PEMBANGUNGAN TPT ( TEMBOK PENAHAN TANAH )

DESA KEDUNGPENGARON KECAMATAN MODO

KABUPATEN LAMONGAN

TAHUN 2021

Ditujukan Kepada :

Bapak Gubernur Jawa Timur

Jalan Pahlawan No. 110 Surabaya

Contact Person
0856 4807 2400

KELOMPOK MASYARAKAT
“KEDUNG ASRI”
Desa Kedungpengaron Kecamatan Modo Kabupaten Lamongan
 KATA PENGANTAR

Kelompok Masyarakat “ KEDUNG ASRI ” adalah sebuah kelompok yang

dibentuk oleh masyarakat yang mempunyai visi serta misi yang sama. Kelompok
Masyarakat ini dibentuk sebagai wujud dari partisipasi masyarakat dalam percepatan
pembangunan khususnya di Desa-desa. Sebagaimana diketahui, melalui mekanisme
Kelompok Masyarkat telah banyak melakukan usaha-usaha untuk meningkatkan
perekonomian masyarakat, salah satunya adalah melakukan peningkatan-peningkatan
sarana dan prasarana guna memperlancar roda ekonomi masyarakat.
Kelompok Masyarakat “ KEDUNG ASRI ” beranggotakan perwakilan dari
masyarakat sekitar, sehingga secara otomatis apa yang akan dilaksanakan adalah
kegiatan yang benar-benar berhubungan langsung dengan masyarakat atau sesuai
dengan kebutuhan masyarakat sekitar.
Pembangunan yang dilaksanakan Pemerintah tidak akan dapat berjalan dngan
baik dan merata apabila tidak ada dukungan ataupun peran serta dari masyarakat.
Untuk itu kami Kelompok Masyarakat “ KEDUNG ASRI ” Desa Kedungpengaron
Kecamatan Modo Kabupaten Lamongan mengajukan permohonan bantuan dana untuk
dapat membantu masyarakat dalam meningkatkan pembangunan serta perekonomian
masyarakat. Sedangkan kegiatan yang kami ajukan adalah Pembanunan Tembok
Penahan tanah
Demikian Prosposal Pengajuan bantuan ini kami buat, agar dapat secepatnya
ditanggapi dan diwujudkan untuk segera dapat dilaksanakan oleh Kelompok
Masyarakat kami.

KELOMPOK Masyarakat “ KEDUNG ASRI ”

Desa Kedungpengaron Kecamatan Modo
Kabupaten Lamongan

SUMARGONO
 KELOMPOK MASYARAKAT
“ KEDUNG ASRI “
Desa Kedungpengaron Kecamatan Modo Kabupaten Lamongan

Lamongan, 2 Januari 2020

Nomor : 01/LEMB “Kedung Asri”/ I/2020

Lamp : 1 ( Satu ) Bendel
Perihal : Permohonan Bantuan Dana Untuk
Pembangungan TPT ( Tembok Penahan Tanah )

Kepada Yth.
Gubernur Jawa Timur
Jl. Pahlawan No. 110 Surabaya
Di -
SURABAYA

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sesuai dengan proposal yang kami ajukan untuk dapat membantu

percepatan pembangunan dan perekonomian di Perdesaan khususnya,
kami dari Kelompok Masyarakat “KEDUNG ASRI” Desa Kedungpengaron
Kecamatan Modo Kabupaten Lamongan mengajukan permohonan
bantuan dana kepada Bapak Gubernur Jawa Timur sebesar Rp.
200.000.000,- ( Dua Ratus Juta Rupiah ).
Sedangkan dana tersebut akan kami gunakan untuk kegiatan “
Pembangungan TPT ( Tembok Penahan Tanah )” di Desa
Kedungpengaron Kecamatan Modo Kabupaten Lamongan.
Demikian prosposal permohonan bantuan dana ini kami buat,
atas perhatian dan kesediaann dari Bapak Gubernur Jawa Timur untuk
menyetujui permohonan ini kami sampaikan banyak terima kasih.

Wassalamu’alikum Wr. Wb.

