Cop Desa

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
KECAMATAN KEDUNGBANTENG
U P A TE KEPALA DESA KENITEN
W I Jl. Raya Keniten No. 45 Telp. (0281) 7620567
KENITEN
Kode Pos. 53152
Nomor : 690 / 224 / 2009 2 Desember 2009

Lampiran :
Perihal : Kesanggupan Pembiayaan
Program PAMSIMAS Tahun 2010
Kepada :
Yth. Kepala BAPPEDA Kabupaten Banyumas
di.
PURWOKERTO.
Menindaklanjuti hasil Sosialisasi dan Penawaran Program Penyediaan Air Minum

dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (PAMSIMAS) Kabupaten Banyumas Tahun 2010,
bersama ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Kami menyatakan berminat mengikuti Program PAMSIMAS Tahun 2010 ;
2. Menyatakan bersama-sama masyarakat sanggup untuk pembiayaan Program
PAMSIMAS sebesar 20 % dengan perincian Uang Tunai / Incash (4 %) sebesar
Rp. 11.000.000,- (Sebelas juta rupiah) dan Tenaga Material / Inkind (16 %)
sebesar Rp. 44.000.000,- (Empat puluh empat juta rupiah) ;
3. Menyatakan sanggup untuk Melakukan Perubahan perilaku hidup bersih dan
Sehat khususnya untuk menggunakan Jamban (Stop BABS).
Demikian Surat Kesanggupan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamannya kami
sampaikan terima kasih.
MENYETUJUI :
Ketua BPD Desa Keniten Kepala Desa Keniten
BUDI TARYONO SUGENG HANDOYO

NIAP. 2320062100127
MENGETAHUI :
Camat Kedungbanteng
Drs. R. SUDIRO, M. Hum

Pembina Tingkat I
NIP. 19540627 197403 1.003
Tembusan, disampaikan kepada Yth :

1. Bupati Banyumas :
2. Kepala Dinas Cipta Karya, Kebersihan dan Tata Ruang Kabupaten Banyumas
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas ;
4. Kepala Kantor Pemberdayaan Masyarakat Kabupaten Banyumas ;
5. Ketua DPMU Program PAMSIMAS Kabupaten Banyumas ;
6. Arsip.
KENITEN
Kode Pos. 53152
Nomor : 420 / 49 / 2010 10 Maret 2010

Lampiran : 1 bendel
Perihal : Permohonan Proses Tukar Guling
Sertipikat Wakaf.
Kepada :
Yth. Kepala Kantor Urusan Agama ( KUA)
Kecamatan Kedungbanteng
di.
Kedungbanteng.
Assalamu’alaikum wr. wb.
Bersama ini kami beritahukan bahwa bangunan TK Diponegoro 136 yang berlokasi
di wilayah RT. 04 / 03 Desa Keniten telah dilaksanakan perpindahan ( relokasi ) di
tempat yang baru di RT. 01 / 04 Desa Keniten dengan beberapa pertimbangan dan
alasan sebagai berikut :
1. Luas tanah terlalu sempit ( 140 m3 ) berakibat sulit untuk dilaksanakan

pengembangan ;
2. Lokasi bangunan terlalu di pinggir desa ( jalan menuju Kalikesur ) sehingga
kurang ideal untuk sebuah tempat pendidikan ;
3. Lokasi dipinggir jalan raya sehingga berdampak kepada keamanan anak didik ;
4. Lokasi atau bangunan tidak di tengah-tengah lingkungan sehingga
pemeliharaanya cukup merepotkan.
Bersama ini pula kami sampaikan dilokasi yang baru ada beberapa keuntungan atau
manfaat :
1. Lokasi tanah cukup luas ( 343 m3 ) sehingga mudah untuk dilaksanakan

pengembangan ;
2. Lokasi bangunan di lingkungan SD dan Masjid sehingga sangat ideal untuk
dibangun sebuah tempat pendidikan ;
3. Keselamatan anak didik lebih terjaga karena disekitar jalan desa ;
4. Pemeliharaan dan perawatan akan lebih mudah ;
Sehubungan dengan hal tersebut diatas bersama ini kami mohon bantuan / fasilitasi
proses perubahan / peralihan sertipikat hak milik ( SHM ) wakaf agar mempunyai
kekuatan hukum dan tidak menimbulkan permasalahan dikemudian hari.
Demikian surat permohonan dari kami, atas perhatian dan bantuan dari Bapak kami
sampaikan terim kasih.
Wassalamu’alaikum wr. wb.
KEPALA DESA KENITEN
SUGENG HANDOYO
NIAP. 2320062100127
KENITEN
Kode Pos. 53152
Nomor : 443.52 / 33 / 2010 04 Januai 2010

Lampiran :
Perihal : Permohonan Ijin
Kepada :
Yth. 1. Ibu Sri Utami Desa Kutaliman ;
2. Kepala Desa Kutaliman.
di.
Kutaliman
Sehubungan dengan adanya bantuan Program PAMSIMAS (Penyediaan Air Minum

dan Sanitasi Berbasis Masyarakat) Tahun 2010 di Desa Keniten, bersma ini kami
Mohon Izin untuk mengambil air bersih di lokasi milik Ibu Sri Utami di Desa
Kutaliman demi suksesnya kegiatan dimaksud.
Besar harapan kami agar Ibu berkenan mengizinkan permohonan kami demi
suksesnya Program PAMSIMAS di Desa Keniten.
Selanjutnya mohon dengan hormat kepada Bapak Kepala Desa Kutaliman untuk
membantu kami agar proses sebagaimana tersebut diatas dapat berjalan lancar sesuai
dengan rencana.
Demikian permohonan kami atas bantuan dan kerjasamannya kami sampaikan terima
kasih. Semoga amal baik Ibu / Bapak akan mendapatkan pahala yang setimpal dari
Allah SWT. Amien.
Kepala Desa Keniten
SUGENG HANDOYO
NIAP. 2320062100127
KENITEN
Kode Pos. 53152
Nomor : 590 / 79 / 2010 25 Mei 2010

Lampiran : -
Perihal : Harga Tanah sekitar Lokasi Watu Sinom
Kepada :
Yth. Bupati Banyumas
di.
Purwokerto
Dasar surat Bupati Banyumas Nomor : 590/3233/2010 tanggal 20 Mei 2010 perihal
Permohonan Harga Tanah, bersama ini kami kirimkan harga tanah dan NJOP sekitar
lokasi Watu Sinom.
Adapun harga tanah dan NJOP adalah sebagai berikut :
a. NJOP : Rp. 20.000,- / m2 atau Rp. 280.000,- / ubin
b. Harga Penawaran : Rp. 75.000,- / m2 atau Rp. 1.050.000,- / ubin
c. Transaksi terakhir : Rp. 70.000,- / m2 atau Rp. 980.000,- / ubin
Demikian data ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala Desa Keniten
SUGENG HANDOYO
NIAP. 2320062100127

KENITEN
Kode Pos. 53152
Nomor : 590 / 79 / 2010 25 Mei 2010
Lampiran : -
Perihal : Harga Tanah sekitar Lokasi Watu Sinom
Kepada :
di.
Purwokerto
Dasar surat Bupati Banyumas Nomor : 590/3233/2010 tanggal 20 Mei 2010 perihal
Permohonan Harga Tanah, bersama ini kami kirimkan harga tanah dan NJOP sekitar
lokasi Watu Sinom.
Adapun harga tanah dan NJOP adalah sebagai berikut :
a. NJOP : Rp. 20.000,- / m2 atau Rp. 280.000,- / ubin
b. Harga Penawaran : Rp. 128.500.,- / m2 atau Rp. 1.800.000,- / ubin
c. Transaksi terakhir : Rp. 78.570,- / m2 atau Rp. 1.100.000,- / ubin
Untuk khusus tanah SPPT no. 027.0018 Rp.185.700 / m2 atau Rp. 2.600.00,- / ubin
karena ditanah tersebut ada batu Sinomnya
Demikian data ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala Desa Keniten
SUGENG HANDOYO
NIAP. 2320062100127
Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Ketua BPD Desa Keniten ;
2. Para Ketua RW dan RT ;
3. Arsip.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUNDARI
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/ tgl. Lahir : Banyumas / 20 September 1962
Pekerjaan : PNS (Guru)
Alamat : Desa Keniten RT. 01 / 02 Kecamatan Kedungbanteng
Kabupaten Banyumas.
Menyatakan dengan sesunggunya bahwa, sebelum menikah / Akad Nikah, ibu saya telah
mengandung 7 (tujuh) bulan, terhitung dari akad nikah yang dilangsungkan pada tanggal 23
Juli 1962 dengan seorang laki-laki yang bernama SUDARMO alamat Desa Kutaliman
Kecamatan Kedungbanteng.
Surat Penyataan ini kami buat dikarenakan kedua orang tua saya sudah meninggal.
Demikian surat penyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
seperlunya.
Keniten, 31 Desember 2008
Yang Menyatakan
SUNDARI

U P A TE KEPALA DESA KUTALIMAN
W I Jl. Raya Kutaliman No. Telp. (0281)
KUTALIMAN
Kode Pos. 53152
No. Kode Desa :
SURAT KETERANGAN STATUS TANAH

Nomor : 140 / / 2010
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : KORIB
Jabatan : Kepala Desa Kutaliman, Kecamatan Kedungbanteng
Dengan ini menerangkan bahwa :

Sebidang tanah darat persil 110 No. SPPT 0284.7 Desa Kutaliman seluas 350 m2 atas nama
Mustolih B. Ach. Bunyamin, sebagian dengan luas 70 m2 yang di dalamnya terdapat sumber mata
air sudah menjadi hak milik Pemerintah Desa Keniten sejak tanggal 10 Juni 2010 karena telah
dilaksanakan transaksi jual beli antara pemilik (Mustolih B. Ach. Bunyamin) dengan Pemerintah
Desa Keniten.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kutaliman , 12 Juni 2010
KEPALA DESA KUTALIMAN
KORIB
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

-Nama : Sarwanto Sarwani
- Tempat/ tgl. Lahir : Banyumas / 19 Oktober 1939
- Alamat : Desa Keniten RT. 04 / 03 Kecamatan Kedungbanteng
Dengan ini menyatakan bahwa sebidang tanah sawah yang berlokasi di blok 001 No. 020 seluas
827m2 An. Sarwani berikut dengan tanaman yang tumbuh diatasnya semuanya dengan ikhlas
diberikan kepada tiga orang ahliwaris dari almarhumah B. Sarti dengan pembagian yang sama
yaitu :
1. N a m a : Satem
Umur : 59 tahun
Alamat : Desa Keniten RT. 04 / 03, Kecamatan Kedungbanteng
2. N a m a : Tariwen
Umur : 56 tahun
Alamat : Desa Keniten Rt. 03 / 05 , Kecamatan Karanglewas
3. N a m a : Risun
Umur : 53 tahun
Alamat : Desa Kalikesur , Kecamatan Kedungbanteng
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan ditanda tangani tanpa ada unsur paksaan dari
pihakmanapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menyatakan :
Meterai 6000
SARWANTO SARWANI
Saksi-saksi :
1. Sanredja Ritam ……………
2. Ach. Warun ……………
Mengetahui :
Ketua RT. 01 / 03 Desa Keniten
( SUDARMAN, SPd )

KENITEN
Kode Pos. 53152
Nomor : 411.2 / /2011 28 Juni 2011

Lampiran : -
Perihal : Pengiriman Data KPMD
Kepada :
Yth. Camat Kecamatan Kedungbanteng
di.
KEDUNGBANTENG
Bersama ini kami kirimkan data diri Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD)
Desa Keniten Kecamatan Kedungbanteng :
No Nama Tmp, tgl. Lahir Alamat Pend. Ketr

(RT/RW)
1. Astuti Bms, 02-01-1967 01 / 03 SLTA KPMD-P Reg
2. Agus Abdul Cholik Bms, 10-04-1968 03 / 01 SD KPMD-L Reg
3. Krisdiyanto Bms, 14-11-1976 03 / 02 SLTA KPMD-L Tamb
4. Nurtini Milu Umiati Bms, 19-04-1982 03 / 04 SLTA KPMD-P Tamb
5. Achmad Syarifudin Bms, 11-02-1962 01 / 06 SLTA KPMD-L Tamb
Demikian data ini kami kirimkan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala Desa Keniten
SUGENG HANDOYO
NIAP. 2320062100127

KENITEN Kode Pos. 53152
No. Kode Desa : 33.02.24.2007

Nomor : 593.2 / 131 / 2011
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : SUGENG HANDOYO
Jabatan : Kepala Desa Keniten Kecamatan Kedungbanteng
Sebidang tanah darat yang terletak di blok 018 RT. 01 RW. 02 Desa Keniten, Nomor 87 dengan luas
351 m2 adalah benar-benar milik Pemerintah Desa Keniten, Dan telah mandapatkan Izin tanah
tersebut (seluas + 70 m2) untuk didirikan bangunan Gedung Pertemuan yang akan dibiayai
menggunakan dana PNPM Dampak Krisis Tahun 2011.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Keniten, 3 Nopember 2011
KEPALA DESA KENITEN
SUGENG HANDOYO
NIAP. 2320062100127

KEPALA DESA KENITEN
Jl. Raya Keniten No. 45 Telp. (0281) 7620567
No. Kode Desa : 33.02.24.2007

Nomor : 593.2 / 139 / 2011

Tanah yang terletak di blok 026 RT. 01 RW. 01 Desa Keniten, Nomor 001 dan 002 dengan luas
1000 m2 yang akan dibangun jalan lingkar/ jalan desa dengan menggunakan dana PNPM -MP Tahun
2012. adalah benar-benar milik Pemerintah Desa Keniten
mestinya.
KEPALA DESA KENITEN
SUGENG HANDOYO
NIAP. 2320062100127

KEPALA DESA KENITEN
No. Kode Desa : 33.02.24.2007

Nomor : 593.2 / 140 / 2011
Tanah yang terletak di blok 07 RT. 02 RW. 05 Desa Keniten dengan akses jalan desa seluas 1100
m2 yang akan dibangun jalan aspal dengan menggunakan dana PNPM -MP Tahun 2012. adalah
benar-benar milik Pemerintah Desa Keniten
mestinya.
KEPALA DESA KENITEN
SUGENG HANDOYO
NIAP. 2320062100127

KEPALA DESA KENITEN
SURAT KETERANGAN GHOIB

Nomor : 474.2 / 580 / 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Keniten Kecamatan Kedungbanteng Kabupaten
Banyumas, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MUSTOLIH AZIZ
Bin : H.M. NURUDIN
Tempat, Tgl. Lahir : Cilacap, 24 Pebruari 1980
Alamat/ Domisili : RT. 03 / 06 Desa Keniten Kec. Kedungbanteng Kab. Banyumas
Pekerjaan : Swasta
Orang tersebut diatas telah pergi meninggalkan istri bernama FATIMAH Binti MUKRONUDIN
warga desa Keniten RT. 03 RW. 06 Kecamatan Kedungbanteng sejak bulan Juni tahun 2010
samapai sekarang dan tidak diketahui lagi keberadaanya secara pasti. Selama pergi meninggalkan
istrinya yang bersangkutan tidak memberikan nafkah lahir maupun batin dan antara keduannya
(suami-istri) tidak ada komunikasi hingga sekarang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk diprgunakan sebagaimana
mestinya.
Keniten, 28 Agustus 2012
KEPALA DESA KENITEN
SUGENG HANDOYO
NIAP. 3230062100127

KEPALA DESA KENITEN
Nomor : 141 / 160 / 2011 Keniten, 29 Desember 2011

Lamp. : 3 bendel
Perihal : Permohonan Tali Asih bagi Mantan Perangkat Desa
Kaur Keuangan Desa Keniten a.n Saudari Hartati.
Kepada :
Lewat Camat Kedungbanteng
di.
Kedungbanteng
Sehubungan telah diberhentikannya Saudari HARTATI dari Jabatan Kaur Keuangan

