RM memasang gelang
pengisian RM  Tidak adanya gelang identitas pasien
 Terjadinya identitas pasien  menanyakan ulang
kesalahan identitas pasien sebelum
identifikasi pasien ditulis di RM, saling
mengingatkan antar
petugas
 megadakan gelang
identitas pasien dan
memasangnya sesuai
SOP
 Kurangnya  Sumber Biaya terbatas  Mengajukan pengadaan alkes sesuai  Mengadakan

peralatan alkes sehinga pengadaan alkes kebutuhan peralatan/alkes ayang
 Terjadi juga terbatas  Menjadwalkan pelaksanaan kalibrasi dibutuhkan sesuai SPM
kesalahan hasil  Belum dilaksanakannya alkes.  Pelaksanaan kalibrasi
tensimeter kalibrasi alkes ( Tensi meter  Menganjurkan Melakukan identifikasi alkes sesuai jadwal
 Terjadinya ). pasien sesuai SOP  Selalu menanyakan ulang
kesalahan  Tidak tergambarkannya  Menganjurkan petugas untuk lebih identitas pasien,
identifikasi kecermatan dan ketelitian cermat dan telitidalam penentuan melaksanakan tindakan
pasien petugas dalam identifikasi diagnosa, dan melakukan kegiatan sesuai SPO identitas
 Terjadinya pasien harus sesuai SOP pasien
kesalahan  Tidak tergambarkannya  Menganjurkan petugas untuk  Selalu menanyakan ulang
penentuan kecermatan dan ketelitian meakukan kegiatan sesuai dengan identitas pasien,
diagnosa petugas dalam penentuan SOP, saling mengingatkan antar melaksanakan tindakan
2. Poli BP Umum diagnosa petugas
 Terjadinya sesuai SPO, mengecek
kesalahan  masih adanya kesalahan  Mengajukan untuk penggantian kembali apa yang telah di
penulisan resep dalam penulisan resep pengaman di meja periksa / tulis
 terjadinya  alat pengaman di meja blangkarpasien  Selalu menanyakan
pasien jatuh di periksa/blangkar rusak  Menganjurkan petugas untuk ulang identitas pasien,
meja  Tidak tergambarkannya meakukan kegiatan sesuai dengan melaksanakan tindakan
periksa/blangka kepedulian dan ketelitian SOP, saling mengingatkan antar sesuai SPO, mengecek
r petugasdalam pengisian RM petugas kembali apa yang telah
 terjadinya salah  Poin RM belum lengkap  Menganjurkan petugas untuk di tulis
pengisian RM  Tidak tergambarkannya meakukan kegiatan sesuai dengan  memasang pengaman
 tidak kepedulian dan ketelitian SOP, saling mengingatkan antar blangkar pasien dan
lengkapnya petugasdalam pemeriksaan petugas mengganti alat yang
dan pemberian obat pada  merencanakan untuk pengadaan RM rusak
poin RM pasien pasien dengan poin-poin yang lengkap  Selalu menanyakan ulang
 terjadinya  Tidak tergambarkannya  Menganjurkan petugas untuk identitas pasien,
alergi obat kepedulian dan ketelitian melakukan kegiatan sesuai dengan melaksanakan tindakan
pada pasien petugasdalam pemberian SOP, saling mengingatkan antar sesuai SPO, mengecek
 terjadinya diet gizi pasien petugas untuk memonitoring pasien kembali apa yang telah di
kesalahan  Tidak tergambarkannya setelah pemberian obat, tulis
pemberian diet kecermatan dan ketelitian menanyakan pasien tentang riwayat  Selalu menanyakan
gizi pasien kecepatan petugas dalam alergi obat . riwayat alergi sebelum
 terjadinya pelayanan pemeriksaan  Menganjurkan petugas untuk melakukan tindakan
kematian pasien meakukan kegiatan sesuai dengan pemberian obat/suntikan
pasien  masih terjadinya rekeping SOP, saling mengingatkan antar  Membuat bon
 terjadinya dan pembuangan jarum petugas, selalu menanyakan kembali foodingsesuai diagnosa
keslahan hasil tidak pada tempatnya identitas pasien pada saat sebelum penyakit pasien
pemeriksaan menuliskan resep obat  Melaksanakan tindakan
pasien  Menganjurkan petugas untuk sesuai SPO, lebih hati-hati
 terjadinya meakukan kegiatan sesuai dengan dan peduli pada padien
tertusuk jarum SOP, menganjurkan petugas untuk  Melaksanakan tindakan
lebih hati hati dan peduli saat sesuai SPO, selalu
melakukan tindakan ke pasien. menanyakan ulang
 Menganjurkan petugas untuk identitas pasien.
meakukan kegiatan sesuai dengan  Mengadakn safetybok
SOP, menganjurkan petugas untuk dan membuang jarum ke
lebih hati hati dan peduli saat saftybok tanpa melakukan
melakukan tindakan ke pasien rekeping
 Merencanakan pengadaan safety
bok di UGD, refreshing petugas
untuk tidak melakukan tindakan
rekeping saat setelah penyuntikan
 Terjadi juga terbatas  Menjadwalkan pelaksanaan kalibrasi dibutuhkan sesuai SPM
kesalahan hasil  Belum dilaksanakannya alkes.  Pelaksanaan kalibrasi
3 Poli Gigi
tensimeter kalibrasi alkes ( Tensi meter  Menganjurkan Melakukan identifikasi alkes sesuai jadwal
). pasien sesuai SOP  Melaksanakan tindakan
 Terjadinya
kesalahan  Tidak tergambarkannya  Menganjurkan petugas untuk sesuai SPO, selalu
identifikasi kecermatan dan ketelitian meakukan kegiatan sesuai dengan menanyakan ulang
pasien petugas dalam identifikasi SOP, menganjurkan petugas untuk identitas pasien.
 Terjadinya pasien lebih hati hati dan peduli saat  Melaksanakan tindakan
kesalahan  Tidak tergambarkannya melakukan tindakan ke pasien sesuai SPO, selalu
pencabutan gigi kecermatan dan ketelitian  Menganjurkan petugas untuk selalu mengecek ulang terlebih
yang akan di petugas dalam pencabutan memakai APD dalam melaksanakan dahulu sbeelum
cabut gigi yang akan di cabut kegiatan ke pasien melakukan tindakan
 Terjadinya  masih adanya petugas yang  Menganjurkan petugas untuk  Selalu memakai APD saat
tertular tidak memakai APD melakukan kegiatan sesuai dengan melakukan
penyakit pada  Tidak tergambarkannya SOP, menganjurkan petugas untuk tindakan/pelayanan
saat meriksa kecermatan, ketelitian dan lebih hati hati dan peduli saat  Melaksanakan tindakan
pasien lewat ketepatanpetugas melakukan tindakan ke pasien sesuai SPO, selalu
droplet dalammenentukan lokasi  Menganjurkan petugas untuk mengecek ulang RM
 Terjadinya dalam penambalan gigi meakukan kegiatan sesuai dengan terlebih dahulu sebelum
kesalahan pasien SOP, menganjurkan petugas untuk melakukan tindakan
lokasi dalam  Tidak tergambarkannya lebih hati hati dan peduli saat  Melaksanakan tindakan
penambalan kecermatan, ketelitian dan melakukan tindakan ke pasien sesuai SPO, selalu
gigi pasien ketepatanpetugas dalam  Menganjurkan petugas untuk mengecek ulang RM
 Terjadinya menentukan lokasi dalam melakukan kegiatan sesuai dengan terlebih dahulu sebelum
kesalahan pembersihan gigi. SOP, saling mengingatkan antar melakukan tindakan,
lokasi  Tidak tergambarkannya petugas untuk memonitoring paisen saling mengingatkan
pembersihan kepedulian dan ketelitian setelah pemberian anestesi antar petugas
gigi. dalam pemberian  Menganjurkan petugas untuk  Melaksanakan tindakan
 Terjadinya syok anestesi/obat meakukan kegiatan sesuai dengan sesuai SPO, menyiapkan
anapilaktik  masih adanya kesalahan SOP, saling mengingatkan antar epineprin di ruangan,
pada pasien dalam penulisan resep petugas, selalu menanyakan kembali selalu menanyakan
karena  alat pengaman di meja identitas pasien pada saat sebelum riwayat alergi pasien
pemeberian periksa/blangkar rusak menuliskan resep obat  Melaksanakan tindakan
anestesi/obat  Tidak tergambarkannya  Mengajukan untuk penggantian sesuai SPO, menanyakan
 Terjadinya kepedulian dan ketelitian pengaman di meja periksa / ulang identitas pasien
kesalahan petugasdalam pengisian RM blangkarpasien  memasang pengaman
penulisan resep  Tidak tergambarkannya  Menganjurkan petugas untuk blangkar pasien dan
 terjadinya kepedulian dan ketelitian meakukan kegiatan sesuai dengan mengganti alat yang rusak
pasien jatuh di petugasdalam pemberian SOP, saling mengingatkan antar  Melaksanakan tindakan
meja obat pada pasien petugas dalam penulisan RM sesuai SPO, menanyakan
periksa/blangka  Tidak tergambarkannya  Menganjurkan petugas untuk ulang identitas pasien
r kecermatan tindakan meakukan kegiatan sesuai dengan  Melaksanakan tindakan
 terjadinya salah anestesi dan monitoring SOP, saling mengingatkan antar sesuai SPO , selalu
pengisian RM pasien selama proses petugas, selalu menanyakan kembali menanyakan riwayat
 terjadinya pembedahan minor identitas pasien pada saat sebelum alergi pasien
alergi obat berlangsung memberikan obat  Melaksanakan tindakan
pada pasien  Tidak tergambarkannya  Menganjurkan petugas untuk sesuai SPO , mengecek
 Adanya kecermatan tindakan melakukan kegiatan sesuai kemblai lokasi yang akan
Komplikasi anestesi dan monitoring SOP,Merencanakan dosis anestesi di suntik sebelum
Anestesi Karena pasien selama proses yang akan diberikan, memonitor dilakukan tindakan
Overdosis, Reaksi pelayanan berlangsung paisen setelah diberikan anestesi  Melaksanakan tindakan
Anestesi  masih terjadinya rekeping  Menganjurkan petugas untuk sesuai SPO , melakukan
 terjadinya dan pembuangan jarum melakukan kegiatan sesuai SOP, tindakan dengan hati-hati
kematian pasien tidak pada tempatnya melakuakan tindakan lebih hati-hati dan peduli ke pasien,
 terjadinya dan cermat selalu memakai IC
tertusuk jarum  Merencanakan pengadaan safety sebelum melakukan
bok di UGD, refreshing petugas tindakan
untuk tidak melakukan tindakan
rekeping saat setelah penyuntikan
 Terjadinya  Tidak tergambarkannya  Menganjurkan Melakukan identifikasi  Melaksanakan tindakan

