PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

KECAMATAN SUKOREJO
DESA PURWOSARI
Jl. Panembahan Agus Sakti Desa Purwosari Kec. Sukorejo Kab Kendal Koden Pos 51363
Email: purwosaridesa99@gmail.com
Website: https://purwosari.kendalkab.go.id

Nomor : 142.43/021/V/2021 Purwosari, 29 Mei 2023

Lamp. : 1 Bendel
Hal : Permohonan Bantuan Instalasi
Pengelolaan Air Limbah (IPAL)
Kepada
Yth. BUPATI KENDAL
Cq. Kepala Badan Perencanaan
Penelitian dan Pengembangan
Kabupaten Kendal
Di –
KENDAL
Dengan Hormat

Bahwa dalam rangka mewujudkan kesejahteraan masyarakat serta merubah perilaku

dalam bidang sanitasi lingkungan, maka perlu peningkatan sarana prasarana berupa
pembangunan infrastruktur sanitasi di Desa Purwosari Kecamatan Sukorejo

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, bersama ini kami Desa Purwosari bermaksud
mengajukan bantuan dana guna pembangunan Sanitasi berupa Pemipaan Komunal Kepada
Bupati Kendal Cq Kepala Badan Perencanaan Penelitian dan Pengembangan Kabupaten Kendal.
Harapan kami dengan terealisasinya permohonan ini pada nantinya akan mengurangi
pencemaran air tanah dan menghindari berbagai macam penyakit.

Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk menjadikan perhatian, dan atas
kebijaksanaannya kami sampaikan banyak terima kasih.

Ketua BPD Desa Purwosari Kepala Desa Purwosari

ROFIKUN MIADI
Mengetahui
Camat Sukorejo

TEJO PRAMONO SAKTI, SIP

Pembina TK.I
NIP. 19640717 199403 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
KECAMATAN SUKOREJO
DESA PURWOSARI
Jl. Panembahan Agus Sakti Desa Purwosari Kec. Sukorejo Kab Kendal Koden Pos 51363
Email: purwosaridesa99@gmail.com
Website: https://purwosari.kendalkab.go.id

SURAT PERNYATAAN KESIAPAN PENGELOLAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Miadi

Jabatan : Kepala Desa Purwosari Kecamatan Sukorejo

Bertindak atas nama :

Nama Lembaga : Desa Purwosari

Alamat : Kenjuran RT 020 RW 004, Purwosari, Kec. Sukorejo

Telepon : 081 227 506 250

Dengan ini menyatakan:

1. Bersedia untuk mengelola Sarana dan Prasarana IPAL Komunal di Desa Purwosari dan
sanggup untuk melengkapi persyaratan dalam kesiapan pengelolaan yang terdiri dari :
a. Pembentukan lembaga pengelola / KSM
b. Struktur organisasi Lembaga Pengelola/KSM
c. Sosialisasi dan penyiapan Penyediaan Sarana dan Prasarana IPAL Komunal
2. Bersedia dan akan mengikuti serta mematuhi ketentuan tentang Sistem Penyediaan
Sarana IPAL Komunal.

Demikian surat pernyataan kesiapan pengelolaan ini dengan penuh tanggung jawab, untuk
diperuntukkan sebaik-baiknya.

Purwosari, 29 Maret 2021

KEPALA DESA PURWOSARI
KECAMATAN SUKOREJO

MIADI
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
KECAMATAN SUKOREJO
DESA PURWOSARI
Jl. Panembahan Agus Sakti Desa Purwosari Kec. Sukorejo Kab Kendal Koden Pos 51363
Email: purwosaridesa99@gmail.com
Website: https://purwosari.kendalkab.go.id

SURAT PERNYATAAN KESIAPAN LAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Miadi

Jabatan : Kepala Desa Purwosari Kecamatan Sukorejo

Bertindak atas nama :

Nama Lembaga : Desa Purwosari

Alamat : Kenjuran RT 020 RW 004, Purwosari, Kec. Sukorejo, Kab Kendal

Telepon : 081 227 506 250

Dengan ini menyatakan tersedianya lahan matang, dalam rangka penyelenggaraan Sistem
Penyediaan Sarana Sanitasi IPAL Komunal di Desa Purwosari Kecamatan Sukorejo, dan
sanggup untuk melengkapi persyaratan administrasi yang terdir dari:

a. Pernyataan kesediaan penggunaan lahan di tandatangani diatas materai (bagi lahan yang
di miliki oleh masyarakat)
b. Fotocopy sertifikat/surat keterangan pengusahaan lahan, tani, lokasi, gambar situasi dan
foto fisik lahan.

