PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN
PEMBANGUNAN TEMBOK PENAHAN TANAH IRIGASI
Diajukan Kepada Gubernur Provinsi Jawa Timur
Oleh:
KELOMPOK MASYARAKAT
AL MUTTAQIN
DSN. KEBONSARI DS. SABRANG KEC. AMBULU
KAB. JEMBER
2021
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
AL MUTTAQIN
Dsn. Kebonsari Ds. Sabrang Kec. Ambulu Kab. Jember
Kepada Yth :
IBU GUBERNUR JAWA TIMUR
DI-
SURABAYA
SURAT PENGANTAR
Nomor. ………………………………………………/II/2021
ISI SURAT
PERMOHONAN BANTUAN DANA
APBD PROVINSI JAWA TIMUR
UNTUK PEMBANGUNAN TEMBOK PENAHAN TANAH / IRIGASI
TAHUN ANGGARAN 2021
JUMLAH SURAT
1 (satu) Berkas
KETERANGAN
Dikirim untuk di ketahui semoga dikabulkan
Terima Kasih
Jember, 01 Februari 2021
Kelompok Masyarakat Al Muttaqin
Ketua
AGUS RISYONO
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
AL MUTTAQIN
Dsn. Kebonsari Ds. Sabrang Kec. Ambulu Kab. Jember
Nomor : …………………..
Lampiran : …………………….
Perihal : Permohonan Bantuan Dana
Kepada Yth :
GUBERNUR JAWA TIMUR
DI-
SURABAYA
Assalamualaikum Wr.Wb
Dalam rangka terwujudnya lingkungan yang bersih dan sehat dan tertata rapi di Desa
Kebonsari Kecamatan Ambulu Kabupaten Jember serta terwujudnya masyarakat yang sejahtera,
perlu adanya penataan infrastruktur yang baik.
Dengan kesadaran dan semangat kebersamaan warga Desa Kebonsari Kecamatan Ambulu
Kabupaten Jember melaksanakan kegiatan-kegiatan seperti Pembangunan Tembok Penahan Tanah
Irigasi di lingkungannya, tetapi karena keadaan social ekonomi warga masyarakat yang kurang
mendukung maka pembangunan tersebut tidak dapat terwujud dengan baik dan belum selesai sesuai
dengan harapan warga, maka perlu adanya jalan yang berkelanjutan.
Sehubungan dengan hal tersebut, maka kami mengajukan permohonan Bantuan untuk
melaksanakan pembangunan Tembok Penahan Tanah / Irigasi sebagai bahan pertimbangan kami
lampirkan Rencana Anggaran Biaya ( RAB).
Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk menjadikan periksa dan maklum adanya.
Atas perkenannya kami sampaikan terima kasih
Wassalamualaikum Wr. Wb.,
Jember , 01 Februari 2021
Mengetahui; POKMAS AL MUTTAQIN
Kepala Desa Sabrang Ketua,
ZUBAIRI LUTFI AGUS RISYONO
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
AL MUTTAQIN
Dsn. Kebonsari Ds. Sabrang Kec. Ambulu Kab. Jember
PROPOSAL BANTUAN
PEMBANGUNAN TEMBOK PENAHAN TANAH / IRIGASI
A. PENDAHULUAN
Demi terwujudnya lingkungan yang bersih dan sehat dan tertata rapi di Desa Kebonsari
Kecamatan Ambulu Kabupaten Jember serta terwujudnya masyarakat yang sehat, perlu
adanya penataan infrastruktur yang baik, maka dengan kesadaran dan semangat kebersamaan
warga Desa Kebonsari Kecamatan Ambulu Kabupaten Jember melaksanakan pembangunan
TPT/Irigasi di lingkungannya, tetapi karena keadaan social ekonomi warga masyarakat yang
kurang mampu maka pembangunan tersebut tidak dapat terwujud dengan baik dan belum
selesai sampai saat ini, maka perlu adanya Pembangunan TPT/Irigasi kembali yang
bermanfaat secara berkelanjutan.