Desa Keniten Kecamatan Kedungbanteng Kabupaten Banyumas dengan Surat
Keputusan Kepala Desa Keniten Nomor : 141/19/2011 tanggal 24 Nopember 2011
tentang Pemberhentain Kaur Keuangan Desa Keniten, bersama ini kami mohon
kepada bapak Bupati Banyumas berupa Tali Asih untuk saudari HARTATI Mantan
Kaur Keuangan Desa Keniten.
Sebagai pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy SK Pemberhentian Kaur Keuangan ;

2. Foto copy SK Pengangkatan pertama (Staf Keuangan) ;
3. Foto copy SK Pengangkatan terakhir (Kaur Keuangan) ;
4. Foto copy Kartu Tanda Penduduk
Demikian permohonn kami, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini kami
KEPALA DESA KENITEN
SUGENG HANDOYO
NIAP. 2320062100127
Tembusan disampaikan kepada Yth. :

2. Saudara HARTATI Mantan Perangkat Desa Keniten ;
3. Arsip
----------------------------------------------------------------

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
Kode Pos. 53152
Nomor : 300 / / 2012 16 April 2012

Lampiran : -
Perihal : Instruksi Peningkatan Kegiatan Ronda
Kepada :
Yth. Para Ketua RT sewilayah Desa Keniten
di.
Keniten.
Bersama ini kami informasikan dengan adanya kejadian matinya 3 ekor kambing
ternak secara misterius milik Bapak Suwarji warga RT. 01 dan Bapak Madnuri warga
RT. 02 RW 04 pada hari Senin dini hari tanggal 16 April 2012.
Kejadian serupa juga pernah terjadi di wilayah RT. 02 RW. 03 Desa Keniten yaitu
matinya 3 ekor kambing secara misterius milik Bapak Sulaeman.
Sehubungan dengan kejadian tersebut untuk mengantisipasi agar kejadian serupa
tidak terulang kembali dan juga untuk lebih meningkatkan keamanan/ keteriban
lingkuangan, bersama ini kami Menginstruksikan kepada semua Ketua RT
sewilayah desa Keniten untuk meningkatkan keamanan/ ketertiban di wilayah
Saudara dengan cara :
1. Mengaktifkan kembali kegiatan ronda di wilayah RT masing-masing ;
2. Bagi RT yang belum memiliki Pos Kamling bisa memanfaatkan rumah warga
sebagai sarana Pos Kamling sementara ;
3. Memberikan himbauan kepada warganya untuk berhati-hati dan dapat menjaga
keamanan di lingkungan rumah masing-masing ;
Demikian, atas bantuan dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
KEPALA DESA KENITEN
SUGENG HANDOYO
NIAP. 2320062100127

1. Ketua BPD Keniten ;
2. Para Ketua RW ;
3. Arsip desa.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah saya :

Nama : Umiyati
Alamat : Keniten RT. 01 / 01 Kec. Kedungbanteng
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Menyatakan bahwa tanah milik saya dengan dokumen sebagai berikut :
- SHM Nomor : 1297
- Atas nama : Umiyati
- Persil : 69
- Klas : III
- Luas : 136 m2
- Terletak di : Rt 01/01 Desa Keniten Kecamatan Kedungbanteng
Sebagian dari tanah tersebut seluas 35 m2 (2,5 ubin) sudah saya jual kepada Sdr. Sardo alamat :
Keniten RT. 01 / 01 Kec. Kedungbanteng.
Dengan telah ditandatanganinya Surat Pernyaan ini maka tanah seluas 35 m2 (2,5 ubin) tersebut di
sebelah timur sudah menjadi milik Sdr. Sardo.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
perlunya.
Yang Menyatakan
(UMIYATI)

KEPALA DESA KENITEN
Nomor : 141 / / 2013 Keniten, 22 Juni 2013

Lamp. : 3 bendel
Perihal : Permohonan Tali Asih bagi Mantan Kepala Desa
Desa Keniten a.n Saudari Hartati.
Kepada :
Lewat Camat Kedungbanteng
di.
Kedungbanteng
Sehubungan telah diberhentikannya Saudara SUGENG HANDOYO dari Jabatan
Kepala Desa Keniten Kecamatan Kedungbanteng Kabupaten Banyumas dengan
Surat Keputusan Bupati Nomor : 141/19/2011 tanggal 24 Nopember 2011 tentang
Pemberhentain Kaur Keuangan Desa Keniten, bersama ini kami mohon kepada bapak
Bupati Banyumas berupa Tali Asih untuk saudari HARTATI Mantan Kaur Keuangan
Desa Keniten.
Sebagai pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy SK Pemberhentian Kaur Keuangan ;

2. Foto copy SK Pengangkatan pertama (Staf Keuangan) ;
3. Foto copy SK Pengangkatan terakhir (Kaur Keuangan) ;
4. Foto copy Kartu Tanda Penduduk
Demikian permohonn kami, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini kami
Keniten, 22 Juni 2013
An. KEPALA DESA KENITEN
HERMANTO
NIP. 19590621 200701 1 002
Tembusan disampaikan kepada Yth. :

2. Saudara SUGENG HANDOYO Mantan Kepala Desa Keniten ;
3. Arsip
----------------------------------------------------------------

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
Kode Pos. 53152
Nomor : 140 / 130 / 2014 29 Desember 2014

Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan
Kepada :
Yth. Bpk. NURISWAN
Mntan Kaur Pembangunan Desa Keniten
di-
Keniten.
Memperhatikan surat Keputusan Kepala Desa Keniten Nomor 141/08/2004 tanggal
21 Desember 2004 tentang Pemberhentian Kaur Pembangunan Desa Keniten,
bersama ini kami sampaikan bahwa sesuai Surat Keputuan Kepala Desa sebagaimana
dimaksud bahwa pemberian penghargaan pensiunan yang diberikan kepada Bapak
berupa penggarapan tanah sawah dengan jangka waktu 10 tahun sudah berakhir pada
tanggal 21 Desember 2014.
Berkaitan hal tersebut dengan tidak mengurangi rasa hormat kepada bapak Nuriswan
dimohon untuk mengembalikan tanah penghargaan tersebut kepada Pemerintah Desa
dan selanjutnya menjadi tanah Kas Desa.
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
KEPALA DESA KENITEN
DIRNO

1. Ketua BPD Desa Keniten;
2. Arsip.

KEPALA DESA KENITEN
Jl. Raya Keniten No. 45 Telp. (0281) 6571376- HP. 085102620567
KENITEN
KP. 53152
Nomor : 140 / 42 / 2015 28 Maret 2015

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Tenaga Pendamping
Kepada :
Yth. Ketua Tim Pengabdian Masyarakat
Dosen Unsoed Purwokerto
di
Purwokerto.
Dalam rangka menindaklanjuti program pembangunan dan pemberdayaan
masyarakat desa Keniten Kecamatan kedungbanteng yang tertuang dalam Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa (APBDesa) Tahun Anggran 2015 desa Keniten
bersama ini kami mohon untuk di datangkan tenaga pendamping/ penyuluh dari
Tim Pengabdian Masyarakat Dosen Unsoed Purwokerto ke desa kami dalam rangka
pendampingan /penyuluhan kepada kelompok masyarakat yang ada di desa kami
sesuai dengan kebutuhan.
Demikian permohnan kami atas bantuan dan kerja smanya disampaikan terima kasih.
MENGETHUI : KEPALA DESA KENITEN

Ketua BPD Keniten
ARIF INDRA SETIADI,SH.MKn DIRNO

1. Camat Kedungbanteng
2. ;Arsip desa
SURAT KETERANGAN KESAKSIAN

- Nama : ZAENAL ARIFIN
- Alamat : Keniten RT. 02 RW. 01 Kecamtan Kedungbanteng
- Agama : Islam
- Pekerjaan : Petani
- Umur : 72 tahun

Sebidang tanah Hak Milik berupa darat terdaftar dalam petuk D huruf C 321 persil No. 78 Klas II
luas 635 m2 adalah benar-benar milik dari NY. WAIRAH Binti H. Mochammad Nur. Dan tanah
tersebut adalah waris dari H. Mochammad Nur.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan maupun
dorongan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Keniten, 6 April 2015

Yang Menerangkan :
ZAENAL ARIFIN
MENGETAHUI :
Kepala Desa Keniten
DIRNO

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
KP. 53152
SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.4 / / 2015

Nama : DIRNO
Nama : WIDIYANTO
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/ tgl. Lahir : Banyumas / 24-06-1991
Alamat : RT. 004 RW. 004 Desa Keniten, Kec.Kedungbanteng, Kab. Banyumas,
Provinsi Jawa Tengah.
Pekerjaan : Karyawan swasta
NIK No. : 3302232406910001
Adalah warga desa kami yang belum memiliki Kartu Tanda Penduduk (KTP) karena KTP yang
bersangkutan masih dalam proses penerbitan di Kantor Dindukcapil kabupaten Banyumas.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Keniten, 7 April 2015
Kepala Desa Keniten
DIRNO

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
KP. 53152
SURAT PENUNJUKAN
Nomor : 140 / 132 / 2014

Nama : DIRNO
Dengan ini menunjuk saudara :
Nama : MUALIP
Alamat : RT. 001 RW. 001 Desa Keniten, kecamatan Kedungbanteng, Kabupaten
Banyumas
Pekerjaan : Pedagang
NIK No. : 3302231305630002
Untuk menjadi petugas kebersihan Balai Desa dan Kantor Desa Keniten Kecamatan Kedungbanteng
sampai dengan batas waktu yang tidak ditentukan.
mestinya.
Kepala Desa Keniten
DIRNO

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
KP. 53152
Nomor : 700 / / 2015 19 Juni 2015

Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan
Kepada :
Yth. Ketua BPD Desa Keniten
di. -
Keniten.
Menidaklanjuti surat Inspektur Inspektorat Kabupaten Banyumas Nomor 700/278

tanggal 15 Juni perihal Pengiriman Blangko Pemeriksaan (copy surat terlampir)
Demikian pemberitahuan kami dan kepada para Ketua RT dimohon bantuannya
untuk menyampaikan kepada warganya yang menerima bantuan PSKS sesuai daftar
terlampir.
Atas bantuan dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
KEPALA DESA KENITEN
DIRNO
1. Kepala Kantor Pos Purwokerto ;
2. Camat Kedungbanteng ;
4. Arsip desa.

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
KP. 53152
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 420 / 678 / 2015

Nama : DIRNO
Jabatan : Kepala Desa Keniten Kecamatan Kedungbanteng Kabupaten
Banyumas
Nama : ARDIYANTI DIAH CAHYANINGRUM
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ tgl. Lahir : Sukoharjo / 02-03-1998
Alamat : RT. 002 RW. 003 Desa Keniten, kecamatan Kedungbanteng, Kabupaten
Banyumas
Pekerjaan : Pelajar
Nama Sekolah : SMK Negeri 1 Purwokerto
Alamat Sekolah : Purwokerto
Klas/ Jurusan : XII /MM1
NIS No. : 14378
NIK No. : 3302234203980001
Adalah warga kami dan tercatat sebagai keluarga ekonomi tidak mampu.
Surat keterangan ini kami buat untuk melengkapi persyaratan mendapatkan Kartu Indonesia
Pintar (KIP).
mestinya.
Keniten, 28 Juli 2015
Tanda Tangan Pemegang Kepala Desa Keniten
ARDIYANTI DIAH C DIRNO

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
KP. 53152
Nomor : 005 / 110 / 2015 29 Agustus 2015

Lampiran : -
Perihal : Undangan
Kepada Yth :
Ibu. ..........................................................
Kader Posyandu Pos ....... RW. ...... Desa Keniten ;
di. -
Keniten.
Menidaklanjuti surat Kepala Puskesmas Kedungbanteng Nomor 005/216/VIII/2015
tanggal 27 Agustus 2015 perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat, bersama ini
kami mengharap kehadiran Ibu untuk mengikuti kegiatan Sosialisasi Kecacingan dan
Vaksin Baru yang akan dilaksanakan pada :
- Hari / tanggal : Senin / 31 Agustus 2015

- Waktu : Pukul 80.00 wib s/d selesai
- Tempat : Gedung Serba Guna desa Kedungbanteng
- Catatan : Dimohon membawa alat tulis dan hadir tepat waktu
Demikian atas kehadirannya kami sampaikan terima kasih.
KEPALA DESA KENITEN
DIRNO
1. Kepala Puskesmas Kedungbanteng ;
2. Arsip.

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
KP. 53152
Nomor : 005 / / 2015 5 Oktober 2015

Lampiran : -
Perihal : Undangan
Kepada :
Yth. 1. Bpk Bowo
2. Sdr. Saryono Keniten RT. 04 RW. 04
3. Bpk. Sunaryo Keniten RT. 04 RW. 04
4. Anggoro Rino P (Budi) Keniten RT. 04 RW. 04
5. Bpk. Muchlis Kebumen Baturaden
di. -
Keniten.
Sehubungan dengan adanya pekerjaan penggalian tanah di wilayah RT. 04 RW. 03

desa Keniten bersama ini kami mengundang Bapak/Saudara dengan ketentuan sbb:
- Hari / tanggal : Senin / 5 Oktober 2015
- Waktu : Pukul 11.00 Wib s/d selesai
- Tempat : Kantor Desa Keniten
- Acara : Penyelesaian permasalahan penggalian tanah di wilayah
RT. 04 RW. 03 desa Keniten.
Demikian undangan kami atas perhatian dan kehadirannya kami sampaikan terima
kasih.
KEPALA DESA KENITEN
DIRNO
2. Arsip desa.

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN KP. 53152
SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / 885 / 2015
Banyumas, dengan ini menerangkan bahwa :
-Nama : MUHAMMAD IRVAN INDRA LAKSANA
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Tempat / tgl. Lahir : Banyumas, 15-12-1987
- Agama : Islam
- Pekerjaan : Karyawan swasta
- Alamat : RT. 02 / 03 Desa Keniten, Kecamatan Kedungbanteng, Kab. Banyumas
- No. KTP/NIK : 3302231512870001
Adalah warga desa kami dan telah pergi meninggalkan desa Keniten sejak dua bulan yang lalu
sampai dengan sekarang tidak diketahui keberadaanya.
mestinya.
Keniten, 6 Oktober 2015

Kepala Desa Keniten
DIRNO

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN KP. 53152
SURAT PERINTAH
Nomor : 140 / 88 / 2015
Mengingat Undang-Undang Desa Nomor 6 Tahun 2014 pasal 26 ayat 1 desa mempunyai
kewenangan :
Huruf ( c ) Memelihara ketentraman dan ketertiban masyarakat ;
(k) Menyelesaikan perselisihan masyarakat ;
(o) Mengembangkan potensi sumber daya alam dan melestarikan lingkungan hidup ;
(m) Membina dan melestarikan nilai-nilai sosial budaya masyarakat desa.
Dasar aduan masyarakat pada tanggal 3 September 2015 yang keberatan dengan adanya penataan
tanah/lahan di lokasi RT. 04 RW. 03 desa Keniten yang dilakukan oleh pihak pengembang.
Dengan pertimbangan tersebut diatas saya memerintahkan kepada pihak pengembang untuk segera :
- Mengurus perijinan kepada lingkungan setempat dan dinas yang berwewenang ;
- Proses pengadaan tanah dengan transaksi yang sesuai harapan masyarakat.
Demikian Surat Perintah ini saya buat atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Keniten, 5 September 2015

Kepala Desa Keniten
DIRNO

1. Dinas Lingkungan Hidup Kab. Banyumas ;
3. Danramil 024 Kedungbanteng
4. Kapolsek Kedungbanteng
5. Arsip
---------------------------------------------------------------

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
KP. 53152
Nomor : 140 / 135 / 2015 2 Nopember 2015

Lampiran : -
Perihal : Teguran
Kepada :
Yth. Ketua kelompok usaha Teratai
RT. 02 RW. 04 desa Keniten
di. -
Keniten.
Menindaklanjuti laporan Lembaga Keuangan Mikro (LKM) “Kedung Mas”

