PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN
PEMBUATAN RABAT JALAN BETON

DITUJUKAN KEPADA GUBERNUR JAWA TIMUR

KELOMPOK MASYARAKAT “ ETAN KALI “

Alamat Dusun Sumbertempur Lor RT 01 RW 02 Desa Sumbertempur

Kecamatan Wonosari Kabupaten Malang 65164
 KELOMPOK MASYARAKAT
“ ETAN KALI “
Alamat : Dusun Sumbertempur Lor RT 01 RW 02 Desa Sumbertempur Kecamatan Wonosari
Kabupaten Malang 65164

SURAT PERMOHONAN BANTUAN

 KELOMPOK MASYARAKAT
“ ETAN KALI “
Alamat : Dusun Sumbertempur Lor RT 01 RW 02 Desa Sumbertempur Kecamatan Wonosari
Kabupaten Malang 65164

Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 ( satu ) Berkas
Perihal : Usulan Rabat Jalan Beton

Kepada Yth.
Gubernur Jawa Timur
Di
Surabaya

Dengan Hormat ,
Dalam rangka mendorong peningkatan perekonomian masyarakat desa dan arena fasilatas jalan desa
yang kurang memadai. Sekaligus mengembangkan infrastruktur pedesaan. Oleh karenanya kami sebagai
kelompok masyarakat “ ETAN KALI “ bersama Pemerintahan Desa Sumbertempur Kecamatan
Wonosari Kabupaten Malang, mengajukan permohonan bantuan Kepada Gubernur Jawa Timur,
untuk merealisasikan usulan pembangunan rabat jalan beton sebagai jalur transportasi
perekononomian masyarakat. Bantuan yang kami ajukan , berupa Dana Pengerjaan Rabat Beton
sebesar Rp. 260.740.400,00 ( Dua Ratus Enam Puluh Juta Tujuh Ratus Empat Puluh Ribu Empat
Ratus Rupiah ).
Bersama ini kami sertakan data pendukung, sebagai bahan pertimbangan:
1. Profil Dusun Sumbertempur Lor Desa Sumbertempur Kec. Wonosari Kab. Malang
2. Rencana Angaran Biaya (RAB)
3. Foto Lokasi yang akan dibangun
4. Data Penduduk lain

Demikian permohonan bantuan ini atas perhatian dan kebijaksanaannya kami ucapkan
terima kasih.

Sumbertempur, 07 Februari 2021

“ KELOMPOK MASYARAKAT ETAN KALI ”

Ketua Sekretaris

MAHMUDI WARIMAN

MENGETAHUI
Camat Wonosari Kepala Desa Sumbertempur

Drs. AHMAD MUWASSI’ ARIF, M.Si YASMAN, S.Pd

Pembina tingkat 1
NIP. 19690131 198903 1 003
 KELOMPOK MASYARAKAT
“ ETAN KALI “
Alamat : Dusun Sumbertempur Lor RT 01 RW 02 Desa Sumbertempur Kecamatan Wonosari
Kabupaten Malang 65164

LEMBAR PENGESAHAN PROPOSAL

SURAT PENGANTAR
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR
 KELOMPOK MASYARAKAT
“ ETAN KALI “
Alamat : Dusun Sumbertempur Lor RT 01 RW 02 Desa Sumbertempur Kecamatan Wonosari
Kabupaten Malang 65164

LEMBAR PENGESAHAN PROPOSAL

Nama Pokmas : “ ETAN KALI ” DESA SUMBERTEMPUR KEC. WONOSARI

KAB. MALANG
Nomor SK : 188.4/001/KEP/35.07.32/2021
Alamat Pokmas : Dusun Sumbertempur Lor RT 01 RW 02 Desa Sumbertempur
Kecamatan Wonosari Kabupaten Malang 65164
Desa : Sumbertempur
Kecamatan : Wonosari
Kabupaten : Malang
Propinsi : Jawa Timur
Nama Ketua Pokmas : MAHMUDI
Alamat Ketua : RT 01 RW 02
Desa : Sumbertempur
Kecamatan : Wonosari
Kabupaten : Malang
Propinsi : Jawa Timur
Nomor Rekening : -
Bank : Bank Jatim Cabang Kepanjen

DIAJUKAN UNTUK MENDAPATKAN BANTUAN DANA APBD PROPINSI JAWATIMUR

UNTUK PEMBUATAN RABAT JALAN BETON DI DUSUN SUMBERTEMPUR LOR

DISAHKAN
Di Sumbertempur , 07 Februari 2021
Mengetahui,
KEPALA DESA SUMBERTEMPUR KETUA POKMAS “ETAN KALI”

YASMAN, S.Pd MAHMUDI

KELOMPOK MASYARAKAT
“ ETAN KALI “
 Alamat : Dusun Sumbertempur Lor RT 01 RW 02 Desa Sumbertempur Kecamatan Wonosari
Kabupaten Malang 65164