kesalahan kecermatan dan ketelitian pasien sesuai SOP sesuai SPO, menanyakan
identifikasi petugas dalam identifikasi  Menganjurkan petugas untuk ulang identitas pasien
pasien pasien meakukan kegiatan sesuai dengan  Melaksanakan tindakan
 Terjadinya  masih adanya kesalahan SOP, saling mengingatkan antar sesuai SPO, menanyakan
kesalahan dalam penulisan resep, petugas, selalu menanyakan kembali ulang identitas pasien
4 Poli KIA
penulisan resep penulisan resep tidak identitas pasien pada saat sebelum sebelum menuliskan
 terjadinya lengkap menuliskan resep obat resep
pasien jatuh di  alat pengaman di meja  Mengajukan untuk penggantian  memasang pengaman
meja periksa/blangkar rusak pengaman di meja periksa / blangkar pasien dan
periksa/blangka  Tidak tergambarkannya blangkarpasien mengganti alat yang rusak
r kecermatan dan ketelitian  Menganjurkan petugas untuk  Melaksanakan tindakan
 terjadinya petugas dalam pemberian meakukan kegiatan sesuai dengan sesuai SPO, menanyakan
kesalahan penyuntikan jenis vaksin SOP, saling mengingatkan antar ulang identitas pasien,
pemberian  masih terjadinya rekeping petugas, selalu menanyakan kembali mengecek buku imunisasi
penyuntikan dan pembuangan jarum identitas pasien pada saat sebelum kembali vaksin apa yang
jenis vaksin tidak pada tempatnya pemberian vaksin akan diberikan
 terjadinya  Tidak tergambarkannya  Merencanakan pengadaan safety  Menyediakan safetybok di
tertusuk jarum kecermatan dan ketelitian bok di UGD, refreshing petugas ruangan, membuang
 terjadinya petugas dalam pemberian untuk tidak melakukan tindakan jarum ke saftybok tanpa
alergi obat obat pada pasien rekeping saat setelah penyuntikan melakukan rekeping
pada pasien  Tidak tergambarkannya  Menganjurkan petugas untuk  Melaksanakan tindakan
 terjadinya kecermatan dan ketelitian meakukan kegiatan sesuai dengan sesuai SPO, menanyakan
kesalahan hasil petugas dalam pemeriksaan SOP, saling mengingatkan antar ulang identitas dan
pemeriksaan pasien. petugas, selalu menanyakan kembali riwayat alergi pasien
pasien.  Masih adanya petugas yang identitas pasien pada saat sebelum  Melaksanakan tindakan
 Tidak patuh tidak melaksanakan hand memberikan obat sesuai SPO, menanyakan
Terhadap Hand higine/ cuci tangan  Menganjurkan petugas untuk ulang identitas.
Hygiene  Tidak tergambarkannya meakukan kegiatan sesuai dengan  Mencuci tangan sebelum
 terjadinya syok kepedulian dan ketelitian SOP, saling mengingatkan antar dan sesudah melakukan
anapilaktik dari dalam pemberian petugas, selalu menanyakan kembali tindakan
pemberian anestesi/obat identitas pasien pada saat  Melaksanakan tindakan
anestesi/obat  Tidak tergambarkannya pemeriksan pasien sesuai SPO, menanyakan
 terjadinya salah kecermatan dan ketelitian  Mewajibkan petugas untuk riwayat alergi pasien,
pengisian RM / dan kepatuhanpetugas melakukan cuci tangan setiap memonitor pasien setelah
khohort dalam pengisian RM / sebelum dan sesudah melakukan diberikan anestesi
 Terjadi khohort tindakan  Melaksanakan tindakan
kesalahan hasil  Belum dilaksanakannya  Menganjurkan petugas untuk sesuai SPO, menanyakan
tensimeter kalibrasi alkes ( Tensi meter ). melakukan tindakan sesuai SOP, dan ulang identitas, saling
 Terjadinya  Tidak tergambarkannya memotoring pasien setelah mengingatkan antar
kesalahan kecermatan dan ketelitian pemberian anestesi petugas
tempat dan kepatuhanpetugas dalam  Menganjurkan petugas untuk  Pelaksanaan kalibrasi
pemasangan menetukan tempat melakukan tindkaan sesuai SOP dan alkes sesuai jadwal
implant pemasangan implant lebih hati hati dalam pengisisn RM  Melaksanakan tindakan
 Terjadinya  Tidak tergambarkannya pasien sesuai SPO, menanyakan
kesalahan kecermatan dan ketelitian  Mengusulkan untuk melakukan ulang identitas, saling
pemberian petugas dalampemberian kalibrasi alkes mengingatkan antar
penyuntikan jenis KB  Menganjurkan petugas untuk petugas, mengecek
penyuntikan melakukan kegiatan sesuai SOP, kembali lokasi
jenis KB merencanakan penentuan tempat pemasanagan implan
lokasi yang akan diberikan dan sebelum dilakukan
memonitor lokasi pemasangan tindakan
implant pada pasien  Melaksanakan tindakan
 Menganjurkan petugas untuk sesuai SPO, menanyakan
melakukan tindakan sesuai SOP ulang identitas, saling
dengan selalu menanyakan kembali mengingatkan antar
jenis KB apa yang diinginkan petugas, menanyakan
pada pasien KB apa yang
akan digunakan
 Terjadinya pasien  Ketidakpatuhan pasien  Merencanakan kunjungan rumah ke  melakukan kunjungan
TB mangkir/ dalam minum obat penderita TB Paru rumah
dropout  Kurangnya pengetahuan  Merencanakan pembinaan / konseling  laksanakn pembinaan /
 Terjadinya pasien dalam penegakan diagnosa terhadap pasien TB Paru konseling
dengan resisten  untuk melakukan kegiatan sesuai SOP  laksanakan kegiatan
obat TB dan lebih cermat dan hati hati dalam sesuai SOP
 Terjadinya menyuntikan obat TB ke pasien,
kematian pasien mengecek kebenaran obat, kebenaran
5 Poli TB
TB dosis, kebenaran orang sebelum
 Terjadinya pasien diberikan ke pasien tersebut
MDR mangkir/
dropout
 Terjadinya lamban
dalam
penanganan
pasien TB
 Terjadi juga terbatas  Mengusulkan untuk melakukan dibutuhkan sesuai SPM
kesalahan hasil  Belum dilaksanakannya kalibrasi alkes ( tensimeter )  Melakukan kalibrasi alkes
6 Poli MTBS tensimeter kalibrasi alkes ( Tensi meter  Menganjurkan Melakukan identifikasi seusia jadwal
). pasien sesuai SOP  Melaksanakan tindakan
 Terjadinya
kesalahan  Tidak tergambarkannya  Menganjurkan petugas untuk selalu sesuai SPO, menanyakan
kecermatan dan ketelitian melakukan kegiatan sesuai SOP dan ulang identitas
identifikasi
 Melaksanakan tindakan
pasien petugas dalam identifikasi harus lebih hati hati dalam meriksa sesuai SPO, menanyakan
 Terjadinya pasien dan menegakan diagnose ke pasien ulang identitas, melakukan
kesalahan  Tidak tergambarkannya  Menganjurkan petugas untuk pemeriksaan head to toes
penentuan kecermatan dan ketelitian meakukan kegiatan sesuai dengan SOP,  Melaksanakan tindakan
diagnosa petugas dalam penentuan refreshing petugas, saling sesuai SPO, menanyakan
 Terjadinya diagnosa mengingatkan antar petugas, selalu ulang identitas, saling
kesalahan  Tidak tergambarkannya menanyakan kembali identitas pasien mengingatkan antar
penulisan resep kepedulian dan ketelitian pada saat sebelum menuliskan resep petugas
 terjadinya salah petugasdalam penulisan obat  Melaksanakan tindakan
pengisian RM resep  Menganjurkan petugas untuk sesuai SPO, menanyakan
 terjadinya  Tidak tergambarkannya meakukan kegiatan sesuai dengan SOP, ulang identitas, saling
alergi obat kecermatan dan ketelitian saling mengingatkan antar petugas, mengingatkan antar
pada pasien petugasdalam pengisian RM selalu menanyakan kembali identitas petugas
 terjadinya  Tidak tergambarkannya pasien pada saat penulisan RM  Melaksanakan tindakan
kematian kecermatan dan ketelitian  Melakukan refreshing petugas untuk sesuai SPO, menanyakan
pasien akibat petugasdalam pemberian melakukan semua kegiatan sesuai SOP riwayat alergi pasien,
pemberian obat ke pasien dan selalu menanyakan riwayat alergi  Melaksanakan tindakan
obat  Tidak tergambarkannya pasien saat sebelum memberikan obat sesuai SPO, menanyakan
 terjadinya kepedulian dan ketelitian ke pasien ulang identitas,
kesalahan hasil petugasdalam pemeriksaan  Menganjurkan petugas untuk menanyakan riwayat
pemeriksaan dan pemberian obat pada melakukan kegiatan sesuai SOP alergi obat
pasien pasien  Menganjurkan petugas untuk  Melaksanakan tindakan
 Tidak tergambarkannya melakukan kegiatan sesuai SOP sesuai SPO, menanyakan
kecermatan dan ketelitian ulang identitas,
petugasdalam hasil melakukan pemeriksaan
pemeriksaan pasien secara head to toes
 Terjadi juga terbatas  Mengusulkan untuk melakukan dibutuhkan sesuai SPM
kesalahan hasil  Belum dilaksanakannya kalibrasi alkes ( tensimeter )  Melakukan kalibrasi alkes
tensimeter kalibrasi alkes ( Tensi meter  Menganjurkan Melakukan identifikasi seusia jadwal
7 Poli Usila dan PTM ). pasien sesuai SOP  Melaksanakan tindakan
 Terjadinya
kesalahan  Tidak tergambarkannya  Menganjurkan petugas untuk selalu sesuai SPO, menanyakan
kecermatan dan ketelitian melakukan kegiatan sesuai SOP dan ulang identitas,
identifikasi
petugas dalam identifikasi harus lebih hati hati dalam meriksa melakukan pemeriksaan
pasien
pasien secara head to toes
 Terjadinya  Tidak tergambarkannya dan menegakan diagnose ke pasien  Melaksanakan tindakan
kesalahan kecermatan dan ketelitian  Menganjurkan petugas untuk sesuai SPO, mengecek
penentuan petugas dalam penentuan meakukan kegiatan sesuai dengan SOP, kembali resep yang telah di
diagnosa diagnosa refreshing petugas, saling tulis, saling mengingatkan
 Terjadinya  Tidak tergambarkannya mengingatkan antar petugas, selalu antar petugas
kesalahan kepedulian dan ketelitian menanyakan kembali identitas pasien  Melaksanakan tindakan
penulisan resep petugasdalam penulisan pada saat sebelum menuliskan resep sesuai SPO, menanyakan
 terjadinya salah resep obat ulang identitas
pengisian RM  Tidak tergambarkannya  Mengajukan untuk penggantian  Melaksanakan tindakan
 terjadinya kecermatan dan ketelitian pengaman di meja periksa / sesuai SPO, menanyakan
alergi obat petugasdalam pengisian RM blangkarpasien riwayat alergi pasien
pada pasien  Tidak tergambarkannya  Menganjurkan petugas untuk  Melaksanakan tindakan
 terjadinya kecermatan dan ketelitian meakukan kegiatan sesuai dengan SOP, sesuai SPO
kesalahan petugasdalam pemberian saling mengingatkan antar petugas,  Melaksanakan tindakan
pemberian diet obat ke pasien selalu menanyakan kembali identitas sesuai SPO, melakukan
gizi pasien  Tidak tergambarkannya pasien pada saat penulisan RM pemeriksaan dengan hati
 terjadinya kecermatan dan ketelitian  Melakukan refreshing petugas untuk hati dan cermat
kematian petugasdalam pemberian melakukan semua kegiatan sesuai SOP  Melaksanakan tindakan
pasien akibat diet gizi pasien dan selalu menanyakan riwayat alergi sesuai SPO, menanyakan
kesalahan  Tidak tergambarkannya pasien saat sebelum memberikan obat ulang identitas,
pemberian kepedulian dan ketelitian ke pasien melakukan pemeriksaan
obat petugasdalam pemeriksaan  Menganjurkan petugas untuk secara head to toes
 terjadinya dan pemberian obat pada melakukan kegiatan sesuai SOP,  memasang pengaman
kesalahan hasil pasien membuat perencanaan diet gizi sesuai blangkar pasien dan
pemeriksaan  Tidak tergambarkannya penyakit pasien mengganti alat yang rusak
pasien kecermatan dan ketelitian  Menganjurkan petugas untuk
 terjadinya pasien petugasdalam hasil melakukan kegiatan sesuai SOP,
jatuh di meja pemeriksaan pasien meningkatakan kehati-hatian petugas
periksa/blangkar  alat pengaman di meja dalam pemeriksaan dan penanganan
