Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH

BESAR
KECAMATAN INDRAPURI
GAMPONG LAMLEUBOK
SURAT KETERANGAN BERDOMISILI
No: 31/2002/03/2019

Keuchik Gampong Lamleubok Kecamatan Indrapuri Kabupaten Aceh Besar, dengan ini
menerangkan bahwa:

Nama : Jabal Malek Walidin


Tempat/Tgl.Lahir : Lampisang, 08 Desember 2001
Jenis kelamin : Laki laki
Status : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Nomor KTP : 1106030812010002
Alamat : Gampong Lamleubok Kecamatan Indrapuri Kabupaten Aceh Besar.

Bahwa yang tersebut namanya diatas benar berdomisili di Gampong Lamleubok Kecamatan Indrapuri
Kabupaten Aceh Besar semenjak lahir tanggal 08 Desember 2001 sampai sekarang.

Surat keterangan Domisili ini kami buat untuk keperluan : Melamar SECABA POLRI.

Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenar-benarnyanya, untuk dapat di
pergunakan seperlunya.

Lamleubok, 19 Maret 2019


Keuchik Gampong Lamleubok

ABDULLAH

Mengetahui,
Kapolsek Indrapuri

Mukhsin, S.H
IPDA, NRP. 81040342
SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
No;471/16
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,Keuchik Gampong Kuweu Kecamatan Montasik
Kabupaten Aceh Besar,dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Akmal Fatayat

Tempat/Tgl.Lahir : Piyeung Kuweu 01 Januari 2001

Pekerjaan : Pelajar

Jenis kelamin : Laki laki

Agama : Islam

Alamat : Gampong Kuweu Kecamatan Montasik Kabupaten Aceh Besar.

Yang tersebut namanya di atas adalah benar Penduduk Gampong Kuweu Kecamatan
Montasik Kabupaten Aceh Besar,menurut sepengetahuan kami yang bersangkutan adalah benar
Ianya termasuk golongan Berkelakuan Baik dan tidak melanggar / bertentangan dengan
PANCASILA dan UUD 1945.

Surat keterangan ini kami keluarkan untuk keperluan ; Pembuatan SKCK.

Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenar-benarnyanya,untuk dapat di


pergunakan seperlunya.

Kuweu15 Maret 2019


KecikGampong Kuweu

( MAHMUDDIN ABDULLAH)

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR


KECAMATAN MONTASIK
GAMPONG MON ARA
SURAT KETERANGAN HILANG
Nomor : 400/85
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,Geuchik Gampong Mon Ara Kecamatan Montasik
Kabupaten Aceh Besar,dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Hayati

Tempat/Tgl.Lahir : Mon Ara,01 -07-1950

Pekerjaan : Pedagang

Jenis kelamin : Perempuan

Status : Janda

Agama : Islam

Alamat : Gampong Mon Ara Kecamatan Montasik Kabupaten Aceh Besar.

Yang tersebut namanya di atas adalah Benar Penduduk Gampong Gampong Mon Ara
Kecamatan Montasik Kabupaten Aceh Besar,menurut sepengetahuan kami yang bersangkutan
adalah benar telah kehilangan Bukuhak milik kenderaan roda empat pada saat Stunami 2004.

Surat keterangan ini kami keluarkan untuk:membuat buku hak milik roda empat yang
baru.

Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenar-benarnyanya,untuk dapat


memakluminya.

Mon Ara 08 Juli 2012


Keuchik Gampong Mon Ara

( Drs. Mahdi Ishak )

KELURAHAN WUNGU
KECAMATAN WUNGU KABUPATEN MADIUN
JAWA TIMUR

SURAT KETERANGAN DOMISILI


No. 12/SD/II/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Kelurahan Wungu, Kec. Wungu, Kab Madiun, menerangkan
bahwa :

Nama : Winda Ayuningtyas

Jenis Kelamin : Wanita

Tempat/Tgl Lahir : Madiun 23 Februari 1990

Pekerjaan : PNS
Status Perkawinan : Belum menikah

Agama : Islam

Kewarganegaraan ; Indonesia

Alamat : Dsn. Magersari RT 21 RW 05 Wungu, Madiun

Adalah benar-benar warga yang tinggal di Kelurahan Wungu, Kec Wungu Kab Madiun, Jawa Timur.

Demikian surat keterangan domisili ini di buat untuk digunakan Sdri Winda Ayuningtyas sebagai
persyaratan pengajuan kredit KPR di Bank BRI.

Madiun, 23 Maret 2018.

Kep. Kelurahan Wungu

Siswanto S. Sos

Anda mungkin juga menyukai