DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON KEPALA DUSUN DESA KEBAN AGUNG

KEC. LAWANG KIDUL KAB. MUARA ENIM

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status :
Perkerjaan :
Riwayat Pendidikan :

Riwayat Organisasi :

Demikian riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya.

Keban Agung, 2020

Calon Kepala Dusun

( )
 FORMULIR CALON KEPALA DUSUN DESA KEBAN AGUNG
KEC. LAWANG KIDUL KAB. MUARA ENIM
Surat kesediaan menjadi calon Kepala Dusun Desa Keban Agung, Kec. Lawang Kidul, Kab. Muara Enim,
yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat,tanggal lahir :

Pendidikan terakhir :

Alamat :

Sebagai bakal calon dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia menjadi calon Kepala
Dusun Desa Keban Agung dengan visi dan misi saya :

VISI:

MISI:
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir :.................................................................................

Umur :................................................................................

Jenis Kelamin :................................................................................

Pekerjaan :................................................................................

Alamat :................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. Demikian
pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Keban Agung, 2020

Calon Kepala Dusun

6000

( )
 SURAT PERNYATAAN

MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, MELAKSANAKAN

UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
SERTA MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir :.................................................................................

Umur :................................................................................

Jenis Kelamin :................................................................................

Pekerjaan :................................................................................

Alamat :................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia dan akan selalu memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka
Tunggal Ika. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Keban Agung, 2020

Calon Kepala Dusun

6000

( )

SURAT PERNYATAAN
 BERSEDIA BERDOMISILI DI DESA SETEMPAT SELAMA MENJABAT SEBAGAI
KEPALA DUSUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :..........................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir :...........................................................................................

Umur :..........................................................................................

Jenis Kelamin :..........................................................................................

Pekerjaan :..........................................................................................

Alamat :..........................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sanggup berdomisili di Dusun ……………. Desa Keban
Agung Kecamatan Lawang Kidul Kabupaten Muara Enim selama saya menjabat sebagai Kepala Dusun.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar,
saya bersedia diberhentikan sebagai Kepala Dusun dan sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan
perundangundangan yang berlaku.

Keban Agung, 2020

Calon Kepala Dusun

6000

( )

SURAT PERNYATAAN
TIDAK BEKERJA PADA INSTANSI LAIN DENGAN WAKTU YANG MENGIKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir :.................................................................................

Umur :................................................................................

Jenis Kelamin :................................................................................

Pekerjaan :................................................................................

Alamat :................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya terpilih menjadi Kepala Dusun Desa Keban
Agung, dengan ini saya bersedia untuk tidak bekerja pada instansi lain dengan waktu yang mengikat.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar,
saya bersedia diberhentikan sebagai Kepala Dusun, dan dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Keban Agung, 2020

Calon Kepala Dusun

6000

( )

Keban Agung, ......... Juni 2020

Perihal : Permohonan Menjadi Bakal Calon

 ........................................... (Kadus/Kasie/Kaur/Sekdes)

Kepada
Yth.
Kepala Desa
Melalui Team Penjaringan dan Penyaringan
Desa ........................................................
Kecamatan .................. Kabupaten .............
- Di  Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ...............................................................
Tempat / Tanggal Lahir  : .........................../ ..................................
Jenis Kelamin  : ...............................................................
Alamat  : ...............................................................

Merujuk Pengumuman Tim Penjaringan dan Penyaringan tanggal ......................, bersama ini saya
mengajukan Permohonan untuk mengikuti seleksi menjadi bakal calon Perangkat Desa dengan
jabatan ................................. (Kadus/Kasie/Kaur/Sekdes) Desa ....................... Kecamatan ....................
Kabupaten .........................

Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini saya lampirkan syarat-syarat yang diperlukan sebagai
berikut :

1. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas
kertas bermaterai sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
2. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-undang Dasar Negara
Republik Indonesia tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia  dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas bermaterai.
3. Fotokopi ijazah dari tingkat dasar sampai dengan tingkat akhir
4. Surat Keterangan Berbadan Sehat
5. Surat Pernyataan ....................
6. Surat Pernyataan ....................
7. Surat Pernyataan .................... dst.
8. Fotokopi Akta Kelahiran
9. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk
10. ............................. Dan seterusnya

Demikian surat permohonan ini dibuat sebagai syarat untuk menjadi bakal calon Perangkat Desa dengan
jabatan ................................. (Kadus /Kasie/Kaur/Sekdes) Desa ....................... Kecamatan ....................
Kabupaten ..........................

Atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

......................