periksa/blangkar rusak ke pasien
 Menganjurkan petugas untuk
melakukan kegiatan sesuai SOP,
meningkatakan kehati-hatian petugas
dalam pemeriksaan dan penanganan
ke pasien, melakukan pemeriksaan
secara head to toes
 Mengajukan untuk penggantian
pengaman di meja periksa /
blangkarpasien
 Kurangnya  Sumber Biaya terbatas  Mengajukan pengadaan alkes sesuai  Melaksanakan tindakan
peralatan alkes sehinga pengadaan alkes kebutuhan sesuai SPO, menanyakan
 Terjadi juga terbatas  Mengusulkan untuk melakukan ulang identitas,
kesalahan hasil  Belum dilaksanakannya kalibrasi alkes ( tensimeter )  Melaksanakan tindakan
tensimeter kalibrasi alkes ( Tensi meter  Menganjurkan petugas untuk sesuai SPO, mengecek
 Terjadinya ). melakukan kegiatan sesuai dengan SOP kembali resep yang telah di
kesalahan  Tidak tergambarkannya idntifikasi pasien dan melakukannya tulis, saling mengingatkan
identifikasi kecermatan dan ketelitian lebih hati hati. antar petugas
pasien petugas dalam identifikasi  Menganjurkan petuugas melakukan  memasang pengaman
 Terjadinya pasien kegiatan sesuai SOP dalam blangkar pasien dan
kesalahan  Tidak tergambarkannya menentukan diagnosa pasien dan mengganti alat yang rusak
penentuan kecermatan dan ketelitian menanyakan ulang kembali identitas  Melaksanakan tindakan
diagnosa petugas dalam penentuan pasien sebelum menentukan diagnosa sesuai SPO, menanyakan
 Terjadinya diagnosa  Menganjurkan petugas untuk lebih hati ulang identitas, mengecek
kesalahan  masih adanya kesalahan hati dan saling mengingatkan saat kembali di RM dan
penulisan resep dalam penulisan resep menuliskan resep pasien mebawa RM pada saat
8 Rawat Inap  terjadinya  alat pengaman di meja  Mengajukan untuk penggantian Visite
pasien jatuh di periksa/blangkar rusak pengaman di meja periksa /  Melaksanakan tindakan
meja  Tidak tergambarkannya blangkarpasien sesuai SPO, menanyakan
periksa/blangka kepedulian dan ketelitian  Menganjurkan petugas untuk riwayat alergi paien
r petugasdalam pengisian RM meakukan kegiatan sesuai dengan SOP,  Membuatbon fooding
 terjadinya salah  Tidak tergambarkannya saling mengingatkan antar petugas, pasien sesuai penyakit
pengisian RM kepedulian dan ketelitian selalu menanyakan kembali identitas yang diderita
 terjadinya petugasdalam pengisian RM pasien pada saat penulisan RMpada  Melaksanakan tindakan
alergi obat  Tidak tergambarkannya saat Visite sesuai SPO, melakukan
pada pasien kepedulian dan ketelitian  Melakukan refreshing petugas untuk tindakan dengan hati-hati
 terjadinya petugasdalam pemeriksaan melakukan semua kegiatan sesuai SOP dan cermat
kesalahan dan pemberian obat pada dan selalu menanyakan riwayat alergi  Melaksanakan tindakan
pemberian diet pasien pasien saat sebelum memberikan obat sesuai SPO, menanyakan
gizi pasien  Tidak tergambarkannya ke pasien ulang identitas, mengecek
 terjadinya kepedulian dan  Menganjurkan petugas untuk kembali di RM .
kematian ketelitianpetugasdalam melakukan kegiatan sesuai SOP,  Melakukan kalibrasi alkes
pemberian diet gizi pasien membuat perencanaan diet gizi sesuai seusia jadwal
pasien  Tidak tergambarkannya penyakit pasien  Menyediakan saftybok di
 terjadinya kecermatan dan ketelitian  Menganjurkan petugas untuk ruangan dan membuang
keslahan hasil kecepatan petugas dalam melakukan kegiatan sesuai SOP, jarum ke safetybok tanpa
pemeriksaan pelayanan pemeriksaan meningkatakan kehati-hatian petugas melakukan rekeping
pasien pasien dalam pemeriksaan dan penanganan
 terjadinya  masih terjadinya rekeping ke pasien
tertusuk jarum dan pembuangan jarum  Menganjurkan petugas untuk
tidak pada tempatnya melakukan kegiatan sesuai SOP,
meningkatakan kehati-hatian petugas
dalam pemeriksaan dan penanganan
ke pasien, melakukan pemeriksaan
secara head to toes
 Merencanakan pengadaan safety bok ,
refreshing petugas untuk tidak
melakukan tindakan rekeping saat
setelah penyuntikan
 Terjadinya  Tidak tergambarkannya  Menganjurkan petugas untuk  Melaksanakan tindakan
kesalahan kecermatan dan ketelitian melakukan kegiatan sesuai dengan SOP sesuai SPO, menanyakan
identifikasi petugas dalam identifikasi idntifikasi pasien dan melakukannya ulang identitas
pasien pasien lebih hati hati.  Menanyakan ulang
 Terjadinya  masih adanya kesalahan  Menganjurkan petugas untuk lebih hati identitas pasien, menulis
kesalahan dalam penulisan resep hati dan saling mengingatkan saat resep sesuai keluhan
penulisan resep  Tidak tergambarkannya menuliskan resep pasien pasien dengan hatihati dan
 terjadinya kecermatan dan ketelitian  Mengajukan untuk penggantian teliti, mengecek kembali
pasien jatuh di petugas dalam penanganan pengaman di meja periksa / apa yang di tulis
meja pada pasien penyulit blangkarpasien  memasang pengaman
9 PONED periksa/blangka persalinan menganjurkan petugas melakukan blangkar pasien dan
r  Ketidakmampuan petugas tindakan sesuai SOP penyulit mengganti alat yang rusak
 terjadi penyulit dalam Menangani BBLR persalinan, memberikan penyuluhan /  Melaksanakan tindakan
saat persalinan 1500 Gr – 2500 Gr pembinaan pada bumil yang menderita sesuai SPO,melakukan
 tidak mampu  Tidak tergambarkannya bumil resti tindakan dengan dua orang
Menangani kepedulian dan ketelitian  menganjurkan petugas melakukan atau lebih, merujuk pasien
BBLR 1500 Gr – dalam pemberian tindakan sesuai SOP dan melatih apabila diperlukan
2500 Gr anestesi/obat petugas dalam Menangani BBLR 1500  Melatih petugas dalam
 terjadinya  Tidak tergambarkannya Gr – 2500 Gr Menangani BBLR 1500 Gr –
alergi obat kecermatan dan ketelitian  menganjurkan petugas untuk 2500 Gr
pada pasien kecepatan petugas dalam menanyakan riwayat akergi pasien  Menanyakan riwayat alergi
akibat pelayanan pemeriksaan sebelum diberikan obat pasien sebelum memberi
pemberian pasien  menganjurkan petugas melakukan obat
anestesi dan  Tidak tergambarkannya tindakan sesuai SOP pemeriksaan  Melakukan tindakan sesuai
pemberian kecermatan, ketelitian pasien dan lebih hati-hati dan cermat SPO, melakukan
obat kecepatan dan ketidakhati- juga teliti dalam pemeriksaan pasien pemeriksaan secara head
 terjadinya hatian petugas dalam  Melakukan tindakan sesuai SOP, to toes
keslahan hasil pelayanan pemeriksaan menganjurkan petugas untuk selalu  Melakukan tindakan sesuai
pemeriksaan pasien memonitor kondisi pasien setelah SPO, melakukan
pasien.  Tidak tergambarkannya melahirkan pemeriksaan secara head
 Terjadi kepedulian dan ketelitian  Menganjurkan petugas untuk to toes, menolong
Kematian Ibu dalam pemberian melakukan cuci tangan sebelum dan persalinan dengan dua
Karena anestesi/obat sesudah melakukan kegiatan/tindakan orang atau lebih,
Persalina  Tidak tergambarkannya  Menganjurkan petugas untuk memonitor pasien pasca
 terjadinya syok kecermatan, ketelitian melakukan tindakan sesuai SOP, dan melahirkan, merujuk
anapilaktik dari kecepatan dan ketidakhati- memotoring pasien setelah pemberian pasien bila diperlukan
pemberian hatian petugas dalam anestesi,  Mencuci tangan sebelum
anestesi/obat pengisian RM / khohort  Menganjurkan petugas untuk dan setelah melakukan
 terjadinya salah  Belum dilaksanakannya melakukan kegiatan sesuai SOP, saling tindakan
pengisian RM / kalibrasi alkes ( Tensi meter mengingatkan antar petugas, selalu  Menanyakan riwayat alergi
khohort ). menanyakan kembali identitas pasien pasien sebelum diberikan
 Terjadi  masih terjadinya rekeping pada saat penulisan RM/khohort obat, memonitor kondisi
kesalahan hasil dan pembuangan jarum  Mengusulkan untuk melakukan pasien, menyediakan
tensimeter tidak pada tempatnya kalibrasi alkes ( tensimeter ) epineprin di ruangan.
 terjadinya  Merencanakan pengadaan safety bok ,  Menanyakan ulang
tertusuk jarum refreshing petugas untuk tidak identitas pasien, menulisan
melakukan tindakan rekeping saat semua keluahan di RM
setelah penyuntikan dengan hati hati dan teliti,
saling mengingatkan antar
petugas
 Melakukan kalibrasi alkes
seusia jadwal
 Menyediakan saftybok di
ruangan dan membuang
jarum ke safetybok tanpa
melakukan rekeping
 Tidak tersedia  Sumber Biaya terbatas  Mengajukan pengadaan alkes sesuai  Meng
Fasilitas Dan sehinga pengadaan alkes kebutuhan adakan peralatan/alkes
Peralatan juga terbatas  Mengajukan penambahan petugas lab. ayang dibutuhkan sesuai
Laboratorium  Tidak tergambarkannya  Menganjurkan petugas untuk SPM
yang lengkap kecermatan, ketelitian melakukan tindakan sesuai SOP dan  Melakukan tindakan sesuai
 Lamanya kecepatan dan ketidakhati- menuliskan identitas pasien di tabung rencana dan sesuai SPO,
Waktu Tunggu hatian petugas dalam yang akan diperiksa melakukan tindkan dengan
Hasil Pelayanan hasil  Mengajukan untuk mengadakan cepat dan teliti
Pelayanan Laboratorium pelatihan petugas lab. Dalam  Melakukan tindakan sesuai
Laboratorium  Tidak tergambarkannya pemeriksaan HIV-AIDS, menyediakan rencana dan sesuai SPO,
 terjadinya kecermatan, ketelitian buku panudan/pedoman dalam melakukan tindkan dengan
Tertukar kecepatan dan ketidakhati- pemeriksaan HIV-AIDS cepat dan teliti
Spesimen hatian petugas dalam  Mengajukan pelatihan petugas untuk  Memberikan pelatihan
Pemeriksaan Spesimen Pemeriksaan pemeriksaan lab, menyediakan buku HIV-AIDS ke petugas
Laboratorium Laboratorium panduan / pedoman tentang  Memberikan
 Tidak mampu  Ketidakmampuan petugas pemeriksaan Mikroskopis TB. pelatihanMemeriksa
Memeriksa dalamMemeriksa HIV-AIDS  Menganjurkan petugas untuk Mikroskopis Tuberculosis
HIV-AIDS  Ketidakmampuan petugas melakukan kegiatan sesuai SOP, Paru
10 LABORATORIUM  Tidak mampu dalam Memeriksa menyediakan Formulir hasil  Melakukan tindakan sesuai
Memeriksa Mikroskopis Tuberculosis pemeriksaan Laab dan mengisi hasil SPO dengan teliti, cermat
Mikroskopis Paru pemeriksaan lebih teliti dan mengecek dan hati hati, mengecek
Tuberculosis  Tidak tergambarkannya kembali setelah kegiatan dilakukan kembali kebenaran
Paru kecermatan, ketelitian  Menganjurkan petugas untuk tindakan dan hasil yang
 terjadinya kecepatan dan ketidakhati- melakukan kegiatan sesuai SOP dan telah didapat
Kesalahan hatian petugas dalam menyediakan buku pedoman dan  Melakukan tindakan sesuai
Penyerahan Penyerahan Hasil panduan hasil pemeriksaan baku mutu SPO dengan teliti, cermat
Hasil Pemeriksaan Laboratorium eksternal, selalu mengecek kembali dan hati hati, mengecek
Pemeriksaan  Terjadi Tidak setiap setelah keluar hasil pemeriksaan kembali kebenaran
Laboratorium tergambarkannya dengan baku mutu eksternal tindakan dan hasil yang
 Terjadi kecermatan, ketelitian dan  Menganjurkan petugas untuk telah didapat dan
ketidaksesuaia ketidakhati-hatian petugas melakukan tindakan sesuai SOP, dan mengecek dengan Baku
n Hasil dalam penentuan memotoring pasien setelah melakukan Mutu Eksternal
Pemeriksaan kesesuaian Hasil tindakan  Menyediakan epineprin di
