Nama : …………………………………….
Pekerjaan : …………………………………….
Alamat : …………………………………….
No.Telp./HP : …………………………………….
Adalah Ketua Kelompok Tani …………………………..
Dengan ini saya menyatakan jika mesin Mesin Pembangkit Listrik/Genset/Diesel diganti menjadi
Sambungan Listrik PLN yang mengakibatkan Nilai Anggaran pada Pekerjaan Pembangunan
Sumur Bor Dalam KT……………. Kab. Sidrap melebihi Nilai Kontrak dari Kontraktor, saya
bersedia :
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan semestinya, secara sadar, penuh
tanggung jawab dan tanpa paksaan berbagai pihak
Sidrap, 2019
Yang membuat pernyataan
Ketua Kelompok Tani
(…………………………..)