Mengetahui Pemohon
Kepala Desa Kedungpengaron Kelompok Masyarakat “KEDUNG ASRI”
Kecamatan Modo Desa Kedungpengaron Kecamatan Modo
Kabupaten Lamongan Kabupaten Lamongan

M. SUNHAJI, SH SUMARGONO
 KELOMPOK MASYARAKAT
“ KEDUNG ASRI ”
Desa Kedungpengaron Kecamatan Modo Kabupaten Lamongan

PROPOSAL

Nama Kegiatan : Pembangungan TPT ( Tembok Penahan Tanah )

Lokasi Kegiatan : Desa Kedungpengaron
Kecamatan : Modo
Kabupaten : Lamongan
Yang Mengajukan : Kelompok Masyarakat “ KEDUNG ASRI ”
Desa Kedungpengaron Kecamatan Modo
Kabupaten Lamongan
Tahun : 2021

A. Latar Belakang
Pelaksanaan pembangunan yang sedang dilaksanakan sekarang ini
mempunyai tujuan untuk dapat lebih meningkatkan sarana dan prasarana bagi
masyarakat. Untuk itu dalam pelaksanaan pembangunan tersebut, peran serta
masyarakat dalam usahanya untuk mendukung Proses Pembangunan itu sangatlah
penting. Masyarakat sebagai unsur paling bawah dapat merasakan dan menilai
sampai sejauh mana pembangunan tersebut dapat dinikmati. Masyarakat dapat
memberikan masukan kepada pemerintah apa yang seharusnya dilakukan dalam
rangka percepatan pembanguan.

Untuk itu perlu kiranya bagi masyarat khususnya masyarakat desa

membentuk sebuah kelompok yang nantinya dapat mewakili dalam menyampaikan
aspirasinya. Kelompok Masyarakat mempunyai perannan yang cukup penting
dalam menunjang program pembangunan Pemerintah. Kelompok Masyarkat itulah
yang dapat menjembatani dan mengkoordinasikan kebutuhan-kebutuhan apa yang
paling penting dan harus untuk segera dilaksanakan.

Oleh karenanya maka kami dari masyarakat membentuk Kelompok

Masyarakat “ KEDUNG ASRI ” yang beralamatkan di Desa Kedungpengaron
Kecamatan Modo Kabupaten Lamongan. Keberadaan Kelompok inilah yang
diharapkan dapat membantu meningkatkan kondisi desa terutama peningkatan
perekonomian dengan mengembangkan potensiyang ada, serta dapat mengatasi
masalah-masalah yang ada di daerahnya.

B. Permasalahan
 Permasalahan yang dihadapi masyarakat di Desa Kedungpengaron
Kecamatan Modo Kabupaten Lamongan adalah kurangnya sarana dan prasarana
transportasi bagi warga. Untuk itu Kelompok Masyarakat “ KEDUNG ASRI ”
mengajukan permohonan bantuan dana untuk mengatasi masalah itu yaitu dengan
mengajukan kegiatan “Pembangungan TPT ( Tembok Penahan Tanah )”

C. Maksud dan Tujuan

Maksud dan tujuan dari pengajuan permohonan bantuan ini adalah untuk :
1. Menahan Tanah dari Longsor
2. Memperlancar Saluran Aliran Air
3. Memperlancar roda perekonomian masyarakat

D. Susunan Kepengurusan
Terlampir

E. Rencana Anggaran
Anggaran yang dibutuhkan untuk kegiatan “Pembangungan TPT ( Tembok
Penahan Tanah )” tersebut adalah sebesar Rp. 200.000.000,- ( Dua Ratus Juta
Rupiah) dengan rincian anggaran biaya sebagaimana terlampir.

F. Penutup
Demikian proposal permohonan bantuan dana ini kami buat dan atas ketersediaan
dari Bapak Gubernur Jawa Timur memberikan bantuan kami sampaikan terima
kasih.

Lamongan, 2 Januari 2020

Pemohon
Kelompok Masyarakat “KEDUNG ASRI ”
Desa Kedungpengaron Kecamatan Modo
Kabupaten Lamongan

SIMARGONO
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN MODO
DESA KEDUNGPENGARON
Alamat : Jalan Modo-Kepohbaru No. 95 Kedungpengaron
Kode Pos : 62275

SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 188 / / KEP / 413.303.05 / XI / 2020
188/04/413.314.17/V/2016
Tentang

PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT “ KEDUNG ASRI ”

Desa Kedungpengaron Kecamatan Modo Kabupaten Lamongan

Kepala Desa Kedungpengaron

Menimbang :
a. Bahwa kelompok Masyarkat ( POKMAS ) telah melaksanakan rapat bersama.
b. Bahwa mereka yang namanya tercantum dalam Surat Keputusan ini telah memenuhi
syarat sebagai Kelompok Masyarakat ( POKMAS ) Desa Kedungpengaron Kecamatan Modo
Kabupaten Lamongan.

