PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA

PEMBANGUNAN/REHABILITASI
Diajukan Kepada Yth :
Bupati Kabupaten Lebak
Di-
Kabupatem Lebak

MASJID MIFTAHUL ZANNAH

Jl. Raya Leuwidamar-Kp. Sukatani RT. 004 RW. 001 Desa Jalupangmulya
Kecamatan Leuwidamar Kabupaten Lebak
Provinsi – Banten
2022
 PONDOK PESANTREN SALAFIYAH
“AL-USPURIYAH”
Alamat : Jl. Raya Leuwidamar Kp. Sukatani RT. 004 RW. 001
Desa Jalupangmulya Kec. Leuwidamar Kab. Lebak Prov. Banten
NSPP : 510036020472

Nomor : 005/PP.AU./III/2022
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Prihal : Permohonan Bantuan Dana

Kepada Yth,
Kepada Yth. Bupati Kabupaten Lebak
Di – Lebak

Assalamualikum Wr. Wb
Dengan Hormat,

Salam ta’dzim kami sampaikan, semoga Ibu Bupati sukses dalam menjalankan tugas
sehari-hari dan semoga Ibu Bupati selalu dalam lindungan Allah SWT. Amin
Pondok Pesantren Salafi Al-Uspuriyah didirikan tahun 2009 hingga saat ini, sarana dan
prasarana penunjang dalam pengoptimalkan Pendidikan yang tersedia sangat kurang, maka kami
merencanakan akan mengadakan Pembangunan Majlis Santri.

Namun karena keterbatasan Dana yang kami miliki, melalui surat ini kami mengajukan
Permohonan Bantuan Dana untuk keperluan Pembangunan Majlis Santri tersebut diatas dengan
harapan kiranya Ibu Bupati mengabulkanya.

Demikian untuk memberikan bantuan, kami ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb

Leuwidamar, 07 Maret 2022

Sekretaris
Pimpinan Pondok

IWANSYAH
KY. SAM’UN

Mengetahui,
Kepala Desa Jalupangmulya Camat Leuwidamar

H. ARSID, S.Sos, M.S

JASIR NIP. 196610121988031018
 PANITIA PELAKSANA PEMBANGUNAN/
REHABILITASI MASJID JAMI
“MIFTAHUL ZANNAH”
Alamat : Kp. Dangdang RT. 005 RW. 006 Desa Cisimeut Raya Kec. Leuwidamar
Kab. Lebak Prov. Banten

KATA PENGANTAR

Segala Puji bagi Allah SWT atas nikmat serta rahmat bagi segenap hamba-Nya. Shalawat
serta salam semoga selamanya tersurah atas Nabi Muhammad SAW, sebagai pembawa risalah
bagi alam semesta. Tujuan utama Panitia Pelaksana Pembangunan/Rehabilitasi Masjid Jami
Miftahul Zannah, mengajukan Proposal ini adalah untuk memberikan pandangan umum Masjid
Jami Miftahul Zannah, terutama sarana dan prasarana yang belum memadai. Untuk memenuhi
hal tersebut diatas kami membutuhkan bantuan dari Ibu Bupati Kabupaten Lebak.

Akhirnya, kami sadar bahwa proposal ini masih banyak kekurangan oleh karenanya atas
kebaikan dan bantuanya serta saran yang bersifat konsuktif kami harapkan dan kami ucapkan
terimakasih.

Cisimeut Raya, 07 Maret 2022

Pimpinan Ponpes

KY. SAM’UN
 PONDOK PESANTREN SALAFIYAH
“AL-USPURIYAH”
Alamat : Jl. Raya Leuwidamar Kp. Sukatani RT. 004 RW. 001
Desa Jalupangmulya Kec. Leuwidamar Kab. Lebak Prov. Banten
NSPP : 510036020472

LATAR BELAKANG

Dalam kehidupan dan peradaban manusia dewasa ini senantiasa mengalami perubahan.
Untuk merespon hal tersebut, berpacu mengembangkan kualitas pendidikan dan ilmu
pengetahuan yang dimilikinya, sehingga kemampuan manusia dalam mengembangkan dunia
pendidikan menjadi terarah.

Untuk mendukung agar potensi manusia bisa dikembangkan dan diarahkan tentunya
memerlukan media dan sarana prasarana yang memadai sehingga proses pengembangan
pendidikan bisa menghasilkan sesuatu yang telah diprogramkan, khususnya dalam dunia
pendidikan.

