PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini dalam rangka kegiatan seribu sarana sanitasi Tahun 2016 pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).

2. Akan mengikuti proses kegiatan secara bersih, transparan dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan yang ada.
3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam Pakta Integritas ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan.

KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)

SUKADIRI BANGKIT MEMBANGUN (SBM)
JL.RAYA MAUK KM 16, RT.001/001 DESA BUARAN JATI, KEC.SUKADIRI, KAB.TANGERANG

Kepada : Yth. Bupati Tangerang

Dari : Kelompok Wirausaha Sanitasi (KWS)/KSM Sukadiri Bangkit Membangun (SBM)

Tanggal : Agustus 2016

Nomor : ......./ KSM SBM / VIII / 2016

Assalamualaikum Wr.Wb

Salam sejahtera teriring doa kami sampaikan semoga Bapak selalu dalam lindungan Allah SWT.

Disampaikan dengan hormat, Pemerintah Kabupaten Tangerang melalui APBD TA. 2015 telah
mengalokasikan dana kepada Kelompok Wirausaha Sanitasi (KWS)/KSM Sukadiri Bangkit Membangun
(SBM) berupa Hibah sebesar Rp. 103.450.200,- (Seratus Tiga Juta Empat Ratus Lima Puluh Ribu Dua ratus
Rupiah), dalam kegiatan program seribu sarana sanitasi.

Demikian atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr.Wb

Kelompok Wirausaha Sanitasi (KWS)/KSM

Sukadiri Bangkit Membangun (SBM)

Camat Kecamatan Sukadiri Kepala Desa Karang Serang KABUPATEN TANGERANG

KETUA

Drs.TEDY MURYANTO Ir.SLAMET RAYADI MARNI

NIP.196602161986031003

KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)

SUKADIRI BANGKIT MEMBANGUN (SBM)
JL.RAYA MAUK KM 16, RT.001/001 DESA BUARAN JATI, KEC.SUKADIRI, KAB.TANGERANG

Tangerang, Juli 2015

Kepada
Nomor : ....../ KSM SBM/ VII/ 2015 Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Tangerang

Perihal : Permohonan Rekomendasi Pencairan

Dana Bantuan Hibah dan Net Konsep Di

Penandatanganan NPHD Program Seribu

Seribu Sarana Sanitasi TEMPAT

Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan Pencairan bantuan

Hibah Kelompok Wirausaha Sanitasi (KWS)/KSM Sukadiri Bangkit Membangun (SBM)
Kabupaten Tangerang dan Net Konsep Penandatanganan NPHD Kepada Bupati
Tangerang, sesuai dengan Surat Keputusan Bupati Tangerang nomor : 902/Kep.43-
Huk/2015, tanggal 28 Januari 2015 tentang Penetapan Daftar Penerima, Alamat
Penerima, dan Besaran Alokasi Hibah Kabupaten Tangerang APBD Tahun Anggaran 2015
sebesar Rp. 86.239.500,- (Delapan Puluh Enam Juta Dua Ratus Tiga Puluh Sembilan Ribu
Lima Ratus Rupiah)

Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini kami mohon kepada Ibu kiranya
berkenan memberikan rekomendasi rekomendasi pencairan dana tersebut kepada
KWS/KSM Sukadiri Bangkit Membangun (SBM) Kabupaten Tangerang

Demikian kiranya menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terimakasih.

Kelompok Wirausaha Sanitasi (KWS)/KSM Sukadiri Bangkit Membangun (SBM)

KABUPATEN TANGERANG

KETUA

MARNI

KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)

SUKADIRI BANGKIT MEMBANGUN (SBM)
JL.RAYA MAUK KM 16, RT.001/001 DESA BUARAN JATI, KEC.SUKADIRI, KAB.TANGERANG

Kepada : Yth. Bupati Tangerang

Dari : Kelompok Wirausaha Sanitasi (KWS)/KSM Sukadiri Bangkit Membangun (SBM)

Tanggal : September 2015

Nomor : / KSM SBM / IX / 2015

Assalamualaikum Wr.Wb

Salam sejahtera teriring doa kami sampaikan semoga Bapak selalu dalam lindungan Allah SWT.