SURAT PENGANTAR
Nomor : 000/00/………/35.07.32/2021
Kepada Yth:
GUBERNUR JAWA TIMUR
Di Surabaya

NO PRIHAL JUMLAH KETERANGAN

Proposal Permohonan Dikirim dengan hormat untuk
Bantuan Pembuatan Rabat diketahui dan mendapatkan
Jalan Beton Di Dusun penyelesaian sebagaimana
1 Sumbertempur Lor Desa 2 Berkas mestinya, atas perhatian dan
Sumbertempur Kecamatan kerjasamanya kami sampaikan
Wonosari Kabupaten Malang banyak terimakasih
Provinsi Jawa Timur

Sumbertempur, 07 Februari 2021

KEPALA DESA SUMBERTEMPUR KETUA POKMAS “ETAN KALI”

YASMAN, S.Pd MAHMUDI

KELOMPOK MASYARAKAT
“ ETAN KALI “
 Alamat : Dusun Sumbertempur Lor RT 01 RW 02 Desa Sumbertempur Kecamatan Wonosari
Kabupaten Malang 65164

DAFTAR ISI

HALAMAN COVER
SURAT PERMOHONAN BANTUAN
LEMBAR PENGESAHAN PROPOSAL
SURAT PENGANTAR
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR
PROJECT PROPOSAL
PROFIL POKMAS
IDENTITAS SATUAN POKMAS
RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB )
FOTO LOKASI YANG AKAN DIBANGUN

LAMPIRAN I :
1. BERITA ACARA PEMBENTUKAN POKMAS
2. SK KADES SUMBERTEMPUR TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK
MASYARAKAT ( POKMAS ) “ ETAN KALI “ DESA SUMBERTEMPUR TAHUN 2021
3. SUSUNAN PENGURUS POKMAS

LAMPIRAN II :
1. FOTO COPY REKENING BANK JATIM POKMAS “ ETAN KALI “
2. FOTO COPY KTP KETUA, BENDAHARA, ANGGOTA POKMAS “ ETAN KALI “
3. SURAT KETERANGAN DOMISILI POKMAS “ ETAN KALI “
4. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENERIMA BANTUAN

DATA - DATA KONSULTAN :

1. RAB
2. DATA PENDUDUK

KELOMPOK MASYARAKAT
 “ ETAN KALI “
Alamat : Dusun Sumbertempur Lor RT 01 RW 02 Desa Sumbertempur Kecamatan Wonosari
Kabupaten Malang 65164

PROJECT PROPOSAL

KELOMPOK MASYARAKAT
 “ ETAN KALI “
Alamat : Dusun Sumbertempur Lor RT 01 RW 02 Desa Sumbertempur Kecamatan Wonosari
Kabupaten Malang 65164

1. LATAR BELAKANG
Perencanaan Pembangunan Desa dibagi menjadi beberapa tahapan mulai dari Perencanaan
Jangka Menengah dan Tahunan. Dokumen perencanaan jangka panjang di tuangkan dalam
Rencana Pembangunan Jangka Menengah ( RPJM ) Desa dan perencanaan pembangunan
tahunan di tuangkan dalam Rencana Kerja Pembangunan Desa ( RKP Desa ).

Salah satu upayanya adalah dengan merencanakan pembangunan berbagai infrastruktur yang
bisa bermanfaat secara langsung oleh masyarakat banyak khususnya di Dusun Sumbertempur
Lor Desa Sumbertempur Kecamatanb Wonosari Kabupaten Malang, baik pembangunan yang
dikelola oleh Pemerintah Desa, Pihak ketiga atau pun yang melalui swaklola.

KELOMPOK MASYARAKAT
“ ETAN KALI “
Alamat : Dusun Sumbertempur Lor RT 01 RW 02 Desa Sumbertempur Kecamatan Wonosari
Kabupaten Malang 65164

LAMPIRAN 1 :
1. BERITA ACARA PEMBENTUKAN POKMAS
2. SK KADES SUMBERTEMPUR TENTANG
PEMBUATAN RABAT JALAN BETON
KELOMPOK MASYARAKAT “ ETAN KALI ”
DESA SUMBERTEMPUR KECAMATAN
WONOSARI TAHUN 2021
3. SUSUNAN PENGURUS POKMAS

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN WONOSARI
DESA SUMBERTEMPUR
Jl. Raya. Kartini no.1031 Sumbertempur Desa Sumbertempur Kec Wonosari Malang
Jawa Timur 65164

KEPUTUSAN KEPALA DESA SUMBERTEMPUR

KECAMATAN WONOSARI KABUPATEN MALANG
NOMOR :