Secara historis Pondok Pesantren Salafi Al-Uspuriyah Jl. Raya Leuwidamar Kp. Sukatani
RT. 004 RW. 001 Desa Jalupangmulya Kecamatan Leuwidamar Kabupaten Lebak Provinsi
Banten, telah memberikan kontribusi yang cukup besar dalam dunia pendidikan untuk skala
Kabupaten Lebak dalam kurun waktu kurang lebih 15 tahun.

Atas dasar itulah maka kami memandang perlu adanya suatu upaya untuk melengkapi
sarana dan prasarana serta fasilitas lain diluar anggaran yang telah diprogramkan. Pondok
pesantren Salafi Al-Uspuriyah telah berdiri dari tahun 2009 namun secara fisik sarana dan
prasarana masih belum memadai untuk memenuhi kriteria yang layak dan belum memadai
dengan jumlah santri yang ada, sedangkan animo masyarakat sekitar untuk memasukan anaknya
ke Pondok Pesantren tersebut semakin banyak.

Dari permasalahan diatas Pondok Pesantren Salafi Al-Uspuriyah mengajukan

permohonan bantuan dana pembangunan Majlis Santri kepada Ibu Bupati Kabupaten Lebak.
 PONDOK PESANTREN SALAFIYAH
“AL-USPURIYAH”
Alamat : Jl. Raya Leuwidamar Kp. Sukatani RT. 004 RW. 001
Desa Jalupangmulya Kec. Leuwidamar Kab. Lebak Prov. Banten
NSPP : 510036020472

TUJUAN KEGIATAN
Adapun tujuan Pembangunan/Rehabilitasi Majlis Santri Pondok Pesantren Salafi Al-
Uspuriyah adalah sebagai berikut :

1. Untuk memenuhi tuntutan dan kebutuhan lembaga pendidikan bagi masyarakat sekitar
yang mempunyai harapan sangat besar bagi eksistensi Pondok Pesantren Salafi Al-
Uspuriyah.
2. Untuk mewujudkan pembelajaran yang kondusif sehingga menghasilkan keluaran yang
siap mencerdaskan bangsa dan berahlakul karimah.

RENCANA DAN PROGRAM KEGIATAN

1. Dasar Pelaksanaan
Hasil rapat Pimpinan Pondok dan Dewan Pengajar
2. Nama Kegiatan
Pembangunan Asrama Santri Pondok Pesantren Salafi Al-Uspuriyah
3. Ukuran Tempat
Luas bangunan ruang 5X7
4. Tempat Kegiatan
Pondok Pesantren Salafi Al-Uspuriyah Jl. Raya Leuwidamar Kp. Sukatani RT. 004 RW.
001 Desa Jalupangmulya Kec. Leuwidamar Kab. Lebak Prov. Banten
5. Jenis Kegiatan
a. Persiapan
b. Bantuan Dana
c. Pelaksanaan Pembangunan
d. Laporan
6. Status Kegiatan
Mencetak generasi yang memiliki wawasan imtaq dan iptek dan membantu masyarakat
dalam melaksanakan pendidikan
7. Lokasi Kegiatan
Pondok Pesantren Salafi Al-Uspuriyah
8. Jadwal Pelaksanaan
Terhitung 60 hari kalender setelah turun dan bantuan
9. Harapan
Dengan terlaksananya Pembangunan Majlis Santri Pondok Pesantren Salafi Al-Uspuriyah
diharapkan akan lebih memacu daya kreatifitas para siswa sehingga suasana semakin
kondusif.
 PONDOK PESANTREN SALAFIYAH
“AL-USPURIYAH”
Alamat : Jl. Raya Leuwidamar Kp. Sukatani RT. 004 RW. 001
Desa Jalupangmulya Kec. Leuwidamar Kab. Lebak Prov. Banten
NSPP : 510036020472