Kecamatan Kedungbanteng bahwa kelompok Teratai masih mempunyai tanggungan
pinjaman kepada LKM Kedung Mas sebesar Rp. 1.280.000,- (Satu juta dua ratus
delapan puluh ribu rupiah) dengan rincian :
- Pokok Pinjaman : Rp. 1.118.000,-
- Jasa : Rp. 162.000,-
Demi kebersamaan dan kelancaran LKM yang menjadi milik bersama kami mohon
agar tanggungan pinjaman tersebut diatas untuk segera di selesaikan (dilunasi).
Demikian atas perhatian dan kerja samanya kami sampaikan terima kasih.
KEPALA DESA KENITEN
DIRNO

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
KP. 53152
Nomor : 140 / 136 / 2015 3 Nopember 2015

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pelatihan
Kepada :
Yth. Kepala DISPERINDAGKOP
Kabupaten Banyumas
di. -
Purwokerto.
Dalam rangka meningkatkan sumber daya manusia dan juga untuk menciptakan
lapangan pekerjaan bagi masyarakat desa kami, dengan ini kami mohon kepada
Bapak Kepala Disperindagkop Kabupaten Banyumas untuk bekerja sama dengan
Desa Keniten Kecamatan Kedungbanteng guna mengadakan program pelatihan
keterampilan di bidang kewira usahaan.
Peserta pelatihan adalah remaja dan ibu-ibu PKK yang berjumlah + 40 orang.
Pelatihan ketrampilan yang kami butuhkan adalah :
1. Kerajinan antara lain :
- Membuat sapu dengan bahan baku ijuk
- Kerajinan dari bahan lidi kelapa
2. Membuat makanan ringan :
- Kue kering
- Manisan dari buah-buahan
- Keripik dari ares pisang dan buah-buahan
- Emping mlinjo.
Demikian permohonan kami, atas bantuan dan kerja samanya kami sampaikan terima
kasih.
KEPALA DESA KENITEN
DIRNO
Tembusan : disampaikan kepad Yth :
3. Arsip
-------------------------------------------------

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
KP. 53152
SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / 1030 / 2015

Nama : DIRNO
Nama : SUPARTI
Pekerjaan : TKW
NIK No. : 3302234304740004
Adalah warga desa kami istri dari : RUSIM PAMUNGKAS yang sekarang sedang bekerja di Luar
Negeri (Hongkong).
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan ebagaimana
mestinya.
Kepala Desa Keniten
DIRNO

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
KP. 53152
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

Nomor : 593.2 / 430 / 2016

Nama : DIRNO

Nama : WARWEN BT. TOHARI
Alamat : RT. 002 RW. 005 Desa Keniten, Kecamatan Kedungbanteng, Kabupaten
Banyumas
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Adalah pemilih sebagian tanah darat dan bangunan rumah permanen yang berdiri diatasnya dengan
data sebagai berikut :
NOP : 33.02.190.006.006-0030.0
Blok : 006
Luas : 1.500 m2
Atas nama : TOHARI B NILAH
Alamat/ lokasi : RT. 002 RW. 005 Desa Keniten Kecamatan Kedungbanteng Kabupaten
Banyumas.
Luas tanah yang
dimiliki : + 280 m2
Luas bangunan : + 63 m2
mestinya.
Keniten, 13 Mei 2016
Kepala Desa Keniten
DIRNO

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
KP. 53152
SURAT KETERANGAN PENGUKURAN

Nomor : 140 / 87 / 2016

Nama : DIRNO
Dengan ini menerangkan bahwa pada hari minggu tanggal 9 Nopember 2015 telah dilaksanakan
pengukuran tanah sawah di desa Keniten RT. 01 RW. 03 blok 11 nomor 15 an. Suyatno B Sarsem
dengan luas yang tercantum dalam SPPT 2050 m2.
Ternyata setelah dilaksanakan pengukuran yang disaksikan oleh Perangkat Desa Keniten dan para
saksi sebelah ditemukan luas yang ada adalah 1990 m2 kekurangan selus 60 m2 hangus karena
bencana longsor dan SSPT blok 11 nomor an. Suyatno yang luasnya 54 m2 ternyata ditemukan
seluas 350 m2.
Untuk itu mohon mohon dibetulkan sesuai keadaan yang sebenarnya.
mestinya.
Kepala Desa Keniten
DIRNO

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
KP. 53152
Nomor : 611.3/ 63 / 2016 23 Juni 2016

Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan Pengeringan
Kepada :
Yth. Para Ketua RT sewilayah RW. 02 s/d RW. 05
Desa Keniten
di.
Keniten.
Sehubungan akan dilaksanakannya pembangunan Saluran Salam melalui dana APBD
Kabupaten Banyumas Tahun Anggaran 2016 bersama ini kami beritahukan bahwa,
demi lancarnya pelaksanaan pembangunan tersebut maka akan segera dilaksanakan
pengeringan total saluran Salam Paduraksa yang akan dilaksanakan mulai hari Selasa
tanggal 28 Juni 2016 s/d selesai dengan teknik pelaksanaan 4 hari dikeringkan
kemudian 3 hari dialiri dan seterusnya.
Berkaitan hal tersebut kami mohon bantuan Saudara untuk menginformasikan kepada
wargannya khususnya petani yang menggunakan aliran sungai Gandarusa dan saluran
Mertawitana agar para petani dapat mengantisipasi dampak akibat pengeringan
tersebut.
KEPALA DESA KENITEN
DIRNO

1. Ketua RW 02-05 desa Keniten ;
2. Arsip.

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
KP. 53152
SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.4 / 557 / 2016

Nama : DIRNO

Nama : MEMBI ANDRI PURNAWAN
NIK No. : 3302231612930004
Adalah penduduk desa kami dan KTP yang dimiliki sedang digunakan untuk Proses Pengurusan
Surat Pindah di kantor Dindukcapil Kabupaten Banyumas.
mestinya.
Keniten, 24 Juni 2016
Kepala Desa Keniten
DIRNO

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
KP. 53152
SURAT KETERANGAN ORANG TUA / WALI

Nomor : 420 / / 2017

Nama : DIRNO
Nama : NANO
Pekerjaan : Sopir
NIK No. : 3302231907690003
Adalah benar-benar orang tua/ayah kandung dari :
Nama : DINA AGUSTINA
Pekerjaan : Pelajar
Nama Sekolah : SMK Bhakti Purwokerto
NIS : 11965
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk melengkapi persyaratan pencairan dan BSM tahun
2016 an. DINA AGUSTINA siswi klas XII AP3 SMK Bhakti Purwokerto.
Keniten, 31 Januari 2017
Kepala Desa Keniten
DIRNO

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
KP. 53152
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 680 / 2016
Banyumas, menerangkan bahwa :
Nama : PRIHASTUTI KURNIASIH
Adalah warga desa kami pemegang Kartu Keluarga (KK) No. 3302230307060004 yang semula
sebagai Anggota Keluarga dengan jumlah anggota keluarga 4 (empat) orang, karena ada perubahan
status sekarang menjadi Kepala Keluarga dengan jumlah anggota keluarga 3 (tiga) orang.
Surat Keterangan ini kami terbitkan untuk melengkapi persyaratan mendapatkan bantuan biaya
pendidikan anaknya nama : ANNGITA PUTRI RAHAYU di SMA Negeri 4 Purwokerto.
mestinya.

An. Kepala Desa Keniten
PLT. Sekretaris Desa
IMAM WAHYUDIN

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
KP. 53152
Nomor : 003.3 / / 2016 30 Juli 2016

Lampiran : -
Perihal : Peringatan HUT Ke-71 Proklamasi
Kemerdekaan Republik Indonesia Tahun 2016
Kepada :
Yth. Para Ketua RT sewilayah desa Keniten
di.
Keniten.
Menindaklanjuti Surat Camat Kedungbanteng Nomor 003.3/372/2016 tanggal 20 Juli

2016 perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat bersama ini kami mohon
bantuan Saudara untuk melaksanakan hal-hal sebagai berikut :
1. Melaksanakan kebersihan lingkungan bersama warganya diwilayah masing
dan memasang gapura, umbul-umbul, bendera hias di tepi jalan raya/gang
mulai tanggal 1 s.d 31 Agustus 2016 ;
2. Memerintahkan kepada warganya khususnya yang rumahnya di tepi jalan
raya/gang agar mengibarkan Bendera Merah Putih selama lima (5) hari
berturut-turut mulai tanggal 14 s.d 18 Agustus 2016 dimulai pukul 06.00
WIB s.d pukul 18.00 WIB ;
3. Lomba K3 tingkat Kecamatan Kedungbanteng dengan kriteria penilaian,
Kebersihan, Keindahan, Kerapihan akan dilaksanakan pada tanggal 11 sd. 16
Agustus 2016. Sehubungan hal tersebut kami mohon agar masing-masik
Ketua RT untuk dapat mempersiapkannya.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
KEPALA DESA KENITEN
DIRNO

2. Arsip.

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
KP. 53152
Nomor : 411.3 / 78 / 2016 02 Agustus 2016

Lampiran :
Perihal : Permohonan Perbaikan Saluran
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Sumber Daya Air dan Bina Marga
Seksi Pemeliharaan Saluran Air
Kabupaten Banyumas
di.
Purwokerto.
Bersama ini kami sampaikan bahwa Saluran Air Sentu yang berada di Desa Keniten
Kecamatan Kedungbanteng Kabupaten Banyumas sepanjang + 300 m yang mengaliri
areal sawah + 6 Ha telah mengalamai penyempitan saluran sehingga aliran air tidak
lancar.
Berkaitan hal tersebut kami mohon dengan hormat kepada Bapak untuk berkenan
menindaklanjuti dengan membangun saluran tersebut sehingga kebutuhan air para
petani tercukupi.
Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk menjadi periksa dan mohon
maklum adanya.
KEPALA DESA KENITEN

DIRNO
Tembusan, disampaikan kepada Yth :

3. Arsip.
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

DESA KENITEN
KABUPATEN BANYUMAS
Jl. Raya Keniten No. 45 Telp. (0281) 6571376- HP. 085102620567 KP. 53152
KENITEN
Nomor : 06 /BPD/IX / 2016 23 Agustus 2016

Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Pemberhentian anggota BPD Kepada :
Dan Peresmian Anggota BPD Antar Waktu Yth. Bupati Banyumas
Di Purwokerto
Lewat
Camat Kedungbanteng
di.
KEDUNGBANTENG
Bersama ini kami sampaikan berkas Permohonan berhenti sebagai anggota Badan
Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Keniten Kecamatan Kedungbanteng dikarenakan
meninggal dunia :
1. Nama : ACHMAD MUCHAROM
Kemudian sebagai pengganti antar waktu anggota BPD masa bhakti 2013-2019 kami
usulkan :
Nama : HADI SUTISNO
Tempat /tanggal lahir : Banyumas / 27 Maret 1943
Pendidikan : SLTP
Alamat : RT. 01 RW. 01 Desa Keniten, Kec. Kedungbanteng
Unsur : Lembaga Desa
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan foto copy SK Bupati Banyumas Nomor
: tgl. Desember 2013 tentang Peresmian BPD Desa Keniten, Kecamatan
Kedungbanteng Kabupaten Banyumas.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terealisasinya permohonan ini

disampaikan terima kasih.
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA KENITEN
KETUA
ARIF INDRA SETIYADI, SH. MKn
Tembusan :
1. Kepala Desa Keniten
2. Arsip
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
Nama : HADI SUTRISNO

Tempat/ tanggal lahir : Banyumas / 27-03-1943
Alamat : Keniten RT. 001 RW. 001 Kecamatan Kedungbanteng Kabupaten
Banyumas.
Pendidikan : SLTP
Dengan ini menyatakan sanggup dan siap untuk menjadi anggota BPD Desa Keniten Kecamatan
Kedungbanteng Kabupaten Banyumas menggantikan Saudara ACHMAD MUCHAROM yang
sudah meninggal dunia.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan maupun
dorongan dari pihak manapun.
Yang Menyatakan
HADI SUTRISNO
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
DESA KENITEN
KABUPATEN BANYUMAS
Jl. Raya Keniten No. 45 Telp. (0281) 6571376- HP. 085102620567 KP. 53152
KENITEN
DAFTAR HADIR MUSYAWARAH
Hari / tanggal : Sabtu / 13 Agustus 2016

Waktu : Pukul 20.00 wib
Tempat : Balai Desa Keniten
Acara : Musyawarah Penggantia Anggota BPD
NO. NAMA ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN
KETUA BPD DESA KENITN
ARIF INDRA SETIYADI, SH.MKN

BERITA ACARA
MUSYAWARAH PENGGANTIAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
DESA KENITEN KECAMATAN KEDUNGBANTENG
KABUPATEN BANYUMAS
Pada hari ini Sabtu tanggal tiga belas bulan Agustus tahun dua ribu enam belas pukul 20.00 wib s/d
selesai bertempat di Balai Desa Keniten telah dilaksanakan musyawarah pemilihan anggota Badan
Permusyawaratan Desa Antar Waktu.
Musyawarah dihadiri oleh pimpinan dan seluruh anggoata BPD sejumlah sembilan orang (daftar
hadir terlampir).
Adapun hasil musyawarah disepakati bahwa :
Nama : HADI SUTRISNO
Tempat/ tgl. Lahir : Banyumas/ 27-03-1943
Alamat : RT. 001 RW. 001 Desa Keniten, Kecamatan Kedungbanteng, Kabupaten
Banyumas.
Ditetapkan sebagai pengganti anggota Badan Permusyawaratan Desa Keniten menggantikan
Saudara ACHMAD MUCHAROM yang sudah meninggal dunia.
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA KENITEN

KABUPATEN BANYUMAS
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 ARIF INDRA SETIYADI, SH.MKn Ketua
2 KUSNO, SPd Wakil Ketua
3 SUMARYO Sekretaris
4 SUHARTO, SH Kabid Pemerintahan
5 SUDIWINARTO THOLIDIN Kabid Pembangunan
6 HERI KOCO WARDOYO Kabid Kesra
7 KOSIM Anggota
8 AGUS ABDUL KHOLIK Anggota

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
KP. 53152
Nomor : 440 / 83 / 2016 26 Agustus 2016

Lampiran : -
Perihal : Kerja Bhakti Perbaikan Jembatan
Kepada :
Yth. 1. Ketua RW. 06 Desa Keniten
2. Ketua RT. 01, 02 dan 03 RW. Desa Keniten
di.
Keniten.
Sehubungan akan segera dilaksanakannya perbaikan pengaspalan jalan gang di

wilayah RW. 06 Desa Keniten bersama ini kami mohon bantuan Saudara untuk
memerintahkan warganya guna melaksanakan kerja bhakti memperbaiki jebatan
wangan Depok di RW. 06 yang sudah mengalami rusak.
Kerja bhakti dapat dimulai setelah diterimanya surat ini samapi dengan selesai.
KEPALA DESA KENITEN
DIRNO

2. Arsip.
KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
KP. 53152
Nomor : 593.2 / 89 / 2016 19 September 2016

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Prona Kepada :
Yth. Kepala Badan Pertanahan Nasional
Purwokerto
di.
PURWOKERTO
Menindaklanjuti hasil koordinasi antara Pemerintah Desa Keniten dengan pihak

