PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA

PEMBANGUNAN JALAN PAVING

DITUJUKAN KEPADA:

GUBERNUR PROVINSI JAWA TIMUR

KELOMPOK MASYARAKAT

ASWAJA
Desa Klompangan Kecamatan Ajung
Kabupaten Jember

KELOMPOK MASYARAKAT
 ASWAJA
Desa Klompangan Kecamatan Ajung Kabupaten Jember

Nomor : 15/Pokmas.B./VI/2020
Sifat : Penting
Lamp. : 1 (Satu) Bendel Proposal
Perihal : Permohonan Bantuan Dana
Pembangunan Jalan Paving

Kepada Yth :
Gubernur Jawa Timur

Di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dalam rangka meningkatkan kesejahteraan masyarakat Desa Klompangan Kecamatan

Ajung Kabupaten Jember di bidang Infrastruktur, terutama akses masuk ataupun keluar desa
Sabrang, maka perlu adanya peningkatan sarana prasarana yang layak dan memadai, seperti
Pembangunan Jalan Paving.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas maka kami mohon dukungan terhadap
pemerintah Provinsi Jawa Timur untuk memberikan bantuan dana guna Pembangunan Jalan
Paving Desa Klompangan Kecamatan Ajung Kabupaten Jember. Sebagai kelengkapan usulan
juga kami sertakan dokumen-dokumen sebagaimana terlampir dalam proposal ini.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perkenan/bantuan Gubernur Jawa Timur,
disampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Jember, 04 Februari 2021
Mengetahui,
Kepala Desa Klompangan Ketua POKMAS

ANSORI KURDI IRAWAN

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN AJUNG
LEMBAR PENGESAHAN
No : /389/35.09.12/2020

Berdasarkan surat Keputusan dari Kepala Desa Klompangan Kecamatan Ajung

Kabupaten Jember :

Nomor : 15/35.09.17.21/VI/2021

Tanggal : 04 Februari 2021

Nama Lembaga : Kelompok Masyarakat “ASWAJA”

Alamat : Desa Klompangan Kecamatan Ajung Kabupaten Jember

Nama Ketua : KURDI IRAWAN

Dengan ini Pemerintah Kabupaten Jember Kecamatan Ajung Mengesahkan Kelompok

Masyarakat tersebut di atas.

Demikian Surat Pengesahan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 09 Februari 2021

Plt Camat Ajung,

Drs. SLAMET WIJOKO, M.Si

NIP. 196312121986061004

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

 KECAMATAN AJUNG
DESA KLOMPANGAN
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DESA KLOMPANGAN
KECAMATAN AJUNG KABUPATEN JEMBER
Nomor : /11/35.09.07.21/2020

TENTANG :
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT “ASWAJA”
DESA KLOMPANGAN KECAMATAN AJUNG KABUPATEN JEMBER

Menimbang : Bahwa dalam rangka meningkatkan penyelenggaraan pembangunan di

Desa Klompangan Kecamatan Ajung dapat berhasil dan sukses, perlu
membina dan melestarikan kegiatan gotong royong dan kekeluargaan
dalam wadah Kelompok Masyarakat.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor : 32 Tahun 2004

2. Peraturan Pemerintah Nomor : 73 Tahun 2005
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 7 Tahun 1985
4. Peraturan Daerah Kabupaten Jember Nomor : 61 Tahun 2000
5. Keputusan Rapat Pengurus Kelompok Masyarakat “ASWAJA” Desa
Klompangan Kecamatan Ajung Kabupaten Jember, tanggal 07 Februari
2021.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
Ke I : Membentuk Kelompok Masyarakat dan Mengangkat yang namanya
tersebut dalam lampiran Surat Keputusan ini sebagai Pengurus Kelompok
Masyarakat “ASWAJA” Desa Klompangan Kecamatan Ajung Kabupaten
Jember.

Ke II : Menugaskan Kepada Kelompok Masyarakat “ASWAJA” sebagai

dimaksud dalam diktum pertama untuk :
- Melaksanakan Pengelolaan Program Pembangunan Desa
- Membuat Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) Keuangan, dan
Memelihara serta melestarikan keberadaan pelaksanaan kegiatan

Ke III : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkanya.

Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
keputusan ini akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan Di : KLOMPANGAN
Pada Tanggal : 05 Februari 2021
PLT. Kepala Desa Klompangan

ANSORI
Lampiran : Keputusan Kepala Desa Klompangan
Nomor :
Tanggal : 05 Februari 2021

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT “ASWAJA”
DESA KLOMPANGAN KECAMATAN AJUNG
KABUPATEN JEMBER

1. Ketua : KURDI IRAWAN

2. Sekretaris : IMAM BUHORI
3. Bendahara : ABD KARIM
4. Anggota :

1. MOH AL KIROM

2. M MIQDAD NIDOM FAHMI

3. IMAM SYAFI’I

PLT, Kepala Desa Klompangan

ANSORI

BERITA ACARA
 PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT “ASWAJA”
DESA KLOMPANGAN KECAMATAN AJUNG
KABUPATEN JEMBER

Pada hari KAMIS tanggal EMPAT bulan FEBRUARI tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu, kami yang bertanda tangan di bawah ini melalui rapat musyawarah
pembentukan kelompok masyarakat, yang bertempat di Kantor Desa Klompangan
Kecamatan Ajung Kabupaten Jember yang dihadiri oleh Tokoh masyarakat, dan
masyarakat memutuskan :

Pengurus Kelompok Masyarakat (POKMAS) “ASWAJA” Desa Klompangan

Kecamatan Ajung Kabupaten Jember, dipilih secara musyawarah dan mufakat.

NO TANDA
NAMA DESA JABATAN
. TANGAN
1 KURDI IRAWAN Klompangan Ketua
IMAM BUHORI Klompangan
2 Sekretaris

3 ABD KARIM Klompangan Bendahara

4 MOH AL KIROM Klompangan Anggota

5 M MIQDAD NIDOM FAHMI Klompangan Anggota

6 IMAM SYAFI’I Klompangan Anggota

Jember, 04 Februari 2021

PLT Kepala Desa Klompangan

ANSORI
 DAFTAR HADIR

Kegiatan :.................................................
Hari :.................................................
Tanggal/Tahun :.................................................
Waktu :.................................................
Tempat :.................................................

NO TANDA
NAMA ALAMAT UNSUR
. TANGAN
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

7.

8.

9.

10.

11

12

13

14

KELOMPOK MASYARAKAT
 ASWAJA
Desa Klompangan Kecamatan Ajung Kabupaten Jember

PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN DANA
PEMBANGUNAN JALAN PAVING

A. LATAR BELAKANG
Pengangguran pada kalangan pemuda merupakan kesatuan yang tak terpisahkan,
bagai dua mata uang yang saling berkaitan, ini menjadi dilema bagi keberlangsungan
bangsa kedepan, karena pemuda merupakan generasi penerus bangsa. Karena itu kami
sebagai pemuda desa yang tergabung dalam kelompok masyarakat ASWAJA berniat
untuk membantu dalam meningkatkan pembangunan di desa, khususnya desa Sabrang.
Sebagai bahan kebijakan dalam mengayuh pembangunan dan kebangkitan
Nasional kedua itu tidak ada salahnya, keberhasilan yang dicapai pada era pembangunan
jangka panjang tahap pertama dalam sektor perekonomian kita sikapi secara optimis
karena ditunjang stabilitas nasional yang sehat, mantap dan dinamis. Hal ini merupakan
perwujudan dari pengamalan Pancasila sila ke lima yaitu keadilan sosial bagi seluruh
rakyat Indonesia.
Terjadinya pemupukan proses serta hasil pembangunan di suatu daerah terutama,
di daerah terpencil masih sangat didambakan. Hal ini merupakan realitas yang tidak bias
dipungkiri.
Padahal salah satu penunjang pembangunan serta penataan lingkungan yang baik
adalah tersedianya sarana dan prasarana yang memadai. Maka berdasarkan kenyataan
tersebut, kami Kelompok Masyarakat ASWAJA yang berdomisili di Desa Klompangan
Kecamatan Ajung Kabupaten Jember merasa terpanggil untuk ikut berpartisipasi secara
aktif dalam setiap proses pembangunan, terutama yang sangat mendesak saat ini yaitu
Pembangunan jalan paving yang ada dilingkungan Desa Klompangan Kecamatan Ajung
Kabupaten Jember.
B. DASAR PEMIKIRAN
Sebagian besar mata pencaharian warga desa kami adalah pada sektor pertanian
dan perdagangan, hasil-hasil pertanian yang sudah di panen agar tidak terlambat untuk di
distribusikan maupun untuk segera mendapatkan hasil ekonominya perlu segera dijual
diwilayah perkotaan, sehingga kami memerlukan sarana dan prasarana yang memadai
untuk menopang kebutuhan tersebut, dan kebutuhan yang mendesak untuk memenuhi
kebutuhan sarana dan prasarana tersebut adalah perbaikan sarana jalan lingkungan,
karena jalan lingkungan di Desa kami sebagian besar masih berupa tanah liat.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka kami Kelompok Masyarakat
ASWAJA bermaksud untuk mengajukan Permohonan Bantuan Pembangunan Jalan
Lingkungan, khususnya di Desa Klompangan yang sangat mendukung terhadap kegiatan
perekonomian masyarakat.
 Maka dengan terealisasinya permohonan ini kami masyarakat akan lebih mudah
dalam rangka melakukan kegiatan perekonomian dan kegiatan masyarakat di Desa
klompangan sehingga dapat meningkatkan perekonomian warga, dengan harapan proses
kegiatan akan bertambah semangat dan lebih baik. 
C. MAKSUD DAN TUJUAN
Kegiatan Pembangunan Jalan Paving di wilayah Desa klompangan, bertujuan :
1) Meningkatkan partisipasi dan mengembangkan swadaya masyarakat dalam
bidang pembangunan.
2) Menumbuhkan dan meningkatkan semangat gotong royong.
3) Meningkatkan sarana transportasi dan meningkatkan perekonomian warga.
D. MANFAAT KEGIATAN
Manfaat yang diharapkan dari kegiatan Pembangunan Jalan Paving di wilayah
Desa Sukamakmur, adalah :
1) Mewujudkan lingkungan yang teratur.
2) Melancarkan arus transportasi jalan.
3) Mewujudkan kenyamanan dan ketentraman masyarakat untuk beraktifitas.
4) Mengembangkan prakarsa masyarakat.
5) Menciptakan lingkungan yang indah, sehat dan teratur.
E. WAKTU DAN LOKASI
Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan sebagai berikut :
1) Waktu Pelaksanaan : Tahun 2021
2) Tempat Pelaksanaan : Desa Klompangan Kecamatan Ajung Kabupaten
Jember
F. PENUTUP
Demikian proposal ini kami ajukan sebagai salah satu upaya untuk pengadaan
peningkatan sarana dan prasarana di Desa Sukamakmur Kecamatan Ajung Kabupaten
Jember. Oleh sebab itu upaya pokmas ASWAJA untuk mengajukan proposal bantuan
pengadaan sarana dan prasarana infrastruktur ini sangat kami harapkan dapat segera
terealisasi dan besar harapan seluruh warga masyarakat Desa Klompangan Kecamatan
Ajung Kabupaten Jember.
Atas kebijaksanaannya dan kerjasamanya tentang usulan ini, kami ucapkan terima
kasih.
Jember, 04 Februari 2021