B. TUJUAN
1. Meningkatkan Kebersihan dan keindahan lingkungan;
2. Meningkatkan kesejahteraan masyarakat;
3. Memberikan fasilitas jalan yang lebih baik;
4. Menumbuhkan sikap gotong royong dan kepedulian social;
5. Mempererat rasa persatuan dan kesatuan;
C. MANFAAT
1. Mewujudkan lingkungan Desa yang baik di wilayah Kecamatan Ambulu
2. Mempererat rasa persatuan dan kesatuan serta rasa kepedulian.
D. RENCANA KEGIATAN
Berdasarkan hasil musyawarah warga (Perangkat Desa, Lembaga Desa, Tokoh Masyarakat)
akan dilaksanakan Pembangunan TPT/Irigasi di Desa Kebonsari Kecamatan Ambulu
kabupaten Jember.
E. LOKASI KEGIATAN
Pembangunan TPT/Irigasi akan dilaksanakan di Desa Kebonsari Kecamatan Ambulu
Kabupaten Jember Provinsi Jawa Timur.
F. PEMBIAYAAN
Untuk melaksanakan kegiatan tersebut akan dilaksanakan sesuai dengan bantuan dana dari
Pemerintah Propinsi Jawa Timur.
G. PELAKSANA KEGIATAN
POKMAS AL MUTTAQIN
Nama Ketua : Agus Risyono
Sekretaris : Abdurohman
Bendahara : Gaguk Hariyanto
H. RENCANA PELAKSANAAN
Direncanakan kegiatan tersebut akan dilaksanakan secara gotong royong oleh masyarakat
dengan melibatkan seluruh warga di Desa Kebonsari Kecamatan Ambulu Kabupaten Jember
Provinsi Jawa Timur dan sesuai pelaksana kegiatan yang telah terbentuk.
I. JADWAL PELAKSANAAN
Waktu pelaksanaan direncanakan tahun 2021
J. PENUTUP
Demikian Proposal Pembangunan TPT/Irigasi akan dilaksanakan di Desa Kebonsari
Kecamatan Ambulu Kabupaten Jember Provinsi Jawa Timur Semoga mendapat persetujuan
dan hasilnya dapat dimanfaatkan.
JEMBER, 01 Februari 2021
Mengetahui; POKMAS AL MUTTAQIN
Kepala Desa Sabrang Ketua,
ZUBAIRI LUTFI AGUS RISYONO
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
AL MUTTAQIN
Dsn. Kebonsari Ds. Sabrang Kec. Ambulu Kab. Jember
SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT TIGA SERANGKAI
DESA KEBONSARI KECAMATAN AMBULU
KABUPATEN JEMBER
Ketua : Agus Risyono
Sekretaris : Abdurohman
Bendahara : Gaguk Hariyanto
Anggota :
1. Dedi Pujianto
2. Syaiful Hadi
3. Syamsul Hadi
4. Nur Hamim
Jember, 01 Februari 2021
Mengetahui; POKMAS AL MUTTAQIN
Kepala Desa Sabrang Ketua ,
ZUBAIRI LUTFI AGUS RISYONO
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
AL MUTTAQIN
Dsn. Kebonsari Ds. Sabrang Kec. Ambulu Kab. Jember
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BANTUAN DARI APBD PROVINSI
PADA TAHUN ANGGARAN SEBELUMNYA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AGUS RISYONO
No KTP : 3509121507820006
Alamat Rumah : Desa Sabrang Kec. Ambulu Kab. Jember
Nama Pokmas : AL MUTTAQIN
Jabatan : Ketua Pokmas
Alamat Pokmas : Desa Sabrang Kec. Ambulu Kab. Jember
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Kelompok Masyarakat sebagaimana tersebut diatas tidak
pernah menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur pada Tahun Anggaran 2021.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Mengetahui : Jember, 01 Februari 2021
Kepala Desa Sabrang Ketua ,
Materai 6000
ZUBAIRI LUTFI AGUS RISYONO
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
AL MUTTAQIN
Dsn. Kebonsari Ds. Sabrang Kec. Ambulu Kab. Jember
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENERIMA BANTUAN DARI APBD PROVINSI
SECARA TERUS-MENERUS
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AGUS RISYONO
No KTP : 3509121507820006
Alamat Rumah : Desa Sabrang Kec. Ambulu Kab. Jember
Nama Pokmas : AL MUTTAQIN
Jabatan : Ketua Pokmas
Alamat Pokmas : Desa Sabrang Kec. Ambulu Kab. Jember
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Kelompok Masyarakat sebagaimana tersebut diatas tidak
pernah menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur secara terus-menerus selama 3(Tiga)
Tahun Anggaran sebelumnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Mengetahui : Jember, 01 Februari 2021
Kepala Desa Sabrang Ketua ,
Materai 6000
ZUBAIRI LUTFI AGUS RISYONO
.