Baku Mutu Pemeriksaan Baku Mutu ruangan, memonitor
Eksternal Eksternal pasien setelah dilakukan
 terjadinya syok  Tidak tergambarkannya tindakan, menjelaskan
tindakan yang akan
anapilaktik kepedulian dan ketelitian dilakukan
dalam melakukan tindakan
 Tidak tersedia  Sumber Biaya terbatas  Mengajukan pengadaan alkes sesuai  Menyediakan
Fasilitas Dan sehinga pengadaan alkes kebutuhan peralatan/alkes ayang
Peralatan juga terbatas  Merencanakan konsultasi dengan dibutuhkan sesuai SPM
penunjang di  Tidak Tergambarnya dinkes kab. Cirebon untuk membuat  Membuat daftar
ruang efisiensi pelayanan obat formularium obat Formularium obat
farmasiyang kepada pasien  Menambah petugas dibagian obat  Menyiapkan obat dengan
lengkap ( kulas  Tidak Tergambarnya  Mengajukan pengadaan kertas ouyer cepat dan teliti juga hati
untuk obat ) kecepatan pelayanan obat dan scaler hati
 Tidak tersedia dibagian farmasisaat  Menganjurkan petugas untuk  Menyediakan scaler dan
Formularium pelayanan obat melakukan kegiatan sesuai SOP dan kertas puyer obat
 Lamanya  Tidak Tergambarnya selalu menanyakan ulang identitas  Selalu Menanyakan
Waktu Tunggu kecepatan pelayanan pasien setiap sebelum menyerahkan kembali identitas pasien
Pelayanan dibagian farmasisaat obat sebelum memberikan obat
Obat Jadi pelayanan obat  Menganjurkan petugas untuk  Mengecek kembali dosis
 Lamanya puyer/racikan, karena melakukan kegiatan sesuai SOP, obat yang telah ditulis,
11 FARMASI menanyakan kembali kepada petugas
Waktu Tunggu belum tersedianya alat saling mengingatkan antar
Pelayanan scaler obat. yang menuliskan resep dengan petugas.
Obat racikan  Tergambarnya kejadian memastikan kembali apabila benar
 terjadinya kesalahan dalam dosis yang ditulis telah sesuai
Kesalahan pemberian obat, pernah
Pemberian terjadi salah memberikan
Obat obat vit B. Complek, malah
 Terjadinya di kasih ctm
kesalahan  Pernah terjadi salah nulis
penulisan dosis obat karna
dosis obat ketidakhati-hatian petugas,
seperti : kotrimoksazole
yang seharusnya dosisnya
2x2 ditulis di plastik obat
3x1.
 Terjadi  Tergambarnya efektifitas  Membuat rencana jadwal waktu  Membuat jadwal pemberian
ketidaktepatan pelayanan instalasi pemeberian makan pasien makanan pasien di
12 GIZI
Waktu Pemberian gizi( contoh : waktu  Merencanakan membuat bon bonfooding
Makanan Kepada pemberian makan pagi fooding makan pasien  Memasak/menyajikan
pasien malah
Pasien diberikan jam 11.00 wib )  Memberikan penyluhan ke makanan sesuai dengan
 Adanya Kesalahan  Tergambarnya kesalahan pasien tentang pentingnya bonfooding yang diminta
Dalam Pemberian dan efisiensi pelayanan makan, menanyakan ke pasien  Menganjurkan ke pasien
Diet instalasi gizi( seperti : pasien apakah menu makanannya untuk menghabiskan
 Adanya Sisa hipertensi malah diberikan disukai oleh pasien tersebut, makanan, menanyakan cara
Makanan Yang makanan dengan tinggi apabila tidak maka rencanakan penyajian makanan yang
Tidak Termakan garam, pasien diare malah untuk perubahan menu makanan disukai ke pasien
Oleh Pasien diberikan pepaya sesuai kemauan pasien tetapi  Menanyakan kembali
 Terjadi kesalahan  Tergambarnya efektifitas tidak menyalahi dengan diet identitas pasien sebelum
pemberian dan efisiensi pelayanan makanan pasien memberikan makanan ke
makanan pada instalasi gizi( masih banyak  Menganjurkan petugas untuk pasien
pasien pasien yang tidak melakukan kegiatan sesuai SOP
menghabiskan jatah yang terkait, dan menganjurkan
makanannya ) petugas membuat daftar ceklis
 Tergambarnya efektifitas pemberian makanan ke pasien.
pelayanan instalasi gizi.
( masih ada terjadi pasien
tn
A. Dengan tipoid harusnya
diberikan bubur malah nasi
 Tejadi Lamanya yangLamanya
keras pelayanan  Merencakan penambahan  Menyiapkan RM
Waktu Penyediaan pendafataran di Rawat petugas di ruang pendaftaran sebelum melakukan
Dokumen Rekam Jalan dan Rawat Inap  Menyusun RM pasien secara pelayanan
Medik Pelayanan  Tidak lengkapnya tertata dengan rapih dan terurut  Menulis RM dengan
Rawat Jalan dan Pengisian Rekam Medik  Menganjurkan petugas untuk lengkap, saling
Rawat Inap 24 Jam Setelah Selesai menulis RM secara lengkap dan mengingatkan antar
 Tidak lengkapnya Pelayanan teliti dan mengentri data di petugas
Pengisian Rekam  Tidak lengkapnya komputer  Tidak lengkapnya
13 REKAM MEDIK
Medik 24 Jam Informed Concent  Menganjurkan petugas untuk Pengisian Rekam
Setelah Selesai Setelah Mendapatkan mengisi Informed Concent sesuai Medik 24 Jam
Pelayanan Informasi Yang Jelas SOP, selalu menggingatkan Setelah Selesai
 Tidak sesama petugas dalam pengisisan Pelayanan
lengkapnyapengisia IC  Mengisi IC dengan
n Informed lengkap dan teliti,
Concent Setelah mengecek kembali
Mendapatkan apa yang telah
Informasi Yang ditulis, saling
Jelas mengingatkan antar
petugas
 Tidak tersedianya  Tidak tersedianya  Mengajukan pengadaan alkes sesuai  Menyediakan TPS
Fasilitas Dan Fasilitas Dan Peralatan kebutuhan pengolahan limbah di danpengolahan
Peralatan pengolahan limbah di puskesmas limbah di puskesmas
pengolahan limbah puskesmas  Mengajukan untuk mengadakan  Menyediakan
di puskesmas  Tidak adanya Pengelolaan Limbah Cair tempatPengelolaan
 Tidak adanya Pengelolaan Limbah Cair  Mengajukan ke puskesmas untuk Limbah Cair
Pengelolaan  Tidak adanya mengadakan Pengelolaan Limbah  Menyediakan
Limbah Cair Pengelolaan Limbah Padat, mengadakan MOU dengan Pengelolaan Limbah
 Tidak adanya Padat pihak terkait di bidangnya Padat, mengadakan
Pengelolaan  Terjadinya pencemaran  Merencanakan untuk mengadakan MOU dengan pihak
14 KESLING Limbah Padat lingkungan puskesmas, MOU dengan pihak luar yang terkait terkait, melakukan
 Terjadinya sampah limbah medis dibidangnya, menyediakan TPS dan pengiriman limbah
pencemaran tidak tertanggulangi mengolahnya di TPA medis padat ke pihak
lingkungan terkait/medives
puskesmas  Membuat TPS
sampah di
puskesmas,
mengirim sampah ke
pihak terkait sesuai
dengan MOU yang
Ada
 Tidak lengkapnya  pengisian jabatan  Membuat rencana pengecekan  Menulis lengkap
Pengisian Jabatan pegawai masih ada yang data pegawai setiap bulanna Pengisian Jabatan
 Tidak adanya belum diisi  Konsultasi dengan kapus untuk  Membuat
Peraturan Internal  tidak lancarnya membuat Peraturan Internal kesepakatan/ nota
Puskesmas Beber administrasi dan Puskesmas Beber kesepahamanPeratur
15 ADMINISTRASI
 Tidak adanya manajemen puskesmas  Membuat Peraturan Karyawan an Internal
MANJEMEN beber, tidak adanya Puskesmas Beber
Peraturan Puskesmas
Karyawan kejelasan hubungan  Membuat Daftar Urutan  Membuat
Puskesmas kerja petugas, kepala Kepangkatan kesepakatanPeratura
 Tidak adanya puskesmas, dan praktisi  Melaksanakan Strategis n Karyawan
Daftar Urutan medis Puskesmas secara terencana Puskesmas
Kepangkatan  tidak lancarnya  Merencanakan Pengembangan  Membuat Daftar
 Strategis administrasi dan SDM Puskesmas Urutan Kepangkatan
Puskesmas tidak manajemen SDM  Merenanakan Tindak lanjut  Membuat rencana
terencana puskesmas dan penyelesaian hasil pertemuan Strategis Puskesmas
 Pengembangan keseimbangan Tinjauan Manajemen  Membuat jadwal
SDM Puskesmas kesejahtaraan karyawan  Membuat jadwal Pengusulan Pengembangan SDM
tidak terencana dan kinerja pelayanan Kenaikan Pangkat  Melaksanakan tindak
 Tidak ada Tindak  tidak lancarnya  Membuat Pengurusan Kenaikan lanjut umpan balik
lanjut penyelesaian administrasi Gaji Berkala dari hasil pertemuan
hasil pertemuan kepegawaian di  Membuat jadwal rencana Tinjauan Manajemen
Tinjauan Puskesmas, daftar penyusunan laporan keuangan  melaksanakan
Manajemen urutan kepangkatan  Membuat formulir daftar tarif Pengusulan Kenaikan
 Terjadi tidak tersusun semua tindakan di rawat inap Pangkat sesuai
ketidaktepatan  tidak tercapainya tujuan  Membuat rencana Laporan jadwal
Waktu Pengusulan strategis Puskesmas Akuntabilitas Kinerja  melaksanakan
Kenaikan Pangkat dalam mengemban visi Pengurusan Kenaikan
 Tidak tepatnya dan misi, program Gaji Berkala sesuai
Waktu Pengurusan banyak tidak tercapai jadwal
Kenaikan Gaji target  menyusun laporan
Berkala  Tersedianya SDM yang keuangan sesuai
 Tidak tepatnya kompeten dan jadwal
waktu penyusunan pengembangan karir  membuat daftar tarif
laporan keuangan karyawan semua tindakan di
 lambannya waktu  Tidak Tergambarnya rawat inap sesuai
pemberian kepedulian Kepala Perda yang berlaku
informasi tentang Puskesmas terhadap  melangkapi Laporan
tagihan pasien upaya perbaikan mutu Akuntabilitas Kinerja
rawat inap pelayanan di Puskesmas(
 tidak lengkapnya keluahan dan saran
Laporan pasien / pelanggan tidak
Akuntabilitas pernah ditindak lanjuti
Kinerja  Tidak Tergambarnya
kepedulian puskesmas
terhadap tingkat
kesejahteraan
pegawai( masih ada
pegawai yang
terlambat naik pangkat )
 Tidak Tergambarnya
kepedulian puskesmas
terhadap kesejahteraan
pegawai( masih ada
yang belum nerima sk
gaji berkala sesuai
dengan aturan
ketentuan waktu yang
diberikan )
disiplin pengelolaan
keuangan puskesmas
( laporan keuangan
selalu melebihi batas
waktu seperti laporan
selalu diberikan tanggal
20 ke atas, dilaporan
keuangan anatara BKU
dengan kwitansi tidak
sama )
 Tergambarnya
lambannya pelayanan
informasi pembayaran
pasien rawat inap
kepedulian administrasi
puskesmas dalam
menunjukkan
akuntabilitas kinerja
pelayanan
 Tidak tersedia  Tidak Tersedianya  Menyediakan Pelayanan  menyediakan
Pelayanan Pelayanan ambulans 24 Ambulans Pelayanan Ambulans
16 AMBULANCE Ambulans Jam di puskesmas,  Mengajukan untuk penambahan  menambah ambulan
 Kurangnya Mobil puskesmas tidak Mobil Ambulans puskesmas
Ambulans mempunyai ambulan  Menempatkan posisi arkir  menempatkan
 Lambatnya  Masih ada pasien yang ambulan yang strategis di ambulan yang
Memberikan harus menunggu Puskesmas, strategisdi
Pelayanan ambulan yang lagi di  membuat jadwal supir puskesmas
Ambulance di pakai merujuk oleh ambulance  menyiapkan supir
Puskesmas pasien lain ketika pasien  menganjurkan supir ambulance dan ambulan stanby
 Waktu Tanggap tersebut membutuhkan, untuk membawa mobil ambulan di puskesmas,
Memberikan ( jumlah pasien yang lebih hati- hatidan lebih peduli ke menambah supir dan
Pelayanan dirujuk dan jarak rs yang keamanan pasien ambulan,melakukanl
Ambulance kurang jauh tidak sesuai dengan pemeliharaan
 Terjadinya jumlah mobil ambulan ambulan sesuai
Kecelakaan yang dimiliki ) jadwal
Ambulans Yang  Tergambarnya  supir ambulan lebih
Menyebabkan ketidaktanggapan hati hati dalam
Kecacatan Atau puskesmas dalam membawa ambulan,
Kematian menyediakan kebutuhan selalu mengecek
masyarakat akan kondisi ambulan
ambulance ( penyedian sebelum dipakai,
ambulan saat pasien melakukan
membutuhkan lambat) pemeliharaan
 Tergambarnya ambulan sesuai
pelayanan ambulans jadwal.
yang aman( supir
ambulan selalu ugal
ugalan saat membawa
ambulan )
Beber, Juni 2015