Demikian surat pernyataan kesiapan lahan ini dibuat penuh tanggung jawab, untuk
diperuntukkan sebaik-baiknya.

Purwosari, 29 Maret 2021

KEPALA DESA PURWOSARI
KECAMATAN SUKOREJO

MIADI
 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pembangunan Sarana dan Prasarana air pemukiman dan drainase di Indonesia saat
ini belum mencapai kondisi yang diinginkan bagi masyarakat berpenghasilan rendah di
lingkungan pemukiman padat penduduk kumuh dan rawan di perkotaan.
Akses penduduk pada prasarana dan sarana air limbah pemukiman dan drainase pada
dasarnya erat kaitannya dengan aspek kesehatan, lingkungan hidup, pendidikan, sosial
budaya serta kemiskinan. Hasil berbagai pengamatan dan penelitian telah membuktikan
bahwa semakin besar akses penduduk kepada fasilitas prasarana dan air limbah pemukiman
dan drainase (serta pemahaman tentang hygiene), semakin kecil kemungkinan terjadinya
kasus penyebaran penyakit yang ditularkan melalui media air(Waterbome diseases).
Pemerintah menyediakan program sanitasi lingkungan melalui Dana Alokasi Khusus
(DAK) dalam penyediaan prasarana dan sarana air limbah pemukiman dan drainase bagi
masyarakat berpenghasilan rendah dilingkungan padat penduduk, kumuh, dan rawan
sanitasi, yang diimplementasikan melalui kegiatan DAK Sanitasi Lingkungan Berbasis
Masyarakat (SLBM), yaitu sebuah inisiatif untuk mempromosikan penyediaan prasarana dan
sarana air limbah pemukiman dan drainase yang berbasis masyarakat yang dengan
pendekatan tanggap kebutuhan.
Kegiatan Dana Alokasi Khusus Sanitasi Lingkungan Berbasis Masyarakat ini
mencakup Pengembangan prasarana dan sarana air limbah komunal.
Melalui pelaksanaan kegiatan DAK Sanitasi Berbasis Masyarakat ini, masyarakat
memilih sendiri prasarana dan sarana air limbah pemukiman dan drainase yang sesuai, ikut
aktif menyusun rencana aksi membentuk kelompok dan melakukan pembangunan fisik
termasuk mengelola kegiatan operasi dan pemeliharaannya. Bahkan bila perlu
mengembangkannya dalam rangka meningkatkan kondisi sanitasi lingkungan yang kumuh
perkotaan.

1.2 Maksud
DAK Sanitasi Berbasis Masyarakat (SLBM) ini dimaksudkan sebagai acuan bagi
para pemangku kepentingan (stakeholder) khususnya di Kabupaten / Kota dalam
melaksanakan kegiatan DAK Sanitasi Berbasis Masyarakat yang bersifat melengkapi
berbagai pediman dan petunjuk lain yang berlaku.

1.3 Tujuan
Dana Alokasi Khusus Bidang Infrastruktur Sub Bidang Sanitasi ini bertujuan agar para
pemangku kepentingan dapat mengerti dan memahami penyelenggaraan kegiatan DAK
Sanitasi Lingkungan Berbasis Masyarakat (SLBM) sehingga dapat:
1. Meningkatkan kesadaran masyarakat untuk meningkatkan pola hidup sehat
2. Meningkatkan peran serta masyarakat untuk melaksanakan pola hidup sehat
3. Membina organisasi kelompok masyarakat
4. Memfasilitasi masyarakat dalam penyediaan prasarana dan sarana air limbah rumah
tangga
5. Membina masyarakat dalam pengelolaan prasarana dan sarana air limbah rumah tangga

1.4 Pemanfaatan
 Untuk menunjang program pemerintah menuju Indonesia bersih dan sehat untuk itu kami
dari pemerintah kabupaten Kendal ingin mengajukan Bantuan DAK sanitasi 2021 untuk
mengurangi kerawanan sanitasi agar kedepannya Pemerintah kabupaten Kendal bebas dari
penyakit yang disebabkan bakteri E Coli dan pencemaran air tanah. Untuk itu Pemerintah
kabupaten ingin mengajukan bantuan infrastruktur sanitasi berupa pembangunan instalasi air
limbah dan perpipaannya. Pengajuan lokasi meliputi : Dusun Kenjuran Desa Purwosari.