Ketua POKMAS

KURDI IRAWAN

KELOMPOK MASYARAKAT
 ASWAJA
Desa Klompangan Kecamatan Ajung Kabupaten Jember

NAMA KEGIATAN : Pembangunan Infrastruktur Jalan Paving

LOKASI : Desa Klompangan Kecamatan Ajung Kabupaten Jember

LEMBAGA : Kelompok Masyarakat Aswaja

RENCANA ANGGARAN BIAYA

HARGA
NO. JENIS MATERIAL VOLUME SATUAN TOTAL
SATUAN
1. PAVING 6200 M2 65.000 403.000.000
2. PASIR PASANG 260 M3 60.000 15.600.000
3. SEMEN 135 ZAK 60.000 8.100.000
4. TENAGA (6 ORANG) 20 OHK 65.000 13.000.000
JUMLAH TOTAL 439.700.000

Ketua POKMAS
ASWAJA

KURDI IRAWAN
 KELOMPOK MASYARAKAT

ASWAJA
Desa Klompangan Kecamatan Ajung Kabupaten Jember

SUSUSAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT ASWAJA
DESA KLOMPANGAN KECAMATAN AJUNG KABUPATEN JEMBER

1. Ketua : KURDI IRAWAN

2. Sekretaris : IMAM BUHORI
3. Bendahara : ABD KARIM
4. Anggota :
1. MOH AL KIROM

2. M MIQDAD NIDOM FAHMI

3. IMAM SYAFI’I

Jember, 04 Februari 2021

Mengetahui,

Kepala Desa Sukamakmur Ketua POKMAS

ANSORI KURDI IRAWAN

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN AJUNG
 KEPALA DESA KLOMPANGAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /VI/35.09.05.04.21/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANSORI
Jabatan : Kepala Desa Klompangan

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lembaga : Kelompok Masyarakat Aswaja
Alamat : Desa Klompangan Kec. Ajung Kab. Jember
Ketua Pokmas : KURDI IRAWAN
Alamat Ketua Pokmas : Desa Klompangan Kec. Ajung Kab. Jember
Benar-benar berdomisili di Desa Klompangan Kec. Ajung Kab. Jember. Surat keterangan
domisili ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan calon penerima bantuan hibah dari
Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2021.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jember, 04 Februari 2021