PROFIL PONDOK PESANTREN SALAFI AL-USPURIYAH

Nama Pondok : AL-USPURIYAH

Alamat : Jl. Raya Leuwidamar Kp. Sukatani RT. 004 RW. 001
Desa Jalupangmulya Kec. Leuwidamar Kab. Lebak Prov.
Banten
Tahun Berdiri : 2009
Nama Pimpinan : KY. SAM’UN
Alamat Pimpinan : Jl. Raya Leuwidamar Kp. Sukatani RT. 004 RW. 001
Desa Jalupangmulya Kec. Leuwidamar Kab. Lebak Prov.
Banten
Nomor Kontak : 085718964236
Jumlah Ustad/Ustadzah : 3 (Tiga) Orang
Jumlah Santri : 17 Laki-Laki, 15 Perempuan
Frekuensi Kegiatan perbulan : Pagi, Siang, Sore dan Malam
Tempat Penyelenggaraan : Pondok Pesantren Salafi Al-Uspuriyah
Aset dan Sarana yang dimiliki : Ruang Belajar
Jumlah Santri :

No Santri Putra Santri Putri Jumlah

1 17 15 32
 PONDOK PESANTREN SALAFIYAH
“AL-USPURIYAH”
Alamat : Jl. Raya Leuwidamar Kp. Sukatani RT. 004 RW. 001
Desa Jalupangmulya Kec. Leuwidamar Kab. Lebak Prov. Banten
NSPP : 510036020472

SUSUNAN PENGURUS PONDOK PESANTREN SALAFI AL-USPURIYAH

NO NAMA JABATAN KEPENGURUSAN JABATAN

1 KY. SAM’UN Pimpinan Pondok Ketua Pelaksana

2 IWANSYAH Sekretaris Sekretaris

3 ATI Bendahara Bendahara

4 INDRAJAYA Ustad Anggota

5 UMRI Ustad Anggota

6 KOIM Ustad Anggota

Leuwidamar, 07 Maret 2022

Pimpinan Pondok Sekretaris

KY. SAM’UN IWANSYAH

 PONDOK PESANTREN SALAFIYAH
“AL-USPURIYAH”
Alamat : Jl. Raya Leuwidamar Kp. Sukatani RT. 004 RW. 001
Desa Jalupangmulya Kec. Leuwidamar Kab. Lebak Prov. Banten
NSPP : 510036020472

PENUTUP

Proposal ini dibuat sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pendidikan, khususnya di
Pondok Pesantren Salafi Al-Uspuriyah dan umumnya bagi masyarakat sekitar. Melalui
kelengkapan sarana prasarana di Pondok Pesantren Salafi Al-Uspuriyah diharapkan kualitas
Pesantren akan semakin meningkat.

Dengan proposal ini pula kami sangat mengharapkan agar Ibu Bupati Kabupaten Lebak
dapat membantu menyalurkan dana bantuan “Pembangunan Majlis Santri, Ponpes Al-
Uspuriyah” diyakini dengan bergulirnya dana tersebut akan dapat mendorong semua pihak atau
warga untuk mengintensifkan dan mengoptimalkan kegiatan Pondok Pesantren.

Akhirnya kami selaku pengurus Pondok Pesantren Salafi Al-Uspuriyah mengucapkan

banyak terimakasih atas segala bantuan dan kebaikan dari Ibu Bupati Kabupaten Lebak dan
sekaligus membantu demi terlaksananya pelaksanaan Pembangunan Majlis Santri Pondok
Pesantren Salafi Al-Uspuriyah.

Leuwidamar, 07 Maret 2022

Pimpinan Pondok Sekretaris

KY. SAM’UN IWANSYAH

 PONDOK PESANTREN SALAFIYAH
“AL-USPURIYAH”
Alamat : Jl. Raya Leuwidamar Kp. Sukatani RT. 004 RW. 001
Desa Jalupangmulya Kec. Leuwidamar Kab. Lebak Prov. Banten
NSPP : 510036020472

RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)

No NAMA BARANG BANYAK VOLUME HARGA JUMLAH

SATUAN
1 Hebel 8 M3 700.000,- 4.500.000,-
2 Lem Hebel 10 Buah 60.000,- 6.00.000,-
3 Semen 3 Roda 60 Sak 60.000,- 3.600.000,-
4 Genteng 3.500,- 10500.000,-
5 Granit 50 Dus 25.000.000,-
6 Cat Tembok 6 10 Kg 250.000,- 1.500.000,-
7 Paku 20 Ons 70 Kg 1.400.000,-
8 Biaya Tenaga Keja 10.000.000,-
9 Pasir 3 Dumtrek 4000.000,-
10 Kayu 10 Kubik 10.000.000,-
11 Kayu Kusen 10.000.000,-
12 Internit 10.000.000,-
13 Bambu 5000.000,-
14 Kayu Kaso 5000.000,-
15 Besi 10.000.000,-
16
17
18
19
20
21
Jumlah Total Rp : 101.750.000,-
Terbilang
Seratus Satu Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
 PONDOK PESANTREN SALAFIYAH
“AL-USPURIYAH”
Alamat : Jl. Raya Leuwidamar Kp. Sukatani RT. 004 RW. 001
Desa Jalupangmulya Kec. Leuwidamar Kab. Lebak Prov. Banten
NSPP : 510036020472