1.5 Volume dan Kegiatan

Kegiatan pembangunan IPAL komunal dan volume ini meliputi 1 Buah IPAL dan 100
sambungan rumah,

PENUTUP
 Besar harapan kami untuk dapat ikut mewujudkan dan melaksanakan program SLBM
TA 2022 diwilayah kami setidaknya bisa memberikan yang terbaik bagi bumi kita tercinta, kami
selaku Pemerintah Desa Purwosari Kecamatan Sukorejo mengucapkan banyak terimakasih
kepada:

1. Pemerintah Kabupaten Kendal melalui Tim Kecamatan Sukorejo

2. Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Kendal

Kami menyadari sepenuhnya masih banyak kekurangan dalam hal penyusunan proposal
ini dan mengharapkan adanya masukan, bantuan, dukungan baik material maupun spiritual dari
semua pihak untuk dapat terlaksanakannya kegiatan ini.

Formulir Isian Data

 Formulir Isian Data Sanitasi

A. DATA DASAR DESA/KELURAHAN

B. DATA KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT DI DESA
I. KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT SAAT INI
1. Jumlah penduduk saat ini
892 KK 2.918 Jiwa

2. Jumlah penduduk yang menggunakan sumber air minum layak sampai dengan
saat ini
892 KK 2.918 Jiwa

3. Jumlah penduduk yang telah menggunakan jamban sehat sampai dengan saat ini

702 KK 2.052 Jiwa

4. Jumlah penduduk yang telah membuang air limbah rumah tangga dengan aman
sampai saai ini:

150 KK 600 Jiwa

II. KONDISI PERUBAHAN PERILAKU SANITASI MASYARAKAT

Jumlah penduduk yang belum membuang air limbah rumah tangga dengan aman.

742 KK 2.318 Jiwa

III. KEJADIAN PENYAKIT DIARE

Jumlah kejadian penyakit diare dalam satu tahun terakhir ada 60 kasus/kejadian.

PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MIADI
Jabatan : KEPALA DESA PURWOSARI
Alamat : KENJURAN RT 020 RW 004 PURWOSARI

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima bantuan kegiatan DKA Sanitasi
Lingkungan Berbasis Masyarakat dari Pemerintah Kabupaten Kendal yang bersumber dari
DAK (Dana Alokasi Khusus) 2021 akan memanfaatkan bantuan tersebut sesuai dengan usulan
Proposal yang telah di ajukan kepada Bupati Kendal dan dalam pelaksanaannya akan mematuhi
peraturan Bupati Kendal tentang Pedoman Pemberian Subsidi, Hibah Sosial dan Bantuan
Keuangan yang bersumber dari DAK (Dana Alokasi Khusus) Tahun Anggaran 2021 dan
peraturan perundangan yang berlaku serta saya akan bertanggung jawab mutlak terhadap
penggunaan pemeliharaan bantuan dimaksud dan hibah yang diterima akan digunakan sesuai
dengan Nota Perjanjian Hibah Daerah ( NPHD )
Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga dapat
menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia bertanggung jawab dan bersedia menerima
sangsi sesuai dengan peraturan perundang undangan yang berlaku.
Demikian “Pakta Integritas” ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kendal,29 Maret 2021

Kepala Desa Purwosari

MIADI

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

 KECAMATAN SUKOREJO
DESA PURWOSARI
Jl. Panembahan Agus Sakti Desa Purwosari Kec. Sukorejo Kab Kendal Koden Pos 51363
Email: purwosaridesa99@gmail.com
Website: https://purwosari.kendalkab.go.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MIADI
Jabatan : Kepala Desa Purwosari

Bertindak atas nama :

Nama lembaga : Desa Purwosari

Alamat : Jl. Panembahan Agus sakti

Telpon : 081 227 506 250

Dengan ini menyatakan bahwa tersedianya lahan matang, dalam rangka penyelenggaraan Sistem
Penyediaan Sarana Sanitasi Lingkungan Berbasis Masyarakat di Desa Purwosari Kecamatan
Sukorejo dan sanggup untuk melengkapi persyaratan administrasi yang terdiri dari:
a. Pernyataan kesediaan Penggunaan Lahan ditanda-tangani diatas materai (bagi lahan yang
dimiliki oleh masyarakat);
b. Fotocopy sertifikat/surat keterangan penguasaan lahan, peta lokasi, gambar situasi dan
foto fisik lahan.
Demikian Surat Pernyataan kesiapan lahan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Purwosari, 29 Maret 2021

Kepala Desa Purwosari
Kecamatan Sukorejo

MIADI

FOTOCOPY SERTIFIKAT/LETTER D/BUKTI PENGUASAAN TANAH LAIN

FOTO CALON LOKASI

SURAT PERNYATAAN
Bersama ini kami sampaikan bahwa dalam pelaksanaan Kegiatan Sanitasi Lingkungan Berbasis
Masyarakat di Desa PURWOSARI Kecamatan SUKOREJO Kabupaten Kendal. Yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : MIADI
Jabatan : KEPALA DESA PURWOSARI
Alamat : Kenjuran RT 020 RW 004 Purwosari

Dalam hal ini sanggup dan siap menerima bantuan Hibah Daerah yang bersumber dari DAK
(Dana Alokasi Khusus) Tahun Anggaran 2021.

