PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KECAMATAN KEMBANGBAHU
DESA KEMBANGBAHU
Alamat : Kembangbahu, Kembangbahu, Lamongan Kode Pos 62282

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kembangbahu Kecamatan Kembangbahu
Kabupaten Lamongan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Dwi Cahyo Anjarmoko
Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 8 Agustus 1972
Pekerjan : Wirausaha
Alamat : RT 003 RW 003, Kembangbahu, Kembangbahu, Lamongan

Adalah benar sebagai warga dari Kembangbahu Rt. 003 RW 003 Desa Kembangbahu
Kecamatan Kembangbahu Kabupaten Lamongan yang mana dalam keadaan
perekonomiannya tidak/kurang mampu.

Surat Keteranga ini diberikan untuk dapat mengajukan permohonan Penurunan UKT
putra/putrinya :
Nama : Sendja Raditya Cetra
Tempat, Tanggal Lahir : Lamongan, 18 Februari 2001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : RT 003 RW 003, Kembangbahu, Kembangbahu, Lamongan

Demikian surat keterangan tidak mampu ini kami buat sebagimana perlunya semoga dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Kembangbahu, 28 Juli 2021
Kepala Desa Kembangbahu

Zari Ismanu