PLT. Kepala Desa Klompangan

ANSORI
 FOTO KTP POKMAS
KETUA SEKRETARIS

BENDAHARA ANGGOTA

ANGGOTA ANGGOTA
FOTO KTP & NOMOR HP KETUA

NO HP : 085-851-911-611
 FOTO BERSAMA

POKMAS AL IKHLAS

TANDA TANGAN

1. KETUA : KURDI IRAWAN :.......................................

2. SEKRETARIS : IMAM BUHORI :.....................................
3. BENDAHARA : ABD KARIM :.......................................
4. ANGGOTA :
1) MOH IKROM :.....................................
2) M MIQDAD NIDOM FAHMI :.......................................
3) IMAM SYAFI’I :......................................

Jember, 04 Februari 2021

Plt. Kepala Desa Sukamakmur

ANSORI
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BANTUAN DARI APBD PROVINSI
PADA TAHUN SEBELUMNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : KURDI IRAWAN
No KTP : 3509170605750002
Alamat Rumah : Desa Klompangan Kecamatan Ajung Kabupaten Jember
Nama Pokmas : Aswaja
Jabatan : Ketua Pokmas
Alamat Pokmas : Desa Klompangan Kecamatan Ajung Kabupaten Jember

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Kelompok Masyarakat sebagaimana tersebut diatas

tidak pernah menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur pada Tahun Anggaran
2020.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Jember, 04 Februari 2021

Mengetahui
Kepala Desa Klompangan Ketua Pokmas

ANSORI KURDI IRAWAN

 KELOMPOK MASYARAKAT

ASWAJA
Desa Klompangan Kecamatan Ajung Kabupaten Jember

SURAT PERNYATAAN
KESIAPAN LAHAN TIDAK BERSENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : KURDI IRAWAN
No KTP : 3509170605750002
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat “ASWAJA”
Alamat : Desa Klompangan Kecamatan Ajung Kabupaten Jember

Menyatakan dengan ini bahwa lahan yang akan digunakan ada dan tidak dalam sengketa di
lokasi Desa Klompangan Kecamatan Ajung Kabupaten Jember, Untuk:

Pekerjaan : Pembangunan Jalan Paving

Lokasi : Desa Klompangan Kecamatan Ajung Kabupaten Jember

Kondisi jalan desa yang saat ini kurang memenuhi syarat untuk mendukung terhadap
kualitas yang baik serta tidak didukung dengan sarana dan prasarana yang memadai. Diharapkan
dengan adanya kegiatan ini akan membawa dampak yang sangat luas dalam berbagai sendi
kehidupan masyarakat, baik dari sisi ekonomi, sosial, budaya dan lain-lain yang nantinya
diharapkan pula dapat mendorong peningkatan taraf hidup masyarakat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

Jember, 04 Februari 2021

Mengetahui
Kepala Desa Klompangan Ketua Pokmas

ANSORI KURDI IRAWAN

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BANTUAN DARI APBD PROVINSI
SECARA TERUS-MENERUS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : KURDI IRAWAN
No KTP : 3509170605750002
Alamat Rumah : Desa Klompangan Kecamatan Ajung Kabupaten Jember
Nama Pokmas : ASWAJA
Jabatan : Ketua Pokmas
Alamat Pokmas : Desa Klompangan Kecamatan Ajung Kabupaten Jember

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Kelompok Masyarakat Sebagaimana tersebut

diatas tidak pernah menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur secara terus-
menerus selama 3 (Tiga) tahun Anggaran sebelumnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Jember, 04 Februari 2021

Mengetahui
Kepala Desa Klompangan Ketua Pokmas

ANSORI KURDI IRAWAN

 KELOMPOK MASYARAKAT

ASWAJA
Desa Klompangan Kecamatan Ajung Kabupaten Jember

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KURDI IRAWAN

No KTP : 3509170605750002
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat “ASWAJA”
Alamat : Desa Klompangan Kecamatan Ajung Kabupaten Jember

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai

dengan Proposal serta melaporkan pertanggung jawaban Administrasi dana Bantuan Hibah yang
diterima dari Propinsi Jawa Timur.

Apabila saya tidak melakukan sesuai dengan ketentuan prosedur yang berlaku tentang
pelaksanaan bantuan Hibah, maka saya siap dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.

Jember, 04 Februari 2021

Mengetahui
Kepala Desa Sukamakmur Ketua Pokmas

ANSORI KURDI IRAWAN

FOTO LOKASI KEGIATAN
0% TITIK AWAl

0% TITIK TENGAH

0% TITIK AKHIR