Kendal, 29 Maret 2021

Kepala Desa Purwosari

MIADI
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
KECAMATAN SUKOREJO
DESA PURWOSARI
Jl. Panembahan Agus Sakti Desa Purwosari Kec. Sukorejo Kab Kendal Koden Pos 51363
Email: purwosaridesa99@gmail.com
Website: https://purwosari.kendalkab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA DESA

NOMOR : 142.43/016/III/2021

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA SWAKELOLA
DESA PURWOSARI KECAMATAN SUKOREJO KABUPATEN KENDAL
TAHUN 2021
KEPALA DESA PURWOSARI

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka untuk melaksanakan pembangunan

sanitasi Lingkungan Berbasis Masyarakat ( SLBM ) tahun
2021 dan demi tertibnya administrasi dan pertanggung
jawabannya dipandang perlu dibentuk panitia
pembangunan atau dengan nama lain Kelompok Swadaya
Masyarakat ( KSM ) di Desa Purwosari Kecamatan
Sukorejo;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf “a”
di atas, susunan panitia atau dengan nama lain Kelompok
Swadaya Masyarakat ( KSM ) Pembangunan Sanitasi
Lingkungan Berbasis Masyarakat ( SLBM ) tahu 2021
perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala Desa
Purwosari;

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Tengah sebagaimana telah
diubah dengan Undang-undang nomor 9 Tahun 1965
tentang Pembentukan Daerah Tingkat II Batang dengan
mengubah Undang-undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang
pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Tengah ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1955 Nomor 52. Tambahan
lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2757);
2. Undang-undang Nomor 10 Tahun 2004 tetang
pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, dan
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4437) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
No. 8 tahun 2005 Nomor 108. Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4548);
3. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, dan Tambahan
Lembaran Negara republik Indonesia Nomor 4437)
 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah daerah
menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran
Negara republik Indonesia Nomor 4548);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang
peneteapan mulai berlakunya Undang-Undang Tahu 1950
Nomor 12.13, 14, 15 dari hal pembentukan Daerah-
Daerah Kabupaten di Jawa Timur/Tengah/Barat/dan
Daerah Istimewa Yogyakarta;
5. Peraturan pemerintah Nomor 16 Tahun 1976 tentang
Perluasan Kotamadya Daerah tingkat II Semarang
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1976
Nomor 25, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3079).
6. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 Tentang
Desa ( Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2007
nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4587 );
7. Peraturan Presiden Nomor 1 tahun 2007 Tentang
Pengesahan, Pengundangan dan Penyebarluasan Peraturan
Perundang-undangan;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 tahun 2006
Tentang Pedoman Pembentukan dan Mekanisme
Penyusunan Peraturan Desa;
9. Peraturan daerah Kabupaten Kendal Nomor 5 Tahun 2011
Tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah
Daerah Kabupaten Kendal 2010– 2015;
10. Peraturan Desa Purwosari Nomor 142.43/016/III/
tahun 2021 Tentang Rencana Pembengunan Jangka
Menengah Desa ( RPJMDes ) 2021 – 2026; Desa
Purwosari

Memperhatikan : Hasil Musyawarah pada Tanggal 2 Maret 2021 yang

membahas tantang Pembentukan Tim Pelaksana Swakelola
dengan nama Kelompok Swadaya Masyarakat ( KSM )
Pembanguna Sanitasi Lingkungan Berbasis Masyarakat
(SLBM) tahun 2021 di Dusun Kenjuran Desa Purwosari

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Swakelola dengan bentuk
Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) Pembangunan
Sanitasi Lingkungan Berbasis Masyarakat (SLBM) tahun
2021 di Desa Purwosari dengan susunan kepanitiannya
sebagaimana Terlampir.