Badan Pertanahan Nasional Purwokerto pada hari Rabu tanggal 14 September 2016
perihal rencana kegiatan Prona di desa Keniten, bersama ini kami bermaksud
mengajukan permohonan untuk dilaksanakan Program Penerbitan Sertipikat Hak
Milik Tanah (SHM) Prona Tahun 2016 / 2017 bagi warga desa Keniten pemilik tanah
yang belum memiliki Sertipikat.
Selanjutnya apababila permohonan ini dapat terealisasi maka kami bersama warga
siap untuk melaksanakan program tersebut dalam rangka mensukseskan program
tertib administrasi pertanahan di desa Keniten.
Demikian atas terealisasinya permohonan ini disampaikan terima kasih.
KEPALA DESA KENITEN
DIRNO
Tembusan :
2. Ketua BPD Keniten
3. Arsip
KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
KP. 53152
SURAT KETERANGAN
Nomor : 140 / 788 / 2016
Nama : IRA PURWANTI
Tempat/ tgl. Lahir : Sumber Mulia / 29-11-1996
NIK : 1608136911960001
Adalah warga desa kami yang pada saat ini bekerja pada perusahaan swasta yaitu :
Nama Perusahaan : PT. MAYORA INDAH TBK.
Aalamat Perusahaan : Jln. Jawa Blok H No. 10 Kawasan Industri MM2100
Cibitung, Jawa Barat.
mestinya.
Keniten, 20 September 2016
Tanda Tangan Pemegang Kepala Desa Keniten
IRA PURWANTI DIRNO

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
KP. 53152
Nomor : 540 / 102 / 2016 11 Oktober 2016

Lampiran : -
Perihal : Laporan Kegiatan Penambangan/Galian Tanah
Kepada :
Yth. KAPOLSEK Kedungbanteng
di.
Kedungbanteng
Bersama ini kami laporkan kegiatan explorasi/penambangan tanah di wilayah RT. 04

RW. 03 Desa Keniten Kecamatan Kedungbanteng yang dilakaukan oleh Sdri. Cipta
Wahyuni alamat RT. 04 RW. 12 Desa Beji Kecamatan Kedungbanteng.
Kegiatan explorasi/penambangan tersebut kami laporkan karena beberapa hal antara

lain :
1. Sepengetahuan kami kegiatan tersebut belum memiliki ijin resmi ;
2. Pihak penambang tidak mengindahkan teguran pemerintah desa yang
disampaikan sejak tanggal 03 September 2015 ;
3. Tanda tangan keberatan dari warga masyarakat RW. 03 Desa Keniten ;
4. Laporan keberatan dari pemilik tanah yang bersebelahkan ;
5. Dampak kerugian yang dirasakan oleh warga masyarakat (jalan licin, berdebu dan
sering terjadi kecelakaan) ;
6. Pihak penambang tidak pernah menghadiri acara mediasi yang diadakan pihak
pemerintah desa untuk penyelesaian masalah ;
7. Pihak penambang tidak pernah mengadakan sosialisasi kepada masyarakat
sehingga masyarakat tidak tahu tujuan kegiatan penambangan.
Berkaitan hal tersebut diatas kami Pemerintah Desa Keniten meminta kepada Bapak
KAPOLSEK Kedungbanteng untuk segera menindaklanjuti adanya kegiatan tersebut.
Berikut kami lampirkan :

1. Surat teguran yang ditujukan kepada pihak penambang ;
2. Tanda tangan keberatan warga ;
3. Laporan keberatan dari pemilik tanah yang berbatasan ;
4. Berita Acara mediasi.
KEPALA DESA KENITEN
DIRNO

1. Bupati Banyumas ;
2. Kepala ESDM Kab. Banyumas ;
4. DANRAMIL 024 Kedungbanteng ;
5. Arsip.
BERITA ACARA
SERAH TERIMA HAK PAKAI TANAH MILIK PEMERINTAH DESA KENITEN

1. Nama : Tarkam
Alamat : RT. 01 RW. 04 Desa Keniten, Kecamatan Kedungbanteng,
Kabupaten Banyumas
Pekerjaan : Buruh Harian lepas
Dalam hal ini bertindak atas nama ahli waris dari almarhum Bapak Muhadi yang selanjutnya
disebut Pihak Pertama
1. Nama : Dirno
Kabupaten Banyumas
Pekerjaan : Kepala Desa
Dalam hal in bertindak atas nama Pemerintah Desa Keniten yang selanjutnya disebut Pihak
Kedua
Pada hari ini ......................... tanggal ....... bulan Oktober tahun dua ribu enam belas pukul ...........
wib. bertempat di rumah Pihak Pertama telah dilaksanakan serah terima hak pakai tanah milik
Pemerintah Desa Keniten dari Pihak Pertama kepada Pihak Kedua.
Acara dihadiri dan disaksikan oleh ahli waris (keluarga) dari almarhum Bapak Muhadi dan
Perangkat Desa Keniten (daftar hadir terlampir)
Pihak Pertama menyerahkan hak pakai berupa sebidang tanah sawah seluas + 1467 m2 terletak di
blok 011 No. 019 atas nama Muhadi yang digunakan untuk pertanian sebagai jerih payah Pihak
Pertama atas jasanya sebagai penanggungjawab atas kebersihan dan keamanan makam/kuburan
yang berada di wilayah RT. 01 RW. 03 Desa Keniten.
Selanjutnya Pihak Kedua menerima penyerahan tersebut dan selanjutnya tanah tersebut akan
digunakan untuk pembangunan sarana pendidikan (Gedung Paud) dan sarana pemerintahan desa
lainya.
Agar kebersihan dan keamanan makam/kuburan tersebut tetap terjaga selanjutnya Pihak Kedua
akan menggantikan tanah milik desa yang berada di lokasi lain sebagai hak pakai kepada Pihak
Pertama.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani kedua belah pihak tanpa ada unsur paksaan
maupun dorongan dari pihak manapun.
Pihak Kedua Pihak Pertama
Meterai Rp. 6.000
DIRNO TARKAM
Saksi-saksi :
............................... ............................... ............................... ...............................

BERITA ACARA
SERAH TERIMA HAK PAKAI TANAH MILIK PEMERINTAH DESA KENITEN

2. Nama : Tarikun
Tempat/ tgl. Lahir : Banyumas/ 52 tahun
Kabupaten Banyumas
Pekerjaan : Buruh Harian lepas
Dalam hal ini bertindak atas nama ahli waris dari almarhum Bapak Trawirana B. Tawen
yang selanjutnya disebut Pihak Pertama
2. Nama : Dirno
Kabupaten Banyumas
Pekerjaan : Kepala Desa
Dalam hal in bertindak atas nama Pemerintah Desa Keniten yang selanjutnya disebut Pihak
Kedua
Pada hari ini ......................... tanggal ....... bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas belas
pukul ........... wib. bertempat di ................................... telah dilaksanakan serah terima hak pakai
tanah milik Pemerintah Desa Keniten dari Pihak Pertama kepada Pihak Kedua.
Acara dihadiri dan disaksikan oleh ahli waris (keluarga) dari almarhum Bapak Trawirana B. Tawen,
Perangkat Desa, perwakilan Anggota BPD, LPMD dan Tokoh Masyarakat Desa Keniten (daftar
hadir terlampir).
Pihak Pertama menyerahkan hak pakai berupa sebidang tanah sawah seluas + 700 m2 terletak di
blok 011 No. 019 atas nama Trawirana b. Tawen yang digunakan untuk pertanian sebagai jerih
payah keluarga Pihak Pertama atas jasanya sebagai penanggungjawab atas kebersihan dan
keamanan makam/kuburan yang berada di wilayah RT. 01 RW. 03 Desa Keniten.
Selanjutnya Pihak Kedua menerima penyerahan tersebut dan selanjutnya tanah tersebut akan
digunakan untuk pembangunan sarana pendidikan (Gedung Paud) dan sarana pemerintahan desa
lainya.
Agar kebersihan dan keamanan makam/kuburan tersebut tetap terjaga selanjutnya Pihak Kedua
akan menggantikan tanah milik desa tersebut kepada Pihak Pertama dengan penghasilan (gaji) tiap
bulan berupa uang yang besarannya disesuaikan dengan kemampuan keuangan desa.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani kedua belah pihak tanpa ada unsur paksaan
maupun dorongan dari pihak manapun.
Pihak Kedua Pihak Pertama
Meterai Rp. 6.000
DIRNO TARIKUN
Saksi-saksi :
............................... ............................... ............................... ...............................

DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH SERAH TERIMA HAK PAKAI TANAH
MILIK PEMERINTAH DESA KENITEN
Hari / tanggal : ..................................................

Waktu : ................... WIB
Tempat : ..................................................
NO NAMA ALAMAT JABATAN/ TANDA

KEDUDUKAN TANGAN
SURAT PERNYATAAN

Nama : CAHYADI
Tempat/ tgl. Lahir : Banyumas / 14 Juni 1984
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Dengan ini MENYATAKAN bahwa saya mengakui telah mengambil (mencuri) barang milik orang
lain yaitu : 2 buah Handphone milik Bapak Suparman di rumahnya RT. 02 RW. 03 desa Keniten.
Barang tersebut telah saya jual dan uang hasil penjualannya saya gunakan untuk keperluan pribadi.
Dengan kejadian tersebut saya benar-benar merasa menyesal dan meminta maaf kepada pemiliknya
(Bapak Suparman) dan selanjutnya saya berjanji tidak akan mengulangi lagi perbuatan yang
merugikan orang lain yang telah dengan sengaja saya lakukan terhadap salah satu warga di wilayah
RT. 02 RW. 03 Desa Keniten maupun terhadap orang lain dimanapun.
Apabila ternyata dikemudian hari saya melanggar Pernyataan ini saya bersedia di tuntut sesuai
peraturan perUndang-Undangan yang berlaku.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan maupun
Yang Menyatakan
CAHYADI
Saksi-Saksi :
Sunardi Tholidin Sehudin Jufri Suparman
MENGETAHUI :
Kepala Desa Keniten
DIRNO
SURAT PERNYATAAN

Nama : CAHYADI
Tempat/ tgl. Lahir : Banyumas / 14 Juni 1984
Dengan ini MENYATAKAN bahwa saya mengakui telah mengambil (mencuri) barang milik orang
lain yaitu : 2 buah Handphone milik Bapak Suparman di rumahnya RT. 02 RW. 03 desa Keniten.
Barang tersebut telah saya jual dan uang hasil penjualannya saya gunakan untuk keperluan pribadi.
Dengan kejadian tersebut saya benar-benar merasa menyesal dan meminta maaf kepada pemiliknya
(Bapak Suparman) dan selanjutnya saya berjanji tidak akan mengulangi lagi perbuatan yang
merugikan orang lain yang telah dengan sengaja saya lakukan terhadap salah satu warga di wilayah
RT. 02 RW. 03 Desa Keniten maupun terhadap orang lain dimanapun.
Apabila ternyata dikemudian hari saya melanggar Pernyataan ini saya bersedia di tuntut sesuai
peraturan perUndang-Undangan yang berlaku.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan maupun
Yang Menyatakan
CAHYADI
Saksi-Saksi :
Sunardi Tholidin Sehudin Jufri Suparman
MENGETAHUI :
Kepala Desa Keniten
DIRNO

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN KP. 53152
SURAT KETERANGAN TANAH TIDAK DALAM SENGKETA

Nomor : 593.2 / / 2016

Nama : DIRNO
Sebidang tanah sawah dengan data-data sbb :
No. C/Ps/Klas : 758/31/II
Blok : 011
NOP : 019
Atas Nama : Muhadi
Luas : + 1467 m2
Yang berbatasa dengan :
Sebelah Utara : Sudiyanto, Nakem B.Suharyo, Naslam Nurjaedi, Waryanto Suhud, Karsidi
Dasuki B. Disah
Sebelah Timur : Jalan Raya Desa Keniten
Sebelah Selatan : Jatuh Suryaningsih, Wirya Ritam B Dartem, Narmo B Rasem,
B. Maisah Sultoni
Sebelah Barat : Naslam A Nurjaedi, Wryanto Suhud, Suyatno B. Sarsem
Keterangan : Foto copy denah terlampir
Adalah tanah milik Pemerintah Desa Keniten dan Tidak Dalam Sengketa dengan pihak manapun.
mestinya.
Kepala Desa Keniten
DIRNO

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
KP. 53152
SURAT KETERANGAN TANAH TIDAK DALAM SENGKETA
Nomor : 593.2 / / 2016

Nama : DIRNO
Sebidang tanah darat dengan data-data sbb :
No. C/Ps/Klas : 383/98/D.III
Blok : 006
NOP : 0193
Atas Nama : Luxi Selviana
Luas : 204 m2
Sebelah Utara : Tanah milik Sariyah
Sebelah Timur : Tanah milik Wais
Sebelah Selatan : Tanah milik Marsudi, Musholla
Sebelah Barat : Jalan Desa ( Jln. Paduraksa )
Adalah tanah milik Sdri. LUXI SELVIANA yang sebelumnya adalah milik Sdr. ACHMAD
MUALIP.
mestinya.
Kepala Desa Keniten
DIRNO
SURAT PERNYATAAN

Nama : ..............................................................
Tempat tgl.Lahir/Umur : ...............................................................
Alamat : RT. .......... RW. ......... Desa ...................................
Kecamatan ..............................................................
Kabupaten ...............................................................
Sehubungan dengan rencana pembangunan jalan tembus Kalkesur – Keniten (dari RT 002 RW 01
Desa Kalikesur menuju grumbul Paduraksa desa Keniten) dengan lebar 4 (empat) meter dengan ini
menyatakan :
1. Setuju dan tidak keberatan lahan yang saya miliki dimanfaatkan untuk pembangun jalan
tembus tersebut diatas;
2. Tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun atas pemanfaatan lahan saya untuk
kepentingan pembangunan jalan sebagaimana tersebut diatas.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada tekanan dari pihak manapun.
Keniten, .............................................. 2017
Yang menyatakan
..............................................
Mengetahui :
Kepala Desa Kalikesur Kepala Desa Keniten
ACHMAD MUSTHOLIH WASIM DIRNO
SURAT KUASA
Nama : MIRAJI
Tempat tgl.Lahir : Banyumas / 13-06-1934
Alamat : RT. 03 RW. 03 Desa Keniten, Kecamatan Kedungbanteng
Kabupaten Banyumas.
Dengan ini memberi Kuasa kepada :
Nama : WARIYATUN
Tempat tgl.Lahir : Banyumas / 06-11-1973
Kabupaten Banyumas.
Surat bukti diri : KTP. No. 3302234611730001
Guna mengambil/mencairkan dana Program Keluarga Harapan (PKH) di Kantor Pos
Kedungbanteng atas nama : WARIYATUN / MIRAJI.
Demikian Surat Kuasa ini saya berikan dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
perlunya.
Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa
WARIYATUN MIRAJI

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
KP. 53152
SURAT KETERANGAN
Nomor : 593.2 / / 2017

Nama : DIRNO
Sebidang tanah darat dengan data-data sbb :
No. C/Ps/Klas : 118/39/D.II
Blok : 016
NOP : 0010
Atas Nama : Wahidin
Luas : 105 m2
Sebelah Utara : Tanah milik Rasini
Sebelah Timur : Tanah milik Tarsono
Sebelah Selatan : Tanah milik Solihin Slamet
Sebelah Barat : Tanah milih Wahendro
Bahwa tanah tersebut diatas sedang dalam proses balik nama pengajuan Sertipkat Hak Milih (SHM)
melalui PRONA tahun 2017 desa Keniten atas nama AKHMAD FAUZI NARSO.
mestinya.
An. Kepala Desa Keniten

Sekretaris Desa
IMAM WAHYUDIN
SURAT PERNYATAAN BERSAMA

1. Nama : SUWARTO
2. Tempat tgl.Lahir/Umur : Banyumas / 12 Desember 1942
3. Alamat : RT. 01 RW. 03 Desa Keniten Kecamatan Kedungbanteng
Kabupaten Banyumas
4. Pekerjaan : Petani
Selanjutnya disebut Pihak Pertama
1. Nama : Sunarto Taslam

2. Tempat tgl.Lahir/Umur : Banyumas / 17 Januari 1961
3. Alamat : RT. 03 RW. 02 Desa Kalisalak Kecamatan Kedungbanteng
Kabupaten Banyumas
4. Pekerjaan : Pedagang
Selanjutnya disebut Pihak Kedua
Dengan ini menyatakan secara bersama-sama dan sanggup diangkat sumpah bahwa :
Kepemilikan sebidang tanah darat dengan data-data sebagai berikut :
Nama di SPPT : Suwarto

Blok/Nomor : 009/032
Luas : + 210 m2
Dengan batas-batas : Sebelah utara : milik dari Suroso (Almarhum)
Sebelah barat : Solokan
Sebelah timur : milik Sarwirya
Sebelah selatan : milik Warwan Sutrisno
Adalah untuk 4 (empat) orang yang diperoleh dari jual beli yaitu :
1. Suwarto seluas : + 140 m2
2. Casem (Almarhumah) seluas : + 35 m2
3. Karkem seluas : + 35 m2
Demikian surat pernyataan ini saya buat bersama-sama dengan penuh kesadaran tanpa ada tekanan
atau paksaan dari pihak manapun.
Keniten, Februari 2017
Pihak Pertama Pihak Kedua
SUWARTO SUNARTO TASLAM
Saksi-saksi :
................................. .....................................