Disampaikan dengan hormat, Pemerintah Kabupaten Tangerang melalui APBD TA. 2015 telah
mengalokasikan dana kepada Kelompok Wirausaha Sanitasi (KWS)/KSM Sukadiri Bangkit Membangun
(SBM) berupa Hibah sebesar Rp. 250.000.000,- (Dua Ratus Lima Puluh Juta Rupiah), maka berkenaan
dengan hal tersebut kami usulkan :

Perjanjian HIBAH antara Pemerintah Daerah Kabupaten Tangerang dengan KWS/KSM

Sukadiri Bangkit Membangun (SBM) Kabupaten Tangerang, Tentang Dana HIBAH dari
Pemerintah Daerah Kabupaten Tangerang untuk program Gerakan Seribu Sarana
Sanitasi

Sebagai bahan pertimbangan Bapak kami sampaikan konsep NPHD sebagaimana terlampir.

Demikian atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr.Wb

Mengetahui, Kelompok Wirausaha Sanitasi (KWS)/KSM

Sukadiri Bangkit Membangun (SBM)

Camat Kecamatan Sukadiri Kepala Desa Rawa Kidang KABUPATEN TANGERANG

KETUA

Drs.TEDY MURYANTO AHMAD TAJUDIN MARNI

NIP.196602161986031003

KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)

SUKADIRI BANGKIT MEMBANGUN (SBM)
JL.RAYA MAUK KM 16, RT.001/001 DESA BUARAN JATI, KEC.SUKADIRI, KAB.TANGERANG

Tangerang, Agustus 2016

Kepada
Nomor : / KSM SBM/ VIII/ 2016 Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Tangerang

Perihal : Permohonan Rekomendasi Pencairan

Dana Bantuan Sosial Gerakan Seribu Di

Seribu Sarana Sanitasi

TEMPAT

Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan Pencairan bantuan

Hibah Kelompok Wirausaha Sanitasi (KWS)/KSM Sukadiri Bangkit Membangun (SBM)
Kabupaten Tangerang dan Net Konsep Penandatanganan NPHD Kepada Bupati
Tangerang, sesuai dengan Surat Keputusan Bupati Tangerang nomor : 902/Kep.27-
Huk/2016, tanggal 5 Januari 2016 tentang Penetapan Daftar Penerima, Alamat Penerima,
dan Besaran Bantuan Sosial Kabupaten Tangerang APBD Tahun Anggaran 2016 sebesar
Rp. 103.450.200,- (Seratus Tiga Juta Empat Ratus Lima Puluh Ribu Dua Ratus Rupiah)

Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini kami mohon kepada Ibu kiranya
berkenan memberikan rekomendasi rekomendasi pencairan dana tersebut kepada
KWS/KSM Sukadiri Bangkit Membangun (SBM) Kabupaten Tangerang

Demikian kiranya menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terimakasih.

Kelompok Wirausaha Sanitasi (KWS)/KSM

Sukadiri Bangkit Membangun (SBM)

KABUPATEN TANGERANG

KETUA

MARNI

KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)

SUKADIRI BANGKIT MEMBANGUN (SBM)
JL.RAYA MAUK KM 16, RT.001/001 DESA BUARAN JATI, KEC.SUKADIRI, KAB.TANGERANG

Nomor : /KSM SBM/VIII/2016 Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas Bupati Tangerang

Perihal : Permohonan Pencairan Dana Bansos Di tempat

 Program Seribu Sarana Sanitasi

Assalamualaikum Wr.Wb.

Segala puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, yang mana dengan rahmat dan ridhony kita
sekalian inya Allah mendapatkan kesehatan dan keselamatan dari-Nya.