KEDUA : Tim Pelaksana Swakelola dengan Kelompok Swadaya

Masyarakat (KSM) Pembangunan Sanitasi Lingkungan
Berbasis Masyarakat ( SLBM ) tahun 2021 di Desa Purwosari

KETIGA : Tugas dan wewenang Panitia dimaksud pada dictum ke 1 dan 2 tersebut
adalah melakukan perencanaan, pelaksanaan dan pertanggungjawaban
fisik dan administrasi pembangunan sarana Sanitasi Berbasis Lingkungan
( SLBM ) tahun 2021 di Desa Purwosari .

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

 keentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruanakan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di PURWOSARI
Pada Tanggal 5 Maret 2021
KEPALA DESA PURWOSARI

MIADI

SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Bupati Kendal di Kendal ;
2. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Kendal ;
3. Camat Sukorejo
4. Arsip ;
 Lampiran : Keputusan Kepala Desa Purwosari
Nomor : 142.43/016/III/2021
Tanggal : 5 Maret 2021

SUSUNAN PENGURUS PROGRAM DAK SANITASI

TAHUN 2021 - 2026
DESA PURWOSARI KECAMATAN SUKOREJO

KET
NO NAMA UNSUR JABATAN ALAMAT
.
1 Ahmad Halwani Ketua
2 Doni Roniyanto Sekretaris
3 Furkon Bendahara
4 Musofa Operator
5 Astutik Seksi Logistik
6 Turah Nur Anwar Seksi Tenaga Kerja
7 Idah Seksi Kontribusi
8 Sairotul Hidayah Seksi Konsumsi
9 Zaenudin Keamanan