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas DTP Beber
Drs.Haeria,SKM.,MKM
NIP. 19641213 198803 1 006
DINAS KESEHATAN
IDENTIFIKASI RESIKO PROGRAM
NAMA
NO MASALAH ANALISA PENYEBAB RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT
PROGRAM
 Kurangnya sarana  Sumber Biaya terbatas  Mengajukan pengadaan peralatan  Pengadaan peralatan
prasarana sehinga pengadaan yang dibutuhkan yang dibutuhkan sesuai
 Terjadi kesalahan Peralatan juga terbatas  Membuat jadwal penyuluhan dan SPM
sasaran  Tidak ada jadwal menentukan sasaran  Melaksanakan
penyuluhan penyuluhan dan penentuan  Merencanakan Membuat rencana penyuluhan sesuai
 tidak berjalannya sasaran kegiatan program jadwal dan sasaran.
pelaksanaan  Tidak adanya rencana  Merencanakan pembuatan jadwal  Membuat rencana
program kegiatan programer kegiatan kegiatan program
 Pelaksanaan kegiatan tidak  Merencanakan pembuatan jadwal  Membuat jadwal
 adanya
1 PROG. PROMKES sesuai jadwal waktu pencatatan dan pelaporan kegiatan sesuai
ketidaksesuaian
 Pencatatan dan pelaporan program kesepakatan dengan
jadwal dengan
tidak tepat waktu  Membuat rencana pertemuan program terkait
pelaksanaan
 Kurangnya koordinasi dengan program terkait  Membuat jadwal waktu
jadwal
dengan program terkait,  Merencanakan membuat bukti pencatatan dan
 tidak tepatnya
koordinasi antar program pelaksanaan kegiatan pelaporan program
waktunya
terkait tidak efektif  Merencanakan sweeping, membuat  Melakukan pertemuan
pencatatan dan
 Bukti pelaksanaan program target pencapaian dengan progra terkait di
pelaporan
tidak ada  Merencanakan koordinasi dengan lokbul atau melakukan
program
 tidak  Terjadi kesenjangan pihak terkait koordinasi/ sosialisasi
terkoordinasi pencapaian  saat apel pagi
dengan program  Program berjalan tanpa  Melaksanakan
terkait peran pihak terkait pendokumtasian setiap
 tidak adanya bukti kegiatan dalam bentuk
pelaksanaan poto atau dokumen
 target tidak tertulis ( menulis setiap
tercapai kegiatan yang dilakukan
 tidak adanya dalam buku hasil
peran pihak kegiatan )
terkait  Melaksanakan kegiatan
sweeping, mengajak
program/pihak
terkaitdalam
pelaksanaannya
 Selalu berkoordinasi
dengan pihak terkait
saat melaksakan
kegiatan
 Melakukan pendekatan
dengan pihak terkait
untuk berkoordinasi
dalam pelaksanaan
kegiatan.
 Terjadi kesalahan peralatan juga terbatas  Membuat jadwal penyuluhan dan SPM
2 PROG. ISPA  Tidak adanya rencana  Merencanakan pembuatan jadwal
pelaksanaan  Membuat rencana
 Pelaksanaan kegiatan tidak  Merencanakan pembuatan jadwal
 adanya  Membuat jadwal
sesuai jadwal waktu pencatatan dan pelaporan
ketidaksesuaian kegiatan sesuai
 Pencatatan dan pelaporan program
jadwal dengan kesepakatan dengan
tidak tepat waktU  Membuat rencana pertemuan
pelaksanaan program terkait
jadwal  Kurangnya koordinasi dengan program terkait  Membuat jadwal waktu
 tidak tepatnya dengan program terkait,  Membuat bukti dokumen pencatatan dan
pencatatan dan koordinasi antar program pelaskanaan pelaporan program
pelaporan terkait tidak efektif  Merencanakan untuk berkoordinasi  Melakukan pertemuan
program  Bukti pelaksanaan kegiatan dengan programer/pihak terkait, dengan program terkait
 tidak tidak ada petugas pelayanan di BP Umum, di lokbul atau melakukan
terkoordinasi  Adanya kesenjangan antara MTBS, Rawat Inap, kader Posyandu koordinasi/ sosialisasi
dengan program target dan pencapaian untuk mencatat apabila ada yang saat apel pagi
terkait  Peran pihak terkait tidak terkena ISPA  menulis setiap kegiatan
 tidak adanya bukti ada  Melakukan koordinasi dengan yang dilakukan di buku
pelaksanaan  Tidak tergambarkannya programer dan petugas layanan harian
 target tidak kepedulian dan ketelitian untuk refhresing tentang cara  Selalu menanyakan ulang
tercapai petugasdalam pemeriksaan membedakan penyakit ISPA atau identitas pasien,
 tidak adanya untuk menentukan diagnosa Pneumonia dengan batuk biasa melaksanakan tindakan
peran pihak penyakit sesuai SPO, mengecek
terkait kembali apa yang telah di
 Terjadi kesalahan tulis, refhresing petugas
penegakan tentang ISPA di acara
diagnose penyakit lokbul atau apel pagi
 Kurangnya sarana  Sumber Biaya terbatas  Mengajukan pengadaan peralatan  Mengadakan