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
KP. 53152
BERITA ACARA
RAPAT KOORDINASI DAN EVALUASI PELAKSANAAN PRONA TAHUN 2017
KABUPATEN BANYUMAS
Pada hari ini Selasa tanggal tujuh bulan Februari tahun dua ribu tujuh belas bertempat di Balai Desa
Keniten Kecamatan Kedungbanteng telah dilaksanakan Rapat Koordinasi Efaluasi Pelaksaan Prona
Tahun 2017 desa Keniten.
Rapat dihadir oleh :
- Bpk. Tofik dari Kantor Pertanahan Kabupaten Banyumas
- Bpk. Arif dari Kantor Pertanahan Kabupaten Banyumas
- Bpk. Dirno Kepala Desa Keniten
- Bpk. Arif Indra Setiyadi, SH,MKn Ketua BPD Keniten
- Ketua dan Pengurus Paguyuban Prona Desa Keniten
(daftar hadir terlampir)
Rapat dimulai pukul 20.45 Wib dan selesai pada pukul 22.25 Wib
Adapaun hasil rapat atau poin poin yang telah disepakati yaitu anatar lain :
1. Kesepakat biaya yang dibebankan kepada pemohon sertipikat prona yaitu sebesar Rp. 200.000,-
(Dua ratus ribu rupiah) dengan rincian penggunaan :
a) Biaya pembuatan patok sebesar Rp. 50.000,-
b) Biaya pembelian meterai Rp. 50.000,-
c) Biaya pemberkasan Rp. 50.000,-
d) Operasional pengukuran Rp. 50.000,-
2. Agar pendaftaran tanah dapat memenuhi taarget yaitu sejumlah 1500 bidang tanah maka
disepakati pendaftaran dilaksanakan dengan sistem jempul bola dengan cara door to door.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.
Kepala Desa Keniten
DIRNO
Wakil Peserta Musyawarah :
Perwakilan dari Kantor BPN Ketua BPD Keniten Ketua Paguyuban Prona
Kabupaten Banyumas Desa Keniten
............................................. ARIF INDRA S, SH,MKn SUHARTO, SH
SURAT PERNYATAAN

Nama : Sunarto Taslam
Tempat tgl.Lahir/Umur : Banyumas / 17 Januari 1961
Alamat : RT. 03 RW. 02 Desa Kalisalak Kecamatan Kedungbanteng
Kabupaten Banyumas
Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki sebidang tanah darat dengan data-data sebagai berikut
Nama di SPPT : Suwarto
Blok/Nomor : 009/032
Luas : + 70 m2
Dengan batas-batas : Sebelah utara : milik dari Suroso (Almarhum)
Sebelah barat : Solokan
Sebelah timur : milik Sarwirya
Sebelah selatan : milik Suwarto
Selanjutnya tanah tersebut diatas akan saya jual bersama dengan tanah milik Anis seluas 70 m2 yang
sudah memberi madat kepada saya untuk menjual.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Keniten, Februari 2017
Yang menyatakan
SUNARTO TASLAM

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
KP. 53152
Nomor : 540 / 102 / 2016 02 Maret 2017

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Bantuan Rehab Rumah
Kepada :
Yth. Kepala PMI Banyumas
di.
Purwokerto
Bersama ini kami sampaikan bahwa rumah tempat tinggal salah satu warga kami
yaitu :
- Nama Kepala Keluarga : WARTAM
- Tempat/ tanggal lahir : Banyumas 12 Oktober 1974
- Alamat : RT. 01 RW. 02 Desa Keniten Kecamatan, Kedung
banteng, Kabupaten Banyumas
- Pekerjaan : Buruh harian lepas
- KTP /NIK No. : 3302231210740001
- Jumlah anggota keluarga : 4 (empat) orang
- Penghasilan : Masih di bawah UMRK Kab. Banyumas yaitu
+ Rp. 500.000,- / bulan
Keadaanya cukup memprihatinkan dan tidak layak huni akibat kontruksi bangunan
yang tidak permanen dan sudah rusak. Juga faktor ekonomi sehingga tidak bisa
memperbaiki rumah sendiri tanpa bantuan pihak lain.
Sehubungan hal tersebut kami bermaksud mengajukan bantuan biaya rehab rumah
kepada Bapak Kepala PMI Cabang Banyumas untuk warga kami tersebut .
Harapan kami semoga Bapak berkenan memberikan bantuan demi terwujudnya
bangunan rumah tempat tinggal yang layak huni.
KEPALA DESA KENITEN
DIRNO

2. Arsip.

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
KP. 53152
Nomor : 143 / / 2017 04 April 2017

Lampiran : -
Perihal : Tagihan Pembayaran Lelang
Kepada :
Yth. 1. Bpk. Hadi Sutrisno RT. 01 / 01
2. Bpk. Kusto RT. 04 / 01
3. Bpk. Abdulah Mawardi RT. 01 / 01
4. Ketua Kelompok Tani Setia Tani
Desa Keniten
di-
Keniten
Bersama ini kami sampaikan sesuai aturan yang tertuang dalam tata tertib lelang
tanah sawah banda desa muasim tanam tahun 2017 bahwa batas ahir pembayaran
uang lelang bagi para pemenang lelang sudah melewati jatuh tempo, untuk itu kami
mohon agar Bapak segera melunasi sisa tanggungan pembayaran uang lelang yang
belum Bapak bayar dengan jumlah masing-masing adalah :
Jumlah
No Nama Pemenang Lokasi Tanggungan
(Rp)
1 Hadi Sutrisno Kidul Kuburan 400.000
2 Kusto Ex Bengkok Pemrt. 4.950.000
3 Abdullah Mawardi Ex Bengkok Trantib 300.000
4 Kelompok Tani SETIA TANI Suksara wetan desa 5.040.000
Selanjutnya agar pembayaran pelunasan uang lelang segera dibayarkan kepada

bendahara desa (Ibu Apri Triyanti) di kantor desa Keniten setiap jam kerja paling
lama 14 (empat belas hari)
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
KEPALA DESA KENITEN
DIRNO
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Nama : ..............................................
Alamat : RT. .... RW. .......... Desa Keniten, Kec. Kedungbanteng
Dengan ini saya selaku pemenang lelang tanah sawah banda desa Keniten musim tanam tahun 2016
menyatakan sanggup untuk melunasi sisa pembayaran uang lelang yang belum saya bayar yaitu
sebesar Rp. ..................................
(.....................................................................................................................................................) pada
hari ............... tanggal ........ April 2017.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimna mestinya.
Keniten, ............ April 2017
Yang Menyatakan
.............................

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
KP. 53152
Nomor : 141 / / 2017 18 April 2017

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pinjam Uang
Kepada :
Yth. Ketua Paguyuban PRONA Tahun 2017
Desa Keniten
di.
Keniten
Bersama ini kami sampaikan bahwa proses Penjaringan dan Penyaringan Perangkat
Desa Keniten Tahun 2017 telah memasuki tahap penjaringan sedangkan dana yang
digunakan selama proses P5D menggunakan dana pribadi karena masih menunggu
APBDes Tahun Anggaran 2017 yang belum direalisasikan.
Sehubungan hal tersebut kami bermaksud untuk meminjam (Kas Bon) dari dana
anggaran Prona desa Keniten sebesar Rp. 3.000.000,- (Tiga juta rupiah) untuk
mengembalikan dana pinjaman pribadi. Dana tersebut akan segera kami kembalikan
setelah APBDes Tahun Anggaran 2017 sudah bisa dicairkan.
KEPALA DESA KENITEN
DIRNO

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
KP. 53152
Nomor : 141 / / 2017 12 Mei 2017

Lampiran : -
Perihal : Konsultasi tentang Pesyaratan Pengisian Kekosongan
Perangkat Desa.
Kepada :
Yth. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyumas
u.p. Kepala Bagian Hukum dan Ham
Setda Kabupaten Banyumas
di-
Purwokerto
Sehubungan dengan adanya pelaksanaan proses Pengisian Kekosongan Perangkat

Desa Keniten, Kecamatan Kedungbanteng, Kabupaten Banyumas, bersma ini kami
mohon untuk mendapatkan pelayanan konsultasi kepada Kepala Bagian Hukum dan
Ham berkaitan dengan Persyaratan menjadi Perangkat Desa dan penjelasan tentang
Peraturan Bupati Banyumas Nomor 35 Tahun 2017 tentang Pedoman Pengisian
Perangkat Desa.
MENGETAHUI : KEPALA DESA KENITEN

Camat Kedungbanteng
........................................ DIRNO

1. Ketua Badan Permusyawaratan Desa Keniten ;
2. Arsip.

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
KP. 53152
Nomor : 141 / / 2017 6 Juli 2017

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Rekomendasi Camat
Kepada :
Yth. Camat Kedungbanteng
di-
KEDUNGBANTENG
Menindaklanjuti surat Panitia Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa Keniten

Nomor 20/P5D/2017 tanggal 5 Juli 2017 perihal Laporan Pelaksanaan Penjaringan
dan Penyaringan Perangkat Desa Desa Keniten, bersama ini kami mohon untuk
mendapatkan Rekomendasi Camat Kedungbanteng untuk Calon yang mendapatkan
nilai tertinggi hasil Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa Keniten.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
1. Surat Keputusan Kepala Desa Keniten Nomor 141/08/2017 tentang Penetapan
Calon Perangkat Desa yang berhak mengikuti ujian;
2. Berita Acara Penetapan Calon;
3. Berita Acara Penetapan Peringkat dan
4. Berkas lamaran Asli untuk Ranking 1 (satu)
Demikian untuk menjadikan periksa.
KEPALA DESA KENITEN
DIRNO

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
KP. 53152
Nomor : 003.3 / / 2017 13 Juli 2017

Lampiran : -
Perihal : Kegiatan Kerja Bakti Jalan Raya
Kepada :
Yth. 1. Ketua FORMASPERJAL Desa Keniten
2. Para Ketua RT sewilayah desa Keniten
di.
Keniten.
Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Banyumas Nomor

005/4917/2017 tanggal 10 Juli 2017 perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat
bersama ini kami mohon bantuan Saudara untuk menggerakan warganya guna
melaksanakan kerjab bakti sepanjang jalan raya desa Keniten dengan ketentuan
sebagai berikut :
- Hari /tanggal : Minggu / 16 Juli 2017

- Waktu : Pukul 07.00 wib s.d selesai
- Lokasi : Sepanjang jalan raya desa Keniten
KEPALA DESA KENITEN
DIRNO

2. Para Ketua RW ;
3. Arsip.

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
KP. 53152
Nomor : 003.3 / / 2017 18 Juli 2017

Lampiran : -
Perihal : Kegiatan Kebersihan Jalan Raya
Kepada :
Yth. Bapak/Ibu
1. Kepala SMP Negeri 2 Kedungbanteng
2. Kepala SD Negeri 1 Keniten
3. Kepala SD Negeri 2 Keniten
di.
Keniten.
Menindaklanjuti hasil koordinasi antara Kepala Desa Keniten dengan Dinas

Pekerjaan umum Kabupaten Banyumas pada hari Minggu tanggal 16 Juli 2017
perihal kegiatan kebersihan jalan raya dan dalam rangka menyambut HUT
Proklamasi Kemerdekaan RI Ke- 72 tahun 2017 bersama ini kami mohon bantuan
Bapak/Ibu guna meleksanakan kebersihan jalan raya desa Keniten di depan sekolah
masing-masing.
KEPALA DESA KENITEN
DIRNO

1. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kab. Banyumas;
2. Camat Kedungbanteng;
3. Arsip.

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
KP. 53152
Nomor : 365/ / 2017 28 Juli 2017

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Bantuan Air Bersih
Kepada :
Yth. Bapak Bupati Banyumas
di.
PURWOKERTO
Sehubungan dengan datangnya musim kemarau beberapa hari terahir ini dan juga
adanya pengeringan saluran Lebak yang mengaliri wilayah Kadus I desa Keniten
maka di wilayah tersebut yang terdiri dari 2 RW dan 7 RT dengan jumlah penduduk
kurang lebih 1925 jiwa telah terjadi kekurangan air bersih (air minum) akibat sumur-
sumur milik warga mengalami kekeringan.
Berkaitan hal tersebut kami mohon bantuan air bersih (air minum) kepada Bapak
Bupati Banyumas agar kebutuhan air warga tercukupi.
Mengingat kebutuhan tersebut sudah sangat mendesak maka mohon dengan hormat
agar bantuan segera direalisasikan.
Demikian, atas perhatian dan bantuannya kami sampaikan terima kasih.
KEPALA DESA KENITEN
DIRNO

1. Kepala BPBD Kabupaten Banyumas;
3. Ketua BPD Keniten;
4. Arsip.

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
KP. 53152
Nomor : 489 / / 2017 19 Oktober 2017

Lampiran : -
Perihal : Pengiriman Data Nama Pengelola Web Desa Keniten
Kepada :
Yth. Camat Kedungbanteng;
di.
KEDUNGBANTENG
Menindaklanjuti surat Camat Kedungbanteng Nomor : 489/561/2017 tanggal 16

Oktober 2017 perihal Aktivasi dan Pemanfaatan Website/Sub Domain Pemerintah
Desa Dalam Wilayah Kabupaten Banyumas, bersama ini kami kirimkan data nama
yang di tugaskan untuk mengelola Website Pemeritah Desa Keniten Kacamatan
Kedungbanteng Yaitu :
- Nama : SOIMAN, A.Ma.Pust
- Jabatan : Kaur Perencanaan
( Foto copy KTP terlampir)
Demikian untuk menjadi periksa guna seperlunya.

