PEMERINTAHAN KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN KALIWATES
KELURAHAN MANGLI
RT 05 RW 15 PERUM BUMI MANGLI PERMAI
Sekretariat : Perum Bumi Mangli Blok AD 16 Jember Kode Pos : 68136

SURAT KETERANGAN/PENGANTAR
Nomor : ....../......../................

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 05 RW XV Perum Bumi Mangli Permai
Kelurahan Mangli Kecamatan Kaliwates Kabupaten Jember menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :

Nama : KHANOKO HADI SUKO

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan Tanggal lahir : Jember/ 23 Pebruari 1973
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat (Sesuai KK) : Perum Bumi Mangli Permai Blok A 20-AB RT 005/ RW 015
Lingkungan Krajan Kelurahan Mangli Kec. Kaliwates
Alamat tempat tinggal : Perum Bumi Mangli Permai Blok A 20-AB RT 005/ RW 015
Lingkungan Krajan Kelurahan Mangli Kec. Kaliwates

Orang tersebut diatas, adalah benar warga kami dan berdomisili di RT 05 RW XV

Perum Bumi Mangli Permai Kelurahan Mangli Kecamatan Kaliwates Kabupaten
Jember. Sesuai dengan pengamatan kami keluarga tersebut merupakan keluarga dengan
ekonomi tidak mampu/berpenghasilanrendah. Surat keterangan/pengantar ini dibuat untuk
keperluan pembuatan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari kelurahan sebagai salah
satu persyaratan mendapatkan Beasiswa Bidik Misi 2019 untuk masuk Perguruan Tinggi
Negeri atas nama Ananda :

Nama : EKA WILDANI KHOLIFATUR RAHMA

Tempat Tanggal Lahir : Jember, 11 Maret 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Perum Bumi Mangli Permai Blok A 20-AB RT 005/ RW 015
Lingkungan Krajan Kelurahan Mangli Kec. Kaliwates

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan dengan benar dan penuh
tanggung jawab.

Kaliwates, 4 Pebruari 2019

Mengetahui, Ketua RT. 05 RW 15
Ketua RW 15

Ir. BUNGKUS WAGIYO SUJIYADI