Mengingat
1. Peraturan Menteri dalam Negeri Nomor 05 Tahun 2007 tentang Pedoman Penataan
Kelompok Kemasyarakatan
2. Peraturan Daerah Kabupaten Lamongan Nomor 15 Tahun 2006 tentang Kelompok
Kemasyarakatan
3. Tahun 2007 tentang Kelompok Kemasyarakatan di Kelurahan
4. Peraturan Bupati Lamongan Nomor 20 Tahun 2007 tentang Pedoman Pembentukan
Kelompok Kemasyarakatan di Kabupaten Lamongan.

Memperhatikan
a. Hasil rapat bersama Kelompok Masyarakat ( POKMAS ) dan tokoh-tokoh masyarakat
Desa Kedungpengaron Kecamatan Modo Kabupaten Lamongan .

Memutuskan :
Menetapkan : 1. Mengesahkan kelompok Masyarkat ( POKMAS ) Desa Kedungpengaron
Kecamatan Modo Kabupaten Lamongan
2. Memberikan amanat kepada segenap Kelompok Masyarakat ( Pokmas )
untuk melaksanakan tugas-tugas sesuai dengan ketentuan
3. Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dengan
ketentuan-ketentuan bahwa segala sesuatu akan diatur kembali
sebagaimana mestinya jika sewaktu-waktu terjadi kekeliruan dalam
penetapannya.

Ditetapkan di : Kedungpengaron
Pada Tanggal : 22 Nopember 2020
Kepala Desa Kedungpengaron
Kecamatan Modo Kabupaten Lamongan

M, SUNHAJI, SH
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN MODO
DESA KEDUNGPENGARON
Alamat Jl. Modo-Kepohbaru No.95 Ksdungpengaron Kode Pos : 62275

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT “KEDUNG ASRI”
DESA SIDOMULYO KECAMATAN MODO
KABUPATEN LAMONGAN

NO NAMA JABATAN KETERANGAN

1 PENASEHAT Kepala Desa

M.SUNHAJI,SH
2 KETUA
SUMARGONO
3 SEKRETARIS
SUBAMBANG
4 BENDAHARA
SUYONO
5 ANGGOTA
LASTARI
6 ANGGOTA
KUSWANTO
7 ANGGOTA
AGUNG PRIYO . H
8 ANGGOTA
SAMIJAN

Ditetapkan di : Kedungpengaron
Pada Tanggal : 22 Nopember 2019

Kepala Desa Kedungpengaron

Kecamatan Modo Kabupaten Lamongan

M. SUNHAJI, SH
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN MODO
DESA KEDUNGPENGARON
Alamat Jl. Modo-Kepohbaru No.95 Ksdungpengaron Kode Pos : 62275

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 470/302/413.303.05/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M.SUNHAJI,SH
Jabatan : Kepala Desa Kedungpengaron
Alamat : Dsn.Pengkol Ds.Kedungpengaron Kec.Modo

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa, setelah dilaksanakan peninjauan

bersama kelompok masyarakat, kepala desa, dan petugas dari propinsis jawa timur,
diwilayah kami ternyata benar-benar adanya Kelompok Masyarakat “KEDUNG ASRI” ,
yang berdomisili di Ds.Kedungpengaron Kec.Modo Kab.Lamongan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk

dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pada Tanggal : 22 Januari 2021

Kepala Desa Kedungpengaron

Kecamatan Modo Kabupaten Lamongan

M. SUNHAJI, SH
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN MODO
DESA KEDUNGPENGARON
Alamat Jl. Modo-Kepohbaru No.95 Ksdungpengaron Kode Pos : 62275

BERITA ACARA MUSYAWARAH

DESA KEDUNGPENGARON KECAMATAN MODO KABUPATEN LAMONGAN

Pada hari Rabu tanggal Empat Belas bulan Juni Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
nertempat di balai Desa Kdungpengaron Kecamatan Modo Kabupaten Lamongan telah di
adakan musyawarah Desa dalam rangka membahas POKMAS ( Kelompok Masyarakt ) “
KEDUNG ASRI ” Tahun 2020, untuk pembangunan TPT ( Tempat Penahan Tanah )
Musyawarah tersebut dihadiri oleh :

1. Perangkat Desa Kedungpengaron

2. Pengurus LPM Desa Kedungpengaron
3. Ketua dan Anggota BPD Desa Kedungpengaron
4. Ketua RT/RW Desa Kedungpengaron
5. Tokoh Masyarakat Desa Kedungpengaron
( Daftar Hadir Terlampir )

Demikian berita acara musyawarah Desa Kedungpengaron ini di buat untuk di

pergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan akan di adakan perubahan sebagaimana mestinya.