Sekretaris Desa
IMAM WAHYUDIN

2. Arsip.

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
KP. 53152
NOTULA/RISALAH RAPAT
Hari / tanggal : Jum’at / 6 Oktober 2017
Tempat : Balai Desa Keniten, Keamatan Kedungbanteng
Waktu : Pukul 09.30 Wib
Acara : Rapat Koordinasi Penyelesaian Tukag Guling Tanah Wakaf TK Diponegoro 136
Desa Keniten.
Acara Rapat Koordinasi Penyelesaian Tukar Guling Tanah Wakaf TK Diponegoro 136 Desa
Keniten.
Rapat dihadiri oleh :
1. Bapak Fatikul Iksan Kabag Kesra Setda Kab. Banyumas
2. Bapak Agus Setiawan Kementrian Agama Kab. Banyumas
3. Bapak Joko SR Badan Pertanahan Kab. Banyumas
4. Bapak Supani Ketua BWI Kab. Banyumas
5. Bapak Gatot PUHA Camat Kedungbanteng
6. Bapak Sugeng Riyanto Kasi Tata Pemerintahan Kec. Kedungbanteng
7. Bapak Khamdi Kepala Kantort Urusan Agama Kec. Kedungbanteng
8. Bapak Surat Muslim MWC NU Kec. Kedungbanteng
9. Bapak Lasam LPW NU Kec. Kedungbanteng
10. Bapak Dirno Kepala Desa Keniten dan pihak-pihak terkait
(daftar hadir terlampir)
Rapat dimulai pada pukul 09.35 WIB dengan susunan acara sbb :
1. Pembukaan
2. Sambutan Kepala Desa Keniten
3. Sambutan Ketua BWI Kab. Banyumas (Bapak Supani)
4. Penyampaian hasil rapat koordinasi di Kemenag oleh Bapak Sugeng Riyanto (Kasi Tapem
Kec. Kedungbanteng)
5. Musyawarah dipimpin oleh Bapak Supani
6. Lain-lain
7. Penutup
Adapun materi yang dibahas adalah Penyelesaian Tukar Guling Tanah Wakaf TK Diponegoro 136
Desa Keniten.
Setelah dilaksanakan musyawarah pembahasan terhadap materi tersebut diatas semua peserta rapat
sepakat bahwa :
1. Penyelesaian permasalahan tukar guling tanah wakaf TK Diponegoro 136 Keniten yang
sudah dimulai tahun 2010 untuk di mulai lagi dari awal dengan di awali dengan Tukar
Guling Tanah Wakaf TK Diponegoro 123 Keniten yang berlokasi di RT. 04 RW. 03 Desa
Keniten dengan tanah milik Bapak Tarkono yang berlokasi di RT. 01 RW. 04 Desa Keniten ;
2. Setelah dilaksanakan tukar guling baru dilaksanakan jual beli antara Bapak Tarkono dengan
Bapak Sono Prayitno;
3. Untuk proses selanjutnya Penyelesaian Tukar Guling Tanah Wakaf TK Diponegoro 136
Desa Keniten.akan diselesaikan oleh Tim dari Kabupaten.
Demikian Risalah/Natula Rapat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Notulen
IMAM WAHYUDIN

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
KP. 53152
SURAT KETERANGAN HAK TANAH
Nomor : 593/ /2017
Nama : DIRNO
Jabatan : Kepala Desa Keniten
Dengan ini menerangkan bahwa data tanah sebagaimana tersebut dalam lampiran surat keterangan
ini adalah tanah milik Pemerintah desa Keniten Kecamatan Kedungbanteng yang diperoleh sejak
sebelum tahun 1960 dan tidak dalam sengketa dengan pihak manapun.
Tanah-tanah tersebut dipergunakan/diperuntukan untuk bengkok Kepala Desa dan Perangkat Desa,
Pensiunan Perangkat Desa, Suksara, Kuburan/Makam dan tanah pembangunan.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakaan sebagaimana
mestinya.
KEPALA DESA KENITEN
DIRNO

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
KP. 53152
Nomor : 141 / / 2017 21 November 2017

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Rekomendasi
Kepada :
di-
KEDUNGBANTENG
Menindaklanjuti surat Permohonan Pengunduran Diri Saudara Soiman A.Ma.Pust

dari Jabatan Kaur Perencanaan Desa Keniten tanggal 8 November 2017, bersama ini
kami mohon untuk mendapatkan Rekomendasi Camat Kedungbanteng perihal
Pemberhentian dengan hormat untuk Perangkat Desa Keniten :
Nama : SOIMAN, A.Ma.Pust
Tempat/Tanggal Lahir : Banyumas/ 5 April 1990
Alamat : Desa Keniten RT. 04 RW. 03 Kec. Kedungbanteng
Pekerjaan : Perangkat Desa
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Surat Permohonan Pengunduran Diri;
2. Surat Keputusan Kepala Desa Keniten Nomor 141/09/2017 tentang
Pengangkatan Perangkat Desa;
3. Berita Acara Musawarah;
4. Daftar Hadir Musyawarah
Demikian untuk menjadikan periksa.
KEPALA DESA KENITEN
DIRNO

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
KP. 53152
SURAT KETERANGAN
Nomor : 140/ 847/2017
Nama : DIRNO
Jabatan : Kepala Desa Keniten, Kecamatan Kedungbanteng, Kabupaten
Banyumas.
Dengan ini menerangkan :

Nama : SUKUR FAUZI
Tempat/tgl. Lahir : Banyumas / 8 Agustus 1982
Alamat : Desa Keniten RT. 02 RW. 04 Kecamatan Kedungbanteng
Bahwa nama tersebut diatas adalah warga kami yang mempunyai usaha sebagai penjual sate dan
usaha kemasan yang sekarang mengalami gagal usaha (failed).
mestinya.
Keniten, 27 November 2017
KEPALA DESA KENITEN
DIRNO

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
KP. 53152
Nomor : 009 / / 2017 18 Desember 2017

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Narasumber
Kepada :
Yth. 1. Kepala Badan Narkotika Nasional (BNN)
Kabupaten banyumas;
2. Kapolsek Kedungbanteng
di-
Tempat .
Dengan Hormat,
Bersama ini kami Pemerintah Desa Keniten Kecamatan Kedungbanteng Kabupaten
Banyumas bermaksud akan menyelenggarakan Pembinaan Karang Taruna “Taruna
Karya 1” Desa Keniten bidang Miras dan Narkoba yang akan kami selenggarakan
dengan ketentuan sebagai berikut :
- Hari /tanggal : Jum’at / 22 Desember 2017
- Waktu : - Seasen I Pukul 08.45 wib tentang Bahaya Miras;
- Seasen II Pukul 09.50 wib tentang Narkoba.
- Tempat : Balai Desa Keniten
- Materi : Bahaya Miras dan Narkoba serta Penanggulangannya
Berkenaan hal tersebut kami mohon bantuan Narasumber dari Badan Narkotika
Nasional Kabupaten Banyumas guna memberikan materi tentang bahaya Narkoba
serta penanggulangannya dan dari Kepolisian Sektor Kedungbanteng tentang bahaya
Miras pada kegiatan pembinaan tersebut.
KEPALA DESA KENITEN
DIRNO

3. Arsip.

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
KP. 53152
SURAT KETERANGAN
Nomor : 140 / 22 / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Keniten, Kecamatan Kedungbanteng, Kabupaten
Nama : ROSIKIN
Tempat/tgl. Lahir : Banyumas / 14 Februari 1976
Alamat : Desa Keniten RT. 03 RW. 03 Kec. Kedungbanteng, Kab. Banyumas
Adalah orang tua (ayah) kandung dari SRI UTAMI yang pada saat ini sedang berdomisili di
Jakarta.
Surat Keterangan ini kami buat untuk keperluan melengkapi persyaratan pengambilan kredit sepeda
motor di Surya Agung Motor Purwokerto atas nama SRI UTAMI.
mestinya.

Sekretaris Desa
IMAM WAHYUDIN

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
KP. 53152
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

Nomor : 593 / 26 / 2018
Nama : DIRNO
Jabatan : Kepala Desa Keniten Kecamatan Kedungbanteng Kabupaten Banyumas
Sebidang tanah darat dengan data sebagai berikut :
- No. blok : 002 Desa Keniten
- No. SPPT : 001-0
- Atas nama : WAHYUDI
- Alamat : Desa Kutaliman, Kecamatan Kedungbanteng, Kabupaten Banyumas
- Luas : + 3.540 m2
adalah benar-benar sudah menjadi hak milik dari PUJI HARYONO alias TARIKUN dan tanah
tersebut sedang dalam proses penerbitan Sertipikat Hak Tanah Program PRONA tahun 2017.
mestinya.
An KEPALA DESA KENITEN

Sekretaris Desa
IMAM WAHYUDIN

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
KP. 53152
Nomor : 410 / / 2018 29 Januari 2018

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Ijin Pemasangan PVC
Kepada :
Yth. Kepala Desa Kutaliman
di-
Kutaliman .
Menindaklanjuti program pembangunan sarana air bersih desa Keniten Tahun 2017-
2018 yang mengambil air dari sumber mata air di wilayah desa Karangtengah
Kecamatan Baturaden dengan menggunakan sitem grafitasi.
Berkaitan hal tersebut kami bermaksud Mohon Ijin untuk pemasangan PVC yang
rencananya akan melewati wilayah desa Kutaliman.
Adapun jalur pemasangan PVC yaitu dari arah grumbul Cacaban ke selatan melalui
tepi sungai Banjaran, masuk ke pemukiman komplek masjid Kutaliman ke barat
lewat pinggiran desa Kutalimanan sebelah selatan, sampai ke jalan desa Kutaliman-
Karangnangka, ke utara lewat depan Balai Desa Kutaliman, ke barat lewat jalan aspal
jurusan Kalikesur.
Demikian permohonan Ijin kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan
terima kasih.
KEPALA DESA KENITEN
DIRNO

2. Arsip.

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
KP. 53152
Nomor : 593 / 90 / 2017 Keniten, 6 November 2017

Lampiran : -
Perihal : Taksiran Harga Tanah Kepada :
di-
KEDUNGBANTENG
Menindaklanjuti Permohonan sertipikat tanah wakaf Pengurus Ranting Nahdlatul
Ulama Keniten 2 hasil Tukar Guling tanah antara :
1. Tanah TK Diponegor 136 Keniten, Sertipikat Nomor : 167, luas tanah 147 m2,
dengan;
2. Tanah atas nama SARWONO TARKONO Sertipikat Nomor : 00457, luas tanah
346 m2.
Maka dengan ini kami sampaikan bahwa taksiran harga tanah tersebut diatas adalah
sebagai beriku:
1. Sertipikat atas nama : TK Diponegoro 136 Keniten
No. SHM : 167
Luas tanah : 147m2
Blok : 002
Letak obyek : Desa Keniten RT. 04 Rw. 03 Kecamatan
Kedungbanteng
Harga Taksiran adalah : Rp. 42.042.000,-
2. Sertipikat atas nama : SARWONO TARKONO

No. SHM : 00457
Luas tanah : 346 m2
Blok : 007
Letak obyek : Desa Keniten RT. 01 Rw. 04 Kecamatan
Kedungbanteng.
Harga Taksiran adalah : Rp. 102.243.000,-
Demikian keterangan taksiran harga tanah ini kami sampaikan untuk menjadi periksa.
KEPALA DESA KENITEN
DIRNO

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
KP. 53152
Nomor : 140 / / 2018 14 Mei 2018

Lampiran : -
Perihal : Kegiatan Kebersihan Lingkungan
Kepada :
Yth. Para Ketua RT sewilayah Desa Keniten
di.
Keniten.
Sehubungan dengan akan datangnya bulan suci Rhomadlon 1439 H/ 2018 M bersama
ini kami mohon bantuan Saudara untuk memerintahkan kepada warganya
melaksanakan kegiatan-kegiatan antara lain :
1. Melaksanakan kerja bakti kebersihan secara bersama-sama terutama dipinggir
jalan dan lingkungan rumah masing-masing pada hari Selasa tanggal 15 Mei
2018;
2. Mengaktifkan kembali kegiatan Siskamling bagi RT yang tidak aktif dan
menjaga lingkungan masing-masing dari gangguan Kamtibmas;
3. Menjaga situasi tetap kondusif khususnya di bulan suci Rhomadlon.
Demikian, atas bantuan dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
KEPALA DESA KENITEN
DIRNO

1. Badan Permusyawaratan Desa Keniten;
2. Para Ketua RW;
3. Arsip Desa

KEPALA DESA KENITEN
KENITEN
KP. 53152
Nomor : 148 / / 2018 18 September 2018

Lampiran : -
Perihal : Himbauan Reorganisasi Kepengurusan RW/RT
Kepada :
Yth. Para Ketua RW dan RT sewilayah Desa Keniten
di.
Keniten.
Mendasari Peraturan Kepala Desa Keniten Nomor 4 Tahun 2007 tentang Penataan
Kelembagaan Desa BAB. III pasal 4 bahwa masa jabatan Kepengurusan Lembaga
Desa (RT/RW) adalah 5 (lima) tahun.
Sehubungan hal tersebut kami menghimbau kepada para Ketua RW dan RT yang
merasa sudah habis masa jabatannya baik yang diangkat dengan SK koleftif atau
dengan SK pergantian antar waktu untuk melaksanakan hal-hal sebagai berikut :
1. Segera melaksanakan reorganisasi pengurus RW/RT dengan membuat berita
acara pemilihan pengurus;
2. Bagi RT yang akan melaksanakan reorganisasi dimohon sebelumnya untuk
memberitahu kepada Ketua RW masing-masing dan kepada Kepala Dusun
(Kadus);
3. Bagi RW/RT yang sudah melaksanakan reorganisasi kami sampaikan terima
kasih dan mohon untuk segera melaporkan kepada Pemerintah Desa dengan
membawa berita acara pemilihan pengurus dengan dilampiri daftar hadir
musyawarah;
4. Bagi pengurus RT baru terpilih untuk segera melaksanakan tugasnya sambil
menunggu SK pengangkatan karena akan di terbitkan SK koleftif dan untuk
keperluan administrasi surat-surat pengantar dapat menghubungi Pemerintah
Desa.
KEPALA DESA KENITEN
DIRNO

2. Arsip Desa
PEMERINTAH DESA KENITEN

KECAMATAN KEDUNGBANTENG KABUPATEN BANYUMAS
KEPALA DESA KENITEN
Kecamatan Kedungbanteng Kode Pos 53152
Nomor : 900 / / 2018 5 Oktober 2018

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Anggaran
Kepada :
Yth. BUPATI BANYUMAS
di.
Purwokerto.
Dengan Hormat kami sampaikan permohonan anggaran kepada Bapak Bupati

Banyumas, untuk dapat membiayai kegiatan Peningkatan Jalan Desa, dengan
nominal anggaran sebesar Rp. 150.000.000,- ( Seratus lima puluh juta rupiah) dan
Talud Desa dengan nominal sebesar Rp. 69.000.000,- (Enam puluh sembilan juta
rupiah) yang sudah kami anggarkan dalam Perubahan APBDes Tahun Anggaran
2018 Desa Keniten Kecamatan Kedungbanteng.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan dan

terkabulnya permohonan ini kami sampaikan trrima kasih.
KEPALA DESA KENITEN
DIRNO

1. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyumas;
2. Kepala Badan Keuanagan Daerah Kab. Banyumas;
3. Kabag Pemerintah Desa Kab. Banyumas;
5. Arsip Desa

KEPALA DESA KENITEN
Jl. Raya Keniten No. 45 Telp. (0281) . email : pemdeskeniten@gmail.com
Desa Keniten, Kecamatan Kedungbanteng, Kabupaten Banyumas Kode Pos 53152
Nomor : 140 / / 2018 15 Oktober 2018

Lampiran : -
Kepada :
Yth. 1. Bpk. Hadi Sutrino RT. 01 RW. 01
2. Bpk. Parwoto RT. 02 RW. 05
di.
Keniten.
Berdasarkan tata-tertib lelang sewa tanah banda desa tahun 2016 bahwa masa
pembayaran lunas sewa tanah banda desa adalah 10 (sepuluh) hari setelah
pelaksanaan lelang.
Berdasarkan data yang ada bahwa Bapak belum melunasi kewajiban pembayaran
sewa tersebut.
Berkaitan hal tersebut demi lancarnya pelaksanaan anggaran keuangan desa yang
sudah termuat dalam APBDes maka kami mohon dengan sangat agar Bapak segera
melunasi kewajiban tersebut.
Adapun rincian yang harus Bapak bayar adalah :
- Bpk. Hadis Sutrisno Lelang tahun 2017 2 X MT = Rp.
Lelang tahun 2018 2 X MT = Rp.
Jumlah............................................... = Rp.
- Bpk. Parwoto Lelang tahun 2017 2 X MT = Rp.