prasarana sehinga pengadaan yang dibutuhkan peralatan/alkes ayang
 Terjadi kesalahan peralatan juga terbatas  Membuat jadwal penyuluhan dan dibutuhkan sesuai SPM
sasaran  Tidak ada jadwal menentukan sasaran  Menyusun jadwal dan
penyuluhan penyuluhan dan penentuan  Merencanakan Membuat rencana sasaran penyuluhan
 tidak berjalannya sasaran kegiatan program sesuai kesepakatan
pelaksanaan  Tidak adanya rencana  Merencanakan pembuatan jadwal dengan program dan
3. PROG. KUSTA program kegiatan programer kegiatan pihak terkait
 Pelaksanaan kegiatan tidak  Merencanakan pembuatan jadwal  Membuat rencana
 adanya
sesuai jadwal waktu pencatatan dan pelaporan kegiatan program tiap
ketidaksesuaian
 Pencatatan dan pelaporan program bulan
jadwal dengan
tidak tepat waktu  Membuat rencana pertemuan  Membuat jadwal
pelaksanaan
 Kurangnya koordinasi dengan program terkait pencatatan dan
jadwal
dengan program terkait,  Membuat bukti dokumen pelaporan pada ahir
 tidak tepatnya
bulan.
koordinasi antar program pelaskanaan
pencatatan dan
pelaporan terkait tidak efektif  Merencanakan untuk berkoordinasi  Mendokumntasikan
program  Bukti pelaksanaan program dengan programer/pihak terkait, semua kegiatan baik
 tidak tidak ada petugas pelayanan di BP Umum, secara tertulis atau
terkoordinasi  Adanya kesenjangan antara MTBS, Rawat Inap, kader Posyandu dengan menggunakan
dengan program target dan pencapaian untuk mencatat apabila ada yang kamera
terkait  Kurangnya koordinasi terkena Kusta  Koordinasi dengan
 tidak adanya bukti dengan pihak terkait  Melakukan koordinasi dengan petugas lain dengan
pelaksanaan  Petugas jarang memakai programer dan petugas layanan sosialisasi di apel pagi dan
 target tidak APD saat memeriksa pasien untuk refhresing tentang cara lokbul atau pertemuan
tercapai  Kurangnya sosialisasi atau membedakan penyakit ISPA atau internal petugas terkait
 tidak adanya penyuluhan tentang Pneumonia dengan batuk biasa  Refreshing petugas
peran pihak penyakit kusta dan  Menganjurkan petugas untuk tentang penyakit ISPA di
terkait pentingnya pengobatan memakai APD saat mealkukan apel pagi dan lokbul atau
 tertularnya/terpa kusta kegiatan pertemuan internal
parnya petugas  Tidak tergambarkannya  Memberikan penyuluhan ke pasien / petugas terkait
dari pasien KUSTA kepedulian dan ketelitian keluarga/masyrakat pentingnya  Memakai APD pada saaat
 adanya pasien petugasdalam penyuuhan minum obat teratur dan bahayanya pelayanan/kegiatan
yang berhenti untukpemberian obat pada apabila berhenti minum obat  Membuat keluarga
pengobatan pasien, tidak adanya  Menganjurkan pasien untuk tidak pendaming untuk
KUSTA keluarga untuk pendamping terlewat minum obat/ meminta mengingatkan pasien saat
 adanya pasien minum obat keluarga untuk mengingatkan minum minum obat, selalu
yang  Tidak tergambarkannya obat ke pasien mengingatkan antar
lupa/terlewat kecermatan dan ketelitian  Menganjurkan petugas untuk pasien dan keluarga
untuk minum dalam memberikan obat Melakukan kegiatan sesuai SOP, dalam minum obat
obat kusta menanyakan riwayat alergi obat  Melaksanakan tindakan
 terjadinya alergi  Kurangnya sosialisasi dan pada pasien sesuai SPO, menanyakan
obat penyuluhan dan  Menyusun jadwal pendataan sasaran ulang identitas pasien,
 terjadinya penjaringan oleh program  Merencanakan untuk berkoordinasi riwayat allergi pasien
penyebaran Kusta ke masyarakat dengan pihak terkait dalam  Melakukan penjaringan
penyakit  Masih ada pasien dengan penjaringan penderita kusta penderita kusta ,
 tidak terdatanya gejala kusta yang belum di  Melakukan koordinasi dengan melakukan RVS,
penderita Kusta obati program terkait dalam penemuan koordinasi dengan pihak
 Terjadi kesalahan  Kurang pahamnya petugas kasus terkait untuk melaporkan
penegakan dalam membedakan antara  Menganjurkan petugas untuk lebih ke petugas kesehatan
diagnose KUSTA dengan penyakit hati hati dalam pemberian obat apabila ada yang terkena
 Terjadi kesalahan kulit/alergi biasa  Menganjurkan petugas untuk lebih KUSTA
pemberian obat  Kurang telitinya petugas hati hati dalam menulis dosis obat  Refreshing petugas
 Terjadi kesalahan dalam melakukan tentang penyakit KUSTA
pemberian dosis pemberian obat  Selalu menanyakan
obat  Tergambarnya kesalahan identitas pasien sebelum
penulisan dosis pada obat memberikan obat ke
karna kekurang hatihatian pasien,
petugas/programer  Selalu mengecek kembali
apa yang di tulis di resep
disesuaiakan dengan
benar orang, benar dosis,
benar cara pemberian,
benar waktu, benar umur
 Pelaksanaan kegiatan tidak  Merencanakan pembuatan jadwal  Membuat jadwal
 adanya
sesuai jadwal waktu pencatatan dan pelaporan kegiatan sesuai
ketidaksesuaian
 Pencatatan dan pelaporan program kesepakatan dengan
jadwal dengan
tidak tepat waktu  Membuat rencana pertemuan program terkait
4. PROG. UKS pelaksanaan
 Kurangnya koordinasi dengan program terkait  Membuat jadwal waktu
jadwal
dengan program terkait,  Membuat bukti dokumen pencatatan dan
 tidak tepatnya
pelaporan program
koordinasi antar program pelaskanaan
pencatatan dan
terkait tidak efektif  Merencanakan untuk berkoordinasi  Melakukan pertemuan
pelaporan
 Bukti pelaksanaan program dengan programer/pihak terkait dengan program terkait
program
tidak ada ( guru sekolah , pihak dinas di lokbul atau melakukan
 tidak  Adanya kesenjangan antara pendidikan ) koordinasi/ sosialisasi
terkoordinasi target dan pencapaian  Melakukan koordinasi dengan saat apel pagi
dengan program  Kurangnya koordinasi programer dan pihak terkait di  menulis setiap kegiatan
terkait dengan pihak terkait dalamnya yang dilakukan di buku
 tidak adanya bukti harian,
pelaksanaan
 target tidak mendokumntasikan
tercapai kegiatan dengan kamera
 tidak adanya  Melakukan pertemuan
peran pihak dengan program/pihak
terkait terkait di lokbul atau
melakukan koordinasi/
sosialisasi saat lokcam,
musrenbang, rakordes,
UPT Pendidikan,
penyuluhan ke sekolah-
sekolah
 adanya  Pelaksanaan kegiatan tidak  Merencanakan pembuatan jadwal  Membuat jadwal
ketidaksesuaian sesuai jadwal waktu pencatatan dan pelaporan kegiatan sesuai
jadwal dengan  Pencatatan dan pelaporan program kesepakatan dengan
pelaksanaan tidak tepat waktu  Membuat rencana pertemuan program terkait
5. PROG. USILA jadwal  Kurangnya koordinasi dengan program terkait  Membuat jadwal waktu
pencatatan dan koordinasi antar program pelaskanaan pelaporan program
program  Bukti pelaksanaan program dengan programer/pihak terkait, dengan program terkait
 tidak tidak ada petugas pelayanan di BP Umum, di lokbul atau melakukan
terkoordinasi  Adanya kesenjangan antara MTBS, Rawat Inap, kader Posyandu , koordinasi/ sosialisasi
dengan program target dan pencapaian posbindu saat apel pagi
terkait  Kurangnya koordinasi  Melakukan koordinasi dengan  menulis setiap kegiatan
 tidak adanya bukti dengan pihak terkait programer dan petugas layanan yang dilakukan di buku
pelaksanaan  Kurangnya sosialisasi atau untuk refhresing tentang harian,
 target tidak penyuluhan dalam membedakan antara Usila dan mendokumntasikan
pasien biasa kegiatan dengan kamera
tercapai melakukan penjaringan  Melakukan pertemuan
 tidak adanya sasaran dengan program/pihak
peran pihak  Kurang telitinya petugas terkait di lokbul atau
terkait melakukan koordinasi/
sosialisasi saat lokcam,
musrenbang, rakordes,
 pembinaan posbindu
 adanya  Pelaksanaan kegiatan tidak  Merencanakan pembuatan jadwal  Membuat jadwal
ketidaksesuaian sesuai jadwal waktu pencatatan dan pelaporan kegiatan sesuai
jadwal  Kurangnya koordinasi dengan program terkait  Membuat jadwal waktu
6. PROG. KESLING pencatatan dan koordinasi antar program pelaksanaan pelaporan program
program  Bukti pelaksanaan program dengan programer terkait, dengan program terkait
 tidak tidak ada  Melakukan MOU dengan pihak di lokbul atau melakukan
terkoordinasi  Adanya kesenjangan antara terkait koordinasi/ sosialisasi
dengan program target dan pencapaian saat apel pagi
terkait  Kurangnya koordinasi  menulis setiap kegiatan
 tidak adanya bukti dengan pihak terkait yang dilakukan di buku
pelaksanaan  Kurangnya sosialisasi atau harian,
 target tidak koordinasi dengan pihak mendokumntasikan
tercapai terkait kegiatan dengan kamera
 tidak adanya  Tidak adanya kerjasama /  melakukan kerjasama
peran pihak MOU dengan pihak terkait dengan pihak terkait
terkait dalam pelaksanaan
pengolahan limbah
 melakukan pertemuan
dan koordinasi dengan
pihak terkait,
 tidak  laporan Feedback dari  merencanakan untuk meminta  meminta laporan