Pada Tanggal : 22 Nopember 2019

Kepala Desa Kedungpengaron

Kecamatan Modo Kabupaten Lamongan

M. SUNHAJI, SH
 KELOMPOK MASYARAKAT
“ KEDUNG ASRI ”
Desa Kedungpengaron Kecamatan Modo Kabupaten Lamongan

RENCANA ANGGARAN BIAYA

(RAB)

JENIS KEGIATAN : TEMBOK PENAHAN TANAH (TPT)

VOLUME : 200 X 0,30 X 100 M
No Uraian Satuan Volume Harga Satuan (Rp) Jumlah (Rp)
a b c D e F
A PEKERJAAN
PERSIAPAN
Pembersihan
1 lokasi /s 1.00 5.000.000 5.000.000
pekerjaan
Pengukuran
2 dan Pasang /s 1.00 2.800.000 2.800.000
Boplang
3 Pembuatan Prasasti /s 1.00 450.000 450.000
Jumlah 8.250.000
B PEKREJAAN TANAH
Pekerjaan Galian
1 m 53 34,400 1.823.200
Tanah
2 Pasir Pasang M3 80 320.000 25.600.000

3 Semen Kg 29.000 1.310 37.990.000

4 Batu Gunung/Belah m 300 230.900 69.270.000

5 Pedel Urug m 214 115.000 24.610.000

6 Bendrat Kg 25 17.850 446.250

7 PVC 1.1/2 m 40 22.300 892.000

8 Paku Beton Dus 1 15.000 15.000

Jumlah 160.646.450
B ALAT

1 Sewa Molen Hari 40 200.000 8.000.000

2 Sewa Pompa Air Hari 40 100.000 4.000.000

Transport Ambil
3 Hari 2 105.000 210.000
Molen
Jumlah 12.210.000
C UPAH TUKANG
1 Kepala Tukang Oh 60 115.000 6.900.000
2 Upah tukang Oh 60 110.000 6.600.000
3 Upah pekerja Oh 60 90.000 5.400.000
 Jumlah 18.900.000
Jumlah Total 200.006.450
Jumlah di bulatkan 200.000.000

Kepala Desa Kedungpengaron Ketua Kelompok Masyarakat

Kecamatan Modo Kabupaten Lamongan KEDUNG ASRI

SUMARGONO
M. SUNHAJI, SH
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN MODO
Jl. Raya Modo No.107 Kode Pos 62275
E-Mail : modo@lamongankab.go.id Website : www.Lamongankab.go.id

SURAT KETERANGAN PENGESAHAN KELOMPOK MASYARAKAT

(POKMAS)
NOMOR : .................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SIGIT YULIWINARKO,SP

NIP : 19640711 199203 1 005

Jabatan : Camat Modo

Telah melaksanakan registrasi pengesahan kelompok masyarakat “KEDUNG ASRI” di

Desa Kedungpengaron Kecamatan Modo Kabupaten Lamongan, berdasarkan surat
permohonan dan pengajuan kelompok masyarakat serta surat keputusan kepala desa
Kedungpengaron.

Nomor : 188/ ..... /KEP/413.303.05/XI/2020/ dengan susunan pengurus sebagai

berikut, selebihnya terlampir :

Ketua : SUMARGONO

Sekretaris : SUBAMBANG

Bendahara : SUYONO

Demikian surat keterangan regristrasi pengesahan kelompok masyarakat ini kami buat
dengan sesungguhnya untuk diprtgunakan sebagaimana mestinya

Modo, ..................... 2020

Camat Modo

SIGIT YULIWINARKO,SP
Penata Tingkat I
NIP. 19640711 199203 1 005
 KELOMPOK MASYARAKAT
“ KEDUNG ASRI ”
Desa Kedungpengaron Kecamatan Modo Kabupaten Lamongan

SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENDAPAT BANTUAN

Yang bertanda tangan dibawa ini :

Nama : SUMARGONO
No. Identitas : 3524031704780004
Alamat Rumah : Dusun Mlaten Desa Kedungpengaron RT 002 / RW 003
Kecamatan Modo
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat “KEDUNG ASRI”
Alamat Lembaga : Desa Kedungpengaron Kecamatan Modo

Menyatakan dengan sesunggunya, bahwa kami belum pernah mendapat bantuan yang
bersifat hibah /bantuan sosial dalam bentuk uang dan atau barang yang dananya berasal
dari APBD Pemerinta Provinsi Jawa Timur .