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
AL MUTTAQIN
Dsn. Kebonsari Ds. Sabrang Kec. Ambulu Kab. Jember
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : AGUS RISYONO
No KTP : 3509121507820006
Alamat Rumah : Desa Sabrang Kec. Ambulu Kab. Jember
Nama Pokmas : AL MUTTAQIN
Jabatan : Ketua Pokmas
Alamat Pokmas : Desa Sabrang Kec. Ambulu Kab. Jember
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai
dengan proposal serta melaporkan pertanggungjawaban administrasi dana bantuan hibah yang
diterima dari Provinsi Jawa Timur :
Apabila saya tidak melakukan sesuai dengan ketentuan prosedur yang berlaku tentang
pelaksanaan bantuan hibah, maka saya siap dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Mengetahui : Jember, 01 Februari 2021
Kepala Desa Sabrang Ketua ,
Materai 6000
ZUBAIRI LUTFI AGUS RISYONO
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
AL MUTTAQIN
Dsn. Kebonsari Ds. Sabrang Kec. Ambulu Kab. Jember
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
KEGIATAN : PEMBANGUNAN TEMBOK PENAHAN TANAH
DSN. KEBONSARI DESA. SABRANG KEC. AMBULU KAB. JEMBER
Harga Satuan
No Uraian Pekerjaan Volume satuan Jumlah (Rp)
(Rp)
I. PEK. PENDAHULUAN
1 Survei Lahan 1 HK 100.000 100.000
2 Bersih-bersih Lahan @ 12 Pekerja 2 HK 840.000 1.680.000
II PERALATAN
1 Gergaji 2 BIJI 31.500 63.000
2 Drum Air 2 BIJI 115.000 230.000
3 Bak Adonan Material 4 BIJI 15.500 62.000
4 Arco Sorong 1 Unit 650.000 650.000
5 Gembor 3 BIJI 21.500 64.500
6 Cangkul 6 BIJI 50.000 300.000
7 Cetok 5 BIJI 17.500 87.500
8 Bullpoin 1 PAK 25.000 25.000
9 Benang PE 1 ROL 12.000 12.000
10 Meteran / Alat Ukur 2 BIJI 12.500 25.000
III Material
1 Paku 2 KG 22.000 44.000
2 Kayu Patok / Usuk 1 Bongkok 215.000 215.000
3 Pasir 9 TRUK / RIT 1.650.000 14.850.000
4 Batu 6 TRUK / RIT 1.725.000 10.350.000
5 Semen 120 SAK 51.000 6.120.000
IV Ongkos Kerja
1 Kepala Tukang 13 HK 125.000 1.625.000
2 Tukang @4 Orang 18 HK 115.000 8.280.000
3 Pemb. Tukang @3 Orang 18 HK 90.000 4.860.000
JUMLAH 49.643.000
Jember, 01 Februari 2021
Ketua Pokmas AL MUTTAQIN
AGUS RISYONO
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN AMBULU
DESA SABRANG
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : ……………………….. / SK / 35.09.05 / 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ZUBAIRI LUTFI
NIP :-
Jabatan : Kepala Desa Sabrang
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Kelompok Masyarakat AL MUTTAQIN
Alamat : Desa Kebonsari Kecamatan Ambulu Kab. Jember
Ketua Pokmas : AGUS RISYONO
Alamat Ketua Pokmas : Desa Kebonsari Kecamatan Ambulu Kab. Jember
Benar-benar berdomisili di Desa Kebonsari Kecamatan Ambulu Kabupaten Jember.