terkoordinasi rumah sakit tidak ada laporan feedback balik dari RS feedback ke rumah sakit,
7. PROG.
dengan pihak pihak puskesmas lebih
SURVEILANS
terkait proaktif

data sasaran  Tidak ada jadwal menentukan sasaran  Melaksanakan
bumil dan balita penyuluhan dan penentuan  Merencanakan Membuat rencana penyuluhan sesuai
 adanya  Tidak adanya jadwal  Merencanakan pembuatan jadwal  Membuat jadwal
ketidaksesuaian Pelaksanaan kegiatan waktu pencatatan dan pelaporan kegiatan sesuai
8. PROG. jadwal posyandu  Kurangnya koordinasi dengan program terkait  Membuat jadwal waktu
IMUNISASI  tidak tepatnya dengan program terkait,  Membuat bukti dokumen pencatatan dan
pencatatan dan koordinasi antar program pelaksanaan pelaporan program
program  Bukti pelaksanaan program dengan pihak terkait, dengan program terkait
 tidak tidak ada  Membuat jadwal pemantauan suhu di lokbul atau melakukan
terkoordinasi  Adanya kesenjangan antara kulkas koordinasi/ sosialisasi
dengan program target dan pencapaian  Mengajukan penyedian tas vaksin saat apel pagi
terkait  Kurangnya koordinasi untuk membawa vaksin ke posyandu  menulis setiap kegiatan
 tidak adanya bukti dengan pihak terkait  Menganjurkan petugas untuk tidak yang dilakukan di buku
pelaksanaan  Kurangnya sosialisasi atau sembarangan membuka vaksin karier harian,
 target tidak koordinasi dengan pihak  Menganjurkan petugas elakukan sesuai mendokumntasikan
tercapai terkait SOP, menanyakan kepada keluarga kegiatan dengan kamera
 tidak adanya  Seringnya membuka tutup vaksin usia anaknya dan vaksin apa saja  melakukan kerjasama
peran pihak kulkas vaksin yang telah diberikan, dengan pihak terkait
terkait  Membawa vaksin ke  Menganjurkan ke petugas untuk dalam pelaksanaan
 terpaparnya posyandu tidak hati hati dan melakukan kegiatan sesuai SOP, pengolahan limbah
vaksin di kulkas teliti mengecek kembali buku stattus  melakukan pertemuan
 terpaparnya  Tergambarnya kurang hati imunisasi sebelum melakukan tindakan dan koordinasi dengan
vaksin saat di hati petugas dan ketidak  Mengajukan penyedian safetybok di pihak terkait
bawa ke posyandu pedulian petugas dalam poyandu  pengisian dan
 terjadinya pemeberian jenis vaksin  Mengajukan penyedian epineprin di pemantauan suhu vaksin,
kesalahan posyandu dan menganjurkan petugas selalu mengingatkan
pemberian jenis untuk lebih hati-hati dalam pemberin antar petugas
vaksin vaksin  mengadakan tas untuk
 terjadinya  menganjurkan petugas untuk lebih membawa vaksin ke
kesalahan lokasi hati-hati dalam pemberin vaksin , posyandu
penyuntikan melarang petugas memberikan vaksin  selalu mengecek terlebih
vaksin  Tergambarnya petugas apabila bayi sedang sakit dahulu buku status
 terjadinya kurang hati hati dan  menganjurkan bidan desa mendata imunisasi, vaksin apa saja
tertusuk jarum teliti dalam menentukan bayi yang terkena KIPI dan langsung yang telah diberikan dan
 terjadinya syok lokasi penyuntikan memberikan obat/penanganan KIPI menanyakan ke ortu,
anapilaktik  Tidak adanaya saftybok pada bayi tersebut. saling mengingatkan,
 terjadinya KIPI di podyandu selalu menulis kan di buku
 terjadinya lamban  Tergambarnya petugas imunisasi/khohrt bayi
dalam kurang hati hati dan vaksin apa saja yang telah
penanganan KIPI teliti dalam memberikan diberikan
vaksin  selalu hati hati dan
 Tidak didatanya KIPI mengecek kembali vaksin
 Kurangnya kepedulian apa yang akan diberikan
petugas terhadap bayi  selalu manyakan ke ortu
yang terkena KIPI apakah ada riwayat alergi,
apakah sedang sakit dan
menyediakan epineprin di
posyandu
 melakukan pendataan
KIPI setelah pelaksanaan
posyandu
 memberikan obat ke ortu
apabila anaknaya di
berikan vaksin/di
imunisasi
 Terjadinya pasien  Ketidakpatuhan pasien  Merencanakan kunjungan rumah ke  melakukan kunjungan
TB mangkir/ dalam minum obat penderita TB Paru rumah
dropout  Kurangnya pengetahuan  Merencanakan pembinaan / konseling  laksanakn pembinaan /
 Terjadinya pasien dalam penegakan diagnosa terhadap pasien TB Paru konseling
dengan resisten  untuk melakukan kegiatan sesuai SOP  laksanakan kegiatan
obat TB dan lebih cermat dan hati hati dalam sesuai SOP
 Terjadinya menyuntikan obat TB ke pasien,
kematian pasien mengecek kebenaran obat, kebenaran
9. PROG. TB PARU
TB dosis, kebenaran orang sebelum
 Terjadinya pasien diberikan ke pasien tersebut
MDR mangkir/
dropout
 Terjadinya lamban
dalam
penanganan
pasien TB
 Terjadi  tidak adanya jadwal waktu  Merencanakan pembuatan jadwal  Membuat jadwal
ketidaktepatan pemberian makanan kepada pemberian makanan pada pasien pemberian makanan /
Waktu Pemberian pasien dan tidak adanya  Merencanakan pembuatan bonfooding membuat bonfooding
Makanan Kepada bonfooding untuk pasien.  Membuat bonfooding
Pasien  Tidak tergambarkannya  Merencanakan penyuluhan tentang  Penyuluhan ke pasien
 Adanya Kesalahan kecermatan, ketelitian dan pentingnya menghabiskan makanan tentang pentingnya
Dalam Pemberian ketidakhati-hatian petugas sesuai diet pasien makanan sesuai diet saat
Diet dalam pemberian program  Merencanakan pembuatan bonfooding sakit dan menyajikan
10. GIZI  Adanya Sisa diet pada pasien untuk pasien makanan sesuai kesukaan
Makanan Yang  Masih adanya sisa makanan  Mengajukan pengadaan peralatan yang pasien
Tidak Termakan di tempat saji makanan dibutuhkan  Pemenuhan sarana
Oleh Pasien  Tidak adnya bonfooding di  Merencanakan membuat jadwal dan prasarana yang
 Terjadi kesalahan rawat inap sasaran penyuluhan gizi dibutuhkan program gizi
pemberian  Sumber Biaya terbatas  Merencanakan menyusun jadwal sesuai SPM
makanan pada sehinga pengadaan peralatan pelaksanaan kegiatan  Menyusun jadwal
pasien juga terbatas  Merencanakan membuat rencana pelaksanaan kegiatan
 Kurangnya sarana  Tidak ada jadwal penyuluhan kegiatan pelaksanaan  Membuat rencana
prasarana dan penentuan sasaran  Menganjurkan petugas melaksanakan kegiatan tiap bulan
 Terjadi kesalahan  Tidak adanya jadwal kegiatan sesuai jadwal  Membuat jadwal rencana
sasaran Pelaksanaan kegiatan  Merencanakan membuat jadwal pelaporan bulanan
penyuluhan  Tidak adanaya rencana pembuatan laporan bulanan program gizi
 tidak berjalannya kegiatan program  Merencanakan untuk berkoordinasi  Melakukan koordinasi
pelaksanaan  Pelaksanaan kegiatan tidak dengan pihak terkait dengan pihak terkait
program sama dengan jadwal  Merencanakan kegiatan sweeping  Melaksanakan sweeping
 adanya kegiatan terhadap keiatan yang tidak tercapai kegiatan yang tidak
ketidaksesuaian  Pencatatan dan pelaporan sesuai target tercapai sesuai target
jadwal dengan tidak tepat waktu  Merencanakan untuk sosialisasi  Melaksanakan soisalisasi
pelaksanaan  Koordinasi dengan program dengan pihak terkait tentang rencana dan koordinasi dengan
jadwal terkait tidak ada program program terkait di acara
 tidak tepatnya  Adanya kesenjangan antara apel pagi, lokbul ,
pencatatan dan target dengan pencapaian pertemuan internal
pelaporan  Peran pihak terkait tidak ada puskesmas dengan
program program terkait.
 tidak
terkoordinasi
dengan program
terkait
 tidak adanya bukti
pelaksanaan
 target tidak
tercapai
 tidak adanya
peran pihak
terkait