SURAT PERNYATAAN TIDAK DUPIKASI BIAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KY. SAM’UN

NIK : 3602062304810003
Alamat : Kp. Jl. Raya Leuwidamar Kp. Sukatani RT. 004
RW. 001 Kec. Leuwidamar Kab. Lebak
Prov.Banten
Jabatan : Pimpinan Ponpes
Bertindak untuk dan atas nama : Pondok Pesantren Salafi Al-Uspuriyah

Dalam rangka pemberian dana hibah dari pemerintah Provinsi Banten tahun
anggaran 2019 dengan ini saya menyatakan bahwa Pondok Pesantren kami tidak pernah
mendapatkan dana hibah yang bersumber dari anggaran pendapatan dan belanja daerah
(APBD) Provinsi Banten tahun anggaran 2018 apabila ditemukan bukti bahwa pondok
kami pernah menerima hibah dari pemerintah Provinsi Banten maka kami siap untuk
mengembalikan uang dana hibah yang kami terima.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari pihak
manapun serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya
bersedia dituntut dikmuka pengadilan dan dikenakan sanksi dengan peraturan
perundang-undangan.

Leuwidamar, 07 Maret 2022

Pimpinan Pondok Sekretaris

KY. SAM’UN IWANSYAH

 PONDOK PESANTREN SALAFIYAH
“AL-USPURIYAH”
Alamat : Jl. Raya Leuwidamar Kp. Sukatani RT. 004 RW. 001
Desa Jalupangmulya Kec. Leuwidamar Kab. Lebak Prov. Banten
NSPP : 510036020472

LAMPIRAN-LAMPIRAN
 PONDOK PESANTREN SALAFIYAH
“AL-USPURIYAH”
Alamat : Jl. Raya Leuwidamar Kp. Sukatani RT. 004 RW. 001
Desa Jalupangmulya Kec. Leuwidamar Kab. Lebak Prov. Banten
NSPP : 510036020472

DOKUMENTASI
KEGIATAN PENGAJIAN
 PONDOK PESANTREN SALAFIYAH
“AL-USPURIYAH”
Alamat : Jl. Raya Leuwidamar Kp. Sukatani RT. 004 RW. 001
Desa Jalupangmulya Kec. Leuwidamar Kab. Lebak Prov. Banten
NSPP : 510036020472

DOKUMENTASI
ALOKASI PEMBANGUNAN MAJLIS
 PONDOK PESANTREN SALAFIYAH
“AL-USPURIYAH”
Alamat : Jl. Raya Leuwidamar Kp. Sukatani RT. 004 RW. 001
Desa Jalupangmulya Kec. Leuwidamar Kab. Lebak Prov. Banten
NSPP : 510036020472

KTP
PIMPINAN DAN SEKRETARIS
 PONDOK PESANTREN SALAFIYAH
“AL-USPURIYAH”
Alamat : Jl. Raya Leuwidamar Kp. Sukatani RT. 004 RW. 001
Desa Jalupangmulya Kec. Leuwidamar Kab. Lebak Prov. Banten
NSPP : 510036020472

NPWP
KETUA DAN YAYASAN PONPES
 PONDOK PESANTREN SALAFIYAH
“AL-USPURIYAH”
Alamat : Jl. Raya Leuwidamar Kp. Sukatani RT. 004 RW. 001
Desa Jalupangmulya Kec. Leuwidamar Kab. Lebak Prov. Banten
NSPP : 510036020472

BUKU REKENING
 PONDOK PESANTREN SALAFIYAH
“AL-USPURIYAH”
Alamat : Jl. Raya Leuwidamar Kp. Sukatani RT. 004 RW. 001
Desa Jalupangmulya Kec. Leuwidamar Kab. Lebak Prov. Banten
NSPP : 510036020472

N
Nama Alamat Infaq TTD
o

1
   

2  
 

3  
 

4
   

5
   

6
   

7
   

8
   

9
   

10
   
INFAQ DONATUR