Apabila saya pernah menerima bantuan yang bersifat hibah /bantuan sosial dalam bentuk
uang dan atau barang yang dananya berasal dari APBD Provinsi Jawa Timur pada tahun
yang sama, maka maka saya bersedia dikenakan sanksi moral dan administrasi serta
dituntut ganti rugi untuk mengembalikan seluruh dana yang telah diberikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab .

Kepala Desa Kedungpengaron Ketua Kelompok Masyarakat

Kecamatan Modo Kabupaten Lamongan KEDUNG ASRI

Mateari

M. SUNHAJI, SH SUMARGONO
 KELOMPOK MASYARAKAT
“ KEDUNG ASRI ”
Desa Kedungpengaron Kecamatan Modo Kabupaten Lamongan

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BANTUAN TERUS MENERUS

Yang bertanda tangan dibawa ini :

Nama : SUMARGONO
No. Identitas : 3524031704780004
Alamat Rumah : Dusun Mlaten Desa Kedungpengaron RT 002 / RW 003
Kecamatan Modo
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat “KEDUNG ASRI”
Alamat Lembaga : Desa Kedungpengaron Kecamatan Modo

Menyatakan dengan sesunggunya, bahwa saya tidak menerima bantuan terus menerus
yang bersifat hibah /bantuan sosial dalam bentuk uang dan atau barang yang dananya
berasal dari APBD Pemerinta Provinsi Jawa Timur .

Apabila saya menerima bantuan yang bersifat hibah /bantuan sosial dalam bentuk uang
dan atau barang yang dananya berasal dari APBD Provinsi Jawa Timur pada tahun yang
sama, maka maka saya bersedia dikenakan sanksi moral dan administrasi serta dituntut
ganti rugi untuk mengembalikan seluruh dana yang telah diberikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab .

Kepala Desa Kedungpengaron Ketua Kelompok Masyarakat

Kecamatan Modo Kabupaten Lamongan KEDUNG ASRI

Mateari

M. SUNHAJI, SH SUMARGONO
 KELOMPOK MASYARAKAT
“ KEDUNG ASRI ”
Desa Kedungpengaron Kecamatan Modo Kabupaten Lamongan

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN

Yang bertanda tangan dibawa ini :

Nama : SUMARGONO
No. Identitas : 3524031704780004
Alamat Rumah : Dusun Mlaten Desa Kedungpengaron RT 002 / RW 003
Kecamatan Modo
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat “KEDUNG ASRI”
Alamat Lembaga : Desa Kedungpengaron Kecamatan Modo

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai

dengan Proposal serta menyampaikan pertanggungjawaban administrasi dana hibah dari
Pemerintah Propinsi Jawa Timur.

Apabila saya tidak melaksanakan sesuai dengan ketentuan yang tersebut diatas atau
dengan prosedur yang berlaku tentang pelaksanaan bantuan hibah, maka saya bersedia
dikenakan sanksi moral dan administrasi serta dituntut ganti rugi untuk mengembalikan
seluruh dana yang telah diberikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Kepala Desa Kedungpengaron Ketua Kelompok Masyarakat

Kecamatan Modo Kabupaten Lamongan KEDUNG ASRI

Mateari

M. SUNHAJI, SH SUMARGONO

KELOMPOK MASYARAKAT
 “ KEDUNG ASRI ”
Desa Kedungpengaron Kecamatan Modo Kabupaten Lamongan

SURAT PERNYATAAN
LOKASI TIDAK BERSENGKETA/BERMASALAH

Yang bertanda tangan dibawa ini :

Nama : SUMARGONO
No. Identitas : 3524031704780004
Alamat Rumah : Dusun Mlaten Desa Kedungpengaron RT 002 / RW 003
Kecamatan Modo
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat “KEDUNG ASRI”
Alamat Lembaga : Desa Kedungpengaron Kecamatan Modo

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa lokasi kegiatan tidak bersengkeka/bermasalah.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan

Kepala Desa Kedungpengaron Ketua Kelompok Masyarakat

Kecamatan Modo Kabupaten Lamongan KEDUNG ASRI

Mateari

M. SUNHAJI, SH SUMARGONO

FOTO 0 %
FOTO 50 %

FOTO 100%
Kepala Desa Kedungpengaron Ketua Kelompok Masyarakat
Kecamatan Modo Kabupaten Lamongan KEDUNG ASRI

M. SUNHAJI, SH SUMARGONO