Kami dari kelompok swadaya masyarakat (KSM) Sukadiri Bangkit Membangun Kecamatan Sukadiri
Kabupaten Tangerang Provinsi Banten. Dengan ini mengajukan permohonan kegiatan program seribu
sarana sanitasi Pemda kabupaten Tangerang saat ini kami melaksanakan program peningkatan akses
sanitasi masyarakat melalui pembangunan jamban sehat bagi keluarga yang tidak mampu atau
masyarakat berpenghasilan rendah (MBR) yang ada di Desa Rawa Kidang Kecamatan Sukadiri Kabupaten
Tangerang. Informasi lebih rinci mengenai pelaksanaan pembangunan jamban sehat ini seperti dijelaskan
dalam lampiran proposal kegiatan ini.

Besar harapan kami Bapak/Ibu dapat menyetujui usulan kegiatan ini dan dapat segera direalisasikan
sehingga tujuan untuk meningkatkan akses sanitasi bagi masyarakat berpenghasilan rendah dapat
tercapai. Tiada gading yang tak retak artinya tidak ada tulisan atau proposal manusia yang sempurna,
maka kami mengajukan permohonan maaf apabila terdapat kesalahan dan kekurangan dalam
menerangkan kata dalam proposal permohonan ini.

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan dukungan dari Bapak/Ibu kami
mengucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum wr.wb.

Mengetahui,Kelompok Wirausaha Sanitasi (KWS)/KSM

Sukadiri Bangkit Membangun (SBM)

KABUPATEN TANGERANG

SEKRETARIS KETUA

ERSIH t Sukadiri Kepala Desa Karang Se MARNI

NIP.196602161986031003

KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)

SUKADIRI BANGKIT MEMBANGUN (SBM)
JL.RAYA MAUK KM 16, RT.001/001 DESA BUARAN JATI, KEC.SUKADIRI, KAB.TANGERANG

Nomor : 05/KSM SBM/IX/2015 Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas Bupati Tangerang

Perihal : Permohonan Dana Hibah Di tempat

Program Seribu Sarana Sanitasi

Assalamualaikum Wr.Wb.

Segala puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, yang mana dengan rahmat dan ridhony kita
sekalian inya Allah mendapatkan kesehatan dan keselamatan dari-Nya.

Kami dari kelompok swadaya masyarakat (KSM) Sukadiri Bangkit Membangun Kecamatan Sukadiri
Kabupaten Tangerang Provinsi Banten. Dengan ini mengajukan permohonan kegiatan program seribu
sarana sanitasi Pemda kabupaten Tangerang saat ini kami melaksanakan program peningkatan akses
sanitasi masyarakat melalui pembangunan jamban sehat bagi keluarga yang tidak mampu atau
masyarakat berpenghasilan rendah (MBR) yang ada di Desa Rawa Kidang Kecamatan Sukadiri Kabupaten
Tangerang. Informasi lebih rinci mengenai pelaksanaan pembangunan jamban sehat ini seperti dijelaskan
dalam lampiran proposal kegiatan ini.

Besar harapan kami Bapak/Ibu dapat menyetujui usulan kegiatan ini dan dapat segera direalisasikan
sehingga tujuan untuk meningkatkan akses sanitasi bagi masyarakat berpenghasilan rendah dapat
tercapai. Tiada gading yang tak retak artinya tidak ada tulisan atau proposal manusia yang sempurna,
maka kami mengajukan permohonan maaf apabila terdapat kesalahan dan kekurangan dalam
menerangkan kata dalam proposal permohonan ini.

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan dukungan dari Bapak/Ibu kami
mengucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum wr.wb.

