Nama :
Jabatan :
Sesuai dengan surat keterangan kurang mampu yang telah dikeluarkan oleh kantor kelurahan/kepala
desa memang benar-benar merupakan keluarga pra-sejahtera sehingga perlu dan pantas untuk
menerima bantuan pendidikan di SMAN Sumatera Selatan.
Lurah/Kepala Desa
Materai
6000
(.......................................................)