Lelang tahun 2018 2 X MT = Rp.
Jumlah .............................................. = Rp.
Agar pelaksanaan anggaran keuangan desa tidak terhambat maka kami mon dengan
sangat agar Bapak segera melunasi pembayaran lelang paling ahir tanggal Oktober
2018.
Demikian Surat Tagihan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami
sampaikan trrima kasih.
KEPALA DESA KENITEN
DIRNO

1. Ketua BPD Keniten’
2. Arsip Desa

KEPALA DESA KENITEN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 140/ /2018
Nama : DIRNO
Alamat : RT. 01 RW. 05 Desa Keniten, Kecamatan Kedungbanteng, Kabupaten, Banyumas
Menerangkan bahwa tanah wakaf yang terletak di RT. 04 RW. 03 blok 002 desa Keniten Kecamatan
Kedungbanteng Kabupaten Banyumas seluas 147 m2 dengan bukti sertifikat nomor 167 tanggal 24
Desember 1992 yang diterbitkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Banyumas berdiri diatasnya
bangunan TK Diponegoro 136 dengan luas 60 m 2 dengan kontruksi latai tegel, tembok bata, atap
genteng, tidak adak listrik, tidak ada sumur, kondisi bangunan rusak.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KEPALA DESA KENITEN
DIRNO

KEPALA DESA KENITEN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 140/ /2018
Nama : DIRNO
Menerangkan bahwa tanah penukar milik saudara Sarwono Tarkono yang terletak di RT. 01 RW. 04
blok 007 desa Keniten Kecamatan Kedungbanteng Kabupaten Banyumas Provinsi Jawa Tengah
seluas 346 m2 dengan bukti Sertifikat Hak Milik nomor 00457 yang diterbitkan oleh Kantor
Pertanahan Kabupaten Banyumas pada saat proses pengajuan tukar menukar harta benda wakaf
belum berdiri bangunan ( berupa tanah kosong ).
mestinya.

KEPALA DESA KENITEN
DIRNO

KEPALA DESA KENITEN
Nomor : 140 / / 2018 11 Desember 2018

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Tenaga Pendampingan
Kepada :
Yth. Dekan Fakultas Biologi
Universitas Jendral Soedirman
Purwokerto.
di.
Purwokerto.
Dengan Hormat.
Menindaklanjuti program kerja Pemerintah Desa Keniten Tahun 2018 perihal
Pelatihan Pengolahan Sampah Organik bagi masyarakat desa Keniten, bersama ini
kami mohon tenaga pendampingan pengolahan sampah kepada Bapak/Ibu demi
suksesnya program dimaksud.
Adapun jadwal kegiatan menunggu informasi lebih lanjut.

KEPALA DESA KENITEN
DIRNO

- Arsip Desa

KEPALA DESA KENITEN
Nomor : 140 / / 2018 18 Desember 2018

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pembebasan Denda
Kepada :
Yth. Direktur PT. LKM
Kedungmas.
di.
Kedungbanteng.
Dengan Hormat.
Berkaitan dengan dana talangan yang sudah di berikan kepada pemohon/ atas nama
Dirno sebesar RP. 20.000.000,- (Dua puluh juta rupiah) dan sehubungan dengan
keterlambatan pengembalian yang sudah melebihi jatuh tempo, bersama ini kami
mohon untuk di bebaskan dari denda.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

kebijaksanaannya kami sampaikan trrima kasih.
KEPALA DESA KENITEN
DIRNO

KEPALA DESA KENITEN
Nomor : 900 / / 2019 Keniten, 8 Januari 2019

Lampiran : -
Kepada :
di.
Purwokerto.
Bersama ini kami sampaikan permohonan anggaran kepada Bupati Banyumas

untuk dapat membiayai kegiatan :
1. Pembangunan Talud dan Jembatan RT 04 RW 04 Desa Keniten dengan
anggaran sebesar Rp. 150.000.000,- (Seratus lima puluh juta rupiah);
2. Pembangunan Jalan Desa Keniten dengan anggaran sebesar Rp.
100.000.000,- (Seratus juta rupiah);
3. Peningkatan Jalan RT 02 RW 04 Desa Keniten dengan anggaran sebesar
Rp. 100.000.000,- (Seratus juta rupiah);
4. Pembangunan Talud Lapangan Niti Praja dengan anggaran sebesar (Rp.
65.764.000,- (Enam puluh lima juta tujuh ratus enam puluh empat ribu
rupiah);
5. Bantuan Pilkades sebesar Rp. 50.806.500,- (Lima puluh juta delapan ratus
enam ribu lima ratus rupiah).
Kegiatan dan jumlah dana tersebut sudah kami anggarkan dalam APBDes
Induk Tahun 2019 Desa Keniten Kecamatan Kedungbanteng Kabupaten
Banyumas.
KEPALA DESA KENITEN
DIRNO

3. Kabag Pemdes Setda Kab. Banyumas;
5. Arsip Desa.

SEKRETARIAT DESA KENITEN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 140/ /2019

Nama : IMAM WAHYUDIN
Jabatan : Sekretaris Desa Keniten

Nama : PUJI SETIADJID
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat & tanggal lahir : Banyumas & 21-04-1986
Kewarganegaraa & Agama : Indonesia & Islam
Kabupaten Banyumas
Surat bukti diri : KTP No. 3302232104860002
Adalah warga desa kami yang sampai dengan saat ini benar-benar belum memiliki rumah tempat
tinggal sendiri.
mestinya.
Keniten, 4 Maret 2018

SEKRETARIS DESA KENITEN
IMAM WAHYUDIN

KEPALA DESA KENITEN
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor : 140/ /2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kenten Kecamatan Kedungbanteng Kabupaten,
Nama : ALI KATUR

Kabupaten Banyumas
Adalah benar-benar ahli waris (Suami) dari nama tersebut dibawah ini :
Nama : SIRIN (Almarhumah)
Kabupaten Banyumas
Surat bukti diri : Noppen. 3302235505800003
mestinya.
Keniten, 11 Maret 2019

Sekretaris Desa
IMAM WAHYUDIN

KEPALA DESA KENITEN
Nomor : 471 / / 2019 14 Maret 2019

Lampiran : -
Perihal : Penyampaian Foto Copy Surat Camat Kedungbanteng
Kepada :
Yth. Para Ketua RW dan RT sewilayah Desa Keniten
di.
Keniten.
Bersama ini kami kirimkan foto copy Surat Camat Kedungbanteng Nomor
471/99/2019 tanggal 12 Maret 2019 perihal Percepatan Penyelesaian Percetakan PRR
dan Suket.
Berkaitan hal tersebut kami mohon bantuannya untuk di sampaikan kepada warganya
di wilayah RW dan RT masing-masing.
KEPALA DESA KENITEN
DIRNO

2. Arsip Desa

KEPALA DESA KENITEN
Nomor : 140 / / 2019 28 Maret 2019
Lampiran : -
Perihal : Keggiatan PSN Serentak
Kepada :
Yth. 1. Para Ketua PKK RT sewilayah Desa Keniten;
2. Kader Kesehatan/Posyandu;
3. Ketua Kelompok Dawis sewilayah Desa Keniten.
di.
Keniten.
Menindaklanjuti hasil Rapat Koordinasi Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit

DBD Tingkat Kecamatan Kedungbanteng pada hari Rabu tanggal 27 Maret 2019 di
Aula Kecamatan Kedungbanteng, bersama ini kami informasikan bahwa kegiatan
Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) serentak akan dilaksanakan pada :
Hari/ tanggal : Minggu / 31 Maret 2019
Waktu : Pukul 07.00 Wib s/d selesai
Tempat : Wilayah desa Keniten
Berkaitan hal tersebut kami mohon bantuan Saudara/i untuk melaksanakan kegiatan
dimaksud di wilayah masing-masing dengan ketentuan ;
- RW. 01 kumpul di rumah Ibu Sulastri, petugas pendamping Bpk. Suyatno.
- RW. 02 kumpul di rumah Ibu Fatonah, petugas pendamping Ibu. Anita
- RW. 03 kumpul di rumah Ibu Nunung, petugas pendamping Bpk. Zaenal
- RW. 04 kumpul di rumah Ibu Titi Eko, petugas pendamping Ibu Yuli Asmani
- RW. 05 kumpul di rumah Ibu Tri Mulyati, petugas pendamping Bpk. Usrop Muji
- RW. 06 kumpul di rumah Ibu Nurhayati, petugas pendamping Bpk. Daryanto
KEPALA DESA KENITEN
DIRNO

KEPALA DESA KENITEN
Nomor : 140 / / 2019 3 Mei 2019

Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan Pengeringan
Kepada :
Yth. Para Ketua RW dan RT sewilayah Desa Keniten;
di.
Keniten.
Menindaklanjuti surat Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Banyumas Nomor :

005/02849/2019 tanggal 22 April 2019 perihal Sosialisasi Pekerjaan SDA dan Irigasi
dan Rencana Pengeringan, bersama ini kami informasikan bahwa sehubungan akan
dilaksanakannya Pekerjaan SDA, Irigasi di Watupala desa Melung dan pengeringan
maka akan dilakukan pengeringan aliran sungai Jengok dengan ketentuan :
a. Waktu Pelaksanaan : 120 hari kalender
b. Jadwal Pelaksanaan : Mulai hari Senin tanggal 6 Mei 2019
c. Teknik Pengeringan : Pengeringan tidak dilakukan secara kontinyu tetapi
menggunakan sistem 4 hari dikeringkan (Senin s/d
Kamis ) dan 3 hari dialiri ( Jumat s/d Minggu ).
Berkaitan hal tersebut kami mohon bantuan Saudara untuk memberitahukan kepada
warganya khususnya para petani, pemilik kolam yang menggunakan aliran sungai
Jengok agar dapat mengantisipasi terjadinya kekeringan.
KEPALA DESA KENITEN
DIRNO
Tembusan : disampaikan kepada Yth :

2. Arsip

KEPALA DESA KENITEN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 581/ /2019
Nama : SUYANTO TARSIM

Kabupaten Banyumas
Adalah warga desa kami yang telah mengalami Gagal Usaha dalam menjalankan usaha di bidang
Jasa Transportasi angkutan barang (Truck)
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk mendapatkan keringanan
angsuran kredit di BKK Kedungbanteng.
Keniten, 23 Mei 2019

Sekretaris Desa
IMAM WAHYUDIN

KEPALA DESA KENITEN
Nomor : 141 / / 2019 22 Juli 2019

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Bantuan PAM Pilkades
Kepada :
Yth. 1. Satkorkel Banser Ranting Keniten II;
2. Ketua Pemudan Pancasila Ranting Keniten.
di.
Keniten.
Sehubungan akan dilaksanakannya Pemilihan Kepala Desa Serentak di wilayah

Kabupaten Banyumas Tahun 2019, bersama ini kami mohon bantuan tenaga
keamanan (PAM) dari anggota Banser maupun Pemuda Pancasila masing-masing
sebanayak 5 (lima) personil untuk membantu pengamanan jalan raya di sekitar
lapangan desa Keniten yang akan dilaksanakan dengan ketentuan :
- Hari / tanggal : Selasa / 23 Juli 2019
- Waktu : Pukul 07.00 Wib s/d selesai
- Tempat : Jalan Raya sekitar lapangnan desa Keniten
Plt. KEPALA DESA KENITEN
IMAM WAHYUDIN

KEPALA DESA KENITEN
Nomor : 003.3 / / 2019 29 Juli 2019

Lampiran : -
Perihal : Peringatan HUT Ke-74 Proklamasi
Kemerdekaan Republik Indonesia Tahun 2019
Kepada :
di.
Keniten.
Dalam rangka memperingati Hari Ulang Tahun Ke-74 Proklamasi Kemerdekaan

Republik Indonesia Tahun 2019 bersama ini kami mohon bantuan Saudara untuk
melaksanakan hal-hal sebagai berikut :
1. Melaksanakan kebersihan lingkungan bersama warganya diwilayah masing-
masing dan laburan pada tepi badan jalan/gang (labur disediakan oleh desa);
2. Memasang umbul-umbul, bendera hias, rontek di tepi jalan raya/gang mulai
tanggal 1 s.d 31 Agustus 2019 ;
3. Memerintahkan kepada warganya khususnya yang rumahnya di tepi jalan
raya/gang agar mengibarkan Bendera Merah Putih selama lima (5) hari
berturut-turut mulai tanggal 14 s.d 18 Agustus 2019 dimulai pukul 06.00
WIB s.d pukul 18.00 WIB ;
Plt. KEPALA DESA KENITEN
IMAM WAHYUDIN

2. Para Ketua RW;
3. Arsip desa

KEPALA DESA KENITEN
Nomor : 031 / / 2019 Keniten, 13 September 2019
Lampiran : -
Kepada :
c.q Kepala Bidang Aset Setda
Kabupaten Banyumas
di-
Purwokerto.
Bersama ini kami beritahukan bahwa tanah sawah dengan NOP. 33.02.190.006.028-
0012.0 atas nama Pemerintah Daerah Kabupaten Banyumas, letak obyek pajak Blok
012 RT. 01 RW. 01 Desa Keniten Kecamatan Kedungbanteng Kabupaten Banyumas
sudah digunakan untuk bangunan Kantor Pertanian dan Balai Penyuluh KB
Kecamatan Kedungbanteng.
Berkaitan hal tersebut kami mohon dengan hormat sekiranya SPPT tanah tersebut
untuk di nol kan.
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamnya kami sampaikan trrima
kasih.
KEPALA DESA KENITEN
DIRNO

3. Kabag Pemdes Setda Kab. Banyumas;
5. Arsip Desa.

KEPALA DESA KENITEN
Nomor : 140 / / 2019 17 September 2019

Lampiran : -
Perihal : Pelaksanaan Kegiatan Hari Bersih Dunia (WCD)
Kepada :
Yth. 1. Para Ketua RW dan RT sewilayah desa Keniten
2. Pengurus PKK Desa, RW dan RT
di.
Keniten.
Menindaklanjuti hasil Rapat Koordinasi Kepala Desa dan Ketua TP-PKK se wilayah
Kecamatan Kedungbanteng pada hari selasa tanggal 17 September 2019 di Aula
Kecamatan Kedungbanteng perihal pelaksanaan Kegiatan Hari Bersih Dunia, WCD
(World CLearup Day) bersama ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa pelaksanaan WCD (World Cleanup Day) akan dilaksanakan serentak di
seluruh dunia pada hari Sabtu tanggal 21 September 2019 mulai pukul 07.00 Wib
s/d selesai;
2. Agar setiap warga masyarakat melaksanaan kebersihan yang meliputi : jalan raya,
jalan desa, pekarangan/lingkungan, selokan dan tempat-tempat lain yang dianggap
perlu;
3. Kepada tersebut nomor 1 ( para Ketua RT) dimohon bantuannya untuk
memerintahkan kepada warganya agar ikut berpartisipasi melaksanakan kegiatan
tersebut;
4. Tersebut nomor 2 (Pengurus PKK Desa) untuk menjadi koordinator kegiatan
tersebut bersama para Kadus di wilayah dusun masing-masing;
5. Kegiatan WCD akan di dokumentasikan oleh pemerintah desa dan di laporkan ke
Bupati Banyumas lewat Camat Kedungbanteng;
6. Bagi desa yang dianggap paling bersih untuk tingkat kecamatan Kedungbanteng
akan mendapatkan hadian uang sebesar Rp. 1.000.000,- (satu juta rupiah) dari
Camat Kedungbanteng.
KEPALA DESA KENITEN
DIRNO
Tembusan disampaiakan kepada Yth :
3. Arsip Desa.
============================

KEPALA DESA KENITEN
Nomor : 140 / / 2019 7 November 2019

Lampiran : -
Perihal : Peringatan Hari Pahlawan
Kepada :
di.
Keniten.
Dasar surat Camat Kedungbanteng Nomor : 005/495/2019 tanggal 4 November 2019

peihal Upacara Peringatan Hari Pahlawan 10 November 2019, bersama ini kami
mohon bantuan saudara untuk :
1. Memerintahkan kepada warganya khususnya yang di pinggir jalan/gang agar
memasang bendera Merah Putih satu tiang penuh pada hari Minggu tanggal 10
November 2019 mulai pukul 06.00 s.d pukul 16.00 WIB;
2. Memerintahkan kepada seluruh warganya untuk melaksanakan Hening Cipta
secara serentak dalam rangka mengenang dan menghormati para pahlawan yang
gugur membela bangsa dan negara pada hari Minggu tanggal 10 November 2019
selama 60 (enam puluh) detik mulai pukul 08.15 WIIB yang bersamaan dengan
berlangsungnya upacara bendera Peringatan Hari Paahlawan di Halaman Kantor
Kecamatan Kedungbanteng ;
KEPALA DESA KENITEN
DIRNO
3. Arsip Desa.
============================

KEPALA DESA KENITEN
Nomor : 623 / / 2019 18 November 2019

Lampiran : 1 lembar
Perihal : Pemberitahuan Penutupan Jalan.
Kepada
Yth. Kepala Dinas Perhubungan
Kabupaten Banyumas
di
Purwokerto.
Sehubungan dengan hajatan bapak Kuat Basuki warga RT. 01 RW. 03 Desa Keniten
Kecamatan Kedungbanteng yang akan menggunakan badan jalan utama (Jalan
Kabupaten), bersama ini kami beritahukan bahwa akan dilaksanakan penutupan
sementara jalan raya dan untuk alternativ jalur lalu lintas dapat dialihkan melalui
jalan desa (gambar terlampir) yang akan dilaksanakan pada :
- Hari / tanggal : Kamis s.d Jum’at / 5 s/d 6 Desember 2019
- Waktu : 2 X 24 jam (fuel)
- Lokasi : Jalan Raya Kadus II RW. 03 Desa Keniten (Jurusan Desa
Kalikesur-Windujaya)
Demikian Pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kebijaksanaan dan kerja samanya
kami sampaikan terima kasih.
Keniten , 18 November 2019
KEPALA DESA KENITEN
DIRNO

2. Kapolsek Kedungbanteng;
4. Arsip Desa.
============================
Jalan Alternativ Arah Desa Windujaya-Kalikesur

(Lokasi RW 3 Desa Keniten)
Jl. Desa
Alternativ Ke-WIndujaya-Kalikesur
Lokasi
Jl. Kabupaten yang di tutup
Ke- Karangnangka

KEPALA DESA KENITEN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.4/ /2020
Banyumas, menerangkan :
Nama : LISTIANA AULIA AFIFAH
Pekerjaan : Pelajar
Kabupaten Banyumas
Bahwa nama tersebut diatas sudah mengurus penerbitan Kartu Tanda Penduduk di Kantor
Dindukcapil Kabupaten Banyumas namun belum keluar.
mestinya.