KEPALA DESA PURWOSARI

MIADI.
 DAFTAR CALON PEMANFAAT
PROGRAM DAK SANITASI TAHUN 2023

JUMLAH ALAMAT TANDA

NO NAMA KK
JIWA TANGAN
RT RW DUSUN
1 ROHANDI 4 1 1 JAMBEAN
2 REMI 3 1 1 JAMBEAN
3 TURYONO 4 1 1 JAMBEAN
4 ATOK SETIAJI 4 1 1 JAMBEAN
5 MIFTAHUL HUDA 5 1 1 JAMBEAN
6 SUPAAT 2 1 1 JAMBEAN
7 YAHYA NURI 2 1 1 JAMBEAN
8 AHMAD FAUZI 4 1 1 JAMBEAN
9 TAMBAH 4 1 1 JAMBEAN
10 JUMARI 2 1 1 JAMBEAN
11 RUSLAN 3 1 1 JAMBEAN
12 TRI ASTUTI 5 4 1 JAMBEAN
13 SUGITO 2 4 1 JAMBEAN
14 SUPARYONO 4 4 1 JAMBEAN
15 JUWARNO 4 4 1 JAMBEAN
16 RINO PRASETYO 3 4 1 JAMBEAN
17 ASARI 4 2 1 JAMBEAN
18 HAMIDUN 3 2 1 JAMBEAN
19 SUSMIN 2 2 1 JAMBEAN
20 RAME 3 2 1 JAMBEAN
21 NASIRIN 4 2 1 JAMBEAN
22 JUWARI 5 2 1 JAMBEAN
23 BUSRI 5 2 1 JAMBEAN
24 TEGUH MARGITO 4 2 1 JAMBEAN
25 AHMAT SALIM 2 2 1 JAMBEAN
26 NURFAIZIN 3 2 1 JAMBEAN
27 SARIPAH 2 2 1 JAMBEAN
28 PARNIYATI 4 2 1 JAMBEAN
29 SUHARDI 4 2 1 JAMBEAN
30 SUSILO 1 2 1 JAMBEAN
31 BAYU WINOTO 5 2 1 JAMBEAN
32 JUWONO 3 2 1 JAMBEAN
33 RUWADI 2 2 1 JAMBEAN
34 MUJARODIN 35 2 1 JAMBEAN
35 WAHADI 2 2 1 JAMBEAN
36 JUMALI 3 2 1 JAMBEAN
37 KLIMIN 2 2 1 JAMBEAN
38 SUHARYONO 4 2 1 JAMBEAN
39 RAMINI 2 2 1 JAMBEAN
40 SLAMET 35 2 1 JAMBEAN
41 RIYADI 4 2 1 JAMBEAN
42 NGAHARI 4 2 1 JAMBEAN
43 MUHAWARI 4 2 1 JAMBEAN
44 ARIS TRIYONO 3 2 1 JAMBEAN
45 RUBINI 3 2 1 JAMBEAN
46 ILYAS SURIP 1 2 1 JAMBEAN
46 SUALMAN 3 3 1 JAMBEAN
48 SOLECHAN 5 3 1 JAMBEAN
49 GENEP RAMINI 4 3 1 JAMBEAN
50 BEJO 4 3 1 JAMBEAN
51 TUMPUK 3 3 1 JAMBEAN
52 SLAMET WARSUDI 46 3 1 JAMBEAN
53 SUKIR 3 3 1 JAMBEAN
54 BUHORI MUSLIM 4 3 1 JAMBEAN
55 SURAMI 2 3 1 JAMBEAN
56 AHMAD FADLI 4 4 1 JAMBEAN
57 KABUL RIYANTO 2 4 1 JAMBEAN
58 SUROSO 4 4 1 JAMBEAN
59 SUPARDI 4 4 1 JAMBEAN
60 JUWANDI 4 4 1 JAMBEAN
61 SURATI 4 4 1 JAMBEAN
62 MANZIAH 3 4 1 JAMBEAN
63 MARLIYAH 2 4 1 JAMBEAN
64 MULYATI 4 4 1 JAMBEAN
65 TAMBAH URIP 1 3 1 JAMBEAN
66 SENO 3 3 1 JAMBEAN
67 TARIYO 3 3 1 JAMBEAN
68 RAWUH SUBAGIO 3 3 1 JAMBEAN
69 KLUMPUK 3 3 1 JAMBEAN
70 SLAMET 4 3 1 JAMBEAN
71 SUGENG 4 3 1 JAMBEAN
72 RUNTIANAH 3 3 1 JAMBEAN
73 BUDIYONO 4 2 1 JAMBEAN
 JAMBEAN
74 YAENUDIN 3 2 1 JAMBEAN
75 PARYADI 4 2 1 JAMBEAN
76 NUROJI 4 2 1 JAMBEAN
77 SUPANDI 3 2 1 JAMBEAN
78 SUKADI 3 1 1 JAMBEAN
79 AGUS PRAYITNO 4 2 1 JAMBEAN
80 NUR SAIDAH 2 2 1 JAMBEAN
81 MAROM 3 1 1 JAMBEAN
82 BASUKI 4 4 1 JAMBEAN
83 GITA 4 4 1 JAMBEAN
KOMSIANAWATI
84 JUWANDI 3 4 1 JAMBEAN
85 JOKO YUWONO 4 2 1 JAMBEAN
86 RUWIYAH 4 1 1 JAMBEAN
87 JOKO SUPRIYANTO 3 2 1 JAMBEAN
88 HARDI 4 2 1 JAMBEAN
89 SUUDI 2 4 1 JAMBEAN
90 AHMAD ZAENUDIN 4 3 1 JAMBEAN
91 NUR ANWAR 4 3 1 JAMBEAN
92 SUBANDI 4 3 1 JAMBEAN
93 MARMIAH 2 3 1 JAMBEAN
94 NUROJI 4 2 1 JAMBEAN
95 WARYONO 2 2 1 JAMBEAN
96 KUSWATI 1 3 1 JAMBEAN
97 TUMPUK 4 4 1 JAMBEAN
98 MADIONO 4 4 1 JAMBEAN
99 IMROAH 2 4 1 JAMBEAN
100 MULYANI 3 3 1 JAMBEAN
 ANGGARAN DASAR
(AD)

DESA PURWOSARI KECAMATAN SUKOREJO

KABUPATEN KENDAL
 DESA PURWOSARI KECAMATAN SUKOREJO
KABUPATEN KENDAL

ANGGARAN DASAR
Pasal 1
TEMPAT KEDUDUKAN
Berkedudukan di Desa Purwosari Kecamatan Sukorejo Kabupaten Kendal Provinsi Jawa Tengah

Pasal 2
AZAS DAN TUJUAN
Sanitasi Lingkungan Berbasis Masyarakat ( SLBM ) Berazaskan kekeluargaan, bekerja atas
dasar prinsip dari, oleh dan untuk masyarakat.
Keanggotaan berdasarkan kesadaran dan bersifat sukarela.
Tujuannya adalah :
1. Untuk memanfaatkan dan memelihara sarana penyehatan lingkungan khususnya
komunal,/simplesewerege atau shared dan sarana pelengkap.
2. Belajar bersama dalam menanamkan pengartian hidup sehat, baik untuk keluarga
masing-masing anggota maupun lingkungan sekitarnya.
3. Membangun saran sanitasi rumah tangga bebasis masyarakat.