Mengetahui,Kelompok Wirausaha Sanitasi (KWS)/KSM

Sukadiri Bangkit Membangun (SBM)

KABUPATEN TANGERANG

SEKRETARIS KETUA

ERSIH t Sukadiri Kepala Desa Karang Se MARNI

KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)

SUKADIRI BANGKIT MEMBANGUN (SBM)
JL.RAYA MAUK KM 16, RT.001/001 DESA BUARAN JATI, KEC.SUKADIRI, KAB.TANGERANG

Nomor : 04/KSM SBM/VII/2015 Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas Bupati Tangerang

Perihal : Permohonan Dana Hibah Di tempat

Program Seribu Sarana Sanitasi

Assalamualaikum Wr.Wb.

Segala puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, yang mana dengan rahmat dan ridhony kita
sekalian inya Allah mendapatkan kesehatan dan keselamatan dari-Nya.
Kami dari kelompok swadaya masyarakat (KSM) Sukadiri Bangkit Membangun Kecamatan Sukadiri
Kabupaten Tangerang Provinsi Banten. Dengan ini mengajukan permohonan kegiatan program seribu
sarana sanitasi Pemda kabupaten Tangerang saat ini kami melaksanakan program peningkatan akses
sanitasi masyarakat melalui pembangunan jamban sehat bagi keluarga yang tidak mampu atau
masyarakat berpenghasilan rendah (MBR) yang ada di Desa Karang Serang Kecamatan Sukadiri Kabupaten
Tangerang. Informasi lebih rinci mengenai pelaksanaan pembangunan jamban sehat ini seperti dijelaskan
dalam lampiran proposal kegiatan ini.

Besar harapan kami Bapak/Ibu dapat menyetujui usulan kegiatan ini dan dapat segera direalisasikan
sehingga tujuan untuk meningkatkan akses sanitasi bagi masyarakat berpenghasilan rendah dapat
tercapai. Tiada gading yang tak retak artinya tidak ada tulisan atau proposal manusia yang sempurna,
maka kami mengajukan permohonan maaf apabila terdapat kesalahan dan kekurangan dalam
menerangkan kata dalam proposal permohonan ini.

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan dukungan dari Bapak/Ibu kami
mengucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum wr.wb.

Mengetahui, Kelompok Wirausaha Sanitasi (KWS)/KSM

Sukadiri Bangkit Membangun (SBM)

Camat Sukadiri ANTO Ir.SLAMET RAYADI MARNI

NIP.196602161986031003

SEKRETARIS

ERSIH

KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)

SUKADIRI BANGKIT MEMBANGUN (SBM)
JL.RAYA MAUK KM 16, RT.001/001 DESA BUARAN JATI, KEC.SUKADIRI, KAB.TANGERANG

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini
Nama : Marni

Umur : 35 Tahun

Alamat : Jl.Raya Mauk Km 16,RT.001/01 Desa Buaran Jati, Kec.Sukadiri,

Kab .Tangerang

Jabatan : Ketua KSM

Dengan ini menyatakan bahwa saya siap/sanggup untuk membuat laporan

pertanggungjawaban atas penggunaan dana hibah setelah dana tersebut dicairkan, adapun
laporan yang akan dilaporkan sebagai berikut :

1. Foto copy buku tabungan yang masih aktif

2. Bukti bukti pembelian/kwitansi/nota (bermaterai Rp.6.000,- untuk setiap pembelian
barang dengan nilai Rp.1.000.000,- keatas dan materai Rp.3.000,- untuk pembelian
barang dengan nilai Rp.500.000,- sampai Rp.1.000.000,-)
3. Rincian pembelian barang
4. Foto copy kegiatan KSM Sukadiri Bangkit Membangun

Laporan akan dikirimkan ke Pemerintah Kabupaten Tangerang 30 hari setelah tahun

anggaran habis. Demikian pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan sebenarnya,
apabila pernyataan ini tidak benar maka saya siap bertanggungjawab secara hukum yang berlaku.

Sukadiri, Agustus 2016

Yang membuat pernyataan

Ketua KSM Sukadiri Bangkit Membangun

MARNI