KEPALA DESA KENITEN
DIRNO

KEPALA DESA KENITEN
Nomor : 581 / / 2020 23 Januari 2020

Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan Keringan Angsuran.
Kepada
Yth. Kepala BRI Unit Purwokerto Barat
di
Purwokerto Barat.
Sehubungan dengan sudah meninggaalnya Ibu NARTINI istri dari Bapak Nur Abidin
Sitam warga RT. 02 RW. 04 Desa Keniten Kecamatan Kedungbanteng yang menjadi
nasabah di BRI Unit Purwokerto Barat, bahwa orang tersebut diatas masih
mempunyai tanggungan kredit program KUR di BRI unit Purwokerto Barat.
Berkaitan hal tersebut kami mohon dengan hormat agar tanggungan kredir yang di
bebankan kepada ahli waris di beri keringan, hanya sanggup membayar pokok
pinjaman dengan cara di angsur dan tidak sanggup membayar bungan
dikarenakan ahli waris yang menanggung tercatat sebagai keluarga ekonomi tidak
mampu.
Berikut kami lampirkan surat keterangan kematian atas nama nasabah.
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kebijaksanaannya kami sampaikan

terima kasih.
KEPALA DESA KENITEN
DIRNO

KEPALA DESA KENITEN
Nomor : 140 / / 2020 12 Maret 2020

Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan Laporan Kegiatan BUMDES
Kepada
Yth. Direktur Bumdes RUKUN KARYA MANDIRI
Desa Keniten
di
Keniten
.
Sehubungan dengan sudah meninggaalnya Ibu NARTINI istri dari Bapak Nur Abidin
Sitam warga RT. 02 RW. 04 Desa Keniten Kecamatan Kedungbanteng yang menjadi
nasabah di BRI Unit Purwokerto Barat, bahwa orang tersebut diatas masih
mempunyai tanggungan kredit program KUR di BRI unit Purwokerto Barat.
Berkaitan hal tersebut kami mohon dengan hormat agar tanggungan kredir yang di
bebankan kepada ahli waris di beri keringan, hanya sanggup membayar pokok
pinjaman dengan cara di angsur dan tidak sanggup membayar bungan
dikarenakan ahli waris yang menanggung tercatat sebagai keluarga ekonomi tidak
mampu.
Berikut kami lampirkan surat keterangan kematian atas nama nasabah.
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kebijaksanaannya kami sampaikan

terima kasih.
KEPALA DESA KENITEN
DIRNO

KEPALA DESA KENITEN
Nomor : 140 / / 2020 16 Juni 2020

Lampiran : 1 lembar
Perihal : Pelaksanaan Kegiatan PSN
Kepada
Yth. Bpk/Ibu............................................................
1. Babinsa dan Babinkamtibmas desa Keniten;
2. Kader Kesehatan/Posyandu;
3. Ketua PKK RW dan RT sewilayah Desa Keniten
di
Keniten
Dasar surat Camat Kedungbanteng Nomor 440/558/2020 tanggal 11 Juni 2020
perihal Gerakan PSN, dan melihat situasi beberapa minggu terahir kasus penyakit
Demam Berdarah (DBD) diwilayah Kecamatan Kedungbanteng ada kecenderungan
meningkat, berkaitan hal tersebut bersama ini kami mohon kepada Ibu Ketua PKK
RT untuk mengajak kepada warganya guna melaksanakan kegiatan kebersihan
lingkungan dan PSN di wilayah Dawis masing-masing secara serentak pada hari
Rabu tanggal 24 Juni 2020 dimulai pukul 08.00 wib s/d. Selesai.
Kegiatan tersebut meliputi :
1. Bersih lingkungan;
2. Menguras dan membersihkan tempat penampungan air seperti bak mandi, ember/
tempat penampungan air minum dll;
3. Menutup rapat-rapat tempat penampungan air minum;
4. Membersihkan barang-barang bekas di sekitar rumah/pekarangan yang dapat
menampung air hujan dan berpontensi tempat berkembangnya nyamuk penular
DBD seperti kaleng bekas, ban bekas, plastik bekas air miunum dll.
Adapun kegiatan tersebut akan dipantau oleh petugas kecamatan dan petugas
kesehatan dari Puskesmas Kedungbanteng serta Babinsan dan Babinkamtibmas.
Catatan : Kepada Ketua PKK RT dimohon berkumpul terlebih dahulu di balai desa
untuk berkordinasi dengan petugas dari Puskesmas pada pukul 07.30 WIB dengan
mengikutsertakan satu orang kader atau pengurus PKK RT.
KEPALA DESA KENITEN
DIRNO

KEPALA DESA KENITEN
Nomor : 005 / / 2020 18 Juni 2020

Lampiran : 1 lembar
Perihal : Undangan.
Kepada
Yth. 1. Ibu Sri Harimurti (Windujaya)
2. Ibu Darinah (RT.01 RW.03) Keniten;
2. Ibu Aneng Mutirah (RT.01 RW.03) Keniten;
4. Ibu Kartinah (RT.01 RW.03) Keniten;
5. Bpk Nurhadiyanto (RT.04 RW.03) Keniten;
6. Bpk Joko (Sikapat)
di
Tempat
Sehubungan dengan kehadiran Saudara Rachman Arif Gunawan, SH. Advokat kuasa
hukum dari Bapak Achmad Kusnadi dan Ibu Darinah di Kantor Desa Keniten pada
hari Selasa tanggal 16 Juni 2020 berkaitan dengan permasalahan SHM atas nama
SITI HARSIYAH, bersama ini mengharap kehadiran Bapak/Ibu pada acara yang
akan dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : Kamis/ 25 Juni 2020
Waktu : Pukul 09.00 Wib
Tempat : Kantor Desa Keniten
Acara : Musyawarah penyelesaian permasalahan SHM atas nama Siti
Harsiyah dan SHM atas nama Darinah.
Demikian atas perhatian dan kehadirannya kami sampaikan terima kasih.
KEPALA DESA KENITEN
DIRNO

KEPALA DESA KENITEN
Nomor : 140 / / 2020 28 Agustus 2020

Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan Dukungan Kegiatan Sensus Penduduk2020
Kepada
Yth Para Ketua Ketua RT sewilayah Desa Keniten
di
Keniten
Menindaklanjuti surat Kepala BPS Kabupaten Banyumas Nomor B-

025/BPS/33022/08/2020 tanggal 24 Agustus 2020 perihal Pemberitahuan dan
Permohonan Dukungan Kegiatan Sensus Penduduk 2020 bersama ini kmai mohon
bantuan para ketua RT sewilayah Desa Keniten untuk membantu/mendampingi
petugas Sensus Penduduk 2020 di wilayah RT saudara yang akan dilaksanakan mulai
tanggal 1 September 2020 sd. selesai.
KEPALA DESA KENITEN
DIRNO

KEPALA DESA KENITEN
Nomor : 461 / / 2020 31 Agustus 2020

Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan Bantuan Operasi
Kepada :
Yth Bupati Banyumas
di-
Purwokerto
Sehubungan adanya warga desa kami yang menderia kelainan pada lubang anus
(lubang anus dobel), bersma ini kami mohon bantuan biaya operasi kepada Bapak
Bupati untuk warga kami yaitu :
Nama Penderita : ARSYLA PUTRI SETIYADI
Nama Ayah : HERMAN SETIADI
Nama Ibu : SUKARNI
Kabupaten Banyumas.
Karena tercatat sebagai keluarga miskin yang tidak memiliki KIS kami mohon
kepada Bapak Bupati untuk berkenan memberikan bantuan kepada warga kami
tersebut untuk meringankan biaya operasi yang biayanya sekitar Rp.12.000.000,-
(Dua belas juta rupiah) harus segera dilakukan mengingat si penderita yang masih
balita setiap hari menangis kesakitan.
Bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Penderita
2. Foto kondisi rumah tempat tinggal yang dimiliki
3. Foto copy KK dan KTP
Demikian atas perhatian dan kesedian Bapak Bupati kami sampaikan terima kasih.
KEPALA DESA KENITEN
DIRNO

KEPALA DESA KENITEN
Nomor : 450.1 / / 2020 3 November 2020

Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan Pembentukan UPZ
Kepada :
Yth Ketua BAZNAS Kabupaten
Banyumas
di-
Purwokerto
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : DIRNO
Alamat : RT. 01 RW. 05 Desa Keniten Kecamatan Kedungbanteng
Kabupaten Banyumas.
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Surat Keputusan Unit
Pengumpul Zakat (SK UPZ) dengan susunan pengurus sebagai berikut :
No Jabatan Nama
1. Pembina Dirno (Kepala Desa)
2. Ketua Ali Yasin
3. Sekretaris Kusen Korib
4. Bendahara Fauzan
5. Anggota Daryanto
6. Anggota Tofik Waluyo
7. Anggota Wahyudi
8. Anggota Eko Nur Cahyo
9. Anggota Fatman
10. Anggota M. Gufron Sutrisno
Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, atas

perhatiannya permohonan ini kami sampaikan terima kasih.
Hormat Kami,
KEPALA DESA KENITEN
DIRNO

KEPALA DESA KENITEN
Nomor : 450.2 / / 2020 26 November 2020

Lampiran : 3 lembar
Perihal : Usulan Marbot Masjid Jami
Kepada :
Yth Bupati Banyumas
di-
Purwokerto
Dengan Hormat
Nama : DIRNO
NIP :-
Kecamatan : Kedungbanteng
dengan ini mengusulkan bahwa :
- Nama : Suwarno
- NIK e-KTP :
- Alamat : RT. 01 RW. 03 Desa
Desa Keniten
sebagai Marbot Masjid Jami Baitul Muttaqin Desa Keniten
untuk mendapatkan insentif dari Pemerintah Kabupaten Banyumas sebagai
penghargaan atas dedikasi dan keikhlasannya serta perhatiannya terhadap kebersihan
keamanan masjid.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Fotocopy KTP dan KK yang bersangkutan;
2. Susunan Pengurus Takmir Masjid Jami Baitul Muttaqin
Demikian untuk menjadi periksa dan atas kebijaksanaannya disampaikan
ucapan terima kasih.
Mengetahui :
CAMAT KEDUNGBANTENG KEPALA DESA KENITEN
Dra. AMIE WITASARI DIRNO

Pembina
NIP. 19710328 199003 2 001
LAPORAN KEGIATAN MARBOT MASJID JAMI BAITUL MUTTAQIN

BULAN JANUARI TAHUN 2021
Nama Marbot : SUWARNO
Paraf Kehadiran Tanggal Pelaksanaan Tugas

No Uraian Tugas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1. Pembersihan ruang
sholat, dan kebersihan
pekarangan lingkungan
masjid
2. Pembersihan tempat
wudhu Laki-
laki/perempuan dan
kamar mandi/WC laki-
laki/perempuan
3. Pembersihan kaca pintu
dan jendela serta
perawatan perlengkapan
sound sytem
4. Menyiapkan/mengisi
ulang sabun cuci tangan,
desinfektan
ruangan/penyemprotan
dan menyediakan
handsanitizer
Mengetahui :
Kepala Desa Keniten TAKMIR MASJID JAMI
BAITUL MUTAQIN
DIRNO HERI KOCO WARDOYO
SUSUNAN PENGURUS TAKMIR MASJID JAMI BAITUL MUTTAQIN

Ketua : HERI KOCO WARDOYO
Sekretaris : SUDARMAN
Bendahara : NGATIK SUSANTO
Petuga Kebersihan/
Keamanan Masjid : SUWARNO
Ketua Takmir Masjid Jami
Baittul Muttaqin
Desa Keniten
HERI KOCO WARDOYO
USULAN MARBOT MASJID JAMI

BAITUL MUTTAQIN
DESA KENITEN

Cop Desa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Cop Desa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

Nomor : 690 / 224 / 2009 2 Desember 2009

Menindaklanjuti hasil Sosialisasi dan Penawaran Program Penyediaan Air Minum

BUDI TARYONO SUGENG HANDOYO

Drs. R. SUDIRO, M. Hum

Tembusan, disampaikan kepada Yth :

Nomor : 420 / 49 / 2010 10 Maret 2010

Assalamu’alaikum wr. wb.

1. Luas tanah terlalu sempit ( 140 m3 ) berakibat sulit untuk dilaksanakan

1. Lokasi tanah cukup luas ( 343 m3 ) sehingga mudah untuk dilaksanakan

Wassalamu’alaikum wr. wb.

KEPALA DESA KENITEN

Nomor : 443.52 / 33 / 2010 04 Januai 2010

Sehubungan dengan adanya bantuan Program PAMSIMAS (Penyediaan Air Minum

Kepala Desa Keniten

Nomor : 590 / 79 / 2010 25 Mei 2010

Demikian data ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Keniten

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

Demikian data ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Keniten

Tembusan disampaikan kepada Yth :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Keniten, 31 Desember 2008

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

SURAT KETERANGAN STATUS TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Kutaliman , 12 Juni 2010

KEPALA DESA KUTALIMAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Keniten, 12 Desember 2011

2. Ach. Warun ……………

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

Nomor : 411.2 / /2011 28 Juni 2011

No Nama Tmp, tgl. Lahir Alamat Pend. Ketr

Demikian data ini kami kirimkan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Keniten

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

No. Kode Desa : 33.02.24.2007

SURAT KETERANGAN STATUS TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Keniten, 3 Nopember 2011

KEPALA DESA KENITEN

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

No. Kode Desa : 33.02.24.2007

SURAT KETERANGAN STATUS TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Keniten, 21 Nopember 2011

KEPALA DESA KENITEN

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

No. Kode Desa : 33.02.24.2007

SURAT KETERANGAN STATUS TANAH

Dengan ini menerangkan bahwa :

Keniten, 21 Nopember 2011

KEPALA DESA KENITEN

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

SURAT KETERANGAN GHOIB

Keniten, 28 Agustus 2012

KEPALA DESA KENITEN

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

Nomor : 141 / 160 / 2011 Keniten, 29 Desember 2011