Pasal 3
STRUKTUR ORGANISASI KELOMPOK DAN SUSUNAN PENGURUS
Kelompok terdiri dari pemakai komunal umum yang berada dilingkungan RW 001 Desa
Purwosari Masing- masing keluarga pemakai diwakili oleh 1 orang dewasa.
Adapun kepengurusannya sebagai berikut :
Ketua : Ahmad Halwani
Sekretaris : Doni Roniyanto
Bendahara : Furkon
Operator : Musofa

Ketentuan tentang keanggotaan dan kepengurusan diuraikan dalam peraturan rumah tangga.
Untuk keperluan pembangunan sarana sanitasi Lingkungan Berbasis Massyarakat (SLBM)
dibentuk seksi – seksi sebagai berikut :
1. Seksi Logistik : Astutik
2. Seksi tenaga kerja : Turah Nur Anwar
3. Seksi kontribusi : Idah
4. Seksi konsumsi : Syairotul Hidayah
5. Seksi keamanan : Zaenudin
Setelah pembangunan sarana sanitasi Lingkungan Berbasis Massyarakat ( SLBM ) selesai maka
secara otomatis seksi-seksi tersebut ditiadakan / membubarkan diri.

Pasal 4
Pertemuan rutin KSM sarana sanitasi Lingkungan Berbasis Massyarakat ( SLBM ) dilaksanakan
setidaknya 3 bulan sekali oleh semua anggota dan pengurus KSM sanitasi Lingkungan Berbasis
Massyarakat ( SLBM ),
 Pasal 5
USAHA –USAHA PENGGUNA
Usaha Pengguna adalah pemakaian dan pemeliharaan komunal sesuai dengan jumlah yang
disepakati bersama dan sarana pelengkapnya.

Pasal 6
CARA MERUBAH
ANGGARAN DASAN ATURAN DASAR DAN RUMAH TANGGA
Peraturan Anggaran Dasar Dan Rumah Tangga dapat dirubah melaui musyawarah mufakat yang
dihadiri 2/3 sedikitnya setelah 3 bulan.

Pasal 7
PEMBENTUKAN DAN PEMBUBARAN PENGGUNA
Pengguna dibentuk melalui musyawarah calon anggota dan disahkan melalui SK Kepala Desa,
Kelompok dibubarkan melalui musyawarah yang dihadiri 2/3 jumlah anggota dan disahkan SK
Kepala Desa.
 ANGGARAN RUMAH TANGGA
( ART )
DESA PURWOSARI KECAMATAN SUKOREJO
KABUPATEN KENDAL
 DESA PURWOSARI KECAMATAN SUKOREJO
KABUPATEN KENDAL

ANGGARAN RUMAH TANGGA

Pasal 1
KETENTUAN KEANGGOTAAN
1. Keanggotaan
Setiap anggota keluarga pemakai komunal diwakili oleh 1 orang dewasa ( KK ).
2. Pendaftaran anggota
Anggota terdaftar di dalam buku daftar anggota.
3. Pengunduran diri
Pengunduran diri dari kelompok dilakukan dengan cara melapor kepada ketua KSM.
4. Hak dan kewajiban anggota.
Hak
a. Menghadiri, menyatakan pendapat, memberi suara dalam rapat anggota.
b. Memilih dan/ dipilih menjadi pengurus
c. Mendapatkan pelayanan dan pembinaan yang sama
d. Melakukan pengawasan atas jalannya KSM menurut ketentuan yang berlaku
Kewajiban
a. Mengembangkan Sanitasi Lingkungan Berbasis Masyarakat
b. Menaati dan melaksanakan peraturan dasar kelompok
c. Membayar iuran
d. Ikut hadir dan aktif mengambil bagian dalam rapat anggota serta manaati
keputusannya
e. Ikut mananggung semua resiko kegiatan kelompok Sanitasi Lingkungan Berbasis
Masyarakat (SLBM)seperti jalur dalam angaran dasar.
5. Rapat anggota
Rapat aggota dilakukan 3 bulan sekali atas undangan KSM.
Ketentuan
a. Rapat anggota merupakan kekuasaan tertinggikelompok KSM.
b. Tiap anggota mempunyai hak suara
c. Forum pertemuan ditaentukan dalam peraturan dasar.
d. Hak suara anggota tidak dapat diwakilkan.
e. Keputusan diambil atas saling pengertian dan mufakat, jika hal ini tidak dapat
dicapai, maka keputusan diambil seperti ditentukan dalam peraturan dasar.
Wewenang
a. Rapat anggota mengesahkan pembentukan dan pembubaran kelompok KSM.
b. Memilih, mengangkat dan memberhentikan pengurus dan seksi lain yang dianggap
perlu.
c. Mengesahkan pertanggung jawaban kerja pengurus.
d. Mengusahakan peraturan dasar.