Surat keterangan domisili ini dibuat sebagai kelengkapan pesyaratan calon penerima bantuan hibah
dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2021.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jember, 01 Februari 2021
Kepala Desa Sabrang
ZUBAIRI LUTFI
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
AL MUTTAQIN
Dsn. Kebonsari Ds. Sabrang Kec. Ambulu Kab. Jember
SURAT PERNYATAAN
LAHAN TIDAK BERSENGKETA
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : AGUS RISYONO
No KTP : 3509121507820006
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat Al Muttaqin
Alamat : Desa Kebonsari Kecamatan Ambulu Kabupaten Jember
Menyatakan dengan ini bahwa lahan yang akan dibangun ada dan tidak dalam sengketa di lokasi
Desa Kebonsari Kecamatan Ambulu Kabupaten Jember, untuk :
Pekerjaan : Pembangunan Irigasi
Lokasi : Desa Kebonsari Kecamatan Ambulu Kabupaten Jember
Kondisi saat ini kurang memenuhi syarat untuk mendukung terhadap kualitas yang baik serta tidak
didukung dengan sarana dan prasarana yang memadai. Diharapkan dengan adanya kegiatan ini akan
membawa dampak yang sangat luas dalam berbagai sendi kehidupan masyarakat, baik dari sisi
ekonomi, sosial, budaya dan lain-lain yang nantinya diharapkan pula dapat mendorong peningkatan
taraf hidup masyarakat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.
Mengetahui : Jember, 01 Februari 2021
Kepala Desa Sabrang Ketua ,
Materai 6000
ZUBAIRI LUTFI AGUS RISYONO
BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT TIGA SERANGKAI
DESA SABRANG KECAMATAN AMBULU
KABUPATEN JEMBER
Pada hari ini Senin. tanggal 25 bulan Januari tahun 2021 , kami yang bertanda tangan di
bawah ini melalui rapat musyawarah pembentukan kelompok masyarakat, yang bertempat di Desa
Kebonsari Kecamatan Ambulu Kabupaten Jember yang dihadiri oleh Kepala Desa Sabrang, tokoh
pemuda dan masyarakat memutuskan :
Pengurus Kelompok Masyarakat (POKMAS) Al Muttaqin Desa Kebonsari Kecamatan
Ambulu Kabupaten Jember, dipilih secara musyawarah dan mufakat.
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
1 Agus Risyono
2 Abdurohman
3 Gaguk Hariyanto
Ampel, 01 Januari 2021
Kepala Desa Sabrang
ZUBAIRI LUTFI
DAFTAR HADIR
Kegiatan : Pembentukan Kelompok Masyarakat
Hari : Senin
Tanggal/ tahun : 25 Januari 2021
Waktu : 09.00 WIB
Tempat : Di rumah Bpk. Gaguk Hariyanto
No Nama Alamat Umur Tandatangan
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN AMBULU
DESA SABRANG
Dsn. Kebonsari Ds. Sabrang Kec. Ambulu Kab. Jember
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DESA SABRANG
KECAMATAN AMBULU KABUPATEN JEMBER
Nomor : ………………………………………… / 35.09.05 / 2019
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT AL MUTTAQIN
DESA SABRANG KECAMATAN AMBULU KABUPATEN JEMBER
Menimbang : Bahwa dalam rangka meningkatkan penyelenggaraan pembangunan di
Desa Sabrang Kecamatan Ambulu dapat berhasil dan sukses, perlu
membina dan melestarikan kegiatan gotong royong dan kekeluargaan
dalam wadah Kelompok Masyarakat.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor : 32 Tahun 2004
2. Peraturan Pemerintah Nomor : 73 Tahun 2005
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 7 Tahun 1985
4. Peraturan Daerah Kabupaten Jember Nomor : 61 Tahun 2000
5. Keputusan Rapat Pengurus Kelompok Masyarakat Al Muttaqin Desa
Kebonsari Kecamatan Ambulu Kabupaten Jember,
6. tanggal 01 Februari 2021
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Ke I : Membentuk Kelompok Masyarakat dan Mengangkat yang namanya
tersebut dalam lampiran Surat Keputusan ini sebagai Pengurus Kelompok
Masyarakat “Al Muttaqin Desa Kebonsari Kecamatan Ambulu Kabupaten
Jember.