TENTANG
PEMBENTUKAN PENGURUS KELOMPOK MASYARAKAT
 “ ETAN KALI “
DI DESA SUMBERTEMPUR
TAHUN 2021

KEPALA DESA SUMBERTEMPUR

Menimbang
a. Bahwa pemberdayaan Kelompok Masyarakat ( POKMAS ) “ ETAN KALI “ adalah upaya
menumbuh kembangkan kelancaran kegiatan pembangunan infrastruktur desa, menciptakan
lingkungan sehat dan peningkatan ekonomi masyarakat yang diusahakan oleh warga masyarakat
yang bergabung dalam kelompok sebagai kemitra guna kelancaran kegiatan ekonomi masyarakat
dilingkungan Desa Sumbertempur.
b. Bahwa pemberdayaan Kelompok Masyarakat ( POKMAS ) “ ETAN KALI “ perlu dibentuk
kepengurusan agar terbina, terkendali dan pelaksanaannya dapat berjalan dengan lancar, dengan
menuangkan keputusan Kepala Desa Sumbertempur.
Mengingat
1. Undang-undang Dasar 1945 Pasal 33;
2. Undang-undang No.17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara
3. Undang-undang No.1 Tahun 2004 tentang Pemberdayaan Negara
4. Undang-undang No.23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
5. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 14 Tahun 2019 Tentang APBD

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN WONOSARI
DESA SUMBERTEMPUR
Jl. Raya. Kartini no.1031 Sumbertempur Desa Sumbertempur Wonosari Malang Jawa
Timur 65164

DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN ANGGOTA KELOMPOK MASYARAKAT

“ ETAN KALI “

NO NAMA JABATAN TTD

 1 MAHMUDI KETUA
2 WARIMAN SEKRETARIS
3 EDI SLAMET BENDAHARA
4 SAI’IN ANGGOTA
5 YUSUF ANGGOTA
6 SUPIADI ANGGOTA
7 MA’IN ANGGOTA

Sumbertempur, 03 Februari 2021

Kepala Desa Sumbertempur

YASMAN, S.Pd

RENCANA ANGGARAN BIAYA

Propinsi : Jawa Timur No.RAB : 01

Kabupaten : Malang Program :
Kecamatan : Wonosari Jenis Kegiatan : Drainase
Dusun/ Desa : Sumbertempur Lor / Sumbertempur Ukuran/ Dimensi : 350 M

Uraian Volume Satuan Kategori Harga Jumlah Jumlah biaya

Biaya Satuan Biaya Kontruksi
Total Swada Dana
ya
BAHAN
A . Bahan Kontruksi - - - - - 0 182.154.800
1 Semen 1022,00 0,0 1.022,0 Zak I-b 59.800 0 61.115.600
2 Pasir cor 98,00 0,0 98,0 M3 I-a 313.700 0 30.742.600
3 Batu Pecah 163,00 0,0 163,0 M3 I-a 402.000 0 65.526.000
4 Pasir Urug 56,00 0,0 56,0 M3 I-a 209.100 0 11.709.600
5 Tanah Urug 45,00 0,0 45,0 M3 I-a 156.900 0 7.060.500
6 Kayu Begesting 215,00 0,0 215,0 Lbr I-a 20.100 0 4.321.500
 7 Paku Biasa 73,00 0,0 73,0 Kg I-b 23.000 0 1.679.000
B . Bahan Pelengkap - - - - - - 0 350.000
1 Papan Nama 1,0 0,0 0,0 Ls I-a 150.000 0 0
2 Prasasti 1,0 0,0 1,0 Ls I-a 350.000 0 350.000
Sub Total 1) 0 182.504.800
Peralatan
A . Beli Alat Kerja - - - - - - 0 23.390.700
1 Plastik alas cor 0,0 mm 113,0 0,0 113,0 Roll II-a 172.300 0 19.469.900
2 Benang 112,0 0,0 112,0 Roll II-a 25.400 0 304.800
3 Ember 50,0 0,0 50,0 Buah II-a 12.600 0 630.000
4 Kereta Dorong 4,0 0,0 4,0 Buah II-a 746.500 0 2.986.000
B . Sewa Alat - - - - - - 0 7.840.000
1 Sewa Pengaduk Beton 28,0 0,0 28,0 HR II-b 280.000 0 7.840.000
Sub Total 2) 0 31.230.700
UPAH
1 Pekerja 10 0,0 10 30 HR III-a 85.000 0 25.500.000
2 Tukang 10 0,0 10 30 HR III-a 100.000 0 30.000.000
3 Kepala Tukang 10 0,0 10 30 HR III-a 150.000 0 1.100.000
Sub Total 3) 0 56.600.000
TOTAL BIAYA 0 270.335.500

Disahkan/Disetujui
KETUA POKMAS “ ETAN KALI “

MAHMUDI