NIP. 19641213 198803 1 006

SMD MMD IDENTIFIKASI RESIKO, Analisis Perprogram & Pelayanan Plumbon

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SMD MMD IDENTIFIKASI RESIKO, Analisis Perprogram & Pelayanan Plumbon

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

Nomor : 005/212/III/Des-2016 Kondangsari, 06 Juni 2016

Assalamualaikum. Wr. Wb.

Dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu/Sdr/I dalam acara Musyawarah

1. Yth. Camat Plumbon ( sebagai laporan ).

INSTRUMEN SURVAI HARAPAN MASYRAKAT

HASIL ANALISA KEGIATAN SURVEY MAWAS DIRI DAN MUSYAWARAH

NO MASALAH YANG DI KAJI HASIL KAJIAN BUKTI HASIL KAJIAN

KEPALA UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON

dr. Edi Susanto

NO MASALAH PENYEBAB RENCANA TUJUAN SASARAN WAKTU PELAKSAN INDIKATOR

KEPALA UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON

dr. Edi Susanto

KHUSUSNYA BLOK SLAMBITAN DAN JAGAWANA

NO MASALAH YANG DI KAJI PENYEBAB RTL TL

KEPALA UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON

dr. Edi Susanto

PENGOLAHAN DATA HASIL SURVEY HARAPAN MASYARAKAT

Jumlah Pelanggan Hasil Penilaian Rata-rata

dr. Edi Susanto

NIP. 19641213 198803 1 006

IDENTIFIKASI PERAN PIHAK – PIHAK TERKAIT DALAM PENINGKATAN

PERANAN DALAM PENINGKATAN

6. Kepala Desa  Kerjasama dalam hal Penugasan perangkat

KEPALA UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON

dr. H. Edi Susanto

INSTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN NASKAH KERSAMA

Nama Rumah Sakit yang di monitoring: Rumah Sakit

Waktu Pelaksanaan monitoring :

1. Menerima surat rujukan dan membuat tanda terima pasien rujukan ?

ANALISA MONITORING PELAKSANAAN NASKAH KERSAMA

dr. H. Edi Susanto (......................................)

INSTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN NASKAH KERSAMA

Nama Instansi/Pihak ke tiga yang di monitoring :UPT KUA

Waktu Pelaksanaan monitoring :

1. Mewajibkan kepada Calon Pengantin untuk pemeriksaan kesehatan ke Puskesmas ?

ANALISA MONITORING PELAKSANAAN NASKAH KERSAMA

Dr. H. Edi Susanto

INSTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN NASKAH KERSAMA

Nama Instansi/Pihak ke tiga yang di monitoring :UPT PPKB

Waktu Pelaksanaan monitoring :

1. Berkoordinasi dengan Bidan Desa untuk menggarap desa binaan masing-masing ?

ANALISA MONITORING PELAKSANAAN NASKAH KERSAMA

Dr. H. Edi Susanto

INSTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN NASKAH KERSAMA

1. Melakukan Pencegahan Kebakaran ?

INSTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN NASKAH KERSAMA

Nama Rumah Sakit yang di monitoring :Dokter Keluarga

Dr. H. Edi Susanto

INSTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN NASKAH KERSAMA

Nama Rumah Sakit yang di monitoring :Bidan Desa

Waktu Pelaksanaan monitoring :

Dr. H. Edi Susanto

INSTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN NASKAH KERSAMA

Nama yang di monitoring :Medivest

Waktu Pelaksanaan monitoring :

INSTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN NASKAH KERSAMA

Waktu Pelaksanaan monitoring :

INSTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN NASKAH KERSAMA

Waktu Pelaksanaan monitoring :

ANALISA MONITORING PELAKSANAAN NASKAH KERSAMA

Drs, Haeria, SKM.,MKM