Ke II : Menugaskan Kepada Kelompok Masyarakat “Al Muttaqin” sebagai
dimaksud dalam diktum pertama untuk :
- Melaksanakan Pengelolaan Program Pembangunan Desa
- Membuat Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) Keuangan, dan
Memelihara serta melestarikan keberadaan pelaksanaan kegiatan
Ke III : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkanya.
Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
keputusan ini akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Sabrang
Pada Tanggal : 01 Februari 202109
Desember 2019
Kepala Desa Sabrang
ZUBAIRI LUTFI
Lampiran : Keputusan Kepala Desa Sabrang
Nomor : ………………………………….. / SK / 35.09.05 / 2019
Tanggal : 01 Februari 2021 Desember 2019
SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT “AL MUTTAQIN”
DESA SABRANG KECAMATAN AMBULU
KABUPATEN JEMBER
Ketua : Agus Risyono
Sekretaris : Abdurohman
Bendahara : Gaguk Hariyanto
Anggota :
1. Dedi Pujianto
2. Syaiful Hadi
3. Syamsul Hadi
4. Nur Hamim
Kepala Desa Sabrang ,
ZUBAIRI LUTFI
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
CAMAT AMBULU
JL. RAYA SUYITMAN NO. 120 AMBULU – JEMBER Kode Pos 68172
LEMBAR PERSETUJUAN
No : ……………………………………35.09.05/2019
Berdasarkan surat Keputusan dari Kepala Desa Kebonsari Kecamatan Ambulu Kabupaten Jember:
Nomor : ……………………. / 35.09.05 / 2019
Tanggal : 01 Februari 2021
Nama Lembaga : POKMAS AL MUTTAQIN
Alamat : Desa Kebonsari Kecamatan Ambulu Kabupaten Jember.
Nama Ketua : AGUS RISYONO
Dengan ini Pemerintah Kabupaten Jember Kecamatan Ambulu. Persetujuan Kelompok Masyarakat
tersebut di atas.
Demikian Surat Pengesahan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ambulu, 04 Februari 2021
Camat Ambulu
Drs. SUTARMAN, M.Si
Pembina TK. I
NIP. 19650315 198503 1 008
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
AL MUTTAQIN
Dsn. Kebonsari Ds. Sabrang Kec. Ambulu Kab. Jember
FOTO KTP
PENGURUS DAN ANGGOTA
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
AL MUTTAQIN
Dsn. Kebonsari Ds. Sabrang Kec. Ambulu Kab. Jember
FOTO COPY
REKENING BANK JATIM
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
AL MUTTAQIN
Dsn. Kebonsari Ds. Sabrang Kec. Ambulu Kab. Jember
FOTO BERSAMA
PENGURUS DAN ANGGOTA
BERWARNA
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
AL MUTTAQIN
Dsn. Kebonsari Ds. Sabrang Kec. Ambulu Kab. Jember
FOTO LOKASI
TITIK 0%
Titik Tengah
Titik Akhir