e. Menetapkan kebijakan umum Kelompok Sanitasi Lingkungan Berbasis Masyarakat

(SLBM)
f. Mengesahkan rencana kerja anggaran dan pendapatan pertahun.
 Pasal 2
KEPENGURUSAN
1. Pengangkatan dan pemberhentian pengurus
Pengurus diangkat melalui rapat anggota sebelum masa jabatan berakhir
2. Susunan kepengurusan
Kepengurusan kelompok terdiri dari ketua, sekretaris, bendahara dan seksi operator.
3. Tugas pengurus
Ketua
a. Mengkoordinir kegiatan
b. Memimpin rapat, mengatur pembicaraan, menampung ide-ide, memilih bahan-bahan
rapat.
c. Menyampaikan laporan kegiatan kelompok.
d. Mewakili kelompok
e. Merumuskan alternatif pemecahan masalah
f. Menciptakan suasana kesatuan dalam kelompok
Sekretaris
a. menangani kegiatan yang ada hubungannya dengan surat mennyurat
b. Membuat catatan hasil pertemuan dan data-dta kegiatan
c. Mempersiapkan bahan-bahan pertemuan
d. Mempersiapkan bahan –bahan dan dokumen
Bendahara
a. Membuat rencana anggaran biaya
b. Mencatat keluar masuknya uang
c. Mencatat kekayaan kelompok
Seksi operator
a. Mengatur kerja gotong royong untuk pemeliharaan kebersihan bersama
b. Mengusulkan sarana perbaikan yang diperlukan dalam rapat anggota
c. Menerima sekaligus enyerahkan uang hasil penerima manfaat komunal perhari
kepada bendahara.
4. Hak Operator
Operator mempunyai hak sebagai berikut :
a. Memanfaatkan fasilitas kompor gas
b. Mendapatkan insentif perbulan
c. Menepati rumah jaga dibangunan sarana komunal.

Pasal 3
1. Iuran Wajib
Setiap pemakai komunal Sanitasi Lingkungan Berbasis Masyarakat (SLBM) dikenakan
iuran bulanan sebesar Rp. 4.000 /KK dan penarikan sarana sanitasi yang dicatat di
pembukuan keuangan kelompok.
2. Pembukaan Keuangan Kelompok
Pemasukan dan pengeluaran dicatat dalam buku kas dan selanjutnya dilaporkan oleh
bendahara dalam rapat anggota.
3. Penyimpana uang iuran
Iuran yang dikumpulkan dari anggota ( pemakai ) ditabung di bank atas nama ketua dan
bedahara.
4. Pengambilan dan penggunaan tabungan
Tabungan kelompok digunakan untuk pemeliharaan sarana sanitasi komunal yang
dimiliki secara bersama oleh kelompok. Pengambilan dan penggunaan ditentukan dalam
rapat anggota.

Pasal 4
KETENTUAN RAPAT
1. Pertemuan rutin KSM Sanitasi Lingkungan Berbasis Masyarakat ( SLBM ) sedikitnya 3
bulan sekali oleh semua anggota dan pengurus KSM Sanitasi Lingkungan Berbasis
Masyarakat ( SLBM ).
2. Pertemuan rutin pengurus KSM Sanitasi Lingkungan Berbasis Masyarakat ( SLBM )
dilaksanakan sedikitnya 1 bulan sekali oleh semua anggota dan pengurus KSM Sanitasi
Lingkungan Berbasis Masyarakat ( SLBM )
3. Keputusan dianggap sah apabila mencapai quorum (2/3) dari jumlah anggota
pengambilan keputusan dilakukan dengan cara masyawarah mufakat.

Pasal 5
USAHA – USAHA PENGGUNA
Usaha Pengguna adalah pemakaian dan pemeliharaan komunal sesuai dengan jumlah
yang disepakati bersama dan sarana pelengkapnya.

Pasal 6
CARA MERUBAH
ANGGARAN DASAR PERATURAN DASAR DAN RUMAH TANGGA
Peraturan Anggaran Dasar dan Rumah Tangga dapat diubah melalui musyawarah
mufakat yang dihadiri 2/3 sedikitnya setelah 3 bulan.

Pasal 7
PEMBENTUKAN DAN PEMBUBARAN KELOMPOK KSM
Kelompok dibentuk melalui musyawarah calon anggota dan disahkan melalui SK
Kepala Desa, Kelompok dibubarkan melalui musyawarah yang dihadiri 2/3 jumlah anggota
dan disahkan SK Kepala Desa.